Anisakis simplex y alergia - seaic.org · Contracecosis género Contracaecum. CARACTERÍSTICAS DEL ANISAKIS SIMPLEX Características morfológicas En general, todos los parásitos

INTRODUCCIÓN

El término “parásitos” engloba animales que interactúancon sus hospedadores de formas muy diferentes. Dentro delos parásitos, muchos protozoos –por su estructura simple uni-celular– pasan parte de su ciclo vital en las células del hospe-dador (hematíes, por ejemplo) y, en este sentido, la infestaciónes muy similar a las infecciones producidas por bacterias y virus.En contraste, los helmintos son organismos multicelulares, amenudo macroscópicos y que poseen su propio aparato diges-tivo, nervioso y reproductivo. A diferencia de los protozoos,muchos de ellos no se reproducen en los vertebrados, sino queproducen huevos en gran número, que van a madurar en el exte-rior o en hospedadores intermediarios.

Clásicamente, se han considerado los parásitos como induc-tores de respuestas IgE y se tiene constancia de que el hombreha convivido con parásitos desde la prehistoria. La especiehumana presenta parasitismos denominados patrimoniales opropios de la evolución filogenética (anteriores a la hominiza-ción) y otros parasitismos gananciales o adquiridos recientementecon el dominio del medio y los animales domésticos (hombrerecolector-cazador y zoonosis, respectivamente). En la mayoríade las zoonosis, el hombre es un hospedador poco eficaz, entreotros motivos porque, al no ser ingerido por otros animales, blo-quea la transmisión en cadena del parásito.

La relación parásito-hospedador es a menudo paradójicadado que la mayoría de las infestaciones importantes cuantita-tiva y cualitativamente hablando –es decir, graves y con grannúmero de parásitos por individuo– cursan sin reacciones alér-gicas. Sin embargo, los fenómenos de alergia asociados a unaparasitación activa se manifiestan en enfermedades en las quela carga parasitaria es tan baja que incluso resulta difícil visuali-zar el parásito. Ejemplos de este último tipo lo constituyen lossíndromes PIE (eosinofilias pulmonares tropicales) y las exposi-ciones exógenas (trabajadores de laboratorio con Ascaris lum-bricoides). La respuesta anafiláctica pone en riesgo la supervi-vencia, tanto del parásito, que no podrá auto perpetuarse, comola del propio hospedador. Este hecho puede resultar llamativoporque la evolución natural de la relación entre un parásito y suhospedador (entendiendo como hospedador la “especie” y no

el “individuo”) es hacia la adaptación mutua progresiva. Cuandola relación hospedador/parásito se ha adquirido recientementeen la escala filogenética o cuando el hospedador no es adecuadopara el parásito, pueden darse enfrentamientos que alteraríanla tendencia natural al equilibrio.

Dentro de la especialidad de Alergología, es conocida la sen-sibilización a la tenia Echinococcus granulosus, parásito fre-cuente en algunas regiones mediterráneas y considerado endé-mico en España. Con relación a este parásito, se han descritoalgunos casos de anafilaxia en roturas intraoperatorias o secun-darias a traumatismos y, recientemente, varios casos de choqueanafiláctico como primera manifestación de roturas espontá-neas de quistes hidatídicos. En los países mediterráneos, la para-sitación por la tenia Echinococcus se considera dentro de losposibles agentes etiológicos a tener en cuenta en el diagnós-tico diferencial de urticaria/angioedema y/o anafilaxia inexpli-cada(1,2).

El Anisakis simplex, parásito del pescado, era un perfectodesconocido para la especialidad de Alergología hasta que, en1995, se le atribuyó la autoría de varios episodios de anafilaxiaen una mujer diagnosticada en los últimos cuatro años de “ana-filaxia recurrente idiopática”. Con posterioridad, los alergólogosespañoles hemos contribuido al conocimiento de este parásitoy sabemos, por ejemplo, que el hombre es un hospedador acci-dental; este hecho posiblemente explique que un parásito induzcauna respuesta que ponga en peligro la vida del hospedador y lasuya propia. En los últimos años, el Anisakis simplex se ha con-vertido en uno de los agentes etiológicos más relevantes en elestudio de episodios de alergia alimentaria en la población adultay, también, en una fuente de alérgenos ocupacionales entre otrasentidades que se van a revisar en este capítulo.

Alrededor de 650 especies de nematodos son parásitos depeces en su fase adulta y otras muchas especies utilizan estoshospedadores como intermediarios, alojando en su interior unafase larvaria del parásito. Se conoce una gran variedad de espe-cies de helmintos capaces de producir infestación en humanospor ingestión de pescado crudo o parcialmente cocinado. Lasespecies más importantes incluyen cestodos (géneros Diphyllo-botrium o Diplogonoporus), digeneas (Heterophyids), cercarias(Schistosomatidae), trematodos (Clonorchis sinensis, Hetero-

M.T. Audícana Berasategui, M.D. del Pozo Gil, A. Daschner

Anisakis simplex y alergia capítulo 81

phyes sp, Metagonimus yokogawai, Nanophyetus sp y Opistor-chis sp) y nematodos (géneros Anisakis, Hysterothylacium, Pseu-doterranova y Contracaecum)(3). De todas las enfermedades cau-sadas por helmintos de peces, la opistorquiosis es la diagnosticadacon mayor frecuencia, pero su distribución está limitada al sudesteasiático donde, sólo en Tailandia, se estima que más de 6 millo-nes de personas sufren dicha parasitación. Por el contrario, loscasos de parasitación humana por especies de anisákidos, debidoa su distribución global, han sido descritos en prácticamentetodos los continentes.

Las especies de anisákidos responsables de la infestaciónhumana pertenecen, fundamentalmente, al género Anisakis sim-plex y, en menor medida, a Pseudoterranova decipiens y Con-tracaecum. Por el contrario, la parasitación por A. physeteris sóloha sido confirmada en casos muy contados(4-6). La especie Hys-terothylacium aduncum, que fue considerada inicialmente comoposible fuente de parasitación en humanos(7,8), posteriormentese descartó por comprobar que no son capaces de penetrar enla mucosa gástrica a nivel experimental y que, además, muerenal someterse a temperaturas próximas a 37 ºC(9,10). Sin embargo,se ha demostrado que determinadas larvas son capaces de inva-dir el tracto digestivo de los primates, por lo que la posibilidadde infestación en humanos no puede ser descartada por com-pleto(11).

Terminología de parasitaciónDurante los primeros años tras la descripción de Van Thiel,

se utilizó el término anisaquiosis en la bibliografía para referirsea la enfermedad humana producida por nematodos larvariospertenecientes a la familia Anisakidae. Posteriormente, dada lacomplejidad de la identificación de estos parásitos, un grupo deexpertos(12) recomendó la utilización de términos diferenciados:1. Anisaquidosis, familia Anisakidae en general.2. Anisaquiasis o anisaquiosis o anisakiosis, género Anisakis.3. Pseudoterranovosis, género Pseudoterranova.4. Contracecosis género Contracaecum.

CARACTERÍSTICAS DEL ANISAKIS SIMPLEX

Características morfológicasEn general, todos los parásitos pertenecientes a la superfa-

milia Ascaridoidea son alargados, con forma de gusanos redon-dos de color blanco opaco. Las larvas de tercer estadio larvariode los anisákidos (L3) se suelen distribuir, en los peces marinos,enrolladas en forma de espiral plana, bajo el tejido conectivo delas vísceras abdominales, en la musculatura o libres, formandoovillos en la cavidad peritoneal. Cuando las larvas están encap-suladas en la musculatura de los peces varía su aspecto adop-tando, en ocasiones, un color pardo. En los calamares, habitual-mente se localizan en la pared externa del estómago y, másraramente, en la musculatura del manto. Cuando se abre la cavi-dad abdominal del pez ya muerto, los parásitos siguen vivos yse mueven activamente. En la Figura 1 podemos ver un pez cuyasvísceras están parasitadas.

A simple vista, las larvas del tercer estadio del Anisakis sonfiliformes, presentando una pequeña mancha blanquecina alar-gada localizada en el tercio anterior del cuerpo que correspondeal ventrículo. Su longitud varía entre 20 y 30 mm.

No tienen cápsula bucal y ésta consiste simplemente en unapequeña abertura rodeada por 3 labios, uno, dorsal y dos, sub-ventrales. El poro excretor se abre entre las dos protuberanciaslabiales subventrales y el diente de penetración triangular se sitúaen posición ventral con respecto a la boca, entre ambas protu-berancias. En el extremo de la cola se observa un mucrón deunos 0,015 a 0,030 mm de longitud. En la Figura 2 se muestranfotografías correspondientes a los extremos anterior y posteriorde la larva.

Al microscopio óptico se observan bien las estructuras dela boca antes descritas, con su diente de penetración y poroexcretor, el mucrón terminal, un esófago muscular delgado y unventrículo de, aproximadamente, 1 mm de tamaño, que se unecon el intestino formando un plano oblicuo. Ventralmente alesófago, la gran célula excretora recorre el tercio anterior delcuerpo, abriéndose en el poro excretor (Figura 3). En el sectordorsal de la zona preventricular se observa la glándula esofá-gica, abriéndose a la luz del esófago en la zona anterior y existeotra glándula subventral que se extiende a lo largo del ventrí-culo rodeando la glándula esofágica dorsal. Se cree que las secre-ciones de la glándula ventral intervienen en la digestión intralu-minal mientras que las procedentes de la glándula dorsalprobablemente sean responsables de procesos de digestión extra-corporal.

Mediante tinción con azul de toluidina a microscopía óptica(MO) y con microscopía electrónica se ha detectado la presen-cia de gránulos en el ventrículo, lo que confirma su función glan-dular. En cuanto a la célula excretora, muestra un único núcleoque ocupa la mayor parte de la célula y un citoplasma granu-lar con túbulos de drenaje que desembocan en el conducto prin-cipal. Se cree que se comporta como un sistema excretor y secre-tor, habiéndose detectado sustancias de tipo proteasa en estacélula. Todo hace pensar que este órgano, junto con el diente

1682 Anisakis simplex y alergia

FIGURA 1. Pez con su paquete visceral ampliamente parasi-tado por Anisakis simplex. Por cortesía del Dr. Guzmán Díez.AZTI-Tecnalia/Unidad de Investigación Marina TxatxarramendiUgartea z/g 48395, Sukarrieta (Bizkaia).

anterior, contribuye a facilitar la penetración de la larva en lamucosa digestiva del hospedador.

Ciclo biológicoLas especies de anisákidos más importantes son Anisakis sim-

plex y Pseudoterranova decipiens(13). El tercer estadio larvarioinfesta generalmente las vísceras y músculos de peces de mary cefalópodos. El parásito adulto suele encontrarse en el estó-mago de gran variedad de mamíferos marinos, en particular cetá-ceos (delfines, ballenas, marsopas, orcas, narvales y cachalotes)

y, más raramente, en pinnípedos (focas, leones marinos y mor-sas). Estos mamíferos marinos se comportan como hospedado-res definitivos (Figura 4) y en sus estómagos se producen las dosúltimas mudas, alcanzando finalmente el estadio adulto y lamadurez sexual. Los huevos del parásito (L1) son expulsados delaparato digestivo de estos hospedadores definitivos y sufren unproceso de desarrollo embrionario, produciéndose la eclosión

1683Otras enfermedades alérgicas

FIGURA 2. Extremos anterior (A) y posterior (B) de la larva de Anisakis simplex vistos al microscopio fotónico. Por cortesía delDr. Guzmán Díez. AZTI-Tecnalia/Unidad de Investigación Marina Txatxarramendi Ugartea z/g 48395, Sukarrieta (Bizkaia).

A B

FIGURA 3. Esquema representativo del extremo anteriorde la larva L3 de Anisakis simplex (A) y Pseudoterranova (B).Puede apreciarse claramente la diferencia entre el ventrículode Anisakis,que divide el esófago y el intestino siguiendo unalínea recta, mientras que el de Pseudoterranova sigue unalínea oblicua, formando un apéndice (*).

Célula excretora

Ventrículo

Preventrículo

Conducto excretor

Anillo nervioso

Poro excretor

Diente oral

Intestino

*

A B

FIGURA 4. Ciclo biológico de Anisakis simplex.

Hombre

Hospedadoraccidental

Mamíferos marinos

Hospedador natural final

L3→L4→L5→AdultosHeces

Huevos en el marL1L2L3

Huevos embrionarios

Eclosión

Larvas L3libres

Crustáceosdel plancton

Hospedadoresintermediariosy paraténicos

L3

Pescados marinosy cefalópodos

con intervalos variables, dependiendo de la temperatura del agua(desde 4 a 8 días en aguas de 13 a 18 ºC hasta 57-82 días enaguas de menos de 5 ºC). Antes se creía que las larvas proce-dentes de la eclosión del huevo eran L2, pero, recientemente,se ha demostrado que no es así, emergiendo directamente L3y, por tanto, las dos primeras mudas tienen lugar en el propiohuevo. Estas larvas pueden vivir libremente entre 1 y 14 sema-nas hasta ser ingeridas por crustáceos de tipo eufásidos.

Los peces (mayoritariamente, teleósteos) y cefalópodos (prin-cipalmente, los calamares) se infestan con el tercer estadio lar-vario cuando ingieren eufásidos, aunque también pueden hacerlopor depredación de otros peces y cefalópodos contaminados.Las larvas L3, una vez alojadas en el aparato digestivo de estospeces y cefalópodos, se enquistan en el músculo, vísceras y enla cavidad peritoneal. El ciclo se cierra, en la mayoría de los casos,cuando los peces y cefalópodos contaminados con L3 son depre-dados por alguno de los mamíferos marinos que actúan comohospedador definitivo. Sin embargo, la ingestión de eufásidostambién puede ser directamente vehículo de L3, como se con-firma al aparecer parasitadas determinadas especies de ballenas(Balaenoptera musculus) que se alimentan exclusivamente deéstos crustáceos. Normalmente, el parásito se aloja en el centrode úlceras digestivas, de 1 a 6 cm de diámetro, donde se agru-

pan de 50 a 100 nematodos pertenecientes a diferentes esta-dios (L3, L4 y adultos)(15).

El hombre forma parte de este ciclo como hospedador acci-dental, al ingerir pescados y cefalópodos crudos o cocinados deforma inadecuada, que contienen el tercer estadio larvario deestos nematodos. Aunque el hombre no es el hospedador idó-neo y, por lo tanto, la larva no suele completar su ciclo vital, enalgunos casos se han detectado estadios de transición entre L3y L4, así como L4 inmaduros desarrollados en el tracto digestivohumano(16), especialmente con Pseudoterranova.

Entre las numerosas especies de peces y cefalópodos en lasque se han descrito parasitaciones por la L3 de A. simplex, muchasson de importancia comercial, como el arenque (Clupea haren-gus), sardina (Sardina pilchardus), salmón (Salmo salar), bacalao(Gadus morhua), abadejo (Pollachius pollachius), merluza (Mer-luccius merluccius), caballa (Scomber scombrus), bonito/atún(Thunnus alalunga, Thunnus thynus), rape (Lophius pescatorius),rodaballo (Scophtalmus maximus), jurel (Trachurus trachurus) ycalamares (Illex coindetti, Todaropsis eblanae), entre otros (TablaI). La distribución de este nematodo en las diferentes especiesde peces y cefalópodos está condicionada por la presencia oausencia de larvas en los crustáceos eufásidos que actúan comoprincipales hospedadores intermediarios(17-20). Los eufásidos viven


Gadiformes Merlucciidae Merluza, pescadilla (Merluccius sp)Gadidae Bacalao (Gadus morhua), merlán, liba, bacalada (Merlangius merlangius), bacaladilla

(Micromesistius poutassou), abadejo (Pollachius pollachius), carbonero (Pollachius virens),faneca (Trisopterus luscus), capellán (Trisopterus minutus capelanus), brótola (Phycis sp),maruca (Molva molva), bertorella (Molva blennoides), palo (Molva dipterygia)

Perciformes Scombridae Caballa, verdel (Scomber scombrus)Serranidae Cabra (Serranus cabrilla), serrano (Serranus scriba)Mullidae Salmonete de fango (Mullus barbatus), salmonete de roca (Mullus surmuletus)Sparidae Besugo (Pagellus cantabricus), pargo (Sparus pagrus), boga de mar (Boops boops)Thunnidae Atún (Thunnus thynnus), melva (Auxis thazard)Carangidae Jurel, chicharro (Trachurus trachurus), palometa blanca (Trachynotus glaucus)Bramidae Palometa, japuta, besugo negro (Brama brama)Trichiuridae Pez sable (Trichiurus lepturus)

Clupeiformes Salmonidae Salmón (Salmo salar)Clupeidae Sardina (Sardina pilchardus), arenque (Clupea harengus)Engraulidae Boquerón (Engraulis encrasicholus)

Pleuronectiformes Pleuronectidae Platija (Platichthys flessus), solla de altura (Pleuronectes platessa), fletán (Hippoglossoides sp)Soleidae Lenguado (Solea vulgaris)Scophtalmidae Rodaballo (Scophthalmus maximus), gallo (Lepidorhombus sp)

Escorpeniformes Scorpaenidae Gallineta (Helicolenus dactylopterus), cabracho (Scorpaena scrofa)Triglidae Rubio (Trigloporus lastoviza)

Bericiformes Berycidae Palometa roja (Beryx decadactylus)

Lophiiformes Lophiidae Rape (Lophius piscatorius)

Anguilliformes Congridae Congrio (Conger conger)

Dibranchia Loliginidae Calamar (Loligo vulgaris)Octopodidae Pulpo (Octopus vulgaris)Sepiidae Sepia (Seppia sp)

Modificado de Ferre 2001.

TABLA I. Especies de interés culinario parasitadas por anisákidos

a 200 m de profundidad, por lo que las especies cuyo hábitatalimenticio no alcanza esta profundidad tienen menos posibili-dades de infestarse. Así, en los peces que se alimentan de eufá-sidos (bacaladilla, arenque o caballa), las larvas parecen locali-zarse mayoritariamente en la cavidad corporal y vísceras, mientrasque en los piscívoros (abadejo, bacalao) son abundantes en lamusculatura que rodea la cavidad abdominal(21). La merluza sealimenta de eufásidos y peces planctívoros. En una revisión denematodos parásitos de las costas gallegas(22), el A. simplexfue detectado con la máxima prevalencia parasitando la especieLophius piscatorius (rape). Este hospedador se caracteriza porsu gran voracidad y es posible que se infeste masivamente porla ingestión de eufásidos y peces paraténicos como la bacala-dilla (Micromesistius poutassou) y el abadejo pequeño (Polla-chius pollachius). La bacaladilla también había sido referida comouno de los pescados más parasitados en otros estudios(23,24), des-tacando su importancia como hospedador paraténico.

En España, se han realizado estudios de frecuencia de para-sitación de los peces de mayor consumo (Tabla II). Los diferentesmuestreos han hallado larvas de anisákidos en más de 35 espe-cies de pescados consumidos en nuestro país, con un porcentajede parasitación que varía desde el 2 hasta el 88% del total decapturas(25). Generalmente, la carga parasitaria aumenta con laedad y el tamaño del pez hospedador aunque hay diferencias sig-nificativas en algunas especies en función, tanto de su proceden-cia, como de los hábitos alimenticios del propio teleósteo. Porejemplo, el 100% de las merluzas (Merluccius merluccius) pro-cedentes del cantábrico y Golfo de Vizcaya de más de 65 cmestán parasitadas frente a menos del 10% de las merluzas afri-canas del Cabo (Merluccius capensis), que, además, presentanuna carga parasitaria mucho menor(26). No ocurre lo mismo conotras especies comerciales como el gallo, que presenta una cargaparasitaria muy baja, independientemente de su tamaño.

Según datos de 1999 de la FAO, como promedio, la produc-ción de la pesca de captura suministra 10,7 kilogramos por per-sona, y la acuicultura, 5,6 kilogramos por persona; su contribu-ción nutritiva combinada representó una sexta parte de laingestión de proteínas animales (28 gramos por persona por día).En cuanto a la Comunidad Europea, España ocupó el primerpuesto de los importadores de productos pesqueros, seguido deFrancia, Italia, Alemania y Reino Unido. Estos datos pueden dar-nos una visión global de la importancia del pescado en nuestra

dieta y de la cantidad de personas implicadas en el ámbito ocu-pacional en el sector pesquero.

ALÉRGENOS DEL ANISAKIS SIMPLEX

Las larvas L3 y L4 de A. simplex incluyen muchos componen-tes antigénicos con capacidad para inducir una respuesta inmu-nitaria por parte del hospedador parasitado, aunque su gradode adaptación evolutiva hace que la variabilidad sea la normahabitual, tanto en dependencia del parásito como del hospeda-dor. Los antígenos de los nematodos, los del Anisakis simplexincluidos, se agrupan en tres categorías: de secreción-excreción,de superficie y somáticos(27,28).

Antígenos de secreción-excreción (ES)Estos antígenos son producidos y liberados por las larvas

vivas en el curso de la infección o bien al medio de cultivo trasuna incubación apropiada. Se producen fundamentalmenteen dos estructuras: la glándula esofágica ventral y las célulasexcretoras que rodean el tubo digestivo. Estas últimas sonfuentes de enzimas histolíticas que permiten a la larva la pene-tración en la mucosa gastrointestinal. La liberación de estosproductos en las primeras fases de la infección explica por quélos antígenos ES se encuentran entre los primeros reconoci-dos(29). Se ha demostrado, además, la capacidad de los pro-ductos ES de inducir degranulación mastocitaria en ratonessensibilizados y, por tanto, su papel en la reacción anafilác-tica(30).

Antígenos somáticos (S)Son los antígenos más abundantes en los nematodos y entran

en contacto con el sistema inmune del hospedador tras la muertedel parásito y degradación de sus tejidos. Se obtienen por homo-genización de larvas enteras. En los estudios de electroforesis engel de poliacrilamida se observan hasta 30-40 bandas de masasmoleculares entre 13 y 150 kDa, muchas de las cuales son reco-nocidas por anticuerpos de ratones infectados(29). Muchos deestos antígenos somáticos corresponden con enzimas biotiniza-das (carboxilasas), que dan lugar a una intensa reactividad cru-zada con otros miembros de la familia Ascaridoidea y, por tanto,a falsos positivos en el serodiagnóstico.


Referencia Merluza Bacaladilla Jurel Boquerón Sardina

Pereira Bueno y cols. (1989) 45,4% 88,1% 54,3% 2,1% 0

Cuellar y cols. (1991) 88,6% 30,3% 19,8% 0 0

Ruiz Valero y cols. (1991) - 72,3% 27,5% - 0,9%

Sanmartín y cols. (1994) - 63-70% 44-67% - 10%

López Giménez y Castell Monsalve (1994) 23,2% - 42,1% - -

Viu y cols. (1996) 71,5% 85,5% 60% 0 0

TABLA II. Presencia de larvas de anisákidos en algunos peces de consumo habitual en España

Antígenos de superficieSon moléculas antigénicas contenidas o expresadas sobre la

cutícula del parásito y liberadas después de la ecdisis en la tran-sición de L3 a L4. La relevancia de estos antígenos no está clara,aunque la observación de granulomas eosinofílicos rodeandorestos de cutículas del parásito sugiere su influencia en la esti-mulación crónica.

Los antígenos de secreción-excreción se comportan de formadiferente según su estadio de la fase larvaria(31). En pacientes conanisakiosis se demuestra que el patrón de reconocimiento de losantígenos secretados de L3 es diverso, dependiendo del tiempoy de la preparación del extracto. Un antígeno específico de 13kDa se detecta fundamentalmente en los días 2 y 3. Un cambioantigénico especialmente llamativo coincide con el periodo deecdisis de L3, observado habitualmente en el día 4(32) sin embargo,los productos excretados secretados por L3 parecen incluir losalérgenos más importantes(33).

Con la intención de mejorar la especificidad y sensibilidadde las técnicas de serodiagnóstico, se han desarrollado dife-rentes paneles de anticuerpos monoclonales. Así, inicialmente,An2(34,35) reconocía heterodímeros de 40-42 kDa presentes enextractos de ES. El ELISA de captura en las fases tempranas dela infección mostraba una pobre sensibilidad para IgG, IgM eIgA y mucho mayor IgE (82%). Posteriormente, Iglesias y cols.han desarrollado un panel con 5 anticuerpos monoclonales deno-minados UA2, UA3, UA5, UA6 y UA8(36). Respecto a An2, tantoUA2 como UA3 muestran diferentes ventajas en el diagnóstico.Mediante ELISA de captura, los antígenos UA3R son reconoci-dos por IgG1 en el 95% de pacientes con anisakiosis(37) y el 92% de pacientes alérgicos al Anisakis simplex(38) y por anticuer-pos IgE en el 100% de los alérgicos. Sin embargo, en una pobla-ción libre de contacto con Anisakis simplex se detecta IgG1 enel 36% de los sujetos e IgE en el 14%. La deglucosilación deestos antígenos UA3R aumenta su especificidad hasta el 100%(frente a un 50% para el CAP) convirtiéndolo en un excelentecandidato para el serodiagnóstico tanto de anisakiosis como dealergia al parásito(39).

Alérgenos del Anisakis simplexDe todos los antígenos mencionados se han descrito varios

alérgenos del Anisakis simplex: Ani s 1(40) es un alérgeno mayo-ritario de excreción-secreción, de 24 kDa, presente en la glán-dula excretora(41), frente a la que se detecta IgE específica en el86% de pacientes con sospecha de alergia al parásito y de ani-sakiosis intestinal(42). Asimismo, otra proteína de 21 kDa conuna gran homología con las troponinas de los nematodos tam-bién ha sido denominada como Ani s 1(43) al mismo tiempo ypara no inducir a error denominaremos como Ani s 1 al de 24kDa y alérgeno tipo-troponina al de 21 kDa. La paramiosina delAnisakis simplex es otro alérgeno mayoritario, de masa mole-cular de 97 kDa, presente en el cuerpo de la larva y denomi-nado Ani s 2(44). Ani s 3 corresponde a una tropomiosina conmasa molecular de 41 kDa(45) con una gran similitud, tantoestructural como inmunoquímica, con la tropomiosina de otrosinvertebrados, responsable de resultados positivos en pruebas

cutáneas y CAP en sujetos asintomáticos(46). Ani s 2, Ani s 3 yel alérgeno análogo a las troponinas son alérgenos somáticos.Shimakura y cols. describen una isoforma de este alérgeno apartir de un extracto somático. Es un alérgeno termoestable,con altísima similitud, aunque no idéntico a Ani s 1 y claramentediferente a otros alérgenos tipo tropomiosinas o troponinas, loque sugiere que pertenecería a la misma familia proteica. Losautores consideran que este alérgeno de 21 kDa, por su termo-estabilidad, podría explicar algunas reacciones alérgicas queocurren tras ingestión de pescado cocinado y comportarse comoun alérgeno “alimentario”(47). Finalmente, Ani s 4 correspondecon un alérgeno minoritario de 9 kDa, resistente al calor y altratamiento con pepsina, presente entre los antígenos libera-dos por la larva y, por tanto, de excreción-secreción, que pudieratener una gran relevancia clínica y explicar la sintomatologíareferida por algunos pacientes tras la ingestión de pescado biencocinado y enlatado(48,49).

Baeza y cols.(50) han estudiado la alergenicidad de las pro-teínas secretadas por Anisakis simplex en comparación conlos antígenos somáticos, observando que los alérgenos secre-tados resultan de mucha mayor potencia que los presentes enel extracto somático. Se detectaron alérgenos mayoritarios de72 y 56 kDa en el extracto de ES y de 56, 48 y 43 kDa en elsomático. La mayoría de los determinantes antigénicos seencuentran presentes entre las proteínas de ambos extractos,de acuerdo a los resultados de la inhibición de la inmunotrans-ferencia IgE con una mezcla de sueros. La inactivación de losalérgenos ES tras su tratamiento con pepsina, así como la tole-rancia oral del extracto ES apoya, según estos autores, la teo-ría de la necesidad de la existencia de larvas viables para indu-cir la respuesta alérgica en la mayoría de los pacientes. Estosresultados, así como los obtenidos por Valls y cols.(51), refuer-zan la idoneidad de los antígenos ES para su uso en el diag-nóstico de alergia al parásito o, al menos, el uso de ambostipos de extractos como complemento de los métodos diag-nósticos actuales.

ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR ANISAKIS SIMPLEX

El Anisakis simplex produce, fundamentalmente por vía oral,dos cuadros clínicos bien diferenciados: la infestación del tractodigestivo humano denominada anisakiosis o anisakidosis y reac-ciones alérgicas mediadas por IgE cuya sintomatología varía desdela urticaria hasta el choque anafiláctico. Cuando ambas situa-ciones coinciden en el tiempo se denomina anisakiosis gastro-alérgica. La exposición cutáneo-mucosa, por contacto o en formade partículas aerosolizadas, ocasiona, con mucha menos fre-cuencia, clínica de origen laboral. Los cuadros clínicos ocupacio-nales descritos varían desde urticaria de contacto o dermatitisalérgica de contacto hasta rinoconjuntivitis y/o asma profesio-nal. Finalmente, hay una serie de entidades que se tratan conmenos frecuencia en nuestra especialidad y que analizaremosmás someramente: gastroenteritis eosinofílica, artralgias, vascu-litis sistémicas y patología tumoral, entre otras.


Anisakiosis o anisakidosisEpidemiología

En 1955 se detectó en Holanda, por primera vez, la pre-sencia de un nematodo en un flemón eosinofílico intestinal deun paciente aquejado de intensos dolores abdominales. Poste-riormente, el nematodo fue identificado como Anisakis sp, y laparasitosis humana resultante fue denominada anisakiosis(52).Esta infestación, relacionada con la ingestión de pescado ahu-mado, obligó a poner en práctica una legislación sobre el con-gelado previo de los pescados destinados al consumo crudo(53).Es en Japón donde se contabilizan más del 95% del total de loscasos denunciados al año en el mundo(54), puesto que sus cos-tumbres alimentarias incluyen platos de pescado crudo(55). En suconjunto, la cifra de casos descrita fuera del Japón se puede con-siderar mucho más discreta(56) (alrededor de 50 casos en EE.UU.y unos 600 en Europa). Sin embargo, en los últimos años se haobservado un aumento del número de casos en otros paísescomo Estados Unidos(13) y Francia(57). En España, en los últimos15 años se han comunicado casos de anisakiosis que inicialmentese consideraron anecdóticos(58) y con posterioridad han ido incre-mentándose considerablemente(59).

En Japón es más frecuente la afectación gástrica mientrasque en Europa y EE.UU. ocurre lo contrario(13,53,56). Este hechose ha relacionado con el uso más habitual de la endoscopia yel conocimiento de la enfermedad por parte de los médicosjaponeses. Estudios epidemiológicos llevados a cabo en estepaís han demostrado que la anisakiosis es más frecuente enpoblaciones costeras, en varones de 20 a 50 años y, en parti-cular, en trabajadores relacionados con labores pesqueras(61).Las especies más implicadas en Japón son la caballa (Scomberjaponicus) y el calamar (Todarodes pacificus). Sin embargo, enEuropa predomina el arenque (Clupea harengus)(62) por su con-sumo ahumado y otras especies que se consumen insuficiente-mente cocinadas (parrilla, plancha o frituras). En España, lamayoría de los casos descritos se han relacionado con anchoas(Engraulis encrasichorus) en vinagre (boquerones) y sardinas(Sardina pilchardus)(60,63).

Estos hechos confirman que las costumbres culinarias influ-yen drásticamente en la epidemiología de la infestación, de modoque los platos de riesgo varían de unos países a otros. Se puedenconsiderar causa probada de contagio los siguientes platos: (a)sushi o sashimi en el caso del Japón, (b) arenques salados o esca-bechados en Holanda, (c) gravlax en Noruega, Finlandia o Sue-cia, (d) boquerones en vinagre en España, (e) lomi-lomi en Hawaio (f) ceviche en varios países de América latina. En ocasiones,también se han considerado los moluscos (mejillón, ostra) y crus-táceos (langosta, cigala) como posibles transmisores, aunque noha podido confirmarse. Estudios recientes de la Fundación Vascapara la Seguridad Agroalimentaria (ELIKA) sobre los hábitos deconsumo de pescado en el País Vasco aportan datos de interés,ya que se concluye que el pescado se consume fresco y, en oca-siones, poco cocinado (fritura, parrilla…), lo cual puede impli-car que aloje larvas vivas en su interior. Estos datos explicaríanla alta prevalencia de sensibilización hallada en la población sanay, posiblemente, casos de parasitación que han pasado desaper-

cibidos y atendidos en urgencias como casos puramente alérgi-cos al considerar que ingirieron pescado teóricamente cocinado(64).

El resurgir en el número de casos descritos de anisakidosis enlas últimas décadas podemos atribuirlo a varios factores: a) el mejorconocimiento de la enfermedad por parte de los médicos y la dis-ponibilidad de mejores técnicas diagnósticas (por ejemplo, la endos-copia); b) el desarrollo creciente de una metodología de labora-torio cada vez más sensible y específica; c) la proliferación yglobalización de determinados platos de la cocina oriental, ela-borados a base de pescado crudo; d) la tendencia a cocinar el pes-cado poco tiempo para conservar su valor nutricional; e) la protec-ción y proliferación de los grandes mamíferos marinos. También lalabor entusiasta de muchos alergólogos, fundamentalmente espa-ñoles, ha contribuido sin duda al conocimiento, tanto de la pato-logía alérgica, como de la digestiva inducida por este parásito.

Forma gástricaAnisakiosis gástrica aguda

Esta forma se presenta pocas horas tras la ingestión de pes-cado parasitado (menos de 6 a 12, habitualmente), cuando lalarva penetra en la pared gástrica (frecuentemente limitada a lamucosa o submucosa). La localización gastroduodenal es la másfrecuente, representando aproximadamente el 72% de loscasos(65). Cursa con epigastralgia intensa, náuseas y vómitos, queaparecen a las pocas horas de la ingestión del pescado parasi-tado. Con menor frecuencia aparecen síntomas más inespecí-ficos, como pirosis, hematemesis, febrícula, etc. La analítica suelereflejar leucocitosis y la eosinofilia no es constante. Los estudiosendoscópicos revelan que las larvas y sus lesiones asociadas sue-len distribuirse a lo largo del cuerpo del estómago, con predo-minio sobre la curvatura mayor(66,67). Se han descrito 3 tipos delesiones observadas en el sitio de penetración:a) Tumor evanescente –tumor like–, caracterizadas por larvas

en el centro de una elevación de unos 4 cm que desapareceespontáneamente en unos días.

b) Pliegue engrosado, cuando la larva se localiza dentro deun pliegue que aparece dentro de una zona edematosa.

c) Plano, sin cambios en la mucosa penetrada, la larva apareceen una zona de mucosa aparentemente normal.Con frecuencia se objetivan pequeñas áreas hemorrágicas o

erosiones en el sitio de penetración. También es frecuente elhallazgo de zonas edematosas en otras zonas del estómago y,también, las hemorragias puntuales o las úlceras en otros pun-tos, como consecuencia de la migración de una o más larvas.No son frecuentes los estudios histológicos de esta fase, puestoque la endoscopia es diagnóstica y terapéutica mediante la extrac-ción de la larva. En los casos descritos se objetiva la larva intactaa nivel de una submucosa edematosa rodeada por neutrófilos yeosinófilos. La pared gástrica muestra un engrosamiento francocon edema e infiltración masiva eosinofílica. Cuando la inflama-ción es muy intensa puede afectar a las capas muscular y serosa.

Anisakiosis gástrica crónicaAlgunos pacientes evolucionan a la forma crónica, con dolor

abdominal, dispepsia, vómitos y anorexia que pueden persistir


meses o años(68). Las endoscopias de estos casos crónicos reve-lan imágenes sugestivas de tumor gástrico o ulcus gástrico.Los estudios histopatológicos describen 3 tipos de lesiones queaparecen de forma progresiva:a) Lesión de tipo absceso submucoso: alrededor de una larva

parcialmente degenerada hay un infiltrado celular con pre-dominio de eosinófilos, macrófagos, neutrófilos y linfocitosque se corresponde con la fase inicial. El absceso suele estarrodeado de una zona granulomatosa.

b) Lesión de tipo absceso-granuloma. El absceso aparece redu-cido y rodeado de tejido granulomatoso con ligera colage-nización. La infiltración por linfocitos es predominante y hayeosinófilos en menor proporción.

c) Lesión de tipo granuloma: corresponde a la fase más avan-zada. Predomina el tejido granulomatoso con fibrosis e infil-tración por células gigantes de cuerpo extraño, linfocitos yeosinófilos escasos. Los restos larvarios son inapreciables oincluso ni se llegan a detectar.Además de estos tres tipos de lesiones se han observado

lesiones típicas de granuloma por cuerpo extraño que suele cur-sar, en estos casos, con infiltración de neutrófilos más que deeosinófilos.

Fisiopatología de la anisakiosis gástricaUna de las características principales de las lesiones infla-

matorias locales generadas por la larva del A. simplex es la pre-sencia de una marcada infiltración eosinofílica en los tejidosque rodean al parásito. Estas células se adhieren a la epicutí-cula del nematodo en presencia de anticuerpos (sobre todo enla región oral, por donde se liberan los productos ES) liberandosustancias citotóxicas, las cuales, aunque no son capaces dedegradar la cutícula del nematodo(69), probablemente son res-ponsables de gran parte del daño tisular observado alrede-dor del parásito, tanto en las formas agudas como en las for-mas crónicas. La concentración de eosinófilos en el árealesionada puede ser el resultado, no sólo de la liberación denumerosos factores quimiotácticos por parte de los linfocitosT, mastocitos y basófilos, sino también de la secreción por partedel parásito de sustancias con capacidad para atraer este tipode células. Así, Iwasaki y Torisu(70) han observado que los extrac-tos de A. simplex son capaces de inducir una lesión caracteri-zada por eosinofilia local y escasa presencia de mastocitos yneutrófilos cuando son inyectados en el intestino (íleo) de cone-jos no sensibilizados. Aunque es frecuente asociar la eosinofi-lia periférica a las enfermedades parasitarias, en el caso de lasanisakidosis, solamente se describe en menos del 30% de loscasos(71,72).

Los productos metabólicos liberados por la larva también sonimportantes desde el punto de vista inmunológico, como lodemuestra el hecho de que se concentren las respuestas humo-rales y celulares observadas en las lesiones agudas alrededor dela región oral del parásito. Se ha descrito la formación de unaespecie de capuchones alrededor de la región oral del nema-todo, constituidos fundamentalmente por productos excreta-dos-secretados, liberados por la larva(73).

Se ha demostrado que determinados componentes de excre-ción-secreción, además de inducir una respuesta inmunitaria,producen otros efectos como:1. Degranulación de los mastocitos en los ratones sensibiliza-

dos(30).2. Un efecto inmunosupresor, por componentes termolábiles

de 66 y 95 kDa(74).3. Propiedades mutagénicas, por componentes de 10 kDa(75).4. Anticoagulante(76).5. Quimiotaxis de los eosinófilos, por componentes termolábi-

les(69,77) que no dañan la superficie de la larva pero sí son, enparte, responsables del daño tisular ocasionado en el hos-pedador.

Forma intestinalAnisakiosis intestinal aguda

Los síntomas aparecen, generalmente, en las 48-72 horassiguientes a la ingestión de las larvas. Cursa con dolor abdomi-nal agudo, náuseas, vómitos y alteración del ritmo deposicional,con estreñimiento o diarrea(78). El dolor, cuando es muy intenso,puede simular una enfermedad cardiaca. Si el paciente presentafiebre debería sospecharse una sobreinfección bacteriana. Loshallazgos de laboratorio suelen mostrar leucocitosis con desvia-ción izquierda y, generalmente, no existe eosinofilia. Se han des-crito cuadros obstructivos(79) y asociación con artralgias(57,80). Topo-gráficamente, las lesiones suelen aparecer en el íleon terminal,dentro de los 50 cm que preceden a la válvula de Bahuin(81). Enla mayoría de ellos, el líquido ascítico tiene un alto contenido eneosinófilos, por encima del 30%(82). También se pueden encon-trar acompañando a los cambios inflamatorios similares a los delestómago, petequias, edema de la serosa y mesenterio. Las lesio-nes histopatológicas son muy similares a las gástricas pero, gene-ralmente, de mayor intensidad.

Anisakiosis intestinal crónicaLa forma intestinal puede evolucionar de forma subaguda

o crónica cursando con molestias digestivas inespecíficas comodolor epigástrico sordo, dispepsia, vómitos y anorexia, entreotras manifestaciones(83), que pueden persistir desde meses hastaaños. Generalmente, por su carácter leve o subagudo, suelendetectarse accidentalmente al tratar quirúrgicamente otrasmolestias.

Forma extragastrointestinalEn ocasiones, las larvas perforan completamente la pared

gástrica o intestinal, alcanzando la cavidad abdominal y migrana diferentes localizaciones donde, finalmente, son destruidaspor el sistema inmunológico del hospedador. Se han descritocasos de anisakiosis mesentérica(84), pulmonar(85), pancreática(86)

y hepática(55), entre otras. En el Japón, se calcula que hasta un30% de los nematodos son capaces de llevar a cabo estas migra-ciones(54).

Aunque la mayoría de los casos extragastrointestinales cur-san con clínica leve, algunas localizaciones caprichosas puedenoriginar síntomas más graves. En otras ocasiones, las larvas


son capaces de remontar desde el estómago hasta la orofaringe,provocando una vómica que, generalmente, conduce a expul-sión de la larva con la tos. La mucosa orofaríngea es la locali-zación más frecuente en los casos de pseudoterranovosis des-critos en EE.UU.(56). Entre las localizaciones extragastrointestinalesde Anisakis simplex se consideran las más frecuentes, sinembargo: mucosa esofágica, cavidad abdominal, epiplón mayory mesenterio. Son menos frecuentes, pero descritas en algunaocasión, otras localizaciones, como el parénquima hepático, elbazo o, incluso, las amígdalas(87). Las lesiones histológicas sonde tipo absceso-granuloma y, generalmente, estas alteracionesse localizan en el punto de perforación de la larva. En los casosde afectación pulmonar, es frecuente el derrame pleural acom-pañado de cavitaciones, pequeños nódulos y eosinofilia tardía.El fluido extraído por pleurocentesis muestra eosinófilos y neu-trófilos abundantes.

Reacciones alérgicas por Anisakis simplexEn el contexto de la infestación gastrointestinal por Anisakis

simplex, algunos autores japoneses habían descrito unos cua-dros urticariales concomitantes. Kasuya y cols.(88,89), en 1990,sugirieron que este parásito debería considerarse como un fac-tor etiológico que había que descartar en las reacciones alérgi-cas inducidas por pescado. Más recientemente, el Anisakis sim-plex ha sido identificado como una causa de reacciones alérgicasmediadas por anticuerpos IgE(90) que incluyen desde laurticaria/angioedema hasta la anafilaxia o enfermedades ocu-pacionales, independientemente de la infestación aguda con-comitante.

Alergia al Anisakis simplex, que se comportaría como un alérgeno alimentarioDefinición

La reacción alérgica al parásito Anisakis simplex se definecomo un cuadro alérgico agudo mediado por IgE, que se pro-duce como respuesta frente al contaminante biológico del pes-cado y no frente a las propias proteínas del pescado. Siempredeberían excluirse, por una parte, la sensibilización a proteínasdel propio pescado, entre otras causas de alergia que pudieranconcurrir en el tiempo y, por otra, una parasitación aguda cuandoaparecen síntomas digestivos, por muy leves que sean.

Las reacciones alérgicas al Anisakis simplex se producen,en los sujetos sensibilizados, tras la ingestión del pescado para-sitado. Mientras que la anisakiosis se puede prevenir mediantelas medidas que garanticen la muerte del parásito, el tratamientotérmico convencional o la congelación no garantizan siempre laprotección frente a la aparición de manifestaciones alérgicas,habiéndose confirmado la termoestabilidad de algunos alérgeno/simplicado/s(47-49,91,92).

La historia clínica de la alergia al A.s. no es tan clara comoen otro tipo de alergia alimentaria, ya que es posible que lospacientes no asocien sus síntomas a la ingestión del pescado,por presentar tolerancia al mismo entre los episodios (en fun-ción de la presencia de parásitos en la pieza consumida o de lascaracterísticas de su proceso de elaboración culinaria).

FisiopatologíaEs conocido el hecho de que frente a los nematodos se pro-

duce una fuerte respuesta de anticuerpos dirigidos contra antí-genos excretados/secretados y somáticos(93,94). En general, la res-puesta frente a los antígenos excretados/secretados es más precozy, por tanto, más sensible que la inducida por los somáticos(50,93).La respuesta frente a los antígenos somáticos se ha asociado deforma inversamente proporcional al grado de supervivenciadel parásito en el hospedador, así T. canis presenta una respuestapobre frente a los antígenos somáticos, atribuida a su larga super-vivencia en los perros, mientras que la respuesta frente al Asca-ris es fuerte probablemente debido a su muerte y desintegra-ción durante su migración tisular (hepática y pulmonar), dandolugar también a mudas y cambio de cutículas(95).

En el caso de la anisakidosis humana podrían darse dos casos:1. Una respuesta frente a los antígenos excretados/secretados

y somáticos, por paso tisular, ya sea activamente (parásitovivo) o formando parte de la dieta como espectador (conta-minante del alimento).

2. Exclusivamente una respuesta frente a los antígenos excre-tados/secretados si hay expulsión rápida del parásito.De forma experimental se ha estudiado en los ratones, encon-

trando diferencias en la respuesta de anticuerpos si se expo-nen a nematodos vivos, en comparación con la exposición anti-génica(96,97), en el sentido de que la infestación induce una fuerterespuesta Th2 mientras que la exposición a antígenos no viablesno la produce(98). Esto sugeriría que la cocción o congelado pre-vio de los pescados podría reducir, a largo plazo, la incidenciade reacciones alérgicas, aunque no lo prevenga siempre en suje-tos ya sensibilizados.

En el ser humano, la respuesta de anticuerpos frente a losantígenos excretados/secretados y somáticos presentes en lasuperficie del A. simplex es heterogénea. Esto podría explicarsepor diferencias genéticas dependientes del complejo principalde histocompatibilidad, lo que daría lugar a importantes dife-rencias clínicas(99).

En las reacciones alérgicas está por dilucidar si se requiereuna infestación previa como sensibilizante. En este caso, siem-pre existirían anticuerpos frente a los antígenos excretados/secre-tados. En el caso contrario, existirían pacientes con respuestaexclusivamente dirigida frente a los antígenos somáticos. Lasobservaciones experimentales en ratas con infestación porun único parásito de A. simplex han demostrado que puedeninducir una producción mayor de IgE que la infestación por ungran número de parásitos. Este hecho potenciaría las hipóte-sis previas que indican que las dosis bajas y repetidas de antí-geno inducen respuesta IgE con más facilidad que dosis altasy/o mantenidas(100). Estudios recientes demuestran que la pro-ducción de IgG4 e IgE específicas frente a los alérgenos denematodos intestinales son marcadores de resistencia frente ala infestación. Los niveles elevados de IgG4 en niños peque-ños se correlacionan con el grado de infestación, mientras que,en los niños más mayores y en los adultos, emergen los anti-cuerpos de tipo IgE conforme va disminuyendo la carga para-sitaria(101).


Como consecuencia de una infestación y/o tras la exposiciónrepetida a proteínas antigénicas –que parece frecuente a la vistade los datos de la elevada incidencia de infestación en los pes-cados que se consumen en España– se produce la respuestade anticuerpos frente al parásito. Probablemente, los estados desensibilización o presencia de IgE positiva sin manifestacionesde alergia puedan representar un proceso evolutivo hacia unaverdadera alergia, una reactividad cruzada o demuestren exclu-sivamente una mera exposición, como ocurre con otros alér-genos. También cabe la posibilidad de que algunos casos de urti-caria y/o anafilaxia sean verdaderas anisakiosis gastroalérgicas,relacionadas con la ingestión de pescado cocinado pero de formainsuficiente y cuyas manifestaciones digestivas hayan quedadoenmascaradas por las alérgicas.

EpidemiologíaLa prevalencia de sensibilización al Anisakis simplex (detec-

ción de anticuerpos IgE) es un dato indirecto de prevalencia yque puede servir para estudios comparativos. Esta sensibiliza-ción es testigo de un contacto previo con el parásito, aunqueéste puede haber pasado inadvertido o haber tenido lugar tiempoatrás. La Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clí-nica (SEAIC) realizó un estudio multicéntrico, publicado en 2001,que describe una prevalencia de sensibilización a Anisakis sim-plex del 13,1% en los sujetos sin historia de reacciones alérgi-cas y del 38,1% en los pacientes con episodios previos deurticaria/angioedema(102). En ambos grupos la mayor prevalen-cia de sensibilización se encontraba en el área central de España.Para comparación sirve la detección de IgE específica frente alA.s. en un 29,8% de individuos analizados en Japón(103). En otrosestudios españoles, se detectó una IgE específica en poblaciónsana entre el 10 y el 25% de los pacientes que acudían a la con-sulta de Alergología y/o donantes sanos(104-106).

No existen diferencias significativas en la sensibilización y/oalergia a este parásito respecto al sexo, sin embargo la preva-lencia de sensibilización subclínica y clínica se correlaciona posi-tivamente con la edad. Este hecho se puede explicar, por un lado,por el aumento de la probabilidad acumulada de contacto conel parásito vivo y su consiguiente sensibilización y la probabili-dad de una respuesta secundaria a medida que se incremen-tan los años. Por otro lado, los hábitos de ingestión de consumode pescado crudo o poco cocinado también se incrementanen los adultos con respecto a los niños y adolescentes. En con-traposición, también existe una correlación negativa entre elestado atópico y la sensibilización al Anisakis simplex. Datos simi-lares en cuanto a edad y estado atópico se encuentran en el aná-lisis de episodios de urticaria y anafilaxia del área norte de Españaque se analizan posteriormente.

ClínicaDescripción de los primeros casos de alergia

Desde 1995, en España se han descrito tantos casos de aler-gia al parásito Anisakis simplex, confirmándose mediación deinmunoglobulinas IgE, que se ha convertido en un antígeno mása incluir en las baterías habituales de pruebas para el estudio de

alergia alimentaria, anafilaxia e incluso de alergia a los medica-mentos cuando se descartan los implicados supuestamente. Laprimera paciente(90) había presentado episodios repetidos de ana-filaxia, siempre tras la ingestión de merluza (Merluccius merluc-cius), tolerando el mismo pescado de forma habitual entre losepisodios. Unos valores de IgE total altos en varias ocasiones,junto con una determinación de IgE específica positiva frente alAscaris lumbricoides, sin evidencia de infestación, alertaron sobrela posible implicación de parásitos del pescado en los cuadrosde anafilaxia recidivante. El diagnóstico se basó en la realizaciónde pruebas cutáneas –mediante prueba intraepidérmica (prick)–con un extracto somático realizado de forma artesanal tras iden-tificación del parásito por parte del Dr. Gibson, del Museo deHistoria Natural, de Londres. La sospecha diagnóstica se con-firmó mediante la determinación de IgE específica –comerciali-zada, casualmente, desde 1994 en España (CAP, Pharmacia)–,liberación de histamina y estudios de inmunotransferencia.

En las primeras series de pacientes descritas se detectó IgEespecífica frente a otros parásitos relacionados taxonómicamente,pero en niveles inferiores a los del Anisakis simplex(107). Asimismo,en estudios de pruebas cutáneas con extractos sometidos a dife-rentes temperaturas (congelado, calentado y sometido a ebulli-ción) no se observaba modificación del diámetro de las pápulas.Estos resultados sugerían episodios de anafilaxia en relación conla ingestión del parásito sin requerir infestación y que la sensi-bilización a otros parásitos del orden Ascaridoidae se debía auna reactividad cruzada. Posteriormente, otros autores españo-les sugieren la misma posibilidad, describiendo una recidiva trasingestión de pescado enlatado(108).

Los estudios de SDS-PAGE e inmunotransferencia IgE mos-traban la existencia de múltiples bandas con diferentes patro-nes de reconocimiento antigénico, aunque algunos de ellos muyrepetitivos(99,108,109). De entre ellos, en el Norte de España(109) sedescriben 4 patrones de reconocimiento de alérgenos (Figura 5)en los que se detecta un predominio significativo del patrón conmúltiples bandas de masa molecular media y baja en el grupode alérgicos y sin bandas en el grupo de no alérgicos.


FIGURA 5. Representación de inmunodetección IgE enextracto de Anisakis simplex, con sueros de pacientes conanafilaxia.

• Bandas de peso molecular alto

• Bandas de peso molecular medio

• Bandas de peso molecular bajo

202 kD

132 kD

79 kD

42 kD

32 kD

18 kD

CasuísticaActualmente, en el Norte de España hay descritos cientos de

casos de alergia al Anisakis simplex en relación con la inges-tión de pescado(109-112). Las manifestaciones clínicas varían desdeurticaria y/o angioedema, que está presente en todos ellos, hastaalgún caso de parada respiratoria casi mortal. La mayoría de loscasos presentan clínica con afectación exclusivamente de tipocutáneo (urticaria/angioedema), sin manifestaciones digestivasni otros órganos diana implicados. En cuanto a la anafilaxia, sedetectó en un 27% de los pacientes. Los primeros síntomas apa-recen de forma rápida, en las primeras 6 horas, la mayoría delos casos en los primeros 60 minutos. Generalmente, los pacien-tes refieren varios episodios con una media 2,5 en el momentode la consulta. De entre las manifestaciones clínicas, de una seriede 67 casos destacan los siguientes síntomas: en todos los casosurticaria y/o angioedema, clínica digestiva (vómitos, diarrea ydolor abdominal) en el 40%, disnea en el 18% y choque ana-filáctico con hipotensión en el 13%(110).

Contra todo estudio previo de alergia alimentaria conven-cional las características inesperadas de los pacientes alérgicosal Anisakis simplex son: la falta de antecedentes de atopia en suhistorial y su media de edad elevada (entre 40-50 años)(106,107,110).Otras dos características novedosas extraídas de las historias clí-nicas son: 1) la asociación de los síntomas por parte de los pacien-tes y sus médicos de familia con medicamentos que, posterior-mente, se descartan por pruebas cutáneas y de exposición(106,107)

y 2) que el episodio debute de noche, por la costumbre espa-ñola de cenar pescado(110).

En el País Vasco, el Anisakis simplex es el principal factor etio-lógico de urticaria/angioedema en adultos la tras ingestión depescados y mariscos. Además, se consideró responsable de alre-dedor del 8% de los casos de urticaria/angioedema agudos aten-didos en urgencias(106), lo que supone una prevalencia similar oincluso mayor que la de otros alimentos considerados tradicio-nalmente alergénicos, como frutas/frutos secos, mariscos y pes-cados. En cuanto a la gravedad de las manifestaciones, destacael hecho de que más del 50% de los pacientes requirieron con-sulta en el servicio de urgencias y casi un 10%, ingreso hospita-lario(107,110).

En otras zonas de España, sin embargo, es más frecuentediagnosticar a los pacientes de “anisakiosis gastroalérgica”, porcoincidir en el tiempo la infestación y las manifestaciones alér-gicas(60).

Dentro de la anamnesis de un episodio de urticaria/angioe-dema/anafilaxia, interrogar sobre la ingestión de pescado en lashoras precedentes, parece una pregunta obligada a la vista deestos datos.

Manifestaciones digestivasLlama la atención que el segundo órgano implicado es el

aparato digestivo, a diferencia, por ejemplo, de la alergia a laspropias proteínas del pescado, donde el segundo órgano sueleser el respiratorio(113). En este sentido, algunos autores apues-tan por considerar que las manifestaciones de alergia siemprerequieren una infestación concomitante por parásitos vivos(50).

En contra de esta teoría, y apoyando la idea de que el pará-sito Anisakis puede ser fuente de alérgenos –independiente-mente de su viabilidad como parásito infestante– hay variosestudios de experimentación en perros que explicarían los sín-tomas digestivos. Con antígenos parasitarios inoculados deforma endovenosa a perros se inducen lesiones digestivas visua-lizables a nivel histológico en intestino grueso, que se manifies-tan como diarrea sanguinolenta(114). En perros atópicos sensibi-lizados a alimentos (leche y harina de trigo), tras la administraciónparenteral del alimento se producen también lesiones histoló-gicas inmediatas consistentes, fundamentalmente, en edemaintersticial a nivel de submucosa gástrica(115). El perro es unmodelo de alergia alimentaria que reproduce mucho mejor lapatología del humano que otros animales de experimentación,como los ratones o ratas. Sin embargo, se ha experimentadoampliamente en modelos murinos en relación con Anisakis sim-plex aunque se sabe que la respuesta inmune no es extrapo-lable al ser humano(59).

Como ya se ha mencionado previamente en este capítulo,recientemente se ha confirmado que algunas proteínas somáti-cas procedentes del Anisakis simplex –termoestables y altamenteresistentes a procesos de digestión y pH ácido– pueden ser aler-génicas(47,49). Así, se han descrito dos episodios de anafilaxia enuna paciente coincidiendo con la realización de sendas pruebasintraepidérmicas con un extracto de Anisakis simplex, donde elparásito, evidentemente, ya no es viable(116). También el que secomporte como antígeno aerotransportado, como veremos másadelante en la patología ocupacional, refuerza esta posibili-dad(117,118).

Pescados implicadosEn una serie de más de 65 pacientes con episodios de urti-

caria y/o anafilaxia(110) y en otra exclusivamente de anafilaxia,las especies de pescados más frecuentemente implicadas fue-ron, en orden decreciente, la merluza (Merluccius merlucciusL), la anchoa (Engraulis encrasicholis L) y el bacalao (Gadusmorhua L), que coinciden con las especies más consumidas enel País Vasco(119). El 50% de los pacientes presentaron sínto-mas en relación con el pescado crudo. Es de destacar que almenos 3 pacientes presentaron episodios con pescado enla-tado y el resto, con pescado cocinado. Sin embargo, en otrasseries de manifestaciones alérgicas en el contexto de infesta-ción, el principal pescado implicado es la anchoa, seguido dela merluza(60). El porcentaje de personas que consumen pes-cado no cocinado, por lo menos una vez a la semana, es sig-nificativamente superior entre los pacientes con anafilaxia queentre los controles(119).

Anisakiosis gastro-alérgicaDefinición

La anisakiosis gastro-alérgica (AGA) se define como un cua-dro alérgico agudo mediado por IgE, típicamente acompañadode síntomas digestivos gástricos y es testigo de la respuestainmune secundaria del hospedador hacia una parasitación agudapor el nematodo Anisakis simplex(60,120).


EpidemiologíaEste cuadro se ha descrito por primera vez de manera deta-

llada en el año 2000(60), por lo que aún no se pueden esta-blecer datos exactos de prevalencia en las diferentes regiones.Dada su etiopatogenia, depende en gran medida de los hábi-tos dietéticos en lo que al consumo del pescado se refiere. Tam-bién influye la procedencia del pescado ingerido ya que, enEspaña, es infrecuente el diagnóstico en zonas donde se comepescado procedente del mar Mediterráneo. Dadas las caracte-rísticas especiales que se detallan más adelante, el diagnósticocertero es más fácil de realizar en urgencias, donde una anam-nesis dirigida ayuda al diagnóstico y la memoria reciente delpaciente ayuda a identificar la ingestión de un pescado sospe-choso en las 24 a 48 horas previas a la reacción aguda. Recien-temente, se ha evaluado la sensibilización al A.s. entre sujetosasintomáticos, familiares de pacientes diagnosticados de ani-sakiosis, demostrándose una frecuencia de sensibilización muchomayor que la encontrada en población general (73% frente al2%)(121).

En el estudio prospectivo más amplio realizado en la zonaCentro de España, se identificó el parásito Anisakis simplex comoresponsable de un cuadro alérgico agudo en 96 pacientes queacudieron a urgencias de un hospital durante un periodo de 18meses(122). En 24 de ellos se identificaron y extrajeron uno o másparásitos de su estómago. En otras 23 gastroscopias realizadasen urgencias no se visualizó ningún parásito, pero en muchasde ellas se detectaron signos sugestivos de un intento de pene-tración de una larva. Al resto de los pacientes se les diagnosticóuna AGA por su anamnesis, el estudio alergológico realizado yuna serología seriada.

En Japón, dado que la tradición culinaria incluye el consumomasivo de pescado crudo, se describen aproximadamente 12.000casos de anisakiosis gástrica por año y, en Holanda, se descri-bieron unos 160 casos en 13 años hasta 1968, fecha en la queaplicaron una normativa que incluía medidas legislativas preven-tivas en relación al consumo de pescado ahumado(52,53).

Según estudios previos japoneses, un 10% de las anisakio-sis gástricas se acompañan de urticaria(123). No conocemos el por-centaje de reacciones alérgicas en las parasitaciones agudas ennuestro país, pero es muy probable que el porcentaje sea muchomás alto o, incluso, que la forma gástrica aislada sea la más infre-cuente. Aunque en las primeras descripciones de anisakiosis gas-tro-alérgica los síntomas digestivos típicamente acompañabana la reacción de hipersensibilidad, en la experiencia clínica pos-terior se ha visto que los síntomas digestivos son inespecíficos,frecuentemente muy leves, o que incluso pueden estar ausen-tes(124).

Sólo en el área del Hospital Universitario La Paz, al que hacereferencia el estudio prospectivo arriba indicado, se calcula unaincidencia mínima de 11 casos por 100.000 habitantes y año,número que podría encontrarse muy por debajo de la inciden-cia real, si se tiene en cuenta que los pacientes de esta área,cuyos pueblos más lejanos se encuentran a unos 100 km delhospital central, pueden ser atendidos en urgencias de centrosde salud del mismo área.

FisiopatologíaLa clínica gastro-alérgica se compone de dos tipos de reac-

ciones: por un lado, una reacción local de la mucosa gástrica y,por otro, una reacción generalizada.

La reacción gástrica es testigo de la ya previamente cono-cida forma gástrica de parasitación. La larva en el estadio 3llega a la submucosa y, mediante la acción de enzimas pepti-dasas, produce el cuadro de dolor epigástrico, así como lasnáuseas o vómitos por la reacción de agresión a la pared gás-trica. En estudios previos ya se había postulado que la reaccióngástrica sea consecuencia de una reacción alérgica mediadapor IgE(53,125) y, por lo tanto, se requiera una sensibilización pre-via. La AGA se ha descrito como una reacción inmunológicasecundaria y simultáneamente primaria, al detectarse la pro-ducción nueva de anticuerpos IgM, un aumento de todos losotros isotipos de inmunoglobulinas al mes de la parasitaciónaguda y la aparición de anticuerpos IgE específicos nuevos, visi-bles en estudios de inmunotransferencia seriados(59). En estesentido, se habían descrito anticuerpos IgE específicos frentea antígenos de la fracción excretora-secretora (ES) del parásito.Los antígenos ES son liberados por la larva viva y es posible quesean las enzimas propias del parásito secretadas en el momentode la penetración las que produzcan la cascada mediada porla IgE en los pacientes sensibilizados(126-128). Este hecho es inte-resante desde el punto de vista biológico ya que, no sólo indi-caría una reacción alérgica típica con un cuadro agudo similaral de una reacción mediada por IgE inducida por alimentos ofármacos, sino que también reflejaría su papel en la lucha con-tra el parásito vivo y, por consiguiente, evitaría una futura para-sitación crónica. Así, la reacción generalizada es testigo de unareacción local paralela, que intenta deshacerse de un pará-sito que no está adaptado al hombre, como sí ocurre con otrashelmintosis.

Los síntomas pueden aparecer con un intervalo de variashoras (hasta 24 horas o más) tras la ingestión del pescadoparasitado, lo que se explica porque la larva viva puede secre-tar las enzimas en cualquier momento tras ser “ingerida”.Aunque la reacción mediada por IgE es típicamente inme-diata, al ser las proteínas excretadas o secretadas por el pará-sito las que producen dicha reacción, pueden demorarse lossíntomas hasta el momento de su secreción. En este aspecto,la AGA se comportaría como una reacción mediada por IgEfrente a los himenópteros, y el cuadro gástrico reflejaría, enla mayoría de los casos, el momento de la inoculación de lasproteasas.

Apoyando esta idea, se ha localizado el alérgeno mayorita-rio (Ani s 1) en las glándulas excretoras de la larva, lo que rea-firma su hipótesis de su posible función enzimática en el pro-ceso larvario de penetración(41). Por otro lado, los alérgenosexcretores-secretores son más potentes que los somáticos y sondigeridos por la acción de la pepsina, lo que apoya que la larvatiene que estar viva para poder inocular los alérgenos clínica-mente relevantes(50), de modo que el cuadro no se reproducetras la administración oral controlada de antígenos de ES quecontienen Ani s 1.


ClínicaLa clínica se divide en la reacción alérgica producida por la

cascada de mediadores generada por la respuesta de tipo IgE ylos síntomas digestivos locales.

Las manifestaciones alérgicas sistémicas pueden variar desdela urticaria o angioedema hasta el choque anafiláctico, comocualquier otra reacción alérgica IgE-mediada. En algunos casosen los que predomina la sintomatología digestiva, se ha obser-vado una reacción eritematosa, no siempre pruriginosa y de pre-dominio en cabeza, cuello y parte superior del tronco (“en escla-vina”). Aunque estos pacientes también presentan IgE específicafrente al Anisakis simplex –como en las anisakiosis gástricas sinmanifestación alérgica sistémica– no se puede atribuir esta reac-ción con certeza a la presencia de IgE específica, pudiéndose tra-tar de una manifestación vasomotora pura.

La latencia de los síntomas de alergia tras la ingestión delpescado parasitado es variable, con una media alrededor de 6horas, pero con un rango entre minutos y más de 24 horas.

Los síntomas digestivos aparecen con una latencia similar,aunque discretamente más precoz, sin embargo, no necesaria-mente antes de los síntomas alérgicos(60,122,124). Los síntomasdigestivos son los producidos por la reacción local en el estó-mago y son: dolor epigástrico, sensación de plenitud, náuseasy vómitos. Algunos pacientes presentan un despeño diarreico,pudiéndose interpretar éste como una reacción a distancia, unareacción vasomotora o una reacción mediada por IgE en el con-texto de la anafilaxia.

La experiencia clínica ha revelado que se puede diagnosticarde AGA también a aquellos pacientes con síntomas digestivosmuy leves o ausentes, cuando concurran los otros criterios diag-nósticos (véase apartado e).

La AGA es una reacción aguda y de resolución rápida tras eltratamiento adecuado en urgencias. Rara vez los síntomas alér-gicos exceden de las 24 horas. Los síntomas digestivos, aunquepara la mayoría de los pacientes se encuentran en un segundolugar, pueden perdurar más tiempo, dependiendo del daño gás-trico local producido por la larva.

En la urticaria crónicaDiferentes estudios han demostrado una prevalencia elevada

de anticuerpos específicos que reconocen antígenos de A.s. enpacientes con urticaria crónica(129,130). Este hallazgo ha llevado ainvestigar la posible implicación causal del A.s. en esta enferme-dad. Además, la experiencia clínica ha demostrado que algunospacientes identifican, en el comienzo de una urticaria crónicao una urticaria aguda prolongada de semanas de duración, laingestión de un pescado sospechoso, por lo que se ha postu-lado que, en algunos casos, la larva del A.s. sería capaz de desen-cadenar una reacción de tipo urticarial prolongada. Se encon-tró una asociación positiva entre el hallazgo de IgG4 detectablefrente al A.s. en pacientes sensibilizados al A.s. y una historiaprevia de urticaria aguda en relación con ingestión de pescadoantes de la aparición de la urticaria crónica(131).

Dos estudios han mostrado que los pacientes con urticariacrónica y sensibilización al A.s. se benefician de una dieta estricta

sin pescado durante varios meses(132,133). En un estudio se pudie-ron beneficiar sobre todo aquellos pacientes con niveles detec-tables de IgG4 específica frente al A.s., lo que podría correspon-der a aquellos con parasitación previa. Sin embargo, los pacientessin evidencia de IgG4 se comportaron como los pacientes conurticaria crónica sin sensibilización al nematodo(132). El compor-tamiento clínico de pacientes con detección de IgE específica sinIgG4 específica podría corresponderse a una sensibilización casualen la magnitud de la prevalencia de sensibilización a A.s. en lapoblación sana. No existen aún datos sobre la prevalencia deurticaria crónica por antígenos somáticos del A.s.

La urticaria crónica se puede manifestar como una urtica-ria de aparición diaria y continua, así como una urticaria/angio-edema frecuentemente aguda recidivante y, en ocasiones, aso-ciada a una intolerancia a los AINE. Los pacientes responden auna dieta libre de pescado durante un periodo de 2 o másmeses(131) aunque existen pacientes que, posteriormente, refie-ren no tolerar el pescado en grandes cantidades.

Aunque los hechos reflejados requieren aún un estudio afondo, ya se puede recomendar una actitud dietética. En el casode atender a un paciente con urticaria crónica y prueba cutáneapositiva frente al Anisakis simplex, se le puede recomendar unadieta libre de pescado durante dos meses o hasta obtener losresultados serológicos (IgE, IgG4 específica) u otros resultadosque permitan descartar otras enfermedades concomitantes.

Como aeroalérgeno-alérgeno ocupacionalEn las últimas décadas se ha descrito la capacidad que tie-

nen ciertos alérgenos del pescado para desencadenar, ademásde las habituales reacciones alérgicas por su ingestión, otrasmanifestaciones como urticaria por contacto o asma por inha-lación(133). Recientemente, los bioaerosoles procedentes del pes-cado por ebullición e incluso, por evaporación pasiva, se hancuantificado en el mismo orden de magnitud que otros alérge-nos ocupacionales conocidos, como el látex o el cangrejo. Crespoy colaboradores sugieren que los niños con alergia a los pesca-dos deberían evitar, no sólo su consumo y manipulación, sinotambién su exposición a antígenos aerovagantes procedentesde su manipulación o cocinado(134).

En el ámbito ocupacional, en 1950, en Hiroshima, se descri-bió una epidemia de asma en trabajadores, ocasionada por ostrascontaminadas por un parásito (Protochordae) que liberaba antí-genos aerovagantes al abrirlas. Posteriormente, se constató queun 20% de los trabajadores presentaban IgE frente al parásito,descartándose la implicación de las proteínas de la propia ostra.Ésta es la única casuística encontrada hasta los años 1990, enla bibliografía médica, de alergia ocupacional a parásitos mari-nos(135).

La exposición al Ascaris lumbricoides es una fuente conocidade patología ocupacional por inhalación en trabajadores de labo-ratorio, sin embargo, con el Anisakis simplex, hasta la fecha sehan descrito casos contados. En trabajadores de pescadería, uncaso de conjuntivitis(118) y dos de asma ocupacional, y tambiénse ha descrito a una empleada de una factoría de pescado con-gelado que presentó, de forma concomitante, urticaria y asma


ocupacional(117,136). Uno de los casos de asma ocupacional se dioen un criador de pollos, en relación con exposición a harinas depescados(117).

También se deberían tener en cuenta a los trabajadores derestauración, ya que se ha descrito una cocinera que presentóasma al manipular el pescado(137).

En el ambiente laboral de las pescaderías de nuestro país, sepresupone una gran exposición a alérgenos o bioaerosoles gene-rados, tanto por el propio pescado, como por los parásitos queen él se alojan. En las pescaderías, la mayoría de las piezas ente-ras de pescado son sometidas a una serie de procesos de elabo-ración que consisten básicamente en su evisceración, desesca-mado, eliminación de piel y espina dorsal, limpieza y troceadohasta su adquisición. El hecho de que existan pocos casos des-critos de rinoconjuntivitis y asma ocupacional por Anisakis sim-plex, a pesar de que la exposición ocupacional a pescados es,sin duda, mucho más frecuente que al Ascaris, sugiere que lasensibilización por vía inhalada no es frecuente o ha pasado desa-percibida. En este sentido, hay un estudio que demuestra queun 50% de los sujetos que trabajan en las pescaderías están sen-sibilizados a Anisakis simplex(138) y otro en el que se constata queentre los asmáticos no atópicos y de edad avanzada se demues-tra sensibilización a este parásito(139).

También se ha descrito un caso de dermatitis proteínica decontacto por Anisakis simplex en una ama de casa, con pruebasreagínicas positivas (pruebas intraepidérmicas e IgE específica)junto con prueba de frotamiento (rub test) confirmatoria de reac-ciones inmediata y tardía. Las pruebas epicutáneas en parche,sin embargo, resultaron negativas(140). Esta entidad ya había sidodescrita en relación con pescados y cefalópodos(141,142). Nishinoy Kikuchi, en 1990, ya habían descrito mecanismos de hipersen-sibilidad del tipo IV en relación con Anisakis simplex y la posi-bilidad de combinaciones de varios tipos de hipersensibilidadal mismo tiempo.

El parásito Anisakis simplex debería ser considerado comoun alérgeno más al que se exponen los profesionales que mani-pulan productos marinos, tanto a nivel industrial, como en pes-cadería o restauración.

Otras entidades posiblemente inducidasinmunológicamente: gastroenteritis eosinofílica,artralgias/artritis, mastocitosis

En algunos casos se ha descrito la asociación de anisakido-sis con infecciones bacterianas secundarias y lesiones propias dela parasitación, dando lugar a cambios inflamatorios más gra-ves(71,72). Evidentemente, algunos aspectos de la fisiopatologíade la infestación de estos parásitos aún quedan por estudiar mása fondo. A continuación se van a revisar estas entidades menosfrecuentes.

Gastroenteritis eosinofílicaEl estudio de sensibilización al Anisakis simplex ha orientado

sobre la etiología de algunas gastroenteritis eosinofílicas sin filiar,demostrándose incluso en una de ellas vestigios de larvas en lahistología revisada a posteriori(143). En los 10 casos revisados se

detectó eosinofilia en un 40% y sensibilización al Anisakis sim-plex en un 80%, frente a un 10% en los controles sanos y conotras enfermedades digestivas

Artralgias-artritis y otras enfermedades inducidas porinmunocomplejos

No se ha aclarado completamente la relación entre la expo-sición al parásito y la aparición de artralgias y/o artritis, aunquepodrían relacionarse con la formación de inmunocomplejos. Enrelación con infestación por Anisakis simplex ya se habían des-crito artralgias(58,144). En un paciente, que debutó con síntomascutáneos y artritis(145), se pudo confirmar en su segundo episo-dio –que cursó con clínica exclusivamente cutánea además deuna reacción tipo IgE–, la presencia de parásitos en una porciónde la pieza de merluza ingerida el día de la reacción. Ya han sidodescritos mecanismos de hipersensibilidad del tipo III concomi-tantes con los del tipo I en relación con exposición a antígenosparasitarios, que apoyarían al Anisakis simplex como agente etio-lógico de patología reumática(146).

Se han descrito diversas enfermedades reumáticas en rela-ción con infestaciones parasitarias de todo tipo (protozoos, nema-todos y platelmintos). Las manifestaciones se han atribuido ainmunocomplejos circulantes en relación con infestaciones porEsquistosoma y Plasmodium falciparium, fundamentalmente.Existen casos documentados de glomerulonefritis y vasculitis sis-témicas con activación del complemento en la tripanosomia-sis, malaria, enfermedad de Chagas y esquistosomiasis. Una revi-sión reciente sobre el tema concluye que algunas infestacionespueden manifestarse con síntomas reumáticos tipo artritis reac-tivas y espondiloartropatías, miositis inflamatorias o infecciosasy vasculitis parainfecciosas(147). Armentia y cols. han descrito cua-tro casos de anafilaxia asociada al síndrome antifosfolípido(148).

MastocitosisMuchas infestaciones por nematodos cursan con induc-

ción de mastocitosis intestinal y eosinofilia, aunque el valor deestos hallazgos en relación con la supervivencia de los parásitosestá en duda(149), postulando algunos autores que la mastocito-sis pudiera ser un estado transitorio, reactivo a una parasitaciónsubyacente(150). Es conocido que en la mastocitosis sistémicapuede haber desencadenantes, tanto alérgicos como no alérgi-cos, que ocasionen, o favorezcan, la degranulación mastocita-ria. En este sentido, es posible que este parásito se comportetambién como un desencadenante más de episodios de urticariay/o anafilaxia en pacientes con mastocitosis. Un caso de angio-edema recidivante con sensibilización al Anisakis y episodios rela-cionados con la ingestión de pescado desarrolló, con posterio-ridad, una mastocitosis(119).

Otras patologíasDesde hace más de 15 años, en Japón, Namiki y cols., había

relacionado la anisakidosis con lesiones cancerosas a nivel gás-trico observadas en algunos pacientes(151). Posteriormente se hanrelacionado los anticuerpos tipo IgA frente a Anisakis con enfer-medades intestinales y neoplásicas(75,152,153).


DIAGNÓSTICO DE LAS ENFERMEDADES PRODUCIDASPOR ANISAKIS SIMPLEX

En España se llevan estudiando desde hace ya una décadalas patologías producidas por Anisakis simplex. La experienciacon estas entidades ya ha establecido una cierta rutina diagnós-tica; sin embargo, dado lo novedoso del conocimiento sobre laasociación de este parásito con las patologías alérgicas, existenaún muchos estudios en fase de evaluación con respecto a suutilidad clínica.

Métodos diagnósticos de parasitaciónConfirmación de parasitación activa

La sospecha clínica viene dada por los antecedentes alimen-tarios del enfermo que conllevan consumo de pescado y/o cefa-lópodos crudos o sometidos a tratamientos culinarios que nogarantizan la muerte del parásito. El diagnóstico de certeza seestablece de acuerdo con la clínica y la endoscopia, siendo estaúltima el mejor método de confirmación. Un examen endoscó-pico del estómago, duodeno o colon, suele permitir la visuali-zación de la larva, confirmando el diagnóstico y realizando, almismo tiempo, el tratamiento precoz mediante su extrac-ción(66,154-156). Cuando la larva no se aprecia por endoscopia,Hoshihara recomienda administrar una solución de índigo car-mín al 0,1% sobre la zona lesionada con el fin de aumentar elcontraste(156). Si el diagnóstico se realiza poco después del ini-cio de los síntomas, las larvas se observan penetrando la pared.En etapas más avanzadas de la anisakiosis gástrica (cuandolas larvas han penetrado profundamente en la pared gastroin-testinal), y casi siempre en la anisakiosis intestinal, es necesarioel estudio anatomopatológico del material de biopsia o de loscortes histológicos del fragmento afecto para la identificación.En los casos más evolucionados, generalmente se encuentrauna lesión tipo granuloma con residuos larvarios en su interior.Las técnicas endoscópicas también pueden emplearse en loscasos de otras localizaciones accesibles al fibroscopio, comoel duodeno o el colon(157).

Otras técnicas alternativas pueden ser los estudios radioló-gicos baritados(78,158-160), la ecografía abdominal(71,161,162), la eco-grafía transendoscópica(163,164), etc., cuyos hallazgos pueden apo-yar la sospecha diagnóstica. Suelen emplearse en los casos deafectación intestinal y extraintestinal y suelen aportar signos indi-rectos de parasitación. Las ecografías típicas de la anisakiosisintestinales pueden ser confundidas con una obstrucción intes-tinal, linfoma intestinal maligno, ileítis terminal o apendicitis,entre otras dolencias.

Las técnicas inmunológicas no se consideraban habitual-mente métodos rutinarios para el diagnóstico. Son útiles paraapoyar un diagnóstico presuntivo o bien si se sospechan locali-zaciones ectópicas. Su principal inconveniente es la frecuentereactividad cruzada con otros nematodos(165-167) y, aunque se handesarrollado técnicas más específicas y sensibles(168,169) para evi-tar la interferencia de los carbohidratos presentes en las glico-proteínas del parásito, son precisos estudios que no están dis-ponibles de forma comercial(59).

Métodos rutinarios en la consulta de alergologíaSon métodos diagnósticos rutinarios aquellos a los que tie-

nen acceso todas las unidades de valoración alergológica.

Alergia al Anisakis y anisakiosis gastro-alérgicaEl diagnóstico de alergia al Anisakis simplex es controvertido,

puesto que carecemos de una verdadera prueba confirmato-ria. En la mayoría de los trabajos realizados hasta la fecha, lospacientes son diagnosticados de alergia a Anisakis simplex enbase a los siguientes criterios:1. Historia clínica compatible (urticaria/angioedema o anafila-

xia tras la ingestión de pescado).2. Detección de anticuerpos IgE específicos frente al parásito

mediante pruebas in vivo (pruebas epicutáneas con punción)o in vitro (detección de IgE específica en suero mediante radioo enzimoinmunoensayos).

3. Descartar la implicación de las proteínas del pescado.La historia clínica sigue siendo la clave más importante del

abordaje a las enfermedades producidas por el nematodo Ani-sakis simplex, sobre todo si se tiene en cuenta la alta prevalen-cia de IgE específica detectada en la población general. En lavaloración de los cuadros alérgicos agudos, un cuidadoso inte-rrogatorio al paciente tiene que revelar la fuente del contactocon el parásito. En la anamnesis se debe insistir en detallar losalimentos ingeridos en, al menos, las 24 a 48 horas previas alcomienzo de la reacción, dirigiendo las preguntas hacía la inges-tión de pescado, marisco, aperitivos con pescado, etc. Aunqueel paciente refiera un causante plausible, como es, frecuente-mente, el marisco o, a veces, incluso un fármaco, hay que insis-tir en buscar un pescado en el periodo referido. El tipo de coc-ción del pescado nos ayuda a estimar el riesgo de parasitaciónactiva frente a un contacto con proteínas por ingestión alimen-taria. Sin embargo, una vez identificado un pescado sospechoso,se pueden tener en cuenta otros factores concomitantes, comola toma de antiinflamatorios no esteroideos, la realización deejercicio físico o la presencia de otros antígenos alimentarios quepodrían producir una co-sensibilización. La experiencia ha mos-trado que los pacientes, una vez que acuden a la consulta dealergia y pasado un periodo variable de días, semanas o mesestras la reacción, no son capaces de recordar los datos que másinteresan al alergólogo buscando una patología por Anisakissimplex. Si ya es difícil en algunas ocasiones buscar el agenteetiológico en reacciones realmente inmediatas, lo es mucho másen la enfermedad gastro-alérgica con su latencia larga de sínto-mas y múltiples agentes sospechados por el paciente en el inter-valo entre el causante real y el comienzo de la reacción. Estehecho ha llevado seriamente a defender la utilidad de una valo-ración alergológica por historia clínica en la sala de urgencias o,al menos, la muy rápida derivación al especialista.

En el caso de la urticaria crónica o urticarias agudas recidi-vantes, es de utilidad preguntar por los hábitos de ingestiónde pescado: frecuencia, tipo de cocción e insistir en pescadoscrudos o poco cocinados según las costumbres de cada región(p. ej., boquerones en vinagre, en Madrid), y así estimar el riesgode contacto con la larva viva.


Cuando se sospecha una AGA hay que insistir en la posiblesintomatología digestiva ya que, ante la reacción alérgica, puedequedar en un segundo plano para el paciente o pasar inadver-tida. Las prácticas culinarias de más riesgo son las que permitenla supervivencia del parásito entre las que se encuentran, ade-más de los platos elaborados con pescado crudo, los boquero-nes en vinagre, la región craneal-abdominal (cogote) de pesca-dos cocinados a la parrilla o a la plancha, los pescados rebozadosy los pescados al microondas si no se siguen las normas reco-mendadas para que la larva no sea viable(25).

Las pruebas intraepidérmicas (prick) permiten descartar otrasetiologías posibles, resultando muy útiles de forma inicial por sugran valor predictivo negativo y su gran sensibilidad, que nosconduce hacía las entidades producidas por el parásito(106). Unaprueba cutánea positiva, sin embargo, sólo demuestra un con-tacto previo con la larva y, probablemente, se mantenga posi-tiva durante largos periodos de tiempo.

La detección de IgE específica en suero siempre se debe inter-pretar en relación con la IgE total(132). Para ambos no existen valo-res bajos o altos que descarten o prueben el diagnóstico de unareacción reciente. Por sí sola, la IgE específica demuestra, comola prueba cutánea, sólo un contacto previo sin poder situarlo enel tiempo. Lo que transforma la determinación de IgE en unimportante factor de confusión para el diagnóstico es el hechode que es detectable en un porcentaje alto de población sana–del 10 al 15% de controles normales– y en más del 30% delos sujetos con urticaria o angioedema de cualquier etiología.Sin embargo, se han utilizado la IgE específica y la total seriadaspara confirmar el diagnóstico(170). El día de la reacción, en la AGAya está presente la IgE específica, que siempre va a aumentar suvalor, junto con la IgE total, al mes de la reacción, para descen-der paulatinamente en los meses posteriores. Una estimaciónaproximada es el descenso al 50% en 6 meses con una curva enforma de asíntota en los siguientes años.

Considerando una serie de pacientes con anafilaxia, frentea otro grupo control, se ha demostrado que las mejores varia-bles predictoras (explicativas o factores de riesgo) han sido, parala anafilaxia por Anisakis simplex, la edad y la IgE específica. Uti-lizando la edad –considerada como variable cuantitativa– y laIgE específica –considerada como una variable ordinal (que vade clase 0 a clase 6) según la tabla de clasificación de Pharma-cia– y siguiendo un modelo de regresión logística, se ha elabo-rado un modelo matemático. Este modelo calcula la probabili-dad de que un paciente se convierta en un caso introduciendoen esa fórmula los valores de la edad del paciente y de la clasede IgE específica que presenta(119). Por lo tanto, no tiene el mismovalor una IgE de clase 2 en un paciente de 20 años que en otrode 70.

e-4,708 + 0,037[edad] + 0,803[clase]p[caso] =

1 + e-4,708 + 0,037[edad] + 0,803[clase]

La provocación oral con larvas liofilizadas de Anisakis sim-plex o con antígenos del parásito puede ser útil en los pacien-tes en los que se pretenda descartar una verdadera alergia al

Anisakis simplex. En un estudio realizado con pacientes con ani-sakiosis gastro-alérgica, ninguno de ellos presentó reacción conlarvas no infectantes(171). Los mismos resultados se obtuvieroncon un extracto de proteínas excretoras-secretoras(132). En laobservación a largo plazo, además, ninguno de estos pacien-tes diagnosticados de AGA ha sufrido nuevas reacciones, conuna dieta adecuada que consiste en la congelación previa decualquier pescado ingerido(122).

HistologíaEn casos de abdomen agudo, con resecciones intestinales,

los anatomopatólogos deberían tener en cuenta la sospecha deparasitación y buscar restos del parásito. Lo mismo en las gas-troenteritis eosinofílicas a las que se les realice anatomía pato-lógica se deben buscar lesiones granulomatosas con restos decutículas de larvas en su interior(143).

Pruebas de exposiciones conjuntival y bronquialSe recomiendan para las pruebas conjuntivales las normas

de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica, Sub-comité de pruebas de provocación con alérgenos(172), resultandopositivos con la concentración de 1 mg/mL(118). Un estudio lle-vado a cabo en dos grupos de pacientes –con y sin historia deanisakiosis gastro-alérgica y exposición conjuntival a 1 mg/mL–demostró una sensibilidad del 75%, una especificidad del 68,7%y valor predictivo positivo del 67,7% para esta enfermedad enconcreto(173).

Para las pruebas de provocación bronquial se siguió el métodode Chatman(174), obteniéndose caídas significativas a las concen-traciones de 0,5 mg/mL y 1 mg/mL dependiendo de los casos,siendo dos de ellos de tipo dual (inmediato y tardío)(117,139).

Prueba del frotamiento (rubbing) y pruebas epicutáneasen parche

Solamente hay un caso descrito de prueba de frotamientocon 10 mg de extracto de Anisakis simplex durante 15 segun-dos, que presentó reacción positiva, tanto inmediata, como tar-día(140). Las pruebas epicutáneas en parche fueron negativas,pero el paciente presentaba prueba intraepidérmica e IgE posi-tivas frente al Anisakis simplex. Montoro y cols. ya describencasos de pruebas intraepidérmicas (prick) con positividades tar-días, aunque no los relacionan con dermatitis de contacto(108).Estos hallazgos hacen pensar que las pruebas cutáneas (tantolas intraepidérmicas como la intradermorreacción) con lecturatardía pueden ser de utilidad para el estudio de dermatitis alér-gicas de contacto o dermatitis retardadas, como ya se ha des-crito con medicamentos, por ejemplo(175).

Urticaria crónicaPara diagnosticar la urticaria crónica por antígenos parasita-

rios, se utilizan las mismas herramientas diagnósticas arriba des-critas. En la historia clínica es de utilidad indagar en el modo enque se presentaron las lesiones de urticaria, p. ej., si el comienzofue brusco, si se acompañó de síntomas digestivos o si se sos-pechó de algún pescado, aunque lo haya tolerado posterior-


mente. Un cuadro previo de urticaria aguda puede dar una pistasobre posibles cuadros previos de AGA(130).

La IgE total e IgE específica seriadas también pueden ayudarpara valorar si la detección de IgE específica o la positividad dela prueba cutánea con A.s. se debe a un contacto reciente o anti-guo con el parásito. La determinación de IgG4 específica ayudaa sospechar de una parasitación activa previa y es útil para valo-rar el pronóstico de remisión tras una dieta sin pescado(130). LaIgG específica puede ser útil, una vez que haya bajado sus nive-les –como las otras inmunoglobulinas– a valores basales, paraun control de contacto con proteínas del Anisakis y, así, valo-rar el cumplimiento de la dieta sin pescado en aquellos pacien-tes con dietas prolongadas.

Métodos diagnósticos experimentalesLa alta prevalencia de sujetos con pruebas cutáneas o IgE espe-

cífica positivas frente al Anisakis simplex ha llevado a muchos cen-tros a estudiar otras posibilidades diagnósticas. Éstas se han vistodificultadas por los diferentes conceptos existentes a la hora dedefinir una prueba positiva como “falso positivo”. En muchos estu-dios, en la inclusión de pacientes no ha quedado claramente esta-blecido si se trata de pacientes con una anisakiosis gastro-alérgicaconfirmada, si se trata de un cuadro de alergia alimentaria o si hatenido un cuadro agudo o cuadros recidivantes. Se han reali-zado numerosos estudios de reactividad cruzada que, supuesta-mente, explicarían la elevada prevalencia de positividades.

Sin embargo, la reactividad cruzada in vitro no ha podidohacerse responsable para una prevalencia tan alta de anticuer-pos anti-Anisakis en la población española, donde la parasitosispor Ascaris o Toxocara es rara. Tampoco ha podido demostrarsecomo responsable de la sensibilización al Anisakis simplex, unasensibilización clínica primaria a ácaros.

La experiencia clínica nos ha enseñado que la anisakiosis gás-trica (sin manifestaciones alérgicas) se acompaña igualmente deproducción de anticuerpos IgE específicos, y que es muy proba-ble que, por las características arriba indicadas, queden sin diag-nosticar un gran número de parasitaciones agudas, teniendo encuenta las características de los síntomas digestivos leves o inclusoausentes. Este hecho podría explicar suficientemente la preva-lencia elevada de anticuerpos IgE específicos. Aunque los valo-res de las inmunoglobulinas descienden continuamente tras elepisodio de parasitación, se mantienen detectables durante variosaños, quizás estimulados por panalérgenos como la tropomio-sina, la paramiosina o el propio consumo de parásitos inherenteal consumo de pescado.

La técnica de inmunotransferencia se ha utilizado pensandoen la posible utilidad para discernir entre los pacientes sensibili-zados clínicamente o aquellos con sensibilización subclínica(109).También se ha postulado su mejor especificidad frente a los “fal-sos positivos” en la prueba cutánea o la determinación de IgEespecífica sérica. Esta técnica no se puede considerar como fac-tible en la práctica clínica. Sin embargo, se ha podido observar,posteriormente, que los diferentes patrones podrían deberse adiferentes estadios temporales de respuesta inmunológica trasuna parasitación aguda(176).

También se han establecido anticuerpos monoclonales, queson reconocidos por pacientes en el caso de la infestación y/oalergia. Concretamente, mediante ELISA con el anticuerpo mono-clonal mAb UA3, se ha comprobado que reconoce dos alérge-nos inmunodominantes de 139 y 154 kDa, siendo capaz dedetectar tanto anticuerpos tipo IgG como IgE en pacientes conanisakiosis gastroalérgica con sensibilidad y especificidad cerca-nas al 100%(36,37,59). Estos datos contrastan con los que se obtie-nen para el mismo tipo de pacientes mediante inmunoCAP, quemuestra también una sensibilidad cercana al 100% pero conespecificidad alrededor del 50%. La inmunotransferencia mues-tra una sensibilidad del 83% y especificidad del 93%(37).

La presencia de falsos positivos mediante inmunoCAP e inmu-notransferencia se puede explicar por el empleo de una mez-cla compleja de antígenos que contiene carbohidratos que pue-den fijar anticuerpos presentes frente a otros parásitos, crustáceos,insectos, ácaros, bacterias o plantas(37,177-179). Otra fuente de reac-tividad cruzada, sin repercusión clínica, puede ser explicada porla presencia de panalérgenos tipo tropomiosina, presente encrustáceos, insectos(180,181), así como moléculas altamente con-servadas tipo biotinil-enzimas(182-185), que pueden estimular laproducción de anticuerpos tipo IgE en algunos pacientes(63).

Con el propósito de eliminar los epítopos antigénicos res-ponsables de la reactividad cruzada entre parásitos nematodosy así los “falsos positivos” se han purificado los extractos crudosmediante cromatografía de afinidad utilizando sueros de cone-jos inmunizados(186). De entre los alérgenos purificados, se hanrealizado estudios con el alérgeno mayoritario Ani s 1. El hechode que este alérgeno sea reconocido por el 85% de sujetos sin-tomáticos sugiere una importante relevancia clínica; sin embargo,de momento, no se ha podido establecer su uso ventajoso diag-nóstico en la clínica alergológica(40,41). La posibilidad de utilizarproteínas excretoras-secretoras en el diagnóstico de las parasi-taciones es una alternativa interesante(50), ya que se ha podidodemostrar que son más potentes en comparación con el extractocrudo, y la fisiopatología de la AGA les concede un papel pri-mordial. Estos posibles alérgenos son inactivados por la pepsinay es de suponer que la respuesta inmunológica se dirija, prefe-rentemente, contra las proteínas segregadas durante la pene-tración de la larva en la mucosa y, secundariamente, contra otrosantígenos cercanos, como los somáticos. Así, estos mismos auto-res sugieren la necesidad de usar ambos extractos, ES y somáti-cos, para complementar los métodos diagnósticos actuales.

En la actualidad se encuentra en fase experimental, en ratas,un estudio sobre la posibilidad de detectar mediante ELISA antí-genos circulantes de A.s., lo que abriría la posibilidad de diag-nosticar parasitaciones agudas primarias, que aún no han tenidoocasión de producir anticuerpos detectables(187).

AISLAMIENTO E IDENTIFICACIÓN

Las larvas L3 causantes de anisakidosis pueden ser aisladasdel tracto gastrointestinal humano mediante endoscopia y, a con-tinuación, identificadas correctamente mediante fijación, mon-


taje y transparentado. Son visibles al microscopio óptico deter-minadas estructuras morfológicas tales como el diente anteriory el poro excretor en la región cefálica, el ventrículo y su planode unión con el intestino (horizontal en P. decipiens y oblicuoen A. simplex), el ciego intestinal (presente exclusivamente en P.decipiens), además de la cola del mucrón terminal. Sin embargo,dado que las larvas de estos nematodos pueden sobrevivir duranteaproximadamente 7-14 días tanto en hospedadores experimen-tales como en el ser humano(59,188), y mudar excepcionalmente alcuarto estadio larvario a los 3-4 días post-infestación(189,190), esconveniente conocer los cambios que se ocasionan en su madu-ración. En estos casos, el diente anterior y el mucrón terminal delas larvas no serán visibles, puesto que desaparecen durante lamuda, y las tres protuberancias labiales se habrán transformadoen tres labios diferenciados (Figura 2).

La identificación resultará difícil cuando la larva no se puedaaislar endoscópicamente y sólo se disponga de la biopsia paraestudiar histológicamente. La identificación se verá facilitada sila larva conserva todavía cierta integridad estructural que per-mita la visualización en las secciones de determinadas estructu-ras internas tales como la célula excretora, el ventrículo, las cuer-das hipodermales laterales y el tracto intestinal.

Siguiendo los criterios de Hartwitch y Gibson para la clasifi-cación de los nematodos ascaridoideos, los agentes causales dela anisaquidosis podrían encuadrarse taxonómicamente deacuerdo con el siguiente esquema:

Phylum NematodaClase Rhabditea

Orden AscarididaSuperfamilia Ascaridoidea

Familia AnisakidaeSubfamilia Anisakinae

Género Anisakis (Dujardin, 1845)Especie Anisakis simplex

Anisakis physeterisGénero PseudoterranovaGénero Contracaecum

Dentro del género Anisakis (Dujardin, 1845) se incluye laespecie A. simplex (Rudolphi, 1809). Esta especie es la más habi-tual en aguas templado-frías y polares y, por tanto, la más fre-cuente en los peces de consumo habitual en nuestro país.

Los criterios de identificación son básicamente morfológi-cos, requiriéndose la microscopía óptica para diferenciar, den-tro de la subfamilia Anisakinae, los diferentes géneros.

Al microscopio óptico se observan bien las estructuras dela boca antes descritas, con su diente de penetración y el ven-trículo, que se une al intestino formando un plano oblicuo en elA. simplex, siendo éste horizontal para P. decipiens. La observa-ción del polo caudal también diferencia ambas especies, siendopara P. decipiens alargada y cónica, careciendo de mucrón ter-minal, a diferencia de con A. simplex.

La dificultad para asociar determinadas fases larvarias consus respectivas formas adultas ha complicado la identificacióny clasificación taxonómica de estos nematodos. En 1961, Ber-land identificó dos tipos de larvas de Anisakis ligeramente dife-

rentes morfológicamente a los que denominó como tipo I ytipo II(191).

En los últimos años, mediante la ruptura del genoma de estosnematodos con endonucleasas de restricción y posterior análisiselectroforético de los fragmentos obtenidos (RFLPs), se ha progre-sado en la identificación parasitaria. Así, el análisis electroforéticode determinados loci enzimáticos han permitido confirmar la iden-tidad en las larvas antes denominadas Anisakis tipos I y II y las espe-cies A. simplex y A. physeteris, demostrando también la existen-cia de tres especies gemelas aisladas reproductivamente(192,193).

A. pegreffii (equivale a A. simplex A) entre 35º y 55º lati-tud sur (Sudáfrica, Malvinas, Nueva Zelanda, Mediterráneo).

A. simplex en sentido estricto (equivale a A. simplex B) entre30º latitud Norte y Círculo Polar Ártico (Japón, Canadá, Islandia,Noroeste España, Noruega, Báltico, Mar del Norte y Mediterrá-neo).

A. simplex C distribución discontinua (Nueva Zelanda, Tas-mania, Sudáfrica y Canadá).

Estas tres especies presentan nichos ecológicos claramentediferenciados, compartiendo únicamente algunos hospedado-res. Recientemente, estudios llevados a cabo sobre el genomade estas especies han confirmado también la identidad entre laslarvas Anisakis tipo I y tipo II y A. simplex y Physeteris(194,195), res-pectivamente.

TRATAMIENTO Y MEDIDAS DE PREVENCIÓN

Tratamiento de la infestación y anisakiosisgastroalérgica

El tratamiento más efectivo de la anisakiosis gástrica es laextracción de las larvas durante la endoscopia, lo que conllevala desaparición de la sintomatología en pocas horas(154,158,159). Laanisakiosis intestinal, en muchas ocasiones, hace necesaria larealización de laparotomía y resección del fragmento afecto. Sinembargo, cuando la sospecha de anisakiosis intestinal es firme,un tratamiento conservador mediante sueroterapia y antibióti-cos puede ser suficiente para la curación(57,62,162,166). En la ani-sakiosis de colon se puede realizar con éxito la extracción de laslarvas mediante colonoscopia(157).

No existe tratamiento farmacológico efectivo aunque se haninvestigado numerosos antihelmínticos, como el pamoato depirantel, tiabendazol, ivermectina, etc. Las larvas del A. sim-plex se han mostrado altamente resistentes a este tipo de fár-macos(196) mientras que las del P decipiens parecen ser sensiblesa la ivermectina, al menos en estudios in vitro(197).

Tratamiento de reacciones alérgicasEl tratamiento de la reacción alérgica se realizará de igual

manera que la originada por otros alérgenos; generalmenterequiere tratamiento urgente y los fármacos se administrarán enfunción de la gravedad de los síntomas que presente el paciente.Dada la alta prevalencia demostrada de alergia o gastroalergiaen la edad adulta, se deberían tener en cuenta algunos trata-mientos concomitantes –como los hipotensores, entre otros–


que pueden interferir en la sintomatología y efectividad del tra-tamiento de la anafilaxia, entre los que se incluyen los beta-bloqueantes e IECA.

La prevención de nuevos episodios se basa en la evitación.En los casos de anafilaxia grave se recomiendan las medidas habi-tuales que incluyen proporcionar y adiestrar al paciente y susfamiliares en la utilización de adrenalina autoinyectable. Actual-mente, no podemos asegurar que el cocinado de los pescadosprevenga completamente la aparición de reacciones alérgicas.Dada la frecuente y variada parasitación de los pescados, se reco-mienda evitar la ingestión de pescados de mar y cefalópodos,tanto crudos como cocinados, siendo una alternativa los pesca-dos de río y los de piscifactoría. Puesto que, en muchas oca-siones, esta recomendación resulta excesivamente estricta y sededuce muy difícil cambiar los hábitos culinarios de la población,se pueden considerar, en los cuadros no anafilácticos, otras medi-das más permisivas como:1. Evitar consumir la región hipoaxial (ventresca o hijada), pes-

cados pequeños enteros y especies más parasitadas.2. Evitar la ingestión de platos de riesgo: pescado crudo o coci-

nado de forma insuficiente en el microondas, fritura, parri-lla o a la plancha. Dentro de los platos de pescado crudose encuentran: salazones, ahumados, encurtidos (vinagre),escabechados, marinados, carpaccio, ceviche, preparacionesculinarias orientales, etc.

3. En caso de recurrir a platos insuficientemente cocinados,consumir pescado que haya sido congelado (-20 ºC duranteuna semana en frigoríficos de 3 ó 4 estrellas). Es más ade-cuado el congelado en alta mar ya que se eviscera inmedia-tamente tras la captura (la posibilidad de migración al mús-culo es menor), el proceso de congelación es muy rápido yla temperatura de almacenamiento, muy baja.

4. Evitar la ingestión de pescados de riesgo fuera del hogar.

Medidas de controlUna de las principales medidas de control de la infestación

es informar a la población sobre los riesgos que conlleva el con-sumo de pescado crudo o insuficientemente cocinado.

Tratamientos térmicosA pesar de que se han intentado varias estrategias para con-

seguir la muerte larvaria antes de su consumo, el congeladorápido a menos de -20 ºC y el cocinado a temperaturas superio-res a 60 ºC, durante al menos 2 minutos, parecen seguir siendolas medidas más eficaces para evitar la infestación en humanos.En Holanda, desde 1967, al obligar la ley a congelar el aren-que destinado a su consumo crudo, se redujo sensiblemente laprevalencia de anisakidosis(53). Actualmente, las normas sanita-rias de la CEE relacionadas con la producción y comercializacióndel pescado y sus derivados exigen, entre otras medidas, el exa-men visual del pez y la extracción de los parásitos visibles, la reti-rada del mercado de las piezas y ejemplares muy parasitados yla congelación a temperaturas inferiores a -20 ºC durante almenos 24 h de aquellas especies (p. ej., arenque, caballa, espa-dín, salmón) que estén destinadas a procesos de ahumado por

debajo de 60 ºC, marinado, escabechado y/o salado(198). De formasimilar, desde 1987 la FDA exige que todos los productos de lapesca que no vayan a ser cocinados o procesados a tempera-turas superiores a 60 ºC sean sometidos previamente a ultracon-gelación a -35 ºC durante al menos 15 h, o a congelación nor-mal a -23 ºC durante un periodo mínimo de 7 días(199). Hay quetener en cuenta que la congelación industrial no es igual que ladoméstica, dependiendo básicamente del tipo de electrodomés-tico-congelador empleado. Así, las larvas contenidas en un pezentero de 2 a 4 kg de peso requieren unos 5 días para moriren un congelador doméstico(200), de 2 a 3 horas en un conge-lador industrial(201) y 1 hora a -40 ºC en los procesos de conge-lación comercial con aire frío(202).

En cuanto al cocinado, también hay que tener en cuenta quese han descrito casos con ahumados a temperaturas moderadastipo holandés(203), muriendo las larvas con los ahumados ingle-ses a 80 ºC. El asado al microondas no es eficaz en cortos espa-cios de tiempo(205,206), y otras prácticas culinarias, como la plan-cha o la brasa, no parecen seguras a la vista de algunos casosdescritos con pescado al microondas y frito. Además, se ha cons-tatado, en estudios realizados con pescado a la brasa, planchao fritura –según las recetas tradicionales– que no alcanzan lastemperaturas requeridas para asegurar la muerte larvaria(26,207).

Otros tratamientos culinariosLos nematodos contenidos en la musculatura del pescado

pueden sobrevivir a varios tipos de prácticas gastronómicas. Así,las larvas de Anisakis pueden mantenerse viables hasta 25 díasen mezclas de sal y vinagre utilizadas en el marinado del aren-que en Holanda(208), 21 días en procesados de salazón(83) y de 35a 42 días en mezclas de marinado típicas de Alemania y Dina-marca, respectivamente(209). Si disminuye la concentración de sal,manteniendo la concentración de ácido acético constante, lasupervivencia se puede prolongar hasta 119 días(209). Además,teniendo en cuenta que, concretamente, en nuestro país los pes-cados más consumidos son los más parasitados y se cocinan insu-ficientemente para garantizar la muerte parasitaria, debería infor-marse a los consumidores y restauradores sobre las especies yformas de cocinado que conllevan riesgo de parasitación. Recien-temente se ha descrito una técnica de marinado que garantizala muerte del parásito(210).

Técnicas industriales1. Examen de pescado mediante transiluminación. Es más efi-

caz para Pseudoterranova que para Anisakis por su tamañomayor y coloración más oscura. Se ha empleado en la indus-tria del bacalao con un error aproximado de un 30% de lar-vas no detectadas(211). En estudios recientes se demuestrauna eficacia baja en las especies que alojan Anisakis simplex,siendo capaces de detectar solamente del 7 al 10% de losnematodos presentes en el músculo, independientementedel grosor de las piezas(212).

2. Digestión péptica artificial. Es un método que resulta labo-rioso y caro, lo que la hace inadecuado a nivel industrial peroes eficaz para estudios experimentales(213).


3. Observación de homogeneizados tisulares a través de trans-iluminación con luz ultravioleta. Resulta más eficaz cuandolas larvas están muertas, con lo que no soluciona el pro-blema(214).

4. Examen visual normal del pez. Es fácil de llevar a cabo perocon errores del 17 al 55% en algunas especies de pequeñotamaño(215) y puede conllevar la decomisación de un númeromuy alto de pescados comerciales. Una posibilidad de redu-cir la carga parasitaria en las especies de gran tamaño con-sistiría en desechar las regiones más parasitadas de los pecesantes de destinarlas al consumo. Se ha demostrado que hastael 85% de la carga parasitaria muscular –que es la que inge-rimos los humanos– se encuentra en la región hipoaxial querodea la cavidad abdominal del pez (“faldas”) y supone, apro-ximadamente, el 20% del peso del pescado(26,199,216-218).

5. Radiación gamma. El tratamiento con radiaciones ionizan-tes o “procesado gamma” se presenta como una alterna-tiva a los tratamientos de conservación convencionales delos alimentos en general, aprobado en EE.UU. para el pes-cado. En el caso de Anisakis, sin embargo, una vez más laresistencia del parásito hace recomendar dosis altas que nogarantizan completamente la calidad nutricional y organo-léptica(219).En definitiva, la patología inducida por el parásito Anisakis

simplex es muy prevalente en los pacientes adultos y, paradóji-camente, compleja de diagnosticar y manejar. Este parásito puedeocasionar, desde un simple cuadro que simule una gastroente-ritis, hasta un choque anafiláctico que requiera tratamiento enUCI. En cualquier caso, se ha convertido, en la última década,en uno de los agentes etiológicos de estudio habitual en con-sultas alergológicas.

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