Angioplastía en Angioplastía en Síndrome Síndrome

Coronario AgudoCoronario AgudoDra. C. Giovanna Cárdenas GarcíaDra. C. Giovanna Cárdenas García

Médico EmergenciólogoMédico EmergenciólogoEmergencia de Adultos HNERMEmergencia de Adultos HNERM

Secretaria General SPMEDSecretaria General SPMED

EVOLUCION DELEVOLUCION DELIMAIMA

Algoritmo Evaluación Inicial

Síntomas SCAEvaluación inicial MONAEKG Establecer EV

Monitor Laboratorio DG y TTO según EKG

Normal

ObservaciónSeriar: EKG y enzimasTest de EsfuerzoOtros dg.

ST deprimidoT invertida

Tto antiisquemia

ST elevadoBCRI nuevo

Decidir Tto ReperfusiónTrombolisis (30 mint)Angioplastía 1ria (90 mint)

Tto antiisquemiaB bloqueadoeresNitratosAnalgesiaAnticoagulación

Normal

Alta (8-12h)

SCA

Unidad Critica (UCE/UCI/UDT)

LINEAMIENTOS 2000LINEAMIENTOS 2000 TERAPIA DE REPERFUSIONTERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinolítica temprana para el Terapia fibrinolítica temprana para el IMA con ST elevado (clase I en pacientes IMA con ST elevado (clase I en pacientes <75 años)<75 años)

PCI (Intervención coronaria percutánea) PCI (Intervención coronaria percutánea) incluyendo angioplastía/stent es incluyendo angioplastía/stent es recomendación clase I en pacientes >75 recomendación clase I en pacientes >75 años con SCA y shockaños con SCA y shock

Si fibrinolisis está contraindicada Si fibrinolisis está contraindicada transferir para PCI (clase IIa) transferir para PCI (clase IIa)

PCI y Shock PCI y Shock CardiogénicoCardiogénico

Nivel de evidencia ANivel de evidencia A PCI primaria es recomendada para PCI primaria es recomendada para

paciente menores de 75 años con ST paciente menores de 75 años con ST elevado o BCRI quienes desarrollan elevado o BCRI quienes desarrollan shock durante las 36 horas de IMA y shock durante las 36 horas de IMA y son suceptibles de revascularización, son suceptibles de revascularización, puede ser realizada dentro de las 18 puede ser realizada dentro de las 18 horas de shock a menos que no tolere el horas de shock a menos que no tolere el soporte o no sea susceptible de ser soporte o no sea susceptible de ser invadidoinvadido

AngioplastíaAngioplastía En septiembre de En septiembre de

1977 1977 Andreas Andreas GruentzigGruentzig

Primera Primera Angioplastía Angioplastía coronaria por vía coronaria por vía transluminal transluminal percutánea (ACTP) percutánea (ACTP) en el hombre en el hombre

El papel del ICP en los El papel del ICP en los Síndromes Coronarios Síndromes Coronarios

AgudosAgudos Consolidándose por una parte la Consolidándose por una parte la

estrategia invasiva frente a la estrategia invasiva frente a la conservadora en el manejo de los conservadora en el manejo de los pacientes pacientes sin elevación del ST de alto sin elevación del ST de alto riesgo y la Angioplastía primaria sobre la riesgo y la Angioplastía primaria sobre la fibrinolisis en los que cursan con fibrinolisis en los que cursan con elevación del ST.elevación del ST.

La La Angioplastía de RescateAngioplastía de Rescate está indicada está indicada en cualquier infarto con sospecha de en cualquier infarto con sospecha de fracaso de la trombólisis fracaso de la trombólisis

Equipo Humano preparado

Tecnología

Horarios disponibles

Centro de Intervencionismo acreditado

Sala de operaciones

AngioplastíaAngioplastía Intervención Coronaria Percutánea Intervención Coronaria Percutánea

(ICP)(ICP)

Clasificación Clasificación Angioplastía primaria: intervencionismo coronario Angioplastía primaria: intervencionismo coronario

percutáneo realizado sobre la arteria relacionada percutáneo realizado sobre la arteria relacionada con el infarto (ARI) en la fase aguda de éste con el infarto (ARI) en la fase aguda de éste (primeras 12 h) sin administración previa de (primeras 12 h) sin administración previa de trombolítico.trombolítico.

Angioplastía de rescate: intervencionismo coronario Angioplastía de rescate: intervencionismo coronario percutáneo realizado en la fase aguda del IAM, tras percutáneo realizado en la fase aguda del IAM, tras la administración de trombolítico por sospecha la administración de trombolítico por sospecha clínica de fallo en la reperfusión con la trombólisis.clínica de fallo en la reperfusión con la trombólisis.

Angioplastía facilitada.Angioplastía facilitada. Inmediata: intervencionismo coronario percutáneo Inmediata: intervencionismo coronario percutáneo

realizado electivamente en las primeras 3 h tras la realizado electivamente en las primeras 3 h tras la administración de trombólisis y un antagonista de los administración de trombólisis y un antagonista de los receptores de la glucoproteína IIb/IIIa (IGP IIb/IIIa).receptores de la glucoproteína IIb/IIIa (IGP IIb/IIIa).

Diferida: intervencionismo coronario percutáneo realizado Diferida: intervencionismo coronario percutáneo realizado electivamente entre las primeras 3 y 24 h tras la electivamente entre las primeras 3 y 24 h tras la administración exitosa de trombólisis y un IGP IIb/IIIa.administración exitosa de trombólisis y un IGP IIb/IIIa.

Lesión en Coronaria Lesión en Coronaria DerechaDerecha

1 32

4 5 6

Lesión de Arteria Lesión de Arteria CircunflejaCircunfleja

Stent Stent es una prótesis metálica endovascular que es una prótesis metálica endovascular que se coloca en un vaso previamente estenosado con el se coloca en un vaso previamente estenosado con el

objetivo de mantener el vaso dilatado para que permita objetivo de mantener el vaso dilatado para que permita un flujo sanguíneo adecuado un flujo sanguíneo adecuado

Material: Material: acero inoxidable, u otros elementos acero inoxidable, u otros elementos solos o en aleación: platino, iridio, cobalto, solos o en aleación: platino, iridio, cobalto, tantalio, nitinol y el oro.tantalio, nitinol y el oro.

Forma variable: Forma variable: alambre en espiral alambre en espiral tubular hendidotubular hendido AnularAnular malla malla de diseño múltiple.de diseño múltiple.

Sistema de liberaciónSistema de liberación AutoexpandiblesAutoexpandibles Expandibles con BalónExpandibles con Balón

Desde 1978, Julio Palmaz trabajó en el desarrollode la técnica de angioplastía con stent expansivo.Se trata de una malla de acero inoxidable que se expande con la ayuda de un”globo”que luego se retira.El stent queda implantado en el paciente para sostener las paredes arteriales y así evitar futuras obstrucciones.

Stents medicados: Stents medicados: heparina, fibrina, heparina, fibrina, polímeros sintéticos inertes y fosfolípidos como polímeros sintéticos inertes y fosfolípidos como la fosforilcolina.la fosforilcolina.

Stent con células endoteliales, algunas Stent con células endoteliales, algunas manipuladas genéticamente.manipuladas genéticamente.

Trombectomia y Trombectomia y dispositivos de protección dispositivos de protección

distaldistal X – SizerX – Sizer

Dispositivo de trombiectomía helicoidalDispositivo de trombiectomía helicoidal AngioJetAngioJet

Trombosis distalTrombosis distal Ruptura coronariaRuptura coronaria ReestenosisReestenosis

No recomendable IPCNo recomendable IPC El ICP del Tronco Coronario Izquierdo El ICP del Tronco Coronario Izquierdo

se ha asociado a tasas de reestenosis y se ha asociado a tasas de reestenosis y mortalidad elevadas (nivel de evidencia mortalidad elevadas (nivel de evidencia III)III)

Enfermedad multivasos (pacientes Enfermedad multivasos (pacientes diabéticos)diabéticos)

La recanalización de una oclusión La recanalización de una oclusión crónica crónica

Lesiones en bifurcaciónLesiones en bifurcación

DrogasDrogas Los fármacos antiplaquetarios, Los fármacos antiplaquetarios,

aspirina y clopidogrel, deben ser aspirina y clopidogrel, deben ser administrados lo más precozmente administrados lo más precozmente posible antes del intervencionismoposible antes del intervencionismo

Entre los inhibidores de los Entre los inhibidores de los receptores de la glucoproteína receptores de la glucoproteína IIb/IIIa, el abciximab es el fármaco IIb/IIIa, el abciximab es el fármaco más estudiado. más estudiado.

Antiagregantes Antiagregantes plaquetariosplaquetarios

La aspirinaLa aspirina es el antiagregante plaquetario más es el antiagregante plaquetario más empleado y del que más experiencia se posee empleado y del que más experiencia se posee sobre sus beneficios en el IAM, por la inhibición sobre sus beneficios en el IAM, por la inhibición de la formación del activador plaquetario de la formación del activador plaquetario tromboxano A2 tromboxano A2

Las tienopiridinas ticlopidina y clopidogrel han Las tienopiridinas ticlopidina y clopidogrel han sido ampliamente utilizadas en el sido ampliamente utilizadas en el intervencionismo coronario, por la inhibición intervencionismo coronario, por la inhibición plaquetaria se basa en la inhibición del receptor plaquetaria se basa en la inhibición del receptor de la adenosina difosfato. de la adenosina difosfato. ST elevado ST elevado ……. 600 mg……. 600 mg No SteNo Ste ……. 300 mg……. 300 mg

ANTAGONISTAS ANTAGONISTAS PLAQUETARIOS IIB/IIIA PLAQUETARIOS IIB/IIIA

En 1983, Coller desarrolló un En 1983, Coller desarrolló un anticuerpo monoclonal capaz de inhibir anticuerpo monoclonal capaz de inhibir la agregación plaquetaria al bloquear la agregación plaquetaria al bloquear los receptores plaquetarios de los receptores plaquetarios de fibrinógeno IIb/ IIIa. fibrinógeno IIb/ IIIa.

Tirofiban:Tirofiban: bolo de 25 µg/kg seguido de una perfusión bolo de 25 µg/kg seguido de una perfusión

de 0,15 µg/kg durante 18-24 h. de 0,15 µg/kg durante 18-24 h. Abciximab Abciximab Eptifibatida Eptifibatida

HEPARINA NO FRACCIONADA Y HEPARINA NO FRACCIONADA Y HEPARINAS DE BAJO PESO HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULARMOLECULAR En la actualidad no hay evidencias En la actualidad no hay evidencias

que avalen el empleo de heparina no que avalen el empleo de heparina no fraccionada en dosis distintas de las fraccionada en dosis distintas de las administradas durante cualquier otro administradas durante cualquier otro procedimiento intervencionista (100 procedimiento intervencionista (100 U/kg de peso o 50-60 U/kg si se U/kg de peso o 50-60 U/kg si se utilizan IGP IIb/IIIa)2 .utilizan IGP IIb/IIIa)2 .

HPBM: tendencias no significativas HPBM: tendencias no significativas hacia una mayor permeabilidad hacia una mayor permeabilidad

ComplicacionesComplicaciones MuerteMuerte Infarto agudo del miocardio Infarto agudo del miocardio 2-4%2-4% Reestenosis Reestenosis 30-45%30-45% Otras:Otras:

Hemorragia o pseudo aneurismas en zonas Hemorragia o pseudo aneurismas en zonas de punción de punción

Oclusión de rama colateral Oclusión de rama colateral Perforación miocárdicaPerforación miocárdica InfecciónInfección Desprendimiento y embolización de stentDesprendimiento y embolización de stent Necesidad de realizar cirugía de urgenciaNecesidad de realizar cirugía de urgencia

Evaluación inicialEKG

Acceso EVMonitorEx. Lab.Rx Tórax

Aspirina 160-325mgNitratos SLOxígeno cbn 3 lt/mintMorfina 3 - 5 mg

TROMBOLISIS:TROMBOLISIS:. 2 vias EV. 2 vias EV. Equipo de . Equipo de paroparo. Antiarritmicos. Antiarritmicos. ClNa 9 0/00. ClNa 9 0/00

< 30 mint.

10 mint.

Primeras 24 horas

. Actividad limitada

. Monitoreo

. Heparina infusión

. Nitratos EV 24-48h

. AAS indefinidamente

. B bloqueadores

. Inhibidores de ECA