Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert-Koch-Institut

Empfehlungen

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1 Allgemeines

Invasive Eingriffe werden – nach ihremAusmaß sowie nach ihrem Gefähr-dungsgrad – unterteilt in◗ Operationen,◗ kleinere invasive Eingriffe,◗ invasive Untersuchungen und ver-

gleichbare Maßnahmen.

In Abhängigkeit vom Kontaminations-grad der betroffenen Körperregion wer-den sie unterteilt in Eingriffe◗ in nicht kontaminierter Region

(Gr. 1),◗ in sauberkontaminierter Region

(Gr. II),◗ in kontaminierter Region (Gr. III)

und◗ in manifest infizierter Region

(Gr. IV) sowie Eingriffe bei Patien-ten, welche mit multiresistenten Er-regern [z. B. MRSA,VRE] besiedeltsind.

Ziel aller Hygienemaßnahmen bei inva-siven Eingriffen ist gleichermaßen derSchutz des betroffenen Patienten undanderer Patienten sowie der Schutz vonMitarbeiterinnen und Mitarbeitern vornosokomialen bzw. berufsbedingten In-fektionen. Zu einem ausreichenden In-fektionsschutz tragen betrieblich-orga-nisatorische, funktionell-bauliche undapparativ-technische Präventionsmaß-nahmen bei [1, 2]. Deren wechselseitigeGewichtung wird wesentlich durch diemedizinische Aufgabenstellung einerOperationsabteilung und die jeweiligen

örtlichen Bedingungen bestimmt. Derdetaillierte Abgleich zwischen hygieni-schen, ausstattungstechnischen und or-ganisatorischen Vorgaben und Ansprü-chen kann deshalb nicht Gegenstand ei-ner allgemeinen nationalen Leitliniesein. Die vorliegende Empfehlung mussdeswegen obligat den örtlichen Gege-benheiten entsprechend in detailliertenAusführungsplänen und Arbeitsanwei-sungen umgesetzt werden und ist mitdem Krankenhaushygieniker abzustim-men. Diese Ausführungspläne und Ar-beitsanweisungen werden durch eineEinweisung und regelmäßige Schulungder Mitarbeiter ergänzt.

Die Anforderungen der Hygiene beiambulant durchgeführten und bei statio-när durchgeführten invasiven Eingriffenunterscheiden sich im Übrigen nicht.

2 Operationen

2.1 Baulich-funktionelle Anforderungen

2.1.1 Allgemeines

Die hygienischen Anforderungen an diebaulich-funktionelle Gestaltung vonOperationsabteilungen richten sichnach der jeweiligen Aufgabenstellung.Durch eine adäquate Raumplanungwird eine sinnvolle Ablauforganisationerleichtert und sichergestellt,dass bei al-len Operationen (unabhängig von ihrerfachlichen Zuordnung und ihrem Kon-taminationsgrad) hygienisch einwand-freies Arbeiten unter Berücksichtigung

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Anforderungen der Hygienebei Operationen und andereninvasiven Eingriffen

Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut

der jeweiligen medizintechnischen Aus-rüstung und des Personalaufwandsmöglich ist. Alle Räume müssen ihrenFunktionen entsprechen. Einzelne OP-Einheiten bzw. Operationsabteilungenfür bestimmte operative Disziplinenbzw. für Operationen bestimmten Kon-taminationsgrades vorzuhalten, kannunter hygienischen, unter ausstattungs-technischen oder unter organisatori-schen Aspekten zweckmäßig sein (Kat.I B).

Die Operationsabteilung ist gegen-über dem übrigen Krankenhaus abge-trennt (Kat. I B). Der Zugang erfolgt fürdas Personal über Personalumklei-deräume (Personalschleusen) (Kat. I B),für Patienten durch den Patientenüber-gaberaum oder eine Übergabefläche(Kat. I B), alternativ über eine Umbet-tung in der Einleitungszone (Kat. III).Innerhalb der OP-Abteilung ist eineTrennung der Flurwege (für Patienten,Personal, Güter etc. ) mit Ausnahmeausgewiesener Sterilgutflure nicht er-forderlich (Kat. I B).

2.1.2 Räume und Flächen

Zu einer Operationsabteilung gehören◗ ein oder mehrere Operationsräume

mit je einem Operationstisch (Kat. I B),

◗ folgende Räume (Kat. I B): Personal-umkleideräume (Personalschleuse),Mitarbeiteraufenthaltsraum, Raumfür die Aufbereitung unreiner/benutzter Geräte (unreiner Arbeits-raum), Entsorgungs-Übergaberaum

lung wird über die reine Seite betretenund über die unreine Seite verlassen.

Patientenübergaberaum/Patienten-übergabefläche (Kat I B): Im Patienten-übergaberaum bzw. der Patientenüber-gabefläche wird der Patient umgelagert– bevorzugt mittels Umbetthilfen [4](Kat. IV).Der Raum hat eine unreine undeine reine Seite. In unmittelbarer Nähemüssen sich ausreichend Warteplätze fürBetten befinden. Bei Operationsbetriebfür ambulante Patienten sind zusätzlichPatientenumkleiden vorzusehen.

Der Aufwachraum liegt bevorzugtam Übergang von der OP-Abteilungzum übrigen Krankenhaus (Kat I B).

Materialversorgung/-entsorgung(Kat I B) Die Materialversorgung erfor-dert einen Raum oder eine Zone, wo dieGüter ohne Umverpackung angeliefertwerden [5]. Entsprechend erfolgt dieEntsorgung aus einem Entsorgungs-raum [6] (Kat. IV). Innerhalb der Ope-rationsabteilung werden reine Güter(Sterilgüter, Medikamente, aufbereiteteGeräte usw. ) in speziellen Räumen oderin geeigneten Behältnissen auf dafürausgewiesenen Flächen bevorratet. Un-reine Güter (Schmutzwäsche, Abfälle,etc. ) werden im entsprechenden Über-gaberaum gelagert.

Die Oberflächen der Räume undbetrieblichen Einbauten (z. B. Türen, Re-galsysteme, Lampen) sowie der Gerätemüssen so beschaffen sein, dass es zumöglichst wenigen Beschmutzungenkommt und sie problemlos gereinigtund desinfiziert werden können. Glei-ches gilt für die Lagerung von Materiali-en und Geräten. In der gesamten Opera-tionsabteilung sind in angemessenerAnzahl bedarfsgerecht verteilte Spenderfür die Händedesinfektion und Untersu-chungshandschuhe vorzuhalten [7](Kat. I B, Kat. IV).

2.1.3 Raumlufttechnische Anlagen

Eine Minderung des Infektionsrisikosdurch Luftführungssysteme mit turbu-lenzarmer Verdrängungsströmung mitextrem keimarmer Luft ergibt sich nurbei aseptischen Eingriffen mit beson-ders hohem Infektionsrisiko (z. B. Endo-prothesenimplantation) [1, 9, 10, 11, 12](Kat I B). Die Größe des durch turbu-lenzarme Verdrängungsströmung zuschützenden Bereichs richtet sich nachder Art der operativen Eingriffe. In derRegel umfasst er den OP-Tisch und die

für unreine Güter (aus der OP-Abtei-lung), Raum für Putzmittel. Die dreiletztgenannten Räume können auchmiteinander kombiniert werden.

◗ Flächen oder Räume für folgendeFunktionen (Kat I B): Narkoseeinlei-tung, Narkoseausleitung, Entsorgungfür unreine Güter (aus dem OP-Raum), Händewaschung und -desin-fektion, Lager für saubere Geräte, fürSterilgut und andere Vorräte, Patien-tenübergabe, Warteplatz für Patien-ten, Bettenabstellplatz, Übergabe vonreinen Gütern, Notfalllaboruntersu-chungen, Dokumentations – undVerwaltungsaufgaben.

◗ ggf.Vorbereitungsraum für Instrumentiertische,

◗ ggf. Patientenumkleideraum,◗ ggf. Aufwachraum.

Operationsräume sollen in sich abge-schlossen sein und möglichst wenige,aber ausreichend dimensionierte Türenhaben.Wasserarmaturen und Bodenein-läufe innerhalb eines Operationsraumessind nicht zulässig (Kat I B). Die Narko-seeinleitung bzw. die Narkoseausleitungkann entweder im OP-Raum selbst oderin für diese Funktionen vorgesehenenRäumen oder Flächenbereichen durch-geführt werden. Dabei können diese fürmehrere beieinander liegende Operati-onsräume – in deren Nähe – zusammen-gefasst werden (Kat I B).

Räume oder Flächen für die Hände-waschung und -desinfektion können fürmehrere beieinander liegende Operati-onsräume – in deren Nähe – zusammen-gefasst werden (Kat I B).

FallsInstrumentiertischenichtimOPvorbereitet werden (s.2.2.1),sondern in ei-nem gesonderten Raum (Vorbereitungs-raum für Instrumentiertische), müssendort die gleichen hygienischen Bedingun-gen wie im OP gewährleistet sein.

Personalumkleideraum (Personal-schleuse) (Kat I B): Der Personalumklei-deraum hat eine reine und eine unreineSeite. Reine und unreine Seite sind bau-lich und/oder funktionell eindeutig ge-trennt. Die unreine Seite muss ausrei-chend Fläche/Schränke für die Ablageder Stationskleidung und Sammelbehäl-ter für benutzte Operationskleidung ha-ben, weiterhin Waschbecken, WC-Anla-gen [3] (Kat. IV) und ggf. Duschen. Diereine Seite muss Lagermöglichkeiten fürden Tagesbedarf der reinen Bereichs-kleidung haben. Die Operationsabtei-

Instrumententische. Sofern eine RLT-Anlage installiert ist oder wird, kann ab-weichend von der DIN 1946, Teil IV dieRaumklasse I nur für die Operationsräu-me vorgesehen werden, in den anderenRäumen kann sie nach Raumklasse IIausgeführt werden (Kat I B).

2.2 Betrieblich-organisatorische Anforderungen

2.2.1 Präoperativ und intraoperativ

Patient. Der Krankenhausaufenthalt voreiner Operation wird möglichst kurz ge-halten; soweit möglich, werden beste-hende Infektionen zuvor erkannt undbehandelt [1, 13] (Kat. I A).

Die Haut des Operationsgebietesdes Patienten wird außerhalb der Ope-rationsabteilung gründlich gereinigt [1,14,15,16] (Kat.1B).WenneineEntfernungder Haare notwendig ist, erfolgt dies un-mittelbar vor dem operativen Eingriff,bevorzugt mittels Kürzen der Haarebzw. chemischer Enthaarung [1, 17, 18, 19](Kat. I A).

Im Operationsraum erfolgt einegründliche Desinfektion/Antiseptik derHaut des Operationsgebietes (Kat. I A).Zur Keimreduktion auf Schleimhäutenwerden Antiseptika verwendet. Wäh-rend der gesamten Einwirkzeit muss diezu desinfizierende Fläche satt benetztund feucht gehalten werden [20, 21, 22,23] (Kat. I A). Hierbei muss darauf ge-achtet werden, dass der Patient nicht ineiner Flüssigkeitsansammlung des Des-infektionsmittels zu liegen kommt, dadies zu Hautnekrosen führen kann. Dain talgdrüsenreichen Hautarealen dieReduktion der residenten Hautfloradeutlich erschwert ist, sind längere Ein-wirkzeiten erforderlich (s. Angaben desHerstellers) [23, 24] (Kat. 1 B).

NacherfolgterHautdesinfektion wirddie Umgebung des Operationsgebietesmit sterilen Tüchern abgedeckt.Bei Ope-rationen, bei denen ein Durchfeuchtennicht auszuschließen ist, werden flüssig-keitsundurchlässige Abdeckungen ver-wendet [25,26,27,28,29,30] (Kat. I A). In-zisionsfolien bieten keine hygienischenVorteile [1, 31, 32, 33] (Kat. I A).

Personal. Alle Personen, die die Operati-onsabteilung betreten, legen im Perso-nalumkleideraum (unreine Seite) ihregesamte Oberbekleidung einschließlich

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der Schuhe ab und legen auf der reinenSeite nach hygienischer Händedesinfek-tion keimarme Bereichskleidung (z. B.Hose, Hemd/Kittel, OP-Schuhe, Strümp-fe, Haarschutz) an [1]. Bei zu erwarten-der Durchfeuchtung müssen die Schuhe(unter dem Aspekt des Personalschutzes[34]) flüssigkeitsdicht sein [35] (Kat. Ib/Kat. IV). Die Personen tragen an Un-terarmen und Händen keinen Schmuck,Ringe oder Uhren [36, 37] (Kat. IV) bzw.andere gefahrenträchtige Schmuck-stücke.

Vor Verlassen des Personalumklei-deraums wird eine hygienische Hände-desinfektion durchgeführt.Vor Betretendes Operationsraumes [38, 39] wird einMund-/Nasenschutz angelegt [40, 41, 42](Kat. I B/Kat. IV).Haarschutz und Mund-/Nasenschutz müssen sämtliche Bart-und Kopfhaare sowie Mund und Nasevollständig bedecken [1] (Kat. I B). DerMund-/Nasenschutz muss vor jederOperation und bei sichtbarer Ver-schmutzung oder Durchfeuchtung er-neuert werden (Kat I B).

Das Operationsteam führt vor je-dem Eingriff eine chirurgische Hände-desinfektion durch (s. auch Anl. Hände-hygiene) [1, 37, 44, 45, 46, 47, 48, 49] (Kat.I A). Nach der chirurgischen Händedes-infektion legt das Operationsteam imOP-Raum einen sterilen Operationskit-tel und anschließend sterile Handschu-he an (Kat. I B).

Bei Operationen, bei denen einDurchfeuchten nicht auszuschließen ist,werden flüssigkeitsundurchlässige Ope-rationskittel getragen [25,26,27,28,29,30](Kat. I A); bei Operationen, die erfah-rungsgemäß mit einer vermehrten Läsi-on von Handschuhen einhergehen, wer-den zwei Paar Handschuhe getragen(Kat 1B) [50,51,52]; bei Operationen, beidenenmitdemAuftretenvonAerosolen/Sekretspritzern zu rechnen ist, werdenSchutzbrillengetragen[1,53](Kat.IB/IV).

Für das andere OP-Personal (z.B.Springer) gilt: Eine Kontamination derHände (insbesondere mit potentiell kon-taminierten Materialien oder Flüssigkei-ten) wird durch das Tragen von Schutz-handschuhen vermieden; ggf.erfolgt beiakzidentieller Verschmutzung eine an-schließende Reinigung der Hände undhygienische Händedesinfektion [37, 43][Kat. I A/Kat. IV]. Nach Berühren konta-minierter Gegenstände (z.B.Manipulati-onamMund-/Nasenschutz)wird ebensowie vor allen Maßnahmen am Patienten

feuchten der Bereichskleidung,wird vorVerlassen des OP-Raumes ein frischerKittel übergezogen, ggf. ein Schuhwech-sel durchgeführt und anschließend un-mittelbar im Personalumkleideraum dieBereichskleidung gewechselt [Kat. I B].

Nach jeder Operation werden diepatientennahen Flächen, alle sichtbarkontaminierten Flächen sowie der ge-samte begangene Fußboden des Opera-tionsraumes mit einem wirksamen Prä-parat desinfizierend gereinigt [1]. NachAbtrocknen des Desinfektionsmittelskann der Operationsraum wieder be-gangen werden. In den Waschzonenwerden die benutzten Armaturen undWaschbecken desinfizierend zwischen-gereinigt; in den übrigen Nebenräumenerfolgt eine desinfizierende Zwischen-reinigung bei sichtbaren Verschmut-zungen (Kat. I B).

Täglich nach Betriebsende werdenin allen Räumen der Operationsabtei-lung die begehbaren Fußbodenflächenund die potentiell verschmutzten bzw.kontaminierten Flächen desinfizierendgereinigt (Kat. I B).

Das Personal verlässt die Operati-onsabteilung durch die unreine Seitedes Personalumkleideraums und legtdort die gesamte Bereichskleidung (z.B.Hemd, Hose, Kittel, Schuhe, Socken,Haarschutz, Mundschutz) ab. Nach er-folgtem Toilettenbesuch wird eine hy-gienische Händedesinfektion durchge-führt (Kat. I B) und neue Bereichsklei-dung angelegt (Kat. III).

3 Kleinere invasive Eingriffe

3.1 Baulich-funktionelle Anforderungen

Für kleinere invasive Eingriffe sind fol-gende Räume bzw. Flächen erforderlich(Kat. I B):◗ Eingriffsraum,◗ Umkleidemöglichkeit für das Perso-

nal (einschließlich der Möglichkeitzur Händedesinfektion und zur Ent-sorgung),

◗ Fläche für die Lagerung, Entsorgungund Aufbereitung von Geräten bzw.Verbrauchsmaterial,

◗ ggf. Umkleidemöglichkeit für Patienten,

◗ ggf. Ruheraum für Patienten.

Wenn aus Gründen des Raumklimasbzw. des Arbeitsschutzes eine raumluft-

eine hygienische Händedesinfektiondurchgeführt [37] (Kat. I A), wobei dasOP-Team selbst eine chirurgische Hän-dedesinfektion durchzuführen hat.

Wenn nach vorangegangener Ope-ration die Zwischendesinfektion (s. u. )abgeschlossen ist, kann mit der Vorbe-reitung des folgenden Eingriffs begon-nen werden: Die benötigten sterilen In-strumente und Materialien werden imOperationssaal von einer steril bekleide-ten Pflegekraft auf sterilen Tischen her-gerichtet und anschließend bis zum Be-ginn des eigentlichen Eingriffs mit ste-rilen Tüchern abgedeckt. Sollen die ste-rilen Instrumente und Materialien imVorlauf hergerichtet werden, so ge-schieht dies in analoger Weise in einemgesonderten Raum (Vorbereitungsraumfür Sterilgut), für den die Bedingungeneines OP-Raumes gelten (Kat. I B).

Kommt es während der Operationzur Kontamination des Operationskit-tels, des Sterilfeldes oder der Operati-onshandschuhe, werden Kittel bzw.Handschuhe gewechselt bzw. das Opera-tionsfeld neu abgedeckt, unsteril gewor-dene Instrumente werden gewechselt.Dasselbe gilt beim Übergang von derunreinen zur reinen Phase einer Opera-tion. Der Wechsel von Operationskitteloder Operationshandschuhen erfolgtabseits vom Operationsfeld [1] (Kat. I B).

Während der Operation wird dieAnzahl der im Operationsraum Anwe-senden, deren Fluktuation und derenSprechen auf ein Mindestmaß begrenzt,die Türen des Operationsraumes blei-ben, soweit möglich, geschlossen [13, 54,55, 56, 57] (Kat. I B).

2.2.2 Postoperativ

Nach Ende der Operation werden In-strumente, andere wiederzuverwenden-de Materialien und gebrauchte Einma-lartikel im Operationsraum ohne manu-elle Vorreinigung [58] (Kat. IV) in geeig-nete getrennte Behältnisse abgelegt.Die-se werden verschlossen zur Geräteauf-bereitung bzw. zum Übergaberaum fürunreine Güter verbracht [59] (Kat. IV).Hierbei wird insbesondere auf eine ge-fahrlose Entsorgung spitzer Gegenstän-de geachtet [60] (Kat. IV).Benutzte Ope-rationshandschuhe und Operationskit-tel werden im Operationsraum abgelegt(Kat. I B).

Kommt es während eines operati-venEingriffesder Gruppe IVzum Durch-

technische Anlage erforderlich ist, giltdie DIN 1946, Teil IV, Raumklasse II(Kat. I B).

3.2 Betrieblich-organisatorische Anforderungen

Das Personal legt im Personalumkleide-raum den Stationskittel ab und führt ei-ne hygienische Händedesinfektiondurch. Anschließend werden im Ein-griffsraum ein Schutzkittel und ggf. ste-rile Handschuhe angelegt.Vor kleinerenoperativen Eingriffen mit erhöhtem In-fektionsrisiko werden zusätzlich Haar-schutz und Mund-/Nasenschutz ange-legt und – nach chirurgischer Hände-desinfektion – ein steriler OP-Kittel undsterile Handschuhe. Schutzkittel, Hand-schuhe, ggf. steriler OP-Kittel undMund-/Nasenschutz werden für jedenEingriff erneuert (Kat. I B). Im Übrigengelten bzgl. Patientenvorbereitung,Ver-halten während der Eingriffe und Ent-sorgung die unter Punkt 2 gegebenenEmpfehlungen sinngemäß.

4 Untersuchungen und vergleichbare Maßnahmen

Untersuchungs- und Behandlungsräu-me müssen so bemessen sein, dass dievorgesehenen Tätigkeiten sachgerechterfolgen können. Operative oder andereinvasive Eingriffe werden in diesen Räu-men nicht durchgeführt. Die Räumesind mit Waschbecken sowie einer Vor-richtung zur Durchführung der Hände-desinfektion auszustatten. Das Personallegt für Untersuchungen,Verbandwech-sel und vergleichbare MaßnahmenSchutzkleidung und Handschuhe an(Kat. I B).

5 Ambulante Operationen (gemäß § 115 Abs. 1/1 SGB V)

Das ambulante Operieren darf für denPatienten nicht mit einem höheren In-fektionsrisiko verbunden sein als opera-tive Eingriffe im Rahmen einer statio-nären Behandlung.Auch im ambulantenBereich werden die invasiven Eingriffegemäß Punkt 1 unterteilt. Hierbeiwerden die in § 115 Abs. 1/1 katalogisier-ten Maßnahmen entweder den “Opera-tionen” oder den kleineren invasivenEingriffen zugeordnet (s. Punkt 6.4).Die vorstehend hierfür genanntenräumlichen, technischen und organisa-

torischen Bedingungen gelten dabeisinngemäß.

6 Beispielkataloge von Operationen und anderen invasiven Eingriffen

6.1 Operationen

Operationen in nicht kontaminierter Re-gion (Gr. I): z. B. Gelenk- und Knochen-operationen, arthroskopische Eingriffe,Weichteiloperationen an Rumpf und Ex-tremitäten ohne Kontakt zu besiedeltenOrganen und Geweben, Organtrans-plantationen ohne Kontakt zu besiedel-ten Organen oder Geweben, Herz- undGefäßoperationen, neurochirurgischeOperationen.

Sauberkontaminierte Operationen(Gr. II): z. B. Eingriffe am oberen Gastro-intestinaltrakt,am Respirationstrakt,amUrogenitaltrakt, gynäkologische Ein-griffe, Eingriffe am Oropharynx.

Operationen in kontaminierter Re-gion (Gr. III): z. B. offene Frakturen, kon-taminierte Haut- und Weichteildefekte,Eingriffe am unteren Gastrointestinal-trakt.

Operationen in manifest infizierterRegion (Gr. IV): z. B. operative Maßnah-men bei Abszessen, Phlegmonen, Fis-teln, Osteomyelitiden, massiv kontami-nierte Wunden, alle Operationen bei Pa-tienten, die mit multiresistenten Keimenbesiedelt oder infiziert sind.

6.2 Kleinere invasive Eingriffe

Wundversorgungen, interventionelleMaßnahmen aus dem Bereich der Inne-ren Medizin und Radiologie, kleine Ein-griffe an der Körperoberfläche.

Mit erhöhten Infektionsrisiko: Ge-lenkpunktionen, ausgedehnte primäreWundversorgung sowie die meisten derin Punkt 6.4 unter der Rubrik “E” ge-nannten Maßnahmen.

6.3 Invasive Untersuchungen und vergleichbare Maßnahmen

Eingehende klinische Untersuchungen,Sondierungen von natürlichen undnicht natürlichen Körperöffnungen, En-doskopien durch natürliche Körperöff-nungen, Injektionen, ausgedehnte Ver-bandwechsel,Legen bestimmter intrava-saler Katheter.

6.4 Zuordnung der in Paragraph115/SBG V katalogisierten ambulantdurchführbaren Operationen

Unveränderte Übernahme der in Ab-stimmung mit den Fachgesellschaftenerfolgten Listung, gem. Bundesgesund-heitsblatt 9/97, S. 361 ff. bzw. Punkt5.1/4.3.3 der RKI Richtlinie.

Die Empfehlung wurde im Auftragder Kommission für Krankenhaushygie-ne und Infektionsprävention am RobertKoch-Institut bearbeitet von: M. Hansis,Leiter der Arbeitsgruppe (Bonn), B.Christiansen (Kiel), U. Jürs (Hamburg),K. -D. Zastrow (Berlin); vom RKI G. Un-ger.

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Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert-Koch-Institut