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Agenda
• Lo scompenso cardiaco ed i bisogni non risolti
• Quali margini nel trattamento farmacologico?
• Un tentativo di applicazione del modello
Osservatorio Cardiovascolare
Trieste
Il documento nazionale intersocietario di consenso “Il percorso assistenziale del
paziente con scompenso cardiaco”
Administrative databases and the economic burden of HF
Epidemiology of Heart Failure Management models
ALVD screening
The stable HF patient
AHF admissions
The patient with severe HF
The frail elderly With HF
ma anche… • Fenotipo (ESC/AHA/ACC: FEVS ≤40%/41-49%/≥50%)
• SCC de novo/Caratterizzazione eziologica (non solo
ischemica vs no!) e stratificazione del rischio
• Fasi cliniche (acuta vs cronica con ricorrenti instabilizzazioni)
• Comorbidità, politerapia
• Servizi assistenziali e contesto socio-assistenziale (non solo
età!)
• …
19.2%
27.2%
5.9%
Cumulative one-year mortality rate
15% in 1995
9% in 1999
6% in 2008-9
Circ HF 2013
Osservatorio Cardiovascolare
Trieste
Total HF ACS Stroke/
TIA
Other CV
reasons
Respirat.
diseases
Traumas GI
diseases Cancer Other
non CV
reasons
Total number of re-admissions = 48,549 (2.1 per patient)
CV reasons n. 24,723 (50.9%) Non CV reasons n. 23,826 (49.1%)
Arrhyth.
HF=heart failure; ACS=acute coronary syndrome; TIA=transient ischemic attack; CV=cardiovascular; GI=gastrointestinal
Patients
re-hosp. at
least once
n. 23,431
% r
ea
dm
iss
ion
s
Rate and causes
of 1-year hospital re-admissions
Courtesy of A. Maggioni
A System-Wide Chronic Disease Management Program may allow an early and more frequent identification of clinical instability which should be rapidly managed and resolved so as to prevent avoidable hospitalisations.
20/10/201320/10/2013 33
PDTA PDTA
HDistretti
Medico di medicina
generale
Cardiologia territoriale
SID
Cardiologo
Infermiere
RSA
Specialista
Servizi sociali
Fisioterapista
TERRITORIO
Strutture convenzionate
Quali esigenze ha il cardiopatico cronico complesso (ma in generale il paziente cronico)?
TERRITORIO
Fisioterapista,
Dietista, …
Multid
iscip
linari
età
Multid
imensio
nalità
Multiprofessionalità
Case manager
PDTA personalizzati
Continuità assistenziale
Prioritarizzazione e gradualità delle cure
Equità di accesso
Comunicazione e linguaggi
Rete informatica
Gradualità delle cure, competenze,
specializzazioni, dotazioni
Medico di
Assistenza Primaria
ACC
AHA NYHA Fase Esordio Fenotipo
D IV A
cu
ta/
Insta
bile
De
no
vo
Sisto
lico
C III
B II
Sta
bile
/
mig
liora
to
cro
nic
o
Dia
stolic
o
A I
Complessità
Quantità
Osservatorio Cardiovascolare
Trieste
Area Montana
Area Metropolitana
Territoriale
Ospedaliero
Ospedaliero Avanzato
e Trapianto/VAD
Area Urbana
Rete cardiologica per lo scompenso cardiaco
Tipologia pazienti
Competenze
Dotazioni
Area di riferimento
Rapporti Medicine
Rapporti MMG
Osservatorio Cardiovascolare
Trieste
Agenda
• Lo scompenso cardiaco ed i bisogni non risolti
• Quali margini nel trattamento farmacologico?
• Un tentativo di applicazione del modello
Osservatorio Cardiovascolare
Trieste
Pharmacological Treatments
ARNO
2008-2012
(n. 41,413)
TRIESTE
2009-2014
(n. 7,674)
ESC-HF LT
2015
(n. 12,440)
Treatments
ACE-I/ARBs (%) 65.8 81 77.0
1-y adherence (%) 58.3 50,7 /
Betablockers (%) 52.3 68 71.8
1-y adherence (%) 62.3 59,4 /
MRAs (%) 42.1 67 55.3
Diuretics (%) 84.2 94 83.6
Digitalis (%) 26.8 40 26.4
Therapeutic algorithm for a patient with symptomatic HF with reduced ejection fraction.
Available online on Eur J Heart Fail
Angiotensin receptor neprilysin inhibitor (Sacubitril/Valsartan)
• LCZ 696 is indicated in patients with: • ambulatory, symptomatic HFrEF
• LVEF ≤35%
• elevated plasma NP levels (BNP ≥150 pg/mL or NT-proBNP ≥600 pg/mL)
• estimated GFR (eGFR) ≥30 mL/min/1.73 m2 of body surface area
• who are able to tolerate treatment with enalapril (at least 10 mg b.i.d.)
• Some relevant safety issues remain when initiating therapy with this drug in clinical practice: • symptomatic hypotension
• risk of angioedema (ACEI should be withheld for at least 36 h before initiating LCZ696)
• concerns about its effects on the degradation of beta-amyloid peptide in the brain
Available online on Eur J Heart Fail
Classe IB
Dose Reductions (n=3547, 42%):
Predictors and Reasons
Vardeny et al. J Cardiac Fail 2015;21(Suppl.) 9–10(Abstract 260).
I pazienti più anziani, severi e con IRC hanno dovuto ridurre più
frequentemente la dose per ipotensione o peggioramento IRC
Centro Cardiovascolare Trieste
Una proposta pratica…
• NYHA III/NT pro-BNP ++ • ACE/ARB <50% target dose • SBP 100-110 mmHg • GFR 30-45 (60) ml/min/1.73m2 • Start sacubitril/valsartan 50 mg
BID for 3 week
3 Week Follow-up • If tolerated increase to 100 mg
BID for 3 week
3 Week Follow-up • If tolerated increase to 200 mg
BID
Centro Cardiovascolare Trieste
Modificato da Lillyblad MP, Annals of Pharmacotherapy 2015; 49: 1237–1251
Agenda
• Lo scompenso cardiaco ed i bisogni non risolti
• Quali margini nel trattamento farmacologico?
• Un tentativo di applicazione del modello
Osservatorio Cardiovascolare
Trieste
Cardiologia - SC acuto - Amb Scompenso e Cardiomiopatie
Presa in carico a 30 gg -Distretti (RSA, ADI) -MMG
Presa in carico al Centro Cardiovascolare: Ambulatorio del Cardiopatico cronico;
Ambulatorio dello Scompenso Avanzato
Il percorso Ospedale Territorio del paziente con SCC
Reparti internistici Riabilitazione degenziale
Supporto di un internista
territoriale con cell dedicato
25%
75%
30-40%
30-35%
50%
Osservatorio Cardiovascolare
Trieste
Ospedalizzazioni per SCC Provincia di Trieste (n=7674; Cardio n=1834, 23.9%; Medicina n=5840, 76.1%)
Età dei pazienti ricoverati (2009-2014)
66
78
73
84
79
89
60
65
70
75
80
85
90
95
Cardio Medicina
25° percentile 50° percentile 75° percentile
25% dei pz ≥89 aa
25% dei pz ≥79 aa
≈80% ≥75aa!
Osservatorio Cardiovascolare
Trieste
Ospedalizzazioni per SCC (1° diagnosi): 2009-2014
Cardiologia (n=1834, 23,9%)
Medicina (n=5840,
76,1%)
p=
Sesso Femminile (%) 32,40 59,30 p<0,001
Eziologia ischemica 44,50 48,30 p<0,001
SCC de novo (%) 53,90 53,90 p<0,001
HFpEF (FEVS>50%) (%) 29,7 60,5 p<0.001
Charlson Index ≥3 (ICD9) (%) 32,70 41,00 p<0,001
IRC (ICD9+GFR CKD-EPI <60 ml/min) 57,30 68,10 p<0,001
Anemia (ICD9+Hb<12 g/dl) 41,20 52,70 p<0,001
BNP (ng/ml) (49.9% dei pazienti) 409 458 NS
Na (mEq/l) 139 140 NS
Ricovero (any) nei 12 mesi pre 65,50 73,40 p<0,001
Ricovero CV nei 12 mesi pre 52,50 49,10 p<0,01
Ricovero non CV nei 12 mesi pre 37,80 54,90 p<0,001
Stanno cambiando le caratteristiche dei pazienti ricoverati? Ricovero in UTIC, Medicina d’Urgenza o Terapia Intensiva
(n=7674)
(n=1834) (n=5840)
Osservatorio Cardiovascolare
Trieste
Rehospitalization is particularly high in the early phase after hospitalization
30 days from discharge
1 patient out of 4 is readmitted
WHF vs de novo,
HFrEF, BNP, GFR,
comorbidities
Osservatorio Cardiovascolare
Trieste
Segnalazioni alla dimissione ospedaliera SCC
Follow-up telefonico entro 7 gg dalla dimissione per verifica stabilità clinica, peso corporeo ed assunzione corretta della terapia.
Stabile/non problemi attivi Instabile/problemi attivi
Follow-up telefonico settimanale e Controllo cardiologico entro 3 settimane dalla dimissione
Valutazione congiunta infermiere/cardiologo lo stesso giorno del contatto telefonico o entro 24 ore
Osservatorio Cardiovascolare
Trieste
Tasso di ricovero per scompenso cardiaco per 100.000 residenti 50-74 anni (ricoveri ordinari dei residenti in regione, extra regione inclusi). Codifiche ICD9-CM in diagnosi principale: 428.*, 398.91, 402.01, 402.11, 402.91, 404.01, 404.03, 404.11, 404.13, 404.91, 404.93. Esclusi i dimessi con codici 00.5*, 35.**, 36-**, 37.** in uno qualunque dei campi di procedura. Sono esclusi: i dimessi dai reparti di unità spinale, riabilitazione, lungodegenti, neuroriabilitazione e cure palliative (codici 28, 56, 60, 75, 99); i ricoveri in strutture private non accreditate
Trieste
<75 anni
Design: local randomized study design (200 elderly citizens with HC/SC needs to be enrolled by the end of the study: 100 in usual care control group, 100 in ‘new ICT supported integrated care’ intervention group).
Short and Long-Term Pathways:
• Short term home monitoring (>3 mo). Before H discharge, multiprofessional H team together with district nurse select eligible care recipient according to a set of HC/SC inclusion criteria (eg Heart Failure, COPD, diabetes, social isolation)
• Long term care (≥6 mo). Elderly individuals with chronic/stable, relevant health and/or social needs assessed by HC/SC staff at the joint point of referral (PUA).
FVG study design and enrolment inclusion criteria
Osservatorio Cardiovascolare
Trieste
Results: Main clinical findings
All population (n=201)
Intervention (n=100)
Usual Care (n=101)
p=
Age (years) 81±7.8 81.2±7.9 80.9±7.7 NS
Male gender (%) 53.8 60.2 47.9 NS
Heart Failure (1st Dx) (%) 79.1 (52.7) 76.1 81.9 NS
COPD (1st Dx) (%) 37.9 (17.6) 40.9 35.1 NS
Diabetes (1st Dx) (%) 68.1 (29.7) 64.8 71.3 NS
Charlson index ≥5 (%) 44.5 48.2 40.4 NS
Prescription ≥7 Medications
58.2 60.2 56.4 NS
Living alone 38% 32% 43% NS
Reliant on care 43% 46% 40% NS
Primary school 58% 57% 58% NS
Osservatorio Cardiovascolare
Trieste
Short-term Post-discharge Pathway
57 days saved in 3 months for 10 post-discharge intervention patients as compared to usual care pts
p=0.048 p=NS
Planned/Unplanned Contacts
Short-term Post-discharge Pathway
Il «costo» del TLM (a parte ev. call center, piattaforma e devices) per gestire 10 pazienti post dimissione è di 7 accessi domiciliari in più rispetto a Usual Care ogni mese, 4
pianificati per attivazione/manutenzione/verifica del sistema, 3 non pianificati)
p=0.04 p=NS