Annex 3

En compliment del que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, l’Ajun tament de Cubelles li fa avinent que, per tal de realitzar la tramitació sol·licitada, les seves dades personals seran incloses en un fitxer de titularitat municipal. Si ho desitja, pot exercir els seus drets d’accés, rectificació i cancel·lació, previstos per la Llei, dirigint un escrit a l’Ajuntament (Pl. de la Vila, 1. 08880 Cubelles).

Pàg

ina

1 d

e 7

SOL·LICITUD DE SUBVENCIÓ A L’AJUNTAMENT DE CUBELLES. ÁMBIT D’ESPORTS: ESPORTISTES D’ELIT. Convocatòria 2014.

1. Dades identificatives del/la sol·licitant:

Nom, cognoms NIF

Adreça Codi Postal Població

Adreça de notificacions (si és diferent de l’adreça anterior) Codi Postal Població

Telèfon Fax Adreça electrònica En cas que el/la sol·licitant sigui menor d’edat, el pare/mare, tutor/a o representant legal, haurà d’emplenar les dades següents i demanar-ne la subvenció en nom de la persona menor d’edat:

Nom, cognoms del pare/mare, tutor/a o representant legal NIF

Nom, cognoms del/la menor esportista NIF

Adreça Codi postal Població

Adreça de notificacions (si és diferent de l’adreça anterior) Codi postal Població

Telèfon Fax Adreça electrònica El/La sol·licitant declara: - Que compleix i accepta tots els requisits exigits a les bases reguladores per a la sol·licitud de subvencions per a la

realització d’activitats i serveis en l’àmbit de la convocatòria pertinent.

- Que totes les dades que consten en aquesta sol·licitud i els documents que l’acompanyen són certes.

- Que està obligat a aportar qualsevol documentació complementària que li requereixi aquest Ajuntament i comunicar

els canvis que es puguin produir en la documentació aportada.

- L’acceptació íntegra del contingut de les bases reguladores i ordenança general de subvencions.

Signatura del/la sol·licitant Signatura del pare/mare, tutor/a o representant legal

En cas que el/la sol·licitant sigui menor d’edat Cubelles, de

Annex 3

En compliment del que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, l’Ajun tament de Cubelles li fa avinent que, per tal de realitzar la tramitació sol·licitada, les seves dades personals seran incloses en un fitxer de titularitat municipal. Si ho desitja, pot exercir els seus drets d’accés, rectificació i cancel·lació, previstos per la Llei, dirigint un escrit a l’Ajuntament (Pl. de la Vila, 1. 08880 Cubelles).

Pàg

ina

2 d

e 7

2. Documentació que s’adjunta (marqueu amb una X):

Fotocòpia acarada del DNI de la persona sol·licitant. Quant es tracti d’un menor d’edat s’ha de presentar també

fotocòpia acarada del DNI del pare/mare, tutor/a o representat legal de la persona sol·licitant i fotocòpia del llibre de família.

Acreditació de la representació si la sol·licitud es presenta en nom d’un altre.

Memòria del programa d’activitat a subvencionar: Currículum esportiu.

Declaració jurada conforme no es esportista professional.

Declaració de renta de l’any anterior o certificat d’IRPF expedit per Hisenda (en cas de que no obligació de presentació de renta).

Full de domiciliació bancària del sol·licitant o del seu representant legal. Model en pàgina 3.

Declaració jurada de l’esportista o del seu representant legal respecte la concurrència o no d’altres subvencions. Model en pàgina 4.

Pressupost de despeses i ingressos de l’activitat a realitzar pel qual es sol·licita subvenció. Model en pàgina 5.

Declaració jurada per ser beneficiari de subvencions. Model en pàgina 6.

Programa A.3. Promoció de l’esport d’elit. Pàgina 7.

Acreditació de participació en campionats autonòmics, provincials o nacionals.

Llicència federativa en vigor de la modalitat esportiva corresponent.

Document probatori conforme es té la consideració d’esportista d’elit.

Tota la documentació que es presenti ha d’anar signada i en cas que s’aportin fotocòpies, aquestes han de ser degudament compulsades.

3. Dades identificatives del projecte/programa/activitat objecte de la sol·licitud de subvenció:

3.1.- Modalitat esportiva/projecte/programa/activitat: Descripció genèrica de l’activitat/programa

3.2.- Pressupost del projecte/programa/activitat:

Cost total de les despeses Quantitat que sol·licita (No pot superar el 50% del cost total de les despeses).

Annex 3

En compliment del que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, l’Ajun tament de Cubelles li fa avinent que, per tal de realitzar la tramitació sol·licitada, les seves dades personals seran incloses en un fitxer de titularitat municipal. Si ho desitja, pot exercir els seus drets d’accés, rectificació i cancel·lació, previstos per la Llei, dirigint un escrit a l’Ajuntament (Pl. de la Vila, 1. 08880 Cubelles).

4. Dades bancàries de la persona sol·licitant o, si s’escau, del representant legal:

El/la sol·licitant o representant legal autoritza l’òrgan que concedeix la subvenció a ingressar l’import de la subvenció al compte que s’indica a continuació:

Titular del compte Nom de l’entitat bancària Codi IBAN (Codi País 2 lletres/ Codi control 2 dígits/ Entitat 4 dígits / Oficina 4 dígits / Control 2 dígits / Núm. de compte 10 dígits).

Aquest serà el compte bancari en el qual l'Ajuntament de Cubelles ingressarà, fins un nou avís, les quantitats líquides a favor del/s titular/s. Cubelles, de Signatura del/s titular/s Segell entitat bancària La persona interessada haurà d’aportar la validació per l’entitat financera, extracte bancari o còpia del núm. de compte bancari on es

pugui comprovar el titular del compte.

Pàg

ina

3 d

e 7

Annex 3

En compliment del que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, l’Ajun tament de Cubelles li fa avinent que, per tal de realitzar la tramitació sol·licitada, les seves dades personals seran incloses en un fitxer de titularitat municipal. Si ho desitja, pot exercir els seus drets d’accés, rectificació i cancel·lació, previstos per la Llei, dirigint un escrit a l’Ajuntament (Pl. de la Vila, 1. 08880 Cubelles).

DECLARACIÓ JURADA RESPECTE LA CONCURRÈNCIA O NO D’ALTRES SUBVENCIONS

La persona sol·licitant o representant legal SOL·LICITA: Una subvenció en els termes especificats més amunt, assumeix totes les responsabilitats que es puguin derivar de la seva realització i DECLARA: Que les dades contingudes en aquesta sol·licitud i els documents que s’hi adjunten corresponen a la realitat. Que el/la sol·licitant no està incurs en cap dels supòsits de prohibició d’obtenir subvencions, de conformitat amb l’article 13 de la Llei 38/2003, de 17 de novembre, general de subvencions. Que el/la sol·licitant està al corrent de les seves obligacions tributàries i de la Seguretat Social. Que en cas de concessió, el/la sol·licitant es compromet a complir les condicions de la subvenció, en els termes establerts a la convocatòria i d’acord amb la normativa general de subvencions. Haver sol·licitat subvenció a altres administracions:

No.

Sí.

Generalitat.

Diputació.

Altres. Indiqueu quines: . .........

La quantitat concedida ha estat de . Que es compromet a comunicar a l’Ajuntament de Cubelles les subvencions atorgades que financin les activitats subvencionades tant aviat com es conegui i en tot cas, amb anterioritat a la justificació de la subvenció. Localitat i data Nom, cognoms i signatura

Pàg

ina

4 d

e 7

Annex 2

En compliment del que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, l’Ajun tament de Cubelles li fa avinent que, per tal de realitzar la tramitació sol·licitada, les seves dades personals seran incloses en un fitxer de titularitat municipal. Si ho desitja, pot exercir els seus drets d’accés, rectificació i cancel·lació, previstos per la Llei, dirigint un escrit a l’Ajuntament (Pl. de la Vila, 1. 08880 Cubelles).

PRESSUPOST DE DESPESES I INGRESSOS

Despeses:

Concepte Pressupost Observacions

Mutualitats

Inscripcions a competicions

Entrenadors/es

Materials

Publicitat

Assegurances

Vestuari

Total despeses €

Ingressos:

Concepte Pressupost Observacions

Finançament propi:

Finançament aliè:

Patrocinadors

Subvencions Generalitat

Subvencions Diputació

Altres subvencions

Subvenció Regidoria d’Esports:

Total ingressos €

TOTAL SUBVENCIÓ SOL·LICITADA A LA REGIDORIA D’ESPORTS €

Pàg

ina

5 d

e 7

Annex 3

En compliment del que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, l’Ajun tament de Cubelles li fa avinent que, per tal de realitzar la tramitació sol·licitada, les seves dades personals seran incloses en un fitxer de titularitat municipal. Si ho desitja, pot exercir els seus drets d’accés, rectificació i cancel·lació, previstos per la Llei, dirigint un escrit a l’Ajuntament (Pl. de la Vila, 1. 08880 Cubelles).

DECLARACIÓ JURADA PER SER BENEFICIARI DE SUBVENCIONS.

Dades relatives a la persona sol·licitant o representant legal:

Nom, Cognoms DNI

En compliment del que disposa la Llei 38/2003, de 17 de novembre, general de subvencions, Manifesta:

Que vers la seva persona no concorren cap de les circumstàncies següents:

a) Haver estat condemnada mitjançant sentència ferma a la pena de pèrdua de la possibilitat d’obtenir subvencions o ajuts públics.

b) Haver sol·licitat la declaració de concurs, haver estat declarada insolvent en qualsevol procediment, haver estat declarada en concurs, haver estat subjecte a intervenció judicial o haver estat inhabilitada d’acord amb la llei concursal sense que hagi conclòs el període d’inhabilitació fixat a la sentència de qualificació del concurs.

c) Haver donat lloc, per una causa de la qual hagi estat declarada culpable, a la resolució ferma de qualsevol contracte subscrit amb l’Administració.

d) Haver estat sotmeses la persona física, els administradors/es de les societats mercantils o els que tinguin la representació legal d’altres persones jurídiques a algun dels supòsits de la Llei 12/1995, d’11 de maig, d’incompatibilitats dels membres del Govern de la Nació i dels alts càrrecs de l’Administració General de l’Estat; de la Llei 53/1984, de 26 de desembre, d’incompatibilitats del personal al servei de les administracions públiques, o que es tracti de qualsevol dels càrrecs electius que regula la llei orgànica 5/1985, de 19 de juny, del règim electoral general, en els termes que estableixi aquesta normativa o la normativa autonòmica que reguli aquestes matèries.

e) No estar al corrent en el compliment de les obligacions tributàries o davant la Seguretat Social imposades per les disposicions vigents.

f) Tenir la residència fiscal en un país o territori qualificat per reglament com a paradís fiscal.

g) No estar al corrent de pagament d’obligacions per reintegrament de subvencions.

h) Haver estat sancionada mitjançant resolució ferma amb la pèrdua de la possibilitat d’obtenir subvencions segons aquesta Llei o la Llei general tributària.

i) Estar sotmesa a les causes de prohibició que preveuen els apartats 5 i 6 de l’article 4 de la llei orgànica 1/2002, de 22 de març, reguladora del dret d’associació.

j) Haver-li esta suspès el procediment administratiu d’inscripció perquè s’hi hagin trobat indicis racionals d’il·licitud penal, en aplicació del que disposa l’article 30.4 de la Llei orgànica 1/2002, mentre no hi recaigui resolució judicial ferma en virtut de la qual es pugui practicar la inscripció al registre corresponent.

I, perquè així consti, signo la present declaració jurada. Cubelles, . de

Signatura

Pàg

ina

6 d

e 7

Annex 3

En compliment del que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, l’Ajun tament de Cubelles li fa avinent que, per tal de realitzar la tramitació sol·licitada, les seves dades personals seran incloses en un fitxer de titularitat municipal. Si ho desitja, pot exercir els seus drets d’accés, rectificació i cancel·lació, previstos per la Llei, dirigint un escrit a l’Ajuntament (Pl. de la Vila, 1. 08880 Cubelles).

PROGRAMA A.3: PROMOCIO DE L’ESPORT D’ELIT.

Cal adjuntar el Currículum esportiu, fotocòpia compulsada de la llicència federativa en vigor de la modalitat esportiva corresponent i acreditar la seva participació en campionats autonòmics, provincial o nacionals. A.2. a) Esportista d’elit:

Esportista de Catalunya Esportista nacional

A.2. b) Selecció:

Provincial Autonòmica Nacional

Pàg

ina

7 d

e 7