Anovolucion Diagnostico y Tratamiento

8/17/2019 Anovolucion Diagnostico y Tratamiento

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Clases de Residentes 2010 Anovulación: Diagnóstico y tratamiento

Mª Dolores Moreno Martínez / Jorge Fernández Parra - 1 -

Servicio de Obstetricia y GinecologíaHospital UniversitarioVirgen de las Nieves

Granada

ANOVULACIÓN: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.Mª Dolores Moreno Martínez

11 de Marzo de 2010

1.- OVULACIÓN

La capacidad reproductiva de la mujer se debe a los cambios cíclicos en

la secreción de las hormonas del eje hipotálamo-hipófisis-gónada (ovario) con

el objetivo de ovular un ovocito maduro competente para ser fecundado y a los

cambios fisiológicos correspondientes que suceden en el sistema reproductor.

Este patrón se denomina ciclo ovárico y suele tener entre 20 y 45 días de

duración.

La maduración ovocitaria sucede durante el período de foliculogénesis a

través de la meiosis, que en la mujer es un período excepcionalmente largo al

detenerse antes del nacimiento en profase I de la primera división meiótica.

Desde este momento y hasta la menopausia, existe un período continúo de

atresia folicular, pudiendo estimarse que al alcanzar la pubertad la mujer

cuenta tan solo con unos 400.000 folículos en la corteza externa del ovario, de

los que tan solo el 0,1% llegarán a completar su desarrollo con ovulación. A laedad de 9-12 años y tras conseguir un adecuado peso corporal (grasa), las

hormonas gonadotróficas FSH y LH, producidas en la hipófisis anterior o

adenohipófisis tras la liberación pulsátil de GnRH hipotalámica, comienzan a

aumentar su secreción y son las encargadas de reactivar la foliculogénesis y

con ello el ciclo ovárico entre los 11 y 15 años habitualmente.

La sucesión de una serie de eventos perfectamente coordinados entre

hipotálamo, hipófisis y el ovario que se van repitiendo en cada nuevo ciclo,

asegura dos objetivos principales: el primero, la liberación de un único óvulo


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cada mes y el segundo, la preparación del endometrio uterino para la

implantación de un posible óvulo fecundado.

En un hipotético ciclo menstrual de 28 días de duración tendríamos que

considerar 4 fases: menstruación (entre días 0 y 5); folicular (días 0 al 13);

ovulación (días 13 al 14) y lútea (14 al 28).

-Menstruación: La menstruación es el sangrado vaginal cíclico debido a la

descamación del endometrio cuando no ha tenido lugar embarazo. Durante la

menstruación los niveles de estrógenos, progesterona e inhibina son bajos por

la regresión del cuerpo lúteo y por la menor capacidad de síntesis de

estrógenos por los folículos inmaduros. Los niveles de FSH son altos, mientras

que los de LH son bajos.

-Fase folicular: Un folículo primordial (inmaduro) llega a convertirse en folículo

de De Graff (maduro), capaz de ovular. En esta fase la FSH estimula algunos

folículos para progresar a folículos preantrales. La hormona FSH también

promueve la proliferación de la granulosa, el aumento de la actividad

aromatasa y los niveles de estradiol (entre los días 3 y 7, alcanzando el pico en

torno a 300 pg/mL el día 12). El folículo dominante es seleccionado entre los

días 5 y 7 (el que tiene mayor número de receptores de FSH y mayor actividad

aromatasa), involucionando los otros folículos que habían iniciado el ciclo.

-Ovulación: La liberación del ovocito desde el folículo de De Graaf maduro

tiene lugar 72 horas después del pico de LH. Durante el aumento de la LH, el

folículo preovulatorio se hincha y protruye en el epitelio ovárico. Aparece un

estigma o mancha avascular en la superficie del folículo. Se forma una

pequeña vesícula en el estigma, la cual termina por romperse permitiendo la

expulsión del ovocito junto a algunas células de la granulosa que lo rodean

(cúmulo).

-Fase lútea: Las células de la teca y la granulosa se reorganizan para formar el

cuerpo lúteo (cuerpo amarillo) que da nombre a esta fase. Una vez que el

ovocito sale del folículo roto, la LH induce la secreción de progesterona por lascélulas granulosas remanentes ya reorganizadas. La progesterona y el


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estradiol siguen aumentando hasta alcanzar las cifras más altas el día 22, lo

cual produce la disminución de los niveles de FSH y LH por feedback negativo.

La regresión del cuerpo lúteo tiene lugar los días 24 al 26 con el consiguiente

descenso de hormonas sexuales que conduce a la menstruación y producen un

feedback positivo hipotalámico que estimula de nuevo a la FSH y LH para

iniciar un nuevo ciclo.

Estos cambios podríamos reflejarlos en conjunto en el siguiente esquema:


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2.- ANOVULACIÓN

Cualquier alteración en la cadena de acontecimientos fisiológicos antes

expuestos conduce a ciclos anovulatorios. La anovulación puede presentarse

como un amplio espectro de manifestaciones clínicas, pero el síntoma principal

es la amenorrea o ausencia de menstruación.

La anovulación no es una enfermedad, si no un signo; de la misma forma que

los ovarios poliquísticos son la manifestación de un trastorno mucho más

amplio.

Debemos diferenciar entre amenorrea primaria -cuando la paciente no

ha menstruado a los 16 años, o bien a los 14 asociado a falta de crecimiento o

defecto de desarrollo de caracteres sexuales secundarios- y amenorrea

secundaria -cuando una paciente con ciclos menstruales deja de tener

menstruación durante un intervalo equivalente a un total de al menos tres de

los intervalos entre los ciclos anteriores o durante 6 meses. Sin embargo, lo

fundamental es establecer el nivel donde tiene lugar el origen de la patología

que ocasiona la anovulación dadas las distintas implicaciones que tiene la

alteración de cada compartimento y sus distintos esquemas terapéuticos.

Las distintas clasificaciones existentes de amenorrea (OMS, Speroff,

SEGO, ASRM) son contradictorias, no siempre prácticas para la clínica diaria y

en algún caso han quedado obsoletas después de los cambios y consensos

que han tenido lugar dentro de la endocrinología ginecológica en los últimos

años. Por ello el Grupo de Interés de Endocrinología Ginecológica (GIER) de la

Sociedad Española de Fertilidad (SEF) ha planteado una nueva clasificación de

las amenorreas, sencilla, útil y práctica a la hora de abordar su estudio y que

enlace con esquemas diagnósticos de iguales características que permitan en

el menor tiempo posible localizar la patología y realizar un tratamiento.


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Tabla 5. PROPUESTA CLASIFICACIÓN DE AMENORREAS (GIER 2009)

* Conceptualmente entidad hipotálamo o hipofisaria

AMENORREA

CENTRAL

AMENORREA

GONADAL

AMENORREAGENITAL

hipotalámica

hipofisaria

hiperprolactinemia (*)

fallo ovárico

SOP - endocrinopatías

uterina

vaginal

orgánica

funcional

funcional

orgánica

Causas que provocan amenorrea primaria:

a) Hipotalámicas: fallo en la producción de GnRH.

a. Fallo hipotalámico: hipogonadismo hipogonadotrófico.

La histiocitosis X o Síndrome de Hand- Schüller- Christian es una enfermedad

provocada por la infiltración y destrucción hipotalámica por parte de los

histiocitos, afecta fundamentalmente a niños. Clínicamente se manifiesta como

alteraciones visuales, hiperprolactinemia, hipopituitarismo, anovulación,

obesidad y alteración del crecimiento. Su diagnóstico es histológico. El

tratamiento se realiza con radioterapia y hormona del crecimiento.

b. Síndrome de Kallman. Déficit congénito de GnRH que asocia

anosmia y amenorrea.

c. Idiopático.

b) Hipofisarias: reducción en la producción FSH y/o LH.

Alteraciones del gen del receptor de GnRH pueden provocar deficiencia de

gonadotrofinas.

c) Ováricas:

a. Síndrome de Turner y disgenesias gonadales.

b. Síndrome de feminización testicular.


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c. Endocrinopatías: Hiperplasia suprarrenal congénita: Abarca un

grupo de trastornos autosómicos recesivos causados por déficits

enzimáticos en la síntesis de cortisol a nivel de la corteza

suprarrenal. De mayor a menor frecuencia son: déficit de 21-

hidroxilasa, déficit de 11-alfa- hidroxilasa y déficit de 3-beta-

hidroxiesteroide deshidrogenasa.

d) Genitales: himen imperforado, tabiques vaginales transversos, agenesia

de cervix

e) Idiopáticas

Causas que cursan como amenorrea secundaria:

a) Hipotalámicas: Fallo en la producción de GnRH.

a. Causas orgánicas:

Puede ser debido a tumores, traumatismos o radiación, entre otras

causas. Los tumores hipotalámicos pueden dar lugar a lesiones ocupantes de

espacio que frecuentemente son supraselares. Estos tumores pueden causar

niveles anormalmente bajos de las hormonas pituitarias por compresión del

hipotálamo o del tallo hipofisario, dando lugar a pubertad tardía, anovulación y

amenorrea. El craneofaringioma es el más frecuente de ellos. Los síntomas

dependen del crecimiento tumoral e incluyen alteraciones visuales, disfunción

adrenal, hipotiroidismo y diabetes insípida. El diagnóstico requiere técnicas de

imagen como TAC o RMN. El tratamiento es quirúrgico con posterior

radioterapia. Los traumatismos cerebrales pueden causar daño hipotalámico y

secundariamente hipopituitarismo. La presencia de hipeprolactinemia es

consecuencia de la lesión traumática de la inhibición dopaminérgica y ayuda a

diferenciar el daño hipotalámico del panhipopituitarismo, además de los niveles

normales o bajos niveles de otras hormonas pituitarias.El hipotálamo es

radiosensible; sin embargo, la pituitaria es relativamente radiorresistente. De

este modo la radiación externa cerebral suele provocar alteración de la función

hipotalámica.


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b. Causas funcionales (estrés, ejercicio físico intenso y trastornos de

la conducta alimentaria con pérdida excesiva de peso IMC


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La amenorrea es una de las complicaciones de la anorexia y uno de los

criterios necesarios para el diagnóstico del cuadro clínico. Está presente

cuando existe una pérdida de peso corporal del 10-15 %, y la recuperación de

la menstruación se produce cuando se alcanza aproximadamente el 90 % del

peso corporal ideal. Puede ser primaria, asociada a un retraso en la pubertad, o

secundaria, con detención o regresión de los caracteres sexuales secundarios.

Se han implicado diferentes factores: la disfunción hipotalámica, la pérdida de

peso, los esteroides sexuales, el ejercicio físico, los neurotransmisores, la

melatonina y la leptina, entre otros.

Las mujeres con anorexia muestran unos niveles de FSH y LH similares

a los de las niñas prepúberes, además de niveles alterados de ACTH y bajos

niveles de T3. Los niveles de gonadotrofinas se correlacionan con el porcentaje

de peso ideal y no con la pérdida absoluta de peso. Asimismo las mujeres con

bulimia nerviosa padecen irregularidades menstruales y ciclos anovulatorios; la

patofisiología de la anovulación es muy similar a la de las pacientes con

anorexia aunque los trastornos endocrinos son menores.

b) Hipofisarias:

a. Causas orgánicas.

Panhipopituitarismo o Síndrome de Sheehan. Fue descrito inicialmente

en 1939 como necrosis hipofisaria postparto resultante de hemorragia durante

el parto o posparto. Se considera la causa más común de hipopituitarismo en

mujeres en edad fértil. También puede ser debida a traumatismo. Durante el

embarazo, la pituitaria anterior dobla su tamaño y como resultado, la demanda

de oxígeno es mayor, y la respuesta a la hipotensión por hemorragia se

magnifica. La hipotensión rápida por hemorragia puede interrumpir el retorno

venoso de la glándula y como resultado producir la necrosis de la misma. El

signo de presentación inicial de panhipopituitarismo suele ser la falta de

lactancia después del parto, seguido de la amenorrea, pérdida del vello púbico

o axilar, insuficiencia suprarrenal secundaria, la anorexia, letargo y pérdida de

peso. Estos síntomas a menudo se retrasan, y el grado de hipopituitarismo

varía. El diagnóstico se confirma basándose en la historia clínica y losresultados de las pruebas hormonales: GH, ACTH, prolactina, TSH, LH y FSH,


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que se encuentran en niveles muy bajos. La deficiencia de GH es la más

común (90%), seguido por la ACTH (66%), LH / FSH (65%), y la TSH (42%). La

participación de la pituitaria posterior es poco frecuente, con diabetes insípida

central se presenta en menos del 5% de casos. El tratamiento del síndrome de

Sheehan se basa en la sustitución de hormonas en cuestión. En pacientes

tratados con gonadotrofinas, la ovulación y el embarazo con éxito final es

común.

Tratamientos radioterápicos en silla turca. .La irradiación puede provocar

un importante grado de disfunción reproductiva y anovulación, los efectos

dependen de la dosis. El 70 % de las mujeres sometidas a irradiación craneal

presentan irregularidades menstruales.

Hipofisectomía: La causa más común de lesión estructural pituitaria es

iatrogénica durante la neurocirugía. Otras causas incluyen el trauma del

nacimiento, hemorragia intracraneal, la asfixia fetal, y parto de nalgas. Una

fractura de la silla turca o fisión del tallo hipofisario puede causar

hipopituitarismo. El grado de hipopituitarismo es variable y se manifiesta

típicamente dentro de un año después del trauma ocurrido. Muchos pacientes

no experimentan síntomas de insuficiencia hipofisaria postraumática durante

varias décadas.

b. Causas funcionales

Hiperprolactinemias. Las pacientes asocian galactorrea,

oligomenorrea/amenorrea e infertilidad. La causa más frecuente es la

iatrogenia, como efecto secundario a bloqueantes de receptores

dopaminérgicos (metoclopramida; domperidona) o inhibidores de la síntesis

de dopamina (benserazida). Entre las causas no farmacológicas destacan

los tumores del SNC (microprolactinomas) que podría considerarse también

una amenorrea hipofisaria de causa orgánica

c) Gonadales:

a. Fallo ovárico prematuro (causas orgánicas):1. Idiopático.


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2. Radioterapia y/o quimioterapia.

3. Cirugía.

4. Autoinmune. Por el desarrollo de anticuerpos antiovario.

b. Ovario poliquístico (causa funcional). Es la causa más frecuente

de anovulación (aproximadamente el 80% de los casos).

Clínicamente se caracteriza por trastornos menstruales,

hiperandrogenismo, hiperinsulinemia y trastornos metabólicos a

largo plazo, como diabetes, enfermedad cardiovascular y

dislipemias. En la Conferencia de Rótterdam de 2003 se hizo una

revisión de los criterios diagnósticos, estableciéndose SOPQ ante

al menos dos de los siguientes tres criterios:

1. Oligoanovulación o anovulación

2. Signos clínicos y/ o bioquímicos de hiperandrogenismo y exclusión de otras

etiologías (Por ejemplo: Hiperplasia adrenal congénita, tumores secretores de

andrógenos, síndrome de Cushing...)

3. Ovarios poliquísticos: Presencia de 12 o más folículos en cada ovario de 2 a

9 mm de diámetro y/o aumento del volumen ovárico por encima de 10 mL.

La resistencia a la insulina, independiente de la obesidad, también ha

sido descrita en el síndrome de ovarios poliquísticos. Se han propuesto para

explicar el exceso de producción de insulina por el páncreas diversos

mecanismos: menor afinidad de la insulina por el receptor, disminución del

número de receptores de insulina y fracasos postreceptores.

Independientemente de la causa, la resistencia a la insulina se observa

predominantemente en la periferia, a nivel del músculo esquelético, donde se

utiliza el 85-90% de la insulina circulante. La hiperinsulinemia compensatoria

contribuye al exceso de andrógenos por estimulación directa de la producción

de éstos en la corteza adrenal y por medio de un efecto directo sobre las

células de la granulosa y una disminución simultánea de la hormona sexual

globulina (SHBG) en la ovarios. El síndrome de ovarios poliquísticos suele

asociarse a obesidad centrípeta. En ésta, la distribución del tejido adiposo


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(cociente cintura-cadera> 0,88) se asocia con un mayor riesgo de hipertensión,

diabetes y dislipemia.

El hirsutismo se clasifica en idiopático, inducido por drogas, y debido al

exceso de andrógenos. La mayoría de los casos de hirsutismo son resultado de

una combinación de la producción de andrógenos levemente elevados y mayor

sensibilidad de la piel a los andrógenos. Los casos que no son andrógeno-

dependientes (por ejemplo, las causadas por medicamentos o hipertricosis

familiar) se diagnostican con facilidad mediante un examen físico.

Aproximadamente el 95% de las mujeres con hirsutismo dependiente de

andrógenos son por causas suprarrenales y ováricas. Una herramienta clínica

que ofrece una evaluación objetiva de la paciente hirsuta es la escala

modificada de Ferriman Gallwey propuesta por Hatch. Tiene en cuenta 9 de los

11 sitios originalmente descritos, recibiendo cada uno una puntuación de 0-4

(máximo). Un puntaje de 8 o más se considera significativo. La presencia de

hirsutismo, en relación con otros signos de virilización, debe alertar al médico a

la posibilidad de tumores productores de andrógenos de origen suprarrenal o

los ovarios.

d) Otras endocrinopatías: Trastornos tiroideos (causa funcional).

Algunas mujeres con hipertiroidismo presentan oligomenorrea. La elevación de

las hormonas tiroideas aumenta la producción de SHBG y por tanto sus niveles

séricos y la respuesta tisular a estrógenos y testosterona circulantes.

Las mujeres con hipotiroidismo a menudo presentan menorragia y metrorragia.

Es la causa endocrinológica que con más frecuencia se asocia a anovulación.

Estas pacientes presentan niveles reducidos de SHBG y como consecuencia

niveles altos de estrógenos y testosterona circulantes. La FSH y LH están

también reducidos. Además el hipotiroidismo puede causar alteraciones de la

coagulación, como descenso de los factores VII, VIII, IX y XI. En el

hipotiroidismo se altera el metabolismo de esteroides, lo que puede conducir a

la disfunción del endometrio y a menorragia como síntoma. El hipotiroidismo

conduce a mayores niveles de la hormona liberadora de la tiroides y por lo

tanto aumento de los niveles de la TSH y la prolactina.

e) Idiopáticas


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3.- DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basará en una exhaustiva historia clínica y una adecuada

exploración física.

En los antecedentes personales deberemos recoger:

• Desarrollo puberal. Debemos preguntar por la edad de menarquía y

pubarquia. También debemos comprobar el adecuado crecimiento de la

paciente respecto a su edad en el caso de pacientes adolescentes.

• Antecedentes ginecológicos y obstétricos: Características de los ciclos

(duración, regularidad o irregularidad y cantidad del sangrado); número

de embarazos/abortos, complicaciones relacionadas con el parto

(previas o post-parto incluidas); antecedentes de legrados u otro tipo de

intervenciones ginecológicas.

• Vida sexual: número de parejas, antecedentes de enfermedades de

transmisión sexual, presencia de coitorragia o coitalgia y métodos

anticonceptivos habitualmente empleados.

• Datos antropométricos. Es especialmente importante reflejar en la

historia el aumento o la disminución reciente en el peso de la paciente

así como su IMC.

• Enfermedades pasadas. Debemos hacer hincapié en infecciones

(especialmente pélvicas), anomalías anatómicas, antecedentes de

cirugía pélvica... Es importante reflejar en la historia la presencia de

enfermedades malignas (sobre todo leucemias, linfomas de Hodgkin y

craneofaringiomas) así como los tratamientos recibidos por este motivo

(sobre todo radioterapia y agentes alquilantes).

• Medicación actual y pasada.

• Antecedentes psiquiátricos. Debemos recoger en la historia los

antecedentes de depresión, ansiedad, labilidad emocional y estrés.

También debemos preguntar si está recibiendo algún tipo de medicación

para estos trastornos.

• Debemos preguntar siempre por la presencia de algunos de los

siguientes síntomas: cefaleas, trastornos visuales, cambios en el vello

corporal, cambios en la tonalidad de la voz y secreción mamaria


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Respecto a los antecedentes familiares debemos preguntar por la presencia de

síntomas semejantes en la madre y/o hermanas de la paciente.

En el examen físico es importante la valoración de las mamas (grado de

desarrollo, secreción, pigmentación); el abdomen (vello en línea alba, estrías)

y los genitales externos (vello, anomalías anatómicas, masas anexiales). La

impresión general de la paciente también puede recoger hallazgos orientadores

(presencia de voz grave, obesidad, acné, vellosidad facial, presencia de

exoftalmos)

Como exploraciones complementarias que pueden contribuir al diagnóstico

tenemos que considerar:

• Estudios de laboratorio. En toda mujer con antecedentes de ciclos

previos debemos descartar el embarazo. Además de la determinación

de β-HCG, debemos solicitar hemograma y bioquímica sanguínea

completa (con perfil hepatorrenal). El estudio hormonal debe incluir LH,

FSH, relación entre ambas, estradiol, progesterona, TSH, prolactina,

testosterona y SHBG. Esta analítica hormonal debe realizarse entre el 2º

y el 5º día del ciclo. Unos valores de progesterona >30 nmol/L entre los

días 21 a 28 del ciclo confirmarían ovulación. Unos valores al inicio de la

fase folicular de FSH 2,4 nmol/L indican SOP. Niveles

elevados de prolactina obligan a descartar patología hipofisaria. Ante

sospecha clínica de afectación suprarrenal debemos solicitar, además

del estudio previamente comentado, cortisol, DHEAs y 17-OH

progesterona. Niveles elevados testosterona, DHEAs, 17-OH

progesterona deben hacer sospechar hiperplasia suprarrenal. Ante

cifras elevadas de cortisol debemos valorar el diagnóstico de un

síndrome de Cushing.

• Pruebas de imagen. En la exploración ecográfica debemos valorar la

presencia de folículos ováricos (así como su número y tamaño), las

características del endometrio y la presencia de un posible saco

gestacional. Es importante fijarnos en las características del endometrio,

ya que las mujeres con anovulación crónica tienen un riesgo elevado de


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desarrollar de forma precoz hiperplasia y cáncer endometrial, debido a la

exposición mantenida y acíclica a estrógenos, por ausencia de

progesterona y por una mayor conversión de precursores androgénicos

en los tejidos periféricos. Este factor de riesgo puede ser agravado por la

presencia de obesidad, hipertensión y diabetes, que se relacionan con

cáncer endometrial. La biopsia endometrial estará indicada cuando la

historia clínica refleje exposición de largo plazo a estrógenos sin

oposición, incluso cuando el espesor endometrial esté comprendido

entre 5 y 12 mm. Se debe efectuar siempre que sea >12 mm incluso

cuando no se sospeche clínicamente enfermedad.

Se recurrirá a otras exploraciones (TAC y/o RMN) según la sospecha

diagnóstica (patología hipofisaria, hipotalámica, suprarrenal)

• Igualmente, se solicitarán otros estudios (cariotipo, estudio metabólico

de galactosemia, autoanticuerpos) según la sospecha diagnóstica.

4.- TRATAMIENTO

El manejo médico de la anovulación es complejo porque implica con frecuencia

un enfoque multidisciplinario de la paciente.

El primer paso para establecer el tratamiento más apropiado para cada

paciente es tener un diagnóstico preciso, aunque en numerosas ocasiones esto

no es posible. Es especialmente importante descartar aquellas patologías que

pueden plantear graves peligros para la salud inmediata de la paciente.

Independientemente del tratamiento específico según la etiología concreta

podemos establecer como medidas terapéuticas generales según la

presentación clínica:

1. Sangrado agudo secundario a anovulación.

El ácido tranexámico vía oral (1 a 1,5g 2 a 3 veces al día), intramuscular (0,5g

cada 4 a 6 horas) o intravenosa (0,5 a 1g 2 a 3 veces al día) ha demostrado ser

una herramienta eficaz para disminuir este tipo de sangrado.

La mayoría de las causas de hemorragia uterina disfuncional responden al

tratamiento oral con estrógenos. También se pueden aplicar vía intravenosa


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(25 mg IV cada 4 horas. Si no se evidencia respuesta tras 12-16 horas, se

puede llevar a cabo un legrado hemostático)

Si el sangrado no es copioso, suele ser suficiente con dosis de unos 200

mcg/día durante 7 días; continuando con anticonceptivos orales un mínimo de

3 meses.

2. Amenorrea secundaria a anovulación.

El objetivo es regular la ovulación, permitiendo la liberación de un único óvulo

por ciclo. El tratamiento será diferente según los deseos genésicos de la

paciente, pero siempre en primer lugar trataremos el problema de base si es

posible. Si tiene deseo gestacional se realizará inducción de la ovulación y si

no es así, el tratamiento se enfocará atendiendo al estudio hormonal y la

valoración ecográfica ginecológica. Podemos tener las siguientes posibilidades:

• Si el estudio hormonal es normal, el tratamiento se debe centrar en

aportar progesterona oral de forma cíclica en forma de anticonceptivos

para prevenir la hiperplasia endometrial.

• Si los niveles de gonadotrofinas son bajos o normales debemos

considerar el diagnóstico de hipogonadismo hipogonadotropo con sus

distintas posibles etiologías (masa hipotalámica, supresión por ejercicio

o por fluctuación en el peso). En estas pacientes el tratamiento se

debe orientar hacia la causa de la supresión.

• Si los niveles de gonadotrofinas están elevados debemos asumir el fallo

ovárico. Si la paciente tiene menos de 30 años es necesario realizar un

cariotipo que descarte patología cromosómica (síndrome de Morris,

premutación síndrome X frágil). En las pacientes que presenten

gónadas masculinas es preciso su retirada quirúrgica por la alta tasa de

malignización de las mismas. También se deben considerar el daño

ovárico por proceso autoinmune o infeccioso.

• Si la TSH o la prolactina están elevadas, habitualmente corrigiendo el

defecto primario, la paciente suele reiniciar los ciclos ovulatorios.


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Tratamiento de causas específicas

1. Alteraciones en el peso

A las pacientes que padecen SOP y presenta sobrepeso (IMC >30 Kg/m2) se

les debe recomendar la pérdida de peso. Junto con el ejercicio físico, la pérdida

de peso (incluso pérdidas de solo el 5% de la masa corporal) reducen los

niveles de insulina y de testosterona, mejorando la regularidad de los ciclos

menstruales, favoreciendo la ovulación y la posibilidad de embarazo. Las

mujeres obesas tienen mayor riesgo de aborto espontáneo.

Por otro lado, a las mujeres con bajo peso (IMC


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eliminando la supresión de la secreción de gonadotrofinas y permitiendo la

ovulación.

Inducción médica a la ovulación.

GnRH pulsatil

El tratamiento con hormona liberadora de gonadotropina es el tratamiento más

fisiológico y puede ser adecuado para las mujeres que tienen una causa

puramente hipotalámica para su amenorrea, por ejemplo las mujeres con

amenorrea por bajo índice de masa corporal que han recuperado su peso, pero

que todavía no están ovulando. Sin embargo, es un método poco usado. La

mujer lleva una pequeña bomba de inyección mecánica que puede ofrecer un

pulso de la hormona liberadora de gonadotrofinas por vía subcutánea cada 90

minutos, esto conduce generalmente la ovulación. Las reacciones locales

pueden ocurrir en el lugar de inyección.

Las tasas de concepción son similares a los de la población normal

en torno al 20-30% por ciclo y un 80-90% el uso de 12 meses.

Tratamiento antiestrogénico: Clomifeno

El clomifeno actúa bloqueando los receptores de estrógenos en la hipófisis que

conduce a un aumento de la producción de la hormona folículo estimulante,

que estimula el desarrollo de uno o más folículos dominantes. Estos

medicamentos sólo pueden utilizarse en condiciones en la que el eje

hipotálamo-hipófisis funcione adecuadamente, por ejemplo el síndrome de

ovario poliquístico. La administración de citrato de clomifeno como inductor de

la ovulación se realiza del siguiente modo: 50 mg al día durante 5 días,

iniciando cualquier día del ciclo a partir del 5º día de ovulación; si no hay

respuesta, administrar un 2º ciclo de 100 mg al día durante 5 días;

comenzando a los 30 días del 1º. Si no se produce ovulación a dicha dosis,

repetir el ciclo hasta 3 veces, sin exceder de 100 mg/día. Si en cualquiera de

las dosificaciones no hay embarazo, repetir el ciclo hasta un máximo de 6

veces. La inducción de la ovulación con clomifeno debe realizarse sólo en

circunstancias en las que se permita el acceso a la monitorización ecográficadel ovario, debido al riesgo de desarrollar múltiples folículos y el riesgo


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pequeño pero real de síndrome de hiperestimulación ovárica (RCOG). El

setenta por ciento de las mujeres con síndrome de ovario poliquístico va a

ovular en respuesta a clomifeno, con una tasa de concepción de 40-60% a los

seis meses. La incidencia de gemelos es de alrededor de 10% y la de trillizos

del 1%.

Inhibidores de la aromatasa

Impiden la conversión de andrógenos a estrógeno a nivel ovárico,

disminuyendo el feed-back negativo y aumentando la producción de FSH, con

el posterior crecimiento y maduración folicular. Al mismo tiempo, al aumentar

los niveles de andrógeno en el ovario, aumenta la sensibiidad a la FSH. Son el

letrozol, el anastrozol y el exemestano.

Metformina

Cada vez más, los estudios indican que la metformina en dosis de

1500 mg al día puede mejorar la regularidad menstrual mediante la reducción

de la insulina y testosterona libre las concentraciones en las mujeres, tanto

delgadas como obesas con síndrome de ovario poliquístico que no ovulan.

Inyecciones de la hormona folículo estimulante.

El tratamiento con hormona folículo estimulante se utiliza en mujeres con

anovulación por alteraciones del eje hipotálamo-hipófisis, y para las mujeres

con síndrome de ovario poliquístico que no han tenido respuesta al clomifeno.

Como las complicaciones más graves de esta terapia son el síndrome de

hiperestimulación ovárica y el embarazo múltiple, es esencial que este

tratamiento sea supervisado por especialistas en reproducción, con el acceso a

la ecografía y centros de atención terciaria.

Manejo quirúrgico

Las medidas quirúrgicas suelen ser la opción de terapéutica cuando han fallado

el tratamiento médico. También para cuadros concretos (macroadenomas

hipofisarios cuyo crecimiento provoca síntomas graves). También está indicada


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la realización de laparotomía exploratoria para neoplasias ováricas o

suprarrenales.

En el manejo del SOP la cirugía de los ovarios es una de las opciones

empleadas, antiguamente se realiza resección cuneiforme del ovario;

actualmente y en el mismo escalón terapéutico que las gonadotropinas, una

vez que ha fallado el citrato de clomifeno, disponemos de drilling

(“taladramiento”) ovárico que consiste en realizar entre 8 y 15 punciones a nivel

ováico de 2 a 4mm de profundidad mediante laparoscopia (consiguiendo que

hasta el 80% de las pacientes, tras el procedimiento, logren ovulaciones

espontáneas). Tiene la misma tasa de éxito que el tratamiento con

gonadotropinas y con menor riesgo de gestación múltiple, pero con los riesgos

inherentes a una cirugía.

A veces, también puede ser necesario la realización de legrados por

hemorragias uterinas (incluso puede ser preciso llevar a cabo realizar

histerectomías).

Otro grupo de pacientes que pueden beneficiarse del tratamiento quirúrgico son

aquellas pacientes con obesidad importante que no han respondido a otras

medidas para lograr pérdida de peso. La cirugía bariátrica es aquí una opción

válida.

Valoración multidisciplinar

En el manejo de algunas de estas pacientes es imprescindible la colaboración

de otros profesionales:

• Neurocirugía. Ante microadenomas que no responde al tratamiento

médico con bromocriptina o macroadenomas de rápido crecimiento.

• Psiquiatría y nutrición. En las pacientes con trastornos de la

alimentación.

• Endocrinología. En los trastornos suprarrenales (síndrome de Cushing,

síndrome de Addison, hiperplasia suprarrenal), diabetes tipo 2,

panhipopituitarismo, enfermedad tiroidea refractaria.

• Ginecología oncológica o Cirugía. En presencia de masas anexiales o

suprarrenales.

• Unidad de fertilidad.


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Anovolucion Diagnostico y Tratamiento