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ANÁLISIS CRITICO D!E LA ELECTRONISTAGMOGRAF!A COMO MÉTODO DE EXPLORACióN VESTIBULAR
A. GARCÍA Pnus
El título de esta conferencia no deja de ser de circunstancias. En principio la ENG no es propiamente hablando un método independiente de exploración vestibular. En realidad es el registro del nistagmus, sea espontáneo o sea provocado, valiéndose de determinados medios. En el primer caso, se b·ata de un procedimiento no de exploración sino de observación. En el segundo, tampoco es en sí un test, una prueba, sino una manera de estudiarla o representarla gráficamente.
Sin embargo, es indudable que la introducción, en la práctica corriente, de la ENG ha representado una nueva perspectiva en el estudio del nistagmus, al mismo tiempo que ha contribuido, en cierta medida, a Jos progresos que en los últimos tiempos ha experimentado la patología vestibular.
Parece pues que ahora, cuando ya tenemos una experiencia sino dilatada por lo menos sí extensa del procedimiento, puesto que varios de nosotros la utilizamos sistemáticamente en el estudio de los enfermos vertiginosos, nos hallamos en situación de hacer una recapitulación sobre sus resultados; y principalmente sobre la ayuda práctica que puede presta nos; es decir, intentar establecer su valor pragmático.
Para esto, y muy a grandes rasgos, diremos tmas palabras sobre sus fundamentos teóricos, su técnica, la interpretación de sus resultados, sus posibilidades y sus limitaciones. Tal vez resulte un poco prematmo el tratar de enjuiciar la ENG en estos momentos, en que todavía posiblemente no
ha dado de sí cuanto puede, pero nos parece llegada la hora en que nos encaremos con este problema.
De las reacciones provocadas por las pruebas rotatorias y calóricas •. la que fundamentalmente utilizamos con fines diagnósticos es el nistagmus. Sus características pueden indicarnos en gran manera, cuál es el estado normal o patológico de los vestfbulos, sus vías o sus cenb·os.
Clásicamente se investigaba el fenómeno por observación directa. Todavía empleamos este método en la exploración habitual del anfetmo, pero
los avances de la electrónica ha puesto a nuestra disposición, en los últimos años, un nuevo procedimiento que registra el nistagmus sobre una gráfica y nos permite estudiar las características del mismo con mucha mayor pre
cisión.
264 ANALES. SECCIÓN ESPECL-\LIDADES
En condiciones normales, existe una diferencia de potencial entre la retina y la córnea (la primera negativa y la segw1da positiva, en la especie humana), que crea alrededor del globo ocular un campo electromagnético de unas decenas de microvoltios, por otra prute muy variable en energía, de unos sujetos a otros. Cuando el ojo se mueve en cua!quier sentido, este campo eléctrico varía en sus lineas de fuerza y, por lo tanto esle cambio también se manifestará en las proximidades del propio ojo. Si mediante unos electrodos, situados en sus inmediacim1es, se recoge11 estas diferencias de potencial producidas en el campo, se amplían do 50 a 100.000 veces, se transf01man en energía mecánica que mueva una aguja b1scriptora, que se deslice sobre una hoja de papel en movimiento uniforme, se obtendr¡t un registro gráfico de los desplazamientos que efectúe el globo ocular.
En esto consiste esencialmente la ENG. El aparato que se emplea generalmente es un electrocardiógrafo o un electroencefalógrafo, con dos canales, uno para los movimientos verticales y otro para los horizontales que son los más importantes. Los amplificadores utilizados comúnmente son los de corrientes indirecta, con resistencia y condensador interpuestos, entre la entrada y la salida del aparato. Los de corriente directa, aunque teóricament~ deberían regish·ru· el fenómeno con mayor fidelidad, en la práctica tienen el grave inconveniente de que los parásitos, artefactos, polarizaciones d~ electrodos, especialmente grandes desplazamientos de la aguja sobrr. la linea de base, sin relación alguna con los movimientos oculares, determinan una gráfica extraordinariamente irregular y de difícil in~erpretación. Los de corriente indirecta minimizllil, en grado sumo, estos inconvenientes; tienen, en cambio, la gran desventaja ele que introducen en la operación un factor extraño, la llamada constante ele tiempo, ajeno por completo al fenómeno que se estudia y que ha sido durante mucho tiempo, y lo continúa siemlo, el gran escollo de la nistagmografía. (Más adelru1te le dedicaré unas palabras.)
A pesar del impedimento que supone la mterferencia de este factor extraño, los amplificadores de corriente i11directa, llamados enh·e nosotros de alterna, son los que se utilizan gene¡-a]mente porque evitan los graves inconvenientes, a que antes aludíamos, que tienen los de corriente directa, denominados también de continua. Se ha intentado eliminarlos de varias maneras, y recientemente la escuela de Sh·asbourg (profesor GREIKER), en unión del Centro de estudios nucleares de Grenoble, ha introducido un amplificador de continua que obvia en parte, pero no totalmente, los obstáculos que se oponen al uso de tales apar-atos.
No vamos a enlTar en detalles de técnica porque esa cuestión ya ha sido tratada ampliamente en esta academia. Unas pocas palabras sobre la interpretación de StiS resultados.
Cuando nosotros obtenemos una curva nistagmográfica ¿qué elementos valoramos? En general, cabe dividirlos en dos grandes grupos : valores cuan-
CAl\CÍA. ELECTl\ONISTAGNOCl\AFÍA 265
titativos y aspectos cualitativos. Entre los primeros, los más importantes
son la duración del nistagmus, la amplitud, la frecuencia y la velocidad
angular de la fase lenta. Duración. - HALLPIKE le da la máxima jerarquía enh·e los diversos
caracteres que presenta el nistagmus. A.RSLA.."' y MITTERMATER, por el con
trario, estiman que es un valor poco fiel de la respuesta vestibular. HENIUXSSON y AscHAN han mostrado que la velocidad de la fase lenta aumenta
proporcionalmente al estímulo térmico mienb·as que, en las mismas con
diciones, la duración varía poco. JONGKEES y AsCHA.."< han mostrado que
la velocidad de la fase lenta aumenta proporcionalmente al estímulo térmico
mientras que, en las mismas condiciones, la duración varía poco. JoNGKEES
piensa que existe una relación entre la duración y la intensidad del estimulo,
cuando los grados de diferencia del agua utilizada con relación a la tem
peratura del cuerpo no pasan de siete grados. Nosotros estamos de acuerdo
con el gran maestro holandés y continuamos concediéndole a la duración
del nistagmus una importancia fundamental. Frecuencia.- Para BUYs es el elemento capital del nistagmus. Este
no es el parecer de la mayoría de autores. Así, FrsCH:En, JoNGKEES, STARLE,
GnAHE, entre otros, afirman que la frecuencia varia de manera aleatoria.
Nosotros somos de la opinión de A.RsLAN, cuando dice que la frecuencia
es un dato importante siempre que no se la considere aisladamente. Dígase
lo que se quiera, la frecuencia, que definimos como el número de sacudidas
por segundo, es una característica del nistagmus que le es propia y no
puede ser debida ni a la casualidad ni al az..1r. Es verdad que puede
variar de una a ob·a prueba, 1·ealizadas en el mismo sujeto, pero lo mismo
ocurre con los demás elementos del fenómeno. Además la frecuencia, como
la duración del nistagmus, no se halla influenciada por la constante de
tiempo, cosa que no sucede ni con la amplitud ni con la velocidad, altamente
interferidos por ella, y esto es un factor a tener en cuenta por aquellos
que empleamos aparatos de a1terna, que somos la mayoría. La frecuencia
máxima la sitúa ToBOK, en la prueba térmica, entre los 30 y los 85 s
a prutir del inicio de la reacción nistágmica. Se la calcula, eo general, con
siderando una parte de la banda. El número de sacudidas correspondiente
a ella se divide por el número de segundos. AsCHAM la calcula entre los 10
y 30 s; MITTEBMAIER a partir de los 60 s; ABSLAN la considera en tres
estadios: principio, medio y fin del registro. Amplitud. -Parece traducir la capacidad refleja de los elementos sen
soriales periféricos y el poder conductor ,¿e las vías. En la estimulacióo
térmica, el valor máximo corresponde al minuto o minuto y medio de ini
ciado el nistagmus. Según Mo.'lTAN'DON algo parecido ocurre con la rota
toria. MITTEBMAIEB y JUNc han propuesto un nuevo parámetro, la amplitud
total, que es la suma de las amplitudes de todas las fases lentas del nis
tagmus. Según los autores, traducida el estado funcional no sólo del ves-
266 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES
tíbulo sino también de las vías y centros superiores; y permithía hacer un diagnóstico topográfico.
ÜHM emplea el producto de la amplitud por la frecuencia al que llama energía, y al que considera un valor característico del nistagmus. ABELLo suma las amplitudes correspondientes a 10 s de la gráfica y las multiplica por la frecuencia durante el mismo lapso de tiempo; halla el promedio y el resultado, al que llama velocidad típica del nistagmus, por tratarse de un valor estadístico, le sirve para la comparación entre las respuestas que dan ambos oídos.
Velocidad angular de la fase lenta. - Su importancia viene patrocinada por los concienzudos trabajos experimentales de la escuela sueca de Lund (DoBLMAN, IiENRIKSSON y col.). Para sus autores, y para otros muchos porque este parámetro ha hecho fortuna, existe una estrecha relación entre ella y la intensidad de las diferentes estimulaciones. Se la considera, en general, como el valor más fidedigno de la intensidad de la respuesta vestibular.
Aliado de estos valores cuantitativos, hay que considerar en el nistagmograma las alteraciones cualitativas que pueden presentarse. Las más im·)ortantes son:
a) Pausas. - Consisten en la aparición de unas secuencias en las que se amortigua la amplitud normal del nistagmus para ser sustituida por una línea recta o por un trazado de amplitud mucho menor (fig. 1).
b) Dist•itmias.- Se caracterizan por una variación ostensible en la amplitud, frecuencia y forma de los elementos nistágmicos, producida en
F1c. 1
CA RCÍt\. ELECTRONISTACNOGRAFÍA 267
tiempos muy cortos. La gráfica pierde su regularidad y se hace extraña y proteiforme (fig. 2).
Ftc. 2
e) Pequeña escritura.- Es un aspecto de la curva caracterizado por unos movimientos de gran frecuencia, pero de muy pequeña amplitud, que llevan gran parte del trazado (fig. 3).
FIG. 3
d) Almenas.- Es un aspecto del nistagmograrna en que queda sustitwdo el ángulo agudo formado por la unión de los trazos correspondientes
268 ANALES. SECCIÓN ESPEClALIDADES
a la fase lenta y rápida del nistagmus por una línea casi recta y casi horizontal. Estos "casis" son necesarios en la definición, porque si la línea que decapita el ángulo formado por las representaciones gráficas de las fases lenta y rápida del nistagmus, es completamente horizontal y perfec-
FIG. 4
Fn::. S
tamente recta, ya no se trata de w1a almena. Este último aspecto se debe siempre a un defecto en el funcionamiento del amplificador (fig. 4).
e) Contranistagmtts.- Es la aparición (dentro de la gráfica, con su
CARCÍA. ELECTRONISTACNOCRAFÍA 269
nistagmus correspondiente a la estimulación) de movimientos nistágmicos sentido opuesto. Para tener valor patológico han de ir seguidas por lo menos de una salva de nistagmus normales. Al final del trazado, como todas estas anomalías que comentamos, carecen de valor (fig. 5).
f) Sinusoides. - Designamos así el aspecto ondulado de la gráfica en que la línea de base en lugar de ser una recta horizontal es una curva que recuerda, con mayor o menor fidelidad, la de la función senoide (fig. 6).
F <a. 6
f•r.. 7
270 ANALES. SECCIÓN ESPEClALIDADES
Aparte de éstas, existen otras muchas clases de anomalías, de menor importancia: bifidismos o muescas en los trazados nistagmográficos; discronias, en que ambas fases nistágmicas son de parecida dw·ación; dismetrias, cuando movimientos nistágmicos adyacentes son de muy distinta amplitud, duplonistagmus, cúpulas, etc. (:6gs. 7, 8, 9, 10 y 11).
F1c. 8
Estas anomalías que hay que saber distinguir de los artefactos y parásitos, se consideran propias de los pacientes centrales. Pero esto no quiere decir que no puedan presentarse en enfermos periféricos y aun en sujetos normales. Por lo tanto, no pueden servir por sí solos para hacer un diag· nóstico ni siquiera topográfico.
Y ahora, después de esta brevísima y esquemática exposición referente a algunos aspectos de la ENG, ¿cuáles son sus reales y efectivas ventajas sobre la observación directa del nistagmus?
1.0 El procedimiento es mucho más preciso que la observación directa. Y así permite detectar nistagmus que frecuentemente escapan a la visión desnuda, no porque no existan sino porque siendo pequeños, pasan inadvertidos. Esos pequeños nislagmus, tanto espontáneos como provocados, a veces por los cambios de posición, son relativamente frecuentes.
2.0 Permite descubrir un nistagmus que sólo se manifiesta con ojos cerrados. Todo el que tiene experiencia en ENG, sabe que de los nistagmus pequeños espontáneos detectados por este método, únicamente de un 10 a un 20 por 100, se observan con ojos abiextos, incluso con gafas de Fdinzel.
3.0 Durante la exploración del nistagmus provocado, se puede ver si éste varía o no, al cerrar y abrir los ojos.
CARdA. ELECTRONIST.~CNOCRAFÍJ\ 271
1 1 1
FIG. 9
r!G. 10
JI
FIG. 11
272 Al':ALI!S. SECCIÓI\ ESPECTALnJADES
4.0 Si el nistagmus espontáneo es visible por observación directa, también puede constatarse si aumenta, disminuye o desaparece con ojos cerrados, lo que tiene wla gran imp01tancia, desde el punto de vista diagnóstico.
5.0 Entre los elementos cuanlitativos, la duración no siempre se determina mejor por nistagmog.rafía que por visión directa, pero frecuentemente se puede precisar mejor. En cuanto a la frecuencia, y sobre todo la amplitud de los movimientos nistágmicos, siempre se miden con mayor exactitud en la gráfica. La medición de la velocidad angular de la fase lenta exige, de modo absoluto, el empleo de la ENG.
6.0 Las alteraciones cualitativas, de que antes hablamos, no pueden ser percibidas por observación directa. Y su presencia no deja de ser una ayuda en el diagnóstico topográfico.
7.0 La ENG ha permitido la aplicación práctica de una prueba rotatoria muy sencilla y muy úlil; la del sillón pendular de Henneberg. Sin el empleo del registro gráfico esta prueba no hubiera resultado viable en la clínica porque hubiera .requerido una instalación muy complicada y su exactitud sería mucho menor.
8.0 Deja un testimonio permanente y objetivo del examen vestibular que permite la comparación con otros exámenes ulteriores.
¿Son, pues, todo ventajas en ENG? ¿El procedimiento no tiene limitaciones? Pues sí; las tiene y de varios órdenes. Por eso nosotros no prescindimos nunca de la exploración clásica del nistagmus espontáneo por visión directa, y en algunos casos incluso del provocado.
En primer lugar, un nistagmus espontáneo, recogido por visión directa, tiene un valor en sentido patológico mucho mayor que el que smge en un nistagmograma. Y esto es así, porque observamos algunas veces nistagmus espontáneos nistagmográncos sin que existan signos clinico ni antecedentes que lo justifiquen lo que es rarísimo cuando el nistagmus se manifiesta en la observación directa. Por eso cuando descubrimos un nistagmus espontáneo, en la gráfica, siempre lo volvemos a explorar por visión simple, en la misma posición, de decúbito supino. Si el nistagmus es detectable hay que pensar en una afección que probablemente será orgánica, mientras que si no aparece, el juicio lo dejamos en suspenso hasla ulteriores exploraciones.
En segundo lugar, tenemos el nistagmus vertical. No voy a hablar del nistagmus puramente rotatorio, visible a la observación directa y que no se puede registrar por ENG. No voy a insistir sobre este tema porque aquí yo creo se ha hinchado mucho el perro, ya que el nistagmus rotatorio puro debe ser rarísimo. Yo personalmente no be visto ninguno. Pero el nistagmus vertical es cosa distinta. Cuando en tul trazado nistagmográflco vemos un nistagmus vertical le hacemos poco caso por varias razones. Primero, porque con los ojos cerrados algunas personas sanas lo tienen. Esto
GA l1CÍA. ELJ:;CTl~ON 1ST AGNOGH.\J' h 273
se puede obviar, desde luego, en ENG, realizando una parte del trazado con ojos abiertos. Pero lo que no podemos evitaJ· es el parpadeo. Hay movimientos de parpadeo que son muy fáciles de distinguir en la gráfica de las sacudidas nistágmicas, pero hay otros, y esto ocwTe con bastante frecuencia, en que la diferenciación es dificilísima y nos quedaJnos con las dudas. En muchos casos estos movimientos de párpados tienen una fase lenta y otra rápida que imita perfectaJnente el nistagmus.
Esta dificultad no existe en la observación directa; con ella no es posible confundir el movimiento del párpado y del ojo. Esto tiene una singular importancia, porque puede existir en los tumores del acústico y en los síndromes orgánicos del talle cerebral lo que se llama una perversión de respuestas; por ejemplo, que al estimular con la prueba calórica un conducto horizontal, en posición óptima, se produzca un nistagmus vertical. Con la electronistagmografín, cuando esto ocwTe no podemos estar demasiado segw·os. Yo en casos clínicamente sospechosos, al encontrarme en esta situación, ha practicado In prueba clásica, por observación directa de los ojos, y en ninguno de estos pocos casos, recuerdo que se haya manifestado dicho fenómeno. Por lo tanto, esta perversión que detectada con la prueba clásica es de fundamental importancia, pierde parte de su valor en la nistagmografía.
Otrosí. La forma y la dirección del nistagmus, tanto en el espontáneo como en el provocado, tiene una gran trascendencia semiológica. No es mdiferente ni mucho menos que un nistagmus sea horizontal, rotatorio, horizontal-rotatorio o vertical. Pues bien, la dirección del nistagmus se observa infinitamente mejor por visión directa que por ENG. Y, entre otras, por dos razones poderosas. En la gráfica nosotros no vemos el nistagmus en su forma natural sino descompuesto en coordenadas cartesianas, es decir, en sus componentes horizontal y vertical. Para el que no está acostumbrado a manejar las matemáticas, la composición de estos dos vectores no deja de ofrecer dificultades y en general se desprecia uno que casi siempre es el vertical. Y hay que tener en cuota que el valor absoluto del movimiento nistágmico depende de la composición de ambos elementos. Por otra parte, ya hemos dicho cuán difícil resulta evaluaJ· el componente vertical en ENC. Pero es que además, en el trazado, no se registra la parte de componente rotatorio que tiene el fenómeno. Todo ello implica que el nistagmograma nos da una imagen un tanto deformada del movimiento.
Luego hay que contar con un V<U'iado conjunto de artefactos y fenómenos naturales, pero ajenos al nlstagmus, que nos da la ENG. Cuando exploramos un nistagmus por visiúu uin:cla, nueslro ojo no añade nada al fenómeno. E l ampli:Scador sí. Polarización de electrodos, caídas de tensión en la red urbana, entradas y absorción, por aquéllos de COlTiente alterna en la que vivimos sumergidos en las ciudades, y que modifican grandemente sobre el trazado; resistencia eléctrica excesiva de la piel del paciente, por
27'4 .>\NAI..ES. SECCTÓN ESPECIALIDADES
secreciones abundantes, etc. Asimismo hay que tener en c·uenta otros factores que no dependen del amplificador sino del mismo sujeto. Ya hemos hablado del pm·padeo; l1ay que contar también con parásitos biológicos como son la miografía, la encefalografía e incluso la electrocardiografía, que en ocasiones desdibujan, complican o alteran la imagen del nistagmus. Aunque, para el experto, todos estos elementos extraños se identifican con cie1ta facilidad no dejan de ser un estorbo y un inconveniente de la ENG. Ninguno de estos obstáculos se presentan a la visión directa.
Incluso la mayor ventaja de la ENG, y me refiero a la medici-ón de los valores cuantitativos, tiene sus puntos débiles. Claro que esto no es debido a la ENG en sí sino a la imperfección de los aparatos, y es algo que por lo tanto se podría corregir. Pero ello comporta unas extraordinarias dificultadas técnicas cuya corrección harían posiblemente prohibitivos los precios ele los amplificadores. Pero esto son elucubraciones; lo cierto es que con los que empleamos, tales defectos existen.
Dedicaremos unas palabras a esta importante cuestión. Cuando el ojo permanece en reposo, las líneas de fuerza de su campo
eléctrico no varían. Ello se traduce, en la gráfica, cualquiera que sea la clase del aparato que se emplee, en una línea recta que es lo que se llama línea isoeléctrica o línea <le base. Cuando -el globo ocular entra en movimiento, las tensiones eléctricas variables que se producen, y que a través de la transmisión electromecánica actúan sobre la aguja inscriptora, originan un movimiento ele ésta en una dirección y sentido que dependerán de los propios del movimiento ocular.
En un amplificador de corriente directa, dejando aparte la producción de mtefactos a que antes aludimos, los desplazamientos oculares se manifiestan por unos movimientos ele la aguja que les corresponden estrictamente. O sea, que, hablando en términos físicos, a espacio del movimiento ocular corresponderá espacio en el movimiento de la aguja, y a tiempo del primero, tiempo del segundo.
Por ejemplo, si estando los ojos en reposo en la línea media se le ordena al sujeto que los mueva hacia la derecha, y Jos mantega en esta posición nja un tiempo determinado, la aguja se desplazará en un espacio mayor o menor, distanciándose de la línea isoeléctrica, que dependerá de la amplificación, y allí se mantendrá inmóvil, durante todo el tiempo en que el ojo permanezca en su nueva situación de reposo. Si el papel se va moviendo a velocidad constante, la aguja insc1ibirá una recta que será paralela a línea de base (fig. 12).
Si entonces se le ordena al sujeto que mire de frente, la aguja volverá a línea :isoeléctrica y en ella continuará mientras siga el ojo en esta posición. CuandQ se le ordena mirar a la izquierda, efectuando un desplazamiento siméb·ico con respecto al primero, la aguja dibujará una figura también simétrica con relación a aquélla (fig. 12). En realidad, la figura nb es pro-
CAI\CÍA. ELECTRONIST¡ICNOCHAFÍA 275
piamente rectangular sino ligermnente trapezoidal, por cuanto el despla
zamiento del papel, uniéndose al de la aguja, describirá una línea oblicua
más o menos inclinada segtm la velocidad del último. En un ampliScador de corriente indirecta, ele resistencia y condensador,
las cosas ocurren de muy distinta manera. La energía eléctrica del campo
ocular no pasa íntegrame11te, de una manera continua, al último paso del
aparato, y por lo tanto a la aguja conectada con él, por cuanto la resis
tencia y sobre Lodo el condensador (o sistema de condensadores) absorven
1
1 1 1 1
j ............... l---.' : _ __... r--······--r .... Frc. 12
parte de esta energía segtm el valor de la resistencia R y la capacidad C
del condensador, o mejor dicho, según el producto RC de esos dos fac
tores. La inscripción Tesultante queda por lo tanto modiBcada. El despla
zamiento de la aguja ya no dibujará UJla línea recta, casi perpendicular a la de base, sino una curva más o menos abrupta, cuya forma dependerá
principalmente de la amplitud del movin1iento ocular, de su velocidad y ele RC (fig. 12). La recta paralela a la isoeléclrica desaparece para conver
tirse en una línea curva que alcanza la línea de base, más o menos rápi· damente, y que en ella se mantendrá siempre que el ojo permanezca sin
moverse en posición lateral. Es decir, que núenlras en un aparato de corriente
directa la aguja se mantiene siempre a la núsma distancia de la línea de
base, en tanto el ojo permanezca quieto, en posición lateral, en el de CO·
rríente indirecta, la aguja volverá a la línea de base automáticamente, en
un Uempo más o menos corto. Cuando se registra el nistagmus, el ojo no está en reposo; en el aparato
de directa, la aguja inscribirá tma línea parecida a la figura 13 (composición
FIG. 13
6.
276 fu~ALES. SECCIÓN ESPECDUJDADES
del movimiento vcrlical de la aguja y horizontal del papel) en la que la amplitud del movimiento ocular viene representada, en cada momento, por la ordenada de la gráfica (es decir, el segmento perpendicular a la línea isoeléctrica que va desde ésta hasta el encuentro con el punto correspondiente de la gráfica) (fig. 13). En un aparato de indirecta, el aspecto del trazado será como el de la figura 14; en ella, la ordenada de la gr:ifica
F IG. -14
ya no representa la pura amplitud del movimiento ocular sino que es una resultante ele la mezcla de la amplitud y velocidad del movimiento ocular junto con el producto RC de la resistencia por la capacidad eléctrica del amplificador. El aspecto de la gráfica dependerá en gran manera de este último. En la figw·a 15 se intenta representar el' mismo movimiento ocular registrado con dos RC distintas.
Frc. 15
El producto RC se le llama "constante de tiempo" del amplificador y se mide en segundos.
Un tratamiento físico-matemático de la relaci6n existente enlre el potencial de entrada (es decir, el recogido por los electrodos en las inmediaciones de Jos ojos) y el potencial de salida (o sea, el que mueve la aguja inscriptora), en un aparato de corriente indirecta (y en cuyo estudio detallado no vamos a entrar por no ser pertinente en este lugar), demuestra que cuando la constante de tiempo es muy larga (por ejemplo, dos segundos o más), la ordenada máxima de la gráfica viene a representar, con poco error, la amplitud del movimiento ocular, o sea su real desplazamiento,
CARCÍA. ELECTRON1STACNOGRAFÍA 211
en el momento correspondiente. Cuando la constante de tiempo es corta, la
ordenada máxima corresponde más bien a la velocidad del movimiento
del ojo (por ejemplo, una constante de tiempo de menos de un veinteavo
de segundo dará una curva cuya ordenada máxima representará Ja velo
cidad angular de la fase lenta del nistagmus, sin que tenga ya relación
con el desplazamiento espacial del ojo). La gráfica no reproduce, pues, la
amplitud del movimiento del globo, como antes, sino la velocidad de su
fase lenta. No d e la fase rápida, porque la constante de tiempo citada
resulta relativamente larga dada la brevedad del tiempo ele la fase rápida
del nistagmus. Hay que tener en cuenta al hablar de constante de tiempo
larga o corta, que esta terminología se establece siempre en relación con el
tiempo de duración de los movimientos oculares. En resumen, una constante de tiempo larga nos dará una representación
en la que entrará mucho más la amplitud del movimiento ocular (espacio
angular recorrido por el ojo) que la velocidad del mismo (yelocidad _angular);
en tanto, que una constante de tiempo corta, invertirá esta relación.
Por lo tanto, cuando con estos aparatos, intentamos medir la amplitud
iel nistagmus, si la constante de tiempo es corta o mediana, que son las
que acostumbramos a emplear, la representación va a quedar falseada. La
amplitud que nos da el h·azado es siempre menor de la real. Por otra
parte, si intentamos comparar dos movimientos de distinta altura, no pode
mos basarnos en que los dos habrán sufrido una variación proporcional, por
efecto de la constante de tiempo. Es decir, si sobre la gráfica, un nistagmus
derecho tiene la mitad de amplitud que un nistagmus izquierdo, no pode
mos asegurar que la amplitud del movimiento ocular del segundo sea doble
que la del primero. La función que gobierna el potencial de salida del
aparato es una exponencial, y por lo tanto no se puede hacer una correc
ción lineal. En lo que se refiere a la velocidad angular de la fase lenta, en los
aparatos de con·iente directa resulta muy difícil medirla, porque dejando
aparte todos los parásitos y artefactos que desnaturalizan el traz.<1do, la
pendiente de la línea isoeléctrica es muy variable y por lo tanto queda
indeterminado el principal eje de referencia. En los de corriente indirecta,
se emplea un procedimiento geométrico que consiste en prolongar el trazo
oblicuo que en la gráfica representa la fase lenta del nistagmus hasta
formar un segmento rectilíneo cuya proyección sobre la linea de base sea
igual a la velocidad del papel, es decir, al espacio reconido por éste en un
segundo (fig. 16). En nuestras gráficas, siendo la velocidad del papel 15 mm
1 por .segundo, la proyección del segmento prolongado de la fase lenta al·
canza 15 mm. Entonces, la ordenada correspondiente al extremo final de
la proyección, nos dará la velocidad de la fase lenta en milímetros. Para
reducirla a grados, basta w1a sencilla regla de tres, conociendo por la calibra-
9i6n el númer~ de ~rados q11e cones.ponden a los mil!metros ele ]a misrq!'l.
278 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES
En nuestras gráficas, que en las cuestiones métricas se ajustan a las convenciones que dictó la reunión internacional de Ginebra de 1956, no es ni siquiera necesario hacer este cálculo, porque correspondiendo en la calibración, 10 grados a 10 mm, basta contar el número de milímeh·os de la referida ordenada y ése será el de grados. únicamente, en aquellos casos, en que por circunstancias especiales, no se ba podido efectuar la calibración de 10° por 10 mm, recurrimos al algoritmo citado .
. . . .
Fu;. 16
Este procedimiento geométrico, que en teoría parece perfecto, en la prác· tica dista mucho de serlo, precisamente porque lo aplicamos en aparatos de corriente alterna. Mienlras en un aparato de corriente continua, como decíamos antes, la ordenada de cualquier punto de la gráfica representa la amplitud del movimiento ocular, con toda fidelidad, en un aparato de resistencia y condensador, la ordenada ya no representa puramente la am· plitud del movimiento ocular, es decir, el espacio angular reconido por éste, sino que es una función matemática transcedente en la que se mezclan la amplitud y la velocidad del ojo, juntamente con la constante de tiempo RC.
En estas condiciones, se comprende que el resultado de la operación antes reseñada diste mucho de ser el reflejo exacto de la velocidad angular de la fase lenta. Por otra parte, y precisamente por tratarse de una función e:-.:ponencial, la gráfica no es realmente rectilínea en ninguna de sus partes (figs. 14 y 15) y al tratar de prolongar el segmento correspondiente a la fase lenta no es fácil determinar la dirección justa.
Es por ello que HENIUKSSON utiliza, para la medición angular de lo fase lenta, un apamto de corriente alterna, con una constante de tiempo muy c01ta, que da directamente dicho parámetro, que entonces viene repre· sentado por la ordenada, con un error despreciable. Ya hemos dicho que cuando la constante de tiempo es muy corta, la ordenada de la gráfica corresponde en su mayor parte a velocidad.
GARcfA. ELECTIIONISTAGNOCllAFÍA 279
El producto de la amplitud por la frecuencia se halla sometida a pare
cidas de restricciones por estarlo la amplitud misma. Para obviar en parte estos inconvenientes, nosotros hemos confeccionado
unas tablas, que probablemente se pub1carán pronto, que para distintas
constantes de tiempo dan la amplitud real del nistagmus coJTespondiente
a la reducida que muestra la gráfica. Tales tablas pueden dar unas cifras
bastante más aproximadas que las obtenidas directamente del trazado, pero
tampoco enteramente exactas porque la corrección se refiere exclusivamente
a la interferencia de la constante de tiempo, sin duda la más importante,
pero no a los demás parásitos o defectos con que funcione el aparato. La duración y la frecuencia son dos parámetros que no se influyen en
absoluto por la constante de tiempo. ¿Qué diremos de ellos? Estos como todos los elementos cuantitativos pueden damos dos clases
de información. La absoluta, es decir, la magnitud en sí del parámetro
que se considera, para una prueba estándar. Por ejemplo, empleando el
mrtodo de Hallpike de la prueba calórica, la duración del nistagmus. Esta
d1 ración puede ser de dos minutos o 4 minutos para una eslimulación fría
o caliente. Si observamos la amplitud, ésta puede ser grande, de la altura de la calibración, por ejemplo, o pequeña; verbigracia, un tercio de la
altura de la calibración. Cualquiera de estas medidas, consideradas en sí, es un valor absoluto. En nuestra experiencia, tales valores absolutos tienen
escasa validez como no sean muy exagerados. Es decir, si vemos duraciones o amplitudes o frecuencias que están un tercio por debajo de los
promedios que hallamos corrienlemenfe, no le concedemos mayor impor
tancia, siempre que las respuestas sean simétricas; es decir, parecidas cuando
estimulamos los dos oídos. Y lo consideramos así no sólo por lo que la expe
riencia nos ha enseñado sino también porque, como cabe esperar, las mediciones del nistagmus provocado, en graneles series de sujetos, sigue
una distribución normal de la misma manera que la mayoría de las variables biológicas. Lo mismo si se miden estaturas, pesos o ureas en sangre,
en grandes grupos ele individuos, la distribución por frecuencia, sigue una curva gaussiana, en la que los valores muy separados de la media son
mucho menos frecuentes, pero no por eso precisamente patológicos. Esto
ocurre también con el nistagmus provocado. Mucha mayor transcendencia tienen los valores relativos, es decir, la
comparación de las respuestas de un oído y otro. Y así, por ejemplo, si
la dmación de un nistagmus por estimuJación derecha es de 3 mn con
20 s y por estimulación izquierda es de 1 mo con 40 s, aquí sí que admi
timos que existe una hipofunción izquierda. Esta clase de información es
posiblemente la más importante que puede stmtinisb·amos una prueba
vestibular. Ahora bien, ¿cuándo podemos considerar significativa la diferencia de
un parámetro, cuando se detenTJina en ambos oídos? No hay que olvidar
280 ANALES. SECCiÓN ESPECiALIDADES
que es rarísima la simetría completa, tanto anatómica como funcional, entre los órganos pares de la economía. Ni los dos brazos, ni los dos ojos, ni los dos riñones son y funcionan idénticamente.
En esto, como ocurre siempre que se trata de determinar una variable biológica, hay que echar mano de los datos y procedimientos estadísticos. Es decir, se estudia un grupo de sujetos considerados en principio como normales, y se determina la media y los índices de dispersión. De Sll~ resultados se obtienen unos límites dentro los cuales se admite que caen los casos normales.
Aquí, los métodos más empleados son el de Hallpike y el de Jongkees. En el primero, si se trata de investigar la lllpofunci6n de un conducto, con la prueba calórica se suman las duraciones de los nistagmus provocados en oído izquierdo con agua fria y caliente y se le resta la S1,1Illa de las mismas dmaciones en oído derecho. La diferencia entre estas sumas debe sobrepasar Jos 40 s para ser significativa. En el procedimiento de Jongkees se efectúa la misma operación, pero esta diferencia se divide por la adición de ambas sumas, o sea, por la duración total de las cuatro pmebas nistágmicas y el cociente se multiplica por 100. El porcentaje resultante debe ser superior al 30 por 100. En la preponderancia direccional las sumas son cruzadas. No se suman los nistagmus obtenidos en oído izquierdo y derecho, sino los nistagmus que laten a la izquierda y a la derecha. Los que laten a la izquierda son el provocado con agua caliente en oído izquierdo y fría en el derecho. Los que laten a la derecha son los inversos. Pues bien, en la preponderancia clireccional esta cifra se dobla en el método de Jongkees, mientras que HALLPIKE considera significativa la misma cifra de 40 segundos.
En la prueba pendular, JoNGKEES utiliza no la duración sino la_ frecuencia. Suma el número de sacudidas, a la izquierda y a la derecha. Resta el primero, el segundo y lo divide por el número total de sacudidas. El cociente lo muJtipüca por 100. El porcentaje significativo lo eleva al23 por lOO.
Pues bien, cuando se sobrepasan estas cifras estamos autorizados para decir que existe una paresia o una preponderancia direccional. Cuando las diferencias son pequeñas podemos hablar de simeb·ía de respuestas. Pero en los numerosos casos en que esta diferencia se mueve entre 25 y 40 s, o el porcentaje de Jongkees varía entre un 15 y un 30 por 100, ¿qué podemos decir? En realidad, nada. No podemos hacer ninguna afirmación categórica y entonces nos ümitamos a encuadrar, lo mejor que podemos, el resultado en el contexto de la exploración clinica. En tales casos, la ENG no nos ayuda mucho.
Y este es, a mi parecer, el estado actual de la cuestión. Tal vez este somero y breve análisis de la ENG haya resultado demasiado crítico, pero yo creo que corresponde a la realidad.
Naturalmente que con todo esto no quiero dcdr 11ue sea nn proce·
GAllcÍA. ELECTRONISTAGNOCRAFÍA 281
dimiento inútil, ni mucl1o menos; ni siquiera UD procedimiento de lujo.
Ya he enumerado antes varias de sus positivas e indudables ventajas, y que actualmente la hacen sino imprescindible. sí muy útil en 1a explora
ción de ]os enfermos vertiginosos. Pero eso no significa que haya desterrado
por completo los procedimientos clásicos ni que presente sobre ellos una
superioridad absoluta. De hecho, en algunos casos, deben complementarse.
Por otra parte, no hay que perder de vista que 1a exploración del
nistagmus, sea por el procedimiento que sea, no resume toda la ~lonlción
vestibular. El nistagmus, a 6n de cuentas, no es más que uno demro de
un grupo de síntomas y signos. Las desviaciones segmentarías, la W:sequi
übración, el propio vértigo, tienen seguramente mayor significaci6u patoló
gica, tanto subjetiva como objetivamente. Por !o tanto, ]as pruebas vec;;hoo
lares del nistagmus no son más que UD efemer:.to. muy importanfe si se
qweie, pero un solo elemento en el conjunto de datos que nos llevan al diagnó..c;tico.
Y es que aquí, como en cualc1wer otro campo de la patol.og.i.a. es el! coo
dro clínico. el conjunto de síntomas y signos, y no un detennúmdo ~
de ~1m-ación, !o que mayor importancia tiene para oritm ;u- y determ:futw
cuál es la enfermedad que el paciente sufre.