Dra Garcés 2007

. D R A AN A C E C ILIA G A R C E S TO R O

RESIDENTE 2°AÑO

P O S TG R AD O D EAN E S TE S IO LO G IA DRA. GARCES 2007

República Bolivariana de Venezuela

Universidad del Zulia

División de Estudios para Graduados

Postgrado de Anestesiología

Dra Garcés 2007

Pediátricos

Oftalmológicos

Ginecológicos

Ortopédicos

Otorrinolaringológicos

Diagnósticos

Tip o s d eP r o c e d im ie n t o

:s

Dra Garcés 2007

Pacientes relativamente sanos en calsificacion Asa I y II

Pacientes Asa IIIy Iv, que se encuentren medicamente estables

Candidatos para Cirugía Ambulatoria (ASA)

Las complicaciones se relacionan:

Tipo de Cirugía

Uso de Anestesia General.

Edad del paciente.

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P a c ie n t e s In a d e c u a d o s , p a C x Am b u la t o r iaPediátricos:

Lactantes Prematuros > de 46 semanas.

Niños con patologías respiratorias.- displasia pulmonar severa, broncoespasmo, apnea.

Niños con Cardiopatía.- ICC, Cardiopatías Congenitas, alteraciones Hemodinámicas significativas

Niños con Fiebre, Tos, Dolor de Garganta, Coriza

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P a c ie n t e s In a d e c u a d o s , p a C x Am b u la t o r ia

Adultos:

Pacientes con posibilidad de pérdida sanguínea importante transoperatoria o acabar en Cirugía Mayor.

Pacientes Asa III y IV descompensados o que requieran de monitorización amplia o tratamiento postoperatorio.

Pacientes con Obesidad Mórbida y Patología Respiratoria significativa.

Pacientes con fiebre, sibilancias, congestión nasal y tos

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Preparación del PacienteExámenes de laboratorio:

Hematología ( mujer 50 años y hombres 65 años)

ECG ( mujer 50 años y hombres 40 años)

Uroanálisis.

Urea y creatinina ( mayores de 65 años)

Instrucciones Generales:

Ayuno

Evitar maquillaje, uñas pintadas e ingesta de alcohol

Traer Acompañante

Explicar posibilidad de Complicación

Continuar con Medicaciones Crónicas

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Preparación del PacienteVaoración Preanestesica:

Historia Clinica, Exzamen Fisico, confirmar ayuno, premedicacion de ser necesaria

Manejo Anestesico:

Premedicación: Midazolan 1 a 2 mgrs/ kg

Profilaxis de Aspiración:

Antiácidos no particulados 30 ml V.O. antes de la Cx

Antagonistas H2: Ranitidina 150 mgrs VO por la noche o 50 mrs antes de la Cx

Metoclorpropamida 10 mgrs V.O. o E:V. antes de la Cx

Opiodes Fentanil 50 a 100 mgrs si hay dolor

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P r e p a r a c ió n d e l P a c ie n t eAcceso Venoso

Monitorización Estándar

Elección de Técnica Anestésica:

F. Local

A. Local mas sedación

H.Regional

A. General

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Té c n ic aA n e s t é s ic a• Local puede ser utilizada por el cirujano en presencia del anestesiólogo.

Estos pacientes pueden regresar de inmediato a su domicilio, no

mo han recibido medicación, general mente estables

• Local mas sedación: normalmente consiste en dar pequeñas dosis de

midazolan 1 a 2 mgrs, y fentanil 50 mcgrs. Puede usarse también

propofol y Ketamina

• Regional: Bloqueos

Técnicas Subdurales y Epidurales

A. General utilzar fármacos adecuadas , que permitan la pronta recuperación

del paciente

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C u id a d o sP o s t o p e r a t or io s

Ingreso del paciente a Unidad de cuidados Postoperatorios

Manejo del Dolor, Nauseas, Vomitos

Si cumple criterios de Alta

Ausencia de Sangrado excesivo o hematoma en el sitio de la intervención

Signos Vitales Estables.

Tolerancia Oral

Capacidad para deambular.

Diuresis efectiva.

Buen control analgésico

Ingreso Imprevisto

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C r e c ie n t e d e m a n d a a s is t e n c ia :a n e s t é s ic a f u e r a d e q u ir ó f a n o

Avances en la tecnología médica: procedimientos intervencionistas diagnósticos y terapéuticos por especialistas no quirúrgicos.

Ampliación rango de pacientes susceptibles de tratamientos alternativos a la cirugía.

Aumento de las indicaciones

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– Áreas físicamente no preparadas– Personal poco familiarizado con nuestro trabajo, escasa

colaboración– Aislamiento de los compañeros– Escasa o nula dotación de material anestésico– Exposición a radiaciones– Acceso limitado al paciente– Pacientes programados de forma ambulatoria por un

especialista desconocedor de los riesgos anestésicos

•“ E n t o r n o h o s t i l” para el Anestesiólogo:

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• Servicio anestésico específico para procedimientos diagnósticos y terapéuticos que incluye todos los aspectos del cuidado anestésico.

Soporte de funciones vitales

Administración de fármacos

Diagnostico y tratamiento de problemas clínicos

Soporte físico y psicológico

Otros servicios médicos necesarios para la seguridad del procedimiento

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Requerimientos materiales e infraestructura:

– Monitorización similar a la empleada en quirófano– Fuente de O2 presurizada capaz de administrar una concentración mínima del 90% y 15 L

y fuente de O2 suplementaria (Cilindro E).– Fuente de succión.– Si se realiza anestesia inhalatoria, estación de trabajo y un sistema apropiado de extracción

de gases.– Todas las áreas deberán estar dotadas de:

• Bolsa auto-hinchable con reservorio y toma de O2 (tipo Ambu)• Fármacos, material y equipo necesario para el manejo anestésico

– Enchufes suficientes para conectar el equipo anestésico y conectados a un sistema de emergencia.

– Iluminación adecuada tanto del paciente como de la monitorización.– Desfibrilador con marcapasos externo, fármacos y material necesario para reanimación

cardiopulmonar.– Personal entrenado para asistir al anestesiólogo.– Unidad de recuperación postanestésica

Recomendaciones de la ASA

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• Procedimientos terapéuticos

– Cardioversión– Terapia electroconvulsiva– Endoscopia digestiva

– Radioterapia

• Radiología vascular intervencionista

• Neurorradiología intervencionista

• Laboratorio de Hemodinámica

– Urgencias

• Procedimientos diagnósticos– Área de radiodiagnóstico

• Tomografía computarizada

• Resonancia magnética

– Otras:• Endoscopia digestiva• Punción lumbar• Punción medular• Biopsia muscular• Exploraciones

oftalmológicas

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Criterios Médicos

• Estado de salud suficiente para tolerar el procedimiento• ASA I, II, III• ASA IV aprobado consensuadamente

Criterios Sociales

• Acompañante responsable• Condiciones higiénico-sanitarias• Padre o tutor legal si menor o discapacidad mental

C R ITE R IO S D EIN C LU S IÓ N :

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C o n t r a in d ic a c i:o n e s Respiratorias

• IRC agudizada • Asma no controlada • Sleep apnea no tratada

Cardiológicas • Isquemia inestable • IC descompensada• Arritmia no controlada

Neurológicas • Depresión del nivel de conciencia• Coma

Otras • Obesidad mórbida con patología cardiaca o respiratoria de base • Abuso reciente de alcohol o drogas

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Puede estar comprometida

Generalmente mantenida

Generalmentemantenida

No afectadaFx cardiovascular

Con frecuencia inadecuada

Puede ser inadecuada

AdecuadaNo afectadaVentilación espontánea

Precisa intervención

Puede requerir intervención

No precisa intervención

No afectadaVía aérea

Sin respuestaBuena a estimulo repetido o doloroso

Buena a estimulo

verbal o táctil

Normal a estimulo verbal

Respuesta al

estimulo

Anestesia General

Sedación Profunda

“Sedación Consciente”

Sedación Mínima

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• R e c o m e n d a c io n e s d e la A S A :

– Todos los pacientes deben tener una evaluación apropiada al procedimiento y la técnica anestésica prevista.

– Se realizará lo más cerca posible del procedimiento (idealmente 30 días).

– El día del procedimiento: entrevista con el paciente y repaso de la evaluación preanestésica.

– Incluirá documento de consentimiento informado, debidamente cumplimentado, en el que se informa de la técnica anestésica y las posibles complicaciones.

– Se entregarán el paciente las instrucciones previas a cumplir.– El procedimiento se suspenderá si no se cumplen estos

requisitos.

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• Objetivo: confort y seguridad del paciente, facilitando la realización del procedimiento• Monitorización básica: TA, SATO2, ECG, ET CO2• O2 suplementario• Nivel de sedación: mínimo que permita la realización del procedimiento• Fármacos: preferencias del anestesiólogo, características del paciente y procedimiento.

• Asociación de propofol + remifentanilo:

– Propofol 2mg/kg/h: iniciar entre 3-5 min antes del inicio, retirarla 1-2 min antes de finalizar.

– Remifentanilo: iniciar la perfusión 5-10 min antes del inicio a 0.05-0.1µg/Kg/min pacientes < 65 años y a 0.05µg/Kg/min pacientes > 65 años.

– Remifentanilo 0.05µg/Kg/min + Propofol 1-2mg/kg/h: iniciar 3-5 min antes del procedimiento y retirarlas 1-2 min antes de finalizar.

– Remifentanilo 0.05-0.1µg/Kg/min + Propofol en bolus de 20-30mg: iniciar la perfusión 3-5 min antes del inicio y retirarla 1-2 min antes de su finalizar. Si es necesario profundizar el plano anestésico propofol en bolus de 20-30mg.

M a n e jo A n e s t e s ic o

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  Oral Rectal Nasal I.V. I.M.

HidratoDe Cloral

25-100mg/kg 25-100mg/kg

     

Metohexital   20-30mg/kg     10mg/kg

Tiopental   20-30mg/kg   3-8mg/kg 10mg/kg

Pentobarbital   4mg/kg   2-5mg/kg 5-7mg/kg

Ketamina 6-10mg/kg 6-10mg/kg 3-5mg/kg 0.5-3mg/kg 2-10mg/kg

Midazolam(perfusión)

0.5-0.7mg/kg 0.3-0.5mg/kg

0.2-0.3mg/kg

0.05-0.15mg/kg0.04-0.12mg/kg/h

 

Diacepam 0.1-0.3mg/kg 0.2-0.3mg/kg

  0.1-0.3mg/kg  

Morfina       0.1-0.3mg/kg 0.1-0.2mg/kg

Fentanilo Transmucoso5-10mcg/kg

    0.5-1mcg/kg(max. 5mcg/kg)

 

M a n e joA n e s t e s ic o

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Recomendaciones de la ASA:

Deben garantizar la seguridad del paciente

Todos los pacientes recibirán cuidados monitorizados en un área adecuada.

El anestesiólogo es el responsable del alta

C u id a d o s p o s t a n e s t é s ic o s

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Los C R ITE R IO S D E ALTA variarán en función del paciente:

Nauseas, vómitos persistentes no tratables vía oralCefalea intensaSensación de inestabilidad

Ausencia de

Recuperación de la capacidad de deambular previa a la sedación

Movilidad

Pr. Arterial y FC dentro de valores normales o +/- 20% del valor presedación

Hemodinámicos

Saturación O2>95% basal o no inferior al 10% del valor presedación

Respiratorios

Completamente despiertoOrientado temporo-espacialmenteResponde a ordenes verbales

Neurológicos

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Criterios de Hospitalizacion Imprevista

Perforación intestinal

Hemorragia o hematoma del punto de punción

Reacciones alérgicas al contraste...

Complicaciones del procedimiento

Hipertensión refractaria a tratamiento

Arritmias cardiacas

Isquemia miocárdica

Hemodinámicos

Hipoventilación

Evidencia o sospecha de broncoaspiración

Laringoespasmo o broncoespasmo refractario a broncodilatadores inhalados

Respiratorios

Retraso prolongado del despertarNeurológicos

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S e d a c ió n e n E n d o s c o p ia D ig e s t iv a

• Grupo 1: Fibrogastroscopia simple, Esclerosis de varices esofágicas, Dilataciones esofágicas con balón, Exploraciones anorectales con fibrocolonoscopio

– Son exploraciones cortas, poco dolorosas aunque desagradables (nauseas, vómitos, tos...)

– Requieren sedación mínima

• Grupo 2: Fibrogastroscopia con ecoendoscopia, Fibrocolonoscopia, Colangiopancreatografia retrograda endoscópica

– Son exploraciones largas, muy molestas y desagradables para el paciente– Requieren colaboración e inmovilidad

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Fibrogastroscopia con ecoendoscopia Paciente en decúbito lateral, acceso a vía aérea difícilSe inyecta agua para mejorar la visión ecográficaRequiere colaboración e inmovilidadSedación adecuada con reflejos de vía aérea y ventilación espontánea intactos

Fibrocolonoscopia:

Puede ser muy dolorosa, sobretodo pacientes con cirugía abdominal previa

Requiere un nivel profundo de sedación

Paciente en decúbito supino, acceso adecuado a la vía aérea

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE):

Pacientes ancianos con múltiple patología asociada

Decúbito lateral o prono

Requiere colaboración e inmovilidad absoluta

Pueden ser de muy larga duración

Dificultad para asistir la ventilación

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S e d a c ió n e n R a d io d ia g n ó s t ic o

• Asistencia a pacientes: – Estado crítico– Sometidos a procedimientos de alto riesgo– No colaboran (niños, ancianos demenciados, pacientes psiquiátricos,

claustrofóbicos...)

• Peculiaridades de estas áreas:– Daños derivados del campo electromagnético y las radiaciones ionizantes– Requiere el uso de monitores y utillaje anestésico que no interfiera– Dificultad de acceso al paciente– Administración de contrastes endovenosos o vía oral: riesgo de reacción alérgica

o broncoaspiración

• Técnica anestésica: desde sedación superficial a anestesia general dependiendo del procedimiento y el paciente.

Desarrollo de procedimientos más invasivos, largos y que requieren colaboración total del paciente

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• Tomografía computerizada (TAC).– Objetivo: inmovilidad del paciente con recuperación rápida– Riesgo de radiación: planificación anestésica previa adecuada – Complicaciones más frecuentes: reacciones alérgicas al contraste y problemas respiratorios.

• Resonancia magnética (RM).– Exploración no invasiva, no irradia ni requiere administración de medios de

contraste.– Lugar de trabajo más difícil para el anestesiólogo:

• Difícil acceso al paciente• Tipo de pacientes• Grado de colaboración• Problemas derivados del campo electromagnético: inutiliza los monitores,

bombas de infusión, respiradores y material anestésico convencionales– Contraindicaciones:

• pacientes portadores de marcapasos • clips vasculares en aneurismas cerebrales (los 3 primeros meses) • el primer trimestre del embarazo

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Radiología Vascular Intervencionista.

– Exploraciones diagnósticas y terapéuticas: inmovilidad y colaboración– Grado de sedación variable en función del procedimiento y del paciente– Procedimientos más frecuentes:

• quimioembolización tumoral• arteriografía pulmonar• embolización vascular• arteriografía cerebral• tips/derivación porto-cava• colocación de filtros en vena cava inferior

– Requiere sobretodo ansiolisis: el paciente debe colaborar

– Complicaciones:• Reacciones alérgicas al contraste • Derivadas de la técnica: embolia, trombosis venosa, hematoma y

hemorragia en el punto de punción, complicaciones neurológicas en las exploraciones cerebrales e insuficiencia renal por la administración de contraste.

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N e u r o r a d io lo g ía.in t e r v e n c io n is t a

– Tratamiento de patología cerebral a través de acceso endovascular– Procedimientos de alto riesgo en pacientes también de riesgo:

• Embolización de malformaciones arteriovenosas:• Escleroterapia de angiomas venosos• Angioplastia con balón en enfermedad oclusiva cerebrovascular• Trombolisis en accidente vascular cerebral• Quimioterapia intraarterial de tumores intracraneales/cuello• Embolización de epistaxis

– Larga duración, requieren inmovilidad y colaboración absoluta– Riesgos similares a los neuroquirúrgicos: hemorragia, isquemia cerebral, accidentes trombóticos,

déficits neurológicos... – Monitorización y manejo hemodinámico cerebral similar al neuroquirúrgico– Técnica anestésica:

• Sedación consciente: permite valorar la aparición de complicaciones• Propofol: es el fármaco más empleado• Anestesia general: indicada en niños, pacientes no colaboradores o en estado crítico y

embolización de aneurismas cerebrales o procedimientos dolorosos, como la escleroterapia y quimioterapia intraarteriales.

– Ingreso en unidad de cuidados intensivos

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S e d a c ió n e n H e m o d in á m ic a• Cuidados anestésicos en pacientes no colaboradores, pacientes en estado

crítico o que requieran sedación y vigilancia por el procedimiento en si.• Procedimientos :

– Cateterismo cardiaco con o sin angioplastia– Aterectomía– Valvuloplastia– Corrección de comunicación interauricular

• Monitorización: ECG, SATO2, TA invasiva, ET CO2 • Técnica anestésica: sedación consciente en pacientes estables y colaboradores• Complicaciones:

– Isquemia miocárdica– Arritmias graves, alteraciones de la conducción– Paro cardiorrespiratorio

• Siempre preparado el material y fármacos de reanimación cardiopulmonar• Puede ser necesario el ingreso del paciente en una unidad de cuidados

intensivos