Upload
maurits-hendrickx
View
224
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
Aneurysmatische subarachnoïdale bloeding: kliniek en screening
R.J. van Oostenbrugge, afd neurologie
azM
Inhoud
• casus
• hoofdpijn en SAB
• behandeling symptomatisch aneurysma
• behandeling asymptomatisch aneurysma
• screening
CASUS
• man, 48 jaar, blanco vgs
• in enige minuten opkomende hoofdpijn
• ongewoon hevig
• DD?
• wat doe je?
DD - SAB
• 85% geruptureerd aneurysma• 10% perimesencephale bloeding• 5% zeldzame oorzaken:
- dissectie
- AVM
- AV fistel
- bloeding hypofyse
- cocaïne gebruik
Kliniek (1)
• kenmerk: ongewone, hevige hoofdpijn welke acuut is begonnen
• gedaald bewustzijn in 50%
• focale tekenen in 30%
trias: lijkt het simpel, echter in 23% initieel andere diagnose
Kliniek (2)
• hoofdpijn enige symptoom:– slechts 50% beschrijft het als acuut, in andere 50% in
seconden tot minuten– tot 30% gelateraliseerd– ernst hoofdpijn even zwaar gescoord als bij
onschuldige hoofdpijnvormen– als acuut en ernstig (donderslaghoofdpijn dan
onschuldige hoofdpijn vs SAB = 10 : 1
Vraag: welk pathognomisch teken is er indien hoofdpijn en SAB?
Kliniek (3)
• hoofdpijn enige symptoom:
- syndroom van Gerson is pathognomisch. - dit is een (pre-)retinale bloeding
- aanwezig in 17%
Kliniek (4)take home message
• iedere patiënt met een ongewone, ernstige hoofdpijn moet worden gezien door een neuroloog om een SAB uit te sluiten, zelfs als deze hoofdpijn opkwam in enige minuten
Aanvulling casus
• als de man nu paar weken ervoor in mindere ernstige vorm hoofdpijn heeft gehad, is er dan sprake van “warning leak”?
Kliniek (5): warning leak
• bestaat niet!
• klinisch en radiologisch is er geen verschil tussen personen met eerdere hoofdpijn en zonder eerdere hoofdpijn
• geen toegenomen kans op een SAB na eerdere periodes van plotse hoofdpijn
Casus: SAB
• CT toont beeld SAB
• verdere diagnostiek?
• therapie?– wat is voorkeursbehandeling en waarom?
ISAT (Lancet 2002;360:1267-74)
• 2143 ptn geschikt voor OK of coilen
• na 1 jaar:– slechte outcome: 23.7 vs 30.6% ( RRR 23%)– NNT: 15– recidief bloedingen: 23 OK vs 14 coil– gemiddeld halve dag eerder ingegrepen bij
coilen
Vervolg casus
• 100% occlusie na coilen a.com. Aneurysma
• asymptomatisch aneurysma p.com met een doorsnee van 5 mm
• wat zou je doen?
• en wat zou je doen als dit p.com aneurysma per toeval was ontdekt (bijv. MRI bij vage klachten)?
Beleid bij het asymptomatisch aneurysma
ISUIA (Lancet 2003;362:103-110)
• prospective databestand van niet-geruptureerde aneurysmata
• 4060 ptn in waarvan 1917 OK, 451 coil en 1692 geen ingreep
• groep 1: nooit gebloed; gr 2 eerdere SAB
ISUIA en beleid asymptomatisch aneurysma
• algemeen:– groep 1 en < 7 mm: exp– rest: afh leeftijd en locatie
• voorspellers SAB:– grootte (7-12 mm 3.3; > 12 mm: 17.0)– lokatie (basilaristop 2,3; caverneus 0.15 en
p.com 2.1)
Vervolg van de casus
• familie-anamnese:– moeder overleden aan aneurysmatische SAB op
56 jarige leeftijd– pt heeft twee broers (38 en 51) en een zus (43)– zelf heeft hij een zoon (22) en dochter (19)
Vraag: screenen en zo ja bij wie en tot wanneer?
Screenen op asymptomatische aneurysmata
• risicofactoren van belang (zie tabel volgende dia)
• sommige hiervan reden te screenen– Familiaire belasting– ADPKD– Ehlers-Danlos IV
• onbekend: eerdere aneurysmatische SAB
Familiaire belasting (1)
• circa 10% families > 2 eerstegraads verwanten aangedaan
• hoeveelheid eerstegraads aangedanen bepaalt risico
• zie tabel volgende dia
Familiaire belasting (2)
• mogelijk grotere kans op ruptuur
• 5.5 maal vaker SAB terwijl er 1.7 grotere kans op vinden aneurysma is
• snellere nieuwvorming: binnen 5 jaar 7% kans op nieuw aneurysma
ADPKD
• SAB in 17 op 101 obducties
• bij screenen: 1 op 10 een aneurysma
Eerdere aneurysmatische SAB
• mogelijk 2% na 10 jaar en 9% na 20 jaar
• deze kansen zijn 30 tot 50 keer hoger dan in algemene bevolking
• risico’s hiervoor: vrouw. Fam. Belasting en jogere leeftijd eerste SAB
• zinvol te screenen: ?
Conclusie: indicatie screenen
• mensen met 2 of meer aangedane eerstegraads familieleden– iedere 5 jaar
– in monozygote tweelingen iedere niet-aangedane
– wsch tot 70e jaar en vanaf 20e jaar
• ADPKD• Ehlers-Danlos IV: niet screenen want niet te
behandelen
Wat wil je bespreken in het gesprek voorafgaand aan de
screening?
Screeningsgesprek
• voor- en nadelen screenen bespreken
• risico op aneurysma
• risico van een mogelijk aneurysma
• herhalingsfrequentie
• consequenties rijbewijs
• cave toevalsbevindingen
• bespreken risico’s van therapie