1

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Sağlık Hizmetleri Süreçlerinin Uluslararası

Kredilendirme Koşullarına Uygun Olarak Tasarımı ve Uygulanması

Özet

Son yıllarda “kalite” ve “hasta güvenliğinin sağlanması” sağlık sektöründe en çok önem

verilen iki temel hedeftir. Bu iki hedefe ulaşılması beraberinde hem hasta hem de çalışan

memnuniyetini getirmektedir. Sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesine yönelik çalışmaların, bir

uygulama planı dahilinde hayata geçirilmesi, sürekli hale getirilmesi ve uluslar arası bilimsel

standartlara uygunluğunun sağlanması gereklidir. Bu proje ile Ankara Üniversitesi Tıp

Fakültesi Hastanelerinde uluslararası standartlar ışığında hasta – çalışan güvenliği ve

memnuniyetinin sağlanabilmesi, hasta bakım kalitesinin geliştirilmesi ve tüm süreçlerde

iyileştirme çalışmalarının sürekli hale getirilebilmesi amaçlanmıştır. Oluşturulan 15 komite ve

ekipte yüzlerce doküman hazırlanmış, bunların önemli bir kısmı hayata geçirilerek sağlık

hizmetinde belirgin bir iyileşme sağlanmıştır. Bu iyileşmenin sürekliliğini sağlayacak

organizasyon yapısı proje sayesinde oluşturulmuştur.

Designing and Implementation of Health Care Processes of Ankara University School of

Medicine According to International Credibility Standarts

Summary

In recent years, to achive the “best quality” and “patient safety” bacome the most important

goals in heallth care. These two objectives birings with it satisfaction of both patient and

employee. Efforts for improving health care should be implemented through well planned

organizations. The efforts also should be continuous and in compliance with sicientific data.

The aim of this project is, to improve the quality of patient care processes provided by Ankara

University Faculty of Medicine Hospitals in the light of international standards and by this

way to ensure the patient and employee safety and satisfaction and to make all improving

efforts continuous. Hundreds of documents were prepared by 15 committees and teams, of

which a significant portion is in practical use now. An organizational structure to ensure the

continuity of improvement was established by the help of this project.

2

AMAÇ VE KAPSAM

Sağlık sektöründeki rekabet şartları, değişim ihtiyacı ve sağlık hizmetlerine has

özelliklerinden kaynaklanan nedenlerle, daha kaliteli hizmet sunma çabası sektörde kendini

her geçen gün daha çok hissettirmektedir. Son yıllarda “kalite” ve “hasta güvenliğinin

sağlanması” sağlık sektöründe en çok önem verilen iki temel hedeftir.

Kalite ve hasta güvenliği kavramları birbiri ile son derece ilişkilidir; bir sağlık örgütünün

uluslar arası kabul gören standartlara uygun hizmet vermeye çalışmasındaki en temel amaç,

kaliteli hizmet sunumu ile birlikte hasta güvenliğini sağlayabilmektir. Bu iki hedefe ulaşılması

beraberinde hem hasta hem de çalışan memnuniyetini getirmektedir. Sağlık hizmetlerinin

iyileştirilmesine yönelik çalışmaların, bir uygulama planı dahilinde hayata geçirilmesi, sürekli

hale getirilmesi ve uluslar arası bilimsel standartlara uygunluğunun sağlanması gereklidir.

Projemizin amacı; 2006 projesinden (BAP Proje No: 06A3330001) elde edilen

sonuçlardan hareketle, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanelerinde uluslar arası

standartlar ışığında hasta – çalışan güvenliği ve memnuniyetinin sağlanabilmesi, hasta bakım

kalitesinin geliştirilmesi ve tüm süreçlerde iyileştirme çalışmalarının sürekli hale

getirilebilmesidir.

Bu proje, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanelerinde uluslar arası kredilendirme

standartları ışığında yapılan gerek hasta gerekse organizasyon odaklı tüm analiz ve iyileştirme

çalışmalarını kapsamaktadır.

MATERYAL VE YÖNTEM

Altyapı:

Cumhuriyetin ilanı sonrası Atatürk’ün emriyle, Türkiye Cumhuriyetinin ilk Tıp Fakültesi

olan Ankara Tıp Fakültesi 1945 yılında kurulmuştur. Ankara Tıp Fakültesi kendi binalarını

oluşturana kadar Cebeci Gülhane Askeri Hastanesi ve Numune Hastanesi binalarından

yararlanılmıştır.

Sıhhiye Kampusunda bulunan Morfoloji Binası, 1967 yılında tamamlanarak eğitime

açılmıştır. İbni Sina Hastanesi 1985 yılında, Kalp Merkezi 1996'da, İbni Sina Hastanesi

3

karşısında bulunan Akademik Yerleşke 2004 yılında, Acil Servis binası ise 2006 yılında

faaliyete geçmiştir.

İbni Sina hastanemiz dikey bir yerleşim göstermekte ve 98.272 m2 kapalı alanda hizmet

vermektedir. Buna karşın yatay bir yerleşim gösteren Cebeci Hastanemizde ise toplam kapalı

alanı 82.177 m2’ ye ulaşan 32 binada hizmet verilmektedir.

Aşağıda belirtilen Anabilim / Bilim Dalları Cebeci Hastanesinde hizmet sunmaktadır:

• Adli Tıp AD

• Alerjik Hastalıklar BD

• Çocuk Cerrahisi AD

• Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD

• Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD

• Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD

• Genel Cerrahi AD

• Gastroenteroloji BD

• Göğüs Hastalıkları AD

• Göz Hastalıkları AD

• Halk Sağlığı AD

• Hepatoloji Enstitüsü

• Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

• Kardiyoloji AD

• Kardiyovasküler Cerrahi AD

• Lepra Merkezi

• Nükleer Tıp AD

• Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD

• Psikiyatri AD

• Radyasyon Onkolojisi BD

• Radyoloji AD

• Hematoloji BD

• Tıbbi Onkoloji BD

• Spor Hekimliği AD

• Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

• Cerrahi Onkoloji BD

• Psikiyatrik Kriz Merkezi

• Otistik Çocuklar Merkezi

• Üreme Sağlığı Teşhis, Tedavi, Eğitim,

Araştırma ve Uygulama Merkezi

• Geriatri BD

• Merkez Laboratuarı

• Serpil Akdağ Kan Merkezi

İbni Sina Hastanesinde aşağıdaki Anabilim / Bilim Dalları hizmet sunmaktadır:

• Acil Tıp AD

• Endokrinoloji ve Metabolizma

Hastalıkları AD

• Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD

• FTR-Romatoloji BD

• Nefroloji BD

• Gastroenteroloji BD

• Gastroenteroloji Endoskopi Ünitesi

• Tıbbi Onkoloji BD

• Kardiyoloji AD

• Nöroloji AD

• Deri ve Zührevi Hastalıkları AD

• İmmünoloji ve Alerji BD

• Romatoloji BD

• Üroloji AD

• Çocuk Ürolojisi BD

• Algoloji BD

• Nükleer Tıp BD

4

• Radyoloji AD

• Beyin ve Sinir Cerrahisi AD

• Ortopedi ve Travmatoloji AD

• El Cerrahisi BD

• Göğüs Cerrahisi AD

• Kulak Burun Boğaz Hastalıkları AD

• Enfeksiyon Hastalıkları ve

Klinik Mikrobiyoloji AD

• Genel Cerrahi AD

• Genel Cerrahi Endoskopi Ünitesi

• Transplantasyon Ünitesi

• Aynı Gün Cerrahi Kliniği

• Hemodiyaliz Ünitesi

• Hemaferez Ünitesi

• Taş Kırma Ünitesi

• Kan Merkezi

• Koroner Anjiyografi

• İşitme-Konuşma-Denge

Bozuklukları Laboratuarı

• Dr. Ahmet Yağcıoğlu Damar Laboratuarı

5

Sağlıkta Kalite

Sağlık alanında kalite uygulamaları programları, sağlık hizmet kurumlarının, hasta bakım

kalitesinin geliştirilmesini, güvenilir bir hasta bakım ortamının sağlanmasını, hasta ve

çalışanların risklerinin azaltılmasını, iyileştirme ve geliştirme çalışmalarının sürekliliğini

sağlamayı amaçlamaktadır. Bu yüzden Türkiye’nin en büyük sağlık kurumlarından olan Ankara

Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanelerinde de 2006 yılında, diğer büyük hastanelerde olduğu gibi

kalite çalışmaları başlamıştır.

Kalite kavramını bir ürün ya da hizmetin, müşterilerin beklenti ve gereksinimlerini

karşılama düzeyi olarak tanımlayabiliriz. Sağlık işletmelerinde optimum bir kalite olgusundan

söz edebilmek için sunulan hizmetlerin bir taraftan bilimsel norm ve standartlara uygun olması,

diğer taraftan da hizmetlerin hastalar tarafından yüksek kalitede algılanması gerekmektedir.

Kalite ölçütleri, sağlık işletmelerinde; prosedürler, fiziksel yapılar, idari ve finansal süreçler

ve bakım kalitesine ilişkin sonuçlarla ilgili bir takım standartları ifade eder. Bu standartlar, sağlık

tesislerinde genel olarak hasta ve çalışan güvenliğini sağlamaya yönelik olup, bilimsel veriler

ışığında hazırlanmış ve uluslar arası kabul görmüş kurallardan oluşmaktadır. Kalite

uygulamalarının hayata geçirilmesi, isteğe bağlı olmakla birlikte pratikte özendirici uygulamalar

yoluyla doğrudan veya dolaylı olarak sağlık organizasyonları buna yönlendirilebilmektedir.

Ülkemizde bu yönlendirme Sağlık Bakanlığının yürütmekte olduğu “Kurumsal Hizmet Yönetimi

Standartları”nın yayınlanması ile gündeme gelmiştir.

Sağlık Bakanlığı Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi 2008 yılında yayınlanmış ve bu

yolla sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi, kaliteli ve verimli sağlık hizmet sunumun sağlanması

için ölçülebilir ve karşılaştırılabilir hizmet kalite standartları belirlenmiştir. Hizmet kalite

standartları rehberi revizyon aşamasındayken, 2011 yılının Ocak ayında, Performans Yönetimi

ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı tarafından hastanelerimiz ziyaret edilmiş ve görüşlerimize

başvurulmuştur. Bu aşamada hastanemizde sürdürülen kalite çalışmaları kapsamında yapılan

hazırlık ve iyileştirme çalışmalarının Sağlık Bakanlığı’nın Hizmet Kalite Standartları ile büyük

ölçüde uyum gösterdiği fark edilmiş ancak üniversite hastanelerinin kendine has işleyişinin

getirdiği bazı noktaların yenilenen rehberde yer alması gerektiği bakanlık yetkililerine

iletilmiştir. Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı kurumumuzdan aldığı

6

geri bildirimlerle, 01 Mart 2011 tarihinde, 01 Temmuz 2011 tarihinden itibaren geçerli olmak

üzere Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi’ni yayımlamıştır. Bu yönüyle Ankara

Üniversitesi Tıp Fakültesi’nin ülkemiz üniversite hastanelerinde uygulanacak kalite

standartlarının belirlenmesinde önemli katkıda bulunduğu söylenebilir.

ANALİZ VE BULGULAR

Projenin hayata geçirilmesi için ilk iki yıl bir kalite danışmanlık ve organizasyon

şirketinden danışmanlık ve eğitim hizmeti alınmıştır. Çalışmalar iki yıl süresince, profesyonel

kalite danışmanlarının yönlendiriciliğini ve danışmanlığını yaptığı komiteler aracılığıyla

sürdürülmüştür. Komitelerde hastanelerimizin öznel koşullarını da göz önüne alan standart

prosedürlerin oluşturulmasının ardından kalite danışmanlık ve organizasyon şirketi ile sözleşme

imzalanmamış ve bu aşamadan sonraki çalışmalar tamamen hastanelerin kendi olanakları ile

yürütülmüştür.

İlk proje (BAP Proje No: 06A3330001) kapsamında oluşturulmuş olan ekip ve komiteler

kendi sorumluluk alanlarıyla ilgili hasta ve organizasyon odaklı, standartlara uygun prosedür,

talimat ve süreç akışlarını hazırlanmaya başlamış tamamlanan dokümanlar Kalite

Koordinatörlüğüne gönderilmiştir. Hazırlanan dokümanlara çalışan tüm personelin kolayca

ulaşabilmesi için bir yazılım programı (QDMS) alınmış, bu program ile ilgili programın

işletilmesinden sorumlu bir gruba eğitim verilmiştir. Programın hastanedeki tüm bilgisayarlara

ve hastane web sitesine kısa yolu yüklendikten sonra dokümanlar sisteme girilmeye başlanmıştır.

QDMS sisteminin kullanımını teşvik etmek amacıyla tanıtıcı posterler hazırlanmış ve

hastanelerin tüm bölümlerine asılmıştır. Hastane çalışanları hastanedeki bilgisayarlardan kendi

şifreleri ile bu programa girerek komitelerin oluşturduğu dokümanları okuma, inceleme fırsatı

bulmaktadırlar. Dokümanlarda tanımlanan süreçlere ilişkin öneri ve görüşlerini yine program

aracılığı ile kalite koordinatörlüğüne iletebilmektedirler. Böylelikle komitelerde hazırlama

aşamasında gözden kaçan pek çok aksaklık bizzat dokümanları uygulayacak olan çalışanlar

tarafından düzeltilmektedir.

Komitelerde dokümanların hazırlıkları devam ederken henüz saha çalışmalarına

başlamadan mevcut durum tespiti ve eksikliklerin belirlenebilmesi için danışman firma yardımı

ile her iki hastanemizde tesis denetimi yapılmıştır. Tesis denetimlerinde, İbn-i Sina ve Cebeci

Hastanelerinde arşiv, yangın güvenliği, ilaç yönetimi, cihaz yönetimi ve altyapı hizmetleri

7

açısından tespit edilen eksiklikler ve bu eksikliklere yönelik alınması gereken önlemler

belirlenmiştir (EK-1). Denetim sonuçlarına göre yapılması gereken iyileştirme ve düzenlemeler

kısa, orta ve uzun vadeli olmak üzere üç grupta toplanmış ve bir iyileştirme takvimi çıkarılarak,

Kalite Konseyine sunulmuştur (EK-2). Kalite Konseyi’nde öncelik sıralaması yapılmış, bu

sıralama ve hastane bütçe olanakları dahilinde gerekli iyileştirmeler yapılmaya başlanmıştır.

Hastane Kalite standartlarından biri olan laboratuar akreditasyonu için “Laboratuar

Komitesi” oluşturulmuş, bu komite üyelerine danışman firma tarafından gerekli eğitim

verilmiştir. Ancak laboratuar süreçlerinin çok karmaşık olması ve hastanenin diğer süreçlerinden

farklılıklar içermesi nedeniyle, Kalite Konseyi’nde laboratuar kalite standartlarının geliştirilmesi

için ayrı bir organizasyona gidilerek hazırlanacak, başka bir proje dahilinde gerçekleştirilmesine

karar verilmiştir.

Hemşirelik hizmetlerinin, hizmet kalitesinin iyileştirilmesinde önemli bir belirleyici olması

nedeni ile kliniklerde geçerli olacak hemşirelik uygulamalarının standart hale getirilmesi için,

“Hemşirelik Bakım Protokolleri Ekibi” kurulmuştur. Ekip, hemşirelik protokolleri ve

talimatlarının yanı sıra hemşire ilk ve rutin değerlendirme formlarını hazırlamıştır.

Komitelerde hazırlanan, aşağıda da detayları verilmiş olan, dokümanlar ve formlar

tamamlandıkça Kalite koordinatörlüğü tarafından onaylanarak QDMS’e girilmiştir. QDMS’e

girilen her dokuman ve form yayın tarihi itibari ile uygulanmaya başlanmıştır.

Komiteler bazında yapılan çalışmalar ise aşağıda sıralanmıştır:

Organizasyon Odaklı Komiteler

� Yönetişim, Yöneticilik ve Yönlendirme (Kalite Konseyi)

Hastane’ de kaliteli hasta bakımını sağlamak amacıyla kuruluşun misyon-vizyon, temel değer

ve politikalarını belirlenmesini, hasta ihtiyaçlarının karşılanması için gerekli tüm kaynakların

planlamasını, yönetilmesini, koordine edilmesini, denetlenmesini ve korunmasını sağlar.

Kalite Konseyi 38 kez toplanmış, bu toplantılarda öncelikle kurum misyon-vizyon, temel

değerler ve politikaları belirlenmiştir(EK-3). İbni Sina ve Cebeci Hastanelerinin organizasyon

şemaları oluşturulmuş, oluşturulan şema web sitesinde ve hastane genelinde duyurulmuştur(EK-

8

4). İnsan Kaynakları Koordinatörlüğü tarafından şemaya uygun olarak görev-yetki ve

sorumluluklar tek tek bölüm/birimlerle görüşülerek hazırlanmış ve Kalite Konseyi Başkanı olan

Dekan tarafından onaylanan görev-yetki ve sorumluluklar QDMS’de yayınlanmıştır.

Bu çalışmaların tamamlanmasını takiben her konsey toplantısına bir komite davet edilerek,

komitenin yapmış olduğu çalışmalar ve kalite konseyinden talepleri dile getirilmiştir, yapılan

öneriler doğrultusunda üst yönetim ile birlikte uygulama kararları alınmıştır.

� Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği

Hastane’ ye tanı ve tedavi istemi ile başvuran hastaların; hastane politikaları doğrultusunda

hasta güvenliğinin sağlandığı bir ortamda bilimsel ve etik olarak doğru, zamanında ve eksiksiz

hizmet almaları için hastanedeki süreçlerin tümünün iyi tasarlanarak, ölçülerek, değerlendirilerek

iyileştirilmesini sağlar.

Komite, toplam 53 toplantı yapmış, bu toplantılar boyunca aşağıdaki dokümanları

hazırlamıştır;

− Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenlik Planı,

− İyileştirme Talep Formu,

− İyileştirme Raporu,

− Düzeltici ve Önleyici Faaliyetler Prosedürü,

− Düzeltici ve Önleyici Faaliyetler İstem Formu,

− Düzeltici ve Önleyici Faaliyetler İzlem Tablosu,

− Uygun Olmayan Hizmetin Kontrolü Prosedürü,

− Uygunsuzluk Tespit Formu,

− Endikatör İzlem Talimatı,

− Endikatör İzlem Çizelgesi,

− Endikatör Ölçüm Raporu,

− Hizmet Tasarım Prosedürü,

− Tasarım Planı,

− Beklenmedik İstenmeyen /Ramak Kala Olayların Bildirimi ve Takibi Prosedürü,

− Olay Bildirim Formu,

9

− Beklenmeyen (Sentinel) Olay Tipleri İçin İncelenmesi Gereken Ana Sebepler Tablosu,

− Kök Neden Analizi Ana Şablonu Ve Beklenmeyen Olaylara Karşı Eylem Planı,

− İç Denetim Prosedürü,

− İç Denetim Soru Listesi,

− İç Denetim Planı,

− İç Denetim Raporu,

− Yıllık Kalite Sistem Değerlendirme Formu,

− Pembe Kod Prosedürü,

− Laboratuar ve Radyoloji Tekrarlanan Tetkik Formu

Hastalara standart bilimsel bir yaklaşım algoritması belirlemek, hastane kalış sürelerini

kısaltmak ve sık görülen vakalarda maliyetleri düşürmek amacıyla Genel Cerrahi, Kadın Doğum,

Kardiyoloji, Ortopedi, Göğüs Hastalıkları kliniklerinde Bakım Haritası hazırlanması planlanmış

ve bu bölüm çalışanlarından ekipler oluşturulmuştur. Ekiplere gerekli eğitimler verilmiştir.

Eğitimler sonrasında ekipler kendi içlerinde toplanmaya ve bakım haritalarını hazırlamaya

başlamıştır. Ancak bakım haritalarının klinik uygulamalarında karşılaşılabilecek sıkıntıları

düşünerek öncelikle bir dahili bir cerrahi bölüme ait bakım haritası olmak üzere, Göğüs

Hastalıkları Anabilim Dalı için, “Yatan Hastalarda Solunum Yetmezliği Olmayan KOAH

Alevlenmelerinin Bakım Haritası” ve Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı için,

“Sezaryen Bakım Haritası” hazırlanmıştır(EK-5).

Hastane genelinde yapılan kalite çalışmalarının birimlerde sağlamış olduğu iyileştirmelerin

ve aksayan yönlerin objektif bir şekilde ortaya konabilmesi için çeşitli kriterlerin belirlenmesi

gerekir. “Kalite Endikatörleri” olarak adlandırılan bu kriterler ilgili birim sorumlularının da

görüşleri alınarak komite tarafından hazırlanmıştır. Tıbbi ve Tıbbi Olmayan bu endikatörler ile

ilgili olarak çeşitli bölümlerden veri toplamaya başlanmıştır. Veri toplamayı kolaylaştırabilmek

için laboratuarlar ve radyolojik işlemler için Tekrarlanan Tetkik Formları, Doz Aşımı Tespit

Formu düzenlenmiş, hastanelerimizde kullanılmakta olan Morg Kağıdı ise güncellenmiştir.

Belirli aralıklarla toplanan veriler İbni Sina Hastanesi İstatistik bölümünde

değerlendirilmektedir. Elde edilen sonuçlara göre, eksikliklerin tamamlanmasına, aksaklıkların

giderilmesine yönelik gerekli düzenlemeler yapılmaktadır. Bunlara örnek olarak;

� Uygun Olmayan Profilaktik Antibiyotik Kullanım Oranı,

10

� Antibiyogram ve Kullanılan Antibiyotik Uyum Oranı,

� Yoğunbakımda Üriner Kateter Takılan Hastalarda Enfeksiyon Oranı

� Yoğun bakımda Santral Venöz Kateter Takılan Hastalarda Enfeksiyon Oranı

� Yoğun bakımda Ventilatörle İlişkili Pnömoni Hızı

� Cerrahi Alan Enfeksiyon Oranı

� Yoğun Bakım Enfeksiyon İnsidans Hızı

� Klinik Kaynaklı Kan ve Kan Ürünleri İmha Oranı

� Kan Merkezi Kaynaklı Kan ve Kan Ürünleri İmha Oranı

� Bildirimi Zorunlu Bulaşıcı Hastalıkların Kliniklerden Zamanında İstatistik Birimine

Gönderilmeme Oranı

� Ortalama Yatış Süresi

� Yatak Doluluk Oranı

� En Sık Görülen 5 Hastalık Tanısındaki Hasta Oranları vb. verilebilir.

Yukarıda adı geçen bazı endikatörlere ait sonuçların analizi ve yorumları Ek-6’deki tabloda

özetlenmiştir.

Dinamik bir süreç olan kalite çalışmalarında klinik ve idari süreçlerin sürekli geliştirilmesi ve

iyileştirilmesini kolaylaştırmak amacıyla tüm personelin önerilerini göz önüne alabilmek için

“İyileştirme Talep Formu” oluşturulmuştur. “İyileştirme Talep Formu” (Ek-7 örnek formlar)

fakülte geneline duyurulmuş ve çeşitli birimlerden Kalite Koordinatörlüğüne gelen iyileştirme

talepleri değerlendirilerek, gerekli çalışmalar yapılmıştır.

Sağlık hizmetlerinin telafisi zor ya da mümkün olmayan hizmetler olma özelliğinden ötürü

hastalara verilen hizmetlerin ilk seferde, doğru ve hastaya zarar vermeden sunulması

gerekmektedir. Bu sebeple doğru hastaya, doğru zamanda, doğru işlemin yapılmasının

sağlanması, bu yolla hasta güvenliğini güvence altına alabilmek amacıyla, tedavi ve müdahaleler

öncesinde yapılacak kimlik doğrulama kriterleri belirlenmiştir. Bu kriterler;

� Hasta Adı Soyadı

� Hasta BİM NO (Protokol Numarası)

� Baba Adı’dır.

� Hasta Tanımlamada Oda Numarası Asla Kullanılmaz.

11

Hasta kimlik doğrulaması hasta güvenliği açısından son derece önemli olup yanlış hastalara

yapılacak tıbbi uygulamaların geri dönülmez sonuçlara yol açacağı, zaman zaman yaşanan

örneklerin de gösterdiği üzere muhakkaktır. Hastanelerimizde böylesi bir yanlışlığın

önlenebilmesi açısından kimlik doğrulama kriterlerini barındıran hasta tanıtım bileklikleri

kullanılması zorunlu hale getirilmiştir. Hasta bilekliklerinin kullanımının sağlanması için tıbbi

personele eğitim verilmiş, tanıtım posterleri (Ek-8) hazırlanarak ilan panolarında asılmış, bileklik

ön uygulaması Nefroloji, Göğüs Cerrahisi, Beyin Cerrahi, Göz Hastalıkları ve Fizik Tedavi ve

Rehabilitasyon kliniklerinde yapılmış ve 01.06.2009 tarihinden itibaren hasta tanıtım bilekliği

kullanımı tüm hastaneye yaygınlaştırılmıştır.

Komite ve Radyoloji Anabilim Dalı iş birliği ile Radyoloji Anabilim Dalı için iyileştirme

çalışmaları planlanmıştır. Anabilim Dalı başkanının da katıldığı toplantılarda belirlenen

aksaklıkların giderilmesi için yapılması gerekenler tartışılmış ve bu doğrultuda bir program

hazırlanmıştır. Bu program dahilinde Radyoloji bölümü girişine bir danışma personeli

görevlendirilerek, hastaların dağınık olan radyoloji alt birimlerine ulaşımı kolaylaştırılmıştır.

Ayrıca tüm hastane genelinde uygulanmak üzere, PACS (Radyolojik Görüntülerin Arşivlenme

ve Paylaşım Sistemi) alınmıştır. Bu sistem, alt yapı çalışmaları tamamlanmasının ardından

kademeli olarak Temmuz 2011’de uygulamaya alınmıştır. Sistemin uygulamaya alınmasıyla

görüntüler direkt olarak sisteme kaydedilmekte böylece film basılmasına gerek kalmamaktadır.

Bu durum hem basılan filmlerin hastanemize getirdiği maliyetleri düşürmekte hem de hekim

değerlendirmelerini daha hızlı ve güvenilir hale getirmektedir. PACS sisteminin sağladığı bir

önemli avantaj da hastaların tetkik randevusu almak için beklemelerini ve hastanede çeşitli

birimler arasında gidip gelmelerini engellemesidir. Hastane bilgi işletim sisteminin PACS ile

entegrasyonu sonucunda hastalara randevu kâğıtları istemin yapıldığı mekanda verilebilmektedir.

Bu durum hasta memnuniyetini artırmıştır.

Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği Komitesi, Tesis Yönetimi ve Güvenlik Komitesi ile

Hasta Bakımı Komitesi’nin ortak çalışmaları doğrultusunda, renkli kod sistemleri (Mavi-Pembe-

Siyah ve Kırmızı Kod) için alt yapı sağlanarak hayata geçirilmiştir. Renkli kod sistemi hastane

içerisinde olabilecek acil durumlara (kalp ve/veya solunum durması, fiziksel saldırı, çocuk

kaçırma, yangın vb) yetkili ekiplerin hızlı bir şekilde müdahalesini sağlamaya yönelik

haberleşme sistemidir. Hastane telefonları ile bağlantıyı sağlayan bir sunucu, sinyal aktarıcılar,

çağrı cihazları ve bir bilgi işlem programından oluşmaktadır. Haber iletimi için hızlı, ekonomik,

güvenli ve farklı amaçlara da hizmet edebilen bu yönüyle geliştirilmeye açık bir sistemdir.

12

Personel tarafından hastane dahili telefonlarından olayla ilgili renkli koda ait numaranın

tuşlanması ile sistem aktif hale gelir. Sistem, otomatik olarak arayan dahili numaradan ihbar

yerinin adres bilgisini konumlandırır ve bu açık ve yazılı adres bilgisini ilgili renkli kod ekibinin

çağrı cihazlarının tümüne anında ve eş zamanlı olarak ulaştırır. (Örneğin; “MAVİ KOD - 5.

KAT A blok Göğüs Cerrahisi hemşire odası” gibi). Renkli kod ekiplerinin tek sorumluluğu;

cihazlarını kurumda bulundukları süre boyunca yanlarında ve açık konumda taşımak ve çağrı

olduğunda mesajda yazan açık adrese hızla ulaşmaktır.

Kalite Koordinatörlüğü tarafından Haziran 2010 tarihinde Renkli Kod Sistemleri ile ilgili

hastanelerimiz bölüm eğitim sorumlularına bilgilendirme eğitimi verilmiştir. Ayrıca Renkli Kod

Sistemlerini tanıtan posterler (EK-9) hazırlanarak tüm birimlere asılmıştır.

Bebek ve çocukların güvenliğini tehdit edecek kaçırma, kaybolma ve benzeri durumlar için

güvenlik personeline durumu bildirme ve önlem faaliyetlerini kapsayan bir sistem olan Pembe

Kod uygulaması için ekipler Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği Komitesinde belirlenmiştir.

Bu ekiplere gerekli eğitimler verilmiş, çağrı cihazları temin edilmiş ve Pembe Kod uygulaması

14.03.2011 tarihi itibari ile hastanelerimizde uygulanmaya başlanmıştır.

Hasta güvenliği çalışmaları kapsamında deneme uygulaması için devamı hastane bütçesinden

alınmak üzere, proje kapsamında elektrikli hasta taşıma sistemi, hasta taşıma ve yıkama sedyesi,

4 adet hemşire kumandalı hasta karyolası ve 2 adet lateral tilt yapabilen, korkuluklu, elektrikli

hasta yatağı alınmıştır.

� Enfeksiyonların Kontrolü ve Önlenmesi

Bilimsel kriterler ışığında hasta, çalışanlar ve ziyaretçileri korumak amacıyla, enfeksiyon

risklerinin sürekli tespit edilmesi ve azaltılmasına yönelik çalışmalar yapılmıştır. Bu çalışmaların

en önemli amaçlarından biri, özellikle hastane enfeksiyonlarını kontrol altına alarak, hem hasta

hem çalışan güvenliğini sağlamaktır.

Komite, toplam 79 toplantı yapmış, bu toplantılar boyunca aşağıdaki doküman ve formlar

hazırlanmıştır;

− El Hijyeni Talimatı

− Kişisel Koruyucu Malzemeleri Kullanım Talimatı

13

− Genel Hastane Temizliği Talimatı

− Hasta Odası Temizlik Talimatı

− Koridor- Ofis- Depo ve Asansör Temizlik Talimatı

− Ameliyathane Temizlik Talimatı

− Yoğun Bakımlar Temizlik Talimatı

− Sterilizasyon Ünitesi Temizlik Talimatı

− Kan ve Vücut Sıvıları Dökülme ve Saçılmaları Temizlik Talimatı

− Laboratuar Temizlik Talimatı

− Anjio Alanı Temizlik Talimatı

− Kateterle İlişkili Üriner Sistem Enfeksiyonlarını Önleme Talimatı

− Cerrahi Alan Enfeksiyonlarının Önlenmesi Talimatı

− Üriner Kateter İnfeksiyonlarının Önlenmesine Yönelik Öneriler

− Ventilatör İlişkili Pnömoni Önlenmesine Yönelik Standartlar

− Yoğun Bakımlarda Kullanılan Cihaz ve Ekipmanların Temizliği Talimatı

− Oyuncak Temizlik Talimatı

− Tıbbi Atık Talimatı

− Dezenfektan Solüsyonu Hazırlama Talimatı

− Dezenfektan Solüsyon Listesi

− İzolasyon Prosedürü

− Solunum İzolasyonu Kartı

− Damlacık İzolasyon Kartı

− Temas İzolasyonu Kartı

− Sıkı Temas İzolasyon Kartı

− Yüksek Riskli İzolasyon Kartı

− Hastane Kökenli Pnömonilerin Önlenmesi Talimatı

− Antibiyotik Kullanımının Kontrolü ve Antibiyotik Proflaksisi Talimatı

− Cerrahide Profilaktik Antibiyotik Kullanım Rehberi

− Çamaşır Yönetim Prosedürü

− Damar İçi Kateter İnfeksiyonlarının Önlenmesi Talimatı

− Hastane Enfeksiyonları Sürveyansı Prosedürü

− Sterilizasyon Ünitesi İşleyiş Prosedürü

− Klass II B Tipi Biyolojik Güvenlik Kabinlerinin Temizlik Talimatı

14

− Endoskopların Temizlik Talimatı

− Mutfak Alanları Temizlik Talimatı

− Mutfak Alanları Temizlik Planı

− Personel Yaralanmaları Takip Talimatı

− Riskli Yaralanmalara Yaklaşım Rehberi

− İş Kazası Bildirim Formu

− Kan Ve Vücut Sıvı Temaslı/İğne Batmalı Yaralanmaları Bildirim ve Takip Formu

− Yapım Onarım Çalışmaları Sırasında İnfeksiyon Kontrol Talimatı

− Erişkin Hasta İnfeksiyon Takip Formu

− Yenidoğan İnfeksiyon Takip Formu

− Çalışan Sağlığı Prosedürü

− Sağlık Taraması Takip Çizelgesi

− Ağır Ve Tehlikeli İşlerde Çalışanlara Ait İşe Giriş-Periyodik Muayene Formu

− Meslek Hastalığı Formu

− Yoğun Bakım Ve Ameliyathanelerde Temiz Hava Kontrolü Talimatı

− İnfeksiyon Kontrol Programı,

− Sterilizasyon Ünitesi Malzeme Gönderme ve Alma Talimatı

− Cerrahi Set Teslim Formu

Hastane enfeksiyonlarını önlemenin en etkili ve ucuz yolu olan el yıkamaya uyumun hastane

genelinde yetersiz olduğunu tespit eden komite, el hijyenini özendiren ve tarif eden resimli

kartlar hazırlanmış, hastane genelinde kliniklere dağıtılmıştır.

Enfeksiyon Kontrol Komitesine bağlı bir Çalışan Sağlığı Merkezi oluşturulmuş, bölümün

işleyişi ile ilgili prosedür ve formlar komite tarafından hazırlanmıştır. Merkezde şu anda İş

Kazası Bildirim Formu ve Kan / Vücut Sıvı Temaslı/İğne Batmalı Yaralanmaları Bildirim ve

Takip Formları aktif olarak kullanılmaya başlanmıştır.

Temizlik şirketi ile atık taşımada ve atık deposunda görev yapan tüm personelin kişisel

koruyucu malzemeler kullanması ve gerekli eğitimleri alması, tıbbi atık taşınan çöp arabalarında

ve bidonlarında gerekli uyarıcı işaretlemelerin yapılması, tıbbi atıkların sadece tıbbi atık taşımak

için ayrılmış arabalarla taşınmasının sağlanması, ambalaj atıklarının kaynağında diğer atıklardan

ayrılması ile ilgili görüşülerek bunların sağlanması zorunlu kılınmıştır.

15

Hazırlanan izolasyon önlem kartları renkli olarak bastırılarak kliniklere dağıtılmıştır (EK-

10).

Yenidoğan İnfeksiyon Takip Formu ve Erişkin Hasta İnfeksiyon Takip Formu bastırılmış ve

enfeksiyon kontrol hemşireleri tarafından kullanılmaya başlanmıştır.

� Tesis Yönetimi ve Güvenlik

Hastane’ de hastalara, hasta yakınlarına, hastane bünyesinde çalışanlara ve hastane ortamında

bulunan diğer kişilere güvenli, işlevsel ve etkin bir ortam ve çevre sağlanmasını amaçlar.

Komite, toplam 66 toplantı yapmıştır. Bu toplantılarda hazırlanan doküman ve formlar

aşağıdaki gibidir;

− Telefon Santrali İşleyiş Talimatı

− Buluntu ve Kayıp Eşya Talimatı

− Buluntu Eşya Teslim Tutanağı

− Kayıp Eşya Formu

− Kayıp / Bulunmuş Eşya Takip Formu

− Güvenlik Planı

− Medikal Gaz Sistemleri Kontrol Talimatı

− Medikal Gaz Kontrol Formu

− Dezenfeksiyon ve Soğuk Sterilizasyon Amaçlı Kullanılan Solüsyonların Dökülme

/Saçılmalarında Temizlik Talimatı

− Tehlikeli Madde Yönetim Planı

− Tehlikeli Madde Güvenlik Çizelgesi

− Antineoplastik İlaç Dökülmelerinde Alınması Gereken Güvenlik Önlemleri Talimatı

− Kimyasal Madde Depolama Talimatı

− Sigara İçme Talimatı

− Su Analiz Talimatı

− Demirbaş Malzeme Yönetim Prosedürü

− Kontratlı Hizmetler Prosedürü

− Atık Yönetim Planı

16

− Evsel Nitelikli Atık Talimatı

− Ambalaj Atık Talimatı

− Atıkların Sınıflandırılması Tablosu

− Tesis Denetim Planı

− Tesis Denetleme Formu

− Tıbbi Cihaz Yönetim Planı

− Destek Sistemler Yönetim Planı

− Doğrulama Talimatı

− Isı Nem Kayıt Formu

− Buzdolabı Isı Kontrol Formu

− Emniyet Planı

− Giriş Kalite Kontrol ve Depolama Prosedürü

− Yangın Güvenlik Planı

− Kullanım ve Bakım Talimatları

2007 yılında danışman firma tarafından, İbni Sina ve Cebeci hastanelerinde yapılan tesis

denetimine ek olarak komite tarafından tesis denetimleri planlanmıştır. Bu denetimlerin amacı

kliniklerde asgari düzeyde olması gereken düzenlemelerin gözden geçirilmesi, eksiklerin tespit

edilmesi ve gerekli iyileştirmelerin kliniklerce gerçekleştirilmesinin sağlanmasıdır. Denetim

öncesi tüm kliniklerin başhemşiresi ya da klinik idari teknik sorumluları ile bir toplantı yapılmış,

hazırlanan Denetim Öncesi Kontrol Formu (Ek-11) ile kendi kliniklerindeki eksiklikleri tespit

etmeleri, mümkün ise gerekli düzenlemeleri yapmaları ve bu bilgileri yine form ile komiteye

iletmeleri istenmiştir. Toplantıya katılan klinikler doldurdukları denetim öncesi kontrol

formlarını Kalite Koordinatörlüğüne iletmiş, komite tarafından yapılan tesis denetiminde ise bu

formlar ışığında tespitler yapılarak denetim sonuç raporları ve öneriler ilgili Anabilim/Bilim

Dallarına bildirilmiştir.

Tesis Yönetimi ve Güvenlik Komitesi’nin çalışmaları kapsamında; kat depolarının kontrolü,

ihtiyaçlarının tespiti ile depolarda yeterli raf sisteminin oluşturulması ve malzemelerin yerlerde

veya tavana kadar dolap üstlerinde bulundurulmasının önlenmesi gerekliliği ortaya çıkmıştır. Kat

depolarının standartlara uygun hale getirilmesi için ekipler oluşturulmuş ve bu ekipler

denetimlerini tamamlamıştır. Denetim sonrasında bir örnek depo oluşturulmuş ve diğer

kliniklerin de kendi depolarını örnek depoya uygun olarak düzenlemelerine karar verilmiştir.

17

Ancak gerekli malzemelerin toplu olarak sağlanması yüksek bütçeler gerektirdiği için, depo

koşullarını iyileştirme çalışmaları öncelikle tadilat yaptırılan bölümlerde yapılmaktadır.

Kalibrasyon çalışmaları ile ilgili eğitimler verilmiş ve her iki hastanemizde, kalibrasyon

çalışmaları için gereken tıbbi cihaz envanterleri çıkarılmıştır. İlk proje (06A3330001)

kapsamında kalibrasyon laboratuarı kurulabilmesi için gerekli olan cihazların alımı yapılmıştır.

Ayrıca ameliyathane, yoğun bakımlar ve bazı özellikli odalarda sterilizasyonun tespiti -kontrolü

ve HEPA filtrelerin değişimi için bir adet Partikül Ölçüm Cihazı alınmıştır. Cihaz ile ilgili eğitim

Tıbbi Cihaz Kontrol ve Onarım Merkezi çalışanlarına verilmiştir. Hastanelerimizde bulunan ve

envanteri çıkarılan yaklaşık 8000 cihazın bakımı ve kalibrasyonları için gerekli olan kalibrasyon

laboratuarı Cebeci Hastanesinde kurulmuştur. Cebeci Hastanesinde bulunan Göğüs Hastalıkları

ve Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları binalarının tadilata girmesi ile kampüste yer ihtiyacı ortaya

çıkmış bu sebeple kurulmuş olan laboratuar faaliyetlerine ara vermiştir. Tıbbi Cihaz Kontrol ve

Onarım Merkezi tarafından kliniklerde kullanılan cihazlar için kulanım talimatları hazırlanmıştır.

Yangın çıkış kapıları, panik bar özelliğine sahip hale getirilmiş, kapı önlerindeki koridorlarda

bulunan acil durumda çıkışa engel olacak her türlü malzeme ve cihazın kaldırılarak, kapılarının

acil durumlar için her an hazır kullanıma hazır bulundurulması sağlanmıştır.

Hasta ve çalışan güvenliğini tehdit edebilecek durumlar için Siyah ve Kırmızı Kod ekipleri

oluşturulmuş, prosedürleri hazırlanmış, ekiplere çağrı cihazları alınmış ve 14.03.2011 tarihi

itibari ile Siyah ve Kırmızı Kod uygulamasına hastanelerimizde başlanmıştır.

Siyah Kod, amacı hastanede hasta/hasta yakını ve çalışanların başına gelebilecek hırsızlık,

fiziksel saldırı ve cinsel taciz durumlarında güvenlik personelinin en hızlı biçimde durumdan

haberdar edilmesi ve olay yerine yönlendirilmesini sağlamaktır.

Kırmızı Kod, hastanede meydana gelebilecek bir yangın durumunda güvenlik personelinin

durumdan haberdar edilmesi ve olay yerine yönlendirilmesini sağlamaktır.

Hazırlanan Buluntu ve Kayıp Eşya Talimatına uygun olarak bastırılan Buluntu Eşya

Teslim Tutanağı ve Kayıp / Bulunmuş Eşya Takip Formu (Ek-7 formlar) hastanelerimiz

güvenlik birimlerine, Kayıp Eşya Formu ise hastane geneline kullanılmak üzere dağıtılmıştır.

� Çalışanların Niteliği ve Eğitimi

18

Hastane’nin misyonunu gerçekleştirebilmek ve hasta ihtiyaçlarını karşılamak amacı ile,

personelin değerlendirilmesi, görev yerinin belirlenmesi, eğitimi ve yeterliliklerinin

değerlendirilmesini sağlar. İnsan Kaynakları Koordinatörlüğünün faaliyete geçmesi ile bu

komitenin yapmakta olduğu ve yapacağı çalışmaları İnsan Kaynakları Koordinatörlüğü

devralmıştır.

Komite, toplam 82 toplantı yapmış, bu toplantılarda aşağıdaki doküman ve formlar

hazırlanmıştır;

− Eğitim Prosedürü

− Eğitim Talep Formu

− Eğitim Planı Formu

− Eğitim Çağrı Formu

− Eğitim Kayıt Formu

− Eğitim Değerlendirme Formu

− Eğitimin Etkinliğini Değerlendirme Formu

− Personel Eğitim İzleme Formu

− Oryantasyon Prosedürü

− Genel Oryantasyon Eğitim Programı Ve İzlem Formu

− Birim Oryantasyon Eğitim Değerlendirme Formu

− Birim Oryantasyon Eğitim Programı Ve İzlem Formu

− İşe Yeni Başlayan Personel Kayıt Formu

− Personel Dosyası Hazırlama Ve Kontrolü Prosedürü

− Çalışan Dosyası Kontrol Listesi

− Personel Tanıtım Formu

− Kadro Planlama Prosedürü

− Kadro İhtiyacı Belirleme Formu

− Bölüm Organizasyon Şemaları

− Görev, Yetki ve Sorumluluklar

− Çalışan Memnuniyet Anketi

− Performans Değerlendirme Prosedürü

Hazırlanan “Eğitim Prosedürü” doğrultusunda, her yıl komiteler ve tüm Anabilim/Bilim

Dallarından eğitim talepleri toplanmaktadır. Eğitimler yıllık eğitim planına göre belirlenen

personel gruplarına verilmektedir. Bunların dışında, kalite çalışmaları kapsamında verilmesi

gereken zorunlu eğitimler de (Enfeksiyon Kontrol Eğitimi, Yangın Güvenliği, Temel Yaşam

19

Desteği Eğitimi vb.) İnsan Kaynakları Koordinatörlüğü tarafından organize edilerek bu

prosedüre uygun bir biçimde verilmiştir.

İnsan Kaynakları Koordinatörlüğü, işe yeni başlayan personelin, kuruma ve çalışacağı birime

uyum sürecini hızlandırmak için de oryantasyon prosedürünü uygulamaya almıştır. Hastanemiz

çalışanlarından oluşturulan Eğitici Ekibe, oryantasyon eğitimlerini verebilmeleri için, Eğitim

Fakültesi Öğretim Üyeleri tarafından 27-30 Mayıs 2008 tarihlerinde “Eğiticinin Eğitimi” eğitimi

verilmiştir. Ayrıca 2008 yılı Ekim ayında bir deneme uygulaması yapılmıştır. Hazırlıklarını

tamamlayan ekip 16 Nisan 2009 tarihinde ilk genel oryantasyon eğitimini vermiştir. Bu tarihten

itibaren her yıl bir defa olmak üzere, yeni personel başlangıçlarının yoğun olduğu dönemlerde

genel oryantasyon eğitimleri verilmektedir. Genel oryantasyon eğitiminde; kuruma yeni başlayan

personele verilen eğitim konu başlıkları aşağıdadır (Ek-12 Program Akışı):

− Ankara Üniversitesi ve Hastanelerinin Tanıtımı

− Çalışanın Hak ve Sorumlulukları

− Çalışanın Sağlığı ve İş Güvenliği

− Kurum İçinde Yürütülen Kalite Çalışmaları

− Hastane Afet Planı

− Hastane Otomasyon Sistemi

− Genel Güvenlik

− Yangın Güvenliği

− Hasta Güvenliği ve Olay Raporlama

− Hasta ve Yakınlarının Hakları

− Hastane Enfeksiyonu ve El Temizliği

− Atık Yönetimi

Genel oryantasyon eğitimlerini takiben, birimler kendi içlerinde birim oryantasyon

eğitimlerini düzenleyerek, eğitim kayıtlarını ve sonrasındaki değerlendirme formlarını İnsan

Kaynakları Koordinatörlüğüne göndermektedirler.

İnsan Kaynakları Koordinatörlüğü tarafından 2008 yılı Şubat ayından itibaren tüm

bölümlerden personel bilgi formları toplanmış, bu formlarda bulunan bilgiler esas alınarak

personel özlük işleri bürolarından alınan bilgiler güncellenmiştir. Şubat 2009 tarihinden itibaren

20

her iki hastanedeki her türlü personel hareketliliğinin (yer değişikliği, istifa, emeklilik vb.) İnsan

Kaynakları Koordinatörlüğüne iletilmesi sağlanmıştır. Bu bilgiler sayesinde personel bilgilerinin

güncelliği sağlanmaktadır.

Birimlerle tek tek toplantılar yapılarak birim sorumluları ile birlikte görev yetki ve

sorumluluklar hazırlanmış, bu formlar QDMS’de yayınlanarak tüm personelin görmesi

sağlanmıştır. Görev, yetki ve sorumluluklar hazırlanırken birimlerin alt organizasyon şemaları da

hazırlanmıştır.

Görev tanımlarında belirtilen görevleri yerine getirebilme becerilerine göre, her meslek

grubu için ayrı olmak üzere performans değerlendirme formları hazırlanmıştır (EK-13).

Performans değerlendirme çalışmaları 2010 yılı Eylül ayı itibari ile bölümlerde teker teker

uygulanmaya başlanmıştır. Bu çalışmalar üç aşamada gerçekleşmektedir. Öncelikle formlar ilk

değerlendirmeyi yapacak bölüm sorumlusu tarafından doldurulduktan sonra İnsan Kaynakları

Koordinatörlüğü’ne gönderilmekte ve buradan ikinci değerlendirmeyi yapacak bir üst sorumluya

iletilmektedir. İkinci değerlendirmeyi yapan sorumlu, ilk değerlendirmeye ilişkin görüşleri ve

varsa farklı görüşleri de belirterek formu İnsan Kaynakları Koordinatörlüğü’ne iletmektedir.

İnsan Kaynakları Koordinatörlüğü, değerlendirmesi yapılmış her personel ile yüz yüze görüşerek

performans değerlendirme sonuçlarını bildirmektedir.

Uluslararası standartlarda “ilk kaynaktan doğrulama” olarak adlandırılan, kurumumuzda

özellikli meslek grubuna tabi çalışan (hekim, hemşire, fizyoterafist, eczacı gibi ilgili fakülte

mezunu olmadan mesleğini icra edemeyecek meslek grupları) personel için, okullarından

mezuniyet durumlarının doğrulanması çalışmasına başlanmış, hekimler ile ilgili kısım

tamamlanmış ancak bürokratik yazışmaların uzun sürmesinden dolayı diğer meslek grupları

tamamlanamamıştır. Çalışmalar sürmektedir.

� Bilgi Yönetimi

Hastane hizmetleri hakkında, sürekli iyileştirmeyi sağlamak için; güvenli, zamanında ve

eksiksiz, ulaşılabilen, paylaşılan ve değerlendirilebilen doğru bilginin toplanmasını ve

yönetilmesini sağlar.

21

Komite, toplam 62 toplantı yapmış, bu toplantılarda aşağıdaki doküman ve formlar

hazırlanmıştır;

− QDMS El Kitabı

− Doküman Kontrolü Prosedürü

− Doküman Numaralandırma Talimatı

− Doküman Dağıtım Listesi

− Yardımcı Doküman Takip Listesi

− Dış Kaynaklı Doküman Takip Listesi

− Bilgi İşlem İşleyiş Prosedürü

− Yeni Yazılım İstem veya Yazılım Değişiklik İstem Formu

− HİS Hata Bildirim Formu

− Sistem Odası Ağ Cihazları Kontrol Formu

− İletişim Prosedürü

− Bilgi Yedekleme Talimatı

− Yedekleme Ortamı Değiştirme Formu

− Yazışma Talimatı

− Hasta Dosyası Denetim Prosedürü

− Toplantı Talimatı

− Toplantı Tutanağı

− Toplantı Çağrı Formu

− Kısaltmalar ve Semboller Kitapçığı

− Hasta Dosyaları Arşiv İşleyiş Prosedürü

Fakültemiz hasta dosyaları kayıtlarında kullanılan kısaltmaların standart olabilmesi için

“Kısaltmalar – Semboller” listesi oluşturmuş ve görüşleri alınmak üzere Anabilim/Bilim

dallarına iletilmiştir. Bölümlerden gelen görüşler doğrultusunda düzenlenerek Kısaltmalar ve

Semboller Kitapçığı hazırlanmıştır.

Hastanelerimiz genelinde birkaç klinik hariç tüm kliniklerde otomasyon sistemi kullanımı

artırılmış, daha önce manuel yapılan doktor order işlemleri ve klinik istemleri otomasyon sistemi

üzerinden yapılmaya başlanmıştır.

22

Hastanemizde tek bir merkezi arşivin olmaması, gerek araştırmalarda kullanılmak üzere

gerekse hasta takipleri için arşiv dışına çıkarılan dosyaların takibini zorlaştırmaktaydı. Hasta

dosyaları arşivinin iyileştirilmesi ve arşivden çıkan dosyaların yerlerinin kolay tespitinin

sağlanabilmesi için, elektronik dosya takip sistemi kurulmuştur. Bu sistemle barkodlanan

dosyaların nerede oldukları sistemden tespit edilebilmektedir. Bu sistemi kurmak için proje

kapsamında barkod yazıcı ve barkod okuyucular alınmıştır.

Hasta Odaklı Komiteler

� Bakıma Ulaşım ve Bakımın Sürekliliği

Hastane’de değerlendirilen ve bakımı üstlenilen hastaların kabul öncesi, kabul sırasında,

kalış süresince, taburcu öncesi ve taburcu sonrasında verilen bakımın bütünlüğünün sağlanması

ve hastane politikaları doğrultusunda bilimsel ve etik olarak bakımın kapsamının ve

etkinliklerinin tanımlanmasını sağlar.

Komite, toplam 70 toplantı yapmış, bu toplantılarda hazırlanan doküman ve formlar

aşağıda sıralanmıştır;

− Hasta Nakil Prosedürü

− Poliklinik Süreci

− Acil Servis Süreci

− Yatış / Kabul Ödeme ve Taburcu Süreci

− Hasta Kabul Prosedürü

− Refere Hastane Listesi

− Hasta Yatış Onay Formu

− Hasta Nakil Formu

− Yabancı Dil/İşaret Dili Bilen Personel ve Tercüman Listesi

− Büyük Acil Servis Prosedürü

− Acil Servis Triaj Skalası ve Tanımları

− Triaj Kuralları

− Epikriz Formu

− Adli Vaka Talimatı

− Adli Vaka Delil Materyali Teslim Tutanağı

23

− Ambulans Prosedürü

− Yoğun Bakımlara Hasta Kabul ve Çıkış Kriterleri

Komite tarafından hazırlanan Hasta Nakil Formu, Hasta Yatış Onay Formu, Epikriz Formu

(Hastane İşletim Sistemine entegre edilerek), Refere Hastane Listesi, Acil Servis Triaj Skalası ve

Yabancı Dil/İşaret Dili Bilen Personel ve Tercüman Listesi (danışma bankolarına dağıtılarak)

fakültemiz hastanelerinde kullanılmaya başlamıştır.

� Hasta ve Ailesinin Hakları

Hastaneye tanı ve tedavi istemi ile başvuran hastaların onurlarına, kültürel, psikolojik ve

duygusal değerlerine saygılı bakım alma haklarını belirleyerek buna uygun hizmet almalarını

sağlamak üzere çalışmaktadır.

Komite, toplam 57 toplantı yapmış, bu toplantılarda aşağıdaki dokuman ve formlar

hazırlanmıştır;

− Hasta ve Ailesinin Hakları Prosedürü

− Beyin Ölümünün Tanımlanması Prosedürü

− Organ ve Doku Bağışı Prosedürü

− Hasta Eşyalarının Saklanması Talimatı

− Hasta Eşyalarının Saklanması Formu

− Ayaktan Hasta Aydınlatılmış Onam Formu

− Tetkik ve Tedavi Ret Formu

− Hasta Hakları ve Sorumlulukları Broşürü

− Hasta Memnuniyeti Prosedürü

− Poliklinik Hasta Memnuniyeti Değerlendirme Anketi

− Yatan Hasta Memnuniyeti Değerlendirme Anketi

− Hasta İstek ve Öneri Formu

− Araştırma, Deney ve Klinik Çalışmalar Bilgilendirme ve Onay Formu,

− Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Onam Formları

− Böbrek Nakli Broşürü

Komitede hazırlanan Hasta Eşyalarının Saklanması Talimatı doğrultusunda, İbni Sina ve

Cebeci Hastaneleri güvenlik birimlerine kasalar temin edilmiş, Hasta Eşyalarının Saklanması

24

Formu ve Tetkik ve Tedavi Ret Formu bastırılarak tüm kliniklerde kullanılmaya başlanmıştır.

Hasta İstek ve Öneri Formu bastırılarak hastanelerimiz geneline asılan istek ve öneri kutularına

konulmuştur. Hasta Hakları ve Sorumlulukları Broşürü hem bastırılarak kliniklerde yatan

hastalara dağıtılmakta hem de büyük boy olarak basılan posterleri hastanelerimiz geneline

özellikle hastaların okuyabileceği yerlere asılmaktadır. Göz Hastalıkları Anabilim Dalında ise

hazırlanan onam formları kullanılmaktadır.

Komite çalışmaları esnasında bir Hasta Hakları ve Organ Nakli koordinasyon Merkezi

oluşturulmasına karar verilmiş, konu ile ilgili olarak İnsan Kaynakları Koordinatörlüğü detaylı

bir çalışma yaparak (devlet hastanelerindeki Hasta Hakları bölümleri ile görüşülmüş,

toplantılarına katılım sağlanmıştır) hazırlamış oldukları raporu Kalite Konseyinin de onayı ile

Hasta Hakları Komitesine iletmiştir. Komitenin de görüşü alınmış ve Kalite Konseyinin onayı ile

bu birim fakültemizde aktif hale gelmiştir. Birim Hasta İstek ve Öneri Formu ile bildirilen istek

ve önerileri değerlendirmekte aynı zamanda Sağlık Bakanlığı ile entegre olarak organ nakli

çalışmalarını da sürdürmektedir.

Hasta Hakları komitesi tarafından Cebeci Hastanesi bünyesinde de bir Aile Hekimliği

bölümü kurulması önerilmiş ve Kalite Konseyi tarafından Sağlık Kültür Spor Daire

Başkanlığında çalışan aile hekiminin bu bölüme görevlendirilmesi ile Cebeci Hastanesinde Aile

Hekimliği bölümü hizmet vermeye başlamıştır.

Hastanelerimizde yatan hastalar için bir hasta rehberi (Ek- 14) hazırlanmış ve çoğaltılarak

her yatak başında bulundurulması sağlanmıştır. Bu yolla hastalarımızın hastanelerimizde

yattıkları süre boyunca karşılaşabilecekleri problemleri çözmeleri kolaylaştırılmış ve ne gibi

hizmetlerden faydalanabilecekleri hakkında yol gösterici olmuştur.

� Hastaların Değerlendirilmesi

Hastane’ye tanı ve tedavi istemi ile başvuran her hastanın ihtiyaçları doğrultusunda

değerlendirilmesini, tanı ve tedavi için hastadan alınan verilerin analiz edilerek bilgi

yaratılmasını, hastanın sosyal, psikolojik ve duygusal değerlerine uygun olarak karar verilmesini

sağlayan süreçleri oluşturmaktadır.

25

Komite, toplam 61 toplantı yapmış, bu toplantılarda aşağıdaki doküman ve formlar

hazırlanmıştır;

− Poliklinik (Erişkin Hasta) Değerlendirme Formu

− Çocuk Hasta Poliklinik Değerlendirme Formu

− Acil Tıp ABD Hasta Değerlendirme ve Gözlem Formu

− Acil Tıp ABD Travma Formu

− Erişkin Yatan Hasta Kabul ve Değerlendirme Formu

− Çocuk Yatan Hasta Kabul ve Değerlendirme Formu

− Yeni doğan Yatan Hasta Kabul ve Değerlendirme Formu

− Geriatri Yatan Hasta Kabul ve Değerlendirme Formu

− Hekim Gözlem Formu

− Konsültasyon Formu

− Pediatrik Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyon Ünitesi Kabul ve Değerlendirme

Formu

− Erişkin Kök Hücre Transplantasyon Ünitesi Kabul ve Değerlendirme Formu

− Psikiyatri Polikliniği Erişkin Hasta Değerlendirme Formu

− İlaç ve/veya Alkol Bağımlısı Olduğundan Şüphelenilen Hastalar Değerlendirme Formu

− Palyatif Dönem Bakım Hastasının Değerlendirme ve İzlem Formu(Poliklinik)

− Palyatif Dönem Bakım Hastasının Değerlendirme ve İzlem Formu(Yatan)

− Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Kabul ve Değerlendirme Formu

− Gebe Yatan Hasta Kabul ve Değerlendirme Formu

− Beslenme ve Diyet Bölümü Erişkin Hasta Değerlendirme Formu

− Beslenme ve Diyet Bölümü Çocuk Hasta Değerlendirme Formu

− Çocuk Acil Ünitesi Değerlendirme Formu

− Terminal Dönem Bakım Hastasının Değerlendirme ve İzlem Formu

− Kuşkulu Fiziksel Örselenme Kayıt Formu

− Kuşkulu Cinsel Örselenme Kayıt Formu (Kız)

− Kuşkulu Cinsel Örselenme Kayıt Formu (Erkek)

− Kuşkulu İhmal Kayıt Formu (Kız-Erkek)

− Fizyoterapi Değerlendirme Formu

− Çocuk ve Erişkin Yoğun Bakım Takip Formları

− Konsültasyon Prosedürü

26

− Hasta Değerlendirme Prosedürü

− Dozimetre Kullanım ve Kontrol Talimatı

− Doz Aşım Tespit Formu

− Radyasyondan Koruyucu Malzeme Kontrol Talimatı

− Radyasyondan Koruyucu Malzeme Listesi

− Radyasyondan Koruyucu Malzeme Kontrol Formu

− Radyoloji Personeli Çalışma Esasları ve Yetkilendirme Prosedürü

− Radyoloji Malzemelerini Depolanma Talimatı

− Radyoloji Süreci

− Radyasyon Güvenlik El Kitabı

− Nükleer Tıp Tetkik Süreci

− Nükleer Tıp Tedavi Süreci

Komite ağırlıklı olarak hasta değerlendirme formları üzerinde çalışmıştır. Bu formların

tasarımları tamamlandıkça uygulamaya alınmasına devam edilmektedir. Aktif olarak kullanıma

alınmış olan formlar: Hekim Gözlem Formu, Konsültasyon Formu, Çocuk Yatan Hasta Kabul

ve Değerlendirme Formu, Yenidoğan Yatan Hasta Kabul ve Değerlendirme Formu, Beslenme ve

Diyet Bölümü Erişkin Hasta Değerlendirme Formu, Beslenme ve Diyet Bölümü Çocuk Hasta

Değerlendirme Formu, Acil Tıp AD Hasta Değerlendirme ve Gözlem Formu ile Acil Tıp AD

Travma Formudur (Ek-7 formlar).

Komite çalışmaları kapsamında Radyasyon Güvenliği Komitesi Kuruluş ve Çalışma Esasları

Yönergesi hazırlanmıştır. Yönerge son hali verildikten sonra Rektörlük onayına gönderilecektir.

Onayın ardından oluşturulacak Radyasyon Güvenliği Komitesi, radyasyon kaynakları ile yapılan

ışınlamaların denetimini ve radyasyonun zararlı etkilerinden çalışanların, hastaların, halk ve

çevrenin korunmasını sağlayacak önlemleri alacak ve radyasyon güvenliği ile ilgili görevleri

yerine getirecektir.

� Hastaların Bakımı

Hastanede acil, yaşlı, yüksek riskli ve diğer hastaların ihtiyaç duydukları bakımı aynı şekilde

almasını sağlamayı amaçlar, verilen bakımın bütünleştirilmesi, koordine edilmesi ve yaşam sonu

bakımına yönelik politikaları oluşturur.

27

Komite, toplam 87 toplantı yapmış, bu toplantılarda aşağıdaki doküman ve formlar

hazırlanmıştır;

− Cerrahi Klinik Süreci

− Dahili Klinik Süreci

− Beslenme Prosedürü

− Yemek Dağıtım Talimatı

− Diyet ve Beslenme Bölümü Diyet Kartları

− Kliniklerde Kullanılan Günlük Normal Hasta ve Personel İaşe Rasyon Cetveli

− Hemodiyaliz Hasta Değerlendirme ve Bakım Prosedürü

− Kan Transfüzyonu Prosedürü

− Kan Merkezi İşleyiş Prosedürü

− Ağrı Yönetimi Prosedürü

− Erişkin ve Çocuk Hastalarda Ağrı Skalaları

− Hemodiyaliz Uygulama Talimatı

− Yavaş-Süreli Yatak Başı Hemodiyaliz Uygulama Talimatı

− Hasta Kimliğinin Doğrulanması Talimatı

− Kan Merkezi Transfüzyon Takip Formu

− Bağışçıdan Kan Alma Talimatı

− Kan ve Kan Ürünlerinin İstemi, Taşınması ve Saklanması Talimatı

− Kan Merkezleri Kan ve Kan Ürünleri İstem Formu

− Kan ve Kan Ürünlerinin İmha Talimatı

− Kan ve Kan Ürünleri Transfüzyonu Aydınlatılmış Onam Formu

− Kan Transfüzyonu Sonrası Bilgilendirme Broşürü

− Bağışçıdan Kan Alma Talimatı

− Kan ve Kan Ürünleri Bağışçılarının Dikkat Etmesi Gereken Hususlar

− Bağışçı Sorgulama Talimatı

− Kan ve Kan ürünleri Bağışçı Sorgulama Formu

− Trombosit Aferezi Talimatı

− Trombosit Aferez Formu

− Kanı Komponentlerine Ayırma Talimatı

28

− Hekim Hemodiyaliz İstem Formu

− Hemodiyaliz Hekim İlk Değerlendirme Formu

− Hemodiyaliz Hemşiresi Hasta İzlem Formu

− Hekim Hemodiyaliz İzlem Formu

− Hemodiyaliz - Klinik İletişim Formu

− Hemodiyaliz Hastası Epikriz Formu

− Genel Biyokimyasal İncelemeler İzlem Formu

− Anemi İzlem Formu

− Renal Osteodistrofi İzlem Formu

− Kt/V İzlem Formu

− Hemodializ Ünitesi Biyokimyasal İncelemeler İzlem Formu

− Hemodiyaliz Ünitesi Tedavi İzlem Formu

− Diyaliz Hastalarına Yaklaşım Prosedürü

− Hemodiyaliz Tedavisi Bilgilendirilmiş Onam Formu

− Hemodiyaliz Ünitesi Seans Sonu Hekim Gözlem Formu

− Hemodiyaliz Hemşiresi Tedavi Takip Formu

− KPR Prosedürü

− Periton Diyalizi Hasta Değerlendirme Ve İzlem Prosedürü

− Periton Diyalizi Uygulama Ve Hasta Bakım Talimatı

− Periton Diyalizi Hasta Tanılama ve Yapabilirlik Formu

− Periton Diyalizi Ve Periton Diyalizi İçin Kalıcı Kateter Takılması İle İlgili Aydınlatılmış

Onam Formu

− Periton Diyalizi Ünitesi Hasta Kabul Formu

− Aletli Periton Diyalizi (APD) Hemşire Eğitim Kayıt Formu

− Periton Diyalizi Hemşire Eğitim Kayıt Formu

− Periton Diyalizi Hasta Değerlendirme Formu

− SAPD Kinetik Değerlendirme Formu

− APD Kinetik Değerlendirme Formu

− Peritonit İzlem Formu

− Periton Diyalizi Ünitesi Hasta Yatış Formu

− Viral Enfeksiyon İzlem Formu

− Periton Diyalizi Ünitesi Epikriz Formu

29

− Periton Eşitleme Testi Talimatı

− Yüksek Riskli Hasta Bakım Prosedürü

− Kısıtlama ve Kısıtlama Altındaki Hastanın Bakım Talimatı

− Savunmasız – Bakım Bağımlı Hastaların Değerlendirilmesi ve Bakımı Talimatı

− Kemoterapi Uygulanan Hasta Bakım Talimatı

− Yaşam Sonu Bakım Prosedürü

− Endoskopi/ Kolonoskopi/ Gastroskopi Süreci

Komitenin diyet- beslenme birimi, hemodiyaliz birimi, periton diyalizi birimi ve kan merkezi

ile ilgili hazırlamış olduğu tüm form ve dokümanlar aktif olarak uygulanmaktadır (Ek-7

formlar).

Hastanelerimizde kullanılan hasta tanıtım bileklikleri, Hasta Kimliğinin Doğrulanması

Talimatına uygun olarak etiketlenmekte ve hastaya yapılan işlemler öncesi talimatta belirtilen

kriterlere göre doğrulama yapılmaktadır.

Fakültemiz klinik ve polikliniklerinde kullanılmak üzere hazırlanan “Erişkin ve Çocuk

Hastalarda Ağrı Skalaları”, önlü arkalı basılarak her hemşire deskinde bulunacak şekilde

çoğaltılmış ve dağıtılmıştır. Bu skalalar sayesinde, hasta değerlendirme formlarında yer alan ağrı

değerlendirme alanlarının doldurulması dolayısıyla da ağrı yönetimi çalışmaları

kolaylaştırılmıştır.

Hastane içerisinde meydana gelebilecek bir solunum ve/veya kardiyak arrest durumunda

hastaya güvenli bir şekilde ileri yaşam desteği sağlanabilmesi için görevlendirilmiş anestezi

ekibine durumu bildirme ve önlem faaliyetlerini kapsayan bir sistem olan Mavi Kod uygulaması

için ekipler belirlenmiştir. Bu ekiplere gerekli eğitimler verilmiş, çağrı cihazları temin edilmiş ve

Mavi Kod uygulaması hastanelerimizde uygulanmaya başlanmıştır. Ayrıca Mavi kod ekipleri

olay yerine ulaşana kadar ilk müdahaleyi yapacak olan tüm hastane personeline Temel Yaşam

Desteği eğitimi verilmesi sağlanmıştır.

30

� Anestezi ve Cerrahi Bakım

Anestezi hizmetleri ile ilgili hasta ihtiyaçlarının karşılanması, anestezi öncesi ve sonrası

değerlendirmelere, standartlara uygun hizmet sunulmasına, cerrahi / invaziv girişimlerin

planlanmasına yönelik, yürürlükteki yasalar, yönetmeliklere uygun politikalar oluşturmaktadır.

Komite, toplam 24 toplantı yapmış, bu toplantılarda hazırlanan doküman ve formlar aşağıda

sıralanmıştır;

− Anestezi Prosedürü

− Sedasyon ve Analjezi (S/A) Uygulama Prosedürü

− Reanimasyon Süreci

− Ameliyathane-Anesteziyoloji Süreci

− Ameliyat Listesi Hazırlanması ve Uygulanması Talimatı

− Yanlış Alan/Taraf, Yanlış Hasta, Yanlış Cerrahi İşlem Önleme Talimatı

− Anestezi Öncesi Hasta Değerlendirme Formu

− Anestezi İzlem ve Sonrasında Hasta Takip Formu

− Sedasyon Değerlendirme ve Takip Formu

− Ameliyat Raporu

− Ameliyat Alanı/Tarafı Doğrulama Formu / Cerrahi Güvenliği Kontrol Listesi

− Acil Ameliyat Kayıt Formu

− Ameliyathane Hemşire Takip Formu

− Anestezi Ekipman Kontrol Listesi

− Anestesi/Sedasyon Öncesi Aydınlatılmış Onam Formu

Komitenin hazırlamış olduğu formlar bastırılarak uygulamaya alınmıştır. Bu formlardan

Anestesi/Sedasyon Öncesi Aydınlatılmış Onam Formu şu an ön uygulama aşamasında olup, ön

uygulama çalışması sonunda verilecek kararlar doğrultusunda uygulamaya alınacaktır.

Cerrahi alanda meydana gelebilecek ve hastaya geri dönüşü zor ya da imkansız zararlar

verebilecek hataları önlemek amacıyla hazırlanan “Yanlış Alan/Taraf, Yanlış Hasta, Yanlış

Cerrahi İşlem Önleme Talimatı” Ameliyathane Koordinatörlüğünün de çalışmaları ile revize

edilmiş bu revizyon doğrultusunda, daha önce adı “Operasyon Alanı/Tarafı Doğrulama ve Time

31

Out Formu” olan form, Dünya Sağlık Örgütü’nün hazırladığı formlar da gözden geçirilerek,

“Ameliyat Alanı/Tarafı Doğrulama Formu / Cerrahi Güvenliği Kontrol Listesi” (Ek-7 formlar)

olarak değiştirilmiştir. Form sayesinde hastaların gerek kimlik bilgileri gerekse ameliyat

bölgeleri işlem öncesinde iki kez doğrulanmakta böylece istenmeyen olaylar önlenmeye

çalışılmaktadır. İlgili form 01.03.2011 tarihi itibari ile uygulanmaya alınmıştır. Formun

uygulanması aşamasında karşılaşılabilecek sorunları en aza indirebilmek için 10.10.2010

tarihinde tüm cerrahi Anabilim/ Bilim Dalları uzmanları (uzmanı olmayan anabilim/bilim

dallarının kıdemli asistanları), ameliyathane hemşireleri ve anestezi teknisyen/teknikerlerine

konu ile ilgili eğitim verilmiş, ayrıca formun doldurulmasına ilişkin örnek uygulama videosu

çekilmiş ve bu video da QDMS’de yayınlanmıştır.

� İlaç Yönetimi ve Kullanımı

Yürürlükteki yasa ve yönetmelikler doğrultusunda, hasta ihtiyaçlarını karşılayacak etkin bir

ilaç yönetim sistemi oluşturmuştur. Temel ilaç listesi ve ilaç kullanımını denetlemekte, ilacın

hasta üzerindeki etkilerinin izlemine ve ilaç hatalarının raporlanması ve değerlendirilmesine

yönelik politikaları belirlemektedir.

Komite, toplam 65 toplantı yapmış, bu toplantılarda aşağıdaki dokuman ve formlar

hazırlanmıştır;

− Hekim İstem Prosedürü

− Hekim İstem Formu

− Sözel İstem Formu

− Hastaların Getirdiği İlaçların Saklanması Talimatı

− Acil Arabası Hazırlık ve Kontrolü Talimatı

− Acil Müdahale Arabası İlaç/ Ekipman Kontrol Formu

− Psikotrop / Narkotik İlaçların Yönetimi Prosedürü

− Psikotrop İlaçlar Listesi

− Narkotik İlaçlar Listesi

− Psikotrop / Narkotik İlaçlar Kayıt ve Kontrol Kartı

− Ameliyathane Psikotrop / Narkotik İlaç Teslim Formu

− Anesteziyoloji ve Reanimasyon Psikotrop ve Narkotik İlaç Talep ve Teslim Formu

32

− Stok Psikotrop ve Narkotik İlaç Bulundurulacak Bölüm Listesi

− Stok Narkotik ve Psikotrop İlaçlar Kontrol Formu

− Eczane Narkotik ve Psikotrop İlaçlar Kontrol Formu

− İlaç Yönetimi Prosedürü

− Yüksek Riskli İlaçların Yönetimi Prosedürü

− Yüksek Riskli İlaçlar Listesi

− İlaç Giriş Kalite Kontrol ve Depolama Talimatı

− İlaç Depolama Alanı Kontrol Formu

− İlaç Hatalarının İzlenmesi ve Önlenmesi Talimatı

− İlaç Hataları Bildirim Formu

− Hastaların Getirdiği İlaçların Saklanması Talimatı

− Hastanın Yanında Getirdiği İlaç Formu

− İlaç İstemi ve Dağıtımı Talimatı

− İlaç Geri Çekme Talimatı

− İlaç/Malzeme Geri Toplama Formu

− İlaç Etiketleme Talimatı

Komite üyeleri ve danışman firma tarafından 24.09.2008 tarihinde, Cebeci hastanesi

kliniklerinde birimlerde ilaç depolama, hazırlanma koşullarının yeterliliği, acil arabalarının

mevcut durumu, narkotik ve psikotrop ilaçların depolanması, kayıt tutulması vb

değerlendirilmesi için denetim yapılmıştır. Bu denetim sonuçları ışığında komite gerek

hemşirelik hizmetleri gerek ilgili diğer birimlerle de işbirliği yaparak, ilaç hazırlama alanlarının

taşıması gereken özelliklerle ilgili bir çalışma yapmış, bu çalışmayı tüm kliniklere görüşe

göndermiş, görüşler doğrultusunda ilaç hazırlama alanı standartları belirlenmiştir. Ancak tüm

kliniklerdeki ilaç hazırlama alanlarını bu standartlara uydurmak hem yüklü maliyet hem de

zaman isteyeceğinden, öncelikle ilaç alanlarında kilitli dolap bulundurulması gibi zaruri bazı

önlemlerin alınmasına diğer standartlara kliniklerin yavaş yavaş uyum sağlamasına karar

verilmiştir. Acil arabaları ile ilgili olarak ise, tüm kliniklerdeki acil arabalarının yenilenmesi

mümkün olamadığından mevcut acil arabalarının belirlenen standartlara uyum sağlayabilmesi

için gereken tadilatlar için firmalar ile görüşülmüş ve fiyat alınmıştır. Arabaların tadilatı belli bir

program dahilinde sırayla yapılmaktadır.

33

Komite çalışmaları ışığında hastanelerimiz genelinde eczaneden kliniklere hasta adına ilaç

gönderilmesi uygulamasına geçilmiştir. Böylece kliniklerde oluşan gereksiz ilaç depoları en aza

indirilmiş, hem de ilaçlar hasta adına gönderildiği için yanlış ilaç uygulamalarının önüne

geçilmiştir.

Kliniklerde alkol, formoldehit gibi yanıcı/parlayıcı maddelerin minimum miktarda

dağıtılması ve bölünerek katlara dağıtılmış olan tehlikeli maddelerin saklama kaplarının üzerine,

içindeki maddenin ne olduğunu ve hangi tehlikeli madde sınıfına girdiğini belirtir etiket

yapıştırılması sağlanmıştır.

� Hasta ve Yakınlarının Eğitimi

Hastane’de tanı ve tedavi istemi ile başvuran hastaların ve yakınlarının ihtiyaçları

doğrultusunda bilgilendirilmesini, tedavi kararına, bakıma ve bakımın devamlılığına

katılımlarının sağlanmasını, sağlıklı yaşam bilgilerinin arttırılmasını sağlamayı amaçlar.

Komite, toplam 23 toplantı yapmış, bu toplantılarda; Hasta ve Yakınlarının Eğitimi

Prosedürü, Hasta ve Yakınları Eğitim Kayıt Formu ve Topluma Yönelik Eğitim

Programı hazırlanmıştır.

Komite çalışmaları neticesinde 17 Nisan 2008 tarihinde “Hasta Ve Yakınlarının Eğitim-

Öğretim Alanındaki Sorunları Ve Çözümleri” konulu bir sempozyum ve bunu takip eden eğitim

toplantıları düzenlenmiştir.

Fakültemiz genelinde hasta ve yakınları için kullanılmakta olan eğitim broşürleri incelenmiş,

son hallerinin hemşirelik hizmetleri tarafından da onaylanarak gerekli klinik ve birimlere

dağıtımı için bastırılmasına karar verilmiştir. Eğitim ihtiyacına bağlı olarak bu broşürler

çoğaltılmakta ve ilgili birimlere dağıtılmaktadır.

� Hemşirelik Bakım Protokolleri Ekibi

Kliniklerde geçerli olacak hemşirelik uygulamalarının standart hale getirilmesini amaçlar.

İbni Sina ve Cebeci hastanelerinde görevli hemşirelerden oluşan ekip, çalışmaları neticesinde

aşağıdaki form, talimat ve protokolleri hazırlamıştır.

34

− Ağız Bakımı Uygulama Protokolü

− Aldığı Çıkardığı Sıvı Takip Protokolü

− Oral Yolla İlaç Hazırlama ve Uygulama Protokolü

− Periferik Venöz Kateter Uygulama Protokolü

− Periferik Venöz Kateter Bakım Protokolü

− Nabız Sayısı Sayma Protokolü

− Ameliyat Öncesi (Preoperatif) Hasta Hazırlama Protokolü

− Ameliyat Sonrası Hastanın İlk Kez Ayağa Kaldırılması Protokolü

− Subkutan (Sc) Yolla İlaç Uygulama Protokolü

− Ağrıya Yaklaşım Protokolü

− Dönme Egzersizi Uygulama Protokolü

− Perine Bakım ve Hijyen Protokolü

− Diyabetli Hastanın Ayak Bakımı ve Eğitimi Protokolü

− Nazogastrik(Ngt) Kateter Bakım Protokolü

− Nötropenik Hasta Bakım Protokolü

− İntradermal İlaç Uygulama Protokolü

− İntramuskuler (IM) Yolla İlaç Uygulama Protokolü

− Z Tekniği İlaç Uygulama Protokolü

− Yatak İçi Vücut Banyosu Uygulama Protokolü

− Boşaltıcı Lavman Uygulama Protokolü

− IV Yolla Sıvı Tedavisi Hazırlama Protokolü

− IV Yolla Sıvı Tedavisi Uygulama Protokolü

− Buruna İlaç Uygulama Protokolü

− Kulağa İlaç Uygulama Protokolü

− Göze İlaç Uygulama Protokolü

− Göze Pansuman Uygulama Protokolü

− Baş Banyosu Uygulama Protokolü

− Antikoagülan Kullanan Hasta Takip Protokolü

− Steril Paket Açma Protokolü

− Steril Set Açma Protokolü

− Steril Yeşil Bohça Açma Protokolü

35

− Solunum Sayısı Sayma Protokolü

− Rektal Yolla İlaç Uygulama Protokolü

− Vajinal Yolla İlaç Uygulama Protokolü

− Nebülizatörle İlaç Uygulama Protokolü

− Dehidratasyon Gelişen Hasta Bakım Protokolü

− Bronkoskopiye Hasta Hazırlama ve Sonrası Bakım Protokolü

− Trombositopenik Hasta Bakım Protokolü

− Basınç Yarası Bakım Protokolü

− Deriye İlaç Uygulama Protokolü

− Arteriyel Kan Basıncı Ölçüm Protokolü

− Basınç Yarası Önleme Protokolü

− IV Sıvı İzlem Protokolü

− Hiperpotasemi Gelişen Hastanın Bakım Protokolü

− Hipopotasemi Gelişen Hastanın Bakım Protokolü

− Hiperkalsemi Gelişen Hastanın Bakım Protokolü

− Hipokalsemi Gelişen Hastanın Bakım Protokolü

− Hipernatremi Gelişen Hastanın Bakım Protokolü

− Hiponatremi Gelişen Hastanın Bakım Protokolü

− Hipoglisemi Gelişen Hastanın Bakım Protokolü

− Hiperglisemi Gelişen Hastanın Bakım Protokolü

− Enteral Beslenme Protokolü

− Timpanik Termometre İle Vücut Isısı Ölçüm Protokolü

− Kolostomisi / İleostomisi Olan Hastanın Bakım Protokolü

− Kolostomisi / İleostomisi Olan Hastanın Eğitim Protokolü

− Kolostomi İrigasyonu Uygulama ve Eğitim Protokolü

− Demir Preparatlarını Uygulama Protokolü

− Elevasyon Uygulama Protokolü

− ERCP (Endoskopik Retrograt Kolonjiopankreatografi) Öncesi ve Sonrası Bakım

Protokolü

− Buhar Tedavisi Uygulama Protokolü

− IV Yoldan Kan Alma Protokolü

− Derin Solunum/Öksürük Egzersizi Uygulama Protokolü

36

− Ampul Formunda İlaç Hazırlama Talimatı

− Flakon Formunda İlaç Hazırlama Talimatı

− IV Yolla (Damar İçi- IV) İlaç Uygulama Talimatı

− Premedikasyon Uygulama ve Takip Talimatı

− Düşme Riski Olan Hastanın Değerlendirilmesi ve Önlenmesi Talimatı

− Hasta Taşıma ve Kaldırma Talimatı

− Uyanma Ünitesi Hasta Bakım Talimatı

− Dren Takibi Talimatı

− Kanama Kontrolü Talimatı

− Rektal Tüp Uygulama Talimatı

− Post Mortem Talimatı

− Glaskow Koma Skalası Değerlendirme Talimatı

− Aspirasyon Uygulama Talimatı

− Açık Steril Eldiven Giyme Talimatı

− Kapalı Steril Eldiven Giyme Talimatı

− Steril Eldiven Çıkarma Talimatı

− Santral Venöz Kateter Bakım ve İlaç Uygulama Talimatı

− Ameliyat Öncesi Hasta Hazırlama Formu

− Hemşire İzlem Formu

− Basınç Yarası Tanılama Önleme ve Tedavi Formu

− Nütrisyon Ünitesi Hemşire Takip Formu

− Hemşire İzlem Formu Aldığı - Çıkardığı Takibi

− Hemşire İzlem Formu Hemşirelik Süreci Hasta Bakım Planı

− Hemşire İzlem Formu Sıvı Takibi

− Hasta Değerlendirme Skalaları

Hemşirelik ekibinin hazırlamış olduğu protokoller tüm hemşireler tarafından, talimatlar ise

hemşireler ve ilgili talimatta belirtilen sorumlu kişiler tarafından uygulanmaktadır. Hazırlanan

formlar bastırılmış ve uygulamaya alınmıştır. Hasta değerlendirme skalaları çoğaltılmış ve

kliniklere dağıtılmıştır.

Komitelerin hazırlamış olduğu doküman ve formlardan bazı örnekler Ek-15 ‘da sunulmuş

olup daha fazla dokuman ve form, http://www.medicine.ankara.edu.tr/testa/firefox.php

37

adresinde bulunan QDMS programında kayıtlıdır.

Komiteler dışında Kalite Koordinatörlüğü ve danışman firma tarafından bazı idari süreçler ile

ilgili dokumanlar hazırlanmıştır ve bazı formlar hayata geçirilmiştir. Bu form ve dokümanlardan

bazıları;

− Aylık ve Haftalık Çalışma Listesi,

− Morg Prosedürü,

− Ampute Organ Morga Teslim Formu,

− Morg Kağıdı,

− Hasta Rehberi,

− Acil Uyarı Sistemleri Çağrı Cihazı Kayıt Formu,

− Çağrı Cihazı Kullanım Rehberi,

− Gelen ve Giden Evrak Süreci.

Hasta dosyalarının güvenliğini ve gizliliğini sağlayabilmek amacı ile Kalite

Koordinatörlüğü tarafından başhekimlikler aracılığı ile hasta dosyalarının kliniklerde başkaları

tarafından ulaşımı kolay olmayan kapalı bir dolap/çekmecede muhafaza edilmesi sağlanmıştır.

SONUÇ VE ÖNERİLER

Hazırlamış olduğumuz bu proje sayesinde Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Hastanelerinde hizmet kalitesi belirgin olarak artmış, hasta ve çalışan memnuniyetinde kayda

değer artış sağlanmıştır. Ancak sağlık hizmeti yapısı gereği sürekli gelişim içindedir ve kalite

iyileştirme çalışmaları kesintisiz sürdürülmelidir. Bu proje sayesinde Ankara Üniversitesi Tıp

Fakültesi hastanelerinde sağlık hizmetlerinin sürekli iyileştirilmesine yönelik alt yapı hazırlanmış

ve hayata geçirilmiştir.

KAYNAKLAR

1. http://jointcommissioninternational.org/entr

2. Serrant-Green L. Uniting health care quality and equity:the challange of measurement.

Qual Prim Care 2010;18(5):293-5

38

3. Campbell SM, Rolando MO, Buetow SA. Defining quality of care. Soc Sci Med 2000

51(11):1611-25

4. Health Services Research Group. Quality of Care: What is quality and how can it be

measured? Can Med Assoc J 1992;146:2153-58

5. Ryan M, Shakley P. Assesing the benefits of health care: How far should w ego? Qual

Hlth Care 1995:4:207-13.

6. Donabedian A. Quality assurence in health care: a consumers’ role. Qual Hlth Care

1992:4:247-52

7. Arah OA, Klazinga NS, Delnoij DM, Asbroek AH, Clusters T. Conceptual frameworks

for health systems performance:a quest for effectiveness, quality and improvement Int J

Qual Health Care 2003;15(5):377-98

8. DelliFraine JL, Langabeer JR, Nembhard IM. Assessing the evidence of six sigma and

lean in the health care industry. Qual Manag Health Care 2010;19(3):211-25

9. Copnell B, Hagger V, Wilson SG, Evans SM, Sprivulis PC, CAmeron PA. Measuring

the quality of hospital care: an inventory of indicators. Intern Med J 2009;39(6):352-60.

10. Jayaraman D, Rivenson H. Accounting Principles and Measuring Health Care Quality.

JAMA 2008;299(7):764-5

11. T.C. Başbakanlık Devlet Planlama Teşkilatı,”Kamu Kurumları Stratejik İçin Stratejik

Planlama Kılavuzu” Nihai Taslak, Mart 2003, Ankara

12. Aydın B ve Arkadaşları, ‘Ulusal Sağlık Akreditasyon Sistemi Yapılandırılıyor’, Sağlık

Bakanlığı Diyalog, Sayı:15, Eylül 2005, Sağlık Bakanlığı Yayın Organı. Ankara

13. Uluslararası Birleşik Komisyon,’Hastaneler için Akreditasyon Standartları’, Joint

Commision International, 0cak 2003

14. Kaya S, ’Akreditasyon’, Sağlık Bakanlığı Diyalog, Sayı:15, Eylül 2005, Sağlık Bakanlığı

Yayın Organı, Ankara

15. Gökmen C,” Hastanelerde Kalite Yönetimini Yönetmek”, Hastane Yaşam Dergisi, Cilt:1,

Sayı:1, Nisan-Mayıs-Haziran 2004

16. Köksal A, “Hastane Hizmetlerinde Kalite Sağlamada Ve Maliyetlerin Denetlenmesinde

Komitelerin Rolü”, Hastane Yönetimi Dergisi, Ocak-Şubat-Mart 2005, Bilmedya Grubu

Yayını, İstanbul

17. Yıldırım H.H,2 Avrupa Birliği’ne Uyum Sürecinde Kamu Hastanelerinde Değişim

Dinamiği’, Hastane yaşam Dergisi, Cilt:1, Sayı:1, Nisan-Mayıs-Haziran 2004

39

18. Tengilimoğlu D, Şahin T,’Avrupa Birliğine Uyum sürecinde Türk sağlık sistemi ile üye

ülkelerin sağlık sistemleri ve sağlık göstergelerinin karşılaştırılması, Hastane Yaşam

Dergisi, Cilt:1, Sayı:1, Nisan-Mayıs-Haziran 2004

19. Erden Uçak H, Büyükmirza K, ’Türkiye’de Yeniden Yapılanma Sürecinde Kamuya Ait

Sağlık Kuruluşlarının Stratejik Politika Alternatifleri;Bir Üniversite Hastanesi

Uygulaması’, Modern Hastane Yönetimi, Temmuz-Ağustos-Eylül 2004, Bilmedya Grubu

Yayını, İstanbul

20. Çoruh M., “Kaliteli Hizmet Sunumunda ISO 9000 ve JCHAO Uygulama Yaklaşımı

Özellikleri”, Haberal Eğitim Vakfı Yayınları, Ankara, 1998

21. Özgen H., “Sağlık Hizmetlerinde Kalite Nedir? Hasta Tatmini Boyutuyla İlgili Bir

Değerlendirme, Toplum ve Hekim Dergisi, “Hastaneler” Özel Sayısı, Türk Tabipler

Birliği Yayını, Cilt 10, Sayı 69-70, 1995

22. Özsarı H., Sağlık Hizmetlerinde Kalite, Modern Hastane Yönetimi, Sayı 3, 1997

23. Öztürk S. A., “Hizmet İşletmelerinde Kalite Boyutları ve Kalitenin Artırılması”,

Verimlilik Dergisi, Milli Prodüktivite Merkezi Yayınları, Sayı: 1996/2

24. Moeller, J., Seghezzi H.D., “The Relevance of Quality Standards in Health

Care”,Europen Quality, ,Volume 8, number 3, 2000,32-36

25. Morrison,P. E., Heineke J., “Why Do Health Care Practitioners Resist Quality

Management?”, Quality Progress,April 1992, s.51-55

26. Besterfield D. H., “Total Quality Management”, Second Edition, Prentice Hall, USA,

1999

27. Dotchin J. A., Oakland J. S., “Total Quality Management in Services, Part 2: Service

Quality” International Journal of Quality and Reliability Management, 11-3, 1994

28. Mc Alexander J. H., Kaldenberg D. O., “Service Quality Measurement”, Journal of

Health Care Marketing, 14-3, 34-40, 1994

29. Goetsch, D. L., Stanley B. D., “Understanding and Implementing ISO 9000 and ISO

Standarts”, Prentice Hall, USA, 1998

40

EKLER:

EK 1: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastaneleri 2007 Tesis Denetim Raporu.

EK 2: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanelerinde Yapılan Tesis

Denetim/Değerlendirme Sonuçları: Zaman Planlaması (Aralık 2007)

EK 3: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastaneleri Kurum Misyon-Vizyon, Politika ve

Temel Değerler.

EK 4: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Organizasyon Şeması

EK 5: Bakım Haritaları

EK 6: Bazı Endikatörlere Ait Sonuçların Analizi ve Yorumları

EK 7: Komitelerce hazırlanmış çeşitli formlar

EK 8: Hasta Tanıtım Bilekliği Tanıtım Posterleri

EK 9: Renkli Kod Sistemlerini Tanıtan Posterler

EK 10: İzolasyon Önlem Kartları

EK 11: Denetim Ön Kontrol Formu

EK 12: Genel Oryantasyon Eğitim Programı

EK 13: Performans Değerlendirme Formları

EK 14: Yatan Hasta Rehberi

EK 15: Komitelerin hazırlamış olduğu doküman ve formlardan bazıları