ANEXA 4

- model - Vizat

Casa de Asigurri de Sntate .....................

CONVENIE DE NLOCUIRE*)(anex la Contractul de furnizare de servicii medicale din asistena medical primar nr. ..............)

ntre reprezentantul legal al cabinetului medical i medicul nlocuitor

I. Prile conveniei de nlocuire: Dr. .........................................................,

(numele i prenumele)

reprezentant legal al cabinetului medical ........................, cu sediul n municipiul/oraul ............, str. ................. nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ...., jude/sector .........., telefon: fix, mobil, .............. adresa de e-mail ................ fax ................., cu contract de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar nr. .........., ncheiat cu Casa de Asigurri de Sntate ......................., cont nr. ................ deschis la Trezoreria Statului sau cont nr. ......................... deschis la Banca ................., cod de identificare fiscal - cod unic de nregistrare ............ sau codul numeric personal al reprezentantului legal ..................

Medicul nlocuit ..........................

(numele i prenumele)

i

Medic nlocuitor .........................,

(numele i prenumele)

Codul de paraf ...........................

Codul numeric personal ....................

cu Licena de nlocuire temporar ca medic de familie nr. ................

II. Obiectul conveniei: 1. Preluarea activitii medicale a medicului de familie ..............................., cu contractul nr. ........, pentru o perioad de absen de .............., de ctre medicul de familie ........................ .

2. Prezenta convenie se depune la casa de asigurri de sntate odat cu nregistrarea primei perioade de absen n cadrul derulrii contractului i se actualizeaz, dup caz.

III. Motivele absenei 1. incapacitate temporar de munc n limita a dou luni/an ..............

2. vacan pentru o perioad de maximum 30 de zile lucrtoare/an calendaristic .........

3. studii medicale de specialitate pentru o perioad de maximum dou luni/an .........

4. perioada ct ocup funcii de demnitate public, alese sau numite, n limita a dou luni/an ...................

5. participri la manifestri organizate pentru obinerea de credite de educaie medical continu, n scopul realizrii punctajului necesar acreditrii de ctre Colegiul Medicilor din Romnia, n limita a dou luni/an ..............

6. citaii de la instanele judectoreti sau alte organe care au dreptul, potrivit legii, de a solicita prezena la instituiile respective.

IV. Locul de desfurare a activitii Serviciile medicale se acord n cabinetul medical - (al medicului nlocuit) - .........................

V. Obligaiile medicului nlocuitor Obligaiile medicului nlocuitor sunt cele prevzute n contractul ncheiat ntre medicul de familie nlocuit i casa de asigurri de sntate.

n desfurarea activitii, medicul nlocuitor utilizeaz parafa proprie, semntura electronic proprie pentru prescrierea electronic de medicamente, registrul de consultaii, formularele cu regim special ale medicului nlocuit, inclusiv prescripiile medicale electronice ale medicului nlocuit, numrul de contract i tampila cabinetului medical al medicului nlocuit.

VI. Modalitatea de plat a medicului de familie nlocuitor 1. Venitul "per capita" i pe serviciu medical pentru perioada de absen se vireaz de Casa de Asigurri de Sntate ................. n contul titularului contractului nr. ........., acesta obligndu-se s achite medicului nlocuitor ................ lei/lun.

2. Termenul de plat .....................................................

3. Documentul de plat ................................................

VII. Prezenta convenie de nlocuire a fost ncheiat astzi, ............, n 3 exemplare, dintre care un exemplar devine act adiional la contractul nr. ................ al medicului nlocuit i cte un exemplar revine prilor semnatare.

Reprezentantul legal al cabinetului medical,

Medicul nlocuitor

............................................

..................

------------

*) Convenia de nlocuire se ncheie pentru perioade de absen n limita a dou luni/an.

Vizat,

Casa de Asigurri de Sntate____________CONVENIE DE RECIPROCITATE *)

ncheiat n conformitate cu prevederile Art. 3 (3) din Anexa 2 a Ordinului nr. _____________ privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2015 a HG 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii medicale si a Contractului-cadru care reglementeaz conditiile acordrii asistentei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2014-2015, cu modificrile i completrile ulterioareI. Prile conveniei de reciprocitate:

Dr.______________________________________, cu CNP ______________________, reprezentant legal al cabinetului medical ____________________________, C.U.I.____________________, cu sediul n localitatea _______________________, adresa cabinetului medical _________________________________ judeul _____________, telefon: _____________, avnd contractul nr._________ de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar ncheiat cu Casa de Asigurri de Sntate ____________, n calitate de medic nlocuit.

i

Dr.__________________________________________, cu CNP ______________________, reprezentant legal al cabinetului medical ____________________________, C.U.I.____________________, cu sediul n localitatea _______________________, adresa cabinetului medical _________________________________ judeul ________, telefon: _____________, avnd contractul de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar ncheiat cu Casa de Asigurri de Sntate ____________nr._________, n calitate de medic nlocuitor.II. Obiectul conveniei:

Preluarea activitii medicale n perioada ______________________, pentru un nr. de ____ zile lucrtoare.

III. Motivele absenei 1. incapacitate temporar de munc n limita a dou luni/an ..............

2. vacan pentru o perioad de maximum 30 de zile lucrtoare/an calendaristic .........

3. studii medicale de specialitate pentru o perioad de maximum dou luni/an .........

4. perioada ct ocup funcii de demnitate public, alese sau numite, n limita a dou luni/an ...................

5. participri la manifestri organizate pentru obinerea de credite de educaie medical continu, n scopul realizrii punctajului necesar acreditrii de ctre Colegiul Medicilor din Romnia, n limita a dou luni/an ..............

6. citaii de la instanele judectoreti sau alte organe care au dreptul, potrivit legii, de a solicita prezena la instituiile respective.

IV. Locul de desfurare a activitii:

Serviciile medicale se acord n cabinetul medical _________________________, adresa cabinetului ______________________________________, medicul inlocuitor prelungindu-si programul de lucru dupa necesitati.

V. Obligaiile medicului nlocuitor:

n desfurarea activitii, medicul nlocuitor utilizeaz parafa proprie, semnatura electronica proprie pentru prescrierea electronica de medicamente, registrul de consultaii si formularele cu regim special ale medicului inlocuit, inclusiv prescriptiile medicale electronice ale medicului inlocuit, numrul de contract i tampila cabinetului medical al medicului nlocuit.

VI. Prezenta convenie de nlocuire a fost ncheiat astzi, __________, n 3 exemplare, dintre care un exemplar devine act adiional la contractul nr..............i cte un exemplar revine prilor semnatare.

Medic nlocuit,

Medic nlocuitor,

---------------------------------

Precizri:

*) Convenia de reciprocitate se ncheie pentru perioade de absen mai mici de 30 de zile lucrtoare.

nlocuirea medicului absent pe baza de reciprocitate se face pentru o perioad cumulat de maximum 60 de zile calendaristice, pe an calendaristic.

Pentru situaiile de nlocuire pe baz de reciprocitate, medicul de familie nlocuit va depune la casa de asigurri de sntate, cu cel puin o zi lucrtoare anterior perioadei de absen, un exemplar al conveniei de reciprocitate i va afia la cabinetul medical numele i programul medicului nlocuitor, precum i adresa cabinetului unde i desfoar activitatea.

PAGE 57