ANESTESIA  Jhon  J.  Rodríguez,  MD  

Anestesiólogo  

Anestesia  Regional  

Intervencionismo  por  Ultrasonido  en  Anestesiología  

TIPOS  DE  ANESTESIA  

•  Anestesia  general  •  Anestesia  regional:  – Bloqueos  de  plexos  nerviosos  

– Bloqueos  de  nervios  periféricos  

•  Anestesia  conductiva:  – Anestesia  raquídea,  espinal  o  subaracnoidea  

– Anestesia  peridural  o  epidural  

 

•  CONCEPTOS BASICOS DE ANEST GENERAL –  Definición –  Componentes –  Tipos

•  PRACTICA DE ANEST GENERAL

–  Preparación: período de preinducción –  Fases de la anestesia general:

•  Inducción •  Mantenimiento •  Recuperación

–  Traslado a URPA

ANESTESIA  GENERAL  

Definición de anestesia general  

•  Reducción reversible de las funciones del SNC

inducida farmacológicamente, con abolición completa

de la percepción de todos los sentidos, con el fin de

llevar a cabo intervenciones o procedimientos

quirúrgicos, diagnósticos o intervencionistas.

•  Estadío final, reversible y escalado de la disminución

progresiva de la actividad del SNC

Relajación  Muscular??  Analgesia  Hipnosis  

COMPONENTES  DE  LA  ANESTESIA  

PERDIDA CONSCIENCIA

AUSENCIA PERCEPCION DOLOR

HIPOTONIA MUSCULATURA ESTRIADA

NO RESP ESTIM EXTERNOS

REDUCCION O ABOLICION DE: -RESP VEGETATIVA POR INHIBICION SCS -ACTIVIDAD REFLEJA⇒ NO MOV DEFENSA

1.RELAJ MUSC CENTRAL: -ANEST GENERALES -BZP NO ANALGESIA⇒

R VASOMOTORA MOVIM DEFENSA

2.RELAJ MUSC PFCA: -RELAJANTES MUSCULARES EST.PREVIO⇒

SEDACION : INDIFERENCIA PSICOMOTORA CON RESP A ESTIM EXTERNOS

NO ES IMPRESCINDIBLE estado de Anestesia General PROFUNDA para RELAJ. MUSC COMPLETA o relajación musc según el tipo de cirugía a realizar

AMNESIA ANTEROGRADA

Tipos de anestesia general

•  Anestesia total IV o TIVA •  Anestesia balanceada: – Opiaceos + hipnoticos iv – Anestesicos inhalatorios

•  Anestesia combinada: – Anestesia general – Tecnica de anestesia regional

PRACTICA DE A.G. •  Valoración preanestésica/ Plan a seguir

•  Preparación – Monitorización – Oxigenación – Inducción – Vía aérea (IOT – LMA) – Mantenimiento anestesia intraoperatorio

•  Recuperación

•  OBJETIVOS: 1.  Desarrollar plan de control anestésico

2.  Preveer posibles problemas, adoptar medidas preventivas, proyectar soluciones (plan A y B)

3.  Planificar atención postanestésica

4.  Integrar y organizar equipo, suministros y amb laboral

5.  Desarrollar la planificación de manera ordenada y eficaz

3. PREPARACIÓN EQUIPO QUIRÓFANO:

-LUGAR DE TRABAJO 1. Comprobación del funcionamiento del aparato de

anestesia y de los sistemas de monitorización. 2. Preparación del instrumental. 3. Fármacos requeridos (incluyendo los requeridos en

caso de urgencias). En anestesia regional ⇒ material necesario para

asegurar la ventilación y la vía aérea si fuera necesario.

-­‐MATERIAL BASICO 1. Equipo de anestesia. 2. Ventilación con mascarilla:

–  Mascarillas (mascara facial), cánulas de Guedel y cánulas nosafaringeas. 3. Intubacion endotraqueal:

–  Tubos endotraqueales de varios tamaños –  Laringoscopio con varias valvas. –  Estilete o guia; lubricante. –  Pinzas de Magill. –  Jeringa para neumotaponamiento. –  Equipo de aspiración probado y funcionando.

4. Sonda nasogástrica (varios tamaños, para adultos Nº 20). 5. Acceso venoso:

–  Venocath (intracath) 16 y 18 (adultos), soluciones cristaloides (L. Ringer y SSN). 6. Medicamentos.

–  Anestésicos, relajantes musculares y reversores (neostigmina). –  Fármacos de urgencia (atropina, vasopresores (adrenalina, etilefrina,

noradrenalina, dopamina)). –  Expansores de plasma (Haemacel) y solucion hipertonica (natrol #10).

7. Monitorización del paciente (implementos y suministros).

4. PLANIFICACION ANESTESICA

1.  Revisar con cirujano Intervención Qca, necesidades y tiempo previsto

2.  Selección de anestésicos y técnicas

3.  Planificar fases de inducción, mantenimiento y despertar

4.  Atención postanestesica

5.  Identificar posibles problemas, anticiparse y plantear soluciones alternativas

6.  Eficacia y seguridad

PERIODO ANEST GENERAL •  Estado de hipnosis, analgesia, relajación muscular y

depresión de los reflejos.

•  OBJETIVO: producir estado de anestesia a la vez que se conserva o mejora la homeostasia

•  4 FASES: –  INDUCCION

–  MANTENIMIENTO

–  RECUPERACION

–  TRASLADO A URPA

Inductores  :  tiopental  sódico  

•     Solución  alcalina  e  hidrosoluble.  •     produce  inconciencia  rápida  y  placentera.  

•     inicio  de  acción  10  -­‐30  seg  •     Pico  concentracion  en  sitio  efecto  60  seg      •   duración  de  acción  de  7  a  10  minutos.  

•     deprime  la  función  miocárdica.  

•     disminuye  la  presión  arterial  y  el  Gasto  Cardiaco.  

•     produce  depresión  respiratoria  y  apnea.  •     metabolismo  hepático.  

Inductores:  propofol  

•       Emulsión  de  aceite  de  soya,  glicerol  y  lecitina  de  huevo.  

•       inicio  de  acción  rápido,  10  -­‐30  segundos.  •       duración  de  acción  de  2  a  8  minutos.  

•       disminuye  la  presión  arterial.  

•       deprime  el  esfuerzo  ventilatorio  y  la  respuesta  al  CO2.  

•       tiene  efecto  antiemético  y  antiprurítico.  

Inductores:  etomidato  

•       Inicio  de  acción  muy  rápido,  20-­‐30  seg  

•         Pico  concentracion  en  sitio  efecto  60  segundos.  

•       duración  de  acción  de  7  a  10  minutos.  

•       otorga  estabilidad  hemodinámica.  •       produce  supresión  corticosuprarrenal.  

•       puede  provocar  mioclonías.  

Inductores:  ketamina  

•       Anestesia  disociativa  (disocia  tálamo  de  corteza  límbica).  

•       Inicio  de  accion    en  20  a  30  segundos.  

•       Pico  concentracion  en  sitio  efecto  60    seg  •       duración  de  acción  5  a  10  minutos.  

•       aumenta  la  PA,  la  FC  y  el  Gasto  Cardiaco.  

•       potente  broncodilatador.  •       produce  alucinaciones  

Anestésicos  inhalatorios  

•       Óxido  nitroso:  gas.  

•       Líquidos  volátiles:  isoflurano,  sevoflurano  y  desflurano.  

CAM:    Concentración  alveolar  mínima  requerida  para  abolir  la            respuesta  motora  al  estímulo  quirúrgico,  en  el  50%  de    los  pacientes  estudiados.  

 Es  una  estimación  de  potencia  anestésica,  permite    comparar  los  anestésicos  inhalatorios  entre  sí.  

 

Opioides  

•       Naturales:      morfina,  codeína,  papaverina.  

•       Semisintéticos:      heroína,  tebaína  (naloxona).  

•       Sintéticos:      metadona,  fenilpiperidinas.      

•       Son  analgésicos  potentes  y  actúan  en  receptores          específicos  del  tejido  nervioso  en  áreas  subcorticales  y  

       médula  espinal.    

Receptores  y  efectos    

Receptor Agonista Acciones Mu Morfina Analgesia, bradicardia.

Fenilpiperidinas Sedación, depresión respiratoria, Euforia, dependencia física.

Delta Encefalina Analgesia, depresión respiratoria.

Kappa Butorfanol Analgesia, sedación.

Sigma Pentazocina Disforia, alucinaciones, taquicardia.

Epsilon Beta-endorfina Respuesta al stress, acupuntura.

Efectos  de  opioides  

•       Respiratorios:    disminución  de  la  frecuencia    

       respiratoria,  volumen  minuto,  respuesta  al  CO2.  

•       Cardiovascular:  no  deprimen  el  miocardio,  disminuyen  

         la  RVS,  producen  bradicardia.  

•       Rigidez  muscular.  

•       Contractura  de  esfínteres.  •       Náuseas  y  vómitos.  

•       Prurito.  

Relajantes  musculares  

•       Se  usan  para  facilitar  la  intubación  endotraqueal  y              proporcionar  relajación  muscular  durante  la  cirugía.        

•     Según  su  mecanismo  de  acción  son:  

       Depolarizantes:  imitan  efecto  de  acetilcolina.    

       No  depolarizantes:  impiden  depolarización  

       ocupando  el  receptor  de  acetilcolina.    

Union  neuromuscular  

Succinilcolina  

•       Único  agente  depolarizante  en  uso.  •       Es  el  de  más  breve  latencia  y  duración.  

•       Inicio  a  los  30  segundos    •         Pico  maximo  en  sitio  efecto  60  seg  

•         Duración  8  a  10  minutos.  

•       Es  de  elección  en  secuencia  de  intubación  rápida.  •       Efectos:  bradicardia,  hiperpotasemia,  fasciculaciones,  

         aumento  presión  ocular  y  gástrica,  mialgias  e  HTM.  

No  depolarizantes    Latencia Duración Histamina Metabolismo Eliminación

Pancuronio 5 min 120 min No 20% hepático 80% renal

Vecuronio 3 min 40 min No 40% hepático 20% renal

Atracurio 3 min 30 min Si Hoffmann e hidrólisis pl.

<10% renal

Rocuronio 1 min 35 min No No se metab. 30% renal 60% bilis

Mivacurio 3 min 20 min Si Pseudocolines-terasa plasm.

<10% renal

Cisatracurio 5 min 45 min No Hoffmann <5% renal

Anestesia  general  •       Inducción:  consiste  en  provocar  la  pérdida  de  la  conciencia,              puede  ser  endovenosa  o  inhalatoria.  

•  Manejo  de  vía  aérea:  garantizar  el  intercambio  gaseoso  a  través  de  un  dispositivo  de  via  aérea  tal  como:    mascara  facial,  LMA  o  IOT,  evitando  la  aspiración  pulmonar.  

•  Mantenimiento:  mantener  el  paciente  en  un  plano  de  profundidad  anestésica  suficiente  que  permita  la  realizacion  del  acto  quirúrgico,  bajo  condiciones  fisiológicas  dentro  de  parametros  normales  y  con  un  adecuado  control  del  dolor.  

•       Recuperación:  despertar  al  paciente  asegurando  una              ventilación  y  hemodinamia  adecuada.  

Secuencia  anestésica  

1.  Reevaluación del paciente.

2.  Monitorización y vía venosa.

3.  Administrar oxígeno.

4.  Inducir la anestesia.

5.  Vía aérea y ventilación.

6.  Administración de líquidos y anestésicos.

7.  Revertir medicamentos (reversion neuromuscular).

8.  Despertar.

PERIODO DE INDUCCION •  Rápida pérdida de consciencia y paso a plano superficial de la

anestesia.

•  2 consideraciones: –  Mantenimiento vía aérea permeable

–  Conservación función cardio-vascular

•  COMPLICACIONES: –  Obstrucción vía aérea por relajación tejidos blandos faringe,

laringoespasmo, exceso de secreciones

–  Regurgitación o vómito del contenido gástrico, broncoaspiración

–  Hipotensión •  Depresión miocárdica

•  VD periférica

–  Iatrogenia por manipulación vía aérea

FASES INDUCCION INHALATORIA

RESP SOMATICA A ESTIMULOS VENTILACION CIRCULACION

NIVEL1: SEDACION-INCONSCIENCIA

-despierto⇒inconsc -no resp órdenes verbales -resp al dolor

frecuencia y ritmo regulares

en func factores psíquicos

NIVEL2: DEPRESION-EXCITACION aumentada

-irregular, mant resp -laringoespasmo -secreciones

-⇑ FC -arritmias

NIVEL3: ANESTESIA MINIMA

disminuida -FR, ritmo regulares -resp a estímulos

-RS, PA y TA pocos cambios -resp a estímulos

NIVEL4: ANESTESIA SUPERFICIAL

mínima -deprimida -aumenta con estim

-⇓PA, ⇑FC con anest inh -resp leve estim ⇑

NIVEL5: ANESTESIA PROFUNDA

nula -depresión ht apnea -no resp a estim

-hipoTA -arritmias -no resp a estim

FASES INDUCCION   INDUCCION IV CON IOT Y ANESTESIA INHALATORIA -Traslado del paciente al quirófano -Colocación en decúbito supino, cabeza elevada en ligera extensión -Monitorización básica: ECG, manguito TA, pulsioxímetro -Vía periférica

•seleccionar tamaño en función de Intervención Quirúrgica •comprobar permeabilidad •comenzar infusión de líquidos

-ASPIRADOR -PREOXIGENACION (desnitrogenización):

§  O2 mascarilla facial FiO2 100%: respiraciones normales 3-5 min o inspirac de 4-8 capac vitales de O2

§  Reservorio de CO2 (CRF)⇒periodo de seguridad -INDUCCION con HIPNOTICO:

§  Administración lenta §  Observar respuesta del paciente

- OPIACEOS IV: §  Inicio habitualm antes de inducción §  Continuúa durante resto de anestesia

-Comprobar VENTILACION CON MASCARILLA FACIAL: §  Varias respiraciones con presión positiva §  Auscultación, movimientos tórax

-RELAJANTE MUSCULAR: §  Precurarización §  Succinilcolina vs relajantes no despolarizantes (Rocuronio) en función de

necesidades §  Mantener vía aérea y ventilación hasta relajación

•  Maniobra de Sellick (compresión de cartilago cricoides) o BURP (presión laringe hacia arriba, a la derecha y atrás).

-LARINGOSCOPIA DIRECTA ⇒ introducir tubo endotraqueal, inflar neumotaponador – realizar prueba de fugas.

-Conectar al circuito resp, aplicar varias RESPIRACIONES CON SISTEMA MANUAL y comprobar: §  Movim pared torácica superior: iguales bilateralmente §  Auscultar ambas axilas y epigastrio – ruidos respiratorios simétricos §  CO2 ESPIRADO en serie 4-5 respiraciones

-Tubo bien colocado ⇒ fijarlo

-Fijar parámetros del ventilador. Pasar a V.M.

-Regular flujo de O2 y FiO2

-Iniciar admon de anest inhalatoria si la situación Hemodinamica lo permite

-Profundizar más si es necesario previamente a la incisión qca

DISPONER DE MATERIAL NECESARIO DE URGENCIA PREVIAMENTE A LA PERDIDA DE CONCIENCIA PARA ASEGURAR CONTROL DE VIA

AEREA

INDUCCION IV CON ANEST INHALATORIA, MASCARILLA Y VENT ESPONTANEA O ASISTIDA

-inicio similar a previo

-ventilación espontánea o manual (tracción mandíbula, cánula de Guedel)

-NO USO DE RELAJANTES MUSCULARES

-procedimientos cortos poco invasivos

INDUCCION SECUENCIA RAPIDA (ISR) - IOT tras una inducción rápida, relajación musc completa y sin realizar

ventilación con mascarilla. •  Reducir el riesgo de broncoaspiración en:

–  Pacientes que no cumplen el periodo de ayuno ( 6-8h para sólidos, 2 – 4 h para líquidos).

–  Aumento presion intraabdominal: ascitis, gestacion, obstruccion intestinal…..

–  Antecedente Reflujo Gastroesofágico (RGE) –  Obesidad –  Aumento de presión intracraneal –  Traumatismo, dolor, estrés (⇑ tono simpatico) RETRASO DEL VACIAMIENTO GASTRICO (Diabetes Mellitus)

•  PROCEDIMIENTO ISR

–  Paciente semiincorporado 40-50º (cabecera elevada). –  Preoxigenación pasiva –  SNG y aspirac de cont gástrico….retirar –  Inducción rápida IV:

•  Precurarización •  Opiaceos •  Hipnótico en bolo •  Succinilcolina en bolo

–  MANIOBRA SELLICK : presionar cricoides en dirección dorsal. –  Oxigenación apneica –  IOT rápida: 1 min –  Bloqueo neuromuscular completo –  Recolocar SNG y aspirar

•  Otras medidas profilácticas –  Antieméticos (90-120’ vo, 60’ iv minimo 30 min antes) –  Citrato sódico (alcalinizante) –  Sonda gástrica con balón (ocluye cardias)

MANTENIMIENTO A.G. -Periodo entre instauración inicial de la anest y el

momento de reducir la profundidad anest para que el paciente pueda despertar

0BJETIVOS: §  CONDICIONES OPERATORIAS OPTIMAS §  PACIENTE:

§ Ausencia dolor y consciencia § Función orgánica adecuada § Respuesta mínima al estrés § Temperatura corporal estable § Equilibrio hidroelectrolítico § Sustitución de hemoderivados

C R I T E R I O S D E VA L O R A C I O N D E L A DEPRESION ANESTESICA

-  PA, FC en 10-20% valores basales

-  Ausencia sudoración y movim mínimos ocasionales en resp a grandes estímulos

-  Ausencia de pausas teleinspiratorias o espiratorias, VM⇒anest superficial

-  Relajación muscular adecuada para nec de IQ. Uso de neurestimuladores para monitorización

DESPERTAR INTRAOPERATORIO  •  Despertar consciente en el que el paciente mantiene la

capacidad de percibir los hechos y el dolor intraoperatorio, y recordarlos en el postoperatorio

•  PACIENTES COMPLETAMENTE RELAJADOS •  Incidencia:0.2-2% aumenta en:

–  30% en cesáreas, 40% en politraumas. –  anest monofarmacológicas (opiáceos, nitroso, ketamina)

•  PROFILAXIS –  PRIMARIA: admón empírica de dosis adecuadas de hipnóticos,

anest volátiles. –  SECUNDARIA: asegurar suficiente profundidad de la anest general

en pacientes relajados

RECUPERACION A.G. Recuperación de la hipnosis, relajación musc y actividad

refleja. Persistencia de la analgesia. •  PREPARACIÓN –  Evitar la administración de fármacos de acción prolongada

al final de la IQ. –  Analgesia de rescate –  Reducir progresivamente la concentración de gas o de

hipnótico iv. (< depresión anestésica) –  02 al 100% a altos flujos: la eliminación pulmonar de gas

se acentúa mediante el incremento de la ventilación –  Antes de proceder tener en cuenta posibilidad de re-

intubación

•  EXTUBACIÓN -CRITERIOS PARA EXTUBACION

–  Respiración espontánea suficiente. •  Respiracion rapida y superficial puede indicar exceso de relajante muscular……

descurarizar con prostigmina.

–  Recuperación de reflejos de defensa en faringe y laringe.

–  Capacidad de contacto adecuada (apert ojos…)

–  Estabilidad HD, ausencia de hemorragias significativas

–  Temperatura rectal mayor de 35 grados

-PROCEDIMIENTO

–  Aspiración de secreciones orofaringeas.

–  Aspiración endotraqueal en caso necesario.

–  Desinflar el balón y retirar tubo.

–  O2 por mascarilla.

–  Comprobar la respiración y contacto con el paciente.

TRASLADO A URPA  •  Condiciones para el traslado: –  Seguridad para retirar la monitorización (mantener el

pulsioxímetro hasta el último momento). –  Reflejos simpáticos intactos para evitar cambios posturales. –  Constantes vitales estables.

•  Durante el traslado: –  Bolsa autoinflable (Ambú) siempre. –  Estímulo verbal. –  Si respira espontáneamente vigilar depresión respiratoria. –  Si obstrucción de vía aérea o laringoespasmo: tirar

mandíbula + presión positiva.

•  Llegada a URPA: –  Comentar con la enfermera A.P., IQ, posibles problemas y

sus soluciones.

GRACIAS