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Antibioprophylaxieen Chirurgie Pédiatrique
Dr L. HERTZ- Dr I. Gaudet-Ferrand
CHU Montpellier
Plan
Essayer d’éviter le catalogue des
antibioprophylaxies (au moins pour le début)
Particularités de l’immunité néonatale
Pharmacocinétique des ATB chez l’enfant
Problématique de l’Infection du site opératoire
chez l’enfant
Protocoles en chirurgie pédiatrique
(quand même)
Développement immunitaire &
Antibioprophylaxie en chirurgie néonatale
Système immunitaire immature à la naissance
Colonisation de l’intestin par les bactéries => développement immunitaire
Antibioprophylaxie:Diminuer ISOPréserver Microbiote intestinal
Ecologie bactérienne Fœtus dans milieu stérile. Rupture membranes
Colonisation cutanée et digestive par flore vaginale
Différences qualitatives et quantitatives fonction mode d’accouchement
Puis colonisation cutanée et digestive rapide Alimentation (lait maternel/artificiel) Environnement, soins Antibiothérapie, antiseptiques
Ecologie bactérienne NN prématuré:
Environnement protégé mais soins ++
Flore plus homogène
Prédominance staphylocoques coagulase négatif 80 % de la flore microbienne
Ombilic-plis cutanés-fesses-plante des pieds
S. aureus, bacille gram négatif, candida, entérocoque
Ecologie bactérienne Colonisation digestive
Varie +++ selon alimentation
0 à 3 mois: Entérobactéries (E Coli +++), lactobacilles et
bifidobacilles
Diversification: Augmente diversité population bactérienne
Bacteroides, clostridies
Evolution vers flore adulte
Système immunitaire NN Déficit immunité cellulaire:
Déficit de la fonction T
Déficit immunité humorale Déficit concentration sérique Ig:
Passage transplacentaire a partir de 6 mois Déficit +++ chez prématuré
Chute entre le 3 ième et le 6 ième mois des IgG d’origine maternelle sensibilité aux infections.
Ig A et Ig M apportés par lait maternel
Défaut quantitatif et qualitatif de cellules phagocytaires
Faible taux de complément
Au total : Système immunitaire NN
Susceptibilité aux infections bactériennes NN et nourrisson
Diminution et retard de la réponse immunitaire rapidité d’ évolution de l’infection. localisations secondaires plus fréquentes
résolution plus lente processus infectieux
Tableau clinique et biologique « moins franc » (leucopénie)
Chez le NN et Nourrisson
Écologie bactérienne variable
Précautions d’asepsie +++
Détection précoce infection
Problème de l’antibioprophylaxie complexe…..
Ce que l’on sait…. FR ISO en période néonatale:
Âge gestationnel
Séjour préalable en soins intensifs
Proposition groupe de pathologie infectieuse pédiatrique: C1G (cefazoline) ou C2G (cefuroxime) si < 48 h > 48h, classe 2 d’Altemeier:
C1G/C2G + vancomycine si hospitalisation en réanimation néonatale
Particularités pharmacocinétiques des Antibiotiques chez l’enfant
Utilisation des ATB chez l’enfant
1er reflexe : Adaptation posologique (mg/kg)
Epidémiologie : Prescriptions antibiotiques fréquentes chez enfant +++ Amoxicilline-acide clavulanique (taux résistance corrélé
au nombre de prescriptions)
Ceftriaxone (C3G)
• Concentration d’albumine et d’alpha un-glycoprotéine acide diminués
ATB à forte fixation protéique majore risque d’hyper bilirubinémie libre et augmentent le risque d’ictère nucléaire
clindamycine, cefazoline, cefamandole, ceftriaxone
• Diminution de la filtration glomérulaire.
• Β lactamines, C2G +++
• NN et jeune nourrisson: espacer les prises
• Aminosides:
• Augmentation Vd
• Augmentation demi vie élimination
• Majoration posologie /espacement des doses
Métabolisme antibiotiques NN
Problématique de l’ISO en chirurgie pédiatrique
Epidémiologie Incidence infections nosocomiales décroit avec
l’âge: NN: 22 %
Nourrisson: 8 à 12 %
En chirurgie générale pédiatrique: Pic entre un mois et un an
Septicémies NN > Nss > enfant
Infections pariétales post-opératoires: 2,5 à 5,4 %
NN : 13, 7 %
Chirurgie orthopédique pédiatrique
FR ISO:
Durée chirurgie >2h
Score Altemeier élevé
Présence KTC
Présence sonde urinaire
Comorbidités
Staph Aureus ++ (30 à 55 %)
Rachis:
Staph aureus
propionibacterium acnes (acné)
BGN (voies urinaires colonisées, neuro musculaires)
Idiopathique: 1% ISO, neuromusculaires 17 %
Intérêt adaptation ECBU / Cefazoline: DISCUTABLE (change l’écologie mais pas la fréquence ?)
Chirurgie viscérale et urologique
Infections pariétales post-opératoires:
Staphylocoque +++
Ouverture estomac/œsophage: faible risque ISO (bact< 10^4 CFU/ml)
Traitements anti-acides peuvent augmenter taux d’ISO.
Cibles:
Enterobacteries (E. Coli)
CG +
+/- bacteroides
Ouverture T. dig: anaerobies et BGN
Coelioscopie idem laparotomie
Les bonnes pratiques en antibioprophylaxie
Introduction
•Situations cliniques très diverses:
•Âge
•Chirurgies variées
•Terrain ( polyhandicapés, oncologie)
Pas de recommandations spécifiques à l’enfant
Classification D’Altemeier ( 1955)
Classe 1: Chirurgie propreSans ouverture de viscères creuxPas de notion de traumatisme ou d'inflammation probable.
Classe 2: Chirurgie propre contaminéeOuverture de viscères creux avec contamination minimeRupture d'asepsie minime
Classe 3: Chirurgie contaminéeContamination importante par le contenu intestinalRupture d'asepsie franchePlaie traumatique récente datant de moins de 4 heuresAppareil génito-urinaire ou biliaire ouvert avec bile ou urine infectée. Classe 4: Chirurgie salePlaie traumatique datant de plus de 4 heures et / ou avec tissus dévitalisésContamination fécaleCorps étrangerViscère perforéInflammation aiguë bactérienne sans pusPrésence de pus.
Objectifs Diminution des ISO (~ 50%)
But: maintien d’une concentration tissulaire efficace
jusqu’à la fermeture pour éviter la prolifération bactérienne.
Mais chercher a couvrir toutes les situations => escalade thérapeutique …
Règles générales Protocoles validés par le CLIN et diffusés
(affichés) au bloc opératoire. Prescription « à la carte » doit rester
l’exception Mesures associées:
Désinfection cutanée Chlorhexidine avant 30 mois
Prévention hypothermie Durée chirurgie
Règles générales Molécules prophylaxie :
≠ thérapeutique Actif sur bactéries cibles Avec le plus faible risque émergence bactérienne
C1G C2G à concentration efficace Toxicité la plus faible possible
Dose initiale = 2 x dose standard Obésité IMC>35kg/m2: doubler dose Réinjection toutes les 2 demi-vies d’élimination Administration avant garrot, 30 à 60 minutes avant incision Durée < 48 h Prescription en phase pré interventionnelle:
Molécule Posologie Durée
Application a l’enfant
Dose max = Dose adulte
Administration dès que VVP en place
Adaptation des protocoles adulte de l’établissement si possible
Crainte de l’infection amène souvent à des prolongations injustifiées: La présence de drains ou de cathéters ne justifie pas
une antibioprophylaxie ou ne justifie pas de la prolonger
Pas d’ABP à l’ablation des drains ou des cathéters
Principales « erreurs » Erreurs de dosage
Erreurs de timing
Prescription prolongée >48h
…..
Comment améliorer adhésion ???? Protocoles disponibles
Kits d’atb?
Prescription informatique ?
Sensibilisation des différents acteurs +++++
Répéter… (épuisement de l’effet d’action correctrice)
UTILISATION DE LA « CHECK LIST »
Proposition de protocole d’antibioprophylaxie en chirurgie pédiatrique
Dépistages bactériesmulti-résistantes
Dépistage BMR (SARM/EBLSE) nez et rectum si:• Patient hospitalisé en réanimation, structure de long ou
moyen séjour dans l’année qui précède l’hospitalisation
• Patient avec lésions cutanées chroniques (SARM)
• Patient ayant présenté antérieurement une infection ou colonisation à BMR
• Patient présentant une maladie chronique avec hospitalisation ou antibiothérapie itérative (ex: mucoviscidose)
• Patient au passé médical mal connu (ex: intervention pour une association humanitaire)
• Chirurgie orthopédique lourde chez enfant polyhandicapé
ATB en Orthopédie Pédiatrique
Adaptation protocoles adultes. Population rencontrée:
Peu de nouveau-né et de nourrisson (sauf PBVE ) IMC.
Dépistage SARM population a risque Discuter ajout vanco au cas par cas
Chirurgie orthopédiqueINTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE
INITIALE
PER OPERATOIRE POST OPERATOIRE
•Arthroscopie
•Ténotomies
•AMO
•Mise en place de matériel
•Greffe osseuse
•Chirurgie osseuse/articulaire
Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h
•Prothèses articulaires
•Rachis sans fixation sacrée
Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h
Durée: 24h
•Rachis avec fixation sacrée
(Luque Galveston)
Céfamandole
+
Métronidazole
25 mg/kg
10 mg/kg
12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h
Durée: 24 h
10mg/kg/8h
Durée: 24 h
Allergie β-lactamines: En fonction de l’âge
< 3 ans Vancomycine 20 mg/kg ± 40 mg/kg/jour
Durée: 24 h
Adaptation posologique en période néonatale
≥ 3ans Clindamycine
+
Gentamycine
15 mg/kg
5 mg/kg
± 10 mg/kg/6h
Durée: 24 h
± 5 mg/kg/j
Durée: 24 h
•SARM +
•Reprise chirurgicale précoce sur matériel
Vancomycine 20 mg/kg ± 40 mg/kg/jour
Durée: 24 h
Adaptation posologique en période néonatale
TraumatologieINTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE
INITIALE
PER
OPERATOIRE
POST
OPERATOIRE
•Fracture fermée avec
ostéosynthèse
Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h
si allergie β-lactamines Cf. « chirurgie orthopédique »
•Fracture ouverte
Grade 1
Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h
Durée: 24 h
si allergie β-lactamines
≥ 3ans
Clindamycine 15 mg/kg ± 10 mg/kg/6h
Durée: 24 h
•Fracture ouverte
Grade 2 et 3
(Amoxicilline +
Ac. Clavulanique)
+
Gentamycine
50 mg/kg
5 mg/kg/j
monodose
25 mg/kg/4 h 25 mg/kg/6h
Durée : 48 h
si allergie β-lactamines
≥ 3ans
Clindamycine
+
Gentamycine
15 mg/kg
5 mg/kg/j
monodose
± 10 mg/kg/6h
Durée: 48 h
ATB en chirurgie abdominale
Chirurgie néonatale: malformations congénitales (omphalocèle, laparoschisis, MAR, Hirschsprung), invaginations intestinales compliquées…
Proposition groupe de pathologie infectieuse pédiatrique:
C1G (cefazoline) ou C2G (cefuroxime) si < 48 h
> 48h, classe 2 d’Altemeier:
C1G/C2G + vancomycine si hospitalisation en réanimation néonatale
Si contexte IMF: Antibiothérapie en cours ciblant: E coli, Listeria ,
strepto B et D C3G + amoxicilline+ aminoside.
Perforation digestive: antibiothérapie
Chirurgie viscérale programméeINTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE
INITIALE
PER OPERATOIRE POST
OPERATOIRE
•Chirurgie herniaire sans
résection
•Sténose du pylore
•RGO
•Chirurgie sus-méso colique
stricte:
•œsophagienne (sans plastie
colique)
•gastroduodénale,
•Hépatique
•Biliaire (cholecystectomie)
•pancréatique (sans
anastomose digestive)
Cefazoline 30 mg/kg 15 mg/kg/4h
•Chirurgie sous-méso
colique:
•colo-rectale
•Intestin grêle
•Anastomose bilio-digestive
•Pancréatique avec
anastomose digestive
•Plastie colique
Cefazoline
+
Métronidazole
30 mg/kg
10 mg/kg
15 mg/kg/4h 15 mg/kg/6h
Durée: 48 h
10mg/kg/8h
Durée: 48 h
Si anastomose
périnéale ou sous
péritonéale
•Chirurgie proctologique Métronidazole 10 mg/kg
Chirurgie viscérale urgenteINTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE
INITIALE
PER
OPERATOIRE
POST
OPERATOIRE
•Souffrance digestive
ou résection intestinale
en urgence (Volvulus,
ECUN,IIA)
•perforation, péritonite
Cefotaxime
+
Métronidazole
+
Amikacine
60 mg/kg
10 mg/kg
15 mg/kg
30 mg/kg/2h 30 mg/kg/8h
Durée : 5 jours
10 mg/kg/8h
Durée: 5 jours
15 mg/kg/j
Durée: 48 h
•Réduction IIA
chirurgicale « simple »
(Amoxicilline +
Ac. Clavulanique)
50 mg/kg 25 mg/kg/4 h
Appendicectomie:
Appendicite aigue
simple
(Amoxicilline +
Ac. Clavulanique)
50 mg/kg
Appendicite
phlegmoneuse
(Amoxicilline +
Ac. Clavulanique)
50 mg/kg 25 mg/kg/4 h 25 mg/kg/6h
Durée : 48 h
Chirurgie néonatale
INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE
INITIALE
PER
OPERATOIRE
POST
OPERATOIRE
Chirurgie avec ouverture
du tube digestif ou
distension digestive
importante
Cefotaxime
+
Métronidazole
+
Amikacine
60 mg/kg
10 mg/kg
15 mg/kg
30 mg/kg/2h 30 mg/kg/8h
Durée : 5 jours
10 mg/kg/8h
Durée: 5 jours
15 mg/kg/j
Durée: 48 h
•Atrésie de l’œsophage
•Hernie diaphragmatique
•Omphalocèle
•laparoschisis,
•imperforation anale
basse
Cefotaxime
+
Métronidazole
+
Amikacine
60 mg/kg
10 mg/kg
15 mg/kg
30 mg/kg/2h 30 mg/kg/8h
Durée : 48h
10 mg/kg/8h
Durée: 48h
15 mg/kg/j
Durée: 48 h
•Colostomie (Amoxicilline +
Ac. Clavulanique)
50 mg/kg 25 mg/kg/ 4 h 25 mg/kg/6h
Durée : 48h
•Canal artériel Cefazoline 30 mg/kg 15 mg/kg/4h 12,5 mg/kg/6h
Durée : 48 h
Posologies, intervalles entre les doses à ajuster en fonction du terme
ATB en urologie
Chirurgie infantile très différente de l’adulte
ECBU
Urines stériles
Méga uretère, cure de jonction pyelo-urétérale, RVU, néphrectomie, hypospade, phimosis, cystoscopie interventionnelle, ectopie testiculaire…
ATB en urologie Cure d’uropathies malformatives:
ATCD d’infection urinaire
ATB au long cours
ECBU stérile
Prophylaxie adaptée à germes responsables infections urinaires si ECBU + ( E Coli, protéus mirabilis, Klebsielles, pseudomonas..)
adapter posologie si insuffisance rénale
Chirurgie urologique autre que malformative: Céphalosporine de première ou deuxième génération
( posologie identique autres chirurgies)
Antibioprophylaxie au long cours uropathies malformatives…
Pas de consensus d’indication
Alfatil (C1G) ou Bactrim
Diminution nb de cicatrices rénales mais pas de conséquences en terme de fonction rénale sauf pour RVR sévère.
Augmente survenue E coli BLSE…
Au cas par cas…
Chirurgie urologiqueEn cas de bactériurie, trois situations peuvent être distinguées:
1. Colonisation simple (= pas de signe d'infection): l'intervention doit être repoussée jusqu'à stérilisation des urines; si la stérilisation des
urines est impossible: antibiothérapie adaptée au microorganisme isolé et couvrant également le spectre de l'antibioprophylaxie
proposée pour l'intervention; traitement à débuter 48h avant l'intervention et à poursuivre 48 h après.
2. Infection et absence de relation entre l'infection et la situation pour laquelle la chirurgie est indiquée: l'intervention doit être
repoussée jusqu'à guérison de l'infection et stérilisation des urines.
3. Infection favorisée par obstacle ou matériel qui ne peut être retiré que par la chirurgie: intervention sous antibiothérapie adaptée.
INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE
INITIALE
PER OPERATOIRE POST OPERATOIRE
•Hypospadias Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h
Durée: 48 h
•RVR, méga uretere, JPU Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h
•Reconstruction vésicale
•Génitoplastie
Céfamandole
+
Métronidazole
25 mg/kg
10 mg/kg
12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h
Durée: 48 h
10mg/kg/8h
Durée: 48 h
•Cystoscopie,
•Ureteroscopie
•Prothèse testiculaire
Céfamandole 25 mg/kg
•Néphrectomie
ATB en ORL et CMF
ORL: Adénoïdectomie, amygdalectomie,
Antibioprophylaxie non recommandée chez adulte
Chirurgie plastique / CMFINTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE
INITIALE
PER
OPERATOIRE
POST
OPERATOIRE
•Craniosténose Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h
Durée: 48 h
•Chirurgie des parties molles
durée > 2h
•matériel (ex: prothèse
expansion)
•chirurgie avec exposition
osseuse ou cartilagineuse
(ex:otoplastie, rhinoplastie)
Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h
•Chirurgie des parties molles
durée < 2 h
•ostéotomie bi maxillaire
Lefort I II III
(Amoxicilline +
Ac.
Clavulanique)
50 mg/kg 25 mg/kg/ 4 h 25 mg/kg/6h
Durée : 24 h
•FLP, vélopharyngoplastie
•Kystes du tractus thyréoglosse
•Kystes/fistules arc branchiaux
•greffe osseuse
alvéolaire/maxillaire
(Amoxicilline +
Ac.
Clavulanique)
50 mg/kg 25 mg/kg/ 4 h
ATB en Neurochirurgie Interventions:
DVP, craniotomie ( ex craniosténose) dysmorphies cranio-faciales, tumeurs..), myeloméningocèles
Populations: âge variable ATCD hospitalisations répétées.
Gravité des infections post-opératoires Infection sur DVP
dysfonctionnement et HTIC.
Germes staphylocoques épidermidis et aureus (44%) bacille gram négatif ( 5 à 10 %)
ATB en Neurochirurgie
Craniotomie, DVP, myeloméningocèle: C1G ou C2G
Myeloméningocèle ouvert:+ métronidazole
En cas d’allergie: clindamycine + gentamicine Vancomycine
Reprise précoce DVP:vancomycine
ATB en chirurgie cardiaque et thoracique
Cardiopathies congénitales
Cathétérismes cardiaques
Drainage thoracique, médiastinoscopie
thoracotomie /thoracoscopie
Chirurgie thoraciqueINTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE
INITIALE
PER
OPERATOIRE
POST
OPERATOIRE
•Chirurgie
pulmonaire
•Chirurgie
médiastinale
Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h
•Médiastinoscopie
•Drainage thoracique
Endoscopies
INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE
INITIALE
PER
OPERATOIRE
POST
OPERATOIRE
•FOGD / coloscopie +/-
biopsies
•Fibroscopie bronchique
•GEP
•Dilatation
œsophagienne +/-
prothèse
œsophagienne
Cefazoline 30 mg/kg
•Cathéterisme biliaire,
wirsungographie,
sphinctérotomie
•Coloscopie chez
patient ascitique
•Prothèse colique
Cefazoline
+
Métronidazole
30 mg/kg
10 mg/kg
Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse en pédiatrie
Recommandations publiées par European Society of cardiology ( 2010)
Population à risques: Cardiopathie congénitale cyanogène
non opérée opérée mais avec des communications anormales
persistantes matériel fuite valvulaire persistante.
Chirurgie cardiaque il y a moins de 6 mois Prothèses valvulaire Atcd EI
Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse en pédiatrie
Les procédures à risques:
chirurgie dentaire uniquement si intervention gingivale ou de la région péri-apicale de la dent, ou perforation de la muqueuse orale
Pas d’allergie Blactamines: 50 mg/kg IV ou per os d’amoxicilline
Allergie : Clindamycine 20mg/kg PO ou IV.
Conclusion
Personnalisation prescription à éviter
Respect règles de bonnes pratiques.
Pas plus de 48 heures +++
Nécessité de protocoles nationaux comme chez l’adulte.
Réferentiel
Antibioprophylaxie chirurgicale en pédiatrie
(Conférence Actualisation SFAR 2000. Pr C. Lejus)
Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle
(Conférence actualisation SFAR 2010 Pr C. Martin)
RFE réactualisées SFAR 2017
Archives de Pediatrie Nov 2013, supplement 3 ++++ => proposition de protocoles