Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
CLAUDIMARY BISPO DOS SANTOS
ANÁLISE ESPACIAL DAS ENTEROINFECÇÕES EM
LACTENTES DO MUNICÍPIO DE LARANJEIRAS/SE APÓS A
INTRODUÇÃO DA VACINA CONTRA ROTAVÍRUS
ARACAJU
2012
CLAUDIMARY BISPO DOS SANTOS
ANÁLISE ESPACIAL DAS ENTEROINFECÇÕES
EM LACTENTES DO MUNICÍPIO DE
LARANJEIRAS/SE APÓS A INTRODUÇÃO DA
VACINA CONTRA ROTAVÍRUS
Dissertação apresentada ao Núcleo de Pós-
Graduação em Medicina da Universidade Federal de
Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau
de Mestre em Ciências da Saúde.
Orientador: Prof. Dr. Ricardo Queiroz Gurgel
ARACAJU
2012
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA SAÚDE UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
S237a
Santos, Claudimary Bispo dos Análise espacial das enteroinfecções em lactentes do município
de Laranjeiras - SE após a introdução da vacina contra rotavírus / Claudimary Bispo dos Santos. – Aracaju, 2012.
00 f. : il.
Orientador (a): Prof. Dr. Ricardo Queiroz Gurgel. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) – Universidade
Federal de Sergipe, Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa, Núcleo de Pós-Graduação em Medicina.
1. Diarréia em crianças 2. Análise espacial 3. Infeccções
intestinais 4. Rotavírus 5. Vacinação 6. Pediatria I. Título CDU 616.34-008.314.4-053.2(813.7Laranjeiras)
614.47-053.2(813.7Laranjeiras)
CLAUDIMARY BISPO DOS SANTOS
ANÁLISE ESPACIAL DAS ENTEROINFECÇÕES EM
LACTENTES DO MUNICÍPIO DE LARANJEIRAS/SE
APÓS A INTRODUÇÃO DA VACINA CONTRA
ROTAVÍRUS
Dissertação apresentada ao Núcleo de Pós-
Graduação em Medicina da Universidade Federal de
Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau
de Mestre ou Doutor em Ciências da Saúde.
Aprovada em: _____/_____/_____
________________________________________________
Orientador: Prof. Dr. Ricardo Queiroz Gurgel
_________________________________________________
1º Examinador: Prof. Dr. Eitan Naaman Berezin
__________________________________________________
2º Examinador: Prof. Drª Karina Conceição G. M. Araújo
PARECER
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Dedico esta dissertação às crianças que participaram deste estudo, razão e motivação
do nosso trabalho.
AGRADECIMENTOS
A Deus por me amparar nos momentos difíceis, dando-me força interior para superar
as dificuldades, mostrando-me os caminhos nas horas incertas.
À minha mãe e minhas irmãs pelo carinho, paciência e incentivo.
Ao meu esposo Sérgio, um verdadeiro exemplo de companheirismo.
Ao meu querido filho, Francisco José, que precisou me acompanhar nesta jornada e se
adaptar a uma nova morada.
Ao meu orientador Prof. Ricardo Gurgel, pela confiança prestada ao aceitar-me como
orientanda, pelos ensinamentos e apoio durante toda a pesquisa.
À Prof.ª Karina pelo apoio, incentivo e disponibilidade sempre me orientando nos
trabalhos referentes à análise espacial.
Aos colegas do grupo de pesquisa e em especial à Anne, que desde o início, ainda na
construção do projeto, participou com sua experiência e sempre me ajudou quando
solicitei.
À amiga Irinéia, pela sua paciência e disposição todas as vezes que precisei, dividindo
comigo as minhas angústias e dúvidas.
Ao meu querido ex-aluno Márcio, pela sua grandiosa contribuição na coleta dos dados
espaciais.
À Sandra e Alda, pela ajuda fundamental para que as análises laboratoriais pudessem
ser realizadas.
Aos funcionários dos laboratórios LACEN e do Hospital Universitário.
Aos agentes de saúde do município de Laranjeiras que colaboraram de forma efetiva
no contato da equipe do estudo com as famílias das crianças avaliadas.
Às crianças e seus familiares pela participação no estudo.
Enfim, a todas as pessoas que estiveram presentes na realização desta pesquisa. O meu
muito obrigado!
A maior recompensa pelo esforço de uma pessoa não é o que ela ganha com isso, mas
o que ela se torna através dele.
JOHN RUSKIN
RESUMO
A diarreia aguda é a segunda causa de mortes em crianças menores de 5 anos em vários países
em desenvolvimento, sendo a infecção pelo Rotavírus a causa mais comum, seguida das
infecções por enterobactérias e enteroparasitos. Medidas de saneamento e boa qualidade da
água podem diminuir a ocorrência da doença, mas em relação ao Rotavírus a vacinação
específica tem papel fundamental. Este estudo teve o objetivo de conhecer as características
ambientais e analisar espacialmente a diarreia aguda e as enteroinfecções em lactentes numa
situação de uso ampliado da vacina contra o Rotavírus, no município de Laranjeiras/SE. Os
lactentes residiam nas áreas de cobertura das Equipes de Saúde da Família, com a faixa etária
entre dois e onze meses de idade e foram acompanhados durante 12 meses. Através de um
questionário foram obtidos os dados demográficos, socioeconômicos e ambientais e cobertura
vacinal contra rotavírus. Foram coletados mensalmente amostras de fezes para realização de
exames parasitológicos, bacteriológicos e presença do rotavírus. Para a localização espacial
dos domicílios foi utilizado o Sistema de Posicionamento Global (GPS). A análise espacial foi
realizada no programa TerraView, utilizando-se o estimador de intensidade Kernel. Foi
coletado um total de 1.113 amostras de fezes, sendo 80 associadas a episódios de diarreia.
Obteve-se uma incidência média anual de episódios de diarreia de 0,50 ± 0,99/criança/ano. A
presença do rotavírus ocorreu em 3,75% dos casos, enquanto que a maior parte (11,25%) das
diarreias agudas com causa conhecida aconteceu na presença de infecções helmínticas e por
protozoários. No total de 1113 amostras, foram encontrados: Ascaris lumbricoides (5,1%),
Endolimax nana (3,0%), rotavírus (2,6%) e Giardia lamblia (0,9%). Não houve influência das
condições ambientais no número de episódios de diarreia e das enteroinfecções. Ocorreram
pequenas variações na distribuição espacial das enteroinfecções e dos episódios de diarreia,
durante os quatro trimestres, destacando-se o centro urbano e áreas adjacentes com maior
intensidade. Conclui-se que as características ambientais demonstram homogeneidade em
relação às precárias condições de saneamento básico nas moradias dos lactentes, contribuindo
para um significativo número de enteroparasitos, até mesmo nesta faixa etária. O baixo
número de episódios de diarreia/criança/ano nesta população com ampla cobertura vacinal
contra rotavírus sugere o papel da vacinação como uma importante medida de prevenção. O
efeito atenuador da vacina também pode ser demonstrado pelo número de casos de infecção
por rotavírus assintomáticos em maior número em comparação com os casos sintomáticos.
Palavras-chave: análise espacial, diarreia, exposição ambiental, infecções intestinais,
rotavírus, vacinação.
ABSTRACT
Acute diarrhea is the second leading cause of mortality among children under 5 years of age
in developing countries. The pathogens most strongly associated with diarrhea is rotavirus
followed by enteric pathogens such as bacteria, helminthes and protozoan. Adequate
sanitation and water supply contribute to decrease acute diarrhea incidence of most etiologic
agents, although vaccination remains the most important intervention to control rotavirus
acute diarrhea. This study aimed to describe environmental exposures and spatial analysis
associated with acute diarrhea and enteric pathogens among rotavirus vaccinated infants from
Laranjeiras, Sergipe, Brazil. The children live in an area covered by “Saúde da Família”
National Program and were 2 to 11 months old at enrollment. All reported children were
followed for 12 months. Demographic, socioeconomic and environmental data were obtained
from a questionnaire, and immunization data were obtained from children vaccination card.
Children stool samples were collected each month in order to run laboratory analyses. The
household spatial localization was obtained by using a Global Positioning System (GPS).
Spatial analysis was performed using the TerraView computer program and Kernel intensity
estimation. A total of 1,113 stool samples were collected, with 80 samples associated to
diarrhea episodes. Diarrhea incidence rate was 0.50 ± 0.99 episodes/child/year. Overall, we
observed 5.1% of Ascaris lumbricoides infection, 3.0% of Endolimax nana infection, 2.6% of
rotavirus infection and 0.9% of Giardia lamblia infection. We observed rotavirus in 3.75% of
stool samples associated with diarrhea but the majority (11.25%) of known diarrhea episodes
was associated with helminthes and protozoan infections. There was no influence of
environmental exposures on the number of episodes of diarrhea and enteroinfecções
suggesting that environmental exposures are similar for the entire study sample. We observed
some changes on spatial distribution of intestinal infections and diarrhea episodes along the
four evaluated trimesters, especially on the urban center and adjacent areas. In conclusion, the
studied infants live equally in poor urban drainage and poor sewerage areas which probably
explain the significant rates of helminthes and protozoan infections appearing in early life.
The low diarrhea incidence rate in this rotavirus vaccinated population and the low number of
symptomatic rotavirus infection compared to asymptomatic infections may highlight the
vaccination role as an important prevention strategy of acute diarrhea among young children.
Key words: spatial analysis, diarrhea, environmental exposure, intestinal infections, rotavirus,
vaccination.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 10
2 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................... 13
2.1 Enteroinfecções por Rotavírus.................................................................................. 13
2.1.1 Estrutura viral ........................................................................................................ 13
2.1.2 Patogênese ............................................................................................................. 14
2.1.3 Aspectos Epidemiológicos .................................................................................... 15
2.1.4 Profilaxia ............................................................................................................... 18
2.2 Enteroinfecções por parasitoses................................................................................ 20
2.2.1 Contexto geral das principais parasitoses intestinais ............................................. 20
2.3 As enteroinfecções e a etiologia bacteriana...............................................................24
2.4 Geoprocessamento em saúde .................................................................................... 26
3 OBJETIVOS .............................................................................................................. 29
4 MÉTODOS ................................................................................................................. 30
5 RESULTADOS ......................................................................................................... 36
6 DISCUSSÃO .............................................................................................................. 46
7 CONCLUSÃO ............................................................................................................ 51
REFERÊNCIAS ........................................................................................................... 52
ANEXO A ..................................................................................................................... 70
ANEXO B ...................................................................................................................... 72
INTRODUÇÃO
As enteroinfecções são reconhecidas como um dos mais importantes problemas de
saúde pública nos países em desenvolvimento, constituindo uma das principais causas de
morbidade e mortalidade entre as crianças menores de 5 anos de idade (KOSEK et al. 2003).
A diarreia aguda é a segunda causa de mortes em crianças menores de 5 anos em vários países
em desenvolvimento, e estima-se que 1,3 milhões de mortes ocorram por esta causa em todo o
mundo a cada ano (BOSCHI-PINTO et al. 2008).
Doenças infecciosas e parasitárias são frequentemente causadas por uma variedade de
microorganismos patógenos, tais como protozoários, helmintos, bactérias e vírus (WHO,
2007). Dentre os agentes viróticos, o rotavírus representa a causa mais comum de diarreia
infantil em países industrializados e em desenvolvimento (PARASHAR et al. 2006). Quase
todas as crianças antes de completar 5 anos de idade experimentam pelo menos um episódio
de gastrenterite por rotavírus (VALENCIA-MENDOZA et al. 2008) e a principal estratégia de
controle é a vacinação (BISHOP, 2009), uma vez que medidas de saneamento e boa qualidade
da água não são suficientes para diminuir a ocorrência da doença.
O Brasil, juntamente com alguns países latino-americanos (México, Venezuela, El
Salvador) foi pioneiro na introdução da vacina monovalente de vírus vivo atenuado no
mundo. A vacina Rotarix® foi introduzida no Programa Nacional de Imunizações (PNI) em
março de 2006 e atualmente o país tem a maior coorte de indivíduos vacinados em todo o
mundo. No Brasil, o PNI é considerado de grande amplitude e cobertura, pois atinge níveis
adequados para a grande maioria das vacinas e na maior parte das regiões.
A cobertura vacinal contra rotavírus no ano de 2010 em Sergipe esteve acima da meta
nacional, atingindo 90,22% (BRASIL, 2011). Em Aracaju, no ano de 2009, a cobertura
vacinal atingiu 82,9% e em Laranjeiras, 88,7% (BRASIL, 2010). Dados fornecidos pelo
Ministério da Saúde sobre mortalidade em Sergipe por doença diarreica aguda em menores de
5 anos de idade demonstram uma redução de 60% do número de mortes no ano de 2009 em
relação ao ano de 2005, ano anterior ao início da vacinação contra rotavírus (BRASIL, 2012).
Além disso, diversas evidências mostram que está havendo redução nos casos de diarreia em
Sergipe desde a introdução da vacina. De acordo com Gurgel et al. (2009), em estudo
10
realizado na emergência pediátrica do estado, houve uma tendência decrescente no decorrer
do tempo (24% em 2006, 9,5% em 2007 e 7,4% em 2008).
Aparentemente o uso ampliado da vacinação contra rotavírus trouxe mudanças que
ainda estão por se compreender de forma mais clara. Gurgel et al. (2007) identificaram
mudanças no padrão de infecção por rotavírus um ano após o início da vacinação no Brasil,
com predominância do genótipo G2P[4], anteriormente pouco prevalente no Brasil. Até o
momento nenhum estudo foi desenvolvido no Brasil para avaliar o perfil epidemiológico de
doenças intestinais infecto-parasitárias em crianças após a introdução da vacina contra
rotavírus. As enteroparasitoses, especialmente nos estados do Nordeste que são referidos
como tendo grande prevalência (TSUYUOKA et al. 1999), podem estar se apresentando de
forma e/ou frequência diferentes, necessitando uma avaliação sistemática.
Os parasitos intestinais estão entre os patógenos mais frequentemente encontrados em
seres humanos. Dentre os helmintos, os mais encontrados são os nematelmintos Ascaris
lumbricoides e Trichuris trichiura e os ancilostomídeos Necator americanus e Ancylostoma
duodenale. Em todo o mundo, estimam-se 320 milhões de casos de ascaridíase, 239 milhões
de casos de ancilostomíase e 233 milhões de casos de infecção por Trichuris trichiura entre
crianças em idade escolar. Dentre os protozoários, destacam-se Entamoeba histolytica e
Giardia lamblia. Estima-se, que 200 e 400 milhões de indivíduos, respectivamente,
alberguem Giardia lamblia e Entamoeba histolytica (WHO, 2007).
No Brasil, o parasitismo intestinal nos dois primeiros anos de vida é menos conhecido
que em outras faixas etárias (COSTA-MACEDO et al. 1999). Apesar do reduzido número de
publicações sobre o assunto nesse grupo etário, Costa-Macedo e Rey (1997) relataram a
ocorrência do parasitismo em crianças já nos primeiros meses de vida. O progressivo aumento
da prevalência de acordo com o aumento da faixa etária também foi evidenciado nas crianças
até os três anos de idade (COSTA-MACEDO et al, 1998). De acordo com Monteiro (1988),
esse aumento é consequência das modificações comportamentais das crianças, que, à medida
que crescem, acentuam o contato físico com o ambiente, e da forte pressão de contaminação
fecal em ambientes desprovidos de saneamento básico adequado.
As infecções causadas pelos parasitas intestinais têm como determinantes mais imediatos
a ausência ou insuficiência de condições de saneamento básico e as práticas higiênicas
inadequadas. Apesar dos diferentes mecanismos de transmissão de cada um destes parasitas,
11
11
existe quase sempre a necessidade de condições ambientais propícias ao desenvolvimento de
seus estágios evolutivos, o que significa dizer que a ausência ou insuficiência de condições
mínimas de saneamento e de práticas adequadas de higiene favorecem a dispersão destes
agentes no meio ambiente (MASCARINI et al. 2009).
Quando o processo de transmissão das doenças está ligado ao ambiente, como é o caso
das infecções intestinais, não se pode deixar de entender o espaço e este se coloca como
categoria estratégica na observação do ambiente que envolve as doenças. Em Epidemiologia,
a utilização do geoprocessamento, sobretudo do Sistema de Informação Geográfica (SIG),
tem contribuído para melhorar a descrição das doenças em grandes conjuntos de variáveis
espacialmente distribuídas (FONSECA, 2010).
A análise espacial em saúde vem sendo empregada nos estudos epidemiológicos como
um método que permite a integração de informações socioeconômicas, ambientais e
demográficas, a fim de captar as desigualdades existentes, sem dissociá-las do espaço
territorial (MEDRONHO & WERNECK, 2002; COSTA, 2002; DE PIETRI & GARCIA,
2008; GRAHAM et al. 2004; CARVALHO et al, 2000; LOYOLA, 2002). Para Barcellos et al
(2002) se a doença é considerada uma manifestação do indivíduo, as condições de vida são
manifestações do lugar. Sabroza (2001) tem pensamento semelhante, ao considerar o “lugar”,
como um espaço organizado para análise e intervenções, no qual se deve buscar a
identificação da situação de saúde com os seus determinantes culturais, ambientais e socais.
Desse modo, é importante conhecer as mudanças e características das enteroinfecções e
o estudo da distribuição espacial desses episódios por diferentes agentes etiológicos, através
de um acompanhamento prospectivo dos lactentes assistidos pelas Unidades de Saúde, no
município de Laranjeiras, Estado de Sergipe, contribuindo para o conhecimento do perfil
epidemiológico dessas infecções na infância no contexto da vacinação contra rotavírus e sua
relação com as condições ambientais em que habitam.
12
1. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. ENTEROINFECÇÕES POR ROTAVÍRUS
2.1.1. Estrutura viral
Os rotavírus são vírus icosaédricos de aspecto radiado e constituem um gênero distinto
da família Reoviridae (van REGENMORTEL et al. 2000). Têm partícula viral íntegra com
diâmetro em torno de 70 nm e apresentam diversidade antigênica e genômica, o que permite
diferenciá-los em sete grupos, denominados de A a G (ESTES, 2001). Os grupos A, B e C são
os responsáveis por infecções em humanos, com maior ocorrência do grupo A (Ho, 1988).
Estruturalmente contêm um genoma com RNA de dupla cadeia, dotado de onze segmentos
distintos que regulam a síntese de proteínas virais, cinco delas denominadas não-estruturais –
NSP1, NSP2, NSP3, NSP4 e NSP5 e seis designadas estruturais – VP1-VP4, VP6 e VP7,
sendo VP1, VP2 e VP3 componentes do core viral. VP6 constitui o capsídeo interno e VP4 e
VP7 formam a camada proteica externa (ESTES e COHEN, 1989; KAPIKIAN et al. 2001).
A especificidade da neutralização das proteínas VP7 e VP4 permitiu o estabelecimento
de um sistema binário de classificação (ESTES, 2001; KAPIKIAN et al. 2001). O sorotipo
VP7 é designado como sorotipo G (glicoproteína), enquanto o sorotipo VP4 é designado
como sorotipo P (sensível à protease). Foram estabelecidos 14 sorotipos G, dez dos quais têm
sido descritos em infecções humanas (G1-G6, G8-G10 e G12) (KAPIKIAN et al. 2001; RAO
et al. 2000). Vinte e três genótipos P foram descritos, dez dos quais em humanos (P[3]-P[6],
P[8]-P[11], P[14] e P[19]) (KAPIKIAN et al. 2001; LIPRANDI et al. 2003; MARTELLA et
al. 2003).
Os sorotipos G1-G4 são reconhecidos como de importância epidemiológica universal
(SANTOS e HOSHINO, 2005). Nos países em desenvolvimento, outros sorotipos G
destacam-se como G5, G6, G8, G9 e G10 (CASTELLO et al. 2004; CUNLIFFE et al. 1999;
GENTSCH et al. 1996; SANTOS et al. 1998). A maioria dos isolamentos do rotavírus em
crianças com diarreia recai em quatro grupos: G1P[8], G2P[4], G3P[8] e G4P[8] (SANTOS e
HOSHINO, 2005).
13
2.1.2. Patogênese
Os rotavírus possuem tropismo natural por enterócitos maduros das vilosidades do
intestino delgado, particularmente da mucosa do jejuno, que representa o sítio principal de
replicação. O vírus penetra e se multiplica nos enterócitos, que são destruídos e eliminados
para o lúmen intestinal, desencadeando o processo diarreico de natureza essencialmente
osmótica (OLIVEIRA e LINHARES, 1999). Segundo Blacklow e Greenberg (1991), o
mecanismo osmótico ocorreria pela destruição dos enterócitos maduros e pela baixa absorção
intestinal de lactose, trazendo, como consequência, o aumento de osmolaridade intestinal e de
perdas líquidas. Além disso, um mecanismo secretor semelhante ao desencadeado por outras
enterotoxinas bacterianas poderia ocorrer através da NSP4, resultando em diarreia sem lesões
histopatológicas associadas (ESTES, 2001; HALAIHEL et al. 2000).
Lundgren et al.(2000), ao evidenciarem a complexidade dos mecanismos patogênicos
envolvidos, propuseram que os rotavírus seriam capazes de induzir a secreção intestinal de
líquidos e eletrólitos por ativação direta do sistema nervoso entérico. Os autores estimaram
que dois terços da resposta secretória intestinal aos rotavírus seriam mediados por neurônios.
O quadro diarreico instala-se, geralmente, de forma abrupta, com fezes líquidas e
explosivas, apresentando, quase sempre, até dez episódios por dia (BERNSTEIN e WARD,
1998). Raramente se evidencia quadro disentérico (CLEMENS et al. 1983). A presença de
sangue (macroscópico ou oculto) foi identificada em menos de 1% de 168 episódios
diarreicos relacionados com rotavírus na Suécia (UHNOO et al. 1986). No mesmo estudo, os
autores observaram que a duração média do quadro diarreico foi de 5,9 dias e 21% dos casos
apresentaram mais de dez evacuações líquidas ao dia.
Avaliando crianças submetidas à internação por diarreia aguda, Staat et al. (2002)
observaram que, quando vômito, diarreia e febre ocorriam concomitantemente, o isolamento
de rotavírus atingia 56%, em contraposição a somente 3% verificados quando apenas a
diarreia estava presente.
Ruuska e Vesikari (1991) compararam a gravidade da diarreia aguda entre grupos de
etiologia diversa – rotavírus, adenovírus, bacteriana e não esclarecida – obtendo,
respectivamente, os escores de 11,0 ± 3,7; 6,3 ± 4,2; 6,6 ± 3,5 e 5,3 ± 3,1, o que demonstrou
14
gravidade significativamente maior no grupo de etiologia por rotavírus em comparação com
os demais grupos.
2.1.3. Aspectos Epidemiológicos
O rotavírus foi primeiramente reconhecido como causa de diarreia aguda em crianças
em 1973, na Austrália, quando os pesquisadores Ruth Bishop, Geoffrey Davidson, Ian
Holmes e Brian Ruck identificaram abundantes partículas de um “novo” vírus no citoplasma
das células epiteliais que revestem as vilosidades duodenais e nas fezes das crianças
hospitalizadas com gastroenterite aguda não bacteriana no Royal Children’s Hospital, em
Melbourne (BISHOP, 2009).
A transmissão do rotavírus ocorre frequentemente por via fecal-oral com relativa
facilidade, tendo sido também sugeridas outras formas de transmissão, como a via inalatória
por meio de aerossóis. O vírus é altamente estável frente a agentes físicos e químicos
(OLIVEIRA e LINHARES, 1999). A excreção ocorre em concentrações de até um trilhão de
partículas/mL de fezes e a carga infectante é de apenas dez partículas viáveis, o que indica a
sua elevada infectividade (VESIKARI et al. 1981; .WARD et al, 1986).
Há uma tendência à sazonalidade na infecção por rotavírus. Ela ocorre,
predominantemente, no inverno em regiões de clima temperado e durante todo o ano em áreas
de clima tropical (BRESEE et al. 1999; COOK et al. 1990; INOUYE et al. 2000).
No Brasil, as regiões sudeste, sul e centro-oeste apresentam pico predominante nos meses
secos, de maio a setembro (CARDOSO et al. 1992; CARDOSO et al. 2000; COSTA et al.
2004), ao contrário das regiões norte e nordeste, onde a sazonalidade não é tão marcante
(LINHARES et al. 1989; STEWIEN et al. 1991). Apesar disso, na região nordeste, a
predominância de casos parece estar concentrada nos meses mais chuvosos (março a julho)
que coincide com os meses secos das regiões sul, sudeste e centro-oeste (GURGEL et al.
2009).
Em países em desenvolvimento as crianças adquirem infecção em idade precoce, com
ocorrência ao longo de todo o ano e parece ser causada por uma grande variedade de sorotipos
de rotavírus. Além disso, co-infecção e co-morbidade são comuns, contribuindo para elevar a
mortalidade. Em contraste, nos países desenvolvidos, a infecção raramente é fatal, mas
15
apresenta um impacto econômico substancial, por conta dos custos ambulatoriais e
hospitalares (PAHO, 2004).
A faixa etária de maior incidência das infecções por rotavírus inclui crianças de seis a
24 meses, embora casos diarreicos sejam registrados com relativa frequência durante o
primeiro semestre de vida nos países em desenvolvimento (CUNLIFFE et al. 2002;
CUNLIFFE et al. 1998). Em relação à infecção neonatal detecta-se elevada prevalência
(provável infecção nosocomial) em recém-nascidos internados (11% a 35%) e elevado índice
de assintomáticos, cuja variação é de 82,3% a 100% (AL-FRAYH et al. 1987; BENATVALA
et al. 1978; LINHARES et al. 2002).
Considerando-se a maior gravidade da infecção por rotavírus em relação a vários outros
patógenos intestinais, estudos em âmbito hospitalar apresentam, em geral, maior incidência de
diarreia por rotavírus do que os estudos em crianças com diarreia aguda atendidas em
ambulatório (BRESEE et al. 1999; LINHARES, 2000). Enquanto o rotavírus, geralmente, é
responsável por menos de 10% dos casos de doença diarreica em lactentes atendidos no nível
ambulatorial, 20% a 60% das hospitalizações por diarreia são relacionadas ao rotavírus
(CUNLIFFE et al. 2002).
As primeiras investigações sobre gastroenterites por rotavírus na América Latina
surgiram nos meados da década de 70, poucos anos após a descoberta desse enteropatógeno.
No Brasil, o primeiro registro foi feito por Linhares e colaboradores, em Belém, no Pará, em
1976, durante estudo-piloto envolvendo crianças sob atendimento ambulatorial ou
hospitalizadas com diarreia aguda (LINHARES et al. 1977).
Mundialmente, as infecções por rotavírus apresentam variações significativas. Estudo
de revisão realizado em 37 países por De Zoysa e Feachem (1985), observaram a proporção
de 12% a 71% (média de 34%) de identificação de rotavírus em crianças de até 36 meses de
idade, com diarreia aguda, em atendimento ambulatorial ou hospitalar.
Segundo Linhares e Bresee (2000), a maioria das investigações conduzidas na América
Latina em crianças abaixo de cinco anos de idade, em nível hospitalar ou ambulatorial, aponta
para uma ampla variação nas taxas relativas à prevalência das diarreias por rotavírus como
Argentina: 12,9 a 34,0%; Brasil: 13,0 a 40%; Chile: 11,4 a 40,0%; Costa Rica: 45,3 a 60,0% e
Venezuela: 30,0 a 50,0%. Dados epidemiológicos revisados nas regiões do Brasil mostram as
16
médias dos índices de positividade por região: o Norte com 36,5%; o Nordeste com 25,0%; o
Centro-Oeste com 24,0%; o Sudeste com 22,0% e o Sul com 42,0% (LINHARES, 2000).
Durante período de dez anos (1993-2003), em 17 estados dos Estados Unidos, o
rotavírus foi o patógeno mais comum, com 16,9% de todos os casos de diarreia entre crianças
menores de cinco anos de idade hospitalizadas, demonstrando que a proporção de diarreia
atribuída ao rotavírus é mais elevada em países desenvolvidos, devido às intervenções
ambientais, tais como saneamento e água tratada, que substancialmente previnem infecções
bacterianas e parasitárias, mas são ineficazes contra rotavírus (FISCHER, 2007).
Em estudo multicêntrico realizado entre fevereiro de 2005 e agosto de 2006 em cinco
países da Europa (França, Alemanha, Itália, Espanha e Reino Unido) antes da licença e
introdução de novas vacinas na região, com o propósito de avaliar a carga de gastrenterite por
rotavírus das crianças menores de cinco anos hospitalizadas, identificou 43,4% de
positividade em 2.928 casos de gastrenterite (FORSTER et al. 2009).
Os estudos longitudinais caracterizados pela vigilância ativa das infecções por rotavírus
no âmbito comunitário urbano ocorrem em número relativamente reduzido, devido à sua
própria configuração metodológica (visitas domiciliares regulares a um mesmo grupo de
crianças), tais investigações detectaram episódios diarreicos em geral leves ou moderados
(LINHARES, 2000). Na região norte do Brasil, um estudo prospectivo (1982 a 1986)
conduzido por Linhares e colaboradores (1989), envolvendo cerca de 80 crianças
acompanhadas quinzenalmente do nascimento aos três anos de idade, observou que ocorreram
em média 2,5 episódios diarreicos agudos por criança/ano, dos quais 10% (0,25) estavam
associados aos rotavírus. Na região nordeste, estudos similares revelaram índice pelo menos
quatro vezes mais elevado, 1,33 episódios associados aos rotavírus, a considerar-se o grupo
etário de 6 a 11 meses (GUERRANT et al. 1983). Estudo realizado recentemente, com
crianças de uma comunidade de baixa renda em Aracaju, estado de Sergipe, localizado no
nordeste brasileiro, foi verificado uma baixa incidência: em 330 amostras de fezes diarreicas,
16 (4,9%) foram identificadas com rotavírus (VIEIRA et al. 2011), sendo este um dos
primeiros relatos da proporção da carga de doença pelo rotavírus após a introdução da vacina
monovalente em ampla escala no Brasil.
17
2.1.4. Profilaxia
Os dados epidemiológicos evidenciam que as taxas de incidência das gastrenterites
causadas pelo rotavírus nos países desenvolvidos são similares aos dos países em
desenvolvimento, prevalecendo o amplo consenso de que atualmente o efetivo controle destas
infecções se condiciona a aplicação da vacina ao longo do primeiro semestre de vida
(FISCHER et al. 2007), pois sabe-se que intervenções como o acesso amplo à água potável e
o saneamento básico, resultam em impacto inexpressivo na frequência de diarreia por
rotavírus (BRESEE et al. 1999; FISCHER et al. 2007).
Estudos longitudinais de vigilância demonstraram que em neonatos após infecção
primária, as reinfecções por rotavírus são comuns (BISHOP et al. 1983). No entanto, estudo
de uma coorte de crianças mexicanas monitoradas desde o nascimento até os dois anos de
idade, concluiu que a resposta imune que se desenvolve após a infecção primária é protetora
contra sintomas graves das reinfecções (VELAZQUEZ et al. 1993). Essa observação é a base
do desenvolvimento de vacinas contra rotavírus. Em agosto de 1998, foi licenciada nos
Estados Unidos e implementada no Programa de imunizações a primeira vacina para uso
humano, de origem símio-humana, a RRV-TV, (do inglês Rhesus-human reassortant
tetravalent vaccine), designada comercialmente por Rotashield®, extensamente testada nos
Estados Unidos, na Europa e na América Latina. Após menos de um ano de uso, o Centro de
Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos determinou a suspensão do uso da
RRV-TV em território americano, com base em relatos sobre a ocorrência de intussuscepção
em 15 crianças vacinadas. Em outubro de 1999, foi cancelada sua recomendação (BRESEE et
al. 1999; CDC, 1999a; CDC, 1999b).
A associação inesperada da primeira vacina Rotashield® (Wyeth-Ayerst International,
Inc., PA, USA) com intussuscepção intestinal levou os fabricantes de vacinas a realizarem
grandes estudos para produzirem novas vacinas, a fim de excluir este risco (MURPHY, 2001).
Mais recentemente (2006), duas vacinas seguras e eficazes foram licenciadas, a Rotarix®
(GSK) vacina atenuada humana, representada por um único sorotipo G1P[8], o mais
identificado no mundo e a RotaTeq® (Merck) vacina pentavalente que contém a combinação
bovina/humana representada por rearranjos dos sorotipos G1, G2, G3, G4, e P[8]. Estudos
clínicos de pré-licenciamento mostraram que essas vacinas são bem toleradas, com eficácia
em torno de 75,0% a 100,0% (RUIZ-PALACIOS, 2006; VESIKARI, 2006). Baseada na
evidência da alta eficácia contra a doença grave e redução da mortalidade, a Organização
18
Mundial de Saúde (OMS) recomendou a incorporação das vacinas contra rotavírus nos
programas nacionais de imunizações de todos os países, com ênfase naquelas regiões onde a
proporção de mortes por diarreia nas taxas de mortalidade em crianças menores de 5 anos é
maior ou igual a 10% (WHO, 2009).
A América Latina desempenhou um papel fundamental nos ensaios de pré-
licenciamento e foi o primeiro continente a incorporar amplamente a vacina. As lições
aprendidas a partir da experiência pioneira com a Rotarix, incluindo questões técnicas,
operacionais, financeiras e políticas, serviram de modelo para vários países do mundo no
processo de introdução da vacina em seus próprios programas (DE OLIVEIRA, 2008). Até
setembro de 2011 a Rotarix havia sido licenciada em 123 países nas Américas, Europa,
Austrália, África e Ásia, dos quais 27 incorporaram a vacina no programa nacional ou
regional de imunização, incluindo 12 países da América Latina: Brasil, El Salvador, Panamá,
e Venezuela em 2006, Equador e México em 2007, Bolívia em 2008, Honduras, Peru
Colômbia e Guatemala em 2009 e Paraguai em 2010 (O’RYAN et al. 2011).
Alguns estudos observacionais e de caso-controle realizados no Brasil e em outros
países avaliaram o impacto da vacina Rotarix no controle das rotaviroses. Entre os estudos
observacionais que relataram a vigilância ativa em centros sentinelas foram Bélgica, Áustria,
Austrália, El Salvador e Brasil os que detectaram redução das diarreias por todas as causas
associadas às hospitalizações de 29 a 48%, e nas hospitalizações associadas à rotavírus,
principalmente em crianças, de 35 a 81% (GURGEL et al. 2009; MACARTNEY et al. 2011;
PAULKE-KORINEK et al. 2010; SÁFADI et al. 2010; ZELLER et al. 2010; YEN et al.
2011). O efeito da Rotarix na redução da diarreia associada com mortalidade foi avaliado no
México e no Brasil, cujo declínio geral das mortes foi 35%, comparando-se a média do
número de mortes ocorridas durante os cinco anos pré-vacina com os dois anos pós-vacina
(DO CARMO et al. 2011; LANZIERI et al. 2011; RICHARDSON et al. 2010).
Os estudos para avaliar o impacto da vacina têm sido realizados em diferentes
contextos, comparando-se os riscos de obtenção da doença das crianças vacinadas e não
vacinadas. Entre esses, Vieira et al. (2011) realizaram um estudo em uma coorte de crianças
em comunidade de baixa renda localizada em Aracaju, estado de Sergipe, e após dois anos
detectaram baixa incidência de diarreia por todas as causas e similar entre as crianças
vacinadas e não vacinadas. Além da baixa incidência de diarreia, poucas crianças foram
diagnosticadas com rotavírus. Segundo os autores estes resultados estão de acordo com a
19
menor incidência relatada em Sergipe de infecções por rotavírus após a introdução da vacina
(GURGEL et al. 2009), e também estão explicados pela própria localização do estudo, uma
vez que a proporção de casos de rotavírus em comunidade é caracteristicamente menor do que
em estudos em hospitais (GURGEL et al. 2008; VERNACCHIO et al. 2006). Em relação à
baixa incidência de rotavírus nas crianças não vacinadas, os autores supõem que pode ter
ocorrido devido à proteção de rebanho (herd immunity), efeito este já bem descrito em outras
vacinas como a oral contra poliomielite (CONYN-VAN SPAENDONCK et al. 2001,
EBRAHIM, 2001). Este efeito pode também explicar o padrão da doença por rotavírus
observado após a imunização nacional nos Estados Unidos da América, onde crianças de
idade mais avançada que não receberam a vacina, também tiveram redução na incidência de
rotavírus (TATE et al. 2009).
Outro estudo foi realizado na cidade do Recife, estado de Pernambuco, nordeste do
Brasil, de março 2006 a setembro 2008, com o objetivo de avaliar a eficácia da vacina contra
gastrenterites em crianças hospitalizadas causadas por rotavírus G2P[4]. Foram considerados
grupo “caso”, as crianças com diarreia grave por rotavírus G2P[4] e os dois grupos “controle”
eram crianças com diarreia grave rotavírus-negativo e crianças com Infecção do Trato
Respiratório (IRA). Os autores concluíram que a vacina rotavírus monovalente G1P[8] foi
efetiva contra diarreia grave por rotavírus G2P[4] entre as crianças com idade 6-11 meses,
porém a efetividade diminuiu entre crianças com a idade ≥ 12 meses, podendo ter ocorrido
declínio na imunidade (CORREIA et al. 2010).
Segundo Bishop (2009), a vigilância preliminar dos números de crianças
hospitalizadas por diarreia grave nos Estados Unidos da América, Brasil e Austrália após a
introdução dessas vacinas incentiva a expectativa de que a infecção por rotavírus deixe de ser
uma ameaça para as crianças em todo o mundo.
2.2. ENTEROINFECÇÕES POR PARASITOSES
2.2.1 Contexto geral das principais parasitoses intestinais
Infecções intestinais podem ser causadas por vários agentes etiológicos, entre eles
protozoários e helmintos. Esses patógenos estão entre os mais frequentemente encontrados em
seres humanos, apresentando maiores prevalências nas populações caracterizadas por
precárias condições de habitação, saneamento, educação e saúde. As parasitoses intestinais na
20
infância são potencialmente prejudiciais ao desenvolvimento físico e à saúde. Quando as
infecções se tornam persistentes ou recorrentes causam prejuízos nutricionais importantes,
resultando em consequências adversas em termos de mortalidade, morbidade, crescimento
físico e desempenho cognitivo (JARDIM-BOTELHO et al. 2008; TEIXEIRA e HELLER,
2004; WHO, 1995).
Os helmintos transmitidos pelo solo causam infecções em humanos através do contato
com os ovos ou larvas do parasito que se desenvolvem em solo quente e úmido nos países
tropicais e subtropicais. Como vermes adultos, os helmintos vivem durante anos no trato
gastrointestinal humano. Mais de um bilhão de pessoas são infectadas com pelo menos uma
espécie (WHO, 2005a). De particular importância são os vermes cilíndricos (Ascaris
lumbricoides), vermes chicotes (Trichuris trichiura), e os ancilostomídeos (Necator
americanus ou Ancylostoma duodenale). Eles são vistos em conjunto porque é comum que
um único indivíduo, especialmente as crianças que vivem em países menos desenvolvidos,
sejam cronicamente infectados com mais de um dentre os três tipos de vermes (WHO, 2005a).
A infecção por T. trichiura e A. lumbricoides ocorre pela ingestão de ovos viáveis
contendo a larva infectante (L3). Após a ingestão dos ovos de T. trichiura, as larvas são
liberadas, sofrem ecdises e migram para o cólon onde penetram no epitélio e desenvolvem em
vermes adultos dentro de 12 semanas (DESPOMMIER et al. 2005). As larvas de Ascaris
penetram na mucosa do intestino e após uma obrigatória migração extra intestinal, entram no
fígado, em seguida nos pulmões, passam pela orofaringe e retornam ao trato gastrointestinal,
onde desenvolvem-se em vermes adultos para postura dos ovos, cerca de nove a onze semanas
após ingestão do ovo (CROMPTON, 2001).
Os ovos dos ancilostomídeos N. americanus e A. duodenale eclodem no solo. As
larvas sofrem duas ecdises para se tornarem infectantes no terceiro estádio larval. Depois de
penetrarem na pele, entram nas vênulas subcutâneas e vasos linfáticos para acessar a
circulação aferente do hospedeiro. Por fim, entram nos pulmões, passam para a epiglote e
migram para o trato gastrointestinal (HOTEZ et al. 2004). A partir da penetração na pele até o
desenvolvimento em adultos para postura dos ovos são necessários cerca de cinco a nove
semanas. As larvas de A. duodenale são também infectantes por via oral e foi considerada
possível a transmissão pelo leite materno (BETHONY et al. 2006).
21
Existe pouco consenso sobre a associação entre diarreia e infecção por helmintos. Os
dados disponíveis sugerem que cinco espécies de helmintos estão associadas com a doença
diarreica humana: Trichinella spiralis (infecção na fase inicial), Trichuris trichiura,
Strongyloides stercoralis, Capillaria philippinensis, e Schistosoma (particularmente
Schistosoma mansoni). Todos esses parasitas têm uma fase invasiva durante a qual os vermes
adultos, os seus ovos ou suas larvas estabelecem íntimo contato com a mucosa intestinal do
hospedeiro e provocam uma forte resposta inflamatória local, resultando em várias alterações
estruturais e funcionais do intestino. Em contraste, os vermes estritamente intraluminais não
parecem interferir na estrutura intestinal e funcional do seu hospedeiro em nível suficiente
para causar diarreia (GENTA, 1993).
Em Bangladesh, foi realizado um estudo com o objetivo de obter a incidência de
infecções por helmintos transmitidos pelo solo em crianças desde o nascimento até
completarem dois anos de idade. Em geral, 9,3% das amostras de fezes foram positivas para
qualquer tipo de helmintose. O percentual de amostras positivas com diarreia foi maior
quando comparadas com as amostras positivas não diarreicas, 12% e 8,5%, respectivamente.
A. lumbricoides foi identificado mais comumente nas amostras diarreicas e não diarreicas,
seguido por T. trichiura e ancilostomídeos (ROY et al. 2011).
Entre os protozoários, destacam-se Entamoeba histolytica e Giardia lamblia. Estima-
se, que 200 e 400 milhões de indivíduos, respectivamente, alberguem G. lamblia e E.
histolytica (WHO, 1997). A giardíase, parasitose causada pelo protozoário G. lamblia,
também conhecido como G. intestinalis, habita o intestino delgado proximal do seu
hospedeiro, podendo este ser o homem, animais domésticos e alguns animais silvestres (REY,
2002). É encontrada em duas formas: cistos, que estão envolvidos na transmissão da doença, e
trofozoítos. Os cistos podem permanecer viáveis em ambientes úmidos, por um período de
três meses, e resistem à cloração habitual da água. A transmissão ocorre através da água, do
consumo de vegetais, legumes e frutas contaminadas pelos cistos, de manipuladores de
alimentos, do contato direto inter-humano (fecal-oral), principalmente em asilos, creches e
orfanatos. Considera-se, ainda, a transmissão por meio de artrópodes, como as moscas e
baratas, através de seus dejetos ou regurgitação (PEREIRA et al. 2007).
O parasitismo por G. lamblia é, em geral, assintomático na maioria dos casos. No
entanto, infecções com diarreia crônica acompanhada de esteatorreia, perda de peso e má
absorção intestinal podem ocorrer em 30 a 50% dos pacientes infectados (NEVES, 2005). A
22
forma aguda se caracteriza por diarreia do tipo aquosa, explosiva, acompanhada de distensão
e dor abdominal. A giardíase pode levar à má absorção de açúcares, gorduras e vitaminas A,
D, E, K, B12, ácido fólico, ferro, zinco (MELO et al. 2004). Pode surgir, principalmente em
crianças, intolerância à lactose devido à perda da atividade enzimática na mucosa do intestino
delgado (TÉO, 2002).
Em áreas endêmicas, observa-se maior prevalência da giardíase em crianças nos
primeiros anos de vida, reduzindo suas taxas com o avançar da idade (FERREIRA e
MARÇAL JÚNIOR, 1997; REY, 2002). Esse decréscimo pode estar ligado ao fato de que a
imunidade ao parasita é adquirida após exposições sucessivas, corroborando assim para uma
maior prevalência na infância (ISTRE et al. 1984; WEBSTER, 1980).
A amebíase, doença causada pelo protozoário Entamoeba histolytica, é considerada
importante causa de morbi-mortalidade no homem. Esta parasitose apresenta ampla
distribuição geográfica com alta prevalência em regiões tropicais, onde as condições de
higiene e educação sanitária são consideradas deficientes (WHO/PAHO/UNESCO, 1997).
Apesar de serem encontradas várias espécies de amebas em parasitismo com o homem,
entre elas Entamoeba dispar, Entamoeba coli e Endolimax nana, somente a E. histolytica,
tem a capacidade de invadir a mucosa intestinal (REY, 2002). Sua transmissão ocorre pela
ingestão dos cistos presentes na água e alimentos (REY, 2001; MELO et al, 2004).
A grande maioria dos casos de amebíase é assintomática; porém, pode haver formas
latentes que conduzem a surtos agudos da doença e, eventualmente, complicações graves. Em
casos sintomáticos, uma das manifestações é a diarreia aquosa, com muco e sangue,
conhecida como colite amebiana aguda ou disenteria amebiana, cujos sintomas costumam
instalar-se subitamente e evoluir com febre, dor abdominal, leucocitose e aumento das
evacuações (MOTA e PENNA, 1988; NEVES, 1998; REY, 2002). Um estudo de coorte em
uma favela de Bangladesh constatou a incidência de 80% de crianças infectadas por E.
histolytica ao longo de 4 anos de seguimento e, destas, 75% eram assintomáticas e, pelo
menos uma vez durante o estudo, 40% desenvolveram diarreia ou disenteria associada com E.
histolytica (HAQUE et al. 2006).
Apesar da importância das parasitoses intestinais para a saúde pública, educação e
economia, elas permanecem em grande parte negligenciada. Essa negligência decorre devido
23
a três características: primeiro, as pessoas mais afetadas pertencem ao grupo dos mais pobres
do mundo; segundo, as infecções causam problemas crônicos de saúde e apresentação clínica
insidiosa; e terceiro, o efeito da quantificação das infecções helmínticas transmitidas pelo solo
sobre o desenvolvimento econômico e a educação é difícil (BETHONY et al. 2006).
2.3. AS ENTEROINFECÇÕES E A ETIOLOGIA BACTERIANA
Diversos fatores favorecem a associação entre enteroinfecções e a etiologia bacteriana,
entre eles: idade reduzida, deficiências nutricionais, práticas inadequadas de higiene física e
alimentar, desmame precoce, aglomerações no domicílio e institucionais, ausência de
saneamento básico nos locais de permanência, acesso a coleções hídricas contaminadas e
período quente do ano (GUERRANT et al. 1990; VICTORA e FUCHS, 1992).
A bactéria Escherichia coli, uma causa comum de gastrenterite, representa 30% do
número total de patógenos diarreicos em algumas regiões (MOYENUDDIN et al. 1987;
VELAYATI et al. 1987). As cepas de E. coli que causam diarreia em humanos podem ser
divididas em diferentes categorias baseadas em epidemiologia distintas, síndrome clínica e
propriedades de virulência (CLARKE, 2001). Há muito tempo, é reconhecida a importância
da E. coli enteropatogênica clássica (EPEC) para a diarreia da criança. Além de EPEC, outras
cinco E. coli diarreiogênicas (DEC) foram posteriormente descritas: enteroinvasora (EIEC),
enterotoxigênica (ETEC), enteroagregativa (EAEC), entero-hemorrágica (EHEC) e E. coli de
adesão difusa (DAEC) (NATARO e KAPER, 1998; SCALETSKY et al. 1999).
No Brasil, estudos realizados na área urbana da cidade de São Paulo avaliaram a
etiologia das diarreias agudas e mostraram uma predominância dos quadros bacterianos sobre
os virais (GILIO et al. 1991; GOMES et al. 1989; HARSI et al. 1995; OSMO et al. 1983;
STEWIEN et al. 1993). Dentre os agentes bacterianos, sempre preponderou a E. coli,
principalmente do grupo enteropatogênico clássico (EPEC), que chegou a ser detectada em
até 30 a 40% dos casos de diarreia na década de 80 (GOMES et al. 1989; OSMO et al. 1983).
Nos últimos anos, observou-se alteração do perfil etiológico da diarreia, com elevada
frequência de rotavírus. Souza et al (2002) estudaram a etiologia da diarreia em um grupo de
crianças na cidade de São Paulo e verificaram que a E. coli e o rotavírus são encontrados na
maior parte dos casos, inclusive associados nos mesmos doentes.
24
A incidência anual das diarreias infecciosas agudas na Ásia, África e América Latina é
muito maior do que no resto do mundo (RICE et al. 2000). A associação de determinados
sorogrupos de EPEC com a diarreia infantil endêmica tem sido relatada em vários países,
incluindo Bangladesh (FARUQUE et al. 1992), Arábia Saudita (EL-SHEIKH e EL-
ASSOULI, 2001), Irã (ALIKHANI et al. 2007), Brasil (RODRIGUES et al. 2004) e Uruguai
(TORRES et al. 2001).
Em Burkina Faso, país africano dos mais pobres, onde o índice de diarreia é elevado
entre as crianças menores de 5 anos, recentemente foi realizado um estudo para identificar os
agentes enteropatógenos em 309 crianças com gastrenterites. Em geral, Rotavírus, parasitas e
bactérias foram identificados em 32,4%, 18,8% e 16,8% dos casos, respectivamente. Entre as
bactérias patógenas, EPEC foi detectada com mais frequência (NITIEMA et al. 2011).
No Irã, cepas de EPEC foram identificadas em 36,4% de crianças com diarreia e 7,2%
das crianças sem diarreia. A prevalência foi mais alta (30%) entre as crianças menores de dois
anos de idade (ALIKHANI et al. 2007).
Estudo realizado no Brasil apenas com crianças sem diarreia foi encontrado
enteropatógenos em 12,69% das crianças, a metade correspondeu às bactérias do grupo
EPEC, demonstrando que o portador saudável desempenha um importante papel na
disseminação e manutenção dos agentes entéricos (LEAL et al. 1988).
Um estudo realizado em Salvador, numa instituição pediátrica, durante dois anos, 1.991
amostras de fezes diarreicas foram analisadas e 260 apresentaram crescimento bacteriano.
Mais da metade dos casos (54,3%) foram causados por Shigella sp, reforçando a importância
desse patógeno na epidemiologia da diarreia na infância nos países em desenvolvimento.
Salmonella foi também comumente encontrada, mas não foram isolados espécimes tifoides.
E. coli foi o agente causador menos frequente (DINIZ-SANTOS et al. 2005); no entanto, é o
mais importante para a epidemiologia da diarreia aguda em áreas mais pobres (BOJUWOYE,
1988; NOTARIO et al. 1996).
Por fim, em relação ao perfil das bactérias potencialmente enteropatogênicas verifica-se
através de vários estudos em populações carentes que a espécie E. coli é preponderante,
seguida por Shigella sp com frequência semelhante em crianças diarreicas menores de 5 anos
25
(GUERRANT et al. 1990; NITIEMA et al. 2011; SCALETSKY et al. 1999; SOUZA et al.
2002; TOPOROVSKI et al. 1999).
2.4. GEOPROCESSAMENTO EM SAÚDE
A relação entre a geografia e a saúde é reconhecida desde a Antiguidade. O exemplo
mais marcante para análises de saúde é o de John Snow, considerado o fundador da
epidemiologia moderna (CERDA e VALDIVIA, 2007). Em 1854, durante a epidemia de
cólera que assolava Londres, Snow demonstrou, através da distribuição espacial dos casos,
que o veículo de transmissão da doença era a água distribuída principalmente por uma bomba
pública instalada na localidade de Broad Street e por duas distribuidoras de água (Southwark
e Vauxhall) quando comparadas com aquela de outra distribuidora (Lambeth). O espaço foi o
ponto de início para suas inferências sobre os casos da doença (SNOW, 1999).
Embora a abordagem espacial já fosse utilizada nos estudos da epidemiologia e da
geografia, o espaço era compreendido de forma limitada (CZERESNIA e RIBEIRO, 2000;
ROJAS, 1998). Para a epidemiologia o espaço era o resultado de uma interação entre o
organismo e a natureza, independente da ação humana (ROSEN, 2006), enquanto na
geografia clássica, o espaço era entendido como decorrente de fenômenos naturais (clima,
hidrografia, topografia, vegetação, entre outros) (SANTOS, 2002).
Atualmente, a literatura científica tem recuperado o valor do estudo do espaço,
interpretado em sua totalidade, para a análise das necessidades e das desigualdades sociais,
partindo do princípio que o dinamismo do processo saúde-doença, quando inserido em um
agrupamento espacial, possibilita um conhecimento mais adequado da situação, além de
contribuir para a organização dos serviços de atenção à saúde (ROJAS, 1998; SOUZA-
SANTOS, 2005; ROJAS e BARCELLOS, 2003).
A partir da década de 90, o espaço como componente clássico das análises
epidemiológicas de situação de saúde passou a ser contemplado por um renovado interesse,
que pode ser creditado, em grande parte, ao avanço dos recursos computacionais e das
técnicas de geoprocessamento que possibilitaram a rápida manipulação de mapas (CLARKE
et al. 1996; MONKEN e BARCELLOS, 2005).
O geoprocessamento consiste em um sistema abrangente que reúne diversas tecnologias
de tratamento, manipulação e armazenamento de dados geográficos, através de programas
26
computacionais. Algumas das técnicas de geoprocessamento mais utilizadas são: o
sensoriamento remoto, a cartografia digital, a estatística espacial e os Sistemas de
Informações Geográficas (SIG), os quais permitem a realização das análises espaciais
(MAGALHÃES et al. 2006).
Os SIG são sistemas computacionais usados para capturar, armazenar, gerenciar,
analisar e apresentar informações geográficas. A utilização de SIG possibilita realizar análises
espaciais complexas, pois permite integração de dados de diversas fontes, manipulação de
grande volume de dados e recuperação rápida de informações armazenadas (MAGALHÃES
et al. 2006).
A constatação de diferenças na distribuição espacial de um evento (população humana,
incidência de uma doença, fornecimento de água, etc.) pode ser verificada de diversas formas.
O uso de gráfico de barras ou mesmo uma tabela, para comparação de distribuição de
frequência, pode ser uma forma eficiente de fazê-la. Entretanto, o uso de mapas tem se
mostrado a melhor forma de representação, pois dá ao investigador uma visão imediata e
direta da distribuição de um evento no espaço. Além disso, com o uso de SIG, pode-se
verificar com maior facilidade eventuais associações espaciais entre eventos de saúde e
diferentes aspectos do ambiente natural (SOUZA-SANTOS et al. 2007).
Uma das formas mais tradicionais de se elaborar mapas de interesse para a Saúde
Pública é a representação de eventos de saúde em forma de pontos. Os eventos em saúde são
ocorrências que têm um interesse especial para a Vigilância em Saúde e que, em geral, têm
uma dimensão espacial, isto é, podem ser representados em mapas como pontos. Se esses
eventos estiverem concentrados no espaço é bem provável que exista uma determinação
espacial desse evento e que, encontrando-se os locais com maior concentração, seja possível
identificar fatores ambientais, sociais ou ligados à própria assistência à saúde, que podem ser
objetos de ação da Vigilância em Saúde (BARCELLOS et al. 2007).
Dentre os procedimentos para estimar densidade de eventos, a estimativa Kernel é a
mais conhecida e a mais utilizada, desempenhando um papel importante no contexto
epidemiológico para identificar a concentração de casos (GATRELL et al. 1996). A
estimativa Kernel é uma técnica estatística de interpolação exploratória, não paramétrica, que
gera uma superfície de densidade para a identificação visual de “áreas quentes”. Entende-se a
27
ocorrência de uma área quente como uma concentração de eventos que indica de alguma
forma a aglomeração em uma distribuição espacial (BARCELLOS et al. 2007).
Na análise de Kernel a distribuição de pontos ou eventos é transformada numa
“superfície contínua de risco” para a sua ocorrência. Esse procedimento permite filtrar a
variabilidade de um conjunto de dados, sem, no entanto, alterar de forma essencial as suas
características locais (BAILEY E GATRELL, 1995). Não é um método de detecção de
aglomerados por si, mas, um método para explorar e mostrar o padrão de pontos de dados em
saúde, e é útil a partir do momento em que gera uma superfície contínua a partir de dados
pontuais (CROMLEY E MCLAFFERTY, 2002).
É importante ressaltar que a interpretação dos resultados obtidos mediante a análise
Kernel é subjetiva e depende do conhecimento prévio da área de estudo. A técnica apresenta,
como uma das maiores vantagens, a rápida visualização de áreas que merecem atenção, além
de não ser afetada por divisões político-administrativas. Portanto o estimador de intensidade é
uma boa alternativa para se avaliar o comportamento dos padrões de pontos em uma
determinada área de estudo, sendo considerado muito útil para fornecer uma visão geral da
distribuição de primeira ordem dos eventos (CARVALHO E CÂMARA, 2002).
Alguns estudos se utilizam do geoprocessamento no sentido de identificar áreas de risco
para a ocorrência de parasitoses intestinais e avaliar a prevalência dos casos e seus possíveis
fatores determinantes. Souza et al. (2007) utilizaram o geoprocessamento em estudo de área
rural no Acre, onde avaliaram a distribuição espacial das infecções parasitárias naquela
região, e enfatizam que esse método facilita a identificação de fatores de risco que podem ser
modificáveis por meio de intervenções.
Assim, analisar a saúde de grupos populacionais, considerando a sua localização
espacial e temporal, sua inserção com o ambiente, com a distribuição espacial dos recursos de
saúde e com outros grupos populacionais, auxilia a compreensão do processo saúde e doença
nas populações (PEITER et al. 2006).
28
3. OBJETIVOS
3.1- Objetivo Geral:
Conhecer as características ambientais e analisar espacialmente a diarreia aguda e as
enteroinfecções em lactentes numa situação de uso ampliado da vacina contra o Rotavírus.
3.2- Objetivos Específicos:
Verificar o número de episódios mensais de diarreia aguda.
Identificar a presença, associada, ou não aos episódios de diarreia, de cepas de
Rotavírus.
Descrever a frequência de enteroinfecções em crianças com ampla cobertura vacinal
contra o Rotavírus.
Verificar a influência das características ambientais de moradia sobre a frequência de
diarreia aguda e enteroinfecções.
Analisar a distribuição espaço-temporal dos episódios de diarreia aguda e das
enteroinfecções identificadas.
29
4. MÉTODOS
4.1. DESENHO E LOCAL DO ESTUDO
Trata-se de um estudo de coorte prospectivo inserido no projeto “Mudanças na
epidemiologia e etiologia das infecções intestinais em Sergipe, após a introdução da vacina
oral monovalente para Rotavírus, e sua repercussão sobre a evolução nutricional de
crianças”.
O estudo foi realizado no município de Laranjeiras, localizado a 19 km da capital
Aracaju, estado de Sergipe (Figura 1), latitude 10º48'23"sul, longitude 37º10'12" oeste e
altitude de nove metros. Situa-se na zona litorânea, com influência de frentes oceânicas, numa
região repleta de morros e colinas. O rio Cotinguiba passa pelo centro histórico e, na divisa do
município, deságua no rio Sergipe (IBGE, 2008). A cidade possui 26.902 habitantes em uma
área de 162,279km2, com densidade demográfica de 165,78hab/km
2 (IBGE, 2010).
Figura 1. Localização do município Laranjeiras no estado de Sergipe
Fonte: Arquivo Pessoal
30
De acordo com o Sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB) (2010), Laranjeiras
possui 7.404 famílias assistidas pelo Programa Saúde da Família (PSF), sendo 586 menores
de um ano e 2407 entre um e quatro anos de idade, dispõe de um hospital regional e treze
unidades de saúde. Em relação às condições de saneamento básico, 1.402 famílias (18,94%)
possuem rede de esgoto sem tratamento, 522 (7,05%) jogam o esgoto a céu aberto, e 5.480
famílias (74,01%) possuem fossa. Quanto ao abastecimento de água, 5.335 famílias (72,06%)
são abastecidas pela rede pública, 1.777 (24%) utilizam água de poço e nascentes e 292
(3,94%) utilizam água de outras fontes. Ainda segundo informações do SIAB (2010), 5.915
famílias (79,89%) têm os resíduos sólidos coletados, 984 (13,29%) jogam os resíduos a céu
aberto, e 505 famílias (6,82%) queimam ou enterram os resíduos sólidos.
As treze unidades de saúde neste estudo foram denominadas pelo nome conhecido
popularmente ou pelo nome do bairro ou povoado: Bom Jesus, Bragança, CAIC, Camaratuba,
Comandaroba, Cedro, Gameleiro, Muniz, Mussuca, Pastora, Pedra Branca, Pinheiro e Várzea.
4.2. SUJEITOS DO ESTUDO
A população estudada foi constituída de lactentes residentes nas áreas de cobertura das
equipes do PSF, na faixa etária compreendida entre 2 e 11 meses, segundo os critérios de
inclusão abaixo:
Critérios de inclusão:
a) Crianças do município de Laranjeiras/SE, residentes nas áreas de cobertura dos 13
postos de saúde existentes no município;
b) Crianças nascidas entre abril de 2009 a janeiro de 2010;
c) Concordância documentada, obtida dos pais ou responsáveis, para que o seu filho fosse
avaliado nos períodos previstos no estudo.
Para dar início ao trabalho, foi realizada a identificação das crianças incluídas nessa
faixa etária pelos agentes comunitários de saúde. Em seguida foram agendadas as reuniões
com os pais/responsáveis em cada Unidade de Saúde correspondente à área onde a família
está cadastrada com a finalidade de esclarecer o objetivo do estudo, procedimentos
envolvidos, os riscos e benefícios da participação. Sendo assim, após obtenção da assinatura
31
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Anexo A), os pais/responsáveis
responderam a um questionário com questões abertas e fechadas sobre os dados
demográficos, socioeconômicos e ambientais, bem como verificação nos cartões de vacina da
data de recebimento da 1ª e 2ª dose da vacina contra rotavírus (Anexo B).
4.3. PROCEDIMENTOS
4.3.1. COLETA DE DADOS
O período de coleta ocorreu em doze meses de março 2010 a fevereiro 2011. De cada
criança elegível foi tentado coletar pelo menos uma amostra mensal de fezes, bem como os
episódios de diarreia, quando estes ocorreram. Nesses casos, os pais/responsáveis informaram
sobre a gravidade da diarreia através de um questionário aplicado pelos agentes de saúde, que
também ficaram responsáveis pela identificação dos frascos coletores de fezes com o nome da
criança, unidade de saúde e data.
Foi utilizada a definição proposta pela WHO (2005b), onde diarreia é a perda não usual
de água através das fezes emitida pelo menos três vezes em um período de 24 horas. A
gravidade da diarreia foi classificada usando o sistema de escore numérico desenvolvido por
Ruuska e Vesikari (1990), modificado por Nakagomi et al. (2005) que avalia o quadro clínico
de gastrenterite considerando a gravidade e duração da diarreia, presença de vômitos, febre e
desidratação, assim como a necessidade de tratamento. Este escore tem sido usado por vários
anos, inclusive nos ensaios clínicos que avaliaram a eficácia da vacina contra Rotavirus,
importante agente etiológico responsável por quadros graves de diarreia (RUIZ-PALACIOS
et al. 2006).
4.3.2. ANÁLISES COPROLÓGICAS
As análises coprológicas seguiram os procedimentos listados abaixo:
Transporte e armazenamento
As amostras coletadas em cada uma das Unidades de Saúde foram armazenadas
adequadamente sob refrigeração na Secretaria de Saúde de Laranjeiras e transportadas
semanalmente para o Laboratório Central (LACEN) em Aracaju, para as seguintes análises: a)
as amostras fecais foram transferidas em meio de transporte de Cary-Blair, para estudo
bacteriano (coprocultura); b) em tubos Eppendorf para congelamento a -70°C e posterior
32
pesquisa de vírus, testadas pelo método ELISA para a detecção das amostras positivas para
Rotavírus; c) o restante da amostra, no frasco coletor e refrigerado, para posterior transporte
ao laboratório do Hospital Universitário para realização dos exames parasitológicos.
Coprocultura
Para realização da coprocultura foi utilizado o método de isolamento em meio de cultura
seletivo, que consistiu em semear a amostra de fezes (material Swab fecal em meio de
transporte Cary-Blair) em placas de Ágar Mac Conkey e Ágar SS (meio seletivo – Salmonella
e Shigella) e em caldo tetrationato (meio de enriquecimento). Ao ocorrer amostra suspeita de
ser enteropatogênica foi realizada a incubação em meio IAL (Instituto Adolfo Lutz), meio
elaborado para triagem de enterobactérias e posterior processamento da amostra para
identificação, através do Teste de Sensibilidade Automatizado (TSA).
Coproparasitológico
Nos exames parasitológicos de fezes foi utilizado o método de Hoffmann ou método de
sedimentação espontânea, cuja técnica consistiu basicamente na mistura das fezes com água,
que foi filtrada por uma gaze cirúrgica e deixada em repouso, formando uma consistente
sedimentação dos restos fecais ao fundo do cálice. Essa sedimentação é inserida em lâmina,
feito um esfregaço e observado em microscópio. Este método detecta a presença de ovos de
helmintos nas fezes, e após coloração com lugol é possível verificar a presença de cistos
de protozoários e larvas de helmintos (NEVES, 2005).
4.3.3. TRATAMENTO DAS INFECÇÕES INTESTINAIS
Como este é um estudo de incidência, a identificação das infecções intestinais com
imediato uso de drogas anti-parasitárias ou antibióticos é fundamental para que se possa
determinar uma eventual infecção posterior.
Os resultados dos exames de fezes foram entregues aos pais/responsáveis e ao ser
identificado algum tipo de infecção, foi prescrito o medicamento específico para o tratamento,
que foi fornecido pela Secretaria Municipal de Saúde de Laranjeiras. Crianças menores de
seis meses de idade que apresentaram helmintos nas fezes receberam 100 mg de mebendazol,
duas vezes ao dia, por três dias consecutivos; crianças maiores de seis meses com helmintos
nas fezes receberam dose única de 400 mg de albendazol. Para o tratamento de Giardia
33
lamblia foi administrado 20mg/Kg/dia de metronidazol, dividido em duas doses ao dia, por
cinco dias consecutivos. Em caso de infecção por Entamoeba histolytica, as crianças
receberam 40mg/Kg/dia de metronidazol em duas doses, por cinco dias consecutivos (LOPEZ
e CAMPOS JÚNIOR, 2009).
4.3.4. COLETA DOS DADOS ESPACIAIS
Foi utilizado o método absoluto com posicionamento instantâneo de um ponto, com
auxílio de um Sistema de Posicionamento Global (GPS), modelo GARMIN, para a
localização espacial dos domicílios e de cada Unidade de Saúde correspondente à área das
crianças cadastradas no estudo. A disponibilização dos dados foi realizada por meio de um
sistema de consulta com base em SIG. O SIG possibilitou ligar todos os dados armazenados
às feições geográficas, permitindo a visualização e a análise espacial dos mesmos. Foi
utilizada na geração dos mapas a base cartográfica do município de Laranjeiras (Carta Urbana
Digital do Município de Laranjeiras do IBGE – COD280360), disponível em meio digital.
4.4. ANÁLISE ESTATÍSTICA
4.4.1. ANÁLISE DOS DADOS ESPACIAIS
Os dados espaciais coletados foram importados para o software TerraView 4.1
(www.inpe.br/) e analisados através da técnica de interpolação exploratória, estimativa
Kernel. Através do alisamento ou suavização estatística esta técnica gerou uma superfície de
densidade para a detecção visual de “áreas quentes” ou hot spots, entendidas como uma
concentração de eventos que indica de alguma forma a aglomeração em uma distribuição
espacial. A distribuição de pontos foi transformada em uma superfície contínua de risco para a
ocorrência das enteroinfecções na localidade estudada. Esse procedimento permitiu filtrar a
variabilidade de um conjunto de dados, sem, no entanto, alterar de forma essencial as suas
características locais (BAILEY e GATRELL, 1995; BARCELLOS et al. 2006) gerando uma
superfície contínua a partir de dados pontuais (CROMLEY; MCLAFFERTY 2002). Os
resultados foram obtidos sob a forma de mapas temáticos (CÂMARA et al. 2002).
34
4.4.2. ANÁLISE DOS DADOS DESCRITIVOS
Para a análise descritiva foram utilizados valores de frequência relativa e absoluta para
as variáveis categóricas e de média e desvio padrão para as variáveis contínuas. Para
comparar as características basais das crianças desistentes do estudo com as que
permaneceram no estudo utilizou-se o teste qui-quadrado para as variáveis categóricas e o
teste-t de Student não pareado para comparar a idade das crianças entre os dois grupos. As
taxas de enteroinfecções foram obtidas a partir de cálculos de incidência acumulada a cada 3
meses de seguimento. A análise de regressão logística múltipla foi empregada para determinar
as variáveis que mais influenciaram nos episódios de diarreia e nas enteroinfecções, cuja
medida foi calculada a partir do modelo logístico odds ratio (OR) com o intervalo de
confiança (IC) de 95%. Adotou-se o nível de significância p ≤ 0,05. As análises dos dados
foram realizadas através do programa Bioestat versão 5.0 e SPSS versão 17.0.
35
5- RESULTADOS
Das 173 crianças cadastradas no início do estudo, 138 (79,8%) permaneceram durante
os 12 meses de seguimento. O número de crianças cadastradas no estudo (n=173) representa
77,9% das crianças nascidas vivas em Laranjeiras (n=222) no período definido como critério
de inclusão. Nos seis primeiros meses de seguimento, 20 crianças tinham saído do estudo
(80% por mudança de endereço e 20% por desistência), e nos 12 primeiros meses de
seguimento mais 15 crianças saíram do estudo (53,3% por mudança de endereço e 46,7% por
desistência). Com relação à distribuição por sexo, 84(48,5%) eram do sexo masculino e
89(51,5%) do sexo feminino.
Ao avaliar as condições ambientais da população em estudo, foi observado que a
maioria dos participantes vivia sob condições sanitárias inadequadas, ou seja, 75,7%
moravam em área sem esgotamento sanitário, fazendo uso de fossa, e 49,7% das mães
afirmaram existir vala aberta com águas servidas próximas à residência. 72,8% das famílias
possuíam água encanada dentro de casa, sendo 64,7% advinda de rede pública; 59% tinham
sanitário com descarga em casa e 72,8% residiam em casa de tijolo (Tabela 1).
Tabela 1: Condições ambientais das moradias das crianças do estudo.
CONDIÇÕES AMBIENTAIS n=173 %
Tipo de casa Tijolo 126 72,8
Taipa 7 4,0 Bloco 40 23,1 Água encanada sim, dentro de casa 126 72,8 sim, no quintal 24 13,9 não possui 23 13,3 Origem da água rede pública 112 64,7 Poço 53 30,6 rio, lagoa 5 2,9 Outro 3 1,7 Esgoto
Encanado 25 14,5 Fossa 131 75,7 não tem 17 9,8
36
Em relação à taxa de cobertura vacinal contra rotavírus, 88,4% (n= 153) das crianças
receberam as duas doses da vacina, 6,9% (n=12) receberam apenas a 1ª dose da vacina, 1,7%
(n= 3) não receberam nenhuma dose e 2,9% (n= 5) não mostraram o cartão de vacina (Figura
2).
Figura 2. Taxa de cobertura vacinal contra rotavírus em lactentes de Laranjeiras, 2010.
Durante o período de estudo, devido à perda de seguimento de 35 crianças, o número
amostral nas análises deveria ser 138 crianças. No entanto, como a análise espacial foi
realizada em setembro de 2011, ou seja, aos 19 meses de seguimento, perderam-se mais 8
crianças, por mudança de cidade. Desta forma, serão apresentados os resultados de 130
crianças.
As crianças perdidas durante o seguimento tiveram as principais características basais
semelhantes às crianças que permaneceram no estudo, ou seja, as idades, e as proporções de
sexo, vacinação contra rotavírus, esgotamento sanitário e local de despejo de dejetos humanos
e presença de vala aberta com águas servidas próximo da residência foram semelhantes nos
dois grupos (p>0,05).
Aos 12 meses de seguimento, foi coletado um total de 1.113 amostras de fezes, sendo
1033 amostras sem ocorrência de diarreia e 80 amostras associadas a episódios de diarreia,
Vala aberta
sim, próximo 86 49,7 sim, distante 16 9,2 Não 71 41,0
37
perfazendo a média de 6,43 ± 3,54 amostras coletadas para cada criança ao longo dos 12
meses.
Foi observada média mensal total de 6,67 ± 3,08 episódios de diarreia e incidência
média mensal de 0,07 ± 0,02 /criança/mês e 0,50 ± 0,99 /criança/ano. O número de episódios
mensais de diarreia aguda está descrito na Tabela 2.
Tabela 2: Frequência absoluta e relativa de diarreia aguda nos 12 meses de seguimento,
Laranjeiras, 2012.
Mês/Ano Nº episódios
de diarreia
Nº de amostras
de fezes
% de diarreia nas
amostras colhidas
março/2010 8 89 8,99
abril/2010 8 82 9,76
maio/2010 2 41 4,88
junho/2010 2 42 4,76
julho/2010 7 113 6,19
agosto/2010 5 108 4,63
setembro/2010 12 115 10,43
outubro/2010 7 111 6,31
novembro/2010 8 104 7,69
dezembro/2010 3 94 3,19
janeiro/2011 9 95 9,47
fevereiro/2011 9 119 7,56
Total 80 1113 7,19
Média 6,67 92,8 -
Desvio padrão 3,08 26,4 -
Optou-se por apresentar a frequência trimestral das enteroinfecções para facilitar a
análise da distribuição espaço-temporal e assim, identificar diferenças na incidência por faixa
etária.
Foi observada maior ocorrência de protozoários no 1º trimestre do estudo, quando as
crianças tinham idade entre 4 a 13 meses, com posterior declínio à medida que as crianças
ficavam mais velhas (13 a 21 meses). O protozoário mais frequente no primeiro trimestre foi
Endolimax nana, e em seguida, a Giardia lamblia. A segunda enteroinfecção mais frequente
no início do estudo foi por helmintos, sendo o Ascaris lumbricoides o verme mais
predominante no primeiro trimestre de seguimento (5,19%), com redução da ocorrência no 2º
trimestre (2,66%), e aumento no 3º (5,45%) e 4º (6,82%) trimestres (Tabela 3). Assim, fica
38
evidenciado maior predomínio de infecção por protozoários quando as crianças eram mais
novas, nos 1º e 2º trimestres de seguimento, e posteriormente de helmintos quando as crianças
iam ficando mais velhas, nos 3º e 4º trimestres de seguimento.
Com relação à infecção por rotavírus, foi observada menor frequência quando as
crianças tinham entre quatro e 13 meses de idade (0,47%), aumentando a incidência
progressivamente até a idade de 10 a 18 meses (5,15%) e redução posterior no 4º trimestre de
seguimento, no grupo etário de 13 a 21 meses (2,27%) (Tabela 3). Foi observada a presença
de rotavírus em 29 (2,6%) das 1.113 amostras analisadas, e entre as amostras positivas para
rotavírus, apenas três eram fezes diarreicas, mostrando que a maioria (89,6%) das infecções
por rotavírus foram assintomáticas nessa população.
Tabela 3: Frequência trimestral de enteroinfecções por grupos etários, Laranjeiras, 2012.
Foram analisadas 666 amostras de fezes para pesquisa das bactérias enteropatogênicas.
Em uma amostra não associada à diarreia foi identificada a bactéria patógena Shigella sp; nas
outras amostras foram encontradas bactérias da microbiota normal. Em virtude da baixa
ocorrência enteropatogênica, a partir de novembro de 2010 somente foram feitas
coproculturas das amostras de fezes com diarreia sem, no entanto, terem sido detectadas
bactérias enteropatogênicas.
Durante os 12 primeiros meses de seguimento, dos 80 episódios de diarreia observados,
em quatro (5,0%) foi identificada a presença de Ascaris lumbricoides nas fezes, em três
(3,75%) a presença de Endolimax nana e de rotavírus, e um (1,25%) a presença de Trichuris
39
trichiura e de Giardia lamblia, contribuindo no total para 15,0% das diarreias agudas. O
restante dos episódios de diarreia aguda é de causa desconhecida.
Na análise por regressão logística avaliou-se o quanto as condições ambientais poderia
influenciar nas variáveis dependentes: episódios de diarreia, infecção por rotavírus e por
parasitoses. Observou-se que origem da água, local de despejo dos dejetos humanos (em
sanitário com ou sem descarga, “casinha” fora da casa ou a céu aberto), esgotamento sanitário
(encanado, fossa ou ausência de esgotamento) e vala aberta com águas servidas (próximo ou
distante de casa) não influenciaram no número de episódios de diarreia ou nas enteroinfecções
(p ≥ 0,05). (TABELAS 4, 5 e 6).
Tabela 4: Influência das condições ambientais no número de episódios de diarreia trimestrais,
Laranjeiras, 2012.
Condições ambientais Odds Ratio* IC 95% p
Origem da água 0,7913 0,41 a 1,53 0,4848
Despejo dos dejetos humanos 0,6276 0,33 a 1,19 0,1520
Esgotamento sanitário 1,0525 0,39 a 2,82 0,9198
Vala aberta com águas servidas 1,0385 0,69 a 1,57 0,8584
* Regressão logística múltipla.
Tabela 5: Influência das condições ambientais nas infecções por rotavírus, Laranjeiras, 2012.
Condições ambientais Odds Ratio* IC 95% p
Origem da água 0,9475 0,45 a 2,01 0,8885
Despejo dos dejetos humanos 1,6586 0,86 a 3,19 0,1303
Esgotamento sanitário 0,4497 0,14 a 1,40 0,1681
Vala aberta com águas servidas 0,8944 0,55 a 1,45 0,6505
* Regressão logística múltipla.
Tabela 6: Influência das condições ambientais nas infecções por helmintos e protozoários,
Laranjeiras, 2012.
Condições ambientais Odds Ratio* IC 95% p
Origem da água 1,1990 0,68 a 2,13 0,5347
Despejo dos dejetos humanos 1,1447 0,67 a 1,95 0,618
Esgotamento sanitário 1,3879 0,55 a 3,47 0,4837
Vala aberta com águas servidas 0,9861 0,67 a 1,44 0,9421
* Regressão logística múltipla.
40
5.1. PANORAMA GERAL DA DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL DAS CRIANÇAS DO
ESTUDO
A localização de cada uma das 130 crianças que participaram durante os 12 meses do
estudo demonstrou maior intensidade de crianças na zona urbana em relação à zona rural.
Houve distribuição relativamente uniforme entre os sexos (Figura 3).
Figura 3. Mapa do município de Laranjeiras com a distribuição das crianças em estudo na
zona rural e urbana.
5.1.1. Sistema de Informações Geográficas (SIG)
A partir dos dados armazenados no SIG foi possível construir o mapa temático
representado pela figura 4, que mostra a residência de uma das crianças participante do
estudo, localizada na zona urbana. Trata-se de um conjunto habitacional adjacente ao centro
urbano com ausência de esgotamento sanitário, onde foi observada a presença de vala aberta
com águas servidas em via pública.
41
Figura 4. Mapa temático com destaque para as condições de saneamento básico na área de
estudo.
5.2. ANÁLISE ESPACIAL
Com base nos atributos descritivos armazenados no banco de dados relacionados a
positividade das enteroinfecções (rotavírus, helmintos e protozoários) e episódios de diarreia
de cada criança representado por sua moradia, foi estimado um modelo de dependência
espacial que permitiu a interpolação da superfície apresentada nos mapas correspondentes aos
trimestres: 1° trimestre (março a maio/2010); 2º trimestre (junho a agosto/2010); 3º trimestre
(setembro a novembro/2010); 4° trimestre (dezembro a fevereiro/2011) e em todo o período
do estudo (março/2010 a fevereiro/2011). A superfície interpolada mostra um padrão de
distribuição das parasitoses, dos rotavírus e dos episódios de diarreia que varia de leve a
intenso.
42
Observou-se, através dos mapas da Figura 5, que a frequência dos helmintos apresentou,
entre os trimestres, pequenas variações, com predominância de risco leve a moderado,
destacando o 1º trimestre com aglomerados na região norte e sul da zona urbana e ao leste na
zona rural e os 3º e 4º trimestres com uma concentração maior de casos no centro urbano
(CAIC e Muniz) e na área adjacente, ao norte da região, representada pelo povoado
Gameleiro. No mapa que mostra a frequência dos helmintos em 12 meses, foi constatada uma
distribuição semelhante entre os locais do estudo com potencial de risco entre leve e
moderado, destacando mais uma vez uma pequena área ao norte da região que apresentou um
potencial de risco mais intenso.
Figura 5. Mapas de Kernel - helmintos por trimestre e o total em 12 meses.
Em relação aos protozoários, nos mapas da Figura 6, destaca-se o 1º trimestre com
predominância do potencial de risco de moderado a intenso na área do centro urbano,
enquanto nos outros trimestres a distribuição variou entre risco leve e moderado em toda a
região. O somatório dos 12 meses demonstrou que a frequência dos protozoários é leve na
maior parte da região, com variação de leve a moderada ao leste, na zona rural, representada
pelo povoado Mussuca e no centro urbano havendo uma maior ocorrência.
43
Figura 6. Mapas de Kernel - protozoários por trimestre e o total em 12 meses.
Nos mapas da Figura 7 o rotavírus apareceu em todos os trimestres com predominância
no centro urbano e as outras regiões apresentaram-se com variação de leve a moderado. A
frequência do rotavírus nos 12 meses caracterizou-se pelo potencial de risco de moderado a
intenso no centro urbano e na região leste a predominância de risco leve.
Figura 7. Mapas de Kernel - rotavírus por trimestre e o total em 12 meses.
Nos mapas da Figura 8 observou-se que a distribuição dos episódios de diarreia também é
mais intensa no centro urbano e as áreas referentes aos povoados circunvizinhos
apresentaram-se com risco entre leve e moderado.
44
Figura 8: Mapas de Kernel - episódios de diarreia trimestral e em 12 meses.
Comparando-se a distribuição espacial da incidência total de helmintos e protozoários
(Figura 9), com a distribuição espacial do total de episódios de diarreia durante os 12 meses,
nota-se semelhança acentuada, já que ambas as distribuições foram caracterizadas por um
potencial de risco intenso no centro urbano e com variação de leve a moderado nas regiões
adjacentes.
Figura 9: Mapa de Kernel - helmintos e protozoários em 12 meses.
45
6- DISCUSSÃO
Este estudo permitiu conhecer as características ambientais e a distribuição espacial da
diarreia aguda e das enteroinfecções de uma coorte de lactentes que vivem em uma
comunidade de baixa renda e na nova situação de ampla cobertura vacinal contra rotavírus. O
número de episódios de diarreia em 12 meses foi menor do que o esperado,
0,5episódio/criança/ano, inferior ao encontrado no estudo de revisão sistemática realizado por
Fischer Walker et al. (2012) que identificaram no mesmo período uma estimativa de
2.9episódios/criança/ano entre crianças menores de cinco anos de idade em países de baixa e
média renda.
Além da baixa incidência de diarreia por todas as causas, poucas crianças tiveram
diarreia por rotavírus, apenas 3,75%. Estes dados estão de acordo com os resultados de um
estudo de revisão, onde foi avaliada a eficácia da vacina em vários países europeus e foi
verificado que aqueles que tinham ampla cobertura vacinal apresentavam uma significativa
redução de rotavírus nas amostras de fezes de crianças com gastroenterite em relação aos
países que permaneciam com uma baixa cobertura (USONIS, et al. 2012), assim como os
estudos relatados no estado de Sergipe, que demonstram a baixa incidência de infecções por
rotavírus e a diminuição das internações por diarreia com queda maior entre as crianças
menores de 1 ano de idade, após a introdução da vacina (GURGEL et al. 2009; GURGEL et
al. 2011).
O grupo etário das crianças com diarreia por rotavírus compreendido entre 10 e 18
meses reflete a diminuição da efetividade da vacina, sugerindo enfraquecimento da
imunidade, como foi relatado em crianças com idade maior ou igual a 12 meses em Recife,
Pernambuco (CORREIA et al. 2010) e em Aracaju, Sergipe (VIEIRA et al. 2011).
Uma das particularidades deste estudo foi a ocorrência do rotavírus em 2,5% das
amostras de fezes sem diarreia, diferente dos achados do estudo de Borges et al. (2011) e de
Aminu et al. (2008) que não encontraram positividade em nenhuma das amostras sem
diarreia. Este novo achado, ainda não descrito na literatura, sugere que o efeito atenuador da
vacina, pode estar ocasionando infecção sem manifestações clínicas.
46
Observou-se aumento da proporção de casos de infecção por A. lumbricoides à medida
que as crianças iam ficando mais velhas, concordando com o estudo de Costa-Macedo et al
(1999) que destacaram a acentuada elevação na proporção de parasitismo nas crianças com
12-23 meses de idade. Também nesse estudo o parasitismo por Ascaris lumbricoides
configurou-se como o mais frequente nessa faixa etária. Outro estudo realizado recentemente
em Bangladesh com crianças recém-nascidas até completarem 2 anos de idade também
reportou aumento linear das infecções helmínticas com o aumento da idade, com maior
frequência para A. lumbricoides, seguida por T. trichiura (ROY et al. 2011). Segundo
Monteiro et al. (1988), os níveis crescentes da prevalência por idade observados nas crianças
devem estar relacionados ao processo de desenvolvimento infantil (mobilidade e interação
com o ambiente) e ao maior tempo de exposição às condições ambientais. Tendo em vista as
precárias condições ambientais em que vive a comunidade onde esse estudo foi desenvolvido,
os níveis de infecção devem estar relacionados à situação ambiental que representa risco de
infecção por A. lumbricoides.
Entre os protozoários destacaram-se Endolimax nana e Giardia lamblia, com
ocorrência maior nos primeiros três meses do estudo, quando as crianças eram mais novas (4-
13 meses). O comensal E. nana foi preponderante entre os protozoários, refletindo uma alta
exposição dos lactentes a más condições de higiene, confirmando os dados registrados na
literatura (KOBAYASHI et al. 1995; NASCIMENTO e MOITINHO, 2005; MACHADO et
al. 2008). G. lamblia foi o protozoário patogênico diagnosticado com maior frequência,
resultado similar ao encontrado por Costa-Macedo et al. (1998) que encontraram 5,1% entre
as crianças menores de um ano de idade.
Na maioria dos casos, independentemente da região geográfica, a diarreia tem como
agentes etiológicos os vírus e as bactérias. No entanto, algumas vezes, os parasitas intestinais,
também podem causar o processo diarreico, nas áreas onde as enteroparasitoses são
endêmicas (MOTTA et al. 2002). Neste estudo pode-se constatar que as infecções pelo
helminto A. lumbricoides estiveram associadas com 5,0% dos casos de diarreia, resultado
inferior ao relatado por outros países como a Nigéria, que encontraram 18,6% em crianças
pré-escolares (TINUADE et al. 2006) e em Bangladesh 11,6%, em lactentes (ROY et al.
2011). A associação de G. lamblia com diarreia (1,25%) foi menor do que o encontrado em
crianças de uma pequena cidade do estado do Ceará (6,7%), no nordeste brasileiro
47
(GUERRANT et al. 1983) e em outros países de baixa renda: Bangladesh, na Ásia (3,5%) e
Burkina Faso, na África (11,3%) (HAQUE et al. 2009; NITIEMA et al. 2011).
As características ambientais relacionadas às moradias eram relativamente homogêneas
na área do estudo. Apesar da origem da água não ter influenciado no número de episódios de
diarreia e na incidência das enteroinfecções, a maioria das famílias tinham água fornecida
pela rede pública com intermitência constante, trazendo como consequência o armazenamento
intradomiciliar da água, na maioria das vezes de forma imprópria, o que pode causar a
contaminação da água por enteroparasitos e a presença de diarreia (Foto 1) . O estudo de
Cairncross et al. (2010) baseado em três revisões sistemáticas, abordou a importância do
abastecimento de água adequado e ressaltou que o tratamento da água relaciona-se à redução
de morbidade e mortalidade por diarreia.
Foto 1 – Armazenamento de água de forma imprópria. Fonte: Arquivo Pessoal
Mertens et al. (1992) e Cairncross (1990) ressaltaram que o abastecimento de água e
saneamento adequados, embora necessário para a prevenção das doenças diarreicas na
infância, não são suficientes a menos que sejam acompanhados por mudanças de
comportamento com relação à higiene doméstica. Strina et al. (2003) ao avaliarem o papel das
instalações sanitárias e da adoção de medidas de comportamento adequados com relação à
higiene na determinação da doença diarreica, verificaram que a prevalência da diarreia entre
crianças que tinham comportamento inadequado foi 2,2 vezes maior que entre crianças do
grupo que tinha comportamento adequado. Embora nesse estudo não tenha sido avaliados nos
domicílios dos lactentes os hábitos higiênicos dos familiares, essas questões podem ser
consideradas, uma vez que a exposição a condições ambientais inadequadas com
desfavoráveis instalações sanitárias pode levar aos maus hábitos de higiene (Foto 2).
48
Foto 2 - Ambiente com desfavoráveis instalações sanitárias. Fonte: Arquivo Pessoal
O perfil da área do estudo quanto às instalações sanitárias, que engloba o esgotamento
sanitário, despejo de dejetos humanos e água servida em via pública, também foi bastante
homogêneo, caracterizado pela predominância da falta de esgoto encanado (Foto 3). Essas
variáveis analisadas individualmente não interferiram na frequência de enteroinfecções e nos
episódios de diarreia, mas demonstraram que a homogeneidade dessas características na área
do estudo contribuiu para uma ocorrência significativa das enteroparasitoses, mesmo na
infância. Alguns estudos confirmam que a falta de esgoto encanado é um fator de risco para
ocorrência de helmintoses intestinais (AZEVEDO, 2003; MORAES, 1996). Barreto et al.
(2007) mostraram que a implementação do programa de saneamento foi acompanhada por
redução de 22% na ocorrência de diarreia no município de Salvador, Bahia, e, nesse mesmo
programa, a frequência tanto total como individual por parasita, tiveram expressivas reduções
(MASCARINI et al. 2009).
Foto 3 – Ausência de esgotamento sanitário. Fonte: Arquivo Pessoal
49
Para Barcellos e Bastos (1996) a categoria espaço tem valor intrínseco na análise das
relações entre saúde e ambiente e no seu controle, pois o conhecimento da estrutura e
dinâmica espacial permite a caracterização da situação em que ocorrem eventos de saúde. Nos
lactentes do presente estudo as ocorrências das parasitoses, rotavírus e episódios de diarreia
possuem distribuição irregular no espaço geográfico do município de Laranjeiras. Porém,
através da observação visual dos mapas representados nas Figuras 5 a 8, nas quais as
enteroinfecções são avaliadas separadamente ao longo dos trimestres, notam-se pequenas
variações entre os trimestres estudados. A estimativa das áreas sujeitas a riscos através de
Kernel revelou frequência maior de enteroinfecções na área do centro urbano e regiões
circunvizinhas, onde há concentração maior de domicílios. Isto demonstra que as
características do ambiente apresentam uniformidade em relação às condições de
insalubridade e carência de infraestrutura e ressalta a importância da aglomeração de pessoas
na transmissão de enteroinfeções, como também observado por Araújo Filho et al. (2011) e
Melli e Waldman (2009).
Uma das limitações deste estudo foi o método da coleta das amostras de fezes, que
dependia da disponibilidade dos responsáveis pela criança em entregar mensalmente estas
amostras, o que pode ter contribuído para subestimação do número de episódios de diarreia.
No entanto a equipe dispunha de funcionário que visitava os domicílios pelo menos a cada
duas semanas, o que pode ter minimizado essa falha. Outro aspecto que merece a atenção é o
fato de que os episódios de diarreia em geral foram da forma menos grave, podendo em
alguns casos não ter ocorrido a coleta de amostra pela falta de percepção ou não valorização,
pelos responsáveis das ocorrências menos graves. Apesar de tais limitações, os resultados
deste estudo reforçam que as enteroinfecções estão diretamente ligadas às questões de higiene
ambiental e do indivíduo, ressaltando que, embora a maioria dos lactentes esteja vacinada
contra rotavírus, um percentual significativo de episódios de diarreia ocorreu associado à
presença dos parasitas intestinais, indicando que a proteção ambiental é relevante para a
prevenção das infecções parasitárias.
50
7. CONCLUSÃO
O número pequeno de episódios de diarreia/criança/ano nesta população com ampla
cobertura vacinal contra rotavírus vem reforçar o papel da vacinação como a melhor medida
de prevenção deste agente etiológico.
A maior proporção do número de casos de infecção por rotavírus assintomáticos em
comparação com os casos sintomáticos pode ser ocasionado pelo efeito atenuador da vacina,
que deve estar conferido uma proteção significativa contra episódios de diarreias mais
sintomáticos que possam surgir.
A maior parte dos casos de diarreia aguda com causa conhecida ocorreu na presença de
infecções por helmintos e por protozoários.
Quando as crianças eram mais novas foi verificado maior frequência de infecção por
protozoários e no decorrer do tempo houve maior frequência de infecção por helmintos.
A ocorrência significativa da presença de parasitos intestinais em menores de 24 meses,
pode estar refletindo o elevado grau de contaminação dos ambientes peri-domiciliar e
domiciliar no município de Laranjeiras, resultante das precárias condições de saneamento
básico existentes;
A análise espacial permitiu visualizar a distribuição espacial das enteroinfecções e
confirmar que no centro urbano e nas áreas circunvizinhas, onde há uma maior concentração
de domicílios com baixa infraestrutura urbana, o potencial de risco foi mais intenso.
51
REFERÊNCIAS
AL-FRAYH, A.R. et al. Rotavirus shedding by neonates and possible modes of transmission.
J Trop Pediatr 33:246-248, 1987.
ALIKHANI, M.Y. et al. Prevalence of Enteropathogenic and Shiga Toxin-producing
Escherichia coli among Children with and without Diarrhoea in Iran. J Health Popul Nutr
25(1):88-93, Mar. 2007.
AMINU, M. et al. Epidemiology of rotavirus and astrovirus infections in children in
northwester Nigeria. Annals of African Medicine. v.7, n.4:168-174, 2008.
ARAÚJO FILHO, H.B. et al. Intestinal parasitoses are associated with lower values of weight
and height in school-aged children from low socioeconomic level. Rev Paul Pediatr
29(4):521-8, 2011.
AZEVEDO, E. de A. Exclusão sanitária em Belo Horizonte – MG: caracterização e
associação com indicadores de saúde. Belo Horizonte. Escola de Engenharia da UFMG, 175p.
(Dissertação, Mestrado em Saneamento, Meio Ambiente e Recursos Hídricos – área de
concentração: Saneamento). 2003.
BAILEY, T.; GATRELL, A.C. Interactive Spatial Data Analysis. Harlow, Uk:Longman,
1995.
BARCELLOS, C. & BASTOS, F.I. Geoprocessamento, ambiente e saúde: uma união
possível? Cadernos de Saúde Pública 12 (3): 389-397, 1996.
BARCELLOS, C. et al. Estimate of HIV prevalence in pregnant women by means of spatial
analysis in Southern Brazil. Rev Saúde Pública 40(5):928-30, 2006.
BARCELLOS, C. et al. Organização espacial: saúde e qualidade de vida: análise espacial e
uso de indicadores na avaliação de situações de saúde. Inf. Epidemiol. Sus. 11(3):129-138,
2002.
52
BARCELLOS, C.; SILVA, S.A.; ANDRADE, A.L.S.S. Análise de Dados em Forma de
Pontos. In: SANTOS, S.M. & SOUZA, W.V. (Orgs). Introdução à Estatística Espacial
para a Saúde Pública/ Ministério da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz; Brasília : Ministério
da Saúde, 2007. v.3, cap.2, p.31-32 e 44.
BARRETO, M.L. et al. Effect of city-wide sanitation programme on reduction in rate of
childhood diarrhoea in northeast Brazil: assessment by two cohort studies. Lancet 370(9599):
1622–1628, 2007.
BENATVALA, J.E.; CHRYSTIE, I.L.; TOTTERDELL, B.M. Rotaviral infections in human
neonates. J Am Vet Med Assoc 173:527-530, 1978.
BERNSTEIN, D.I.; WARD, R.L. Rotaviruses. In: FEIGIN, R.D.; CHERRY, J.D. Textbook
of pediatric infectious diseases. 4th ed. Philadelphia: Saunders, 1998. p.1901-1922.
BETHONY, J. et al. Soil-transmitted helminth infections: ascariasis, trichuriasis, and
hookworm. Lancet 367: 1521–32, 2006.
BISHOP, R.F. Discovery of rotavirus: Implications for Child health. Journal of
Gastroenterology and Hepatology 24 Suppl. 3; S81–S85, 2009.
BISHOP, R.F. et al. Clinical Immunity after neonatal rotavirus infection. New Engl J Med
309:72-76, 1983.
BLACKLOW, N.R.; GREENBERG, H.B. Viral gastroenteritis. New Engl J Med 325:252-
261, 1991.
BOJUWOYE, B.J. Pathogenic mechanisms of bacterial diarrhea: new insight and clinical
implications. Nig Med Parasitol 82:185-8, 1988.
BORGES, A.M.T. et al. Monitoring the circulation of rotavirus among children after the
introduction of the rotarix™ vaccine in Goiânia, Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de
Janeiro, v.106, n.4, p.499-501, June 2011.
BOSCHI-PINTO, C.; VELEBIT, L.; SHIBUYA, K. Estimating child mortality due to
diarrhea in developing countries. Bull World Health Organ 86: 710-17, 2008.
53
BRASIL. Ministério da Saúde. DATASUS. Rede Interagencial de Informação para a Saúde-
RIPSA. Indicadores de Mortalidade. Disponível em
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?idb2010/c06.def. Acesso em fevereiro/2012.
BRASIL. Ministério da Saúde. DATASUS. Tecnologia da Saúde a serviço do SUS.
Informações de Saúde. Imunizações. Cobertura. Disponível em
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?pni/cnv/cpniSE.def. Acesso em outubro de
2010.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Sistema nacional de
vigilância em saúde : relatório de situação : Sergipe / Ministério da Saúde, Secretaria de
Vigilância em Saúde.– 5. ed. – Brasília, 2011.
BRESEE, J.S. et al. Current status and future priorities for rotavirus vaccine development,
evaluation and implementation in developing countries.Vaccine 17:2201-2222, 1999.
CAIRNCROSS, S. Health impacts in developing countries: new evidence and new prospects.
J Inst Water Environ Management 4:571–7, 1990.
CAIRNCROSS, S. et al. Water, sanitation and hygiene for the prevention of diarrhoea.
International Journal of Epidemiology 39:i193–i205, 2010.
CÂMARA, G. et al. Análise espacial e geoprocessamento. In DRUCK, S.; CARVALHO, M.
S.; CÂMARA, G. e MONTEIRO, A.M.V. Análise espacial de dados geográficos. 2002.
Disponível em http://www.dpi.inpe.br/gilberto/livro/analise/. Acesso em outubro, 2011.
CARDOSO, D.D.P. et al. Rotavírus e adenovírus em crianças de 0-5 anos hospitalizadas com
ou sem gastrenterite em Goiânia-GO, Brasil. Rev Inst Med Trop São Paulo, 34:433-439,
1992.
CARDOSO, D.D.P. et al. Serotypes and subgroups of rotavirus isolated from children in
Central Brazil. J Health Popul Nutr 18:39-43, 2000.
CARVALHO, M.S.; PINA, M.F.; SANTOS, S.M. Os sistemas de informações geográficas.
In: CARVALHO, M.S.; PINA, M.F.; SANTOS, S.M. Conceitos básicos de sistemas de
informação geográfica e cartografia aplicados à saúde. Brasília: Organização Pan-
Americana da Saúde, 2000. p.13-39.
54
CARVALHO, M.S.; CÂMARA, G. Análise de eventos pontuais. In DRUCK, S.;
CARVALHO, M.S.; CÂMARA, G.; MONTEIRO, A.M.V. Análise espacial de dados
geográficos. 2002. Disponível em http://www.dpi.inpe.br/gilberto/livro/analise/. Acesso em
outubro de 2011.
CASTELLO, A.A. et al. Rotavirus strain surveillance in Latin America: A review of the last
nine years. Pediatr Infect Dis J 23: S168-S172, 2004.
CDC (Centers for Disease Control and Prevention). Intussusception among recipients of
rotavirus vaccine-United States. MMWR 48: 577-81, 1999a.
CDC (Centers for Disease Control and Prevention). Withdrawal of rotavirus vaccine
recommendations. MMWR 48: 1007, 1999b.
CERDA, L.J.; VALDIVIA, C.G. John Snow, la epidemia de cólera y el nacimiento de la
epidemiología moderna. Rev Chilena Infectol 24(4):331-334, 2007.
CLARKE, K.C.; MCLAFFERTY, S.L.; TEMPALSKI, B.J. On Epidemiology and
Geographic Information Systems: A Review and Discussion of Future Directions. Emerg
Infect Dis 2(2):85-92, 1996.
CLARKE, S.C. Diarrhoeagenic Escherichia coli—an emerging problem. Diagn Microbiol
Infect Dis 41:93-8, 2001.
CLEMENS J.D. et al. Rotavirus diarrhoea: an expanding clinical spectrum. J Trop
MedHyg83:117-122, 1983.
CONYN-VAN SPAENDONCK, M.A. et al. Immunity to poliomyelitis in The Netherlands.
Am J Epidemiol 153: 207-214, 2001.
COOK, S.M. et al. Global seasonality of rotavirus infections. Bull WHO 68: 171-7, 1990.
CORREIA, J. B. et al. Effectiveness of monovalent rotavirus vaccine (Rotarix) against severe
diarrhoea caused by serotypically-unrelated G2P[4] strains in Brazil. J. Infect. Dis 201, 363–
369, 2010.
55
COSTA, G.F. Geoprocessamento: uso e aplicação na Saúde Pública e na Saúde Ambiental
[Dissertação]. São Paulo (SP): Universidade de São Paulo; 2002.
COSTA, P.S.S. et al. Manifestações clínicas e epidemiológicas das infecções por Rotavirus
A. Pediatria 26:151-158, 2004.
COSTA-MACEDO, L.M. Enteroparasitoses em pré-escolares de comunidades favelizadas da
cidade do Rio de Janeiro, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 14(4):851-855, out-
dez, 1998.
COSTA-MACEDO, L.M.; COSTA, M.C.E.; ALMEIDA, L.M. Ascaris lumbricoides in
infants: a population-based study in Rio de Janeiro, Brazil. Cad Saude Publica 15(1):173-
178, 1999.
COSTA-MACEDO, L.M.; REY, L. Frequency and precocity of human intestinal parasitism
in a group of infants from Rio de Janeiro, Brazil. Rev. Inst. Med. Trop, S. Paulo, v. 39 n. 5
Set./Oct. 1997.
CROMLEY, E.; MCLAFFERTY, S. GIS and Public Health. New York: Guilford Press,
2002, 328 pp.
CROMPTON, D.W. Ascaris and ascariasis. Adv Parasitol 48:285–375, 2001.
CUNLIFFE, N. A. et al. Epidemiology of rotavirus diarrhea in Africa: a review to assess the
need for rotavirus immunization. Bull WHO 76:525-537, 1998.
CUNLIFFE, N.A. et al. Rotavirus G and P types in children with acute diarrhea in Blantyre,
Malawi, from 1997 to 1998: predominance of novel P[6]G8 strains. J Med. Virol 57: 308-12,
1999.
CUNLIFFE, N.A.; BREESE, J.S.; HART, A. Rotavirus vaccines: Development, current
issues and future prospects. J of Infect 45: 1-9, 2002.
CZERESNIA, D.; RIBEIRO, A.M. O conceito de espaço em epidemiologia: uma
interpretação histórica e epistemológica. Cad Saúde Pública 16(3):595-617, 2000.
56
DE OLIVEIRA, L.H. et al. Rotavirus vaccine introduction in the Americas: progress and
lessons learned. Expert Rev. Vaccines 7, 345–353, 2008.
DE PIETRI, D.E.; GARCIA, S.; RICO, O. Geospatial models for local health surveillance.
Rev Panam Salud Publica 23(6):394-402, 2008.
DE ZOYSA, I.; FEACHEM, R.G. Interventions for the control of diarrhea diseases among
young children: rotavirus and cholera immunization. Bull World Health Organ 63:569-583,
1985.
DESPOMMIER, D. et al. Parasitic diseases. 5th edn. New York: Apple Tree Production,
2005.
DINIZ-SANTOS, D.R. et al. Epidemiological and Microbiological Aspects of Acute
Bacterial Diarrhea in Children from Salvador, Bahia, Brazil. The Brazilian Journal of
Infectious Diseases 9(1):77-83, 2005.
DO CARMO, G.M. et al. Decline in diarrhea mortality and admissions after routine
childhood rotavirus immunization in Brazil: a time-series analysis. PLoS Med v.8; | Issue 4 |
e1001024, Apr, 2011.
EBRAHIM, G.J. Polio eradication and after. J Trop Pediatr 47: 128-130, 2001.
EL-SHEIKH, S.M.; EL-ASSOULI, M.S. Prevalence of viral, bacterial and parasitic
enteropathogens among young children with acute diarrhoea in Jeddah, Saudi Arabia. J
Health Popul Nutr 19:25-30, 2001.
ESTES, M.K. Rotavirus and their replication. In: KNIPE, D.M.; ROWLEY, P.M, GRIFFIN,
D.E.; MARTIN, M.A.; LAMB, R.A.; ROIZAMAN, B. Fields virology. 4th Philadelphia:
Williams & Wilkins, 2001. p.1747-1785.
ESTES, M.K.; COHEN, J. Rotavirus gene structure and function. Microbiol Rev 53:410-449,
1989.
FARUQUE, S.M.A. Comparsion study of specific gene probes and standard bioassays to
identify diarrhoeagenic Escherichia coli in pediatric patients with diarrhoea in Bangladesh. J
Med Microbiol 36:37-40, 1992.
57
FERREIRA, C.B.; MARÇAL JUNIOR, O. Enteroparasitoses em escolares do distrito de
Martinésia, Uberlândia, MG: um estudo-piloto. Revista da Sociedade Brasileira de
Medicina Tropical 30(5):373-377, set-out, 1997.
FISCHER, T.K. et al. Hospitalizations and Deaths from Diarrhea and Rotavirus among
Children < 5 Years of Age in the United States, 1993–2003. The Journal of Infectious
Diseases 195:1117–25, 2007.
FISCHER WALKER, C. L. et al. Diarrhea incidence in low- and middle-income countries in
1990 and 2010: a systematic review. BMC Public Health 12:220, 2012.
FONSECA, E.S. et al. Análise espacial dos casos de enteroparasitas em Ouro Preto, entre
1995 e 2000. Hygeia 6(10):28 - 34, jun/2010.
FORSTER, J. et al. Hospital-Based Surveillance to Estimate the Burden of Rotavirus
Gastroenteritis Among European Children Younger Than 5 Years of Age. Pediatrics 2009;
123; e 393.
GATRELL, A.C.; BAILEY, T.C. Interactive spatial data analysis in medical geography. Soc
Sci Med 42: 843-855, 1996.
GENTA, R.M. Diarrhea in Helminthic Infections. Clin Infect Dis 16(Supplement 2): S122-
S129, 1993.
GENTSCH, J.R. et al. Review of G and P typing results from a global collection of rotavirus
strains: implications for vaccine development. J Infect Dis 1996; 174 (Suppl): 30-36, 1996.
GILIO, A.E. et al. Etiologia da diarreia aguda em crianças do sub-distrito do Butantã
atendidas ambulatorialmente em hospital geral. Pediatr (S Paulo);13:68-70, 1991.
GOMES, T.A.T.; BLAKE, P.A.; TRABULSI, L.R. Prevalence of Escherichia coli strains
with localized, diffuse, and aggregative adherence to HeLacells in infants with diarrhea and
matched controls. J Clin Microbiol 27:266-9, 1989.
GRAHAM, A.J.; ATKINSON, P.M.; DANSON, F.M. Spatial analysis for epidemiology.
ActaTrop 91(3):219-25, 2004.
58
GUERRANT, R.L. et al. Diarrhea in developed and developing countries: magnitude, special
setting, and etiologies. Rev Infect Dis 12(S):41S-50S, 1990.
GUERRANT, R.L. et al. Prospective study of diarrheal illness in Northeastern Brazil:
Patterns of disease, nutrutional impact, etiologies and risk factors. Journal of Infectious
Diseases 148:986-997, 1983.
GURGEL, R.Q. et al. Predominance of rotavirus P[4]G2 in a vaccinated population, Brazil.
Emerging Infectious Diseases 13 (10): 1571-1573, 2007.
GURGEL, R.Q. et al. Incidence of rotavirus and all-cause diarrhea in Northeast Brazil
following the introduction of a national vaccination program. Gastroenterology 137: 1970-
1975, 2009.
GURGEL, R.Q. et al. Rotavirus genotypes circulating in Brazil before national rotavirus
vaccination: a review. J Clin Virol 43: 1-8, 2008.
GURGEL, R.Q. et al. Impact of rotavirus vaccination on diarrhoea mortality and hospital
admissions in Brazil. Trop Med Int Health 16(9):1180-4, Sep, 2011.
HALAIHEL, N. et al. Direct inhibitory effect of rotavirus NSP4(114-135) peptide on the
Na(+)-D-glucose symporter of rabbit intestinal brush border membrane. J Virol 74:9464-
9470, 2000.
HAQUE, R. et al. Entamoeba histolytica Infection in Children and Protection from
Subsequent Amebiasis. Infect. Immun. 74(2): 904-909, 2006.
HAQUE, R. et al. Prospective Case-Control Study of the Association between Common
Enteric Protozoal Parasites and Diarrhea in Bangladesh. CID:48 (1 May)8, 2009.
HARSI, C.M. et al. Adenovirus genome types isolated from stools of children with
gastroenteritis in São Paulo, Brazil. J Med Virol 45:127-34, 1995.
HO, M.S. Rotavirus as a cause of diarrheal morbidity and mortality in the United States. J
Infect Dis 158:1112-1116, 1988.
HOTEZ, P.J. et al. Hookworm infection. N Engl J Med 351: 799–807, 2004.
59
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa IBGE – Censo Demográfico
2010. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/. Acesso em: 26 de out de 2011.
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Divisão Territorial do Brasil e Limites
Territoriais (2008). Disponível em: http://www.ibge.gov.br/. Acesso em: 26 de out de 2011.
INOUYE, S. et al. Surveillance of viral gastroenteritis in Japan: pediatric cases and outbreak
incidents. J Infect Dis 181:270-274, 2000.
ISTRE, G.R. et al. Waterbone giardiasis at a mountain resort: evidence for acquired
immunity. Am J Public Health 74: 602-4, 1984.
JARDIM-BOTELHO, A. et al. Hookworm, Ascaris lumbricoides infection and
polyparasitism associated with poor cognitive performance in Brazilian schoolchildren.
Tropical Medicine and International Health 13 (8): 994-1004, 2008.
KAPIKIAN, A.Z.; YASUTAKA, H.; CHANOCK, R.M. Rotaviruses. In: KNIPE, D.M.;
ROWLEY, P.M; GRIFFIN, D.E.; MARTIN, M.A.; LAMB, R.A.; ROIZAMAN, B. Fields
virology. 4th ed. Philadelphia: Williams & Wilkins, 2001. p.1787-1833.
KOBAYASHI, J. et al. Prevalence of intestinal parasitic infection in five farms in Holambra,
São Paulo, Brazil. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo, 37: 13-18,
1995.
KOSEK, M.; BERN, C.; GUERRANT, R.L. The global burden of diarrhoeal disease, as
estimated from studies published between 1992 and 2000. Bull World Health Organ
81:197-204, 2003.
LANZIERI, T.M. et al. Impact of rotavirus vaccination on childhood deaths from diarrhea in
Brazil. Int. J. Infect. Dis 15, e206–e210, 2011.
LEAL, N. C. et al. Enteropatógenos detectados em crianças sadias em três comunidades de
baixa renda, em Recife, Estado de Pernambuco, Brasil. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, Rio de
Janeiro, v.83, n.2, Apr./June, 1988.
LINHARES, A.C. Epidemiologia das infecções por rotavirus no Brasil e os desafios para o
seu controle. Cad Saude Publica 16:629-646, 2000.
60
LINHARES, A.C. et al. Longitudinal study of rotavirus infections among children from
Belém, Brazil. Epidemiol Infect 102:129-145, 1989.
LINHARES, A.C. et al. [Duovirus (Rotavirus) in Belém, state of Pará, Brazil (preliminary
report)]. Rev. Inst. Med. Trop, São Paulo, Jul. Aug; 19(4): 278-9, 1977.
LINHARES, A.C. et al. Neonatal rotavirus infection in Belém northern Brazil: nosocomial
transmission of a P[6]G2 strain. J Med Virol 67:418-426, 2002.
LINHARES, A.C.; BRESEE, J.S. Rotavirus vaccines and vaccination in Latin America. Pan
Am J Pub Health 8:305-331, 2000.
LIPRANDI, F. et al. A novel type of VP4 carried by a porcine rotavirus strain.Virology 315:
373–380, 2003.
LOPEZ, F.A.; CAMPOS JÚNIOR, D. (Orgs.). Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira
de Pediatria. 2.ed. Barueri, SP: Manole, 2009. 3000p.
LOYOLA, E. et al. Geographic information systems as a tool for monitoring health
inequalities. Rev Panam Salud Publica 12(6):415-28, 2002.
LUNDGREN, O. et al. Role of the enteric nervous system in the fluid and electrolyte
secretion of rotavirus diarrhea. Science 287:491-495, 2000.
MACARTNEY, K.K. et al. Decline in rotavirus hospitalisations following introduction of
Australia’s national rotavirus immunisation programme. J. Paediatr. Child Health 47, 266–
270, 2011.
MACHADO, E.R. et al. Enteroparasites and commensals among children in four peripheral
districts of Uberlândia, State of Minas Gerais. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina
Tropical 41(6):581-585, nov-dez, 2008.
MAGALHÃES, M.A.F.M. et al. Sistemas de Informações Geográficas em saúde. In:
BARCELLOS, C. & SANTOS, S.M. (Orgs.) Abordagens espaciais na saúde pública /
Ministério da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz; Brasília : Ministério da Saúde, 2006. v.1,
cap.2, p.47.
61
MARTELLA, V. et al. Molecular characterization of the VP4, VP6, VP7, and NSP4 genes of
lapine rotaviruses identified in Italy: emergence of a novel VP4 genotype. Virology 314:
358–370, 2003.
MASCARINI, L.M. et al. Impacto de um Programa de Saneamento Ambiental na Prevalência
e na Incidência das Parasitoses Intestinais na População de Idade Escolar de Salvador.
Revista VeraCidade – Ano IV - No 4 – Março de 2009.
MEDRONHO, R.A.; WERNECK, G.L. Técnicas de análise espacial em saúde. In:
MEDRONHO, R.A. (Org.). Epidemiologia. São Paulo:Ed. Ateneu, 2002. p. 427-436.
MELLI, L.C.; WALDMAN, E.A. Temporal trends and inequality in under-5 mortality from
diarrhea. J Pediatr, Rio de Janeiro, 85:21-7, 2009.
MELO, M.C.B. et al. Parasitoses intestinais. Rev Med, Minas Gerais. Jan/Fev; 14(1):3-12,
2004.
MERTENS, T.E. et al. Excreta disposal behaviour and latrine ownership in relation to the risk
of childhood diarrhoea in Sri Lanka. Int J Epidemiol 21:1157–64, 1992.
MONKEN, M.; BARCELLOS, C. Vigilância em saúde e território utilizado: possibilidades
teóricas e metodológicas. Cad Saúde Pública 21(3):898-906, 2005.
MONTEIRO, C.A. et al. Estudo das condições de saúde das crianças do Município de São
Paulo (Brasil),1984/1985. VII – Parasitoses intestinais. Revista de Saúde Pública 22:8-15,
1988.
MORAES, L.R.S. Health impact of sewerage and drainage in poor urban áreas in Salvador,
Brasil. London. London School of Hygiene and Tropical Medicine of University of London,
243p. (Thesis, Doctor of Philosophy in the Faculty of Medicine). 1996.
MOTA, J.A.C.; PENNA, F.J. Parasitoses intestinais. In: LEÃO, E. et al. Pediatria
Ambulatorial. 3. ed. Coopmed: Belo Horizonte, 1998. p. 347-354.
MOTTA, M.E.F.A; SILVA, G.A.P. Diarreia por parasitas. Rev. bras. saúde matern. infant.,
Recife, 2 (2): 117-127, maio - ago., 2002.
62
MOYENUDDIN, M.; RAHMAN, K.M.; SACK, D.A. The aetiology of diarrhoea in children
at an urban hospital in Bangladesh. Trans R Soc Trop Med Hyg 81:299-302, 1987.
MURPHY, T.V. et al. Intussusception among infants given an oral rotavirus vaccine. N.
Engl. J. Med. 344, 564–572, 2001.
NAKAGOMI, T. et al. Incidence and burden of rotavirus gastroenteritis in Japan, as estimated
from a prospective sentinel hospital study. J Infect Dis 192 Suppl 1: S106-10, 2005.
NASCIMENTO, S.A.; MOITINHO, M.L. Blastocystis hominis and other intestinal parasites
in a community of Pitanga City, Paraná State, Brazil. Revista do Instituto de Medicina
Tropical de São Paulo 47: 213-217, 2005.
NATARO, J.P.; KAPER, J.B. Diarrheagenic Escherichia coli. Clin Microbiol Rev 11:142-
201, 1998.
NEVES, D.P. et al. Parasitologia humana. 9. ed. São Paulo: Atheneu, 1998.
NEVES, D.P. Parasitologia Humana. 11ª ed. São Paulo: Atheneu; 2005. 494 p.
NITIEMA, L.W. et al. Burden of rotavirus and other enteropathogens among children with
diarrhea in Burkina Faso. Int J Infect Dis 15(9):e646-52, Sep, 2011.
NOTARIO, R. et al. Species and serovars of enteropathogenic agents associated with acute
diarrheal disease in Rosario, Argentina. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 38:5-7, 1996.
O’RYAN, M.; LUCERO, Y.; LINHARES, A. C. Rotarix®: vaccine performance 6 years
postlicensure. Expert Rev. Vaccines 10(12), 1645–1659, 2011.
OLIVEIRA, C.S.; LINHARES, A.C. Rotavírus: aspectos clínicos e prevenção. J Pediatr. 75:
S91-S102, 1999.
OSMO, A.A. et al. Estudo etiológico de 252 casos de diarreia aguda internados nos Hospital
Universitário da Universidade de São Paulo. Pediatr (S Paulo) 5:175-83, 1983.
PAHO (Pan American Health Organization). Regional meeting for the Americas assesses
progress against rotavirus. Temas de actualidade / Current topics. Pan Am J Public Health
15: 66-70, 2004.
63
PARASHAR, U.D. et al. Rotavirus and severe childhood diarrhea. Emerg Infect Dis 12:
304-306, 2006.
PAULKE-KORINEK, M. et al. Universal mass vaccination against rotavirus gastroenteritis:
impact on hospitalization rates in Austrian children. Pediatr. Infect. Dis. J. 29, 319–323,
2010.
PEITER, P.C. et al. Espaço geográfico e epidemiologia. In: BARCELLOS, C.& SANTOS, S.
M. (Orgs.) Abordagens espaciais na saúde pública / Ministério da Saúde, Fundação
Oswaldo Cruz. Brasília : Ministério da Saúde, 2006. v.1, cap.1, p.26-27 e 43.
PEREIRA, M.G.C.; ATWILL, E.R.; BARBOSA, A.P. Prevalence and associated risk factors
for Giardia lamblia infection among children hospitalized for diarrhea in Goiânia, Goiás
state, Brazil. Rev Inst Med Trop, São Paulo, 49(3):139-45, 2007.
RAO, C.D.; GOWDA, K.; REDDY, B.S.Y. Sequence analysis of VP4 and VP7 genes of non
typeable strains identifies a new pair of outer capsid proteins representing novel P and G
genotypes in bovine rotaviruses. Virology 276: 104–113, 2000.
REY, L. Bases da parasitologia médica. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
REY, L. Parasitologia. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.
RICE, A.L. et al. Malnutrition as an underlying cause of childhood deaths associated with
infectious diseases in developing countries. Bull World Health Organ 78:1207-21, 2000.
RICHARDSON, V. et al. Effect of rotavirus vaccination on death from childhood diarrhea in
Mexico. N. Engl. J. Med. 362, 299–305, 2010.
RODRIGUES, J. et al.Reduced etiological role for enteropathogenic Escherichia coli in cases
of diarrhea in Brazilian infants. J Clin Microbiol 42:398-400, 2004.
ROJAS, L.I. Geografia y salud: temas y perspectivas en América Latina. Cad Saúde
Pública.14(4):701-711, 1998.
ROJAS, L.I.; BARCELLOS, C. Geografía y salud en América Latina: evolución y tendências.
Rev. cub. salud pública. 29(4):330-43, 2003.
64
ROSEN, G. Uma História da Saúde Pública. São Paulo: HUCITEC, 2006.
ROY, E. et al. Patterns and risk factors for helminthiasis in rural children aged under 2 in
Bangladesh. SA Journal of Child Health, v.5, n.3, september, 2011.
RUIZ-PALACIOS, G.M. et al. Safety and efficacy of an attenuated vaccine against severe
rotavirus gastroenteritis. N Engl J Med 354(1):11-22, 2006.
RUUSKA, T.; VESIKARI, T. Rotavirus disease in Finnish children: use of numerical scores
for clinical severity of diarrhoeal episodes. Scand J Infect Dis 22: 259-267, 1990.
RUUSKA, T.; VESIKARI, T. A prospective study of acute diarrhoea in Finnish children from
birth to 2 ½ years of age. Acta Paediatr Scand 80:500-507, 1991.
SABROZA, P.C. Doenças emergentes, sistemas locais e globalização. Cad. Saúde Pública
17(Suppl.):S4-5, 2001.
SÁFADI, M.A. et al. Hospital-based surveillance to evaluate the impact of rotavirus
vaccination in São Paulo, Brazil. Pediatr. Infect. Dis. J. 29: 1019–1022, 2010.
SANTOS, M. Por uma geografia nova: da crítica da geografia a uma geografia crítica.
São Paulo: Edusp. 2002.
SANTOS, N. et al. Detection of rotavírus types G8 and G10 among brazilian children with
diarrhea J Clin Microbiol. 36: 2727-29, 1998.
SANTOS, N.; HOSHINO, Y. Global distribution of rotavirus serotypes/genotypes and its
implication for the development and implementation of an effective rotavirus vaccine. Rev
Med Virol. 15: 29-56, 2005.
SCALETSKY, I.C.A. et al. A localized adherence-like pattern as a second pattern of
adherence of classic enteropathogenic Escherichia coli to Hep-2 cells that is associated with
infantile diarrhea. Infect Immun 67:3410-5, 1999.
SIAB – Sistema de Informação de Atenção Básica. Secretaria Municipal de Saúde –
Laranjeiras/SE, 2010.
65
SNOW, J. (1813-1858). Sobre a maneira de transmissão do cólera. São Paulo: Hucitec;
Rio de Janeiro: Abrasco, 1999.
SOUZA, E.A. et al. Prevalence and spatial distribution of intestinal parasitic infections in a
rural Amazonian settlement, Acre State, Brazil. Cad. Saúde Pública, Rio de
Janeiro, v.23, n.2, Feb. 2007.
SOUZA, E.C. et al. Etiologic profile of acute diarrhea in children in São Paulo. J Pediatr
(Rio J) 78(1): 31-8, 2002.
SOUZA-SANTOS, R. Análise espacial de dados geográficos. Cad Saúde Pública.
21(4):1292-93, 2005.
SOUZA-SANTOS, R. et al. Análise Descritiva em Sistemas de Informações Geográficas
(SIG). In: SANTOS, S.M. & SOUZA-SANTOS, R. (Orgs.). Sistemas de Informações
Geográficas e Análise Espacial na Saúde Pública/ Ministério da Saúde, Fundação Oswaldo
Cruz; Brasília : Ministério da Saúde, 2007. v.2, cap.2, p.55.
STAAT, M.A. et al. Clinical presentations of rotavirus infection among hospitalized children.
Pediatr Infect Dis J 21:221-227, 2002.
STEWIEN, K.E. et al. Rotavirus associated diarrhea during infancy in the city of S Luis
(MA), Brazil: a two-year longitudinal study. Rev Inst Med Trop São Paulo 33:459-464,
1991.
STEWIEN, K.E. et al. Viral, bacterial and parasitic pathogens associated with severe
diarrhoea in the City of São Paulo, Brazil. J Diarrh Dis Res 11:148-52, 1993.
STRINA, A. et al. Childhood Diarrhea and Observed Hygiene Behavior in Salvador, Brazil.
Am J Epidemiol 157:1032–103, 2003.
TATE, J.E. et al. Decline and change in seasonality of US rotavirus activity after the
introduction of rotavirus vaccine. Pediatrics 124: 465-471, 2009.
TEIXEIRA, J.C.; HELLER, L. Fatores ambientais associados às helmintoses intestinais em
áreas de assentamento subnormal Juiz de Fora, MG. Eng San Ambient 9: 301-305, 2004.
66
TÉO, C.R.P.A. Intolerância à lactose: uma breve revisão para o cuidado nutricional. Arq
Ciênc Saúde - UNIPAR. 6(3):135-40, 2002.
TINUADE, O. et al. Parasitic etiology of childhood diarrhea. Indian J Pediatr 73:1081-
1084, 2006.
TOPOROVSKI, M.S. et al. Diarreia aguda em crianças menores de 3 anos de idade:
recuperação de enteropatógenos nas amostras fecais de pacientes comparada à de grupo
controle. J Pediatr (Rio J) 75:97-104, 1999.
TORRES, M.E. et al. Etiology of children’s diarrhea in Montevideo, Uruguay: associated
pathogens and unusual isolates. J Clin Microbiol 39:2134-9, 2001.
TSUYUOKA, R.J.W. et al. Anemia and intestinal parasitic infections in primary school
students in Aracaju, Sergipe, Brazil. Cad Saúde Pública 15(2):413-21, 1999.
UHNOO, I.; OLDING-STENKVIST, E.; KREUGER, A. Clinical features of acute
gastroenteritis associated with rotavirus enteric adenovirus and bacteria. Arch Dis Child
61:732-738, 1986.
USONIS, V. et al. The unpredictable diversity of co-circulating rotavirus types in Europe and
the possible impact of universal mass vaccination programmes on rotavirus genotype
incidence. Vaccine (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2012.04.097.
VALENCIA-MENDOZA, A. et al. Cost-effectiveness of introducing a rotavirus vaccine in
developing countries: the case of Mexico. BMC Infect Dis 8: 103, 2008.
van REGENMORTEL, M.H.V. et al. Family Reoviridae. Virus taxonomy: classification and
nomenclature of viruses. In: Seventh report of the International Committee on Taxonomy
of Viruses. San Diego, Calif.: Academic Press, 2000. p.395-433.
VELAYATI, A.; GHAZI SAIDI, K.; TRAVATI, M.R. A study of Salmonella, Shigella and
enteropathogenic Escherichia coli serotypes in acute gastroenteritis children under the age of
five. Med J Islamic Rep Iran 1:22-31, 1987.
67
VELÁZQUEZ R.F. et al. Cohort study of rotavirus serotype patterns in symptomatic and
asymptomatic infections in Mexican children. The Pediatric Infectious Disease Journal
12(1):54-61, 1993.
VERNACCHIO, L. et al. Diarrhea in American infants and young children in the community
setting: incidence, clinical presentation and microbiology. Pediatr Infect Dis J 25: 2-7, 2006.
VESIKARI, T. et al. Safety and efficacy of a pentavalent human-bovine (WC3) reassortant
rotavirus vaccine. N. Engl. J. Med. 354, 23–33, 2006.
VESIKARI, T.; SARKKINEN, H.K.; MAKI, M. Quantitative aspects of rotavirus excretion
in childhood. Acta Paediatr Scand 70:717-721, 1981.
VICTORA, C.G.; FUCHS, S.C. Breast-feeding, nutritional status, and other prognostic
factors for dehydration among young children with diarrhoea in Brazil. Bull Wld Hlth Organ
70:467-75, 1992.
VIEIRA, S.C.F. et al. Acute diarrhoea in a community cohort of children who received an
oral rotavirus vaccine in Northeast Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, v.106,
n.3, p.330-334, May 2011.
WARD, R.L. et al. Human rotavirus studies in volunteers: determination of infectious dose
and serological response to infection. J Infect Dis 154:871-880, 1986.
WEBSTER, A.D. Giardiasis and immunodeficiency diseases. Trans R Soc Trop Med Hyg
74: 440-3, 1980.
WHO - World Health Organization .The treatment of diarrhea.A manual for physicians and
other senior health workers, 2005b.
WHO - World Health Organization.The World Health Report. Geneva: WHO, 1997.
WHO - Partners for parasite control: geographical distribution and useful facts and stats.
Disponível em http://www.who.int/wormcontrol/statistics/geographical/en/index.html. Acesso
em: 15 março 2007.
68
WHO. The world health report 1995: Bridging the Gaps. Geneva: World Health Organization,
1995.
WHO. Deworming for health and development. Report of the third global meeting of the
partners for parasite control. Geneva: World Health Organization, 2005a.
World Health Organization. Meeting of the immunization strategic advisory group of experts,
April 2009 – conclusions and recommendations. Wkly Epidemiol. Rec. 84, 13–236, 2009.
World Health Organization/Pan-American Health Organization/United Nations Educational,
Scientific and Cultural Organization.Proceedings of the XIII Seminar on Amebiasis. Mexico
City, Mexico, January 29-31. Arch Med Res. 28 Spec No:1-329, 1997.
YEN, C. et al. Decline in rotavirus hospitalizations and health care visits for childhood
diarrhea following rotavirus vaccination in El Salvador. Pediatr. Infect. Dis. J. 30(Suppl. 1),
S6–S10, 2011.
ZELLER, M. et al. Rotavirus incidence and genotype distribution before and after national
rotavirus vaccine introduction in Belgium.Vaccine 28, 7507–7513, 2010.
69
ANEXOS
ANEXO A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Senhores pais ou responsáveis
Nós somos pesquisadores da Universidade Federal de Sergipe e de Liverpool na
Inglaterra e estamos fazendo uma pesquisa que gostaríamos que seu filho (a) fizesse parte.
Recentemente foi iniciada a vacinação contra o Rotavirus, que é um germe que causa diarréia
em crianças. Após o início da vacinação pode haver mudanças nos tipos desse vírus e nós
gostaríamos de saber como isto ocorre. Para isso estamos fazendo uma pesquisa onde iremos
acompanhar um grupo de crianças que moram aqui na região. Não importa se seu filho/filha
tomou ou não a vacina, nós queremos saber como as coisas acontecem nas duas situações.
Como seu filho/filha tomou/não tomou a vacina, gostaríamos que ele/ela fizesse parte da
pesquisa. Para isso gostaríamos de acompanhar seu filho/filha durante um ano e todo mês
coletar uma amostra de fezes. Se ele/ela tiver um episódio de diarreia gostaríamos que o
Sr/Sra colhesse um pouco de fezes e levasse para o posto de saúde ou entregasse ao agente de
saúde que ele\ela se encarregará de nos entregar. Com isso poderemos saber quais os tipos
deste vírus e de outros vermes que estão ocorrendo em Laranjeiras. Sempre que o Sr/Sra levar
uma amostra para o Centro de Saúde nós daremos outro vasinho para quando ocorrer outra
diarreia. Gostaríamos também que Sr/Sra preenchesse um questionário cada vez que ele/ela
tiver diarreia.
A sua participação é voluntária, ou seja, se não quiser, o seu filho/filha não participa.
Também pode desistir de participar a qualquer momento sem nenhum problema para ele/ela.
O estudo trará o beneficio de sabermos se seu (sua) filho (a) tem algum tipo de verme. Se
identificarmos algum verme prescreveremos o remédio para ele/ela. Além disso, a pesquisa
será muito útil para que possamos compreender essa doença e podermos preparar estratégias
mais eficazes de combate e saber se com a introdução da vacina para Rotavirus houve
mudanças nos tipos deste germe ou dos outros. O material será analisado em nosso
laboratório inicialmente e depois levado a Liverpool para novos exames. Os resultados desses
exames não interferem no tratamento do seu filho e serão utilizados apenas para esta pesquisa.
70
O resultado final somente será conhecido no próximo ano e estarão à sua disposição se for do
seu interesse.
Então solicitamos sua participação no estudo, mas se o senhor (a) não quiser participar
seu (sua) filho (a) será atendido da mesma forma sem nenhum prejuízo.
As informações que colheremos são confidenciais e serão utilizadas apenas para este
estudo.
Qualquer dúvida pode ser esclarecida comigo agora ou com os responsáveis pela
pesquisa em Aracaju o Dr. Ricardo Gurgel (Tel 99770480).
Desde já ficamos gratos pela sua participação.
Prof. Dr.Ricardo Queiroz Gurgel
(UFS)
Declaração:
Declaro que entendi a explicação sobre o estudo e que concordo com a
participação de meu (minha) filho (a):
Nome: Data:
Assinatura:
71
ANEXO B
FICHA DE CADASTRO
IDENTIFICAÇÃO DATA DO CADASTRO: __/__/__
Nome:____________________________________________________ Nº: ___________
Sexo: _____________ Data de Nascimento: ___/___/___ Idade: _____________________
Endereço:__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Nome do pai: _____________________________Nome da mãe: ____________________
Agente Comunitário de Saúde: ____________________________________Centro de Saúde:
___________________________________________________________________________
COMPOSIÇÃO FAMILIAR
Número de pessoas que residem na mesma casa: _________
Nome Grau de Parentesco Idade Sexo
72
VACINAÇÃO
Completa para a idade ( ) Sim ( ) Não
Rotavírus 1ª dose: Recebeu? ( ) Sim ( ) Não
Cartão de vacina disponível? ( ) Sim ( ) Não
Registro médico: Rotavírus 1ª dose?( ) Sim ( ) Não ( )Não sabe
Data da 1ª dose: __/__/__
2ª dose: Recebeu? ( ) Sim ( ) Não
Cartão de vacina disponível? ( ) Sim ( ) Não
Registro médico: Rotavírus 2ª dose?( ) Sim ( ) Não ( )Não sabe
Data da 2ª dose: __/__/__
CONDIÇÕES DE MORADIA
Tipo de casa ( ) tijolo ( ) taipa ( ) palha ( ) papelão ( ) outro
Número de cômodos _________
Água encanada ( ) sim, dentro de casa ( ) sim, no quintal ( ) não
Origem da água ( ) rede pública ( ) poço ( ) rio, lagoa ( ) outro
Sanitário ( ) com descarga ( ) sem descarga ( ) casinha ( ) não tem
Esgoto ( ) encanado ( ) fossa ( ) não tem
Vala aberta ( ) sim, próximo ( ) sim, distante ( ) não
73
