Upload
vudang
View
225
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
ANESTESI OBSTETRI Ariyanto Setyoaji
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
3/2
6/2
01
5
1
ANESTESI UNTUK KEBIDANAN
• Direncanakan
• Karena prosedur kegawatan obstetri
• Karena prosedur kegawatan bedah lain
• Prosedur anestesi : General anestesi
atau Regional Anestesi.
3/2
6/2
01
5
2
ANESTESI UNTUK KEBIDANAN
1. Baik untuk ibu
2. Baik untuk anak
3. Baik untuk kontraksi rahim
3/2
6/2
01
5
3
Anestesi untuk Kebidanan
• Anestesi untuk melahirkan spontan
• Anestesi untuk melahirkan secara operasi caesar (SC)
• Anestesi untuk operasi non obstetri selama masa kehamilan
• Anestesi yang terkait dengan prosedur selama operasi (Kehamilan Ektopik Terganggu, Abortus)
3/2
6/2
01
5
4
PERUBAHAN YANG TERJADI PADA
IBU HAMIL
1. Pernafasan
2. Kardiovaskular
3. Sistem Syaraf
4. Sistem Urogenetalia
5. Sistem Pencernaan
3/2
6/2
01
5
5
PERUBAHAN PADA JALAN NAPAS
• Trauma jalan napas jadi lebih sering
ketika melakukan suksion dan intubasi
• Kesulitan melakukan intubasi
• Edema dari mukosa jalan napas
• Pembesaran kapiler vena pada mukosa
nasal, orofaring sehingga mudah terjadi
risiko trauma bila dilakukan manipulasi
jalan napas
3/2
6/2
01
5
6
PERUBAHAN PADA SISTEM PERNAFASAN
1.Pemakaian Oksigen meningkat sekitar 20 %
2.Penurunan Fungsional Residual Capacity sekitar 20 % mengakibatkan
penurunan cadangan oksigen
3.Peningkatan Minute Volume sebesar 50 % yang mengakibatkan mudah jatuh ke
dalam stadium yang lebih rendah.(stadium 3 atau 4)
4.Penurunan arterial pCO2
Dampak Perubahan Pernafasan
1.Agen Inhalasi lebih cepat
2.Penurunan FRC dan peningkatan konsumsi oksigen
3.Sehingga kebutuhan oksigen meningkat, tetapi cadangan oksigen turun hal ini
berakibat desaturasi atau angka kejadian hipoksia dapat lebih cepat terjadi
3/2
6/2
01
5
7
3/2
6/2
01
5
8
PERUBAHAN PADA KARDIOVASKULAR
1. Peningkatan Jumlah darah sekitar 35%
2. Nadi meningkat
3. Cardiac Output dan Stroke Volume meningkat (30%)
4. Volume Plasma meningkat 45 persen
5. Jumlah eritrosit hanya 25 % sehingga menyebabkan
dilutional anemia of pregnancy
6. Pada kehamilan normal terjadi juga peningkatan faktor
pembekuan VII, VIII, X, XII dan fibrinogen sehingga
darah berada dalam hypercoagulable state yang
meningkatkan risiko tromboembolism
7. Dapat terjadi Aortacaval Compresion
3/2
6/2
01
5
9
Angioram Lateral
3/2
6/2
01
5
10
Terjadi pada grafid aterm
Dapat membahayakan bayi
Harus segera diatasi
Tindakan
Left uterine displacement
Berikan ekstra Fluid
Kadang perlu vasopressor Ephedrin 10 – 25 mg iv.
Monitor kondisi bayi
3/2
6/2
01
5
11
Perubahan pada Sistem Syaraf
Pada pasien yang dilakukan general anestesi maka dengan konsentrasi obat anestesi inhalasi yang lebih rendah cukup untuk mencapai anestesi. Hal ini dikarenakan akibat peningkatan endorphin dan progesteron pada wanita hamil.
Pada anestesi pasien yang dilakukan anestesi dengan epidural atau intratekal (spinal), konsentrasi anestetik lokal yang diperlukan untuk mencapai anestesi juga lebih rendah. Hal ini karena pelebaran vena-vena epidural pada kehamilan menyebabkan ruang subarakhnoid dan ruang epidural menjadi lebih sempit.
3/2
6/2
01
5
12
3/2
6/2
01
5
13
Perubahan pada sistem Urogenital
• Bila tidur terlentang terjadi penekanan
ureter dan penurunan fungsi sekresi
ginjal
• Aliran darah ginjal dan laju filtrasi
glomerulus meningkat sampai 150%
pada trimester pertama, namun
menurun sampai 60% di atas normal
pada saat kehamilan aterm.
3/2
6/2
01
5
14
Perubahan pada sistem pencernaan
• Aktifitas Progesteron membuat edema mukosa lambung dan usus, melemahkan motilitas usus serta memperpanjang pengosongan lambung (12-18 jam) dan melemahkan sphingter esofagus.
• Peningkatan cairan asam lambung sehingga pH lambung kurang dari 2,5
• Tekanan intra abdomen meningkat karena pembesaran uterus
3/2
6/2
01
5
15
Dampak Perubahan Fisiologi
• Peningkatan risiko aspirasi
• Semua orang hamil, lambungnya penuh
3/2
6/2
01
5
16
Tabel Risiko Aspirasi
Pada orang hamil gejala aspirasi ini dinamakan medelson syndrome
3/2
6/2
01
5
17
Anestesi untuk kebidanan
• Persiapan
• Mencegah komplikasi
• Pemilihan jenis anestesi
• Efek terhadap fetus
3/2
6/2
01
5
18
Persiapan Anestesi • PERSIAPAN ANESTESI Persiapan pada ibu • Untuk mencegah aspirasi
– Pengosongan lambung dengan suction aktif – Netralisasi asam lambung dengan memberikan
magnesium trisilikat – Mengurangi produksi asam lambung dengan obat
• Untuk menghindari terjadinya hipovolemic – Pemasangan infus – Menyediakan darah
• Obat-obat uterotonik. Persiapan pada Janin • Alat resusitasi bayi • Tempat penghangat bayi
3/2
6/2
01
5
19
Anestesia cenderung menyebabkan muntah
• Muntah paling sering muncul pada waktu induksi dan waktu akan sadar kembali
• Bisa muntah aktif (vomit) atau mengalir pasif (regurgitasi karena sphincter cardia lemas)
• Muntahan akan mudah masuk paru melalui trachea (aspirasi ke paru)
• Aspirasi paru menyebabkan kerusakan paru yang tinggi angka kematiannya.
3/2
6/2
01
5
20
Muntahan / cairan lambung di pharynx
terhisap masuk ke paru
3/2
6/2
01
5
21
Mencegah muntah
• Mengosongkan lambung
– puasa cukup
– memasang pipa lambung, dihisap sampai kosong
• Menghilangkan refleks muntah
– induksi cepat, sadar kembali (recovery cepat)
– jaga nafas, hipoventilasi sering memicu muntah
• Melindungi trachea
– intubasi trachea dengan ETT + cuff
– posisi kepala lebih rendah (head down)
3/2
6/2
01
5
22
Rahim / Kontraksi rahim
* Bila memakai ether sampai Stadium III – plane 2 /
Hati – hati Pada pemakaian agen anestesi Halothane karena dapat menyebabkan H.P.P (Hemmorhage Post partum)
* Siap Uterotonika
• Ergot Alkaloids
• Methergin (Prostaglandin 15 –methyl F
• Synthocinon (Piton)
• (untuk mengontrol post
partum bleeding dan atonia
uteri)
3/2
6/2
01
5
23
JANIN
* Periksa detak jantung janin untuk menilai adanya distress janin
- Stetoscop - Amnioscopy / Amniosintesis - Doppler - Ultrasonography - N.S.T • Pertolongan dengan Neonatus Life Support • Penilaian setelah lahir biasanya dengan APGAR Score
3/2
6/2
01
5
24
PERSIAPAN ALAT
3/2
6/2
01
5
25
Pertahankan posisi korban tetap datar selama diangkut
PREMEDIKASI
“Kebanyakan obat anestesi bisa mencapai janin”
• Hindari pemberian obat-obat sedasi dan narkotika karena berakibat depresi pada janin
• Pemakaian pengering/drying agent ( SULFAS ATROPIN) 0,01 MG / KG
• Pemberian Mg-Trisilikat
3/2
6/2
01
5
32
PEMBERIAN ANESTESI
Masalah Pemberian Anestesi pada Obstetrik
• Perubahan fisiologik
• Risiko muntah dan aspirasi.
• Tidak tersedianya waktu untuk persiapan
anestesi.
• Efek obat pada foetus dan fetal (Apgar Score)
• Pengaruh pada aliran darah uterus
• Menembus plasenta
• Kontraksi uterus
3/2
6/2
01
5
33
Anestesi untuk Sectio Caesaria
• Anestesi Umum
• Anestesi Regional :
1. Anestesi Spinal
2. Anestesi Epidural
3. Anestesi Kombinasi Spinal Epidural.
3/2
6/2
01
5
34
Spinal Anestesi
• Tindakan anestesi untuk menghambat penghantaran sinyal nyeri dengan cara memberikan obat anestesi lokal ke dalam ruang subarachnoid menggunakan jarum khusus.
3/2
6/2
01
5
35
INDIKASI
3/2
6/2
01
5
36
Spinal Anestesi • Keuntungan: tehnik sederhana, induksi cepat, fetal
terpapar obat minimal sehingga kejadian depresi
janin dihindari, pasien bangun, mengurangi
bahaya aspirasi.
• Kerugian : kejadian hipotensi tinggi, mual dan
muntah intrapartum, kemungkinan sakit kepala
setelah penusukan dura, lama kerja terbatas.
3/2
6/2
01
5
37
Posisi Pasien Spinal Anestesi
3/2
6/2
01
5
38
Posisi Jarum Spinal 3/2
6/2
01
5
39
KONTRAINDIKASI
Kontraindikasi relatif
• Infeksi di sekitar tempat injeksi
• Lama pembedahan yang tidak jelas
Kontraindikasi absolut
• Pasien menolak
• Hipovolemia (Ibu mengalami pendarahan0
• Koagulopati
• Adanya defisit dan kelainan neurologis
• Kenaikan tekanan intrakranial
• Infeksi di tempat tusukan
• Sepsis
3/2
6/2
01
5
40
KOMPLIKASI
• Trauma neurologis yang permanen
• Sindrom kauda equina
• Spinal hematom
• Arachnoiditis
• Meningitis
• PDPH
• High spinal
• Gangguan kardiovaskular
3/2
6/2
01
5
41
ANESTESI EPIDURAL
Tindakan anestesi untuk menghambat
penghantaran sinyal nyeri dengan cara
memberikan obat anestesi lokal ke
dalam ruang epidural dengan
menggunakan jarum khusus.
3/2
6/2
01
5
42
3/2
6/2
01
5
43
3/2
6/2
01
5
44
Anestesi Epidural • Keuntungan :
Kemungkinan risiko aspirasi lebih kecil
Kejadian dan beratnya hipotensi ibu lebih kecil
Epidural dapat digunakan untuk operasi yang lebih lama.
Depresi pada janin lebih berkurang
Ibu tetap sadar
3/2
6/2
01
5
45
Anestesi Epidural
• Kerugian :
Tehnik sulit
Mulai kerja lambat
Membutuhkan jumlah obat anestetika
lokal yang lebih banyak
Bisa terjadi Post Dural Puncture
Headache
3/2
6/2
01
5
46
Kontraindikasi Epidural
• Pasien menolak
• Adanya gangguan faktor koagulasi
• Infeksi di daerah pemasangan kateter epidural
• Hipovolemia
• Ada peningkatan tekanan intrakranial
• Alergi terhadap obat anestesi lokal
3/2
6/2
01
5
47
Komplikasi Epidural
• Trauma neurologis yang permanen
• Sindrom kauda equina
• Spinal hematom
• Arachnoiditis
• Meningitis
• PDPH
• High spinal/Blok spinal yang tinggi
• Gangguan kardiovaskular (hipotensi)
3/2
6/2
01
5
48
3/2
6/2
01
5
49
Anestesi Epidural
3/2
6/2
01
5
50
3/2
6/2
01
5
51
Side effects of epidural and spinal anesthesia
The block of Sympathetic nerve fibers
arterial resistance ↓
1. Blood pressure ↓
venous pooling ↑
Venous return ↓
Compression of inferior vena cava by uterus
9/3
/20
13
53
BIT
EW(I
ESO
)
Combined spinal epidural (CSE)
Combined Spinal epidural
9/3
/20
13
54
BIT
EW(I
ESO
)
Espocan CSE Needle (B. Braun) 9/3
/20
13
55
BIT
EW(I
ESO
)
Eldor needle
Combined Spinal Epidural for Obstetric Anesthesia.flv
9/3
/20
13
56
BIT
EW(I
ESO
)
Anestesi umum / General
3/2
6/2
01
5
57
Keuntungan Anestesi Umum
• Pengendalian jalan napas dan pernapasan
optimal.
• Induksi cepat
• Mudah dikendalikan
• Risiko hipotensi dan instabilitas
kardiovaskular lebih rendah. (80% dengan
spinal anestesia → hipotensi-sistolik < 100
mmHg).
3/2
6/2
01
5
58
Kerugian Anestesi Umum
• Risiko aspirasi pada ibu lebih besar.
• Masalah pengelolaan jalan nafas (Kesulitan
melakukan intubasi tetap merupakan penyebab
utama mortalitas dan morbiditas maternal).
• Bayi terkena narkotik (bila diberikan sebelum
bayi lahir)
Sehingga dapat terjadi depresi janin akibat
pengaruh obat.
• Ibu awareness selama light anestesi umum
3/2
6/2
01
5
59
Penyebab depresi Neonatal dengan Anestesi Umum
• Penyebab fisiologis : hipoventilasi ibu,
hiperventilasi ibu, pengurangan perfusi
uteroplasental akibat kompresi aortocaval.
• Penyebab Farmakologik: Obat induksi, obat
pelumpuh otot, konsentrasi oksigen rendah,
N2O dan anestetika inhalasi lainya, efek
dari ID interval yang lama.
3/2
6/2
01
5
60
Anestesi Umum
3/2
6/2
01
5
61
Anestesi Umum Yang ideal adalah intravena - inhalasi dengan intubasi, hal
ini mengurangi kemungkinan terjadinya aspirasi. Setelah bayi lahir dapat diberikan narkotik intravena.
• a. Ketamin dengan dosis 1 -1.5 mg per kg berat badan dilanjutkan agen inhalasi dengan masker setelah anak lahir.
• b. Ketamin dengan dosis 1 - 1.5 mg per kg berat badan dan ditambahkan suksinil cholin 1 mg per kg berat badan dan dilakukan intubasi, dan setelah anak lahir, obat anestesi inhalasi baru diberikan, misalkan eter, ethrane atau isoflurane.
• c. Pentothal dengan dosis 3 mg - 5 mg per kg berat badan ditambah suksinil cholin 1 mg per kg berat badan dilanjutkan dengan N2O / O2 , setelah anak lahir dilanjutkan dengan eter, ethrane atau isoflurane
3/2
6/2
01
5
62
Anestesi Umum
• Obat induksi: pentotal 4mg/kg, Ketamin 1-1.5
mg/kg, Etomidate 0.3 mg/kg, propofol 2-2.5
mg/kg.
• N2O menembus plasenta dengan cepat dan
berikan dengan konsentrasi tidak melebihi 50
• Enfluran, isofluran, sevofluran, desfluran dapat
digunakan sebagai anestetika untuk bedah
sesar.
3/2
6/2
01
5
63
Anestesi Umum
3/2
6/2
01
5
64
Pengaruh dari interval Induction-
Delivery
dan Uterine Incision-Delivery
• ID lebih lama dari 8 menit, Apgar score 1 menit
lebih rendah.
• UD lebih lama dari 180 detik, Apgar score
1menit lebih rendah.
3/2
6/2
01
5
65
3/2
6/2
01
5
66
Perhatian pada Post Partum
• Pada ruang recovery
• Perhatian ABCDE
• Kontraksi rahim
• Kondisi bayi
Perhatian pada Post Partum
Uterine Atony
Uterine / Vaginal Lacerations
Uterine Rupture / Inversion
Placental Abruption
Placenta Previa / Accreta
Preeclampsia (HELLP Syndrome)
Dead Fetus Syndrome
Amniotic Fluid Embolism
Dilutional Coagulopathy
Perhatian Post partum yg lain
• Pada kasus-kasus obstetri patologi yang memerlukan obat-obatan / penanganan medik selain anestesi, diberikan sebagaimana
seharusnya. Contoh :
• Pada pre-eklampsia, diberikan juga vasodilator, magnesiumsulfat.
• Pada infeksi atau kemungkinan infeksi, diberikan antibiotika.
• Pada keadaan umum / tanda vital yang buruk, misalnya syok, hipoksia, ditatalaksana dengan oksigen, cairan, obat-obatan, dan sebagainya.
3/2
6/2
01
5
68
Terima kasih
3/2
6/2
01
5
69