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ANTAGONISME DE L'ANESTHESIE ANALGESIQUE AU FENTANYL PAR LA NALOXONE

CHEZ LE SUJET AGE EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE

J.L. GERARD, J. TARTIERE, M. BESNARD, C. THOMASSIN, M. AGULLO, S. LECLERE, H. BRICARD, J. QUESNEL

O~partement d'Anesth@sie-Reanimation - Niveau 06 - C.H.U. C6te de Nacre 14033 CAEN CEDEX

BUT DU TRAVAIL

La r@versibilit~ ~e l'action des morphiniques par la naloxone (NARCAN) est connue depuis longtemps. Cependant, la plupart des travaux sent realis@s partlr d'anesth@sies balanc@es ou de neuroleptanalg6sies nO les interactions m@dicamenteuses entre los agents anesth@siques sent grandes (1). I1 nous a paru int@ressant d'antagoniser des anesth~sles analg@siques pures au Fentanyl. Le but de ce travail est triple :

Lever la depression respiratoire post-op@ratoire afin de diminuer le risque de complications li~es ~ la ventilation m6canique.

Determiner la dose la plus faible de Naloxone permettant d'allier hom@ostasie et analg@sie.

Rechercher Ia liaison existant entre les variables accessibles cliniquement (dose de Fentanyl, saignement, retour b la normothermie) et la Naloxone, afin de tenter de pr@dir la dose d'antagoniste n@cessaire.

MATERIEL ET METHODES Douze patients ASA 3 (~ge moyen 67 +/- 10 arts) programmes pour une intervention de chirurgie orthop@dique (arthroplastie de hanche, de genou) ont @t6 inclus dans l'@tude. Los insuffisants coronariens ont @t@ exclus,

- Protocole anesth@sique :

L'anesth@sie est conduite selon le protocole propos@ par TARTIERE et Coll. (2). Pr@m@dication : Hydroxyzine 100 mg + Atropine 3/4mg ; Induction : Fentanyl 15 gamma/kg + Bromure de Pancuronium 100 gamma/kg ; Entretien : Fentanyl 10 gamma/kg/h et N20/O 2 50 %.

- Protocole d'utilisation de la Naloxone :

A la fin de l'intervention, le patient est transf6r@ ~dans le service de r@animation chirurgicale O b il est mis sous respirateur jusqu'b normothermie. L'antagonisation d@bute apr~s v@rification de la d@curarisation. La naloxone dilu6e b 10 gamma/ml est administr@e b la seringue @lectrique ; les vitesses de perfusion initiales sont 3es suivantes (Induction : 5 gamma/kg/h; Entretien : 1,5 gamma/kg/h). L'induction est poursuivie jusqu'~ reprise d'une fr6quence respiratoire de 14 C/mn. Le patient est alors extubd. La perfusion d'entretien est maintenue pendant au moins ~uatre heures ou jusqu'~ obtention d'une fr6quence respiratoire de 16 C/mn.

- Param~tres surveill~s : . Respiratoires : frequence respiratoire instantan~e, capnom@trie ; • H6modynamiques : fr@quenoe cardiaque, pression art~rielle systolique, diastolique.

- Analyse des r 6 s u l t a t s :

• Los courbes sen t ana lys6es dans l e u r ensemble par un t e s t de comparaisons m u l t i p l e s de P e r i t z apr~s ana lyse de v a r i a n c e • L ' 6 t u d e d e la l i a i s o n e n t r e deux v a r i a b l e s u t i l i s e le t e s t de c o r r e l a t i o n de Pearson, l a l i a i s o n e n t r e l es doses de Naloxone e t l e s d i v e r s param~tres ~ tud i~s es t r ~ a l i s ~ e au moy~n d 'un t e s t de r ~ g r e s s i a n l i n ~ a i r e m u l t i p l e . Les r ~ s u l t a t s sent p r~sen t~s sous la forme moyenne + / - ~ c a r t t y p e .

RESULTATS :

La s~quence et les doses de Naloxone utilis~es soot pr6sent~es sur l a f i g u r e 1. Ce p r o t o c e l e d ' a n t a g o n i s a t i o n a permis de l e v e r l a depress ion respiratoire sans induire de manifestations douloureuses. I1 n'a pas 6t6 observ6 de modifications h6modynamiques notables. La Naloxone est perfus~e pour la periode d'induction ~ la vitesse moyenne de 5,84 +/- 1,95 mcg/mn ; pour la p6riode d'entretien elle est de 1,4 +/- 0,4 mcg/mn. I1 n'existe pas de liaison significative entre la dose d'induction de Naloxone et la dose de Fentanyl (r = 0,52), la dose d'entretien et l a dose de Fen tany l sent f a i b l e m e n t l i ~ e s . (Y = 0,146 x + 12,17 r = 0 , 6 6 ) . I 1 e o n v i e n t donc de prendre en compte d ' a u t r e s v a r i a b l e s a f i n de t e n t e r d ' e x p l i q u e r l a v a r i a b i l i t @ de l ' a n t a g o n i s t e . Sent re tenus le saignement e t l e d@lai de r e t o u r ~ la normothermie . Les d i f f @ r e n t e s v a r i a b l e s e x p l i c a t i v e s re tenues sent ind6pendantes e n t r e e l l e s . L'6tude des r~gressions montre que la Naloxone induction est li6e de fa~on significative (p~O,05 r = 0,59) aux variables suivants (Fentanyl/salgnement d~lai de retour b la normothermle). La Naloxone entretien est li6e de fa~on significative (p < 0,01 r 0,95) aux variables suivantes (Fentanyl/saignement/d61ai de retour b la normothermie/Nalo×one induction).

CONCLUSION : Ce type d'antagonisme permet d'extuber los patients 20 minutes apr~s la mise en route de la perfusion de Naloxone, au lieu des 20 heures de ventilation post-op@ratoires n@cessaires. L'@tude de parambtres cliniques simples, accessibles, permet d'appr@hender partiellement la dose de Naloxone n@cessaire.

F ig . 1. R6f. :

Int~vonlian FENTAN~L 1. BARBIER BOHM G., COUDERC E., . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OESMONTS JIM. . - Antagonisme du ,.,~ . . . . . . . . . . . . . . . Fentanyl par la Naloxone apr~s l ' a n e s t h ~ s i e : essa i de t i t r a t i o n • ' ....... Anesth . Ana lg . , 1978, 35, 67-72. ' . . . . . . . i "

2. TARTIERE J i , BERTHELIN C i , " J~X~ ) i " d "~ i " n

THOMASSIN C., BESNARD N., DROULERS B., HURPE JiM., BRICARD H., QUESNEL d . . - N,~O~ONE Anes thes ie par Fen tany l , Pancuronium et protoxyde d'azote en chirurgie ~: '~~ orthop6dique et traumatologique b haut risque. Cab. Anesth., 1985, 33, 51-54.