Angulo de Cobb

Reprodutibilidade intra e interobservadores no ângulo de Cobb Rev Bras Crescimento Desenvolvimento Hum. 2011; 21(1): 21-29

– 21 –

REPRODUTIBILIDADE INTRA E INTEROBSERVADORES NOÂNGULO DE COBB EM INDIVÍDUOS ESCOLIÓTICOS

INTRA-AND INTEROBSERVER REPRODUCIBILITY IN THECOBB ANGLE IN SCOLIOSIS PATIENTS

1 Doutora em Engenharia de Produção e Sistemas - UFSC; Professora do Departamento de Fisioterapia da Universidade doEstado de Santa Catarina (UDESC), Rua Pascoal Simone, 358 – Bairro Coqueiros – Florianópolis – Santa Catarina – Brasil –CEP: 88080-350.

2 Mestre em Ciências do Movimento Humano – UDESC, Professora do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federaldo Pampa (UNIPAMPA) BR 472 – Km 585 – Caixa Postal 118 – Uruguaiana - RS – Brasil – CEP: 97500-220.

3 Doutor em Fisioterapia (Ph. D.), Professor do Departamento de Fisioterapia da Universidade do Estado de Santa Catarina(UDESC) Rua Pascoal Simone, 358 – Bairro Coqueiros – Florianópolis – Santa Catarina – Brasil – CEP: 88080-350.Instituição: Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC – Centro de Educação Física, Fisioterapia e Desportos –CEFID. Este estudo é parte da dissertação de mestrado, defendida no ano 2000, do programa de pós-graduação em Ciência doMovimento Humano da UDESC/CEFID.Correspondencia para: Dra. Fabiana Flores Sperandio. Rua: Almirante Lamego, 910, Bl. B, apto: 804 – Centro/Florianópolis/SC. CEP: 88015-601 – E-mail: [email protected]

Sperandio FF; Tavares GMS; Santos GM. Reprodutibilidade intra e interobservadores noângulo de Cobb em indivíduos escolióticos. Rev. Bras. Cresc. e Desenv. Hum. 2011; 21(1):21-29.

Resumo:o objetivo deste estudo é analisar a variabilidade intra e interobservador do método deCobb em indivíduos escolióticos. Foram avaliadas trinta e quatro radiografias de sujeitoscom escoliose para mensuração do ângulo de Cobb. A avaliação intraobservador foi realizadapor um avaliador, enquanto a avaliação interobservador foi realizada por três avaliadores.Foram controlados possíveis erros intrínsecos e extrínsecos de mensuração, mas não houvea pré-seleção das vértebras que caracterizam a escoliose. A concordância intra einterobservador foi avaliada pelo coeficiente de correlação de Pearson (p ≤ 0,05). Nãohouve diferenças significativas de julgamento na condição intra e interobservadores. Amagnitude dos coeficientes de correlação oscilou de bom até excelente nos níveis torácicoe tóraco-lombar. Na coluna lombar não houve correlação em ambas as condições.

Palavras-chave: escoliose; ângulo de Cobb; reprodutibilidade inter e intra-observador.

PESQUISA ORIGINALORIGINAL RESEARCH

Fabiana Flores Sperandio 1

Graziela Morgana Silva Tavares 2

Gilmar Moraes Santos 3

Rev Bras Crescimento Desenvolvimento Hum. 2011; 21(1): 21-29


– 22 –

Abstract:the aim of this study is to assess intra and interobserver variability of the Cobb method insubjects who have scoliosis. Thirty four scoliosis radiographs were evaluated for measureof the angle of Cobb. The intra-observer assessment was carried out by an observer, whilethe inter-observer evaluation was carried out by three observers. It was controlled intrinsicand extrinsic errors of measurement, but there was no pre-selection of the vertebrae thatcharacterized the scoliosis. Both intraobserver and interobserver reliabilities were assessedby calculating the Pearson correlation coefficient (p d”0.05). No significant differenceswere observed between intra-and interobservers. The magnitude of correlation coefficientsranged from very high to unreasonable in chest and thoracolumbar level. Lumbar spine didnot correlate in both conditions.

Key words: scoliosis; Cobb’s angle; Inter and intra-observer reliability.

INTRODUÇÃO

A assimetria de tronco é um fenômenocomum durante o crescimento puberal em me-ninos e meninas1. A escoliose, ou curvatura la-teral da coluna, pode ser de origem idiopática,congênita ou neuromuscular. A escolioseidiopática é a responsável por 85% a 95% detodos os casos de escoliose e sua ocorrência, émaior em mulheres1,2.

A identificação da gravidade da deformi-dade, o planejamento terapêutico subsequente eo prognóstico dessa alteração escoliótica1,3 rati-ficam a necessidade de um exame radiográficopreliminar1,4. Assim, novos e sucessivos exames,na busca de melhor qualidade nas imagens eacurácia nas interpretações classificatórias, aca-bam expondo o indivíduo a altas doses de radia-ções (próximo a 10.8 cGy) e as consequênciasdo acúmulo de radiação, podem aparecer com otempo, tais como: leucemia, câncer de mama edefeitos hereditários5-8.

A classificação da escoliose é obtida pormeio do ângulo de Cobb, método preconizadopela Scoliosis Research Society of North Amé-rica. Embora seja considerado método “pa-drão-ouro”, as curvas são avaliadas medianteprojeções em filmes radiográficos planos, po-dendo em muitas situações, avaliar apenas umadas faces das curvaturas tridimensionais daescoliose2,9,10.

.

Mesmo com a padronização metodoló-gica do ângulo de Cobb, ainda assim a litera-tura aponta discrepâncias e divergências quantoaos valores inter e intra-observador11,12,13. Es-pecificamente, as variações interobservadoresforam de 2,3o a 7,2o 13-17 e de intra-observadorde 2o a 4,9o 12 -16 nos valores do ângulo de Cobb.

Sabe-se que mensurações padronizadasdo ângulo de Cobb, vinculadas ao controle depossíveis fontes de erro (intrínseco e extrínse-co) de medida, proporcionariam maior segu-rança quanto à efetividade do diagnóstico e,consequentemente, à conduta terapêutica18. Osproblemas nas mensurações foram atribuídosàs constantes trocas de instrumentos duranteas mensurações e a não pré-seleção das vérte-bras. Não houve correlação com a experiênciaprévia dos observadores. Por outro lado, asprincipais fontes de erro extrínseco mantive-ram relação com a posição do paciente, a posi-ção e distância do tubo durante o exame de raio-x e com a hora na realização do exame 13,18.

Neste estudo sobre a reprodutibilidadedo padrão-ouro “ângulo de Cobb”, controlou-se o erro intrínseco e extrínseco de media, con-forme os critérios propostos por Morrissy etal13 e Modi et al18 à exceção da pré-seleçãovertebral, por entender-se ser este, um proce-dimento distante da clínica diária deortopedistas, cirurgiões ortopédicos e dos de-mais profissionais. Mesmo assim, é sempre


– 23 –

prudente, em estudos sobre testes diagnósticos,contabilizar um resultado verdadeiramente ne-gativo ou positivo, mediante a pré-definiçãode critérios para a aplicação de um teste, mes-mo que este seja padrão-ouro19.

Dessa forma, preocupados com o viésde verificação, busca-se avaliar o erro intrín-seco intraobservador no cálculo do ângulo deCobb em sujeitos escolióticos e analisar a cor-relação interobservadores no cálculo do ângu-lo de Cobb em sujeitos escolióticos.

MÉTODO

Participaram do estudo vinte e cincosujeitos, selecionados aleatoriamente, comescoliose estrutural idiopática. Foram excluí-dos do estudo 8 indivíduos por terem mais de21 anos de idade, ou por relatarem cirurgia pré-via da coluna vertebral, fratura, gestação ouneoplasia. Os 17 indivíduos (7 meninos e 10meninas) que foram selecionados, conformeanálise dos prontuários, estavam na faixa etá-ria entre 9 e 20 anos e apresentavam escolioseidiopática de grau leve, na maioria dos casos(ângulo de Cobb com variações entre 5 e 21graus). A média de idade de 14 (± 4) anos, dealtura de 169,5 cm (± 0,09) e de massa 56,5 kg(± 9,12). Todos os pacientes estavam realizan-do radiografias para acompanhamento de suasescolioses no Hospital Universitário de SantaCatarina - HU. Essas radiografias foram feitasmediante controle do erro extrínseco, isto é,na mesma hora, posição e distância, pelo mes-mo profissional e, ainda, no mesmo equipamen-to de raio-x20. A pesquisa teve a aprovação doComitê de ética e pesquisa em Seres Humanosda Universidade do Estado de Santa Catarina -UDESC (protocolo n° 5/99).

Previamente à análise das 34 radiogra-fias dos sujeitos (incidências ântero-posteriore perfil), os três observadores, receberam umaexplanação teórica e um informativo, com ins-trução da técnica de análise do cálculo do ân-

gulo de Cobb. Todos os observadores possuíammais de cinco anos de experiência em ortope-dia-traumatologia, sendo um deles cirurgiãoortopedista e dois fisioterapeutas com o títulode mestre. O material foi elaborado por umortopedista com mais de quinze anos de expe-riência e seguiu as orientações da literatura21.

O treinamento prático no raio-x foi en-cerrado quando os observadores estavam in-teiramente familiarizados com a seleção namarcação das vértebras e com a interpretaçãoangular. Esse raio-x intitulado exame-teste foieliminado da pesquisa. Os observadores utili-zaram-se do mesmo lápis, da mesma régua (50cm)8,13,22 e fizeram a leitura, igualmente, com omesmo goniômetro de dupla haste (Kroman®).

Para verificação da concordância as ra-diografias foram avaliadas, independentemen-te e em condições idênticas, por todos os ava-liadores. Os valores interobservadores foramoriundos das avaliações dos três observadores.Para que cada observador não sofresse influên-cia na seleção das vértebras, após a leitura e amarcação em planilha própria das vértebrasselecionadas e, consequentemente, do valor doângulo de Cobb, o pesquisador apagava todasas marcações com algodão embebido em ál-cool, eliminando assim qualquer interferênciapara o próximo observador. Os profissionaisnão receberam informações sobre o quadro clí-nico dos pacientes avaliados.

A curvatura escoliótica é caracterizadacom a identificação das vértebras terminais, emque a última vértebra é assinalada em cada ex-tremidade que está inclinada para a concavidadeda curva. Essas vértebras são marcadas com duaslinhas horizontais, uma na placa terminal infe-rior e outra na placa terminal superior. Na se-quência, desenham-se linhas perpendiculares aelas, e o ângulo formado pelo encontro das duaslinhas é medido pelo goniômetro. Em curvasmaiores, o ângulo formado pelas linhas termi-nais é medido diretamente5,12.

Foi sorteado apenas um dos avaliadores,para mensurar a concordância intraobserva-


– 24 –

dor11. Com o intuito de avaliar o erro intrínse-co no ângulo de Cobb, utilizou-se da equaçãoproposta por Morrissy et al13:

“Σ[( U1 – U2)2 + ( L1 – L2 )2]½

Número total de curvas encontradas

onde:U1,U2 (¨upper¨), L1 e L2 (¨lower¨) foram as

1as e 2as escolhas (cefálica e caudal) das vértebrasselecionadas para o cálculo do ângulo de Cobb”.Para a análise, foi utilizado a média dos erros in-trínsecos dos três níveis da coluna vertebral.

O tempo de intervalo entre a 1ª e a 2ªavaliação foi de 45 dias e da 2ª avaliação paraa 3ª avaliação decorreram 3 dias23.

Por meio de uma análise descritivados dados, a concordância interobservado-res foi realizada mediante o coeficiente de

correlação do momento do produto dePearson (r), juntamente com os valores doTeste ANOVA One Way e o Teste deNewman-Keuls. Na análise intraobservadorfoi utilizado, igualmente, o coeficiente decorrelação do momento do produto Pearson(r) e o Teste “t”24. Os procedimentos esta-tísticos foram realizados utilizando-se doprograma Statistica® versão 6.0. O nível designificância para esta pesquisa foi de 5%(p < 0,05).

RESULTADOS

Os dados referentes ao número de cur-vas encontradas pelos diferentes avaliadoresdurante a avaliação da imagem radiológica sãoapresentados na tabela 1.

Tabela 1: Número de curvas escolióticas encontradas pelos diferentes avaliadores, na avaliaçãoradiológica (incidência ântero-posterior), segundo ângulo de Cobb.

Avaliadores do ângulo de Cobb no Raio-x MédiaCurvas: Avaliador 1 Avaliador 2 Avaliador 3 -Torácica 12 12 15 13Lombar 8 9 8 8

Tóraco-lombar 8 5 6 6Total de curvas 28 26 29 27

Fonte: Clínica escola da UDESC em Florianópolis/SC.

Cálculo da variabilidade intra-observadorAs diferenças angulares, entre a 2a e a 3a

avaliação intraobservador estão demonstradasna tabela 2. Cerca de 87% das mensuraçõesevidenciaram diferença de até três graus entreos ângulos de Cobb.

Quanto ao cálculo do índice de erro, estesofreu influencia da variabilidade na escolhadas vértebras. Os valores encontrados na esco-lha das vértebras foram de 0,26 para o níveltorácico, 0,20 para o tóraco-lombar e 0,07 parao nível lombar. Assim, a média dos erros in-trínsecos foi de 0,17. Estes valores foram obti-dos mediante a equação proposta por Morrissy

Tabela 2: Dados referentes à diferença intra-observador entre os ângulos de Cobbencontrados na 2ª para a 3ª avaliação.Graus1 Fa2 Fac3

Nula 6 61 grau 7 131,5 graus 1 142 graus 7 213 graus 7 284 graus 1 295 graus 2 317 graus 1 32Total 32 1741 - Diferença em graus da 2ª para a 3ª avaliação, 2 - Frequênciaabsoluta, 3 - Frequência absoluta acumulada.Fonte: Clínica escola da UDESC em Florianópolis/SC.


– 25 –

et al13. Este índice é um método que expressa avariabilidade na escolha da vértebra final (cau-dal) em duas diferentes ocasiões. Quanto maioro índice de erro, mais variável é a escolha davértebra caudal, entre medidas sucessivas, namesma radiografia. Menor índice indica umaescolha mais consistente da vértebra para re-plicar as medidas dos ângulos de Cobb.

Concordância intraobservador para oângulo de Cobb

Para o nível torácico dos sujeitosescolióticos, não houve diferença significati-va no Teste “t” (p = 0,18). Esses valores estãodemonstrados na tabela 3. Além disso, houverelação significativa excelente8 (r = 0,80;r2 = 0,64; p = 0,001) nas mensurações do ân-

gulo de Cobb intraobservador. Mior et al.8 con-sidera que uma correlação abaixo de 0,55 éinsatisfatória, entre 0,55 e 0,64 é fraca, entre0,65 e 0,76 é boa e, acima de 0,77 é excelente,para alfa de 0,005 e 95% de intervalo de con-fiança.

Para o nível tóraco-lombar desses sujei-tos não houve, igualmente, diferença estatisti-camente significativa (p = 0,86). Estes valo-res estão demonstrados na tabela 4. O ângulode Cobb intra-observador para o nível tóraco-lombar apresentou correlação, igualmente, ex-celente8 (r = 0,80; r2 = 0,63; p = 0,031).

O nível lombar, igualmente, não apre-sentou diferença significativa no Teste “t” (p =0,69). Estes valores estão demonstrados na ta-bela 5. Não houve correlação significativa8

Tabela 3: Valores do ângulo de Cobb, para o Teste “t” intra-avaliador, no nível torácico emsujeitos escolióticos.

Avaliação Média Desvio padrão N t p2a 5,31 3,77 16 -1,39 0,183a 6,25 4,53 16 – –

Média 5,78 4,15 – – –Fonte: Clínica escola da UDESC em Florianópolis/SC.

Tabela 4: Valores do ângulo de Cobb, para o Teste “t” intra-avaliador, no nível tóraco-lombar emsujeitos escolióticos.

Avaliação Média Desvio padrão N t p2a 7,14 3,13 7 -0,18 0,86‘3a 7,28 3,45 – – –


intra-observador (r = 0,62; r2 = 0,39; p = 0,07)para esse nível da coluna vertebral.

Concordância interobservador para oângulo de Cobb

Os valores do coeficiente de correlaçãodo momento do produto Pearson (r), para oângulo de Cobb interobservador, nos diferen-

tes níveis da coluna vertebral são apresenta-dos na tabela 6.

Houve relação, estatisticamente signifi-cativa, no nível torácico (p ≤ 0,05) entre as me-didas realizadas pelos diferentes observadores.Os coeficientes de correlação entre os obser-vadores 1, 2 e 3 oscilaram de bom (0,65 e 0,76)a excelente (acima de 0,77), sendo mais evi-


– 26 –

dente entre os observadores 1 e 3. O níveltóraco-lombar, de maneira geral, evidencioudiferenças entre os observadores, à exceção daperfeita correlação entre os observadores 1 e2. Tanto o 2º quanto o 3º observador apresen-taram coeficiente de associação (r) igual a 0,98,mas em um número reduzido de curvasescolióticas. No nível lombar, os observado-res não apresentaram correlação significativaentre si.

A ANOVA one way das médias do ân-gulo de Cobb interobservadores (observador1; observador 2 e observador 3) da colunatorácica em sujeitos escolióticos, não demons-trou diferenças estatisticamente significativasentre elas, anova = 0,46 e p = 0,63. A médiados valores referente à coluna tóraco-lombarinterobservador (observador 1; observador 2 eobservador 3), não evidenciou, novamente, di-ferenças significativas entre elas, anova = 0,39

e p = 0,67. A média dos valores referente à co-luna lombar interobservador (observador 1;observador 2 e observador 3) não mostrou di-ferença significativa, anova = 1,43 e p = 0,26.Consequuentemente, não existiu diferença en-tre o grupo de observadores na análise do ân-gulo de Cobb em escolióticos (p > 0,05).

DISCUSSÃO

É prudente lembrar que não houve, porparte dos pesquisadores, uma pré-seleção dasvértebras da coluna vertebral, que caracteriza-vam a escoliose. Sendo assim, quando o ob-servador selecionava, por exemplo, T12 ou L1,automaticamente, determinava o nível daescoliose, o que justifica em uma análise final,a diferença no número total de curvas encon-tradas por cada observador. A pré-seleção das

Tabela 5: Valores do ângulo de Cobb, para o Teste “t” intra-avaliador, no nível lombar emsujeitos escolióticos.

Avaliação Média Desvio padrão N t p2a 5,72 3,09 9 0,41 0,693a 5,33 3.42 9 – –


Tabela 6: Valores dos coeficientes de associação (r) e determinação (r2) interobservadores, emindivíduos escolióticos, para o nível torácico (T), tóraco-lombar (TL) e lombar (L). Avaliaçãoradiológica, segundo ângulo de Cobb.Observadores Número de curvas r r2 p

1 e 2(T) 9 0,82 0,68 0,0061 e 3(T) 11 0,85 0,74 0,0012 e 3(T) 12 0,69 0,49 0,012

1 e 2(TL) 2* 1,00* –* –*1 e 3(TL) 4 0,76 0,58 0,232 e 3(TL) 3 0,98 0,78 0,0991 e 2(L) 6 0,007 0** 0,981 e 3(L) 5 0,18 0,03 0,762 e 3(L) 5 0,85 0,72 0,06

* número reduzido de curvas (apenas duas por avaliador), o que poderá justificar os valores em r,r2 e p**. Este valor indica que um avaliador não possui qualquer inferência na medida do outro,ou seja, similaridade nas suas medidas.Fonte: Clínica escola da UDESC em Florianópolis/SC.


– 27 –

vértebras que compõem a curvatura minimizao erro entre as avaliações intra einterobservadores13.

Grande parte das mensurações apresen-tou diferenças de até três graus intraobserva-dor. Lonstein e Carlson25 usam cinco graus dediferença entre os ângulos de Cobb, entre duassucessivas radiografias, como critério de pro-gressão das curvaturas escolióticas. Sabe-seque as maiores deformidades rotacionais afe-tam a coluna torácica, onde menos de cincograus de curvatura pode ser considerado “fal-so positivo”26. Contudo, o erro intraobserva-dor não interfere em situações de vida real, emque há necessidade de classificar a severidadedas curvaturas escolióticas.

Entende-se que o número total de cur-vas encontradas na região lombar influenciousignificativamente nos valores apontados nes-te estudo, apesar do Teste “t” evidenciar a nãoexistência de diferenças entre as médias, emfunção do nível de significância colocado pe-los pesquisadores.

Gross, Gross e Kuschner16 orientaramuma pesquisa em que três observadores duran-te cinco vezes, avaliaram o erro de mensura-ção de curvas entre 4,5° e 106,5°. O erro intra-observador variou entre ± 2 a ±4 graus. Já aausência dos valores intra-observador foi apon-tada como uma limitação em estudos com me-todologia similar15,17.

Nossos resultados evidenciaram umamédia para o nível torácico de 5,78°, para onível tóraco-lombar de 7,21° e para o nívellombar de 5,52°. A média total apontou parauma diferença de 6,17° entre as sucessivasmensurações do ângulo de Cobb. Morrissyet al 13 encontraram cerca de 4,9° de dife-rença intraobservador em pacientes comescoliose, quando a vértebra era seleciona-da pelo próprio observador e com o mesmoinstrumento de mensuração. Estudos prévi-os13,16 comprovaram a diferença interobser-vador entre 6o-7o em 95% da amostra estu-dada.

A reprodutibilidade do ângulo de Cobbem escolióticos idiopáticos (juvenil e adoles-cente) foi, igualmente, medida mais recente-mente por Modi et al18. Neste estudo, não hou-ve diferenças significativas em todas asmensurações para ambos os observadores naescoliose idiopática juvenil (anova com varia-ção de 0,706 a 0,815 e p = 0,756) e na escolioseidiopática do adolescente (anova com variaçãode 0,795 a 0,929 e p = 0,871). A reproduti-bilidade intraobservador foi menor na escolioseidiopática juvenil (r = 0,60) ao ser comparadocom a escoliose idiopática do adolescente(r = 0.96), apresentando, ainda, resultados si-milares interobservador, isto é, escolioseidiopática juvenil (r = 0.54) e escolioseidiopática do adolescente (r = 0.96).

A análise dos resultados interobserva-dor, nos três níveis da coluna vertebral, apon-tou para a existência de correlações entre osdiferentes observadores. Especificamente, osobservadores no nível torácico apresentaramexcelentes associações e concordâncias entresi, diferentemente da coluna lombar, que é,geralmente, parte de uma dupla curvatura,particularmente visível em análises dos ápi-ces nos planos frontais27. Por outro lado, o tra-dicional uso dos filmes planos reduz para duasdimensões uma deformidade que ocorre nostrês planos28.

Similar a estudo prévio Nissinen et al 1,tanto a coluna tóraco-lombar quanto a lombar,não apresentaram valores concordantes entreos diferentes observadores, merecendo umaatenção especial, uma vez que, na maioria doscasos, as escolioses dominantes, encontram-seno nível torácico, mas com repercussões clíni-cas na região lombar. Dang et al 22 descrevemque o erro nas avaliações de tais níveis podeser, ainda, atribuído à falta de claridade emradiografias e a não seleção e definição da úl-tima vértebra (lombar ou sacral).

Considerando tais informações, supõe-se necessária a criação de um sistema de vigi-lância sobre diagnoses da coluna vertebral,


– 28 –

orientado, principalmente, ao controle do errode mensuração. Complementar a essas infor-mações Ferreira et al 29 encontraram, median-te a utilização de testes não-invasivos, eleva-dos índices de escoliose na população deescolares brasileiros. Além do mais, deixamclara a necessidade da confirmação da defor-midade, via exame radiográfico.

Razões de ordem prática como estas,ajudam-nos a elaborar programas de rastrea-mento da escoliose, bem como, estimular aconstrução de estratégias de tratamento preco-ce, tendo em vista os subdiagnósticos, as in-tervenções cirúrgicas tardias, o que, em longoprazo, poderá minimizar a sobrecarga dos co-fres públicos nacionais.

Não houve diferenças significativas dejulgamento na condição intra e interobser-vadores. A magnitude dos coeficientes de cor-

relação variou de excelente para o níveltorácico, na condição intraobservador e debom/excelente nas avaliações interobservador;excelente para o nível tóraco-lombar na condi-ção intraobservador e de boa/excelente na ca-tegoria interobservador e nula na coluna lom-bar em ambas as condições.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a colaboração dos profis-sionais envolvidos nas análises dos ângulos deCobb, o auxílio técnico dos radiologistas e oapoio dos ortopedistas e traumatologistas doHospital Universitário Ernani Polydoro de SãoThiago - UFSC/SC. Reconhecimento especialao professor Dr. Francisco Rosa Neto pelo de-lineamento da pesquisa.

REFERÊNCIAS

1. Nissinen MJ, Heliovaara MM, SeitsamoJT, Kononen MH, Hurmerinta KA, PoussaMS. Development of trunk asymmetry ina cohort of children ages 11 to 22 years.Spine. 2000; 25(5): 570-574.

2. Hawes MC. The use of exercises in thetreatment of scoliosis: An evidence-basedcritical review of the literature. PediatrRehabil. 2003; 6(3-4): 171-182.

3. Tosato JP, Caria PHF. Avaliação da atividademuscular na escoliose. Rev Bras CrescimentoDesenvol Hum. 2009; 19(1): 98-102.

4. Forlin E, Vieira LFT. Avaliação daacurácia da determinação da idade ósseae de sua aplicação na projeção dadiscrepância final do comprimento dosmembros inferiores. Rev Bras Ortop.1994; 29: 597-600.

5. Bradford DS, Lostein JE, Moe JH, OgilvieJW, Winter RB. Escoliose e outrasdeformidades da coluna “O livro de Moe”.São Paulo: Santos; 1994.

6. Kleinerman RA. Cancer risks followingdiagnostic and therapeutic radiationexposure in children. Pediatr Radiol. 2006;36: 121-125.

7. Doody M, Lonstein JE, Stovall M, HackerDG, Luckyanov N, Land CE. Breast cancermortality after diagnostic radiography:findings from the U.S. Scoliosis CohortStudy. Spine. 2000; 25(16): 2052–2063.

8. Mior SA, Kopansky-Giles DR, CrowtherE, Wright JG.: A comparison ofradiographic and eletrogoniometric anglesin adolescent idiopathic scoliosis. Spine.1996; 21(13): 1549-1555.

9. Dao TV, Labelle H, LE BLANC R.Variabilité intra-observateur de la mesurede la posture à láide dún numérisateurtridimensionnel. Ann Chir. 1997; 51(8):848-853.

10. Ovadia D, Bar-On E, Fragnière B, RigoM, Dickman D, Leitner J, et al. Radiation-free quantitative assessment of scoliosis:a multi center prospective study. Eur SpineJ. 2007; 16(1): 97- 105.


– 29 –

11. Pruijs JEH, Keessen W, Van der Meer R,van Wieringen JC, Hageman MAPE.School screening for Scoliosis:Methodologic Considerations- Part 1:external measurements. Spine. 1992; 17:431-435.

12. Carman DL, Browne RH, Birch JG.Measurement of scoliosis and kyphosisradiographs. Intraobserver andinterobserver variation. J Bone Joint SurgAm. 1990; 72(3):328-33.

13. Morrissy RT, Goldsmith GS, Hall EC, KehlD, Cowie GH. Measurement of the Cobbangle on radiographs of patients who havescoliosis – Evaluation of intrinsic error. JBone Joint Surg. 1990; 72-A: 320-327.

14. Shea KG, Stevens PM, Nelson M, SmithJT, Masters K S, Yandow SA. Comparisonof manual versus computer-assistedradiographic measurement. Intraobservermeasurement variability for Cobb angles.Spine. 1998; 23: 551-555.

15. Sevastikoglou JA, Bergquist E. Evaluationof the reliability of radiological methodsfor registration of scoliosis. Acta OrthopScand. 1969; 40(5): 608-613.

16. Gross C, Gross M, Kuschner S. Erroranalysis of scoliosis curvaturemeasurement: Bull Hosp Jt Dis OrthopInst. 1983; 43(2): 171-177.

17. Beekmann CE, Hall V. Variability ofscoliosis measurement from spinalroentgenograms. Phys Ther. 1979; 59:764-765.

18. Modi HN, Chen T, Suh SW, Mehta S,Srinivasalu S, Yang J, et al. Observerreliability between juvenile and adolescentidiopathic scoliosis in measurement ofstable Cobb´s and angle. Eur Spine J.2009; 18: 52-58.

19. Hulley SB, Cummings SR, Browner WS,Grady DG, Newman TB. Delineando apesquisa clínica – Uma abordagemepidemiológica. Porto Alegre: Artmed;2008.

20. Leroux MA, Zabjek K, Simard G, BadeauxJ, Coillard C, Rivard CH. A noninvasiveanthropometric technique formeasurement kyphosis and lordosis: anapplication for idiopathic scoliosis. Spine.2000; 25 (13): 1689-94.

21. Vedantam R, Lenke LG, Kenney JA, BridwellKH. Comparison of standing sagital spinalalignment in asymptomatic adolescents andadults. Spine. 1998; 23(2): 211-5.

22. Dang NR, Moreau MJ, Hill DL, MahoodJK, Raso J. Intra-observer Reproducibilityand Interobserver Reliability of theRadiographic Parameters in the SpinalDeformity Study Group’s AISRadiographic Measurement Manual.Spine. 2005; 30(9):1064–1069.

23. Delisa JA. Tratado de medicina dereabilitação. São Paulo: Manole; 2002.

24. Bisquera R, Sarrriera JC, Martinez F.Introdução a estatística - Enfoqueinformático com o pacote estatístico SPSS.Porto Alegre: Artmed; 2004.

25. Lonstein JE, Carlson JM. The predictionof curve progression in untreatedidiopathic scoliosis during growth. J BoneJoint Surg Am. 1984; 66:1061–1071.

26. Bunnell WP, Delaware W. An objectivecriterion for scoliosis screening. J BoneJoint Surg. 1984; 66-A: 1381-1387.

27. Gram MC, Hasan Z. The spinal curve instanding and sitting posture in childrenwith idiopathic scoliosis. Spine. 1999;24(2): 169-177.

28. Birchall D, Hughes D, Hindle J, RobinsonL, Williamson JB. Measurement ofvertebral rotation in adolescent idiopathicscoliosis using three-dimensionalmagnetic resonance imaging. Spine.1997;22 (20): 2403-2407.

29. Ferreira DMA, Suguikawa, TR, Pachioni,CAS, Fregonesi, CEPT, Camargo, MR.Rastreamento escolar da escoliose: medidapara o diagnóstico precoce. Rev BrasCrescimento Desenvolv Hum. 2009;19(3): 357-368.

Recebido em: 25/out./10Modificado em: 02/nov./10

Aceito em: 08/dez./10

Documents

Angulo de Cobb