ANESTEZIE - TERAPIE INTENSIVA SI NURSING SPECIFIC

Serviciul de ATI cuprinde:-stationarul de Terapie Intensiva (saloane pentru pacienti )-departamentul de Anestezie (cuprinde medici specialisti ATI si asistente specializate ATI, ce -si desfasoara activitatea la blocurile operatorii ale diverselor servicii de chirurgie .)Blocul operator trebuie sa aiba un medic anestezist si o asistenta de anestezie. Ambele sunt deservite de personal medical specializat in domeniul ATI.

O sala de operatie trebuie sa beneficieze de dotare minima obligatorie pentru anestezie si TI astfel: -aparat de anestezie ; -trusa de anestezie cuprinde –drogurile anestezice: hipnotice, analgezice relaxante musculare, anestezice volatile etc. -lichidele perfuzabile:sol NaCl 0,9%, Ringer, glucoza 5%,10%, plasma expander (Dextran). -droguri pentru resuscitare:adrenalina,atropina, noradrenalina, ca gluconic ,efedrina,insulina. - alte materiale pentru anestezie si terapie intensiva: -laringoscop, bronhoscop, masti de ventilatie, pipe Gueddel, sonde de aspiratie digestiva, seringi si truse de perfuzie, sonde vezicale, defibrilator.

Pe langa blocul operator sa functioneze un salon de supraveghere postanestezie (camera de trezire )

Departamentul de Terapie Intensiva este sectorul unde sunt admise cazurile medico-chirurgicale cele mai grave si complexe care necesita implicare terapeutica multidisciplinara. O astfel de sectie trebuie sa fie dotata cu:- ventilatoare si monitoare performante la fiecare pat;- defibrilatoare electrice ,- echipament de dializa , hemofiltrare ,- ecograf, EEG , Rx., portabil- microlaborator pentru analize.- truse de droguri specifice pentru TI;antibiotice, diuretice, anticoagulante etc.- punct propriu de transfuzie.- posibilitati de izolare a pacientilor cu TBC, HIV, etc.

Sarcinile specifice ale asistentului /asistentei de la ATl1. Preia bolnavii din Sala de Operate de la medicul anestezist, urmarind constantele vitale;2. Instituie oxigenarea prin sonda nazala sau prin pipa Guedel, masca, ochelari;3. Urmareste buna functionare a perfuziei I.V.;4. Daca bolnavul are in continuare nevoie sa fie ventilat artificial, supravegheaza functionalitatea aparatului si semnele clinice care atesta o ventilatie corecta:

1

presiunea de ventilatie stabilita si expansiunea ambelor arii pulmonare, coloratia tegumentelor;5. Depistarea unui eventual glob vezical pe care il sesizeaza medicului, pentru montarea unei sonde vezicale;6. Supravegheaza plaga operatorie pentru depistarea unei sangerari precoce aparuta postoperator;7. In caz de voma vegheaza ca aceasta sa nu fie urmata de inundarea cailor respiratorii si sesizeaza medicul, care va aprecia daca este necesara montarea unei sonde de aspiratii;8. Masoara si inregistreaza constantele biologice principale (T.A,.P,.T, respiratie, diureza, lichide - aport) facand bilantul zilnic si cumulativ;9. Sesizeaza medicul asupra eventualelor modificari patologice care pot sa apara;10. Verifica permeabilitatea si pozitionarea sondei de aspiratie gastrica, aspectulsi cantitatea lichidului de aspiratie; 11. Urmareste permeabilitatea sondei urinare fi estimeaza diureza;12.Mobilizeaza din pat bolnavii operati recent sau imobilizati la pat o perioada de timp si ii supravegheaza. Mobilizarea bolnavilor din A.T.I, se face la indicatia medicului, de multe ori o mobilizare intempestivs sau nesupravegheata poate duce la accidente nedorite;13.Recolteaza sange si produse biologice pentru analize de laborator si instaleaza perfuzii indicate de medic;14.Aduce analizele de laborator (rezultatele) pe cat posibil n aceeasi zi si le inregistreaza in F.O.;15.Administreaza tratamentul indicat de medic, respectand ritmicitatea prescrisa;16.Asigura aprovizionarea cu solutii perfuzabile, materiale consumabile si medicamente de la aparatul de urgenta, astfel incat baremul sa fie in permanenta intreg;17. Asigura in zilele care nu se pot asigura continuitate la punctul de transfuzie si sunt solicitari - determinarea grupelor saguine si a Rh-ului, aprovizionarea cu sange, livrarea sangelui dupa efectuarea probelor de compatibilitate;18. Asigura efectuarea de urgenta pe tot parcursul zilei.

Interventii specifice in ATI- Monitorizarea EKG; Monitorizarea functiilor vitale: TA; respiratia; diureza; durerea; starea de constienta, aspectul faciesului si a tegumentelor; - Respiratie asistata pe ventilator; administrare de oxigen;- IOT (intubatie oro-traheala) efectuata de medic;- Reechilibrare hidroelectrolitica - Masurarea presiunii venoase centrale (PVC);

Monitorizarea EKG si a TA, respiratiei, diurezei Interventiile asistentei:- conecteaza pacientul in circuitul aparatului pentru supraveghere continua EKG;- TA se monitorizeza cu ajutorul aparatelor electronice ce se fixeaza pe toracele bolnavului cu banda, iar la brat manseta; se programeaza pentru a masura TA la

2

anumite intrevale de timp; alta posibilitate de inregistrare a TA poate fi cu ajutorul unui tensiometru fix montat la perete in dreptul fiecarui pat de la ATI;- Respiratia se monitorizeaza programand aparatul sa indice frecventa la anumite intervale de timp;Diureza se monitorizeaza prin sondaj cu sonda Foley efectuat de medic, la care se ataseaza o punga colectoare de urina gradata pentru masurarea cantitatilor de urina.

Ingrijirea bolnavilor cu ventilatie mecanica (respiratie artificiala)Reducerea si suprimarea miscarilor respiratorii ale toracelui si diafragmului apare in urma paraliziei centrului respirator, a muschilor respiratori sau prin contractura lor patologica.

Manifestari ale bolnavului care necesita ventilatie mecanica (VM):- anoxie;- hipercapnie;- cianoza;- insomnie;- transpiratii abundente;- obnubilatie.In acest caz, medicul va dispune aplicarea respiratiei artificiale, mecanice asistate.

Categorii de bolnavi cu indicate de VM:- bolnavi operati cu risc de insuficienta respiratorie;- traumatisme craniene;- traumatisme toracice;- boli neurologice;- in chirurgia cardiovasculara;- in caz de supradozare cu barbiturice si opiacee, in stop respirator (resuscitare cadio-pulmonara).

Respiratia artificiala mecanica suplimenteaza respiratia ineficienta si de aceea se numeste ventilatie asistata.

Aparatele de ventilatie artificiala sunt foarte numeroase, insa cele mai eficiente sunt acelea care functioneaza pe baza presiunii intratraheale pozitive.Respiratoarele de presiune intratraheale pozitiva intermitenta realizeaza o inspiratie si expiratie activa. Dintre cele cu inspiratie activa sunt resuscitorul cu burduf, care este format dintr-o masca etansa si un tub de lungime diferita cu un burduf actionat mecanic sau manual. Curentul de aer sau O2 este dirijat cu ajutorul a doua supape unidirectionale. Compresiunea burdufului realizeaza inspiratie, expiratia fiind asigurata de elasticitatea plamanilor.

Aparatele cu inspiratie si expiratie activa se gasesc intr-o mare varietate si se numesc ventilatoare sau pulmotoare.Prin cresterea si scaderea presiunii pozitive si negative realizate de aparate se pot modifica ritmul fi volumul respiratiei. In cazul respiratiei spontane ritmul aparatului se sincronizeaza cu acestea si astfel va asista ambele faze ale

3

respiratiei. Aceste aparate nu pot fi utilizate pentru asistarea de lunga durata a respiratiei. Ele se aplica trecator pentru bolnavii inconstienti.Adaptarea aparatului la bolnav se face diferit, in functie de durata necesara mentinerii lui si anume ,prin intermediul unei masti etanse pentru perioade scurte, de cateva minute si prin intermediul unor sonde endotraheale introduse prin intubatie oro — traheala (IOT) efectuata de medic pentru perioade mai lungi.

Conectarea pacientului la ventilatorSe efectueaza prin masca adaptata pe orificiul bucal sau nazal al pacientului.Gazul care ajunge la bolnav trebuie sa fie steril (trece prin filtre bacteriene), umidificat cu vapori de apa, iar aerul expirat poate fi evacuat in exterior, filtrat sau captat. Pornirea aparatului se face dupa ce acesta a fost conectat la sursa de curent electric, la O2, la aer comprimat.Ajustarea frecventei respiratorii se face de obicei la frecvente joase; 8-14 respiratii/minut. Se determina gazele din sangele arterial dupa 20 minute de ventilatie mecanica.

Ingrijirea bolnavului presupune: - Supravegherea parametrilor ventilatori: frecventa respiratiei, presiunea de insuflare de varf;- Analiza gazelor prin oximetrie: Pa O2, Pa CO2, Hb%, SaO2%;- Supravegherea functiilor vitale: TA, puls, temperatura; - Masurarea PVC (presiune venoasa centrala);- Radiogafie de control,- Examen bacteriologic din sputa la 5 zile pentru prevenirea si tratarea infectiilor;- Aspirarea secretiilor traheobronsice, mai ales la bolnavul cu traheostomie, care nu-si poate mobiliza singur secretiile;- Tapotare (masaj insotit de batai cu marginea cubitala);- Schimbarea frecventa a pozitiei bolnavului pentru favorizarea drenajului secretiei;- Aerosoli cu bronhodilatatoare pentru fluidifierea secretiilor vascoase;- Reechilibrare hidroelectrolitica si nutritiva pe cale parenterala prin perfuzie sau prin sonda nasogastrica.

Aspiratia traheobronsicaEste o interventie a asistentului/asistentei medicale care se aplica ori de cate ori este necesara. Materiale necesare:- manusi sterile;- sonda de aspiratie sterila de unica folosinta; comprese de tifon;- sursa de oxigen;- aspirator medical;- recipient de colectare a secretiilor. Tehnica aspiratiei:- asistentul/asistenta isi pun manusi sterile;- se regleaza presiunea aspiratorului intre 80-120 mm Hg;

4

- se va administra oxigen 100% pacientului 3 - 5 minute inainte;- se adapteaza sonda de aspiratie la aspirator;- se introduce capatul sondei de aspiratie in canula de intubatie si se voraspira secretiile retragand treptat sonda;- timpul maxim de aspiratie nu trebuie sa depaseasca 10 secunde.

Intubatia oro traheala (I.O.T)

Rolul asistentei este de a pregati materialele si bolnavul si de a servi medicul. Materiale necesare:- laringoscop cu lama dreapta sau scurta si sursa de lumina;- tuburi sau sonde de intubatie endo - traheale din cauciuc sau materialplastic prevazute cu mandren;- seringa sterila de 10 ml pentru umflarea mansetei traheale;- gel cu xilina pentru anestezia de contact;- solutie de xilina pentru anestezia faringelui si a corzilor vocale;- departator de gura;- mandrene si pense speciale;- la nevoie, se asigura aparat de ventilatie manuala , sursa de oxigen, aspirator puternic, pregatit in stare de functionare; sonde de aspiratie; - 2 canule de intubatie de dimensiuni diferite sterile de unica folosinta;- balon de ventilatie cu masca;- medicamente necesare pregatite in seringi etichetate;- stetoscop.

Indicatii:- pentru administrarea anesteziei generale;- in caz de obstructie a cailor aeriene;- in resuscitarea cardio - respiratorie, pentru ventilatia artificiala( cu ventilator Ambu); - primul ajutor in caz de inec sau intoxicatie cu gaze;- asigurarea ventilatiei mecanice in insuficienta respiratorie acuta.

Rolul asistentei in timpul tehnicii este de a pregati bolnavul:- sa indeparteze protezele dentare mobile;- curatarea oro - faringelui de secretii;- asezarea pacientului in decubit dorsal cu capul in extensie ridicat fata deplanul umerilor pe o perna mica;- servirea medicului cu instrumente speciale.

Interventii aplicate:- supravegherea functiilor vitale;- mentinerea permeabila a sondei prin aspirarea secretiilor cu ajutorul unui cateter de aspiratie ori de cate ori este nevoie;- toaleta cavitatii bucale si aspirarea secretiilor din gura;- imobilizare in cazul pacientilor agitati pentru a preveni detubarea spontana.

5

Detubarea pacientului este indicata de medic cand respiratia pacientului este normala. Detubarea se recomanda dupa o ventilatie spontana timp de 1 ora sau mai mult, iar functiile vitale se mentin la valori normale.Se efectueaza astfel:- se aspira mai intai secretiile de pe sonda si din cavitatea bucala;- se extrage mesa din gura sau se dezumfla balonasul de etansare;- se scoate lent sonda aspirand continuu;- se efectueaza toaleta cavitatii bucale a pacientului.

ANESTEZIA SI ANESTEZICILEAnestezia este metoda medicala prin care se suprima sensibilitatea dureroasa a unei parti sau chiar a intregului corp, pe o anumita perioada de timp necesara efectuarii unei interventii chirurgicale.Anestezia generala reprezinta suprimarea starii de constienta si producerea miorelaxarii pe o perioada pasagera, prin inhalarea sau injectarea unui medicament anestezic.

Anestezia generala se mai numeste narcoza.Anestezist este un medic calificat sa administreze un anestezic.Analgezie reprezinta lipsa sensibilitatii dureroase, adica indepartarea durerii fara pierderea starii de constienta.Analgezic= medicament care trateaza durerea.

Tipuri de anestezie: I. Anestezie generala:

a. anestezia generala este realizata pe cale inhalatorie cu anestezice volatile (halotan, enfluran etc ) care se administreaza pe sonda de intubatie orotraheala (I.O.T.). b. anestezia generala combinata se efectueaza pe cale inhalatorie si pe cale intravenoasa.Anestezicile gazoase sunt toxice pentru ficat, hematopoieza, fertilitate si pentru cei care efectueaza anestezia .

Efectele anesteziei generale:• pierderea cunostintei; • analgezie prin lipsa durerii;• Hipnoza- bolnavul doarme ;• relaxarea musculara asigura efectuarea operatiei in conditii optime;• efect antisoc — oprirea factorilor traumatici.

6

Caile de administrare ale anesteziei generale:- intubatia se realizeaza prin administrarea gazului pe sonda endotraheala (I.O.T.), fixarea sondei se face numai la adulti prin umflarea balonasului, la copii se foloseste sonda fara balonas;- anestezia prin inhalatie pe masca se efectueaza prin folosirea de catre anestezist a unei masti duble care permite absorbtia imediata a gazului la locul unde acesta iese in exterior;- prin injectii I. V

Ingrijiri in timpul anesteziei generale:- monitorizarea functiilor vitale: puls, TA, miscari respiratorii, diureza, temperatura corporala; coloratia tegumentelor si mucoaselor;- supravegherea pupilelor si secretiei lacrimale; pleoapele se inchid.- supravegherea pierderilor de sange aspirat si masurarea acestor pierderi.- protejarea ochilor - miscarile globului ocular si reflexul cornean sunt absente in timpul anesteziei, de aceea se inchid pleoapele pentru a preveni uscarea mucoasei, se va evita orice fel de compresiune asupra globilor oculari, deoarece leziunile produse pot da tulburari de vedere.- corectarea tuturor modificarilor constatate ; - hipotermia se combate prin incalzirea pacientului cu saltele electrice.- aparatura de monitorizare va fi permanent controlata si supravegheata.

Alte tipuri de anestezie:II. Anestezia spinala cuprinde:- rahianestezia este o anestezie de conducere care impiedica transmiterea fluxului dureros prin interceptia fibrelor nervoase la orice nivel intre maduva spinarii si receptorii nervosi din piele §i mucoasa ; se realizeaza prin punctie/injectie intrarahidiana a anestezicului in spatiul subarahnoidian in LCR;- anestezia peridurala se realizeaza prin blocarea nervilor spinali administrandu-se un anestezic local in spatiul peridural.

III. Anestezia regionala se clasifica in:- tronculara — inseamna blocarea trecatoare a unui nerv periferic prin injectarea unui anestezic local in vecinatatea lui.- plexala - inseamna blocarea la nivelul bratului a plexului brahial.

IV. Anestezia locala se efectueaza:- prin contact direct, pe mucoase, tegument prin badijonare, refrigerare, spray, gel;-prin injective I.D., SC- infiltratie se face strat cu strat.Anestezia este efectuata de medicul specialist ajutat de asistenta de la sala de operatie.

7

Pregatirea bolnavului pentru rahianestezie Testarea bolnavului se face prin I.D. pe fata anterioara a antebratului:- testarea sensibilitatii bolnavului la substantele anestezice este efectuata de medic pentru a depista cazurile de alergie in preziua interventiei. Manifestari alergice pot aparea sunt sub forma de prurit local sau eruptie papulara, sub forma de criza de astm sau chiar soc anafilactic.

Ingrijiri in timpul rahianestezieiSe urmaresc:- functiile vitale puls; T.A. miscarile respiratorii, diureza;- coloratia tegumentelor; temperatura (deoarece in timpul interventiei, temperatura poate scadea);- somnolenta, - greata, - vertijul,- paresteziile la nivelul fetei,- tulburari de vorbire, de vedere, nistagmusul,- tulburari de mictiune.

Ingrijiri dupa rahianestezie:-Repaus la pat fara perna 24h,- nu se va misca 2 4 ore capul - risc de cefalee;-supravegherea pulsului, TA, diureza,-se va face sondaj vezical evacuator;-se combate durerea;-alimentatie hidrica( apa).

Protectia muncii pentru personalul sanitar:Anestezia si anestezicile volatile sau gazoase produc frecvent la personalul sanitar dureri de cap, astenie, alergii. Masurile care se impun personalului sanitar sunt:• verificarea si intretinerea aparatului de anestezie si accesoriilor;• instalatii de aerisire; salile de operate sunt prevazute cu ventilatoare deoarece gazele anestezice eliberate sunt toxice, iar personalul trebuie protejat;• in salile in care se foloseste Halotan prin masca (protoxid de azot), asistentele si doctoritele insarcinate nu au voie sa profeseze.• in caz de anestezie prin I.O.T fara pierdere de anestezice volatile este permisa prezenta gravidelor in sala de operatie.• protoxidul de azot este agresiv, are efect de sera pe stratul de ozon(putinfolosit in prezent).O anestezie generala consta in administrarea de amestec format din 68 - 69% protoxid de azot (N2O), 30%O2 si anestezic, gazos respectiv Halaton.Nivelul tehnic actual de administrarea a anestezicilor permite scaderea pierderilor de gaze anestezice inlocuindu-se aparatul de anestezie inhalatorie obisnuite cu tehnici de anestezie cu flux scazut (low flow).

8

Anestezicele Definitie: prin anestezic se intelege un medicament care dupa administrare produce anestezie.

Rolul asistenteiAnestezicele sunt administrate de medicul specialist - anestezistul. Asistentul medical pregateste flacoanele, fiolele cu solutiile recomandate, le aspira in seringi sterile, le pregateste pentru administrare si serveste medicul ; supravegheaza starea bolnavului si functiile vitale.Asistenta va pregati medicatia de urgenta si aparatura de resuscitare cardio-respiratorie pentru toate cazurile de urgenta care ar putea sa apara.

Supravegherea bolnavului in perioada postnarcoticaInterventiile asistentei: - supravegheaza bolnavul pana la revenirea starii de cunostinta;- monitorizeaza functiile vitale la intervale de 15 min - supravegheaza pansamentul si aparita hemoragiilor;- asigura pozitia bolnavului in perioada postnarcotica, de decubit dorsal fara perna (rahianestezie) 24 de ore; atrage atentia bolnavului sa nu miste capul 2 - 4ore;- previne aparitia asfixiei prin caderea limbii;- indeparteaza pipa Gueddel dupa revenirea starii de constienta;- intoarce capul bolnavului intr-o parte si ii da o tavita renala daca are greata sau prezinta varsaturi.Bolnavul va fi asezat in ziua operatiei, seara, in pozitie semisezanda, daca nu sunt contraindicatii.

Mentinerea si monitorizarea functiilor vitale: Dupa interventie este necesara monitorizarea:- frecventei respiratiei, pulsului, aspectului EKG, temperaturii;- TA se masoara cu aparat fixat la pat pentru fiecare pacient; - diureza va fi masurata prin sondaj vezical cu punga colectoare de urina;- se va raporta orice modificare patologica aparuta;- se urmareste aspectul general al bolnavului: culoarea fetei, a tegumentelor si mucoaselor;- se asigura igiena prin toaleta partiala la pat, ferind insa regiunea pansata.

Modificari PATOLOGICE constatate care trebuie anuntate:

1. Temperatura ridicata; persistenta febrei peste 3 zile de la interventie indica de cele mai multe ori o complicatie. Interventii: termometrizari corecta din ora in ora; aplicatii de comprese reci pe frunte.

2. Pulsul: - bradicardic - indica o compresiune cerebrala;

- filiform - indica hemoragie interna;- tahicardic – indica o infectie;

Interventie: monitorizarea pulsului.

9

3. Dispneea cu polipnee sau bradipnee;

Interventii pana la venirea medicului: - se va administra O2;- cand tuseste sau rade, bolnavul este sfatuit sa-si protejeze plaga abdominala cu mana.

4. Daca nu urineaza spontan dupa 6 ore de la operatie se va face sondaj vezical, in cazul in care nu s-a instalat o sonda permanenta cu punga colectoare de la sala de operatie, deoarece exista riscul de retentie urinara provocata sau favorizata de pozitia bolnavului, de intervetie sau de anestezie.

5. Meteorismul sau balonarile se combat la cei sIabiti cu tubul de gaze timp de 20 min. la 4h; primul scaun spontan apare a treia zi dupa operatie. Daca bolnavul are suferinte abdominale, dureri, se va face clisma evacuatoare la indicalia medicului; !! dupa interventia pe intestin, clismele sunt contraindicate.

Supravegherea plagii consta in urmatoarele:- se verifica daca:

- pansamentul nu s-a deplasat sau desfacut - plaga nu sangereaza - pansamentul s-a imbibat cu urina sau secretii, puroiDupa operatiile aseptice, daca pansamentul ramane uscat iar bolnavul nu prezinta dureri , plaga va evolua normal si se va se cicatriza in 6 - 7 zile; dupa aceasta perioada, pansamentul se va desface, se vor scoate firele de sutura, se va dezinfecta si se va pansa sterilDaca plaga supureaza, pansamentul se schimba frecvent pana la completa vindecare.

.Combaterea durerilor postoperatorii:- in primele 24 ore durerile sunt mari, dupa care se atenueaza si dispar in decurs de 36- 48 ore.- linistirea bolnavului, asezarea in pozitii de menajare, administrare de medicamente calmante si antiinflamatoare recomandate( Algocalmin, Piafen, Ketoprofen); in dureri intense se administreaza opioide ;- administrarea de calmante si hipnotice se face dupa evaluarea corecta a durerii folosind anumite scale, in primele zile la anumite interval de timp, apoi pe masura ce intensitatea durerii scade, se intrerupe administrarea acestora pentru a nu da obisnuinta. Calea de administrare este orala si parenterala( im sau iv) in caz de dureri insuportabile.

Alte metode de tratament a durerii fizice: - aplicatii calde sau reci;- schimbarea pozitiei;

10

Alimentatia- imediat dupa interventie , alimentarea bolnavilor se face pe cale parenterala;- se poate face umezirea buzelor cu o compresa de tifon umezit- bolnavul va primi lichide (daca nu varsa): apa, ceai neindulcit déjà la cateva ore dupa operatie( daca nu sunt contraindicatii.)

Restrictia alimentara postoperatorie orala este in functie de tipul de interventie, cu sau fara anastomoza, si de anestezie.

Fara anastomoza(Comunicatie naturala sau artificiala (chirurgicala) intre doua vase sanguine, intre doua organe cavitare etc.)1. In interventii extraabdominale cum ar fi tiroidectomia, osteosinteza, operatia de sept nazal cu anestezie generala, se recomanda 6 ore restrictie, dupa care pacientul poate sa bea si sa manance din prima zi.2. In interventiile abdominale mici- apendicectomie necomplicata, colecistectomie, se recomanda o zi restrictie; a 2-a zi se recomanda lichide( ceai, supa strecurata); a 3-a zi se recomanda alimente semilichide usoare- daca este prezent tranzitul intestinal3. In Interventii mari - ACN (anus cotra naturii) se recomanda 3-4 zile restrictive, dupa 2 zile se permite ceai, apoi supa si, mucilagiu doar peste 4 zile.

Cu anastomoza:- gastrica - restrictie 5 zile dupa scoaterea sondei, a 4-a zi se recomanda ceai , apoi supa si mucilagiu de orez, dupa care se reia treptat alimentatia- intestin subtire, colon, pancreas – retrictie 5-6 zile, apoi ceai neindul a-5-a zi, si se reia treptat alimentatia;- rect, esofag, stomac — restrictie 7 - 8 zlle, alimentatia se face parenteral in acest timp, a 6 -a zi se reia cu prudenta alimentatiaRecomandare generala:- alimentatia bolnavilor in perioada postoperatorie, in prima si a doua zi dupa operatie: regim hidric( ceai neindulcit sau apa fiarta si racita).- incepand din a treia zi se va da supa de legume strecurata, iaurt, si alte alimente semilichide. In ziua a VI- a se trece la va face alimentatie normala. Se va face alimentatie parenterala cand alimentatia pe cale bucala nu este posibila.

Mobilizarea bolnavuluiAsistentii medicali au datoria de a efectua mobilizarea cat se poate de precoce:- bolnavii care au fost anesteziati local pot fi mobilizati dupa interventie de asistenta sau de infirmieri;- in caz de operatii necomplicate, mobilizarea incepe in prima zi dupa operatie;- bolnavii care nu se pot ridica, se vor mobiliza in pat, pasiv la inceput si apoi activ prin miscari de flexie - extensie a membrelor inferioare - se va ajuta bolnavul sa-si schimbe pozitia in pat;- se sfatuieste pacientul sa execute exercitii de gimnastica respiratorie prin inspiruri si expiruri efectuate de mai multe ori pe zi;- prin mobilizarea precoce se previn: trombozele, emboliile, pneumoniile, escarele, constipatia.

11

Prevenirea complicatiilor postoperatorii1. Complicatii imediate2. Complicatii tardive

1. Complicatiile imediateA. Complicatii respiratorii:

o hipoxia din cauza interventiei abdominale superioare, boli pulmonare cronice; masuri de prevenire: oxigenoterapie, stimularea expectoratiei

o stop respirator din cauza supradozarii opiaceelor( Fentanyl); interventie- se administreaza Narcan; o obstructia caillor aeriene superioare prin caderea limbii - se previne prin pipa nasofaringiana sau orofaringiana; in caz de varsaturi se aseaza bolnavul in decubit lateral; o spasmul sau edemul laringian - se HHC iv sau Decortin.

B. complicatii cardiace;o tahicardia cauzata de hipovolemie, sangerare, insuficienta cardiaca;

masuri aplicate: reechilibrare hidroelectrolitica, reinterventie, tonice cardiace; o HTA din cauza hipervolemiei, durerii; interventii aplicate- se administreaza - diuretice, antihipertensive, calmante ale durerii; o tulburari de ritm cauzate de tulburari hidroelectrolitice, insuficienta cardiaca ; masuri aplicate: reechilibrare hidroelectrolitica, antiaritmice

C. Complicatii hemoragice: o hemoragie interna cu semnele hipoTA, tahicardie, cresterea volumului abdominal; masurile aplicate sunt stabilite de medic: reinterventie; in hemoragie externa se face hemostaza locala si medicamentoasa cu vit. K,

D. Hipotermia si frisonul postoperator pot aparea prin pierdere de caldura, administrare de vasodilatatoare, temperatura scazuta in sala de operatie ;interventii: se combate prin invelirea bolnavului, incalzirea patului; in frison se dau sedative sau neuroleptice.

E. Confuzia postoperatorie manifestata prin:o delir, tulburari de constienta, de memorie, apare mai frecvent lavarstnicii cu ateroscleroza;o agitatia nocturna necesita supraveghere permanenta, sursa de lumina; se previne informand permanent bolnavul atunci cand este lucid despre situatia sa, locul unde se afla, ce tuburi de dren are; o imobilizarea pacientului se face numai in caz de pericol, pentru asigurarea securitatii si vindecarii sale.

12

F. Alte complicatii: tromboemboliile, infectii pulmonare, infectii ale plagilor Prevenirea tromboemboliilorTromboemboliile sunt complicatii cu risc maxim de aparitie in primele 10 zile de la interventie.Categorii de bolnavi predispusi sunt bolnavii:- cu insuficienta cardiaca, - cu poliglobulie, - cu varice, obezitate;- cu interventii pe bazin, sold, membre inferioare; - cu varsta inaintata; !! Embolia pulmonara se instaleaza rapid cu evolutie severa uneori chiar exitus.

Masuri de prevenire:- mobilizare precoce;- folosirea ciorapilor elastici sau fese elastice care se vor aplica chiar din ziua interventiei de la sala;- antinticoagulante in doze mici, dintre care derivatele de heparina: Fraxiparina 5000 u.i. S.C. in flancurile laterale abdominale de 2 ori/zi; Calciparina sub supravegherea Timpului de protrombina sau Timpului Quick.

Prevenirea infectiilor pulmonarePneumoniile sunt complicatii care pot aparea numai la anumite categorii de bolnavi.Pacienti cu risc: varstnicii, fumatorii, pacienti cu afectiuni cronice pulmonare, obezii, pacientii cu interventii pe torace care nu respira eficient din cauza durerii; respiratia superficiala produce atelectazie.

Atelectazia reprezinta excluderea din circuitul aerian a unui anumit teritoriu pulmonar prin obturarea conductului aerian ; in functie de calibrul bronhiei blocate se intalnesc atelectazii masive lobare, lobulare; acestea pot aparea in primele 3 zile postoperator, bolnavul prezentand febra, tahicardie, clanoza cu tuse si expectoratie.

Masuri de prevenire:- gimnastica respiratorie, se fac respiratii profunde, 4 - 5 la un sfert de ora; - pacientul este sfatuit sa se ridice in pozitie sezanda, sa tusesca si sa expectoreze;- masajul de stimulare a respiratiei prin miscari circulare cu mainile exercitand presiune de la ceafa pana in zona lombara de o parte si alta a coloanei vertebrale;- inhalatii;- tapotarea cutiei toracice dorsale (aplicarea de lovituri scurte cu palma);- aspiratia secretiilor bronsice cu sonda endobronsica.

13

Tratamentul infectiilor respiratorii se face cu:- antibiotice, expectorante, bronhodilatatoare;- Oxigen pe sonda sau masca;- pozitie semisezanda pentru usurarea respiratiei; - schimbarea pozitiei la fiecare 2 ore,- exercitii respiratorii.

Infectiile plagii pot fi cauzate de:- Germeni patogeni din aer (praf) sau de pe tegumentele bolnavului;- Nerespectarea regulilor de asepsie;- Focare septice pe tegument langa plaga operatorie;

Tratament:- local - scoaterea firelor, eliminarea colectiilor, schimbarea pansametului cat mai des pana la vindecare;- general cu antibiotice conform antibiogramei.

2. Complicatii tardive sunt: Aderentele reprezinta benzi fibroase care apar intre diferite organe abdominale sau intre organe si peretele abdominal in locul unde s-a efecuat operatia.Simptome: dureri abdominale postoperatorii si tulburari de tranzit, in stadiul extrem - ocluzii mecanice; interventii- tratament chirurgical de urgenta. Eventratiile sunt iesiri ale organelor abdominale acoperite de un sac peritoneal la nivelul unei cicatrici postoperatorii cauzate de cresterea presiunii intraabdominale, intinderea peretelui abdominal, obezitate, eforturi fizice mari in perioada postoperatorie.Profilaxie - evitarea tusei, a constipatiei si a eforturilor fizice mari postoperator. Tratamentul - interventie chirurgicala. Escarele sunt leziuni de decubit. Predispusi sunt bolnavii cu hemiplegie, paraplegie, comatosi.Prevenire: igiena tegumentelor si mucoaselor, schimbarea lenjeriei corp si de pat, schimbarea pozitiei in pat din 2 in 2 ore, examinarea zilnica si protejarea regiunilor predispuse cu colaci de cauciuc, pernute de vata.

Concluzie: educatia sanitara a bolnavului si constientizarea sa, respectarea recomandarilor medicale, a tratamentelor prescrise, a controalelor periodice de specialitate indicate, previn aparitia complicatiilor tardive.

14

DEZECHILIBRUL HIDRO-ELETROLITIC

Semne si simptome specifice:1. Determinate de hipoxie si hipercapnee: - dispnee =respiratie dificila sau cu efort; 8-10 r /min. Peste 12-16 r/min=polipnee, sub 8-10 r/min =bradipnee.-apnee =oprirea respiratiei.- cianoza =perinazala ,a buzelor ,a extremitatilor, a varfului urechilor.A pare atunci cand concentratia de Hb neoxigenata este peste 50 gr./l.- stridorul = o forma de respiratie suierata, determinata de o obstructie la nivelul glotei sau laringelui (in inspir ) sau traheei (in expir ), prin edem, corpi straini , secretii vascoase, si aderente , procese patologice .- tirajul =depresia spatiilor supra si subclaviculare si a spatiilor intercostale , anj cursul inspirului , pentru compensarea unei respiratii ineficiente.

2. Semne ce insotesc disfunctia respiratorie:- agitatia psihomotorie,miscari sacadate ale membrelor,clonii la nivelul buzelor si pleoapelor,obnubilare pana la coma,semne cardio-vasculare:tahicardie, HTA,bradicardie si colaps.- hipotensiune =tensiune arteriala anormal de scazuta- bataile aripilor nazale = un reflex arhaic ce traduce hipoxemia.

REECHILIBRAREA HIDROELECTROLITICA

Bolile chirurgicale, traumatismele, interventia chirurgicala in sine provoaca tulburari ale echilibrului hidroelectrolitic al organismului, punand in pericol viata pacientilor. Asistenta medicala trebuie sa recunoasca manifestarile acestor dezechilibre pentru a anunta medical si a se lua masurile de corectare necesare.

Reechilibrarea H-E, este mentinera volumului si compozitiei normale, ale organismului, cand ingestia este insuficienta, sau pierderile sunt prea mari.Exista niste reguli generale, dupa care se pastreaza un ECHILIBRU al apei in organism.

55% barbati (persoanele obeze au mai putin)

47% femei

LEC: 20% din greutatea corporala, si este formata din: -apa (intravasculara) circulanta=plasma 5%-lichidul interstitial 15%.Celulara 30% din greutatea corporala

Sectorul III = sectorul transcelular cuprinde apa din: - tubul digestiv (reprezinta 15 ml kg/corp)- bila- L.C.R.

Electrolitii:intracelular: K,Mg, fosfati, proteine = cationi

15

Apa totală

Apa

Sector

extracelular: Na, Cl, bicarbonatul de Na = anioniDistributia apei in organism, este de determinata de concetratia electrolitilor. 95% din presiunea osmotica este data de Na. (Osmolaritatea organismului = 31o mosmol/l).Na guverneaza schimburile de apa din cele 3 sectoare.

Legea echilibrului osmotic:concentratia cationilor extracelulari = concentratia cationilor intracelulari.Legea neutralitatii electrice:suma cationilor totali = suma aniolnilor totali: Na+ = Cl-

+ CO3H-

Orice modificare a concentratiei de Na = modificarea anionilor.

Reglarea aportului de apaSenzatia de sete se produce prin excitarea centrului setei din hipotalamus, prin deshidratarea celulara.Consumul de Na Cl, creste necesarul de apa.Reglarea eliminarii de apa si electroliti se face cu ajutorul rinichiului.

D = 500-1000 ml/24 oreDiureza, se produce, in functie de aportul de Na. Diureza poate fi mai putina, prin lipsa de Na, sau poate fi o diureza salina (exces de Na).

In organism exista 2 sisteme neurohormonale, de reglare a apei:1) Sistemul antidiuretic – ADH – permeabilizeaza tubul central distal si colector si realizeaza tercerea apei in interstitiu, —> urina concentrata si volumul urinii eliminate scade.Modificarile de osmolaritate, din lichidul extracelular (LEC), duc la declansarea secretiei de ADH —> hipotonicitate extracelulara, care la randul sau, reduc secretia de ADH, iar hipertonicitatea o mareste.2) Sistemul antinatriuretic: se realizeaza prin aldosteron, care regleaza secretia renala a Na.Hipovolemia —> eliberarea de aldosteron —> natriureza —>hipotonie osmotica —> inhibarea ADH—> diureza crescuta.

16

HIDRATAREA SI MINERALIZAREA ORGANISMULUI

Organismul uman nu poate trai (in medie) decat: "3 minute fara O2, 3 zile fara apa, 3 saptamani fara hrana" (Burghele) "Toate mecanismele vitale nu au decat un tel: acela de a mentine unitatea mediului interior si de a ne da prin aceasta independenta si personalitate biologica" (C.I. Bernard).Apa - este lichidul solvent al tuturor substantelor chimice, organice si anorganice,

necesare bunei functionari e organismului- dilueaza toti produsii rezultati din metabolismul intermediar destinati eliminarii- se gaseste in organism in doua stari: libera-circulanta, fixa-structurala (intra in constitutia moleculelor)- apa libera reprezinta 70% din greutatea organismului si se repartizeaza astfel:

- 50% in interiorul celulelor (lichid intracelular)- 15% in spatiile lacunare (lichid interstitial) - 5% circula in vase (lichid plasmatic)

- prin compozitia si functia apropiata lichidele interstitial si plasmatic, sunt numite lichide extracelulare- apa mentine in solutie o serie de saruri minerale- mediul intern al organismului este o solutie apoasa de saruri minerale, formand partea fundamentala a plasmei sanguine, a limfei si a lichidului interstitial- sarurile minerale mentin presiunea osmotica a lichidelor din organism, constituind una din activitatile fundamentale ale activitatii celulare- nevoia de apa a adultului este de 2000-2500 ml/24 h- la copil nevoia de apa este mai mare, in raport cu greutatea corporala, el necesitand:

- 180 ml apa/kg corp in primele 6 luni - 150 ml apa/kg corp intre 6 si 9 luni - 120 ml apa/kg corp intre 9 si 12 luni- 100 ml apa/kg corp peste 12 luni

- necesarul de apa se acopera prin aportul alimentar fie sub forma de lichide, fie sub forma de apa continuta in alimentele solide- eliminarea apei din organism se face pe mai multe cai, astfel: - 1000-1500 ml se elimina prin urina

- 500-1000 ml se elimina prin transpiratie- 350-500 ml se elimina sub forma de vapori prin plamani - 100-200 ml se elimina prin intestin (in scaun)

- in mod normal, este un echilibru intre lichidele introduse in organism si pierderile fiziologice- in situatii patologice se produce dezechilibrul ce duce la deshidratare sau hiperhidratare- in functite de cauza si mecanismul prin care sa instaleaza, pot interesa sectorul intracelular, extracelular sau ambele.

Home-ostazia

- analiza pe care Cl. Bernard a continuat-o asupra mediului intern i-a aratat rolul sau de transportor in dublu sens:

- prin „difuziune"' a principiilor nutritive la suprafata celulelor si invers

17

- excretor prin emonctorii, rinichi, plamani, piele, dupa ce produsele de excretie celulara au fost deversate in sange- in urma observatiilor si experientelor intreprinse asupra glicemiei, ureei si a altor constituenti umorali, el formuleaza legea generala a "unitatii" sau "stabilitatii mediului intern""Toate mecanismele vitale nu au alt scop decat mentinerea stabilitatii mediului intern. Respiratia, circulatia, depuratia excrementiala nu exista prin ele insele, ci pentru reglarea mediului intern, pentru constanta personalitatii biologice".- acest vest echilibru interior este denumit de Walter Cannon homeostaza si lamureste mecanismele de coordonare si control, astfel incat teoria constantei mediului intern este cunoscuta astazi ca teoria homeostaziei lui Cannon-prin homeostazie, se intelege totalitatea constantelor biochimice sau biofizice ale mediului intern. - sistemul de coordonare si control al homeostaziei este neuro- endocrino- vegetativ.

DEZECHILIBRE ACIDO-BAZICE(A-B)

Gradul de aciditate sau alcalinitate a unei solutii este dat de concentratia de ioni de H+. Concentratia de H* a fost denumita simbolic pH.• Solutia cu pH = 7 este neutra fata de apa;• Solutiile cu pH < 7 sunt acide;• Solutiile cu pH > 7 sunt alcaline.

Sangele are pH-ul intre 7,35 - 7,40, usor alcalin. In conditii patologice variatiile pH- ului sanguin sunt intre valorile 6,8 - 7,8. Modificarile mai mari de aceste sunt incompatibile cu viaja.

Echilibrul acido-bazic al organismului este exprimat prin valoarea pH-ului sanguin care in mod normal este de aproximativ 7, 40( usor alcalin). Echilibru A-B = mentinerea constanta a pH.

Acest echilibru se realizeaza prin doua mecanisme compensatorii:

1) mecanisme mediate (tamponare) = sistemele tampon ale plasmei, care neutralizeaza orice modificare rapida, in concentratia de ioni de H+, cu ajutorul acizilor slabi sau sarurile lor cu baze puternice.Rolul cel mai mare, 75%, in mentinerea echilibrului A-B, il are tamponul bicarbonat/acid carbonic

2) mecanisme finale (definitive), de eliminarea a excesului de H+ sau OH, prin interventia plamanilor sau a rinichilor.Substantele care modifica permanent pH-ul sunt eliminate prin respiratie, urina, digestie.Prin alimentatie se introduc in organism acizi- prin preparate din carne si substante alcaline prin vegetale; fiecare dintre aceste substante au tendinta de a deregla echilibrul acido-bazic.

18

In sange, atat in plasma cat si in hematii, exista sisteme - tampon care corecteaza modificarile.

Echilibrul acido-bazic al organismului este mentinut de rinichi si respiratie.Analizele de laborator pentru determinarea echilibrului acido-bazic sunt:- din sange:

- pH care are VN = 7,34 - 7,44;- Bicarbonatul standard cu VN= 22 - 26 mM/l;- Baze exces cu VN (valoare normala) = - 2,5 - + 2,5 mM/l;

- din urina: - pH-ul = 5,5 -6,5.Cresterea sau scaderea bicarbonatului standard arata ca este vorba de o tulburare metabolica, iar modificarile pCO2 sunt produse de tulburari respiratorii.

Dezechilibrele acido-bazice sunt:- alcaloza = cresterea concentratiei de alcali peste limita normala; se corecteaza cu perfuzii de solutii izotonice de NaCI (ser fiziologie) si clorura de amoniu;- acidoza = cresterea cantitatii de ioni de H+; se corecteaza prin perfuzie cu solutie de bicarbonat de sodiu.

Exista patru feluri de tulburari:1. acidoza respiratorie: apare prin hipoventilatie CO2 creste peste 40-60mmHg,2. alcaloza respiratorie: prin scaderea de pCO2 sub valorile normale (in

hiperventilatie),3. acidoza metabolica: apare cand bicarbonatul standard scade si se insoteste

de cresterea catecolaminelor in sange, scaderea debitului cardiac,4. acidoza metabolica: apare cand bicarbonatul standard creste.

Acidoza metabolicaApare cand:

cantitatea de bicarbonat scade pH 7,38 sau pH normal daca acidoza este compensata prin hiperventilatie

compesatorie hiperkaliemie.

Manifestari: hiperventilatie compensatorie, prin polipneeEtiologie: anionii nedozati „GAURA ANIONICA” se calculeaza dupa formula:

(Na+K) – (HCO3) + Cl- = 17 mmol/l,Gaura anionionica, in cazul acidozei metabolice, este: peste 20 mmol/l

o acidocetoza diabetica (pranz prelungit, ingestii de alcool)o acidoza lactica (soc sever,hipoxi, hipoxii grave, cianoza hepatica,

DZ, pancreatita acuta)o intoxicatii cu aspirina,antigelo pierderi de baze prin diaree, fistule digestiveo acidoza tubulara

Interventii:- se administreaza bicarbonat de sodiu 14‰ sau molar 8,4‰

19

Alcaloza metabolicaSe produce cand bicarbontul > 27 mmol/l; pH > 7,42; Pa O2 (o crestere moderata), care incearca sa mentina pH normal. Hipo K + hipo ClManifestari: hipoventilatie, manifestari neromusculare. Etiologie

pierdere de acizi in:- varsaturi- aspiratii digestive- diuretice- corticoizi

hiperaldosteronism hipercalcemie exces de alcaline

Interventii eliminarea cauzei restabilirea deficitului de K si Cl corelarea deshidratarii mai rar acidifiante

Acidoza respiratoriePaCO2 > 42 mmHg; pH < 7,38Crestera lenta a bicarbonatilor, nu are timp de a interveni.Clinic – tablou de insuficienta respiratorieEtiologie – hipoventilatie alveolara, de origine centrala sau periferica (muschi, perete, pleura) Tratament

tratament etiologic ventilatie mecanica THAM sau bicarbonat

Alcaloza respiratorieHipocapnee: PaCO2 > 38 mmHg; pH > 7,42Diminuarea bicarbonatilor, are ca obiectiv mentinerea pH spre valori nomale.

Clinic - manifestari neuromusculareEtiologie

- secundara unei hipoventilatii pulmonare- leziuni ale trunchiului cerebral- intoxicatie cu acid salicilic

- ventilatie asistata - asociata unei acidoze metaboliceTratament: tratarea bolii de baza care a determinat alcaloza; reechilibrare H-E.

STARILE DE DESHIDRATARE

20

Deshidratarile survin in urma unui aport insuficient de lichide sau secundar unor pierderi exagerate de lichide in stari patologice.

Clasificarea deshidratarilor In functie de aportul de lichide:• Deshidratari de origine digestiva: a) prin lipsa aportului de apa si electroliti apare la copiii mici, sugarii care nu stiu sa ceara, la bolnavii varstnici neputinciosi, paralizati, neingrijiti, la bolnavii gravi (neurologici, comatosi) nesupravegheati; b) prin imposibilitate de ingerare a lichidelor datorita unor afectiuni ale tubului digestiv: stenoza pilorica, stenoza de esofag, spasm la nivelul cardiei, stenoza la nivelul duodenului.c) prin pierderi exagerate in: diaree, varsaturi, peritonite, ascite, aspiratie gastrica prelungita, intoxicatii.• Deshidratari de origine extradigestiva survin ca urmare a pierderilor de lichide pe alte cai:- cale renala in I.R.C., prin diureza exagerata in diabet, febra prelungita;- prin transpiratii puternice la cei care lucreaza in atmosfera supraincalzita: mineri, fochisti, otelari.

Dupa modificarile de concentrate aparute in lichidul extracelular:1. Deshidratarea izotona - se produce atunci cand pierderile de apa si electroliti sunt in aceeasi proportie.Apare in: varsaturi, diaree, aspiratie gastrica, paracenteza, hemoragii masive; se pot pierde pe aceste cai 2 - 3 l sau chiar chiar 5-10 l/24 h..Se corecteaza prin administrare de solutii izotone.2. Deshidratarea hipertona apare cand apa este eliminata in proportie maimare decat electrolitii (prin polipnee intre 1 si 1,5 l/24 h, transpiratie exagerata 2-3-5 l/24 h).Apare in: transpiratii exagerate, polipnee, D.Z., insolatie, febra, lipsa de aport de apa.Aceasta se corecteaza prin administrarea de solutii hipotonice.3. Deshidratarea hipotona - se produce cand se elimina sarurile minerale in proportie mai mare decat apa. Poate aparea dupa: - administrarea de medicamente diuretice;- poliurii patologice, insuficienta cortico-suprarenala; - transpiratii abundente. Se corecteaza prin administrarea solutiilor hipertonice.

Dupa cantitatea de lichide pierdute:1. Deshidratare usoara sau de grad I - pierderile de lichide nu depasesc 5% din greutatea corporala, pacientul prezinta numai sete exagerata fara modificari clinice.2. Deshidratare medie sau de gradul II - pierderile de lichide ajung la 8% din greutatea corporala.

21

3. Deshidratare grava (severa) sau de gradul III - pierderile de lichide ajung la 10% din greutatea corporala.

Semnele clinice de deshidratare apar in deshidratarile de gradul II si III; acestea sunt:- turgor cutanat prezent;- hipotensiune arteriala - pacientul isi pastreaza cunostinta in deshidratarea de gradul II;- puls accelerat si slab;- diureza scazuta;- infundarea globilor oculari;- uscaciunea limbii si cianoza extremitatilor.- in deshidratarea de gradul III apare starea de obnubilare, TA foarte scazuta, puls filiform, oligoanurie, chiar coma.

Semnele deshidratarii la copii mici si sugari:- pliu cutanat persistent,- fontanele infundate,- globi oculari hipotoni. !!! In tratamentul deshidratarilor se urmareste inlaturarea cauzelor care le-au generat si inlocuirea stricta a pierderilor de apa si electroliti.

BILANTUL HIDRIC

Bilantul hidric al organismului consta in compararea aportului de lichide, cu volumul lichidelor eliminate care, in mod normal trebuie sa fie egale.

Compararea aportului si eliminarilor poate arata astfel:• bilant hidric pozitiv daca aportul depaseste eliminarea, in caz de hiperhidratare;• bilant compensat cand aportul este egal cu pierderile (normal)• bilantul negativ cand pierderile sunt mai mari decat aportul; indica stare de deshidratare.

Pentru stabilirea si efectuarea unei rehidratari corecte a organismului trebuie sa se cunoasca tipul de deshidratare, simptomele, investigatjile de laborator, greutatea corporala a pacientului, bilantul hidric.

Interventiile asistentului/asistentei pentru reechilibrarea hidro-electrolitica a pacientului:- cantareste bolnavii pentru aflarea greutatii in fiecare zi;- masoara cantitatea de lichide ingerate;- recolteaza sange prin punctie venoasa pentru analize de laborator:

- Ht, Hb, globule rosii,- ionograma: Na+ = 137-147 mEq/l sau 135-144 mM/l ;

K+ = 4,5 - 5,5 mEq/l sau 3,2 - 5,0 mM/l; Cl= 97-107 mEq/l sau 97 -107mM/l;

22

Ca++ = 5 mEq/l (9-11 mg%) sau 2,25 -2,26 mM/l; Mg++= 1,6 - 2,3 mEq/l sau 0,75 -1,05mM/l

- pH sanguin VN = 7,34 - 7,44 - Bicarbonatul standard VN = 22 - 26 mM/l;

- Rezerva Alcalina VN=27mEq/l- Proteinemia VN = 65 - 85g/l- Ureea sanguina VN = 16,7 - 45,8mg/dl sau 18 - 35g/24h U.- recolteaza urina pentru - examen sumar, pH-ul urinar, ionograma

urinara;- masoara functiile vitale (T°, puls, TA, respiratie, diureza) si noteaza valorlle in foaia de temperatura;- determine volumetric: cantitatea de lichide eliminate prin diureza, numar de scaune, cat si prin pierderi patologice (varsaturi, transpirapiratie abundenta), lichide de aspiratie.- administreaza solutiile electrolitice indicate de medic prin perfuzie IV;- asigura igiena pielii si a cavitatii bucale;- administeaza regimul alimentar indicat.

Criteriile clinice pentru stabilirea necesarului de lichide al bolnavului deshidratat:- senzatia de sete- turgor cutanat- frecventa pulsului- masurarea TA '- cianoza extremitatilor ;

- uscaciunea limbiiRatia de corectare reprezinta cantitatea de lichide pierdute de bolnav

pana la inceperea reechilibrarii hidroelectrolitice.La sugar pentru orientarea rehidratarii se va cantari zilnic.

Restabilirea echilibrului hidro-electrolitic este o urgenta medicala.Electrolitii se inlocuiesc la recomandarea medicului in raport cu valorile ce se obtin in urma efectuarii ionogramei din sange si in raport cu pierderile existente.Necesarul de lichide a bolnavului se calculeaza astfel: la nevoile bazale ale organismului se adauga o cantitate de lichide egala cu pierderile prin varsaturi, transpiratii, diaree, aspirate gastrica, febra si pansamente;- pentru fiecare grad de temperatura, depasind 37°C, bolnavul va priml 500 ml lichide.

STABILIREA NECESITATILOR HIDRICE SI MINERALE

Se face prin:- stabilirea felului deshidratarii- simptomatologia deshidratarii- investigatii de laborator.

23

Diferenta dintre cifra normala a unul ion din plasma si cifra constatata la bolnav reflecta deficitul lui la un litru apa extracelulara.Aceasta se inmulteste cu cantitatea totala de apa extracelulara, care la un individ de 70 kg este de 14l.Cifra obtinuta reprezinta deficitul global al ionului respectiv.

Daca nu se poate stabili cu certitudine felul deshidratarii, se administreaza in parti egale glucoza si solutii izotonice de saruri minerale.

Cantitatea lichidelor necesare organismului se stabileste prin insumarea ratiei de intretinere si a ratiei de corectare a dezechilibrelor anterioare:

- ratia de intretinere = pierderile de lichide/24 h- ratia de corectare = se face pe baza analizelor de laborator si intra in

competenta medicului.

Nevoia de apa a copilului deshidratat se face dupa suprafata corporala, pe baza de tabele speciale, iar a sugarului, dupa greutatea corporala 100/180 ml/kg corp (valori obtinute din totalizarea pierderilor normale ale copilului):

- 25-30 ml perspiratie- 50-100 ml transpiratie - 10-20 ml cu scaunul- 35-40 ml urina/kg corp/24 h, precum si a pierderilor in plus (diaree,

varsaturi, febra).

TULBURARI ALE FLUIDELORVolumul deficitar de fluid:- hipovolemie - deshidratare Se datoreste pierderilor excesive (varsaturi, aspiratie, diaforeza, arsuri, diuretice) sau miscarii fluidului (spatiul al III-lea): acumulare anormala de fluid in diferite zone ale organismului (ascita, edem periferic hematom).Manifestari - piele uscata cu turgor redus

- membrane, mucoase uscate, buze uscate, limba arsa- ochii adanciti, moi- letargie, sete- scaderea eliminarii urinare, urina concentrata cu densitate mare,- tahicardie, hipotensiune arteriala- scaderea presiunii venoase centrale- cresterea hemoglobinei si a hematocritului prin hemoconcentratie- cresterea ureei sanguine- dificultati de deglutitie- voce scazuta- hipotonia globilor oculari- crampe musculare si abdominale- confuzii mintale,halucinatii,agitatie psihomotorie.Cand apa din organism scade sub 20% din greutatea corporala

24

apare decesul.

Interventiile asistentei

- masoara si noteaza zilnic ingestia si eliminarea - cantareste zilnic pacientul- monitorizeaza semnele vitale, nivelul de constienta, parametrii clinici, rezultatele de laborator, slabiciune, neliniste, agitatie riguroasa- mentine integritatea membranelor mucoase prin igienariguroasa- ingrijeste tegumentele cu atentie pentru evitarea atingerii integritatii lor- inspecteaza zilnic zonele de presiune de pozitie si le maseaza la fiecare doua ore - asigura aportul lichidian 2500 ml/zi din care 1500 ml per os9 solutii izotone + apa plata) sau parenteral hidratare cu solutii izotone: S.F 9‰,glucoza 5%.

Excesul volumului de lichid: - merge in sectorul extracelular, dand nastere la edeme - se datoreste cresterii Na si a cantitatii de apa prin retentie si/sau ingestie excesiva, scaderii excretiei renale de Na si apa, scaderii mobilizarii de lichide in interiorul spatiului intravascular.

Manifestari - cresterea acuta in greutate- edem periferic - pleoape edemanate- cresterea presiunii venoase centrale- hipertensiune arteriala, puls puternic- dispnee, raluri crepitante- turgescenta jugularelor- scaderea hemoglobinei si a hematocritului- scaderea densitatii urinare

Interventiile asistentei

- educa pacientii cronici, privind aparitia acestor semne- educa pacientul si familia privind importanta aportului scazut de lichide si Na- masoara zilnic ingestia si eliminarea- cantareste zilnic pacientul- observa edemul periferic- asculta frecvent respiratia- evalueaza semnele si simptomele de edem pulmonar- stabileste cantitatea de lichide pentru fiecare tura- educa pacientul privind efectul diureticelor asupra echilibruluihidroelectrolilic - invata pacientul care sunt lichidele si alimentele cu continut crescut in Na- schimba conceptia de preparare a alimentelor- administreaza la indicatia medicului solutii hipertone: glucoza

25

10%, manitol 10%, 20%.

TULBURARI ELECTROLITICE

Natriul reprezinta 90% din cantitatea de cationi din lichidul extracelular, valoarea normala fiind de 137-147 mEq/l. Sodiul determina presiunea osmotica, crestera TA, regleaza echilibrul acido-bazic, prin combinarea cu cloruri si bicarbonat.

HiponatremiaManifestari:-deficit de Na sub 130 mEq/l- cefalee, confuzie- anxietate, piele umedaInterventiile asistentei:- creeaza un mediu de siguranta, pacientul fiind agitat si confuz- recunoaste modificarile de comportament si anunta medicul;- acorda suport psihologic- acorda suport moral familiei- punctioneaza o vena, monteaza o perfuzie IV. cu solutii hipertonice;- administreaza solutie de ser fiziologic I.V. si medicamentele recomandate; monitorizeaza solutiile intravenoase si rata de flux a acestora;- aport de Na i.v.: Na Cl 9‰, dupa formula:Deficit de Na (mmol) = 0,6 x G x 140 (natremie)1g Na Cl = 17 mmol Na- inregistreaza in F.O. toate cantitatile de lichide perfuzate;- monitorizeaza perfuzia (60 picaturi/min) si funtiile vitale ale pacientului;- apreciaza eficienta interventiilor aplicate;- educa pacientul sa evite consumul excesiv de apa, sa respecte doza de diuretice recamandata, sa evite purgativele drastice (sarea amara).

Hipernatremia Manifestari:- excesul de Na: peste 150 mEq/l- agitatie ce poate progresa spre convulsii- membrane, mucoase uscate- sete, hiperemia fetei- tahicardie, hipertensiune arteriala Interventiile asistentei:- reduce ingestia de Na- atentioneaza pacientul sa reduca sarea din alimentatie - regim hiposodat;- monitorizeaza functiile vitale, noteaza valorile in F. O.- masoara si noteaza toate cantitatile de solutii perfuzate;- linisteste pacientul si familia daca este cazul;- educa pacientul sa respecte regimul alimentar si cantitatea de lichide /24h.- creeaza un mediu de siguranta

26

- monteaza o perfuzie si administreaza la recomandarea medicului solutii fara Na - Glucoza 5%, dextran, medicamentele diuretice;

Kaliu: constituie un important ion din lichidul intracelular, regleaza actlvitatea neuromusculara.

HipopotasemiaManifestari;- nivelul redus de K sub 3 mEq/l- slabiciune, scaderea peristaltismului pana la ileus- scaderea poftei de mancare- crampe musculare la extremitati - greturi, fatigabilitateInterventie asistentei:- administreaza la indicatia medicului intravenos K cu mare prudenta administrare de K per os 3-5 g/zi, solutie KCl 7,4% 6-8 g/zi, aldactona, sub monitorizare EKG - monitorizeaza aritmiile cardiace- asigura mediul de siguranta- monitorizeaza sunetele intestinale- masoara cu atentie ingestia si excretia- educa pacientul sa consume alimentele bogate in K (banane, spanac, varza de Bruxelles, citrice, piersici, caise)

HiperpotasemiaManifestari:- exces de potasiu peste 5,5 mEq/l- greata, crampe abdominale- diaree (hiperactivitate intestinala)- parestezii, slabiciune, iritabilitate- aritmii cardiace severe- schimbarea personalitatii Interventiile asistentei:- administreaza perfuzii de glucoza si insulina sau bicarbonat (scad nivelul de K prin usurarea patrunderii lui in celula)- monitorizeaza aritmiile cardiace - asigura mediul de securitate

Hipercalcemia reprezinta cresterea Ca in sange peste valorile normale, ca urmare a excretiei excesive de parathormon de catre glandele paratiroide.Manifestari clinice: - cefalee, varsaturi, tahicardie, HTA;- rise de nefrocalcinoza, litiaza renala,litiaza biliara. Rolul delegat al asistentei medical e:- administreaza medicamente care elimina Ca - Furosemid;- monitorizeaza functia inimii prin EKG - Holter, TA, T°;Interventii independente: - asigura igiena tegumentelor si mucoaselor;

27

- administreaza regimul alimentar si sfatuieste bolnavul si apartinatorii sa limiteze consumul de lactate si branzeturi, cat si luarea medicamentelor care coniln calciu fara recomandare medicala;- recomanda pacientului sa consume cantitati suficiente de lichide evitand apa minerala carbogazoasa; poate consuma apa plata, ceai, apa fiarta si racita.

Hipocalcemia reprezinta scaderea Ca in sange sub 4 mEq/L ca urmare a unei tulburari de secretie a paratiroidelor.Manifestarile bolnavului : *- semne de tetanie sau aparitia crizelor de spasmofilie.Rolul delegat al asistentei: - administreaza preparate de Ca I.V. lent, in criza de spasmofilie;- preparate de Ca per os cu vitamina D in afara crizei; Rolul independent al asistentei : - administreaza regimul alimentar care trebuie sa fie bogat in lactate, branzeturi, ou, carne, vitamine;- sfatuieste pacientul/pacienta sa reduca consumul de cafea;- evalueaza starea generala a bolnavului; dupa aplicarea tratamentului dispar spasmele si contractiile musculare.

Evaluarea interventiilor aplicateReechilibrarea hidro-electrolitica a bolnavului se efectueaza sub supravegherea si indrumarea stricta a medicului. Deshidratarile de gradul II si III se trateaza de obicei la serviciul de terapie intensiva. Asistenta va urmari ameliorarea starii bolnavului dupa urmatoarele manifestari: disparitia senzaliei de sete; normalizarea pulsului bolnavului; valorile T.A. cresc treptat; dispar crampele musculare; se restabileste turgorul cutanat; dispar infundarile fontanelelor la sugari; diureza se normalizeaza; se restabileste starea de constienta la copii.

Evaluarea starii de hiperhidratareHiperhidratarea se manifesta prin aparitia urmatoarelor simptome:- cefalee, greata, varsaturi, crampe musculare, oboseala;- somnolenta, convulsii;- coma cu H.T.A. ;- formare de edeme (revarsate pleurale, pericardice, peritoneale). Interventiile de urgenta:- restrictie de lichide pana la cura de sete;- restrictie de sare in deshidratarea hipertona; pacientul va primi un regim desodat;- perfuzii cu solutii depletizante (diuretice): Manitol, glucoza 33%, medicatie diuretica pe cale I.V., punctii evacuatoare, dializa extrarenala;

28

- controlul presiunii venoase centrale (PVC) pentru a se evita in cursul aportului hidromineral accidentele de hiperhidratare.

Tehnici de hidratare

1. Hidratare pe cale naturala sau calea orala- calea fiziologica de administrare a lichidelor- declanseaza reflex functia normala a tubului digestiv si a glandelor anexe, functie necesara absorbtiei lichidelor- se renunta la aceasta cale in caz de: varsaturi, stenoza pilorica si esofagiana, negativism total din partea pacientului

2. Hidratare pe cai artificiale:a. prin sonda nazo - gastrica sau nazo – duodenala- administrarea lichidelor se face prin sonda duodenala- lichidele se administreaza picatura cu picatura intr-un ritm de 60-100/minut- se mentine temperatura lichidului in timpul administrariic.rectala- se face prin clisma, picatura cu picatura, sau clisme Katzenstein (vezi alimentatia artificiala prin clisme)b. parenterala: picatura cu picatura, a solutiei medicamentoase pentru reechilibrare hidroelectrolitica hidroionica si volemica a organismului:- perfuzia I.V. este calea cea mai folosita:- subcutanata: - se face prin perfuzii:

- resorbtia este lenta- poate determina accidente: necroza tesuturilor prin compresiune,

coagularea tesuturilor (cand temperatura este prea inalta), flegmoane, complicatii septice

TERAPIA INTRAVENOASA IN ANESTEZIE

Terapia pe cale venoasa este singura modalitate de a corectare a dezechilibrelor hidrice, electrolitice, energetice si acido-bazice. Ca si in terapia intensiva si in anestezie scopul esential sete mentinerea homeostaziei generale in timpul actului operator care depinde de:

- evitarea deshidratarii sau hiperhidratarii, mentinand un bilant hidric stric si adecvat bolnavului,

- mentinerea unei presiuni osmotice constante (izotonia),- mentinerea concentratiei normale a ionilor de H+ (isohidria),- asigurarea aportului caloric,- aport al transporturilor de oxigen.

Bilantul hidric ( vezi mai sus)Aportul caloric

Necesarul de calorii la adult: 30-40 Kcal/kg/24 ore; 0,15 g N/Kg/24 ore.Raportul N/calorii 1/150-1/300.Aceasta se realizeaza si distribuie astfel:

- proteine (aminoacizi, plasma, sange) 30% din totalul de calorii,

29

- glucide (glucoza, fructoza) 50% din totalul de calorii,- lipide (intralipid, lipofundin) 20% din totalul de calorii.

Calea digestiva este cea mai indicata pentru alimentatie deoarece nu scurt circuiteaza ficatul ca si la alimentatia parenterala.

Aport de transportator de oxigenPentru ca oxigenul sa ajunga la tesuturi este necesar sa fie o concentratie a Hb peste 10g., in caz contrar se face transfuzie sanguina. Transfuzia este indicata cand Ht (hematocritul ) scade sub 30% iar Hb (hemoglobina) sub 10g la 100ml sange.

Tipuri de fluideRolul asistentei medicale este sa cunoasca solutiile, concentratia, compatibilitatile dintre ele si medicamente pentru a pregati si a administra o perfuzie la indicatia medicului, in vederea restabilirii echilibrului initial al organismului.In functie de concentratie, solutiile perfuzabile se clasifica in:- izotonice - aceeasi concentratie cu lichidul organismului (plasma)- hipertonice - concentratie mai mare decat lichidul organismului- hipotonice - concentratie mai scazuta decat lichidul organismului.

In functie de scopul urmarit, solutiile perfuzabile se clasifica in:1. solutii de baza pentru prepararea unei perfuzii;2. solutii de corectare a dezechilibrelor electrolitice si metabolice;3. solutii pentru alimentatia parenterala.

1. Solutii de baza servesc ca mijloc de transport pentru medicamente, solutii corectoare, lichide. Exemple:- Solutii izotonice de electroliti (contin ionii din plasma in concentratii fiziologice).Solutia de clorura de Na concentratie 0,9% in pungi P.V.C. de 250 ml, 500 ml, 1000 ml (cunoscuta sub denumirea de ser fiziologic) si solutia de glucoza 5% sunt cele mai folosite.

2. Solutiile de corectare se folosesc la corectarea perturbarilor metabolice (alcaloza, acidoza), la completarea unui deficit electrolitic si la reglarea insuficientelor functionale.Exemple: solutii de electroliti concentrate: K, Na, Ca si Mg (hipertonice) se administreaza diluate in solutii izotonice deoarece introducerea directa I.V. poate produce reactii cu risc vital (de exemplu, flutter ventricular la administrarea de solutie de K nedizolvat).

Solutii hipertonice:- solutia de clorura de Na 10%, 20%- solutia de glucoza 10%, 20%, 33%, 40%- solutia de lactat de Na 110g%o, lactat de K 50%

30

Alte solutii de corectare: - solutie tampon de bicarbonat de Na in concentrate 1,4%, 4%, 8,4% se folosesc la corectarea acidozei metabolice.

Solutii diuretice osmotice: - sorbitol 40%, manitol 10% si 20% se folosesc in tulburari de diureza, reducerea edemelor, fortarea diurezei in intoxicatii.

Solutii hipotone se folosesc la corectarea deshidratarilor hipertonice:- Solutia clorura de Na 4,5g%o; 2,25g%0;- Solutia de glucoza 2,5% (25%o).

Solutiile izotonice se folosesc in corectarea deshidratarilor izotonice:- solutia de ser fiziologic 0,9%, solutia de glucoza 5%.

3. Solutii pentru alimentatie parenterala• Carbohidratii: solutii de glucoza, diferite concentratii, solutiile de fructoza, dextroza 5%, 10%, 20%;• Aminoacizii sunt indispensabili sintezei proteinelor, deoarece organismul nu-si poate sintetiza aminoacizii esentiali, acestia trebuie sa fie administrati in solutii perfuzabile.Exemple: Arginina, Aminosteril, Aminoplasmal L-10, Plasmasteril solutii in flacoane de sticla.Aminoacizii nu se administreaza in combinatie cu alte solutii sau cu medicamente deoarece au capacitate de interactiune.Cei 8 aminoacizi esenjiali sunt: izoleucina, leucina, lizina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofan, valina.

De retinut: Solutiile de aminoacizi si de glucide trebuie protejate- in timpul depozitarii si administrarii- de temperaturi ridicate si de lumina.

■ DE STIUT:- toate fluidele administrate i.v. trebuie etichetate cu data, ora, medicatia adaugata si doza- rata de flux = nr.pic./min- sursele de contaminare a perfuziei: inainte, prin manevre necorespunzatoare si in timpul perfuziei- substante aditionale - schimbarea flaconului - aer poluat-injectii complementare

31

STOP CARDIO-RESPIRATOR

Oprirea respiratie – stop respirator. Oprirea inimii – stop cardiac. Incetarea atat a functiei respiratorii, cat si a

functiei cardiace duc la stopul cardiorespirator care corespunde cu moartea clinica. Intre moartea clinica si moartea biologica a tesutului nervos – tesutul cel mai sensibil la lipsa de oxigen – exista un interval de timp scurt de 30-90 secunde in care functiile vitale pot fi restabilite. Oprirea respiratiei este urmata la cateva minute de oprirea circulatiei – a inimii. Oprirea inimii este urmata la cateva secunde (30 secunde) de oprirea respiratiei. Stopul cardiac este un stop cardio-respirator ce necesita obligatoriu resuscitarea ambelor functii si care produce leziuni celulare, acidoza metabolica prin acumulare de deseuri – acid lactic.

Cauzele stopului cardiac si /sau respirator pot fi: hipovolemie, tahicardie ventriculara, asistolie, tamponada cardiac, hipoxie, durere intensa, infarct de miocard, embolie pulmonara, embolie gazoasa, emotie puternica, fibrilatie ventriculara.

Evaluarea rapida a starii pacientului se face prin controlul pulsatiilor cardiace (puls femural, puls carotidian), controlul respiratiei – semnul oglinzii; se va incerca ascultarea respiratiei direct lipind urechea de toracele bolnavului. Se observa prezenta sau absenta miscarilor respiratorii. Se face controlul reflexului pupilar. Se observa dimensiunile pupilelor, culoarea tegumentelor., existenta cianozei.

A) SUPORT VITAL DE BAZASuportul vital de baza (SVB) reprezinta mentinerea libertatii cailor aeriene, suportul ventilatiei si circulatiei fara ajutorul vreunui echipament cu exceptia dispozitivelor de protectie. Se asigura securitatea salvatorului, victimei si a persoanelor din jur.¯EVALUEAZA STAREA DE CONSTIENTASe evalueaza starea de constienta a victimei - se scutura usor de umeri si se intreaba cu voce tare: "s-a intamplat ceva?" Daca victima raspunde verbal sau prin miscare se lasa in pozitia in care a fost gasita (cu conditia sa fie in siguranta), este evaluata starea victimei si, daca este necesar, se solicita ajutor; se trimite o persoana dupa ajutor sau, daca salvatorul este singur, se lasa victima si merge chiar el dupa ajutor; salvatorul reevalueaza periodic victima. ¯STRIGA DUPA AJUTORDaca victima nu raspunde, salvatorul trebuie sa strige dupa ajutor.¯DESCHIDE CAILE AERIENEVictima va fi asezata in decubit dorsal; se deschid caile aeriene plasand o mana pe frunte si, cu blandete, se impinge capul spre spate, pastrand policele si indexul libere pentru eventuala pensare a nasului (daca va fi necesara ventilarea); cu varfurile degetelor celeilalte maini plasate sub menton se ridica barbia victimei

32

pentru a deschide caile aeriene. Mentinand caile aeriene deschise, salvatorul incearca sa stabileasca, timp de maxim 10 secunde, daca victima respira normal (se exclud miscarile ventilatorii ineficiente, gaspurile) privind miscarile peretelui toracic anterior, • ascultand zgomotele respiratorii de la nivelul cailor aeriene superioare, simtind fluxul de aer pe obraz. ¯ABSENTA VENTILATIILOR NORMALEIn primele minute dupa oprirea cordului victima mai poate respira slab sau poate avea gaspuri rare, zgomotoase. Nu trebuie confundate cu respiratia normala. Incercarea de a determina existenta unor respiratii normale privind, ascultand si simtind fluxul de aer, trebuie sa dureze cel mult 10 secunde. Daca salvatorul nu este sigur ca victima respira normal, trebuie sa actioneze ca si cum nu ar respira normal.¯ALERTEAZA 112Daca victima nu respira normal salvatorul va trimite pe cineva dupa ajutor, iar daca este singur, va lasa victima si se va duce dupa ajutor; la intoarcere va incepe compresiile toracice. ¯30 COMPRESII TORACICESalvatorul ingenuncheaza langa victima si plaseaza podul palmei pe centrul toracelui victimei; podul palmei celeilalte maini se plaseaza peste mana care se afla pe torace si se intrepatrund degetele mainilor, evitand astfel compresia pe coaste. Pozitia mainilor trebuie sa fie astfel incat sa nu exercite presiune pe regiunea epigastrica sau pe apendicele xifoid. Salvatorul se va pozitiona vertical deasupra toracelui victimei si, cu coatele intinse, va efectua compresia cu 4-5 cm a sternului; dupa fiecare compresie, toracele trebuie sa revina la normal fara a pierde contactul mainilor cu sternul; compresiile si decompresiile se continua cu o frecventa de 100/minut (ceva mai putin de 2 compresii/sec); compresiile si decompresiile trebuie sa fie egale ca intervale de timp.¯2 VENTILATII 30 COMPRESIIDupa 30 de compresii se redeschid caile aeriene prin impingerea capului si ridicarea mandibulei se penseaza partile moi ale nasului folosind policele si indexul mainii de pe frunte se deschide putin cavitatea bucala a victimei, mentinand insa barbia ridicata salvatorul inspira normal, pune buzele in jurul gurii victimei asigurand o buna etanseitate si expira constant in gura victimei; in timpul expirului salvatorul va privi ridicarea peretelui toracic anterior si va urmari mentinerea ridicata a acestuia timp de 1 secunda, ca intr-o respiratie normala; aceasta reprezinta o ventilatie eficienta se mentine capul in hiperextensie si barbia ridicata, se indeparteaza gura de victima si se urmareste revenirea toracelui la pozitia initiala, pe masura ce aerul iese din plamani salvatorul inspira din nou si expira inca o data in gura victimei, astfel incat sa obtina doua ventilatii eficiente. Dupa aceasta, se repozitioneaza rapid mainile in pozitie corecta pe toracele victimei pentru a executa inca 30 de compresii toracice.

33

Se continua efectuarea compresiilor toracice si a ventilatiilor intr-un raport de 30:2 intreruperea compresiilor si ventilatiilor pentru reevaluarea victimei este indicata doar daca aceasta incepe sa respire normal; altfel, resuscitarea nu trebuie intrerupta. Ghidurile actuale recomanda ca resuscitatorul sa administreze o ventilatie intr-o secunda, cu un volum de aer care sa determine expansionarea toracelui victimei, dar evitand ventilatiile rapide sau bruste. Aceste recomandari se aplica tuturor tipurilor de ventilatie din timpul RCP, incluzand atat ventilatia gura-la-gura cat si ventilatia pe masca si balon, cu sau fara suplimentare de oxigen.

Ventilatia gura-la-nas reprezinta o alternativa eficienta la ventilatia gura-la-gura in situatiile de trauma faciala severa sau daca gura nu poate fi deschisa, atunci cand victima este ventilata in apa sau cand este dificila obtinerea unei bune etanseitati prin ventilatie gura-la-gura. Nu exista date publicate care sa evidentieze siguranta, eficienta sau posibilitatea de a ventila gura-la-traheostoma, dar poate fi folosita la o victima cu tub de traheostoma sau stoma traheala daca este necesara ventilarea acesteia. Pentru aplicarea corecta a ventilatiilor pe masca si balon este nevoie de aptitudini practice si indemanare.

Resuscitatorul trebuie sa reuseasca deschiderea cailor aeriene prin subluxatia anterioara a mandibulei fixand in acelasi timp masca pe fata victimei. Este o tehnica adecvata pentru resuscitatorii laici care lucreaza in anumite zone cum ar fi cele in care exista risc de intoxicatie cu cianuri sau expunere la alti agenti toxici. Exista si alte situatii specifice in care persoanele laice sunt instruite si reinstruite sa acorde primul ajutor care include executarea ventilatiei pe masca si balon. In aceste situatii ar trebui urmate aceleasi reguli stricte de instructie ca si in cazul personalului medical.

Daca ventilatiile initiale nu au determinat ridicarea peretelui toracic, ca intr-o respiratie normala, atunci, inaintea urmatoarei tentative: se verifica gura victimei si se indeparteaza orice obstructie vizibila se verifica din nou daca hiperextensia capului si ridicarea barbiei sunt corecte, oricum, nu trebuie incercata efectuarea a mai mult de doua ventilatii, inainte de fiecare reluare a compresiilor toracice

34

Daca la resuscitare participa mai multi resuscitatori, acestia ar trebui sa se schimbe la fiecare 1-2 minute pentru a evita epuizarea fizica. Efectuarea schimbului intre resuscitatori se va face cat mai rapid. Resuscitarea doar cu compresii toracice - poate fi efectuata, dupa cum urmeaza: daca salvatorul nu poate sau nu doreste sa administreze ventilatii gura-la-gura, atunci va efectua doar compresii toracice; in acest caz, compresiile toracice trebuie efectuate continuu, cu o frecventa de 100/minut

Resuscitarea va fi oprita pentru reevaluare doar daca victima incepe sa respire normal; altfel resuscitarea nu trebuie intrerupta. Resuscitarea va fi continuata pana cand soseste un ajutor calificat care preia resuscitarea, victima incepe sa respire normal, salvatorul este epuizat fizic. Respiratiile agonice sunt prezente la aproximativ 40% din pacientii in stop cardio-respirator si nu trebuie confundate cu respiratia normala.

Suport vital de baza in spatii inguste. In cazul SVB in spatii inguste efectuata de un singur salvator este recomandata efectuarea resuscitarea peste capul victimei, iar in cazul existentei a doi salvatori, se recomanda pozitia-calare.

Resuscitarea cu doi salvatori. Desi resuscitarea efectuata de doi salvatori este mai putin solicitanta, totusi este important ca ambii resuscitatori sa cunoasca complet algoritmul si sa fie antrenati. Chemarea ajutorului este o prioritate; astfel, un salvator incepe singur resuscitarea, iar celalalt pleaca dupa ajutor; se recomanda ca salvatorii sa stea de o parte si de alta a victimei; (se utilizeaza un raport de 30 compresii la 2 ventilatii; la finalul fiecarei serii de 30 compresii, salvatorul respectiv va fi pregatit sa administreze cele doua ventilatii; pentru o mai buna coordonare, cel care face compresiile poate numara cu voce tare; ridicarea barbiei si extensia capului vor fi mentinute tot timpul resuscitarii; se administreaza cele doua ventilatii timp in care compresiile toracice se intrerup; acestea se reiau imediat dupa a doua ventilatie, asteptand doar ca salvatorul sa indeparteze buzele de pe fata victimei; daca salvatorii vor sa faca schimb de locuri, pentru ca de obicei, cel care face compresiile toracice oboseste, acesta trebuie sa se faca cat mai rapid cu putinta.

Algoritmul suportului vital de baza in spital. Pentru stopul cardio-respirator petrecut in spital, diferenta dintre SVB si SVA (suport vital avansat) nu este atat de neta, resuscitarea fiind un proces continuu, armonios. Tot personalul medical trebuie sa fie instruit in RCP astfel incat sa fie imediat recunoscut, echipele de interventie sa fie alertate printr-un numar de telefon standard, iar resuscitarea sa poata .fi initiata imediat. Resuscitarea imediata presupune folosirea adjuvantilor pentru mentinerea deschisa a cailor aeriene si pentru ventilatie, accesul la un defibrilator intr-un timp mai mic de 3 minute. Pentru pacientii internati poate exista o perioada de alterare hemodinamica si stop cardiorespirator neasistate.

Toti pacientii cu risc inalt de stop cardio-respirator trebuie sa fie internati intr-un spatiu unde exista posibilitatea de monitorizare permanenta si unde resuscitarea poate incepe imediat.

35

Secventa de actiuni: se asigura securitatea salvatorului si a victimei, se evalueaza starea de constienta a pacientului; personalul medical in prezenta unui pacient in colaps sau aparent inconstient, aflat in spital, va chema intai ajutor si apoi va evalua starea de constienta a victimei.

Daca pacientul este constient i se va administra oxigen este monitorizat si i se va stabili o linie venoasa pana la sosirea liniei de garda.

Daca pacientul este inconstient: se cheama ajutor, se aseaza victima in decubit dorsal si se deschid caile aeriene, se aplica extensia capului si ridicarea mandibulei si se indeparteaza orice corp strain sau secretii vizibile de la nivelul cavitatii bucale folosind o pensa sau aspirator, daca se suspicioneaza trauma cervicala se vor deschide caile aeriene folosind subluxatia anterioara a mandibulei; mentinerea deschisa a cailor aeriene si ventilatia adecvata reprezinta o prioritate in fata unei suspiciuni de leziuni spinala; daca subluxatia mandibulei este insuficienta pentru deschiderea cailor aeriene se va recurge la o minima extensie a capului pentru deschiderea acestora folosind stabilizarea manuala a capului pentru mentinerea acestuia in ax cu trunchiul (sunt necesari mai multi salvatori).

Mentinand caile aeriene deschise, salvatorul incearca sa stabileasca, timp de maxim 10 secunde, daca victima respira normal privind miscarile peretelui toracic anterior, ascultand zgomotele respiratorii la nivelul cailor aeriene superioare, simtind fluxul de aer la nivelul obrazului. Respiratia anormala (gaspuri, respiratie slaba sau zgomotoasa) reprezinta un semn de instalare al SCR si nu va fi considerata semn de prezenta a circulatiei sangvine). Personalul medical va palpa pulsul carotidian simultan cu cautarea semnelor de viata nu mai mult de 10 secunde.

Daca pacientul nu prezinta semne de viata sau exista dubii se va incepe imediat SVB, daca pacientul nu respira dar prezinta puls carotidian se va ventila cu o frecventa de 10 ventilatii pe minut verificand pulsul carotidian la fiecare 10 ventilatii. O persoana va incepe SVB iar celelalte vor chema echipa de resuscitare,vor pregati echipamentul si vor aduce defibrilatorul. In cazul unui singur salvator acesta va parasi pacientul pentru alertarea echipei de resuscitare.

Secventa SVB ramane nemodificata (30 compresii toracice urmate de 2 ventilatii). Pentru a evita oboseala personalului si pentru a mentine o calitate buna a compresiilor toracice cei care le efectueaza se vor schimba la 2 minute. Caile aeriene se vor mentine deschise, iar ventilatia se va efectua cu echipamentul adecvat care se afla cel mai aproape de victima (pocket mask, masca laringiana sau masca-balon de ventilatie), intubatia traheala fiind efectuata doar de personal antrenat si cu experienta in domeniu. Timpul de insuflatie este de o secunda, iar volumul expirator trebuie sa produca expansiune toracica normala. Se va administra oxigen cat mai repede posibil. O data traheea intubata compresiile toracice vor fi efectuate neintrerupt ( cu exceptia momentelor de defibrilare) cu o frecventa de 100 pe minut iar ventilatiile vor fi administrate 10 pe minut

36

evitandu-se hiperventilatia pacientului. In absenta echipamentului de ventilatie se va practica ventilatie gura la gura. In cazul in care salvatorul nu poate sau nu vrea sa administreze ventilatia gura la gura va efectua numai compresii toracice pana la sosirea ajutorului sau echipamentului de ventilatie.

Cand defibrilatorul este accesibil se aplica imediat padelele si se analizeaza ritmul. Padele autoadezive vor fi aplicate fara intreruperea compresiilor toracice. Compresiile toracice vor fi incepute imediat dupa defibrilare. Resuscitarea se continua pana la sosirea echipei de resuscitare sau pana cand pacientul prezinta semne de viata.

Daca exista suficient personal se va obtine acces venos si se vor administra medicamente. In cazul unui pacient monitorizat care instaleaza stop cardio-respirator in prezenta salvatorului: se va confirma stopul si se va striga dupa ajutor, se va aplica lovitura precordiala daca ritmul este socabil, iar defibrilatorul nu este imediat disponibil.

SVB si defibrilarea precoce reprezinta elementele centrale ale procedurii de resuscitare care sugereaza modalitatea de raspuns a salvatorului la un stop cardiorespirator: degajarea victimei, eliberarea si protectia cailor respiratorii superioare, ventilatie, ventilatie pe masca, intubatie, resuscitare cardio respiratorie, masaj cardiac extern.

Pentru restabilirea functiei respiratorii si cardiace se poate aplica si formula ABCD – de reanimare: A – aer – ventilatie → degajarea cailor aeriene, hiperextensia capului, ridicarea barbiei, intubare, aspirare. B – batai → 1 insuflare la 15 masaje cardiace. C – cardiac → masaj cardiac, defibrilare. D – droguri → adrenalina i.v, intracardiac, CaCl2, glucoza hipertona, Xilocaina, bicarbonat de calciu, gluconat de calciu.

INGRIJIREA PACIENTILOR CU COME

Definitie

37

Coma este o stare patologica, caracterizata prin pierderea completa sau partiala a cunostintei, motilitatii si senisbilitatii (functii de relatie), cu conservarea celor mai importante functii vegetative (respiratie, circulatie, termoreglare etc.)(Borundel)

Dupa L Titirca: suferinta grava a creierului caracterizata prin alterarea pana la pierderea totala a functiei de relatie, cu conservarea partiala a functiilor vegetative.

Definitie: coma este o stare patologica, caracterizata prin pierderea completa sau partiala a cunostintei, motilitatii si senisbilitatii (functii de relatie), cu conservarea celor mai importante functii vegetative (respiratie, circulatie, termoreglare etc.).

Dupa profunzimea comei, se deosebesc:- coma carus sau coma profunda, in care bolnavul nu reactioneaza la nici un fel de excitant, iar reflexele cornean, osteotendinoase si de deglutitie sunt absente;- coma medie este o forma mai usoara: bolnavul raspunde la excitanti mai puternici si prezinta uneori delir si stare de agitatie;- obnubilarea este forma cea mai usoara de tulburare a cunostintei; bolnavul este dezorientat si somnolent, executa vag unele ordine si raspunde la intrebari, desi cu dificultate. Posibilitatea protezarii cardio-respiratorii, cu mentinerea functiilor, insotita de moartea cerebrala, permit descrierea stadiului de coma depasita.

Circumstantele in care s-a produs coma (traumatisme, insolatie, ingestie de alcool sau diferite substante, debutul brusc sau progresiv

COME NEUROLOGICEIn comele neurologice se pot intalni urmatoarele forme clinice:

a) Come insotite de hemiplegie: hemoragia, tromboza si embolia cerebrala. Hemoragia cerebrala se caracterizeaza prin debut brutal, coma profunda, hipertensiune arteriala, hipertermie, respiratie stertoroasa, lichid cefalorahidian hemoragie. Tromboza prezinta un debut mai putin brutal, apare de obicei la varstnici este precedata de prodroame; lichidul cefalorahidian este nemodificat. Embolia are un debut brusc si apare la tineri sau adulti cu stenoza mitrala, fibrilatie atriala, infarct miocardic.

b) Come cu sindrom meningian: apare fie intr-o hemoragie meningiana (lichid cefalorahidian hemoragie), fie la un bolnav cu meningita acuta.

c) Coma prin hipertensiune intracraniana se intalneste in tumori sau abcese intracerebrale si in encefalopatia hipertensiva (coma cu crize convulsive si hipertensiune arteriala).

d) Coma postepileptica, caracterizata prin incontinenta de urina, semne de muscare a limbii, convulsii tonico-clonice etc.

38

e) Coma prin traumatism cranian, caracterizata prin hemoragie sau pierderea lichidului cefalorahidian prin nas sau urechi. Este indispensabila precizarea daca coma a fost datorita traumatismului sau daca coma a determinat caderea bolnavului si traumatismul.

COME INFECTIOASEOrice boala infectioasa poate ajunge la coma, desi astazi, datorita

antibioticelor, aceasta situatie este mult mai rara. Coma este precedata de starea infectioasa respectiva (septicemii, pneumonii etc.).

COME METABOLICEa) Coma uremica apare in cursul nefropatiilor acute sau cronice si se caracterizeaza prin mirosul amoniacal-urinos al aerului expirat, tegumente palide-galbui, respiratie Cheyne-Stokes, cresterea ureei in sange, anemie, albuminurie.

b) Coma hepatica apare fie in cursul unei ciroze, fie in cursul unei hepatite virale, de obicei precedata de o hemoragie sau punctie ascitica. Se insoteste de icter, ascita, respia-tie fetida, uneori manifestari hemoragice.

c) Coma diabetica: piele uscata, miros de acetona, respiratie Kussmaul, hiperglicemie, glicozurie, cetonurie, antecedente sau semne clinice de diabet.

d) Coma hipoglicemica apare de obicei ca urmare a supradozarii de insulina. Este mai putin profunda, progresiva, precedata de transpiratii abundente si tremuraturi, insotita de convulsii, piele umeda si calda. Diagnosticul se bazeaza pe hipoglicemie si cedarea fenomenelor dupa administrarea de solutie glucozata.

COME TOXICEa) Coma alcoolica: facies vultuos, congestionat, hipotensiune arteriala si hipotermie, miros de alcool, alcoolemie crescuta.

b) Coma barbiturica este datorita ingestiei de barbiturice in scopul sinuciderii. Este profunda, calma, cu hipotensiune arteriala si hipotermie, reflexe osteotendinoase abolite, prezenta barbituricelor in urina si in lichidul de spalatura gastrica.

c) Coma prin opiacee apare la toxicomani. Pupilele sunt punctiforme, cu hipotonie musculara accentuata, faciesul palid si areflexie osteotendinoasa.

d) Coma atropinica se insoteste de midriaza, uscaciune a buzelor, tahicardie si hipotensiune arteriala.

e) Coma oxicarbonoasa se insoteste de convulsii, faciesul este rozat, tensiunea arteriala coborata si temperatura crescuta.Interventiile asistentei medicale:

39

- trebuie sa noteze pulsul, temperatura, tensiunea arteriala, volumul urinelor, sa supravegheze respiratia, sa previna obstructia respiratorie prin secretii si varsaturi, sa aseze capul in pozitia cea mai potrivita etc.

- o atentie deosebita va trebui sa se acorde prevenirii racelii( deoarece comatosii se dezvelesc inconstient) , verificarii buiotelor (deoarece bolnavul, fiind insensibil, nu simte arsurile), prevenirii escarelor prin schimbari periodice de pozitie (decubit lateral si ventral), masajul punctelor de contact, igienei locale, care trebuie sa fie riguroasa.

Netezirea pliurilor de la lenjerie sau imbracamintea si igiena bucala, cu inlaturarea mucozitatilor pentru prevenirea obstructiei respiratorii, sunt alte masuri importante.

-o atentie deosebita trebuie acordata toaletei si schimbarii repetate a bolnavului, deoarece acesta se uda frecvent, datorita tulburarilor sfincteriene. Trebuie combatute retentia urinara si constipatia.

- de asemenea, comatosilor, in general, nu trebuie sa li se dea de baut, din cauza tulburarilor de deglutitie, care pot antrena pneumonie de deglutitie.

- permeabilitatea cailor respiratorii este esentiala. Pentru permebilizarea caii respiratorii se va folosi curatirea gurii si a faringelui cu un tampon de vata imbibat in apa alcalina si, dupa caz, aspiratia prin sonda nazala, bronhoaspiratia, intubatia, traheotomia si, in sfarsit, oxigenoterapia.

-foarte importanta este hidratarea bolnavilor, care se face pe cale parenterala, prin perfuzii intravenoase si mai rar subcutanat cu solutii izotonice clorurate sau glucozate. Aportul caloric se asigura fie prin sonda digestiva (risc de varsaturi), fie prin alimentatia pe cale parenterala.

- dupa caz, se mai urmaresc: oprirea hemoragiei prin hemostatice si perfuzii de sange; prevenirea complicatiilor septice, prin antibiotice; tratamentul insuficientei respiratorii acute; prevenirea colapsului; spalaturi gastrice in cazul intoxicatiilor recente etc.

MASURI DE URGENTA IN CAZ DE ARSURI TERMICE

Arsurile termice sunt leziuni produse de agresiunea caldurii (flacara, fluide fierbinti – apa, smoala, gaze sau aburi supraincalziti, metale topite, corpuri incandescente).

Manifestarile arsurii termice Leziune locala – cuprinde suprafata arsa si toate tesuturile subiacente afectate de caldura in intensitate diferita, spre profunzime. Leziunea este tridimensionala – gravitatea ei depinde de intindere si profunzime. Tulburari generale – scaderea debitului cardiac – in primele 6 ore pana la 70% – prin pierderea de lichide si substante proteice la nivelul suprafetei arse, dispnee – leziuni ale mucoasei respiratorii – prin inhalarea vaporilor fierbinti, tulburari hepatice, renale, gastro-

40

intestinale (varsaturi – pot accentua dezechilibru hidroelectrolitic), hipovolemie pana la anurie, tulburari nervoase – agitatie, neliniste, somnolenta, apatie.

Aprecierea arsurii prin determinarea suprafetei Suprafata arsurii se exprima procentual in raport cu suprafata corpului considerata 100%. Se foloseste ca procedeu de calcul regula lui „9”.

Arsuri usoare → sub 15% (necesita spitalizare copiii, batranii, gravidele) sau arsuri de la nivelul capului, gat, picioare, regiune genitala.

Arsuri intre 15-30% → sunt generatoare de soc, necesita internarea.

Arsuri critice intre 30-40% - au prognostic rezervat.

Arsuri cu risc letal peste 40-50%.

Regula lui „9”. Capul si gatul 9%. Fiecare membru superior 9% + 9% → 18%. Fiecare membru inferior 9% + 9% + 9% + 9% = 36%. Trunchi anterior 9%+9% = 18%. Trunchi posterior 9%+9% = 18%. Regiunea genitala 1%. Total 99% +1% = 100%

Aprecierea arsurii prin determinarea profunzimii

Arsuri de Gradul I – congestie puternica, apoi eritem dureros, pigmentare trecatoare, edem, usturime, HTA, hipertermie. Vindecare in 2-3 zile fara sechele, prin descuamarea pielii. Expunerea prelungita la soare este cauza cea mai frecventa si este insotita si de cefalee, varsaturi, stare de rau general pana la lipotimie si colaps (insolatie).

Arsuri de Gradul II – flictena alba, cu continut serocitrin, limpede, transparent, eritem accentuat, edem. Leziunea se vindeca fara cicatrice. Poate persista o hiperpigmentare tegumentara.

Arsuri de Gradul III – flictena rosie cu continut sanguinolent, tulbure sau escara intradermica. Daca grosimea stratului necrozat este mai mica decat grosimea dermului viu, exsudatul cliveaza tesutul mort de cel viu formand flictena, iar daca grosimea este mai mare apare escara dermica alba sau in mozaic, alternand cu zone hemoragice. Escara de gradul III este elastica, hidratata (lucioasa), hipoestezica. Vindecarea se face cu sechele cicatriciale – in conditii de tratament corespunzator – sau se transforma in escara gradul IV.

Arsuri de Gradul IV – este escara dermica totala, uscata, rigida, retractata, casanta. Epidermul si dermul distruse in totalitate exclud posibilitatea vindecarii spontane – este necesara grefa. Culoarea escarei variaza de la alb la negru in raport cu gradul de temperatura (caramelizare, carbonizare, calcinare). Evolutia este de cateva luni. Dupa 10-24 ore apar tulburari circulatorii manifestate prin

41

plasmoragii, hemoconcentratie, tulburari renale somnolenta(.oligurie, anurie), tulburari nervoase (agitatie, apatie, )

Evolutia arsurii termice

Aria lezionala (sectorul al III-lea) → este volumul de tesuturi incluse obligatoriu in arsura care nu sunt devitalizate, dar au potential evolutiv, cu remanieri tisulare si cu cicatrizari si afectari vasculare – la distante variabile de leziunea vizibila. Precocitatea si calitatea tratamentului decid evolutia arsurilor termice. Evolutia unui bolnav cu arsuri este ondulanta. Arsura evolueaza in functie de criterii practice evolutive sau terapeutice, majore si imediate, in 4 stadii.

Stadiul I – primele 3 zile – perioada socului – complex lezional de reactii la agresiune caracterizat prin edem, hipovolemie grava, anemie, hipoxie intensa, oligoanurie sau anurie, catabolism profund in conditii de anoxie. Se aplica tratament de reechilibrare pana la restabilirea diurezei, revenirea starii de constienta, constante sanguine aproape de limitele normale.

Stadiul II – 3-21 zile – evolutia difera dupa gradul arsurii.

Stadiul III – 2 luni – cresc sansele de vindecare, se pot aplica grefe.

Stadiul IV – de soc cronic postcombustional – un sindrom clinic si biologic de gravitate exceptionala.

Indicele prognostic (IP). In functie de marimea suprafetei tegumentare si de profunzimea leziunii se poate calcula prognosticul vital → indicele prognostic: 20% arsuri gradul II = 20 x 2 = 40 IP; 20% arsuri de gradul II = 20 x 3 = 60 IP; 20% arsuri de gradul IV = 20 x 4 = 80 IP.

42

Masuri de prim ajutor in arsuri termice:- Degajarea rapida a victimei din focar. Bolnavul cuprins de flacara va fi invelit imediat in patura, plapuma, haina. Nu se dezbraca victima. Se inveleste in cearsaf curat fara a indeparta resturile de haine sau tegumentele arse. - Se calmeaza durerea prin administrare de antalgice obisnuite sau morfina, Mialgin → administrate pe cale intravenoasa – nu pe cale subcutanata! - Se face toaleta locala a plagilor prin spalare cu rivanol, cloramina, solutie slaba de bromocet → numai daca transportul dureaza mai mult de 2 ore. - Se asigura transport supravegheat, cat mai rapid, la spital. Daca pulsul este slabit se recomanda pozitia Trendelenburg sau ridicarea picioarelor pe timpul transportului. - Se instaleaza o perfuzie cu ser glucozat 5% sau ser fiziologic. Daca nu se poate instala perfuzie se administreaza apa sarata cu ceai.- Se administreaza oxigen. - Se supravegheaza functiile vitale → TA-maxima nu trebuie sa scada sub 80 mmHg. - Se calmeaza senzatia de sete prin umezirea gurii – administrare de lichide pe cale orala provoaca varsaturi.

Observatii! Nu se sparg flictenele. Nu se aplica unguente sau pulberi in plaga. Nu se folosesc antiseptice. Arsurile pot fi protejate si cu prosop curat sau pansament. Este obligatorie aplicarea perfuziei pentru e evita accentuarea dezechilibrelor datorate deshidratarii si pierderilor de electroliti.

Ingrijirea unui bolnav cu arsuri se va conduce dupa gradul arsurii, suprafata afectata, varsta, stare generala a organismului si a sistemului nervos.

2) MASURI DE URGENTA IN CAZ DE ARSURI CHIMICEArsurile chimice sunt leziuni produse de agresiunea unor substante chimice (acizi – H2SO4, HNO3, soda caustica, baze, gaze de lupta, medicamente).

Masuri de prim ajutor in arsuri chimice:- primul ajutor consta in limitarea contactului substantei chimice cu tesuturile si diminuarea concentratiei substantei. In acest scop: se indeparteaza rapid hainele imbibate in substanta nociva. Se spala suprafata afectata cu jet de apa la 24-280C timp de 20-30 minute, exceptie face arsura cu varul nestins, in care nu se toarna niciodata apa, deoarece varul se activeaza in prezenta apei. In acest caz se tamponeaza doar cu un tampon uscat si abia dupa ce varul a fost indepartat se poate spala cu apa. Arsurile chimice cu oxid de calciu se sterg inainte de spalare cu comprese cu alcool.

De retinut! Nu este indicat sa se incerce neutralizarea substantei chimice deoarece in urma reactiei de neutralizare se elimina o mare cantitate de caldura care poate agrava leziunile. Abia dupa spalarea cu apa se poate eventual incerca aplicarea antidotului: apa bicarbonatata in cazul arsurilor cu acizi sau otet in cazul arsurilor cu baze.

43

3) MASURI DE URGENTA IN CAZ DE ARSURI ELECTRICEArsura electrica este o leziune care se produce sub actiunea flamei, arcului voltaic.

Arsuri electrice sunt provocate de curentul electric si pot parea minore. Afectarea este prezenta pe suprafata pielii, putandu-se extinde in adancime, in interiorul tesuturilor pielii.

Arsura electrica – apare la locul de contact, este putin dureroasa, are forma rotunda sau ovalara, bine delimitata.

Plaga este profunda, adanca, atona si se cicatrizeaza greu, rareori hemoragica. Daca o unda puternica de curent electric trece prin corp, in interiorul organismului este afectat ritmul cardiac sau se intrerupe activitatea cardiaca. Uneori zdruncinarea asociata cu arsura electrica poate provoca o aruncare sau o cadere, rezultand fracturi sau alte afectiuni asociate. In cazul in care persoana suferinda are dureri mari, este confuza si prezinta dificultati de respiratie trebuie mers de urgenta la medic.

Masuri de prim ajutor:- nu se atinge nimic, deoarece persoana poate fi inca in contact cu sursa electrica. Atingand persoana afectata salvatorul se poate electrocuta. Daca este posibil se intrerup toate sursele de curent electric sau se indeparteaza sursa de curent de persoana afectata folosind un obiect slab conducator de electricitate, realizat din carton, plastic sau lemn. Se verifica semnele vitale, daca sunt absente trebuie facuta resuscitarea cardiorespiratorie. Pentru a preveni socul operator intinde persoana cu capul mai jos decat bustul si cu picioarele ridicate. Se acopera zonele afectate de arsura cu comprese sterile sau cu o haina curata. Nu se folosesc prosoape sau paturi deoarece firele cazute pot infecta arsurile. - transport urgent la spital. - supravegherea functiilor vitale si vegetative, starea de constienta.

4) MASURI DE URGENTA IN CAZ DE ARSURI PRIN RADIATIIArsura prin iradiatie se produce sub actiunea radiatiilor solare, ultraviolete, raze x.INSOLATIA este o reactie puternica a organismului la actiunea razelor solare infrarosii. Radiatiile solare strabat pielea si oasele capului, ajung la nivelul piei mater unde ridica temperatura la 400C, in timp ce temperatura corpului ramane la valori normale.

Cauzele insolatiei sunt actiunea radiatiilor solare infrarosii, profesii predispuse insolatiei: constructori, agricultori, geologi, topografi, plaja prelungita.

Manifestarile insolatiei in functie de forma clinica

44

In forma usoara → cefalee, jena respiratorie, acufene, astenie, midriaza, lichid cefalorahidian clar, temperatura corpului in limite normale. In forma grava → debut brusc, cefalee intensa, facies palid, tegumente uscate, dureri precordiale, pierderea cunostintei, semne de iritatie meningiana (greata, varsaturi, mioza, fotofobie, convulsii), lichid cefalorahidian tulbure, temperatura corpului normala sau foarte putin ridicata.

Masuri de urgenta: - scoaterea victimei din mediu. - asezarea intr-o incinta racoroasa, bine aerisita. - comprese reci sau punga cu gheata pe cap. - lichide reci in cantitate mare. - administrare de medicatie excitanta a sistemului nervos central (cafeina). - punctie lombara in forma comatoasa cu accident meningoencefalic de hipertensiune intracraniana. - urmarile insolatiei pot fi hipersensibilitate, cefalee intensa persistenta cateva luni de zile, recidive in forme grave.

SOCUL CALORIC (TERMIC) este o reactia a organismului la actiunea caldurii, respectiv a temperaturii ridicate a mediului ambiant din incaperi supraaglomerate si neaerisite. Temperatura mediului actioneaza asupra procesului termic reglator al organismului.

Manifestarile socului termic in functie de forma clinica

Forma usoara → cefalee, tahipnee, astenie pronuntata, ameteli, tahicardie, dureri in epigastru si toracele posterior, temperatura corpului 390-410C.

Forma grava → temperatura corpului 400-410C, vedere in ceata, cianoza, pierderea partiala sau totala a cunostintei, tahicardie cu puls foarte slab batut, convulsii, lichid cefalorahidian tulbure.

Masuri de urgenta: scoaterea victimei din mediu, asezarea intr-o incinta racoroasa, bine ventilata, dusuri cu bai caldute – apa racindu-se treptat, administrare de tonice cardiace.Observatii! Nu lasa urmari!

SOCULa) DefinitieSocul → tulburare functionala a intregului organism ca urmare a unui agent agresiv in urma caruia se instaleaza anoxia tesuturilor, acumularea produsilor de catabolism in organism. Din punct de vedere medical, asa-numita "stare de soc" reprezinta un sindrom caracterizat de insuficienta circulatorie periferica, hipotensiune, acidoza si oligurie, mai mult sau mai putin pregnante. Esenta socului rezida in perfuzia tisulara inadecvata, consecutiva unui flux sanguin insuficient. Diminuarea fluxului sanguin poate fi determinata de hipovolemie

45

(socul hipovolemic, socul hemoragic), vasodilatatie brusca si generalizata (socul vascular sau de mica rezistenta), diminuarea functiei de pompa a inimii (socul cardiac sau cardiogen), diminuarea debitului cardiac prin obstructia vaselor mari ale circulatiei sistemice sau pulmonare (socul obstructiv).

Socul este un sindrom clinic cu etiologie variata, caracterizat printr-o insuficienta circulatorie acuta, avand ca expresie clinica prabusirea tensiunii arteriale.( C. Borundel)

b) Clasificarea etiologicaDupa C. Borundel:- socul hipovolemic, consecinta a pierderii de sange, plasma sau lichide din organism si apare in pancreatite, ocluzii, diarei grave, coma diabetica, insuficienta suprarenala acuta, arsuri mari, deshidratari, hemoragii externe sau interne, procese anafilactice;

- socul septic(toxico-septic), care apare in diferite infectii cu poarta de intrare urinara, genitala, digestiva, biliara, pulmonara, meningiana, in cadrul carora se deosebesc: o forma grava si frecventa - socul septic, endotoxic, gramnegativ, care debuteaza brusc, cu frison, hiper-termie, hiperpnee, anxietate, hipotensiune, oligurie, extremitati reci, confuzie, obnubilare, moarte; este provocat de mediatorii chimici eliberati de bacilii gramnegativi, vii sau morti: evolutia socului continua chiar dupa sterilizarea infectiei, iar mecanismul patoge-nic consta in scaderea debitului cardiac si cresterea rezistentei periferice; a doua forma este socul septic grampozitiv, mai rar si mai putin grav, provocat de scaderea rezistentei periferice, fara extremitati reci si cu diureza pastrata;

- socul hipoxic, produs de afectiuni pulmonare care produc hipoxemie;

- socul neurogen, care apare in traumatisme craniene, anestezii - embolia gazoasa, intoxicatii cu barbiturice sau neuroleptice;

- socul cardiogen, produs de: infarctul miocardic, aritmii cu ritm rapid, tamponada cardiaca, embolie pulmonara masiva, anevrism disecant.

Dupa L. Titirca( Urgenta medico chirurgicale)socul hipovolemicsocul toxico-septicsocul neurogensocul cardiogensocul anafilactic

Manifestari de dependentaSe descriu obisnuit 3 stadii: - in stadiul compensat, de obicei reversibil, bolnavul este vioi, uneori agitat si anxios, pulsul rapid, T.A. normala, chiar crescuta; atrag atentia paloarea, transpiratiile, polipneea, tegumentele palide si reci, cianoza unghiala, oliguria,

46

mioza;- adeseori evolueaza spre stadiul de soc decompensat, de obicei ireversibil, cand bolnavul este apatic, obnubilat, dar constient; tegumentele sunt palide - cianotice, umede si reci; pulsul este rapid, de obicei peste 140, mic, filiform, uneori imperceptibil; tensiunea arteriala este scazuta sub 80 mmHg, venele superificiale colabate, fiind dificila punctionarea lor; respiratia este frecventa si superficiala, pupilele dilatate; anuria este obisnuita;- in ultima faza, ireversibila, bolnavul intra in coma, tegumentele sunt cianotice, pamantii, marmorate, pulsul rar si slab, tensiunea 0, venele periferice destinse, pupilele prezinta midriaza fixa.

Interventii:Primul ajutor, in afara spitaluluiAsistenta medicala:

- trebuie sa calmeze bolnavul, sa combata durerea cu analgetice, sa-1 aseze in pozitie decliva, sa faca o hemostaza provizorie imediata in caz de hemoragie, sa acopere bolnavul, dar sa nu uzeze de mijloace de incalzire energica (pentru a nu mari vasodilatatia periferica), sa controleze tensiunea arteriala si sa anunte Salvarea sau pe cel mai apropia medic.

In spital:- transporta bolnavul la serviciul de terapie intensiva, dezbracandu-1 cu grija- bolnavul va fi asezat inpezitie decliva(pe spate, cu capul mai jos decat picioarele)numai pentru o perioada limitata de timp si daca exista certitudinea ca nu prezinta si un traumatism cranian. Temperatura trebuie sa fie constanta si mediul linistit.- se monitorizeaza pulsul, diureza orara, T.A. si a presiunea venoasa centrala.- se va trata corect afectiunea cauzala;- se creeaza cai de acces la 1-2 vene – pentru recoltarea sangelui pentru grup sanguin, alcoolemie, pentru perfuzie- dupa caz, in masaj cardiac extern, insotit de respiratie artificiala "gura-la-gura", ventilatie asistata, administrare de O2, compensarea acidozei prin bicarbonat de sodiu izo- sau hipertonic sau THAM 100 - 150 ml, injectare rapida i.v. Pentru combaterea hipovolemiei se foloseste, dupa caz, Dextran 70 in solutie de NaCl, 1 000 - 1 500 ml, solutie Ringer-lactat, gelatina, sange, plasma sau albumina. Glucoza 5 - 10% si serul fiziologic au efect redus.- administrarea medicatiei recomandate de medic.( Medicatia vasoactiva se administreaza cu prudenta: in stadiul adrenergic se perfu-zeaza izopropil-noradrenalina (Isoproterenol, Isuprel), 0,4 mg in 350 ml glucoza 5%, in stadiul de vasodilatatie se administreaza mai putin perfuzii cu Metaraminol (fiole de 10 mg) sau Norartrinal (fiole de 2 si 4 mg), in glucoza 5% (500 ml) si mai mult perfuzie cu substante adrenolitice (alfablocante) - Dibenamina, Dibenzilina, Regitina, Hydergine.

In rezumat, in orice fel de soc (cu exceptia celui anafilactic), pana la precizarea etiologiei se face un tratament de asteptare: O2 (pentru diminuarea hipoxiei), perfuzie cu 250 ml. Dextran (combaterea hipovolemiei), perfuzie lenta

47

cu ser bicarbonat sau THAM (corectarea acidozei) si perfuzie foarte lenta, sub control ECG de Isuprel, 0,4 mg in 350 ml glucoza 5% (cresterea debitului). Se mai incearca corticoterapia masiva (emisuccinat de hidrocortizon) si heparina. Dupa tipul de soc;

- in socul hipovolemic, important este oxigenul si refacerea volemiei (Dextran, solutie Ringer - lactat, sange); uneori, corticoizi in doze mari si niciodata vasopresoare;

- in socul anafilactic - corticoterapie masiva i.v., antihistaminice, corectarea hipovolemiei;

- in socul septic, se administreaza antibiotice masive, cozicoterapie, se corecteaza hipovolemia (Dextran, se da heparina, O2, eventual se fac perfuzii cu Isuprel si, mai tarziu, se administreaza Dibenzilina sau Hydergine).

- in socul cardiogen, alaturi de opiacee, oxigen, heparina si pozitia clinostatica cu extremitatile inferioare usor ridicate, se combate bradicardia cu Atropina 1 mg, i.v., si hipovolemia cu Dextran sau ser glucozat 5%, 300 ml. Se administreaza perfuzii cu Norartrinal 8-12 ml, 0,2%, in 1 000 ml ser glucozat 5% (20 - 30 picaturi/min.), cu Isuprel sau Dopamina si, daca raspunsul este negativ, cu Dibenzilina, Regitina, cortizon. Acidoza se combate cu THAM.

(1) SOC CARDIOGENSocul cardiogen este sindromul clinico-biologic complex determinat de ↓

performantei cardiace care se manifesta prin reducerea critica a fluxului sanguin efectiv sub nivelul care asigura aportul de substante esentiale pentru sustinerea organelor vitale.

Cauzele socului cardiogen sunt infarctul miocardic acut cu distrugerea a peste 30% din masa miocardului VS, defecte mecanice cardiace acute neletale in mod direct, ruptura de sept interventricular, ruptura muschilor pilieri, distructii valvulare masive, brusc instalate, tromboze intracardiace voluminoase, disectie acuta a aortei, embolie pulmonara masiva, aritmii grave, persistente.

Atitudinea in ambulatoriu

Se asigura pozitia decubit dorsal, cu extremitatea cefalica usor decliv, cu membrele inferioare ridicate la 15°, pozitie sezand cand socul cardiogen se asociaza cu insuficienta ventriculara stanga acuta.

Se practica un abord venos sigur si se instituie perfuzie cu solutie glucoza 5%, cardiotonic nedigitalic, amino-simpaticomimetic (catecolamine), dopamina perfuzabila in dilutie 2 fiole de 50 mg in 500 ml. solutie glucozata 5%, 5-10 μg/kg/minut (35 picaturi/minut); digitalicele sunt indicate doar in socul cardiogen la bolnavi cu infarct miocardic acut si fibrilatie atriala sau edem pulmonar acut; se administreaza medicatie vasodilatatoare - nitroglicerina in perfuzie 6-8 picaturi/minut daca TAS > 80 mmHg, nitroglicerina creste debitul cardiac prin scaderea congestiei pulmonare, tonusului venos si a consumului de O2 miocardic.

48

Transport cu salvare cu mijloace antisoc, sursa de O2 si insotitor instruit trebuie asigurat in regim de urgenta pentru a asigura in timp cat mai scurt internarea intr-o sectie de terapie intensiva coronariana.

(2) SOC HIPOVOLEMICSocul hipovolemic este reprezentat de insuficienta circulatorie acuta

consecutiva unei diminuari rapide a volumului sangvin circulant. Orice forma de soc include tulburari hemodinamice si metabolice.

Astfel, exista doua tipuri de hipovolemii: - hipovolemii absolute prin pierderi extravasculare de sange sau plasma ori

lichid electrolitic. In aceste conditii scade atat volemia totala cat si volumul circulant;

- hipovolemii relative sunt datorate sechestrarii sangelui in anumite teritorii vasculare. Prin aceste sechestrari scade volumul circulant, iar volemia este nemodificata.

Etiologie: -hemoragie importanta (hemoragie digestiva provocata de un ulcer al stomacului, de exemplu) sau - deshidratare (diaree acuta a sugarului, (varsaturi, arsura grava, poliurie), Socul hipovolemic se manifesta prin sete, agitatie, paloare a extremitatilor, colaps (scadere importanta a presiunii arteriale) si tahicardie.

Manifestari: hipotensiune, puls rapid, piele palida si rece, hiperventilatie, sete intensa, anxietate si obnubilare.

Obiective: mentinerea tensiune arteriala medie (TAM) .

Interventii:-spitalizare de urgenta cu aplicarea unei perfuzii venoase si aprovizionari adecvate cu oxigen si alti nutrienti a organelor vitale pentru a compensa pierderile lichidiene si a restabili o presiune arteriala eficace. Folosirea solutiilor coloidale, cum ar fi albumina sau solutiile de amidon, a fost descrisa ca o metoda mai rapida si mai eficienta de refacere a volumului.

Administrarea de solutii saline hipertone in socul hipovolemic este utila in resuscitarea arsilor. In socul hemoragic, refacerea capacitatii de transport a oxigenului se realizeaza prin transfuzia de masa eritrocitara; scopul este de a mentine o concentratie de Hb - 10 g/dl. Cresterea marcata a presiunii in microvasele pulmonare este cel mai important determinant al transsudarii lichidelor in interstitiul pulmonar.

Un indicator bun al unei resuscitari reusite in orice forma de soc, inclusiv hipovolemic il constituie reducerea nivelului seric de lactate. Acidoza lactica deprimant contractilitatea miocardului, scade tonusul vascular si scade raspunsul la catecolamine si poate determina coma.

49

(3) SOC HEMORAGICEste caracterizat de o pierdere masiva de sange sau plasma pricinuita de

ruperea vaselor sangvine. Poate aparea dupa arsuri cutanate intense (ce afecteaza o mare parte a corpului) sau profunde (ce distrug mai multe straturi de piele), cand se produc traumatisme importante sau dupa interventii chirurgicale complexe, efectuate unor pacienti cu hemofilie, trombocitopenie, ciroza hepatica.

Prevenirea socului hemoragic se face prin aplicarea de perfuzii cu Dextran, clorura sodica, glucoza 5% sau 10%. Se poate perfuza de la inceput solutie macromoleculara. Cand volemia este mare se indica daca este posibil ridicarea picioarelor la verticala sau in unghi de 30-400, fapt ce obtine un volum de 1000 ml sange. Se monitorizeaza pulsul si TA. La unitatea sanitara se continua perfuzia si se administreaza totodata intercalata sange proaspat sau preparate de plasma. Se asigura incalzirea victimei prin incalzire progresiva cu termofoare (sticle cu apa calda) aplicate la nivelul extremitatilor si hidratare cu bauturi calde.

Oxigenoterapie → daca este posibil.

(4) SOC SEPTICIn urma patrunderii bruste in torentul circulator de bacterii si/ sau toxinele

acestora, in cantitati mari, se instaleaza insuficienta vasculara acuta, cunoscuta sub mai multe denumiri: soc bacterian, soc infectios sau soc septic.

Este mai frecvent intalnit la copii, la bolnavii inaintati in varsta, la persoanele cu imunitate scazuta (persoanele care au globulele albe scazute - SIDA, pacientii cu cancer care primesc tratament chimioterapic - precum si persoanele cu boli cronice - diabet zaharat, ciroza, etc.

Socul septic poate fi datorat urmatoarelor situatii: avort septic, gangrena gazoasa, peritonita, septicemii, infectii urinare grave. In ordinea frecventei, speciile bacteriene incriminate sunt: E coli, Aerobacter-Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Salmonella.

Manifestari de dependenta: febra ridicata (39-40), frisoane, transpiratii, tegumente reci, palide, uneori icterice, tahicardie cu puls filiform(100-120 pulsatii/minut), hipotensiune (maxima sub 80 mm Hg), saturatia de oxigen scazuta, pe EKG apare ritm neregulat, datorita aportului insuficient de sange la nivelul inimii, tulburari neuropsihice, varsaturi, diaree, oligoanurie.

Examenele de laborator identifica leucocitoza sau leucopenie, trombocitopenie, exces de acid lactic, hemoculturi pozitive.

Este esential ca diagnosticul de soc septic sa fie stabilit cat mai precoce pentru a exista sanse ca terapia sa fie eficienta.

Se descriu obisnuit 3 stadii. - Stadiul de excitatie (soc compensat), de obicei reversibil care dureaza

de la cateva minute la cateva ore, bolnavul este vioi, uneori agitat si anxios, puls usor accelerat, T.A. normala sau usor crescuta, respiratie normala sau usoara polipnee; atrag atentia paloarea, transpiratiile, tegumentele palide si reci, cianoza

50

unghiala, diureza tinde spre oligurie, pupila este micsorata prin contractie, instalandu-se mioza.

- Stadiul de inhibitie (soc decompensat), de obicei greu reversibil: bolnavul este apatic, obnubilat, dar constient; tegumentele sunt palide – cianotice (galben-pamantii), umede si reci, extremitati cianotice; vene superficiale colabate, greu de punctionat; puls tahicardic, peste 140batai/minut, filiform; tensiunea arteriala este scazuta sub 80 mmHg, tahipnee superficiala, pupilele dilatate - midriaza; diureza tinde spre anurie.

- Stadiul de ireversibilitate: apar leziuni ale celulei nervoase, bolnavul intra in coma, tegumentele sunt cianotice, pamantii, marmorate, TA sub 50 mm Hg, tinzand spre 0 mmHg, puls filiform, bradicardic, pupilele prezinta midriaza fixa.Bolnavii cu infectii generalizate (septicemii) trebuie internati in serviciile de terapie intensiva si reanimare, functie de etiologie.

Primul ajutor consta in pozitionarea bolnavului in pozitie Trendelenburg, favorizand astfel intoarcerea venoasa la inima; intoarcerea capului in lateral, pentru a preveni aspiratia eventualei vome; oxigenoterapie pentru a preveni suferinta cerebrala sau chiar intubatia oro-traheala si instituirea ventilatiei mecanice, in caz de insuficienta pulmonara; administrare intravenoasa de fluide in cantitate mare si in ritm alert: plasma, sange, solutii electrolitice, Dextran 40.

Tratament medicamentos: antibioterapia trebuie sa fie masiva si tintita, efectuarea culturilor (hemocultura, urocultura, culturi ale diferitelor secretii sau colectii) si antibiogramei fiind de real folos. Pana la obtinerea antibiogramei, asocierile de antibiotice trebuie sa acopere atat spectrul gram-pozitiv, cat si pe cel gram-negativ. Abcesele trebuie drenate chirurgical.

Eventualele catetere (care ar putea reprezenta sursa de infectie) trebuie indepartate, manevrate si utilizate corect - cateterele venoase centrale pot ramane in sediu 20, maxim 30 de zile; in momentul indepartarii lor varful cateterului se trimite la laborator in vederea efectuarii examenului cultural).

Extirparea tesuturilor necrozate – in cazul segmentelor afectate de gangrena gazoasa. Prognosticul depinde de stadiul socului, dar, in ciuda tuturor masurilor mai sus mentionate, aproximativ 25% dintre persoane decedeaza.

(5) SOC ANAFILACTIC – ANAFILAXIASocul anafilactic, numit si anafilaxie, este cel mai sever si mai

inspaimantator raspuns alergic. Anafilaxia este un raspuns al anticorpilor imunoglobulinici la un numar mare de alergeni. Raspunsul este brusc, aparand in secunde sau minute de la contactul cu un alergen. Reactia anafilactica este sistemica, nu se limiteaza la locul iritatiei.

Semnele si simptomele socului anafilactic: Simptomul caracteristic constrictia cailor respiratorii, inclusiv edem glotic,

ceea ce duce la o respiratie dificila, soc asociat cu o scadere severa a tensiunii

51

sangvine, puls rapid, urticarie si dungi sub piele (angioedem), greata, varsaturi sau diaree, ameteli, , vorbire incoerenta sau anxietate extrema, umflarea buzelor si a limbii, incalzirea brusca a pielii si pruritul intens, slabiciune, paloare, confuzie mentala si inconstienta.

Cauzele declansarii socului anafilactic:- aproape orice alergen poate produce aceasta reactie. Anafilaxia survine mai frecvent dupa intepaturile anumitor insecte sau dupa injectarea intravenoasa a numitor medicamente. Anumite alimente, cum ar fi arahidele, nucile si scoicile, pot declansa, de asemenea, reactii fatale. Polenurile determina rareori raspuns anafilactic. Unii oameni au reactii anafilactice carora nu li se poate depista cauza.

Tratamentul socului anafilacticTratamentul standard pentru anafilaxie este injectarea de adrenalina

(epinefrina) intr-un timp cat mai scurt. Aceasta deschide caile aeriene si amelioreaza circulatia sangvina. Resuscitarea cardio-pulmonara si traheotomia de urgenta trebuie realizate uneori ca metode de salvare a vietii.

MASURI DE URGENTA IN CAZ DE INTOXICATII ACUTE Patrunderea in organismul uman, voluntara sau involuntara, pe cale

digestiva, respiratorie sau cutanata a unor substante toxice (solide, lichide, gazoase), care determina tulburari grave, uneori letale, poarta numele de intoxicatie acuta.

Cunoasterea caii de patrundere a toxicului in organism are mare importanta, in acordarea primului ajutor, in vederea intreruperii patrunderii toxicului, primul gest care trebuie facut de salvator cu conditia sa nu pericliteze viata acestuia.

In cazul in care toxicul patrunde pe cale respiratorie, scoaterea victimei din mediul toxic se face cu rapiditate. In caz de stop cardio-respirator se va face masaj cardiac extern, asociat cu respiratie artificiala.

Cand substanta toxica a patruns pe cale cutanata, se vor scoate hainele victimei care sunt contaminate, spalandu-se tegumentul cu multa apa.

Cand toxicul a patruns pe cale digestiva, se va incerca golirea continutului gastric prin provocarea de varsaturi (apasarea faringelui posterior cu o spatula, administrarea de apa calda cu sare sau apa calda cu praf de mustar. Spalaturile gastrice nu vor fi facute decat de catre personal calificat. Bolnavul intoxicat este obligatoriu asezat in decubit lateral, avand caile aeriene superioare libere. In cazul in care varsa exista riscul aspiratiei in caile respiratorii.

Intoxicatiile acute sunt urgente medicale determinate de actiunea unor substante chimice introduse in organism accidental, voluntar sau profesional, pe cale respiratorie, cale digestiva sau cale cutanata. Intoxicatiile cele mai frecvente sunt cele produse cu gaze de uz casnic si intoxicatiile cu barbiturice (70%).

Masuri de urgentaIn primul moment se culeg informatii asupra toxicului, dozei, caii,

concentratiei.

52

Se evalueaza tabloul clinic. Tratamentul simptomatic se aplica pentru corectarea tulburarilor

hidroelectrolitice, tulburarilor respiratorii, circulatorii sau nervoase.

Tratarea efectelor intoxicatiilor se face prin aplicarea masurilor de reanimare, supravegherea continua a pulsului, tensiunii arteriale, respiratiei, reflexelor.

Tratamentul se acorda in urgenta pentru a preveni complicatii ca convulsii, insuficienta hepatica cu scopul de a indeparta sau de a elimina toxicul. Accidentele cardio-respiratorii posibile sunt: stop cardiac, colaps, stop respirator, insuficienta respiratorie acuta, edem pulmonar acut. Accidentele renale se manifesta prin: anurie, insuficienta renala acuta toxica.

Interventii in intoxicatii cu substante ingerateSubstanta ingerata trebuie sa nu fie absorbita pentru a se preveni aparitia

semnelor clinice de intoxicatie. Se indeparteaza sau se elimina toxicul prin:

- provocarea de varsaturi.- administrare de apa calda cu sare. - administrare de lapte – 1-2 cani.- administrare de carbune medicinal.

In primele ore se fac spalaturi gastrice. La 3-4 ore de la ingestie se poate da sulfat de Na sau Mg pentru accelerarea tranzitului si eliminarea rapida a toxicului. Neutralizarea toxicului se face cu antidot specific sau cu: antidot general → carbune medicinal, albus de ou, Ca gluconic, lapte. Antidot antiacid → lapte, albumina, apa cu sapun. Antidot antialcalin → zeama de lamaie, otet. Pentru eliminarea spontana a toxicului se favorizeaza diureza urmarind totodata prevenirea colapsului.

Interventii in intoxicatii cu substante gazoase In cazul intoxicatiilor cu emanatii de gaze toxice primul ajutor consta din:- scoaterea victimei din mediu toxic.- Aplicarea actiunilor specifice reanimarii.- Asigurarea transportului la spital.

Observatii Nu se administreaza carbonati – bicarbonati de sodiu in intoxicatia cu acizi → se produce perforatia digestiva. Nu se face curatarea tegumentelor cu alcool in intoxicatiile cutanate → se grabeste patrunderea toxicului in organism. Nu se face respiratie gura la gura in intoxicatiile cu substante asfixiante.

53

Intoxicatii acute cu monoxid de carbonEste o intoxicatie accidentala, uneori colectiva. CO → este un gaz incolor,

mai greu decat aerul. Se combina cu hemoglobina formand compusi stabili de carboxihemoglobina – combinarea este mai rapida decat cu oxigenul. Intoxicatia cu monoxid de carbon apare cand se inhaleaza destul monoxid de carbon, incat acesta incepe sa inlocuiasca oxigenul transportat de sange. Se poate instala brusc (inhaland o mare cantitate de monoxid de carbon intr-o perioada scurta de timp) sau se poate instala progresiv (inhaland o mica cantitate de monoxid de carbon o lunga perioada de timp). Monoxidul de carbon are o afinitate fata de hemoglobina de 250 de ori mai mare decat oxigenul. Daca se inhaleaza o cantitate prea mare de monoxid, acesta poate deveni mortal.

Simptomele intoxicatiei cu monoxid de carbon nu sunt specifice si de aceea pot fi asemanatoare cu simptomele prezente in alte boli. In functie de cantitatea de gaz inhalata, de concentratia din sange a carboxihemoglobinei (hemoglobina de care se ataseaza monoxidul de carbon, in locul oxigenului) si in functie de toleranta persoanei, simptomatologia include: cefalee, ameteala, oboseala, greata, stare de voma (adesea intalnite la copii), confuzie, somnolenta, tahicardie, vedere slabita; convulsii; pierderea constientei.

In cazul expunerii la monoxid de carbon sau atunci cand este suspectata intoxicatia cu monoxid de carbon, medicul trebuie sa adune informatii despre istoricul producerii intoxicatiei. Intrebarile vor fi despre: durata simptomelor prezente, despre sursa posibilei intoxicatii cu monoxid de carbon, cate alte persoane (membrii familiei sau colegii de serviciu) au fost expuse si daca au aceleasi simptome, despre sistemele de incalzire si de gatit folosite.

Masuri de urgenta:- se recomanda scoaterea imediata din mediu toxic.- aerisirea incaperilor prin deschiderea ferestrelor. - se aseaza victima in decubit lateral. - se face degajarea cailor respiratorii – capul in hiperextensie si se instituie

respiratia artificiala – cu trusa de reanimare – daca victima este in stop respirator.

- se administreaza oxigen – oxigenul fiind antidotul CO. Concentratia O2

100% in primele 30 minute.- in cazuri grave - coma – se instituie oxigenoterapia hiperbara – dar nu mai

mult de 3 atm.

Tratamentul in spital:- oxigenoterapia cu oxigen 100%, in cazurile grave aceasta implicand administrarea oxigenului prin intermediul unei masti etanse; intubarea si respiratia artificiala a persoanei respective, daca se impune; in unele cazuri se recomanda terapia cu oxigen hiperbar, in care persoana respectiva este asezata intr-o camera unde oxigenul este pompat cu presiune; un studiu recent a aratat ca trei tratamente cu oxigen hiperbar pe parcursul a 24 de ore, reduc riscul de aparitie a problemelor cognitive, ca de exemplu pierderea memoriei, atentiei sau

54

concentrarii. In prezent, cercetatorii sunt pe cale de a dovedi ca folosirea ambelor gaze ca oxigenul si dioxidul de carbon impreuna, pot reduce nivelul de monoxid de carbon din organism. Acest tratament potential nou, este numit hiperventilare cu gaze normale. Daca tratamentul este prompt, majoritatea persoanelor isi revin din intoxicatia de monoxid de carbon. Tratamentul instituit la timp reduce riscul pierderii memoriei, atentiei sau concentrarii. Daca nu este tratata, intoxicatia poate determina lezarea inimii sau a creierului sau chiar exitus; decesul in urma intoxicatiei cu monoxid de carbon apare in 10 minute de la expunerea la o cantitate mare de monoxid de carbon.

Intoxicatii acute cu acizi coroziviEste o intoxicatie grava – uneori mortala. Poate fi un accident profesional

in industria solventilor, lacurilor – industrie chimica. Ca antidot se foloseste alcoolul etilic – etanol. Acidul clorhidric este mai corosiv decat acidul acetic si mai violent in

ruperea echilibrului acido-bazic, dand tulburari circulatorii, respiratorii, leziuni hepatice si renale. Se produc leziuni ale mucoaselor oculare si nazale, arsuri ale tractului digestiv, dureri la deglutitie, dureri retrosternale, laringospasm, hematemeze, scaune sanguino-lente, uneori perforatie gastrica, soc, colaps.

Masuri de urgenta:- se provoaca varsaturi. - se face spalatura gastrica cu apa sau solutie de bicarbonat de sodiu. - se administreaza alcool etilic 500 0,75 ml / kilocorp – dupa spalatura gastrica si

evacuarea continutului gastric. - administrare orala de bicarbonat de sodiu 5-10g pe ora.- in cazuri grave – coma – se poate institui perfuzie cu ser glucozat 5% + 15-20

ml alcool etilic pur.

Intoxicatii acute cu alcool etilicAlcoolul etilic are actiune deprimanta asupra sistemului nervos central si in

prima faza asupra sistemului reticulat activator ascendent. Doza toxica letala in cazul intoxicatiei acute cu etanol, este de 5-8g/kg, iar in cazul copiilor de 3g/kg. Primele afectate de etanol sunt gandirea si dispozitia, apoi apar tulburarile de vedere, de echilibru si coordonare motorie.

Intoxicatia acuta cu alcool etilic poate fi: - usoara - corespunzatoare unei alcoolemii de 0.5-1 g ‰, scaderea inhibitiilor,

tulburari vizuale usoare, scaderea vitezei de reactie, cresterea increderii in propria persoana;

- medie - corespunzatoare unei alcoolemii de 1.5- 3g ‰, se manifesta prin ataxie, tulburari de vorbire, scaderea performantelor motorii, scaderea atentiei, diplopie, alterarea perceptiei, tulburari de echilibru;

- severa - alcoolemie de 3-5 g ‰, se manifesta prin alterarea vederii, tulburari grave de echilibru, delir halucinatoriu, stupoare.

55

Coma - se instaleaza la o alcoolemie mai mare de 5 g ‰ si se manifesta prin: insuficienta respiratorie si circulatorie, hipotermia grava (35°C), instalarea colapsului si decesului. Toxicitatea alcoolului este potentata de: barbiturice, hipnotice, tranchilizante.

Actiune toxica a alcoolului etilic poate determina: inhibarea secretiei gastrice, cu evidentierea gastritei alcoolice. Contactul dintre etanol si ficat dureaza intre 30 secunde si 6 minute; este afectat metabolismului lipidic cu acumulare de lipide si degenerescenta grasa a ficatului (steatoza) si hepatomegalie cu dureri in hipocondrul drept in cadrul hepatitei alcoolice sau cirozei hepatice. Afectarea pancreatica se manifesta prin: hipersecretie pancreatica, pancreatita (prin precipitarea proteinelor in canalele pancreatice), cancer de cap de pancreas, cu evolutie rapida spre deces. Apare dependenta alcoolica, carente vitaminice (B1, B6, B12, PP, acid folic), polinevrite (polineuropatii).

La nivelul aparatului cardiovascular consumul cronic de etanol poate sa determine: insuficienta cardiaca, hipertensiune arteriala, tahicardie, tulburari de ritm, cardiomiopatie alcoolica.

La nivelul sangelui si organelor hematoformatoare, alcoolul etilic poate determina: anemii de tip megaloblastic sau sideroblastic (este slab antagonist al acidului folic), hemoliza prin acidoza, trombocitopenie, leucocitoza, scaderea migratiei leucocitelor in zonele inflamatorii si inhibarea formarii pseudopodelor care duce la o slaba rezistenta la infectii (aceasta fiind insa doar o explicatie partiala). Alcoolul are efect ototoxic si o actiune imunosupresoare.

La nivel endocrin au loc urmatoarele modificari: sindrom pseudo-Cushing, infertilitate prin inhibarea spermatogenezei si deficit de Zn, hipogonadism, ginecomastie, cancer de san, cetoacidoza metabolica, osteoporoza. Alcoolul traverseaza bariera placentara si prezinta efecte teratogene. Pot sa apara sindromul alcoolic fetal, embriopatie alcoolica, embrio-fetopatie alcoolica (EFA) care se caracterizeaza prin: retardarea dezvoltarii pre si postnatale (lungime, greutate si circumferinta capului), dismorfism cranio-facial, anomalii ale membrelor si articulatiilor, anomalii cardiace, deficit psihic si retardarea dezvoltarii motorii.

Nu exista antidot specific; se administreaza vitamina B6 intravenos, pana la 500 mg, ajuta metabolizarea alcoolului. Se administreaza la nevoie stimulenti ai centrului respirator (Karion 0,25 g i.m. sau i.v.). Perfuzii cu glucoza 20%, 33%. Diureza osmotica in come grave. Antibioterapie pentru profilaxia si combaterea infectiilor bronhopulmonare. Se sustin functiile vitale (circulatia, pulsul, respiratia). Nu se administreaza pentru calmarea psiho-motorie a pacientului deprimante ale sistemului nervos central.

Intoxicatia acuta cu alcool metilicAlcoolul metilic este folosit ca solvent pentru lacuri si vopsele, aditiv si

combustibil, fiind una dintre cele mai toxice substante.

56

Intoxicatia cu alcool metilic se manifesta prin insuficienta respiratorie, scaderea frecventei cardiace, cefalee, ameteli, scaderea mictionarii, stare de confuzie, vedere incetosata, coma, manifestari abdominale, etc.

Tratamentul consta in administrarea etanolului si a acidului folic.

Intoxicatia acuta cu ciuperciSindroamele determinate de ciupercile necomestibile sunt sindroame date de ciuperci cu toxicitate intarziata (de o mare gravitate, mortale). Semnele intoxicatiei apar dupa 10-20 de ore, dupa aceasta perioada instalandu-se brusc: stare generala alterata, ameteli, sudori abundente, colici abdominale, varsaturi, diaree incoercibila, fetida, uneori sanguinolenta; se remarca o accentuata deshidratare, cu tegumente uscate, sete mare, salivatie redusa, colaps. Apar apoi tulburari nervoase si hepato-renale, crampe musculare. Examenele de laborator indica: hipocloremie, hemoconcentratie, azotemie renala, hipoglicemie, acidoza.

Tratament: atropina este antidotul fiziologic (1-2 mg la 30 - 50 de minute i.m. pana dispar fenomenele colinergice). Sunt provocate varsaturi (spalatura gastrica nu este recomandata; fragmentele de ciuperci o fac ineficienta). Se poate administra un purgativ salin. Combaterea colicilor se face cu Papaverina, Scobutil, Mialgin, la nevoie. Reechilibrarea hidroelectrolitica se face prin administrare de perfuzii glucozate pentru protectia celulei hepatice. Se trateaza insuficienta renala acuta, insuficienta circulatorie acuta. Se combat starile de agitatie, convulsiile cu sedative. Nu se administreaza Atropina cand predomina sindromul atropinic!

i) Intoxicatia acuta cu medicamente

Intoxicatia cu barbiturice Barbituricele sunt derivati ai acidului barbituric, cu proprietati sedative, hipnotice, narcotice si anticonvulsivante. Au urmatoarele efecte: grabesc procesul de adormire, cresc durata totala a somnului, micsoreaza frecventa si durata trezirilor in cursul noptii, deprima actiunea tuturor tesuturilor excitabile. SNC este deprimat gradat in functie de doza, trecand prin stadiile de sedare, somn, anestezie generala, coma.

Exemple de barbituricele: fenobarbital, ciclobarbital, amobarbital etc. Barbituricele trec usor in sangele fetal, dar sunt secretate in proportie mica prin laptele matern.

La inceput se instaleaza faza precomatoasa tradusa clinic prin: vorbire incoerenta, confuzie, incoordonare motorie, cefalee, greata, voma. Apoi se instaleaza coma linistita, profunda cu relaxare musculara si areflexie osteotendinoasa si cutaneo-mucoasa, bradipnee, hipotensiune, colaps, hipotermie, oligurie.

57

La doze foarte mari, moartea survine prin paralizie respiratorie, colaps cu insuficienta renala acuta. Intoxicatia acuta este una din cele mai frecvente intalnita in practica medicala (in scop de sinucidere – sunt cele mai frecvente medicamente folosite).

Rar, poate aparea intoxicatie dupa ingestie accidentala de doze excesive, favorizate de starea de dependenta sau de fenomenele confuzive care apar uneori in cazul abuzului acut (periculosi fiind compusii cu actiune rapida si durata scurta sau medie - doza letala este de 1-3g). Pentru compusii cu durata lunga doza letala este de 5-10g.

Daca toxicul a fost ingerat de curand si bolnavul nu a intrat inca in coma se recomanda provocarea varsaturii, spalatura gastrica, reanimare respiratorie si perfuzii cu glucoza. Pacientul va fi asezat in pozitie decliva, se va face aspiratie traheala, iar in cazuri grave intubare si ventilatie artificiala. Eliminarea toxicului trebuie grabita prin alcalinizarea urinei si diureza fortata: 4-8 litri ser bicarbonat/24 ore, Manitol, ser glucozat.

In cazuri foarte grave se practica hemodializa sau hemoperfuzie. Se pot administra antibiotice pentru a reduce frecventa complicatiilor infectioase.

NU se recomanda administrarea excitantelor cerebrale!!

Intoxicatia acuta cu droguriIntoxicatia cu morfina si opiacee reprezinta totalitatea tulburarilor

provocate de introducerea, voluntara sau nu, in organism a uneia sau mai multor substante toxice (otravuri). Substantele toxice patrund in organism prin ingestie, prin inhalare, prin injectare sau prin absorbtie prin piele sau mucoase. Intoxicatiile acute constituie un procentaj ridicat de spitalizari, fie ca sunt accidentale (casnice sau profesionale), fie voluntare (toxicomanie, tentativa de sinucidere). Intoxicatiile cu medicamente, cele mai frecvente, reprezinta 8O% dintre intoxicatiile ce necesita o spitalizare de urgenta. Ele sunt, in general, provocate prin asocierea mai multor medicamente (65% din cazurile semnalate la adulti). In ordinea descrescanda a frecventei, medicamentele responsabile sunt benzodiazepinele, analgezicele, antidepresivele, neurolepticele, carbamatii, barbituricele si alte psihotrope, in sfarsit, medicamentele impotriva tulburarilor cardiace.

Opiul este un stupefiant obtinut din semintele plantei de mac. Principalele componente ale opiului sunt codeina si morfina - doua substante folosite si in practica medicala, avand un efect foarte puternic de calmare a durerilor. Abuzul de codeina si morfina duce la dependenta, de aceea ambele produse sunt trecute pe lista substantelor interzise, putand fi utilizate doar sub supraveghere medicala. Morfina si opiaceele deprima centrii corticali - mai ales ai durerii -, deprima respiratia si reflexul de tuse, excita centrii vagali si ai vomei.

Actiunea morfinei asupra SNC: analgezic selectiv si intens, sedativ, anxiolitic, euforic, deprima centrul respirator, antitusiv puternic. Efecte gastro-intestinale: scaderea peristaltismului si motilitatii gastrice determinand constipatie,

58

scaderea secretiilor digestive, contractia sfincterului Oddi. Alte efecte: hipotensiune arteriala, bronhoconstrictie, cresterea tonusului sfincterelor si ureterelor, cresterea glicemiei, prurit.

Manifestarile cliniceIn perioada euforica - intoxicatul prezinta buna dispozitie si senzatie de caldura; in perioada de excitatie urmeaza agitatie psiho-motorie, varsaturi, tuse, roseata fetei, prurit - mai ales la nivelul nasului -, bradicardie, hipotermie moderata; in perioada de depresiune - oboseala, somnolenta, pierderea cunostintei, areflexie, pupile punctiforme (mioza morfinica), spasme sfincteriene (retentie de urina si fecale); in final se instaleaza cianoza, respiratie periodica, paralizie respiratorie, moarte. Mai pot aparea complicatii: edemul pulmonar acut, pneumonie de decubit si/sau aspiratie.

Intoxicatia morfinica poate duce la o stare de coma sugerata de pupilele punctiforme si respiratia deprimata. Ameliorarea starii intoxicatului incepe cu o criza sudorala si poliurica si daca poate fi tinut in viata peste 12 ore, prognosticul se amelioreaza.

Tratament Nalorfina este antidotul fiziologic al morfinei. Se administreaza lent intravenos, cate o fiola (5 mg) la fiecare 10 - 20 de minute, in functie de normalizarea respiratiei si de obtinerea reactiilor la stimulii durerosi, pana la doza de 40 mg. In functie de starea intoxicatului (pe baza criteriilor enuntate mai sus), se poate repeta injectarea la un interval de 1-2 ore. Spalatura gastrica cu permanganat de potasiu 1/5 000 sau tinctura de iod 1 ml/l 000 ml apa, urmata de provocarea de varsaturi, sau/si purgativ salin. Garotarea membrelor respective, daca toxicul a fost injectat, ca si aplicarea locala de punga cu gheata.

Intoxicatia acuta cu insecticide organofosforiceCele mai des folosite insecticide organofosforice in agricultura sunt: parathionul, dicorvosul, tetraetil pirofosfatul, tricorfonul, malathionul etc. Substantele toxice pot fi absorbite prin piele, inhalate sau ingerate, iar intoxicatiile acestea sunt foarte grave.

Manifestarile intoxicatiei sunt: greturi, varsaturi, ameteli, salivatie abundenta, transpiratii, diaree, dureri abdominale (in formele usoare), tulburari de vorbire, micsorarea pupilei, coma, lacrimare abundenta, cianoza, tulburari respiratorii, hipotensiune, tahicardie, transpiratii ale membrelor (in formele grave).

Tratamentul presupune decontaminarea pielii, tratarea convulsiilor, a insuficientei respiratorii si administrarea de atropina intravenos pana la dilatarea pupilelor si cresterea frecventei cardiace. 

59

Intoxicatia acuta cu substante caustice

Deseori se intampla in gospodarie ca in mainile copiilor sa ajunga diverse produse chimice foarte toxice. Din pacate multi dintre copii sunt manati de curiozitate si ajung sa inghita astfel de substante, nestiind ca acest lucru le poate face extrem de rau. Este vorba bineinteles despre soda caustica (sub forma de cristale, de solutie sau resturile de la fabricarea sapunului de casa), esenta de otet sau diverse produse petrolifere.

Soda caustica este cea mai "feroce" substanta din grupul bazelor corozive. Ingestia accidentala de catre copii a sodei va produce imediat dupa inghitire o arsura chimica grava, cu leziuni severe la nivelul gurii, esofagului si stomacului, o cantitate prea mare putand duce chiar la moarte (doza mortala pentru un adult este foarte mica, intre 10-20 g). Daca decesul nu se produce rapid, consecinta ingestiei de soda este posibila perforatie a esofagului si stomacului, aparitia unui soc cu dureri violente la nivelul cavitatii bucale, urmate de varsaturi cu sange si diaree cu sange. De asemenea dupa 3-4 saptamani pot aparea asa-numitele stenoze (stricturi) esofagiene care fac din copil un infirm pentru toata viata.

Primul ajutor: cat mai rapid dupa ingestia accidentala de soda caustica trebuie neutralizat efectul acesteia, de rapiditatea cu care se intervine depinzand evolutia ulterioara a afectiunii. Se va da pacientului sa bea apa potabila (300-500 ml pentru un copil), iar in primele 20 de minute de la ingestie i se va da sa bea cat mai multa solutie diluata de otet cu apa (200 ml otet la 200 ml de apa sau de zeama de lamaie) si cat mai multe lichide (chiar sucuri de fructe care si ele sunt acide si neutralizeaza soda). Administrarea de lapte (foarte bine cunoscuta) nu are nici o valoare in aceste cazuri. Atentie ! Nu se provoaca bolnavului varsaturi deoarece exista riscul ca acesta sa aspire in plamani substanta caustica.

Acizii corozivi(acidul acetic, acidul sulfuric si acidul azotic) provoaca deseori arsuri chimice accidentale in gospodarii. Acidul acetic se gaseste in proportie de 95% in esenta de otet care se foloseste in gospodarie la prepararea otetului alimentar. Ingerarea acestei esente de otet provoaca arsuri chimice foarte grave la nivelul cavitatii bucale, esofagului si stomacului, producand foarte rapid varsaturi cu sange, diaree cu sange, anemie si insuficienta renala acuta. Doza mortala de acid acetic pentru un adult este foarte mica, numai 20-50 g sau 200 ml de otet provocand moartea pacientului.

Primul ajutor in cazul ingestiei de acid acetic este reprezentat, ca si in cazul sodei caustice, de incercarea cat mai rapida de a neutraliza acidul. Pacientului i se va da sa bea multa apa (300-500 ml de apa potabila) care va dilua toxicul. In plus se va da lapte dulce in aceeasi cantitate sau albus de ou (2 albusuri batute in 300 ml de apa). De asemenea trebuie evitat sa se provoace varsaturi si este contraindicata spalatura gastrica.

60

Produsele petrolifer. Intoxicatiile cu produsele petrolifere (gaz lampant, benzina sau motorina) reprezinta 18% din intoxicatiile copilului. Odata ingerate, acestea ajung rapid la nivelul plamanilor, fie direct, fie prin varsaturi si produc rapid pneumonii chimice.

Manifestari de dependenta: pacientul tuseste, geme, are cianoza (coloratie vinetie a pielii) si crize de oprire a respiratiei.

Interventii:Copilul va fi transportat urgent la spital, primul ajutor nefiind de regula

eficient. Se poate administra 100-200 ml de parafina care va opri absorbtia toxinelor. Este contraindicata administrarea de lapte, care favorizeaza absorbtia..

61