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fabiolabendezubarnuevo
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Seguridad Social para todos
E P I C R I S I S
I N G R E S O D E P A C I E N T E E G R E S O D E P A C I E N T E
F E C H A y -V H O R A F E C H A H O R A D I A G N O S T I C O D E I N G R E S O /
D I A G N O S T I C O D E A L T A
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A N T E C E D E N T E S
HlSTORI,g-1VtEDICA A C T U A L Sntor jas S ignos 0 Problema 3 Pr incipales ^
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E V O L U C N Evolucin a! alta, ( D r o b l e m a s pendientes de estudio o Rp . J. ^
T R A T A M I E N T O
Saguridad Social para todos DIRECTIVA DE GERENCIA GENERAL N 001 - ESSALUD 2014
Red Asistencial Lambayeque
c d i g o N 1 5 0 0 6 8
INFORME DE ALTA
El jefe del ervicio de. 4 1 ^ de! Hospital /y/:P^^-
ANEXO N02 2^1 ABR201
FORMATO DE CONTRARREFERENCIA Oia Mes Ao DNI Acto Mdico
Apellido paterno Apellido materno Nombres
TIPO ^Mdica
Mdica farmacolgica Administrativa
II. Conclusiones y recomendaciones de controles Clnicos y/o analticos
1
J
R E C E T A - V A L E (JAR J A R S )
( J A R - C H ) 022614
MININTER CA KT- >/O O
C O N S U L T O R I O -3 7 7 3 6^
N R O . T P S N R O . C I P
'"k5't'^'0^ '7(1 / ' - . r l (-j J. ' (V G R A D O APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DEL TITULAR
B E N E F
H CIAR APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DEL PACIENTE
P R E S C R I P C I N P R 0 D U C T 0 U. Med. C A N T I D A D P R 0 D U C T 0 U. Med. NROS L E T R A S
\
lo )^ 1
CANTIDAD
D E S P A C H A D A O B S E R V A C I O N E S
F E C H A DE EXPEDICIN DIAGNOSTICO HISTORIA CLINICA F E C H A DE EXPIRACIN
- ^
/ Pedro Pateto -asa / / f
FIRMA Y P O S T F I R M A D E L M D I C O FIRMA Y POSTFIRMA DEL AUXILIAR DE FARMACIA FIRMA Y POSTFIRMA D E L BENEFICIARIO * C U A L Q U I E R O M I S I O N D E R E G I S T R O , I N V A L I D A L A P R E S E N T E R E C E T A
EsSalud M A S S A t U D P A R A MAS f S R U A N O S
RED ASISTENCIAL LAMBAYEQUE Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo
Chic layo Telf.: 237776
www.essalud.gob.pe
RECETA MDICA MLTIPLE
0251559
Sel lo del Serv ic io
F E C H A
APELLIDOS Y NOMBRES K ,1
E S S A L U D
C A R D l U L O G i f t
Fecha de Cita R / 0 4 / 2 0 1
Medico s REQELHE DIAZ RAHIRO
Consultorio EKterno; j i JO
Qrdsn/Total/TurnQ s 5 / 4 / TURNO TftR
ilOGR^FIA l A Y H O L T L R
N A C A R O I O L Q G U
Tipo AtenciR i ATENCOH PROCEDHENTO S - HOLTER
Paciente : BENDEZU ROHASNCO SERAFIM
Hxst .ci in. 2 5 3 4 2 3 Autogener. 5 492BDPAS0QV Tipo Aseg. ; C0NY5E/0BLI6AT0RI0
Condicin i HDIC.RECITADO (Continuador
Acto nedico. f 7 0 5 4 5 3
Tersndlibta i KORYB Fecha : 20/03/2015 Hora ; 1;ii:00
"RESPIRA UIDA... 3UHIGS CONTRA LA TBER
C
ULOSIS"
ESSALUD
CARDIOLOGIA // 1-
F e c h a * Cita ^ 0 4 / 0 5 / 2 0 1 5 Hora de Cita ^ 2 . 0 0
Medico 5 RODRGUEZ FERMANDEZ OSCA
Consultorio Externo;
Orden/Total/Turno i 1 / 4 / TURNO Ti
Tipo Atencin ATENCIOW PROCEBIHIENT - HOLIIR
Paciente = BENDEZ POHASUNCO SERAFIN
Hirt.ciin. 2 5 3 4 2 3 Autogener. : 490621KDPA3009 Tipo Aseg, s TONYUGE/OBLIGATORIO
Condicin ; RECITA (Continuadori
. o w i 9 9 7 5 |
Tersinalista % KARLA
Fecha ; 1 6 / 0 3 / 2 0 1 5 Hora ; OsOlS
"mm RENAL PARA TOBOS!... Bebe agua y protege tus rifees,.