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anestesia en paciente con miastenia gravis
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ANESTESIA EN PACIENTE
CON MIASTENIA GRAVIS
FREDDY BARRIOS A.
ELECTIVA ANESTESIOLOGIA INTERNADO
UTP 2013
MIASTENIA GRAVIS (MG)
DEFINICION:
La miastenia grave (MG) es un trastorno neuromuscular caracterizado pordebilidad y fatiga de los músculos esqueléticos. El defecto subyacente es unadisminución del número de receptores de acetilcolina (acetylcholinereceptors, AChR) en las uniones neuromusculares debido a un procesoautoinmunitario regulado por anticuerpos.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicion 17. Tomo 2.
MIASTENIA GRAVIS (MG)
En 1672, el fisiólogo inglés Thomas Willis publica su libro: De anima
brutorum quae hominis vitalis ac sensitiva est, exercitationes duae
en el que describe a una mujer con debilidad muscular
fluctuante.
Históricamente, se ha interpretado este escrito como la primera
descripción de la miastenia gravis, enfermedad cuyo significado
se debe a que en 1958 presentaba una tasa de mortalidad del
30%.
Manejo anestésico del paciente con miastenia gravis. Trabajo de Revisión.
Reyes, Olivares, Muñoz. Departamento de Anestesiologia. Centro Médico ABC,
México D.F. Anales Médicos Vol. 48, Núm. 3 Jul. - Sep. 2003.
UNION O PLACA NEUROMUSCULAR
Fundamentos de Cirugía. Anestesiología. Segunda edición. William Patiño MD.
Corporación para Investigaciones Biológicas. CIB. Medellín, Colombia.
RECEPTOR NICOTINICO DE ACH
Fundamentos de Cirugía. Anestesiología. Segunda edición. William Patiño MD.
Corporación para Investigaciones Biológicas. CIB. Medellín, Colombia.
MIASTENIA GRAVIS (MG)
FISIOPATOLOGIA:
• Descenso del número de AChR disponibles en la membranamuscular postsináptica. Además, los pliegues postsinápticosestán aplanados o "simplificados".
• Aunque la ACh se libera normalmente, genera potenciales deplaca terminal de poca intensidad para provocar potencialesde acción muscular.
• El fracaso de la transmisión en muchas uniones neuromuscularesproduce debilidad de la contracción muscular.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicion 17. Tomo 2.
MIASTENIA GRAVIS (MG)
Agotamiento presináptico: La cantidad de ACh liberada por
cada impulso normalmente disminuye con la actividad
repetida.
Fatiga miasténica: En el paciente miasténico, el decremento
de la eficacia de la transmisión neuromuscular y el
agotamiento normal produce la activación de un número
cada vez menor de fibras musculares por impulsos nerviosos
sucesivos y, por tanto, un aumento de la debilidad.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicion 17. Tomo 2.
MIASTENIA GRAVIS (MG)
Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicion 17. Tomo 2.
MIASTENIA GRAVIS (MG)
Respuesta autoinmunitaria regulada por anticuerpos específicos
anti-AChR mediada por tres mecanismos diferentes:
1) degradación acelerada de los AChR debida a la formación de
enlaces cruzados y la endocitosis rápida de los receptores.
2) bloqueo del sitio activo del AChR (sitio al que normalmente se fija
la Ach)
3) lesión directa de la membrana muscular postsináptica por los
anticuerpos en colaboración con el complemento.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicion 17. Tomo 2.
MIASTENIA GRAVIS (MG)
Una respuesta inmunitaria contra la cinasa
mioespecífica (muscle-specific kinase, MuSK) también
puede causar miastenia gravis debido a la
interferencia con la concentración del AChR.
Los anticuerpos son IgG dependientes de linfocitos B.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicion 17. Tomo 2.
MIASTENIA GRAVIS (MG)
No se conoce en detalle la forma en que comienza y se perpetúa larespuesta inmunitaria en la MG.
Timo: glándula es anormal en 75% de individuos con miasteniagrave.
Timo es "hiperplásico" y posee centros germinativos activos.
Un 10% de pacientes: timomas.
Células similares a miocitos dentro del timo (células mioides): AChRsen su superficie, actúan como productoras de autoantígeno ydesencadenan reacción autoinmunitaria dentro del propio timo.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicion 17. Tomo 2.
MIASTENIA GRAVIS (MG)
EPIDEMIOLOGIA.
3 – 7 por cada 100000 personas.
Incidencia se estima en 85/100,000.
Cualquier edad, aunque se observan picos de incidencia en
mujeres en la 3 y 4 décadas de la vida y en hombres entre la 6 y 7
décadas de la vida.
Mujeres 3:2.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicion 17. Tomo 2.
Manejo anestésico del paciente con miastenia gravis. Trabajo de Revisión. Reyes, Olivares, Muñoz. Departamento de
Anestesiologia. Centro Médico ABC, México D.F. Anales Médicos Vol. 48, Núm. 3 Jul. - Sep. 2003.
MIASTENIA GRAVIS (MG)
DIAGNOSTICO CLINICO:
Debilidad y fatigabilidad musculares. La debilidad aumenta con la
actividad repetida (fatiga) y puede mejorar después del reposo o el
sueño.
La evolución de la MG es variable. Exacerbaciones y remisiones al
inicio de la enfermedad. Rara vez completas.
Infecciones virales, embarazo, calor extremo, estrés y fármacos:
aumento de la debilidad miasténica y pueden desencadenar "crisis“.
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MIASTENIA GRAVIS (MG)
DIAGNOSTICO CLINICO:
Distribución de la debilidad muscular: músculos de los labios y losextraoculares, suelen ser los primeros afectados: síntomas inicialesfrecuentemente son diplopía y ptosis.
Debilidad facial progresa: expresión propia de un "gruñido" cuandoel paciente intenta sonreír.
Debilidad en la masticación es más evidente tras un esfuerzoprolongado.
Voz con timbre nasal: debilidad del paladar. O “disártrico”:debilidad de la lengua.
Disfagia: secundaria a debilidad del paladar, la lengua o la faringe:regurgitación nasal o aspiración de líquidos o alimentos sólidos.
Manejo anestésico del paciente con miastenia gravis. Trabajo de Revisión. Reyes, Olivares, Muñoz. Departamento de
Anestesiologia. Centro Médico ABC, México D.F. Anales Médicos Vol. 48, Núm. 3 Jul. - Sep. 2003.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicion 17. Tomo 2.
MIASTENIA GRAVIS (MG)
DIAGNOSTICO CLINICO:
En 85% de los pacientes: debilidad se generaliza, afectando
también a los músculos de las extremidades. (debilidad en los
miembros suele ser proximal y asimétrica).
Si la debilidad permanece limitada a los músculos extraoculares
durante 3 años, es probable que no se generalice; se dice que
estos pacientes tienen miastenia grave ocular.
ROT conservados.
Manejo anestésico del paciente con miastenia gravis. Trabajo de Revisión. Reyes, Olivares, Muñoz. Departamento de
Anestesiologia. Centro Médico ABC, México D.F. Anales Médicos Vol. 48, Núm. 3 Jul. - Sep. 2003.
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MIASTENIA GRAVIS (MG)
DEFINICION DE CRISIS:
Si paresia de músculos respiratorios o de la deglución alcanza un gradosuficiente para que sea necesaria la ventilación asistida y/o controlada.
Falla respiratoria o necesidad de retrasar la extubacion postoperatoriapor mas de 24 h debido a debilidad miastenica.
Resulta de:
debilidad de los músculos de la VA superior llevando a obstrucción yaspiración.
debilidad de los músculos respiratorios llevando a volumenes tidal reducidos.
ó por debilidad de ambos grupos musculares.
Anaesthetic management of a patient with myasthenia gravis for abdominal surgery using Sugammadex. Alina Rudzka-Nowak, Mariusz Piechota. Department of
Anaesthesiology and Intensive Therapy, Military Medical Academy University Hospital in Lodz, Medical University of Lodz, Poland. Case report. Arch Med Sci 2011; 7,
2: 361-364. 2011.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicion 17. Tomo 2.
MIASTENIA GRAVIS (MG) CLASIFICACION:
Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicion 17. Tomo 2.
MIASTENIA GRAVIS (MG) CLASIFICACION:
Una de las clasificaciones más utilizadas es
la de Ossermann, modificada
posteriormente por Baraka y recientemente
modificada por la Myasthenia Gravis
Foundation of America
Robert M. Pascuzzi. Medications and Myasthenia Gravis; A Reference for Health
Care Professionals. En: Myasthenia Gravis Foundation of America.
www.myasthenia.org. Oct. 2000.
Jaretzki A 3rd, Barohn RJ, Ernstoff RM. Kaminski HJ, Keesey JC et al.
Myasthenia gravis: Recommendations for clinical research standards. Task Force
of the Medical Scientific Advisory Board of the Myasthenia Gravis Foundation of
America. Neurology 2000; 55 (1): 16-23.
MIASTENIA GRAVIS (MG)
DIAGNOSTICO PARACLINICO:
A n t i c u e r p o s contra AChR O MuSK.
Presencia de anticuerpos anti-AChR en el suero de casi 85% de los pacientesmiasténicos, (sólo en 50% de los enfermos con debilidad limitada a la musculaturaocular).
La concentración de anticuerpos anti-AChR no corresponde de manera exacta conla gravedad de la MG en todos los pacientes.
La disminución de los anticuerpos inducida por el tratamiento se suele relacionar conlamejoría clínica.
40% de los pacientes sin anti AchRs y que tienen miastenia grave generalizadaposeen anticuerpos anti MuSK.
Los anticuerpos MuSK rara vez se detectan en individuos con anticuerpos contrareceptores de acetilcolina o en pacientes con miastenia grave limitada a losmúsculos extraoculares.
Manejo anestésico del paciente con miastenia gravis. Trabajo de Revisión. Reyes, Olivares, Muñoz.
Departamento de Anestesiologia. Centro Médico ABC, México D.F. Anales Médicos Vol. 48, Núm. 3 Jul. - Sep.
2003.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicion 17. Tomo 2.
MIASTENIA GRAVIS (MG)
DIAGNOSTICO PARACLINICO:
Estudio electrodiagnóstico.
Interrumpir la administración de anticolinesterásicos 6 a 24 h antes
de la prueba.
Estudiar los músculos debilitados o los grupos musculares
proximales.
Se aplican descargas eléctricas con una frecuencia de 2 o 3/s en
los nervios adecuados y se registran los potenciales de acción en
los músculos.
Descenso rápido de más de 10 a 15% en la amplitud de las
respuestas provocadas.
Manejo anestésico del paciente con miastenia gravis. Trabajo de Revisión. Reyes, Olivares, Muñoz.
Departamento de Anestesiologia. Centro Médico ABC, México D.F. Anales Médicos Vol. 48, Núm.
3 Jul. - Sep. 2003.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicion 17. Tomo 2.
MIASTENIA GRAVIS (MG)
DIAGNOSTICO PARACLINICO:
Prueba d e anti c o l i n e s t e r a s a .
Se suele utilizar el edrofonio debido a que su acción se inicia
rápidamente (30 s) y dura poco tiempo (unos 5 min).
Parámetro de valoración objetivo:
debilidad de los músculos extraoculares
alteración del habla
tiempo que el paciente puede mantener los brazos en abducción
anterior.
Manejo anestésico del paciente con miastenia gravis. Trabajo de Revisión. Reyes, Olivares, Muñoz. Departamento de Anestesiologia. Centro Médico ABC, México D.F. Anales Médicos Vol. 48, Núm. 3 Jul. - Sep. 2003.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicion 17. Tomo 2.
MIASTENIA GRAVIS (MG) DIAGNOSTICO PARACLINICO:
Prueba d e anti c o l i n e s t e r a s a .
Dosis inicial de 2 mg de edrofonio IV. Si se produce una mejoría definitiva,la prueba se considera positiva y se da por finalizada.
Cuando no hay modificaciones, se administran 8 mg adicionales IV.
Falsos positivos: pacientes con esclerosis lateral amiotrófica.
Utilizar un fármaco de acción más prolongada, como la Neostigmina (15mg por VO): más tiempo para realizar una evaluación detallada de lafuerza muscular??.
Candidatos: pacientes con clínica sugestivas de MG, pero que tienenresultados negativos en las pruebas de anticuerpos y electrodiagnóstico.
Manejo anestésico del paciente con miastenia gravis. Trabajo de Revisión. Reyes, Olivares, Muñoz. Departamento de Anestesiologia. Centro Médico ABC, México D.F. Anales Médicos Vol. 48, Núm. 3 Jul. - Sep. 2003.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicion 17. Tomo 2.
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MIASTENIA GRAVIS (MG)
COMORBILIDADES Y ASOCIACIONES:
Manejo anestésico del paciente con miastenia gravis. Trabajo de Revisión.
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MIASTENIA GRAVIS (MG) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Miastenia inducida por fármacos:
Penicilamina (puede ocasionar una MG verdadera, aunque la debilidad es leve y elpaciente se recupera al cabo de varias semanas o meses de interrumpida la admón delfármaco).
Aminoglucósidos en dosis muy elevadas y la Procainamida: debilidad neuromuscular enlas personas sanas oexacerbación de la debilidad en miasténicos.
Síndrome miasténico de Lambert-Eaton (Lambert-Eaton myasthenic syndrome,LEMS)
Neurastenia
Hipertiroidismo
Botulismo
Lesiones ocupativas intracraneales (tumores)
Oftalmoplejía nuclear progresiva.
Distrofia muscular oculofaríngea: miastenia ocular
Polirradiculoneuropatías inflamatorias desmielinizantes: miastenia generalizada
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Reyes, Olivares, Muñoz. Departamento de Anestesiologia. Centro Médico ABC,
México D.F. Anales Médicos Vol. 48, Núm. 3 Jul. - Sep. 2003.
(Lambert-Eaton myasthenicsyndrome, LEMS)
Miastenia Gravis (MG)
Debilidad en extremidades inferiores,
dolor muscular, ROT ausentes o
disminuidos.
Debilidad extraocular, bulbar o facial,
ROT conservados y rara vez dolor
muscular.
Comorbilidades frecuentes:
carcinoma pulmonar de células
Pequeñas.
Comorbilidades frecuentes: timoma.
Predomina sexo masculino. Predomina sexo femenino.
Relajantes musculares: sensibles a la
succinilcolina. Ambos son sensibles a
los relajantes musculares no
Despolarizantes.
Relajantes musculares: resistencia a la
succinilcolina. Ambos son sensibles a
los relajantes musculares no
Despolarizantes.
Pobre respuesta a los
anticolinesterásicos
Regular respuesta a los
anticolinesterásicos.
BOTULISMO
BOTULISMO: Neuro-endotoxina: Clostridium Botulinum.
Vias de transmisión: alimentos contaminados, heridas abiertas,
abuso de toxina botulínica.
Varios tipos de toxina botulínica: A, B, C, D, E, F y G. Toxina A:
mayor afinidad por el SNP (no atraviesa la BHE).
T. botulínica: bloquea la liberación de Ach en la placa NM,
impidiendo la transmisión del impulso nervioso colinérgico.
Causa: p. flácida de los m. esqueléticos y fallo parasimpático.
Manejo anestésico del paciente con miastenia gravis. Trabajo de Revisión.
Reyes, Olivares, Muñoz. Departamento de Anestesiologia. Centro Médico ABC,
México D.F. Anales Médicos Vol. 48, Núm. 3 Jul. - Sep. 2003.
BOTULISMO
Síntomas: aparecen entre 8 y 36 horas después de consumir los alimentoscontaminados.
Generalmente afebril.
Ptosis palpebral: por debilidad del m. elevador del parpado superior.(NO POR LESION NERVIOSA CENTRAL DE PC).
Midriasis: por bloqueo parasimpático.
Es raro el dolor abdominal o la diarrea.
Dificultad respiratoria que puede llevar a una insuficiencia respiratoria.Por compromiso de m. respiratorios.
Disfagia, Disartria.
Visión doble
Boca seca.
Náuseas y vómitos.
Debilidad con parálisis (igual en ambos lados del cuerpo)
Estreñimiento.
No hay compromiso de conciencia pues la toxina no atraviesa BHE.
MIASTENIA GRAVIS (MG) MANEJO:
Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicion 17. Tomo 2.
MIASTENIA GRAVIS:
PILARES DEL MANEJO.
Inhibidores de la Acetilcolinesterasa (Anticolinesterasicos).
Drogas Inmunosupresoras.
Plasmaféresis.
Timectomía.
ANTICOLINESTERASICOS:
INMUNOSUPRESORES.
La eficacia de estas drogas está demostrada, lográndose remisión de laenfermedad hasta en el 80% de los pacientes que las reciben.
Prednisona 50 a 150 mg día.
La mejoría se obtiene generalmente después de 2 a 4 sem, aunque estetiempo puede prolongarse incluso a 6 u 8 semanas en ptes con MG severa.
Una vez alcanzada la remisión, las dosis pueden ser reducidasprogresivamente.
Azatioprina (2-3 mg.kg-1.día): Mejoria clínica hasta en el 45% de lospacientes, aunque más lentamente que con los esteroides con un inicio deacción promedio a las 12 semanas y acción máxima en 6 a 15 meses.
PLASMAFERESIS:
Objetivo: disminuir los niveles circulantes de anticuerpos.
Genera una mejoría significativa hasta en el 75% de los pacientes
que la reciben.
Su eficacia ha sido demostrada en pacientes con cuadros severos
de la enfermedad, crisis miasténica acompañada de falla
respiratoria instaurada o inminente y como tratamiento
coadyuvante preoperatorio electivo en pacientes que serán
sometidos a timectomía.
La mejoría comienza entre el 1 y 4 intercambio (con un régimen
de 3 intercambios semanales por 1 a 2 semanas) siendo por lo
general de duración corta aunque variable entre 1 y 12 semanas.
TIMECTOMIA
Aunque inicialmente la timectomía surgió como tratamiento
sugerido sólo para los pacientes con timoma, en la actualidad
hay acuerdo en que ésta debe ser realizada además a todos los
pacientes adultos con formas generalizadas de miastenia gravis,
principalmente a aquellos menores de 55 años.
Con la resección tímica se logra remisión clínica en cerca de un
35% y notable mejoría en un 50% más.
MIASTENIA GRAVIS (MG)
Pronóstico.
En general: se considera buen pronostico.
Edad avanzada, clasificación de Osserman > III y presencia de
timoma: factores asociados a pronósticos menos favorables.
Se calcula que un 30% de pacientes con miastenia gravis sin
tratamiento morirán en un periodo aproximado de 10 años.
En cerca del 87%, la máxima severidad de la enfermedad se presenta
en los primeros siete años.
Jaretzki A 3rd, Barohn RJ, Ernstoff RM. Kaminski HJ, Keesey JC et al. Myasthenia gravis: Recommendations
for clinical research standards. Task Force of the Medical Scientific Advisory Board of the Myasthenia Gravis
Foundation of America. Neurology 2000; 55 (1): 16-23.
MIASTENIA GRAVIS (MG)
CONSIDERACIONES ANESTESICAS. Periodo Preanestesico:
La cirugía electiva debe realizarse cuando la enfermedad se encuentreen periodos de remisión y se debe optimizar el estado respiratorio delpaciente.
Se preferirá un bloqueo regional siempre que sea factible.
Suspender la dosis de anticolinesterásicos por la mañana. (para reducirel uso de relajantes musculares vs dejar al enfermo que consuma sudosis habitual como soporte psicológico.??
Evitar el uso de fármacos que pudieran exacerbar el compromisorespiratorio: lo que ansiolíticos, sedantes u opioides (utilizados comomedicación preanestésica.
Manejo anestésico del paciente con miastenia gravis. Trabajo de Revisión.
Reyes, Olivares, Muñoz. Departamento de Anestesiologia. Centro Médico ABC,
México D.F. Anales Médicos Vol. 48, Núm. 3 Jul. - Sep. 2003.
MIASTENIA GRAVIS (MG)
Corticoesteroides, si el paciente toma corticoides diariamente
administrar dosis de hidrocortisona 100 mg antes de la intervención
y posteriormente continuar por via i.v./ 8 horas hasta poder
reanudar la terapia por vía oral.
En pacientes mal controlados, administración de plasmaferesis??.
Pacientes con timo: Realizar una exploración física exhaustiva del
tamaño y localización del timo (compromiso de la VA??)
Espirometria: para conocer los valores de la presión negativa
inspiratoria basal y de la CVF.
Manejo anestésico del paciente con miastenia gravis. Trabajo de Revisión.
Reyes, Olivares, Muñoz. Departamento de Anestesiologia. Centro Médico ABC,
México D.F. Anales Médicos Vol. 48, Núm. 3 Jul. - Sep. 2003.
Manejo anestésico del paciente con miastenia gravis. Trabajo de Revisión. Reyes, Olivares, Muñoz.
Departamento de Anestesiologia. Centro Médico ABC, México D.F. Anales Médicos Vol. 48, Núm.
3 Jul. - Sep. 2003.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicion 17. Tomo 2.
MIASTENIA GRAVIS (MG)
Valores predictivos para la necesidad de apoyo mecánico ventilatorioen paciente con miastenia gravis. Leventhal 1980:
1) Paciente con diagnóstico de miastenia gravis por más de seis años(12 puntos)
2) enfermedad respiratoria crónica (10 puntos)
3) dosis de piridostigmina > 750 mg/día (ocho puntos)
4) Capacidad vital <2.9 L (cuatro puntos) .
menor de 10 puntos, no requerirá de apoyo ventilatorio.
más de 10 puntos, será necesario el apoyo ventilatorio.
Manejo anestésico del paciente con miastenia gravis. Trabajo de Revisión. Reyes, Olivares, Muñoz.
Departamento de Anestesiologia. Centro Médico ABC, México D.F. Anales Médicos Vol. 48, Núm. 3 Jul. - Sep.
2003.
MIASTENIA GRAVIS (MG)
CONSIDERACIONES ANESTESICAS. Periodo Transanestesico:
Anestésicos locales de tipo éster son metabolizados por la colinesterasa,por lo que la potenciación de los RNMs debido a la administración deestos fármacos es posible: uso minimo de esteres y reemplazar poramidas.
Timectomías: La anestesia torácica epidural con control del dolorposoperatorio, vía infusión continua por medio del catéter epidural, hasido utilizada con éxito para el manejo de timectomías.
Relajantes musculares: Minimizar o evitar el uso de éstos. En caso derequerirlos, elegir RMND de acción intermedia o corta.
Manejo anestésico del paciente con miastenia gravis. Trabajo de Revisión.
Reyes, Olivares, Muñoz. Departamento de Anestesiologia. Centro Médico ABC,
México D.F. Anales Médicos Vol. 48, Núm. 3 Jul. - Sep. 2003.
MIASTENIA GRAVIS (MG) CONSIDERACIONES ANESTESICAS. Periodo Transanestesico:
SUCCINILCOLINA: pacientes con MG presentan una respuesta
variable:
algunos presentan resistencia (MG sin tratamiento o ptes aun no
diagnosticados).
otros pueden presentar bloqueo fase II, con una duración desde cuatro
hasta 87 minutos después de la administración de succinilcolina (1 a 1.5
mg/kg).
Pacientes con miastenia gravis en tratamiento con anticolinesterásicos
pueden presentar resistencia, prolongamiento o respuesta normal a la
succinilcolina.
Por esta razón, algunos autores recomiendan evitar el uso de este
fármaco.
Fuchs-Buder T, Claudius C, Skovgaard LT, Eriksson LI,
Mirakhur RK, Viby-Mogensen J. Good clinical research
practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular
blocking agents II: the Stockholm revision. Acta
Anaesthesiologica Scandinavica 2007; 51: 789–808.
MIASTENIA GRAVIS (MG)
CONSIDERACIONES ANESTESICAS. Periodo Transanestesico:
ED95 de la succinilcolina: 2.6 veces mayor que en sujetos
normales (0.8 mg/kg vs. 0.3 mg/kg) .
La dosis de succinilcolina utilizada para control rápido de
la vía aérea es de 1.5 mg/kg (aproximadamente cinco
veces la ED95): dosis de 1.5 a 2.0 mg/kg resulta adecuada
para los casos de SIR en estos pacientes.
Fuchs-Buder T, Claudius C, Skovgaard LT, Eriksson LI,
Mirakhur RK, Viby-Mogensen J. Good clinical research
practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular
blocking agents II: the Stockholm revision. Acta
Anaesthesiologica Scandinavica 2007; 51: 789–808.
MIASTENIA GRAVIS (MG)
CONSIDERACIONES ANESTESICAS. Periodo Transanestesico:
RNMND: Se presenta sensibilidad a los relajantes musculares de tipo
no despolarizantes, por lo que se utilizan dosis menores.
Vecuronio y Atracurio se describen como relajantes musculares de
utilidad en MG.
(ED95 del vecuronio para MG: 17.28 a 20 μg/kg: 40 a 55% de la dosis
habitual. Atracurio, la ED95 es de 0.10 30 a 0.14 mg/kg para MG:
58% de la dosis habitual.)
Fuchs-Buder T, Claudius C, Skovgaard LT, Eriksson LI,
Mirakhur RK, Viby-Mogensen J. Good clinical research
practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular
blocking agents II: the Stockholm revision. Acta
Anaesthesiologica Scandinavica 2007; 51: 789–808.
MIASTENIA GRAVIS (MG)
CONSIDERACIONES ANESTESICAS. Periodo Transanestesico:
Mivacurio: 30 μg/kg en MG, ha reportado buenas
condiciones para realizar IOT.
Cisatracurio: 50 μg/kg provoca una relajación muscular del
97-98% en MG, mientras que la misma dosis en sujetos sanos
ocasiona un bloqueo neuromuscular de un 80-90%.
Fuchs-Buder T, Claudius C, Skovgaard LT, Eriksson LI,
Mirakhur RK, Viby-Mogensen J. Good clinical research
practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular
blocking agents II: the Stockholm revision. Acta
Anaesthesiologica Scandinavica 2007; 51: 789–808.
MIASTENIA GRAVIS (MG)
CONSIDERACIONES ANESTESICAS. Periodo Transanestesico:
MG OCULAR: muestran un bloqueo neuromuscular
significativamente menor que MG GENERALIZADA, al
administrar relajantes musculares a una misma dosis.
Dosis requerida para bloqueo del 90% en pacientes con MG
OCULAR: doble que la requerida para MG GENERALIZADA.
Pacientes con MG seropositivos y seronegativos: los
requerimientos para BNM resultan sin diferencias significativas.
Fuchs-Buder T, Claudius C, Skovgaard LT, Eriksson LI,
Mirakhur RK, Viby-Mogensen J. Good clinical research
practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular
blocking agents II: the Stockholm revision. Acta
Anaesthesiologica Scandinavica 2007; 51: 789–808.
MIASTENIA GRAVIS (MG)
CONSIDERACIONES ANESTESICAS. Periodo Transanestesico:
Anestésicos inhalados: tanto el sevoflurano, como el desflurano:prolongan el BNM de los relajantes musculares.
Desfluorane: Potencia el efecto del vecuronio en un 20% más queel isoflurano a una dosis equipotente.
La anestesia inhalatoria con sevoflurano en pacientes con MGparece proporcionar una relajación muscular adecuada. Sinembargo, el BNM residual es más evidente en comparación con laanestesia endovenosa pura con propofol.
La combinación de bloqueo epidural y anestesia generalinhalatoria con Desflurano: ha sido recomendada para cirugíaslaparoscópicas.
Fuchs-Buder T, Claudius C, Skovgaard LT, Eriksson LI,
Mirakhur RK, Viby-Mogensen J. Good clinical research
practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular
blocking agents II: the Stockholm revision. Acta
Anaesthesiologica Scandinavica 2007; 51: 789–808.
MIASTENIA GRAVIS (MG)
CONSIDERACIONES ANESTESICAS. Periodo
Transanestesico:
Anestesia IV:
El manejo anestésico con barbitúricos y propofol en MG
ha sido descrito sin complicaciones.
Remifentanil: vida media de eliminación de 9.5 minutos,
resulta ideal para MG (siempre vigilando la ventilación
del paciente por riesgo de depresión respiratoria).
Fuchs-Buder T, Claudius C, Skovgaard LT, Eriksson LI,
Mirakhur RK, Viby-Mogensen J. Good clinical research
practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular
blocking agents II: the Stockholm revision. Acta
Anaesthesiologica Scandinavica 2007; 51: 789–808.
MIASTENIA GRAVIS (MG)
CONSIDERACIONES ANESTESICAS. Periodo Transanestesico:
Monitorización:
Además de la monitorización estándar, se recomienda el uso deneuroestimuladores, para la medición del tren-de-cuatro, estimulacióntetánica y estimulación postetánica.
Se prefiere el monitoreo neuromuscular en el músculo orbicular de lospárpados: existen estudios que reportan relajación neuromuscular másevidente en este músculo.
Para la vigilancia estrecha de la relajación neuromuscular:electromiograma.??
Monitoreo de la temperatura: prevenir la hipotermia perioperatoria:podría hacer difícil el destete ventilatorio.
Fuchs-Buder T, Claudius C, Skovgaard LT, Eriksson LI,
Mirakhur RK, Viby-Mogensen J. Good clinical research
practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular
blocking agents II: the Stockholm revision. Acta
Anaesthesiologica Scandinavica 2007; 51: 789–808.
MIASTENIA GRAVIS (MG)
CONSIDERACIONES ANESTESICAS. Periodo Transanestesico:
Emersión:
Revertir los efectos residuales del relajante muscular conneostigmina y atropina es seguro.
En pacientes que consumen piridostigmina VO, existe el riesgo depresentar crisis colinérgicas.
Se inicia neostigmina IV una hora antes de la salida anestésica a 30a 60% de dosis de piridostigmina diaria, infundida en 24 horas.
Para la neostigmina, 30 mg VO, equivalentes a 1 mg IV. Para lapiridostigmina: 120 mg VO, equivalentes a 4 mg IV.
Fuchs-Buder T, Claudius C, Skovgaard LT, Eriksson LI,Mirakhur RK, Viby-Mogensen J. Good clinical research
practice in pharmacodynamic studies of neuromuscularblocking agents II: the Stockholm revision. Acta
Anaesthesiologica Scandinavica 2007; 51: 789–808.
MIASTENIA GRAVIS (MG)
CONSIDERACIONES ANESTESICAS. Periodo Transanestesico:
Extubación:
Pacientes con MG no deben ser extubados hasta que esténcompletamente despiertos.
Verificar la capacidad para elevar la cabeza y para toser, la presenciadel reflejo nauseoso; así como la evaluación de la relajaciónneuromuscular (por medio del neuroestimulador) para decidir laextubación del paciente.
Extubar con un volumen corriente mayor a 15 mL/kg y una presióninspiratoria de al menos 20 cm H2O.
Siempre que se tenga duda, es preferible mantener al pacienteintubado en el posoperatorio.
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Anaesthesiologica Scandinavica 2007; 51: 789–808.
MIASTENIA GRAVIS (MG)
CONSIDERACIONES ANESTESICAS. Periodo Transanestesico:
Embarazadas y recién nacidos.
MG se puede agravar durante el 3er trimestre del embarazo, o
en el postparto temprano, donde la anestesia regional y la
enfermedad, tienen un efecto sumatorio y producen
hipoventilación.
El 15-20% de los recién nacidos de madres con MG, presentan
miastenia neonatal transitoria y del dia 1 al 21, podrían requerir
anticolinesterásicos y ventilación mecánica.
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MIASTENIA GRAVIS (MG)
CONSIDERACIONES ANESTESICAS. Periodo POP:
TERAPIA RESPIRATORIA durante el POP: Debido al riesgo de
neumonía posoperatoria por incapacida para toser y limitación
para el manejo de Secreciones.
Monitorización de la relajación neuromuscular durante las 24
horas postanestesia: La mejor manera de evitar la
recurarización (recirculación del relajante muscular posterior a
la administración de anticolinesterásicos). Y, en cuanto sea
posible, reiniciar anticolinesterásicos.
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MIASTENIA GRAVIS (MG)
CONSIDERACIONES ANESTESICAS. Periodo POP:
Vigilar si hay:
crisis miasténicas (por supresión del tratamientofarmacológico, dando como resultado niveles bajosde acetilcolina)
o crisis colinérgicas (por intoxicación deanticolinesterásicos y, por tanto, acumulación deacetilcolina, viéndose incrementados los efectosnicotínicos y muscarínicos).
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MIASTENIA GRAVIS (MG)
CONSIDERACIONES ANESTESICAS. Periodo POP:
Crisis Colinérgicas:
Efectos nicotínicos: calambres, espasmos musculares
y trastornos respiratorios.
Efectos muscarínicos: bradicardia, sudoración,
sialorrea, cólicos abdominales, diarrea y vómitos, etc.
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Anaesthesiologica Scandinavica 2007; 51: 789–808.
MIASTENIA GRAVIS (MG)
CONSIDERACIONES ANESTESICAS. Periodo POP:
Control del dolor POP: ESTRATEGIAS.
infiltración de la herida con anestésicos locales de larga
duración (de tipo amidas).
AINES en general son seguros.
OPIOIDES: con discreción: por el riesgo de depresión
respiratoria (sin embargo, no están contraindicados y
pueden usarse con una buena vigilancia).
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practice in pharmacodynamic studies of neuromuscularblocking agents II: the Stockholm revision. Acta
Anaesthesiologica Scandinavica 2007; 51: 789–808.
GRACIAS!!.