TUTORIAL KLINIKPembimbing : dr. Siti Nurul, Q., Sp. PK

Daftar Masalah

Masalah aktif :Masalah pasif :

IDENTITASNama: Ny. SJenis Kelamin: PerempuanUmur: 60 tahunAgama : IslamPendidikan: Tidak bersekolahPekerjaan: Tidak bekerjaAlamat: Maitan 4/4 TambakromoRuang: FlamboyanTanggal Masuk: 14 Maret 2010Tanggal Keluar: 19 Maret 2010

Anamnesis Autoanamnesis pada tanggal 15 Maret 2010 jam 08.00 WIBKeluhan Utama: badan terasa lemah.Riwayat Penyakit SekarangOnset: sejak 15 hari yang lalu.Kualitas : lemah dirasakan terus-menerus.Kuantitas : lemah dirasakan sampai tidak dapat beraktivitas. seperti biasa, ADL dibantu keluarga.Fx memperingan: istirahat.Fx memperberat: beraktivitas berat.Gejala penyerta: nyeri kepala, nafsu makan menurun, BAB (-) 5 hari.

Kronologi: sejak 15 hari yang lalu berangsur-angsur badan lemah, mudah capek, tidak kuat untuk berdiri lama. dan nyeri kepala bersamaan dengan badan lemah, nyeri kepala dirasakan hilang timbul, hilang dengan istirahat dan timbul jika beraktivitas dan perubahan posisi tiba-tiba, lokasi nyeri kepala di pelipis kanan dan kiri tidak berpindah, mata berkunang-kunang. Pasien juga mengeluh nafsu makan menurun bersamaan dengan dirasakannya badan lemah. Tidak ada mual. Tidak ada muntah. Mulut terasa pahit. Bisa menelan. Tidak ada nyeri telan. Pasien hanya mau minum sedikit, kira-kira 1 gelas aqua untuk 1 hari. Pasien sudah berobat ke Puskesmas 1 kali, diberi obat vitamin B complek dan pil bulat besar warna kuning tapi tidak ada perubahan. Buang air kecil tidak ada keluhan, warna kuning. Belum buang air besar selama 5 hari, biasanya BAB 2 hari sekali.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit tipes disangkalRiwayat sakit ginjal disangkalRiwayat sakit kuning disangkalRiwayat sakit maag disangkalRiwayat berak darah disangkalRiwayat sakit gula disangkal

Tanda2 perdarahan?BAB biasa hitam?kebiasan Asupan gizi di rumah,pola makan biasanya?penyakit kanker usus, sendi2 pegel?

4. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga dan tetangga yang sakit seperti iniRiwayat penyakit gula disangkalRiwayat penyakit cacingan disangkalRiwayat penyakit kelainan darah disangkal5. Riwayat Sosial EkonomiPasien tinggal bersama suami dan satu anak perempuan. Biaya hidup sehari-sehari ditanggung oleh suami yang bekerja sebagai buruh petani. Kira-kira penghasilan Rp 600.000 per bulan. Biaya perawatan pasien ditanggung Jamkesmas.Kesan ekonomi : kurang

Anamnesis sistemikUmum : Lemas (+), sesak (-), batuk (-), pucat (+)Kulit : kering(+), Gatal(-), Luka(-), Ikterik(-), bintik-bintik merah/ungu (-)Kepala : sakit kepala (+), pusing (+), benjolan (-)Mata : pandangan kabur (+), mata merah (-), nrocos (-)Telinga: Gangguan pendengaran (-), berdenging (-), sekret (-)Hidung: mimisan (-), sekret (-)Mulut : sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-)Tenggorokan : Nyeri telan (-), sulit telan (-), suara serak (-)Leher : benjolan (-), pembesaran kelenjar (-), kaku(-)Dada : batuk (-), dahak (-), sesak(-)Jantung: nyeri dada (-), berdebar-debar (-)Paru: batuk(-), sesak nafas(-)Pencernaan: tidak nafsu makan (+), mual (-), muntah (-), kembung (-), BAB (-) 5 hariUrogenital: BAK(+) kuning, kencing nanah(-),menstruasi(-), menopause(+)Muskuloskeletal : nyeri sendi (-), nyeri pinggang (-)Sistem saraf: sakit kepala(+), kejang(-), lumpuh(-)Ekstremitas: kesemutan (-),gemetar(-), bengkak (-), lemah(+), kaku(-), dingin(+)

Pemeriksaan fisik - Status GeneralisPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 15 Maret 2010 jam 08.30 WIBTanda-tanda vital TD: 120/80 mmHgNadi: 80x/menit, irama regular, isi kurang, equal, dinding arteri elastis, pulsus alternans (-), pulsus defisit (-)Nafas: 24 x/menitSuhu: 36,2 oC Keadaan Umum : tampak pucat dan lemahKesadaran : composmentisStatus gizi: BB: 40 kg ; TB: 150 cm. Keadaan tubuh Kepala: mesocephal, rambut rontok(+), rambut warna hitam dan putihMata: konjungiva anemis(+/+), pupil isokor(+), sklera ikterik(-/-)Kulit: ikterik(-), kering(+), pucat(+), Ptechie(-)Turgor: NormalTonus: NormotonusHidung: simetris, sekret(-),nafas cuping hidung(-) Telinga: bentuk normal, discharge(-/-), epistaksis(-)Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1Mulut: sianosis (-),bibir kering (-), bibir pucat(+), lidah pucat (+), lidah deviasi(-), stomatitis(-), hiperplasi ginggiva(-), gusi berdarah(-) Leher: Trakhea deviasi (-), JVP R+2, Pembesaran KGB(-)

Pemeriksaan Fisik Thorak Paru

INSPEKSIANTERIORPOSTERIOR STATISHiperpigmentasi(-), spider nevi(-), tumor (-), radang (-). Hemitoraks kanan=kiri. Gerak otot bantu nafas (-)ICS tidak melebar. Diameter AP < THiperpigmentasi(-), spider nevi(-), tumor (-), radang (-)Hemitoraks kanan=kiriICS tidak melebarDiameter AP < T DINAMISPergerakan hemitoraks kanan=kiriRR : 24x/menit Pergerakan hemitoraks kanan=kiriRR : 24x/menitPALPASINyeri tekan (-), tumor (-)Sudut Arcus costae < 900ICS melebar (-)Stem fremitus kanan=kiriNyeri tekan (-), tumor (-)Stem fremitus kanan=kiriICS melebar (-)PERKUSISonor di seluruh lapang paru kanan dan kiriSonor di seluruh lapang paru kanan dan kiriAUSKULTASISuara dasar vesikuler, suara tambahan (-)Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Pemeriksaan Fisik JantungInspeksi: iktus kordis tidak tampakPalpasi : iktus kordis teraba di ICS V 2 cm medial linea mid clavicula sinistra, tidak kuat angkat, pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)Perkusi : batas atas : ICS II linea parasternal sinistra pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra batas kanan : linea sternalis dextra. kiri bawah : ICS V 2 cm medial linea midclavicularis sinistraAuskultasi : irama reguler, bising jantung(-), gallop(-), Katup mitral: S1 > S2Katup aorta: S2 > S1Katup trikuspid: S1 > S2Katup pulmo: S2 > S1

Pemeriksaan Fisik AbdomenInspeksi : permukaan rata, simetris, peristaltik tidak terlihat, umbilikus tidak menonjol, sikatrik (-), venectasi(-), spider nevi(-), hiperpigmentasi (-), Striae (-)Auskultasi : peristaltik 10 x/menit, bising usus(-)Palpasi : Superfisial : Supel, Massa (-), Nyeri tekan abdomen (-), defence muscular (-)Dalam : Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien teraba schuffner 1,permukaan ,konsistensi, ballotemen ginjal tidak terabaPerkusi : timpani, pekak alih(-), liver span 6 cm, peranjakan hepar di ICS VI, Area troube pekakNyeri ketok Ginjal (-/-)

Pemeriksaan Genetalia: tidak dilakukanPemeriksaan Ekstrimitas :

Pemeriksaan Neurologi :Tonus otot : NormotonikSensorik : ext.Superior +/+, badan +/+, ext.Inferior +/+Motorik: ext.Superior 5/5, ext.Inferior 5/5Reflek fisiologis: Tidak dilakukan pemeriksaanReflek patologis: Tidak dilakukan pemeriksaan

SuperiorInferiorWarna Sawo matangSawo matangEdema //Akral dingin-/--/-Clubbing finger//Capilary refil

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 15 Maret 2010Hb: 3,5 g/dl(12 18 g/dl)Ht: 11,4 %(34 48 %)Eritrosit: 1,91 juta/mm3(3,7 5,9 x 106 /ul)VER: 59,5 fl(78 98 fl )HER: 18,6 pg(26 34 pg)KHER: 31,2 gr/dl(30 37 g/dl)Lekosit: 5.700 /ul(4,6 11 x 103 /ul)Trombosit: 267.000/ul(150 400 x 103 /ul)LED 1 jam: 36 mm/jam(P 7 15 mm/1 jam)LED 2 jam: 76 mm/jam (L 3 11 mm/ 1 jam)Golongan darah : B

Hitung jenis :Eosinofil: 0%(1 4%)Basofil: 0%(0 1%)Neutrofil batang: 18%(50 65%)Neutrofil segmen: 50%(50 65%)Limfosit: 31%(20 35%)Monosit: 1 %(2 8%)Gambaran darah tepi: Eritrosit: mikrositik hipokrom, sel target(normokrom normositer)Lekosit: morfologi normalTrombosit: jumlah dan morfologi normalRetikulosit: 2,2%(0,5 1,5%)Kesan : Defisiensi besi

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 15 Maret 2010

Hasil Laborat kimia darah tanggal 15 maret 2010SGOT (37C): 15,2 u/l( < 35,

Daftar AbnormalitasA. Dari data AnamnesisBadan lemas Nyeri kepalaMata berkunang-kunangTidak nafsu makanBelum buang air besar selama 5 hariB. Dari data Pemeriksaan Fisik 6. Keadaan umum tampak pucat dan lemah7. BB = 40 kg, TB = 150 cm BMI= BB(kg)/TB(m)= 40/2,25= 17,78 Underweight8. Rambut rontok9. Konjungtiva anemis (+/+)10. Bibir pucat (+)11. Lidah pucat (+)12. Lien teraba schuffner 113. Area troube pekak

Daftar AbnormalitasC. Dari data Pemeriksaan LaboratoriumHb: 3,5 g/dlHematokrit: 11,4 %Eritrositopeni : 1,91 juta / mm3VER: 59,5 mm3 HER: 18,6 pgLED 1 jam: 36 mm/jamLED 2 jam: 76 mm/jamMorfologi Eritrosit: mikrositik hipokromRetikulositosis: 2,2 %Ureum darah: 60,9 mg/dl

Analisis dan SintesisDari data abnormalitas anamnesa no 1 (lemas), no.2 (sakit kepala), no.3 (mata berkunang-kunang), ditunjang pula dari pemeriksaan fisik no.6 (keadaan umum tampak pucat dan lemah), no.9 (konjungtiva anemis), no.10 (bibir pucat), no.11 (lidah pucat), no.14 (akral dingin), dan no.15 (capillary refil 3 detik) merupakan gejala dan tanda kurangnya perfusi organ. Perfusi organ menurun menandakan kurangnya aliran darah yang menuju ke organ, disebabkan karena kurangnya isi dalam pembuluh darah. Dari data pemeriksaan penunjang laboratorium no.16 (Hb=3,5 g/dl) penurunan Hb, no.17 (Ht=11,4%) penurunan Ht, dan 18 (1,91 juta/mm3 ) penurunan hitung eritrosit, menunjukkan problem anemia. Untuk menentukan morfologi dari sel darah merah dapat dilihat dari data abnormalitas no.19(VER : 5,95 mm3 ), no.20(HER : 18,6 pg) dari data tersebut menunjukkan morfologi sel darah merah mikrositik hipokromik ditunjang pula dari pemeriksaan gambaran darah tepi menunjukkan adanya sel target.Hal ini diperberat dengan keadaan pasien yang tidak mau makan, sehingga tidak adanya nutrisi yang cukup untuk pembentukan sel darah merah.

Anemia adalah penurunan jumlah massa eritrosit sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer. Secara praktis anemia ditunjukkan oleh penurunan kadar hemoglobin, hematokrit atau hitung eritrosit. Gejala umum anemia disebut juga sebagai sindroma anemia, timbul karena ischemia organ target serta akibat mekanisme kompensasi tubuh terhadap penurunan kadar hemoglobin. Gejala ini muncul pada kasus anemia setelah penurunan hemoglobin sampai kadar tertentu (Hb < 7 gr/dl). Sindrome anemia terdiri dari rasa lemah, lesu, cepat lelah, telinga mendenging (tinitus), mata berkunang-kunang, kaki terasa dingin, sesak nafas dan dispepsia. Untuk kepentingan klinis dipakai kriteria Hb < 10 g/dl atau hematokrit < 30% .Kebutuhan besi (mg) = (15-Hb sekarang)x BB x 2,4) + 500 atau 1000 mg= 1104 +( 500 / 1000 mg)

AssesmentAnemia mikrositik hipokrom :Anemia defisiensi besiAnemia sideroblastikAnemia akibat penyakit kronis

Rencana AwalDD: Anemia defisiensi besiAnemia sideroblastik,Anemia akibat penyakit kronis,ThalasemiaAnemia mikrositik hipokromik

Rencana awalIp Dx S: -Ip Dx O: Serum iron, TIBC, Saturasi transferin, Protoporfirin eritrosit, feritin serum, pengecatan besi pada sum-sum tulang, bilirubin serum, tes Coomb, elektroforesis hemoglobin, folat serum, Vit B12 serum. Biopsi sumsum tulang di pilih

Ip Tx: Terapi kausalterapi besi oral (ferrous sulphat 3x200mg ac)vit.C 3x100mg, (lama pengobatan 3-4 bulan setelah normal)transfusi PRC (Hb yang diinginkan Hb pasien) x BB x 4 = (10 3,5) x 40 x 4 = 1040 mlPemberian eritropoietin

Rencana awal

Ip Mx : Awasi KU, TTV dan tanda-tanda perdarahan, pantau hasil pengobatan (retikulosit dalam 4 hari, Hb dalam 1 minggu)Ip Ex: diit tinggi besi terutama sumber besi hewani, edukasi mengenai intoleransi Fe

Diskusi

Diskusi AnemiaKlasifikasi berdasarkan etiologiProduksiUmur/hemolitikPerdarahan /hemoraghi

ProduksiAnemia AplastikDefisiensi FeDefisiensi B12Defisiensi Asam FolatAnemia sideroblastik

Perdarahan (hemoragik)Akut Kronik

UmurGangguan hemoglobulinopatiParasitHemolitik sindrom uremiGangguan membranGangguan enzim

***