Anesthésie en chirurgie urologique

Chirurgie urologique

• Prostatectomie • Cystectomie • Néphrectomie

• Chirurgie carcinologique• Patient âgé• Pathologies annexes• Longueur intervention• Hémorragie• Positionnement du patient• Coelioscopie• Chirurgie robotisée• Infections

Résection endoscopique prostate

Positions

• Circonflexe : prostatectomie, cystectomie

• Lithotomie : prostatectomie, endoscopie

• Lombotomie : néphrectomie, jonction pyélouretérale

• Trendelenburg forcée : prostatectomie, robot

Positions et complications neurologiques

• Lower-extremity motor neuropathy associated with surgery performed on patients in a lithotomy position.

Warner et al Anesthesiology 1994

• Paraplegia after cystectomy and epidural anesthesia.De Souza et al Anesthesiology 2000

• Bilateral lower limb hypoesthesia after radical prostatectomy in the hyperlordotic position under general anesthesia.

Beloeil et al Can J Anesth 2003

Bilateral Sciatic and Femoral Neuropathies, Rhabdomyolysis, and Acute Renal Failure Caused by Positioning During Radical Retropubic Prostatectomy

J Roth ; AA december 2007

Positions, pneumopéritoine et complications hémodynamiques

• Effects of posture and prolonged pneumopertoneum on hemodynamic parameters during laparoscopy

Meininger et al World J Surg 2008

• Effects of prolonged pneumopertoneum on hemodynamics and acid-base balance during totally endoscopic robot-assisted radical prostatectomies

Meininger et al World J Surg 2002

• Cardiac function during steep trendelenburg position and CO2 pneumoperitoneum for robotic-assisted prostatectomy: a trans-oesophageal doppler probe study

Fallabella et al Int J Med Robotics Comput Assist Surg 2007

Prostatectomie radicale : effet de la position

Prostatectomie radicale

• Adénocarcinome– Incidence et âge sont en augmentation– Curatif, radiothérapie, hormonal

– Staging : • score de Gleason (biopsie)• PSA (Prostate Specific Antigen)

– Résection prostate avec sa capsule, vésicules séminales, cystectomie partielle, +/- curage ganglionnaire.

Prostatectomie radicale

• Évaluation pré-opératoire et monitoring • Âge et pathologie associée• Staging de la tumeur• Expérience du chirurgien

• Mortalité peropératoire est +/- 1%• Hémorragie massive (Laparotomie)• Maladie embolique

Prostatectomie radicale

• Curage ganglionnaire

• Staging : TR, CT scan, RMN, écho, biopsie ……• Score de Gleason• Anapath chaîne ganglionnaire

• Curage ganglionnaire par cœlioscopie• Position de Trendelenburg• Absorption CO2 (effraction rétropéritoine)• Rinçage important : hypothermie

Prostatectomie radicale

Monitoring

– Perte sanguine massive : > 1500 ml

– Pression veineuse centrale

– Cathéter artériel radial

– Doppler précordial

– Température

Prostatectomie radicale

• Variabilité des pertes sanguines :

– Anatomie du pelvis– Taille de la prostate – Position du patient– Technique chirurgicale

– Technique anesthésie– Hypotension contrôlée

• Minimal blood loss in patients undergoing radical retropubic prostatectomy

Barre C et al World J Surg 2002

– Trendelenburg 35°– 80 % en moins de pertes sanguines– 260 CC– 0,5 % transfusion

Prostatectomie radicale:effet de la position

Position lithotomie

•Capacité vitale, compliance•CRF obèse

Trendelenburg•Repositionnement jambes : hypotension, hypovolémie !•Neuropathie•Rhabdomyolyse

! Lithotomie forcée

Chirurgie Coelioscopique

• Hémodynamique.• Neuropathie par étirement.• Embolie gazeuse.• Compression

+ Trendelenburg

+ Pneumopéritoine

• Néphrectomie +++• Curage gg• Prostatectomie ++• Cystectomie

COELIOSCOPIE

• Mini-invasive• Vision

• MAIS Hémodynamique

↓ Débit cardiaque ↑ Tension artérielle ↑ RVS Vagotonie réflexe

Fonction rénale et coelioscopie ↑ de la pression abdominale

↓ du débit sanguin rénal, de la Fg, du débit urinaire ↑ ARP, aldostérone et ADH

Yokoyama BJA, 2000

Objectifs : Limiter les pressions d’insufflation Limiter les mouvements du rein

Lund Clin Anaesthesiol, 2002

Coelioscopie

• Longueur intervention.• Position.• Effets circulatoires du pneumopéritoine.• Effets respiratoires du pneumopéritoine.• Embolie au CO2.• Effet sur la température centrale.• . . . . . . . . . . .

Positions, pneumopéritoine et conséquences hémodynamiques

Trendelenburg : PVC Volume d’éjection ventriculaire

Pneumopéritoine MAP SVR

Trendelenburg + pneumopéritoine MAP SVR = CO

Comparative Effectiveness of Minimally Invasive vs Open Radical ProstatectomyJim C et al JAMA. 2009

• Douleur sensiblement réduite1 • Moins de perte de sang,1,2,3 • Risque de complications moindre,1,4 • Hospitalisation plus courte2,3 • Reprise plus rapide d'une activité normale

• Position forcée• Longueur de la procédure• Courbe apprentissage• Encombrement

A retrospective comparison of anesthetic management of robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy versus radical retropubic

prostatectomy.

RRP RALP P

Blood loss 1087 +/- 853 mlL 287 +/- 287 mL < 0.0001

RBC transfusion 24% 0.4% < 0.0001

Antihypertensive agents 21% 34% < 0.0001

Vasopressors 78% 63% < 0.0001

Morphine PACU 14.9 +/- 9.8 mg 11,4 +/- 7.7 mg < 0.0001

Surgical Time 193 +/- 69 min 296 +/- 76 min < 0.0001

PACU Stays 143 +/- 58 min 113 +/- 55 min < 0.0001

Hospital Stays 56 +/- 26 hrs 44 +/- 77 hrs = 0.009

541 ASA physical status I, II, III 280 RRP / 256 RALP

J Clin Anesth 2009 Aug;21

Blood pressures, means and standard deviation, in different situations.

⧫ = mean systemic artery pressure; ■ = mean pulmonary artery pressure;

▲ = pulmonary capillary wedge pressure; □ = central venous pressure

Lestar M et al. Anesth Analg 2011;113:1069-1075

□ = Mixed venous oxygen saturation (Sv� o2)● = heart rate (HR) ■ = cardiac index (CI)

means and standard deviation.

Lestar M et al. Anesth Analg 2011;113:1069-1075

Hemodynamic Perturbations During Robot-AssistedLaparoscopic Radical Prostatectomy in 45° Trendelenburg

Position.

CONCLUSIONSa) Pneumoperitoneum and 45° Trendelenburg position

caused 2- to 3-fold increases in filling pressures, without effects on cardiac performance.

b) Filling pressures were normalized immediately after surgery.

c) Lung compliance was halved. d) Gas exchange was unaffected. e) No perioperative cardiovascular complications

occurred.

Lestar M et al. Anesth Analg 2011;113:1069-1075

• Rhabdomyolyse et syndrome des loges des deux avant-bras lors d’une chirurgie robotique de longue durée

P. Deras, J Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation, Volume 29, Issue 4, Pages 301-303

Bilateral gluteal compartment syndrome following robotic-assisted prostatectomy.

Keene R Orthopedics 2010 Nov

• The effective cerebral perfusion pressure (eCPP), pulsatility index (PI), and resistance index (RI) were determined.

• Prolonged steep Trendelenburg positioning and CO2 pneumoperitoneum does not compromise cerebral perfusion

BJA 2012 Mar; 108(3)

Cerebral haemodynamic physiology during steep Trendelenburg position and CO2 pneumoperitoneum.

• Despite an increased materials cost, RALRC can be more cost efficient than ORC as a treatment for bladder cancer when the impact of complications are considered.

Cost-analysis comparison of robot-assisted laparoscopic radical cystectomy (RC) vs open

RC

BJUI 2011 Sep

• The administration of aspirin to patients undergoing robotic radical prostatectomy and nephrectomy appears to be safe. The risk of cardiovascular complications resulting from stopping aspirin may exceed the risk of perioperative bleeding and associated

Complications. Operative time

Median blood loss Duration of hospital stay

No transfusion

Pre-operative Aspirin Is Safe In Patients Undergoing Urologic Robotic Surgery.

J Endourol 2011Dec

Cystectomie totale

• Homme > 65 ans, fumeur– Co-morbidité cardiovasculaire et pulmonaire– IRC si obstructif– Préparation digestive, radiothérapie.

• Intervention majeure :– Vessie, uretère (partim), Prostate, vésicules séminales,

ovaires, utérus, vagin (partim)

Cystectomie totale

• Circonflexe - Incision xypho-pubienne• Monitoring invasif• Diurèse !!• Anesthésie péridurale – Morphine intrarachidienne

Cystectomie totale

• Vessie de remplacement :

– Urétérostomie cutanée directe

– Anse iléale• Poche continente : Camay, Koch, Studder• Poche incontinente : Bricker

– Urétéro-sigmoïdectomie type Coffey

Cystectomie totale

• Vessie de remplacement :– Résorption d’ions H+ Na+ CL-

– Mouvements d’H2O– Échange passif ions K+– Sécrétion de bicarbonates

• Acidose métabolique hyperchlorémique• Perte importante K et bicarbonates

Cystectomie totale

• Vessie de remplacement :– Traitement

• Administration chronique Na,K, HCO3 – Eau de Vichy per os

• Vidange fréquente de la poche : 1/4 heures

– Disparition en moins d’un an

Chirurgie du rein : La lombotomie

• Voie de référence• Attention à l’installation

– En décubitus latéral avec billot

• Costectomie possible

Néphrectomie

• Carcinome– Peu sensible chimio/radiothérapie– Traitement chirurgical– Néphrectomie élargie : rein, surrénale, uretère, graisse

périrénale, fascia de Gerotas.

– 4-10% extension veine rénale ou cave.

Néphrectomie

• Lombotomie• Incision : Sous-costale• Incision : Thoraco-abdominale

Néphrectomie radicale:effet de la position

• Lombotomie• Perturbation hémodynamique : compression cave• Contrôle pression appuis latéraux, jambes• Ventilation

– CRF– Rapport V/P

Néphrectomie

• Simple• Partielle• Élargie• Radicale

• Position, anesthésie, complications sont les mêmes

Néphrectomie partielle

• Hémorragique per et post-op• Clampage pédicule

NéphrectomieRetentissement ventilatoire de la lombotomie

• Variations de la CRF: � ↓ CRF sur poumon déclive– modification des rapports V/P� ↑microatélectasies dans les zones déclives

• Risque de brèche pleurale

• Rôle de la douleur lié à l’incision

NéphrectomieRetentissement circulatoire de la lombotomie

∀ ↓ retour veineux, ↓Débit cardiaque majoré par les effets de la ventilation et de l ’anesthésie

• Attention aux changement de posture

• Attention à la montée du billot

• Compressions

Néphrectomie

• Toujours AG.• IPPV, bronchocath• VVP gros calibre, PVC, radiale• APD vs M+ IR pour analgésie post-op

Néphrectomie

• Complications

– Hypotension et hypovolémie• Hémorragie• Compression VCI• position• Lésion hépatique et splénique

– Pneumothorax– Insuffisance rénale post-op

Néphrectomie

Thrombus veine rénale ou VC– « challenging procedure »– Type : I foie II diaphragme III oreillette droite

– Thoraco-abdominal - CEC– Monitoring invasif : !!! Swan-Ganz !!! , préférer TEE

– Risques • Saignement massif.• Embolie néoplasique.

Généralité sur le post-op

• Développement du micro invasif.– Prévention des infections

• Céphalosporine type : cefotaxime, cefazoline

– Prévention du risque hémorragique

– Prévention des complications pulmonaires• Atélectasie : position, analgésie post-op, inhibition de

la toux, hypoventilation.• Pneumothorax.

– Surveillance chirurgicale• Dérivations urinaires• Complications digestives

Antibioprophylaxie

• Chirurgie sur urine infectée : AB spécifique• Chirurgie sur urine stérile (EMU -)

Prostate : Rien ou Cefazoline 2 g Rein : Rien si haut appareil urinaire, si intervention sur

voies basses : Céfazoline 2g Vessie : Céfazoline + anti Gram – et anaérobie

Généralité sur le post-op

• Développement du micro invasif.– Douleur post-op

– Risque thrombo-embolique• Chirurgie carcinologique, durée, curage ganglionnaire• 4%• HBPM• Bas à compression intermittente

Conclusions

• Positions– Altération physiologie cardiovasculaire– Iatrogène : lésions nerveuses

• Pertes sanguines– Monitoring– Epargne sanguine

• Coelioscopie et chirurgie robotisée

Adénome prostatique

• REP si < 80 gr– Résection transuretrale– Anse diathermique– Irrigation solution glycine

• Voie chirurgicale transcapsulaire si > 80 gr

Adénome prostatique

• Spécificité du terrain

– Âge avancé > 70 ans • Cardiovasculaire• Respiratoire• Métabolique, neurologique

– Mais Morbidité et mortalité faible !

Adénome prostatique

• Particularités anesthésiques

– Prostate et vessie = organes sous-péritonéaux• Reprise du transit et traitement per os

– Intervention courte : ALR neuraxiale• Fct choix patient et CI• Dépistage TURP

– Innervation : • Racines sacrées S1 –S5• Nerfs hypogastriques Th10 –L2• Fibres parasympatiques S1-S3

Adénome prostatique

Complications périopératoires

Saignement

Perforation vésicale

Résorption massive de liquide d’irrigation

Perforation vésicale

• Perforation antérieure < dissecteur• Rupture de la paroi par distension vésicale

• Liquide espace périvésical et rétropéritonéal

– Douleur périombilicale, inguinale …– TURP syndrome retardé

– Drainage chirurgical

TURP SYNDROME

• 10 – 15 % • mortalité : 0,2 – 0,8 %• Forme aigue : sinus veineux prostatiques• Forme retardée : brèche vésicale

TURP SYNDROME• P > 15 cm H2O • Durée de la résection ( 10 -30 ml/min)• Type de liquide

– Non ionique• Eau distillée, Glucose • Glycine 1,5 % ou Mannitol 2,7 % + Sorbitol 0,54%

• Glyc = AA non essentiel• Métabolisation par le foie : amoniac, sérine et

alanine• Toxicité neurologique : Neurotransmetteur

inhibiteur, amoniac• Toxicité myocardique : dépresseur ?• Toxicité rénale : antidiurèse par secrétion ADH

TURP SYNDROME

• Clinique– Premiers signes : neurologiques et ± subjectifs

• Baillement, agitation, impatience• Masqués par AG, retard de réveil

– Puis signes visuels : vision brouillée, cécité temporaire

– Troubles circulatoire • Fct état hémodynamique antérieur• Fct rapidité de passage• Fct pertes per-op

TURP SYNDROME

Biologie

– Hyponatrémie domine • < 120 mmM/L

– Hypoprotéinémie, anémie,

– Hémolyse, bili et risque IRA

Cliniques Biologiques

Prémonitoires sur patient

Neurologiques

Bâïllements

Agitation

Confusion

Nausée, vomissement

Mouvements cloniques

Vision trouble, cécité

éveillé

Bilan entrées/sorties anormal

RencontrésCardiopulmonaires

Hypertension

Bradycardie

Troubles du rythme

Hypotension, choc

Détresse respiratoire, cyanose

Neurologiques

Nausées, vomissements

Confusion

Retard de réveil

Convulsions

Mydriase aréactive

Coma

Hyperglycémie

Hyperammoniémie

Hyponatrémie

Hypo-osmolalité

Hémolyse, IRA

anémieDe gravitédétresse respiratoire

Choc

Convulsions

coma

Anomalies ECG

Bradycardie

Inversion ondes T

Incompétence myocardique

Na + 120 mmol/L

Na + 115 mmol/L

Na + 100 mmol/L

Résorption sanguine

Concentration solutés

Hyponatrémie

Hypervolémie

Pertes solutés

Perfusion

Diurétiques

Pertes sanguines

Glycine

Hypoosmolarité

Ammonium

Détresse Respiratoire

Décès

InsuffisanceCardiaque gauche

Encéphalopathie

OEdème pulmonaire

Collapsus

Anesthésiespinale

Hémolyse

HypovolémieHypotension

HypotensionBradycardie

Troubles visuels

InsuffisanceRénale aiguë

OEdème cérébral

TURP : Prévention

• Attitude chirurgicale rigoureuse– Estimation préop de la prostate– 1gr/min maxi 60 à 90 min de réssection– Hauteur des poches– Calcul systématique des entrées-sorties

• Pression intravésicale basse• Mesure de la natrémie itérative si doute• Monitorage de l'éthanol expiré

– Marquage Glycine avec 1,5% ethanol– Corrélation éthanol expiré – volume résorbé - natrémie

TURP SYNDROME

Traitement• URGENCE

– Stop chirurgie– Traiter tout symptômes cardiaques– Dosages électrolytes– Arrêt perfusions hypotoniques– Apport Na– Diurétiques de l’anse– Drainage spécifique cavité abdominale

En résumé• Anesthésie rachidienne : meilleur dépistage

• Longueur intervention– Sélection des cas– Chirurgien dépendant

• Pression irrigation

• Dépistage précoce– Troubles de la vue

• Physiopathologie complexe

• Urgence thérapeuthique