ANGKET

7/17/2019 ANGKET

http://slidepdf.com/reader/full/angket-568e1d28a4a51 1/4

INSTRUMEN EVALUASI

PERSEPSI PASIEN TERHADAP MUTU ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUMAH SAKIT UMUM AULIA LODOYO BLITAR

Kepada Yth :

Sdr/i pasien rawat inap/ keluarganyaDi Ruang ......................................

RSU. AULIA LODOYO Blitar

Dengan hr!at"

Dala! rangka !eningkatkan !utu pelayanan keperawatan di RSU AULIA" ka!i !hn

partisipasi anda se#ara sukarela untuk !en$awa% pertanyaan %erikut" se#ara $u$ur dan %enar.&ertanyaan terdiri dari data u!u!" pelayanan keperawatan serta kesan dan saran.

Anda tidak perlu !en#antu!kan na!a untuk !en$aga kerahasiaan $awa%an yang di%erikan. Atas

peran serta anda" se%elu! dan sesudahnya" ka!i u#apkan teri!a kasih.

A. DATA UMUM

&etun$uk : Beri tanda ' ( ' pada ktak yang disediakan sesuai dengan $awa%an anda.

). &endidikan anda :

a. S D

%. S L * &

#. S L * A

d. & *

+. &eker$aan anda :a. & , S

%. A B R I

#. Swasta

d. Lain- lain

. La!a dirawat :

a. hari

%. 0 1 hari

#. 2 1 hari

B. DATA PELAYANAN KEPERAWATAN&etun$uk : - Beri tanda ' ( ' pada kl! ' Ya ' atau ' *idak ' sesuai dengan $awa%an

anda

- Beri tanda ' 0 ' $ika anda tidak dapat !en$awa%nya.

No Daftar PertanyaanJawaan

Keteran!anYa T"#a$

). Apakah perawat selalu !e!perkenalkan diri

+. Apakah perawat !elarang anda/pengun$ung !erkk

di ruangan.

. Apakah perawat selalu !enanyakan %agai!ana na3su

!akan anda/keluerga anda4. Apakah perawat pernah !enanyakan pantangan

dala! hal !akanan anda/keluarga anda

5. Apakah perawat !enanyakan/ !e!perhatikan %erapa

$u!lah !akanan dan !inu!an yang %iasa

anda/keluarga anda ha%iskan

6. Apakah anda/keluarga anda tidak !a!pu !akan

sendiri" apakah perawat !e!%antu !enyuapinya

1. Apakah saat anda/keluarga anda dipasang in3use"apakah perawat selalu !e!eriksa #airan/ tetesannya

dan area sekitar pe!asangan $aru! in3us7. Apakah anda/keluarga anda !engala!i kesulitan

%uang air %esar" apakah perawat !engan$urkan

!akan %uah dan sayuran" !inu! yang #ukup" %anyak

%ergerak.

8. &ada saat perawat !e!%antu anda/keluarga anda

pada %uang %esar/ %uang air ke#il" apakah perawat!e!asang sa!piran seli!ut" !enutup pintu/$endela"

7/17/2019 ANGKET


!e!persilahkan pengun$ung keluar ruangan.

)9. Apakah ruangan tidur anda/ keluarga anda selalu

di$aga ke%ersihannya dengan disapu dan dipel setiap

hari.

)). Apakah lantai ka!ar !andi/ w# selalu %ersih" tidak

li#in" tidak %er%au" #ukup terang.

)+. Sela!a anda/ keluarga anda %elu! !a!pu !andi"apakah di!andikan leh perawat.

). Apakah anda/keluarga anda di%antu leh perawat $ika

tidak !a!pu !enggsk gigi" !e!%ersihkan !ulut"

atau !engganti pakaian" atau !enyisir ra!%ut.

)4. Apakah alat-alat tenun seperti sprei" seli!ut" dll

diganti setiap ktr.

)5. Apakah perawat pernah !e!%erikan pen$elasan

aki%at dari kurang %ergerak" %er%aring terlalu la!a.

)6. &ada saat anda/keluarga anda !asuk ru!ah sakit

apakah perawat !e!%erikan pen$elasan tentang

3asilitas yang %tersedia dan #ara penggunaannya" peraturan/ tata terti% yang %erlaku di ru!ah sakit.

)1. Sela!a anda/keluarga anda dala! perawatan apakah

perawat !e!anggil na!a dengan %enar.

)7. Sela!a anda/keluarga anda dala! perawatan apakah

perawat !engawasi keadaan anda se#ara teratur pada pagi" sre !aupun !ala! hari.

)8. Sela!a anda/keluarga anda dala! perawatan apakah perawat segera !e!%eri %antuan %ila diperlukan.

+9. Apakah perawat %ersikap span" ra!ah

+). Apakah anda/keluarga anda !engetahui perawat yang

%ertanggung $awa%" setiap kali pergantian ship.++. Apakah perawat selalu !e!%erikan pen$elasan

se%elu! !elakukan tindakan perawatan / peng%atan.

+. Apakah perawat selalu %ersedia !endengarkan dan

!e!perhatikan setiap keluhan anda/keluarga anda.

+4. Dala! hal !e!%erikan %at apakah perawat

!e!%antu !enyiapkan/ !e!inu!kan %at.

+5. Sela!a anda/keluarga anda dirawat apakah di%erikan

pen$elasan tentang perawatan/ peng%atan/

pe!eriksaan lan$utan setelah anda/keluarga anda

diper%lehkan pilang.

J % & ' a (

). KESAN DAN SARAN

*uliskan kesan dan saran anda tentang pelayanan ka!i sela!a pasien dirawat" yang akan

digunakan untuk per%aikan !utu pelayan ru!ah sakit Aulia dan untuk kenya!an pasien dan

keluarga .

7/17/2019 ANGKET


Dari 6+ pasien di %ulan uli terdapat + respnden %ersedia !engisi angket yang telah disediakan

ruangan :

*. DATA UMUM

).) &;,DIDIKA,

en$ang &endidikan u!lah &rsentase

SD 8"<

SL*& 1 +)"7<

SL*A )6 59<

&* 6 )7"1<

).+ &;K;RAA,

&eker$aan u!lah &rsentase

&,S 5 )5.6<

ABRI

S=AS*A )5 46.7<

Lain - lain )+ 1.5<

+. DATA KHUSUS

No. ,oa' Ya T"#a$ Pro,enta,e

Ya T"#a$

7/17/2019 ANGKET


) +) )) 1).7< 4.<

+ )+ +9 1.5< 6+.5<

9 + 8.1< 6.+5<

4 )1 )5 5.)< 46.7<

5 + 4 71.5< )+.5<

6 8 + +7.)< 1).7<

1 +8 89.6< 8.<7 +) )9 67.1< ).+<

8 )1 )5 5.)< 46.7<

)9 +8 89.6< 8.<

)) 9 + 8.1< 6.+5<

)+ )5 )1 46.7< 5.)<

) 1 +5 +).7< 17.)<

)4 )5 +1 46.7< 5.)<

)5 ++ )9 67.1< ).+<

)6 1 +5 +).7< 17.)<

)1 +5 1 17.)< +).7<

)7 9 + 81.1< 6.+5<)8 ) ) 86.7< .)<

+9 ) ) 86.7< .)<

+) +) )+ 65.6< 1.5<

++ +1 5 74.< )5.6<

+ 9 + 8.1< 6.+5<

+4 +4 7 15< +5<

+5 )1 )5 5.)< 46.7<

Documents

ANGKET