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Universidade Federal do Amapá
Curso de Licenciatura e Bachareladoem Enfermagem
Mcapá2010
Organização:
Adriane MenesesCharllys CostaCrisna Mendes
Érica BarrosKelly Braga
Mennahem Sylver
Orientação: Profª Silvana
Sumário
I. Apresentação
II. Prontuário do Paciente
III. Anotações de Enfermagem
IV. Aspectos Éticos e Legais
V. Exemplos de Anotações de Enfermagem
Apresentação
O registro em saúde é estratégico para a decisão clínica e gerencial, bem como, para o apoio à pesquisa e formação profissional. Atualmente o registro é considerado critério de avaliação da qualidade da prestação de serviço de saúde, isto é, a qualidade dos registros efetuados é reflexo da qualidade da assistência prestada, sendo ponto chave para informar acerca do processo de trabalho (VASCONCELLOS; GRIBEL; MORAES, 2008).
Apresentação
Apesar da importância de se realizar corretamente
os registros atinentes à assistência em saúde, diversos
estudos científicos, vem apontando baixa qualidade
desses registros em saúde, como por exemplo: ausência
de diagnóstico, letras ilegíveis, incoerências de anotações
(VASCONCELLOS; GRIBEL; MORAES, 2008).
Prontuário do Paciente
O nome prontuário, provém do latim prontuarium,
lugar em que se guardam as coisas que devem estar à
mão. Daí, por extensão, manual de informações úteis que
está à mão (Houaiss, 2001).
Prontuário do Paciente
Conceito:
É definido como o documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas com base em fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo (VASCONCELLOS; GRIBEL; MORAES, 2008).
Prontuário do Paciente
O prontuário do paciente destina-se, ainda, ao
subsídio dos processos de gestão, ao ensino e à pesquisa
em saúde; à formulação, implementação e avaliação de
políticas públicas; além de documentar demandas legais
(VASCONCELLOS; GRIBEL; MORAES, 2008).
Prontuário do Paciente
Os usuários dos prontuários, ainda, segundo Vasconcellos; Gribel; Moraes (2008) são :
os profissionais envolvidos na assistência e na gestão do serviço;
pesquisadores; docentes; alunos do campo da saúde; o próprio paciente.
Prontuário do Paciente
Os registros no prontuário do paciente, feitos pela
equipe de enfermagem, devem refletir as condições
biopsico-sócio-espirituais, onde são relatadas todas as
ocorrências que tenham relação com este paciente,
possibilitando a elaboração de um plano e a continuidade
dos cuidados (SETZ; D’INNOCENZO, 2009).
Anotações de Enfermagem
As anotações de enfermagem têm valor como fonte
de investigação, instrumento de educação e documento
legal. Assim, esses registros podem servir como um dos
meios para avaliação da assistência de enfermagem
prestada ao paciente, bem como da qualidade das
anotações elaboradas pela equipe de enfermagem (SETZ;
D’INNOCENZO, 2009).
Anotações de Enfermagem
O registro de enfermagem é um documento, ou
seja, é a representação de um fato ou de um ato, podendo
ser escrito ou gráfico, e portanto deve ser registrado com
clareza, expressando todas as ações desenvolvidas na
assistência prestada ao paciente (SETZ; D’INNOCENZO,
2009).
Anotações de Enfermagem
Apesar da importância das anotações de
enfermagem, há um grande descaso quanto a esse tipo
de formalização escrita de trabalho, e isso, muitas vezes
dificulta o exercício da proteção dos direitos dos
profissionais de enfermagem, quer judicialmente, quer
administrativamente (SETZ; D’INNOCENZO, 2009).
As anotações de Enfermagem, além de garantir a
comunicação efetiva entre a equipe de saúde, fornecem
respaldo legal e, consequentemente, segurança, pois
constituem o único documento que relata todas as ações
da enfermagem junto ao paciente (COREN/SP, 2009).
Aspectos Éticos e Legais
Aspectos Éticos e Legais
O prontuário do paciente é um instrumento de defesa e de acusação, pois ele pode inocentar ou incriminar o profissional.
Uma ação incorreta do profissional poderá ter implicações éticas e/ou cíveis e/ou criminais. Pela legislação vigente, todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responderá por suas ações, inclusive tendo o dever de indenizá-lo.
Aspectos Éticos e Legais
Artigo 5º da Constituição Federal de 1988
[...]
X – são invioláveis intimidade, vida privada, honra imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação.
Exemplos
Fazer bem feito não basta, é preciso registrar