8/18/2019 Anexa 12- Cerere Concedii Medicale
1/2
UNITATEA ANEXA
12..............................................................Str.
.......................................................nr. ….....,
bl. ........, sc. …….., et. ……..,ap. ....., sectorul/judetul
........................Codul fiscal
........................................
Contul
.................................................Banca/Trezoreria
................................Nr. .............. /
......................................
Catre Casa de Asigurari de Sanatate Gala iț
Unitatea
............................................................................................................................,cod
fiscal ........................., cu sediul in localitatea
............................................................,str.
.................................................... nr. …….....,
bl. ………...., sc. ............, et. …….,ap. .........,
sectorul/judetul ........................., cont
.......................................................,deschis la
Trezoreria ………….........................., va rugam a ne vira suma
de……….....................………………………………………………………………………………………..............!
lei,in litere, reprezentand diferenta dintre suma indemnizatiilor
cuvenite tip indemnizatii!"# $% lei# $& lei# $' lei# $( lei# $)
lei
si contributia de concedii si indemnizatii de asigurari sociale
de sanatate datorata deangajator pe luna/perioada
................................., dupa cum urmeaza"# totalul
cuantumului prestatiilor de suportat din bugetul *ondului national
unic de asigurarisociale de sanatate pentru concedii si
indemnizatii platite peluna/perioada
.............................., suma"
......................................... lei+# totalul
contributiilor pentru concedii si indemnizatii datorat de angajator
peluna/perioada .............................., suma"
......................................... lei+# totalul sumei de
recuperat de la *ondul national unic de asigurari sociale de
sanatatepentru concedii si indemnizatii pe luna luna/perioada
..............................,
suma"…………......................................... lei+.a prezenta
cerere depunem un numar de ....... certificate de concediu medical
aferentelunii/perioadei pentru care se solicita restituirea
sumelor.Ne asumam raspunderea pentru realitatea datelor prezentate
mai sus si pentrucorectitudinea determinarii drepturilor de
indemnizatii sociale de sanatate.Anexa: Centralizator privind
certificatele de concediu medical aferent lunii/lunilor
...........
Director, Director economic,…………………………. (Administrator)
………………………………
