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Dra Olga Natalia López
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ANESTESIA REGIONAL EN OFTALMOLOGIA
OLGA NATALIA LOPEZ OTERO
Residente Anestesiología y Reanimación UIS
ASPECTOS HISTORICOS
1846 : Thomas Green Morton Dietileter 1884: gotas de cocaina Koller Infiltraciones de cocaina Halsted Knapp descripcion de bloqueo similar al peribulbar con
cocaina 1905 :libro de anestesia regional 1934 Atkinson: bloqueo retrobulbar usando procaina 1986: bloqueo peribulbar 1990:redescubrimiento tecnica subtenoniana ---1956
Swan 1990 anestesia topica
GENERALIDADES TERMINOLOGIA RETROBULBAR Longitud de la aguja ? Intraconal, Ubicación de la aguja con respecto al globo
ocular PERIBULBAR Fuera del cono RETROPERIBULBAR PARABULBAR Subtenoniano
INDICACIONES
De elección en Cx de ojo excepto cuando esté contraindicada Cuando el paciente este confortable y este dispuesto a
permanecer en una posición por el tiempo que se requiera Preferencias del cirujano ,el tipo de Cx y preferencias del paciente
CONTRAINDICACIONES ESPECIFICAS
NiñosQue el paciente se rehúse
Infección de la orbitaMovimientos oculares no controlados
Estornudos o tos no controladosProblemas psiquiátricos
Problemas de comunicación
VENTAJAS
Menores alteraciones de las funciones fisiológicas del paciente,
Es una técnica economica, y simple, Permite una ambulación más temprana, Buena akinesia, analgesia intra y postoperatoria, Menos complicaciones pulmonares, de náuseas y vómito,
menos respuesta hormonal y metabólica al stress (menos aumento de cortisol plasmático o hiperglicemia),
Gran aceptación cuando existe buena preparación sicológica del paciente.
Estudios sobre mortalidad no han demostrado diferencia entre las técnicas de anestesia general y regional
PREPARACION DEL PACIENTE
Valoración previa del paciente No hay recomendación en el paciente que recibe
anticoagulantes LA ojos largos mayor incidencia de estafiloma y
mayor riesgo de puncionar el globo Explicar los riesgos y técnica al paciente
MONITOREO DEL PACIENTE
PulsooximetriaEKGAcceso venosoEquipo de Reanimaciòn , Medicamentos
SEDACION Bloqueo orbitario puede producir mucho dolor
Riesgos de la sedación profunda: APNEA HIPOXEMIA MOVIMIENTOS DESENFRENADOS VOMITO ASPIRACION
No sedar al paciente profundamente: Dolor al puncionar globo ocular, musculo, nervio,
periostio. Desayuno ligero 22,000 pacientes sin regurgitación o
aspiración
Midazolam (1-2mg) Tiopental 25-75 mg Remifentanil 20 -40 ug Fentanil 50-100 ug Garantizar suplemento de oxigeno
ANATOMIA ORBITARIA
PUNTOS CLAVE Estructura irregular Pared lateral >longitud que la
medial El margen lateral orbital mas
posterior que el medial, el superior es mas anterior que el inferior.
Mas hacia arriba y hacia lateral Volumen de la orbita 26cc Volumen del globo ocular 6-7 cc
ANATOMIA ORBITARIA
REGION CANTAL REGION INFERO TEMPORAL
ANATOMIA ORBITARIA
5-10 MM Aguja 1 pulgada 15-20 MM Aguja1,5 pulgadas 15-20%
Vaina dural que rodea el N. óptico
ANATOMIA ORBITARIA
Inyección intravascular. Hemorragia
ANATOMIA ORBITARIA
N. troclear. N. nasociliar
LONGITUD AXIAL Longitud axial y equivalente esférico
RELACION OJO-ORBITA
LO QUE PUEDE DISMINUIR EL DOLOR
Aguja delgada 25 en promedio 1 pulgada
Temperatura del anestésico 35 grados Velocidad de la inyección 15.25 segundos por centímetro
LAS AGUJAS
Orbita 42-54mm Porción mas peligrosa 7 mm del anillo de
Zinn Aguja de 1,5 pulgadas 38 mm Aguja 1,25 pulgadas 32 mm 5-20% de
lesión Aguja de 1 pulgada menor riesgo
Angulacion de la aguja: controversial
SOLUCIONES EMPLEADAS PARA BLOQUEOS
Depende: Riesgo de miotoxicidad Duración necesidades del procedimiento
Lidocaína al 1%:procedimientos cortos que no requieran aquinesia
Bupivacaina 0.75% procedimientos largos Concentraciones mas altas >riesgo de miotoxicidad Lidocaína al 4%: bloqueos intraconales Hialuronidasa :acelera el bloqueo y mejora la
calidad, Facilita difusión de anestésico, miotoxicidad?? 1 unidad por cc de anestésico utilizado Uso de epinefrina?? 1:300.000 o 1:400.000 Clonidina 1ug/kg mejora analgesia postoperatoria no aumenta la incidencia de efectos
adversos
TECNICAS
INTRACONAL
Posición supina Barbilla neutral Mirada neutral Habón en piel lidocaína al
0.1% o gotas de anestésico local
INTRACONAL
Palpación de muesca región inferior temporal
Angulo C variable Aceptable movimientos oculares y
de aguja para verificación que el globo ocular este libre
Aguja nunca mas profunda de 5-10 mm posterior al globo ocular
Aguja mas alla del ecuador ,se gira 180 grados dirigida hacia el cono
Volumen de 4-5 ml Bloqueo del facial Oblicuo superior 35mm Balón de Honan 10minutos
INTRACONAL
INTRACONAL
INTRACONAL
EXTRACONAL
INFEROTEMPORAL Aguja se inserta tan lateral como sea
posible Aguja de 1 pulgada Debajo del globo ocular cambia dirección 5ml
EXTRACONAL
SUPERIOR NASAL Unión del tercio medio con los 2
externos a nivel de la escotadura Probabilidad de herir el musculo
oblicuo superior Riesgo de perforación de globo ocular
EXTRACONAL
CANTAL Posicion Entre la carúncula y el canto medial Inserción apuntando hacia la pared
medial se retira 1 mm y avanza Inserción muy profunda: seno
etmoidal
EXTRACONAL
CANTAL 3-5 ml De eleccion en ojos con
longitud axial mayores
INTRACONAL vs EXTRACONAL
Eficacia similar con volumenes adecuados Mayor seguridad con el extraconal
INTRACONAL vs EXTRACONAL
INTRACONAL vs EXTRACONAL
INTRACONAL vs EXTRACONAL
INTRACONAL vs EXTRACONAL
COMPLICACIONES
Falla del bloqueo Abrasión corneal Quemosis Hemorragia conjuntival Daño de vasos : hemorragia retrobulbar Perforación y penetración del globo Daño del nervio óptico Daño de músculos extraoculares
COMPLICACIONES SISTEMICAS Toxicidad sistemica Bloqueo central
HEMORRAGIA RETROBULBAR
PERFORACION Y PENETRACION DEL GLOBO OCULAR
PENETRACION PERFORACION
ANESTESIA SUBTENONIANA
GENERALIDADES
Alternativa simple, segura, eficaz y versátil. Turnbull describió la técnica por primera vez
en 1884 Puede que no bloquee el musculo oblicuo
superior No hay recomendaciones en cuanto a
pacientes usuarios de antiplaquetarios. Puede ser difícil en antecedentes de
infección, trauma orbitario o cirugías previas Usos: Cx catarata Cx Vitreorretina Fotocoagulación panrretiinal Cx Estrabismo Tabeculectomia
CAPSULA DE TENON
Membrana que envuelve el globo ocular y lo separa de la grasa orbitaria
Es separado de la superficie exterior por el espacio epiescleral
Anteriormente se funde con la esclera
Posteriormente con las meninges alrededor del nervio optico
Está constituida por fibras de colágena y fibras elásticas, agrupadas en fascículos en distintas direcciones . No transparente. La ordenación se va haciendo más regular a medida que llega al limbo esclerocorneal.
La inervación nervios ciliares posteriores largos y cortos
CAPSULA DE TENON
TECNICA
Anestesia tópica (proximetacaina 0.5% tetracaina 0.5%)
Lavado ocular con iodo povidona acuosa 5% Especulo de parpados o dedos de ayudante
para mantener parpados abiertos Se sujetan la conjuntiva y la capsula de
tenon con una pinza sin dientes Se realiza una incision (5-10 mm afuera del
limbo) pequeña atravez de estas dos capaz con exposicion de la esclera
Se inserta una canula numero 19 25mm de largo forma curva
Se infiltra anestesico Por medio de una cánula se infiltra
anestésico 3-5 ML Aquinesia a los 5 minutos
VARIACIONES DE LA TECNICA
CANULAS • Metal o plástico
VARIACIONES DE LA TECNICA
ACCESO A LA CAPSULA DE TENON
SUPERONASALSUPEROTEMPORALINFEROTEMPORAL
ELECCION DEL ANESTESICO LOCAL
Lidocaina 2%articaine 2% el etidocaine prilocaine
mepivacaine levobupivacaine
Mezclas lidocaína bupivacaina
VOLUMEN DEL ANESTESICO LOCAL
1-11 ml3-5ml> Volumen >aquinesia
USO DE EPINEFRINA??
USO DE HIALURONIDASA??
COMPLICACIONES MENORES Dolor durante la inyección 44% Quemosis: inyección anterior del anestésico Cuando la capsula no se diseca adecuadamente y volumen grande de anestésico. 25-60% 100% cánulas cortas Aplicación de presión digital Hemorragia subconjuntival 20 -100% según la cánula utilizada MAYORES Paresia muscular Hemorragia retrobulbar Perforación globo ocular Lesiones de músculos recto inferior y medio : cánula Inyección subaracnoideo del anestésico a través de la vaina
del nervio óptico Ruptura de la capsula de tenon :anestésico intraconal Celulitis orbitaria
BIBLIOGRAFIA