A N E M I I L E

I. DEFINIŢIEAnemiile reprezintă grupul de afecţiuni hematologice cele mai frecvent întâlnite. Anemiile sunt afecţiuni caracterizate prin scăderea hemoglobinei circulante totale. În practică, conform criteriilor OMS, anemia este definită ca scădere a

o hematocritului sub 39% şi a hemoglobinei sub 13g/dl la barbaţi, şi o sub 36% şi, respectiv, sub 12g/dl la femei.

II. DIAGNOSTIC POZITIV In procesul diagnostic al unei anemii, după ce a fost eliminată o falsa anemie prin hemodiluţie, se procedează la realizarea bilanţului răsunetului acestei scăderi a hemoglobinei asupra organismului, toleranţa faţă de anemie şi respectiv, explorarea etiopatogenică a anemiei.

1. Anamneza : varsta, debutul, durata de la debut, antecedente familiale (cazuri de anemie in familie) antecedente personale (anemie veche, instalare in copilarie), pierderi sanguine evidente (GI, genitale, chirurgie…), dieta, medicatii, expunerea la toxice, ocupatia, statut social

2. Semne cliniceSimptomele şi semnele clinice din anemii, indiferent de cauză, traduc hipoxia tisulară sau sunt secundare mecanismelor adaptative ale organismului, în special cel cardio-vascular, la noul regim de oxigenare. Manifestarile clinice ale anemiilor depind de :

o gradul de reducere a capacitatii de transport al O2, o gradul de modificare al volumului sanguin, o viteza de instalare a acestora, o patologiile asociate,o manifestarile bolii de baza si o capacitatea aparatului cardio-respirator de a compensa anemia :o Putem distinge, in mod schematic, doua tipuri de tablouri clinice:

a) Anemia acută– cu instalare brutală, este rău tolerată.– tabloul este grav, asociind semne de anemie şi de hipovolemie : astenie, paloare, dispnee, transpiraţii, sete intensă (in caz de hemoragie acută), tahicardie, hipotensiune arterială ; se poate instala şi o stare de şoc cardio-circulator (tegumente marmorate, răcirea extremităţilor, tulburări ale stării de conştienţă).

b )Anemie subacută sau cronică– Toleranţa este variabilă şi depinde de :

1

Intensitatea anemiei - riscul de toleranţă mediocră creşte odată cu scăderea nivelului Hb sub 8 g/dl.

Rapiditatea instalării anemiei - anemiile care se instalează foarte lent şi progresiv sunt mai bine tolerate.

Terenul pe care survine anemia : vârsta pacientului, starea aparatului cardiovascular (anemia poate decompensa o insuficienţă coronariană sau cardiacă), comorbidităţi.

Manifestările unei anemii sunt : Cutaneo-mucoase ;

Paloarea tegumentelor si mucoaselorVariatii in functie de pigmentatia pieliiVariatii in functie de cauza anemiei

Paloare albicioasa, transparenta – deficit martial Paloare cerata, infiltrativa – deficit vitamina B12 Paloare cu subicter/icter – anemia hemolitica

Mai evidenta la nivel palme, plante, unghii, conjunctive

Cardiovasculare Palpitatii / tahicardie in repaosDispnee de effort şi/sau repaosScadere tensionalaCrize anginoaseDecompensare cardiacaClaudicaţii intermitente

RespiratoriiDispnee de effort/repaos

Neurologice Astenie fizica si psihicaFatigabilitateApatieAmeteliVertijeCefaleeAcufeneScotoame

3. Examene de laborator 1. Cifra Globulelor Rosii (GR) : 4,2-5,5 mil/mm3

2. Hematocrit : 45-54%3. Hemoglobina : 12-14 (f), 13-15 (b)4. Concentraţia medie în Hb în eritrocit (CHEM)

CHEM = Hb(g%) x 100/Ht = 32-34%- hipocromie = sub 32%

5. Volumul eritrocitar mediu (VEM)VEM = Ht(%) x 10/GR = 85-95 µ3

2

- microcitoză = sub 85 µ3

- macrocitoză = peste 95 µ3

6. Hemoglobina eritrocitară medie (HEM)HEM = Hb(g%) x 10/GR(mil) = 30-32pg

7. Numărătoare de reticulocite : normal sunt în jur de 50.000/mm3- anemii regenerative : Ret > 150.000/mm3- anemii hipo sau aregenerative : Ret < 100.000/mm3

8. Examenul frotiului din sângele periferic : permite observarea morfologiei hematiilor dând indicaţii utile pentru stabilirea diagnosticului. Pot fi evidenţiate, de la caz la caz, anizocitoză (hematii inegale), poichilocitoză (hematii cu formă variabilă), anizocromie (variaţii de intensitate a coloraţiei deci a încărcării cu Hb), forme particulare (sferocite, eliptocte, stomatocite, schizocite, celule în ţintă, celule în lacrimă), care pot sugera diagnosticul (vezi Tabelul I).9. Leucograma şi numărătoarea trombocitelor – este necesară pentru a verifica dacă anemia este doar un aspect al unei afecţiuni cu implicaţii hematologice mai largi.10. Studiul măduvei osoase hematopoietice : citologie (mielogramă) şi histologie (biopsie ostro-medulară.

Pornind de la aceste investigaţii de bază, pentru stabilirea diagnosticului etiopatogenic complet se va proceda la investigaţii specializate, de la caz la caz (test Coombs, test Ham-Dacie, electroforeza hemoglobinei, studiul proteinelor membranare eritrocitate, etc).

III. CLASIFICAREA ANEMIILORScopul clasificărilor este de a conduce la etiologia şi/sau cel puţin la mecanismul de

producere a anemiei, de unde va decurge atitudinea terapeutică. Există două metode comune de clasificare a anemiilor. Una are la bază aspectul morfologic al hematiilor (clasificarea morfologică) în timp ce cea de a doua se bazează pe mecanismul de producere al anemiei (clasificarea fiziopatologică).

1. Clasificarea morfologicăClasificarea morfologică se bazează pe parametrii eritrocitari : numărătoarea eritrocitată,

dozarea hemoglobinei şi măsurarea hematocritului, cu ajutorul cărora se determină indicii eritrocitari de volum (VEM), de culoare (HEM, CHEM). La aceştia se adaugă numărul de reticulocite şi aspectul morfologic fe frotiul sanguin. Coroborarea acestori date a permis încadrarea anemiilor în ptrei mari categorii.

a. Anemii normocrome normocitare cu VEM = 80-100 fl şi CHEM = 32-36% numărul de reticulocite poate fi variabil : scăzut, normal sau crescut cauzele principale : insuficienţă de producţie prin afectare medulară globală, hemoliza,

pierderile în context hemoragic acut.

b. Anemii microcitare, hipocrome talia hematiilor este mai mică decât cea normală termenul de hipocrom este adesea asociat cu cel de microcitar datorita faptului ca hematia

este mai puţin încărcata cu hemoglobină dandu-i un aspect mai palid. VEM sub 80 fl şi CHEM sub 32% numărul de reticulocite este scăzut datorită implicării medulare

3

cauzele principale sunt : deficitul de fier, deficitul în sinteza hem-ului sau a globinei, cu alterarea sintezei hemoglobinei.

c. Anomalii macrocitare/megalocitare, normocrome cu VEM peste 100 fl şi CHEM peste 32% cauze principale : deficitul în B12, folaţi, anemii hemolitice cu reticulocitoză mare, sdr mielodisplazice.

2. Clasificarea fiziopatologicăClasificarea fiziopatologică are la bază mecanismul de producere a anemiei. Ea face

deosebire între anemiile prin deficit de producţie (cantitativ sau calitativ) şi anemiile prin distrugere (hemoliză) sau exces de pierderi (hemoragiile acute). ~n general, în primul grup, factorii etiologici acţionează la nivel central (medular) în timp ce în al doilea aceştia acţionează în periferie (sectorul circulant) cu unele excepţii în care cauza princeps este la nivel central (anemiile hemolitice prin defect corpuscular în care defectul este genetic şi afectează eritropoieza cu formarea unor eritrocite deficiente calitativ şi sensibile la agresiunile din circulaţie).

IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIC

A. Anemii de origine centrala (de origine medulară) Producţia de globule roşii este afectata, măduva osoasă nu este capabilă să producă suficiente

eritrocite care să compenseze pierderile fiziologice conducand progresiv la anemie. Sunt anemii severe Asociaza adesea afectarea si a celorlalte linii – leucocite şi trombocite Adesea sunt manifeste clinic Necesita adesea tratament substitutiv transfuzional Acest tip de anemie se asociaza cu un număr scăzut de reticulocite – anemii hipo- sau

aregenerative. Cauze :

- ANEMIA FERIPRIVAGeneralităţi Deficitul in fier reprezinta cauza cea mai frecventa de anemie pe glob. Anemia prin deficit de fier este cea mai frecventa afectiune hematologica (30% din populatia

globului). Deficitul de fier este cea mai frecventa cauza de anemie in cursul sarcinii - 75% din cazuri.

- ANEMIA PRIN CARENTA VITAMINEI CGeneralităţi Caracterizata prin GR care sunt mari, fragile si usor de distrus Formele obisnuite de anemii megaloblastice

o Deficit de vitamina B12o Deficit de acid folic

4

B. Anemii de cauza periferică

a. Anemiile hemolitice Generalităţi In cadrul acestor anemii durata de viata a hematiilor este scurtata Hematiile sunt distruse : membrana eritrocitara este rupta, hemoglobina este eliberata si apoi

metabolizata Distrugerea in exces a hematiilor poate avea loc in sistemul macrofagic sau in sange Rezulta un exces de bilirubina care antreneaza un icter de intensitate variabila

b. Anemii posthemoragiceAnemiile post-hemoragice acute – constituie o urgenta si nu au o traducere biologică imediată

CONCLUZII :• Anemia este semnul sau consecinta unei stari patologice subjacente• Tratamentul anemiei trebuie sa fie intotdauna etiologic• Transfuzia sanguina este un tratament paliativ, in asteptarea tratamentului etiologic• Transfuzia nu este, adesea nici urgenta, nici necesara• Se prefera a se face bilantul etiologic inainte de orice atitudine terapeutica care ar putea

altera procesul diagnostic

ATITUDINE PRACTICA• Evaluarea importantei anemiei – rasunetul asupra organismului

– Puls, tensiune arteriala– Stare respiratorie, frecventa respiratorie– Strea tegumentara – coloratie, anomalii– Starea fizica – evaluarea starii de oboseala, toleranta la efort, propunerea unui

ajutor• Evaluarea importantei biologice a anemiei

– Hemograma cu nivel hemoglobina si indici eritrocitari, reticulocite– Depistare anomalii asociate ale liniilor leucocitare si trombocitare– Luare masuri immediate de compensare a deficitului de oxigenare tisulara

manifesta – repaos, oxigenoterapie +/- transfuzie• Prevederea gesturilor indispensabile unei eventuale transfuzii :

– Carta de grup sanguin, sau realizarea grupajului sanguin al pacientului cu teste pretrenafuzionale si cautarea de antigene neregulate

– Recoltarea de sange pentru demersul diagnostic inaintea oricarei transfuzii

5