Upload
asta
View
122
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Antibiotikaresistenta bakterier. Orsaker Konsekvenser Åtgärder. Hanna-Sofia Andersson, Labmedicin Skåne Klinisk mikrobiologi Lund. Upptäckt av antibiotika. Enorma medicinska vinster Minskad sjuklighet och dödlighet i bakteriella infektioner Förutsättning för modern sjukvård - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Antibiotikaresistenta bakterier
Orsaker
Konsekvenser
Åtgärder
Hanna-Sofia Andersson, Labmedicin SkåneHanna-Sofia Andersson, Labmedicin SkåneKlinisk mikrobiologi LundKlinisk mikrobiologi Lund
Upptäckt av antibiotika
• Enorma medicinska vinster– Minskad sjuklighet och
dödlighet i bakteriella infektioner
– Förutsättning för modern sjukvård
• Avancerad kirurgi• Cytostatikabehandling• Transplantationer• Neonatalvård
Sulfa
Tetracykliner
Penicilliner
Aminoglykosider
Makrolider
Glycopeptider
Streptograminer
Kloramfenikol
Kinoloner
Trimetoprim
Linkosamider
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000
Oxazolidinoner
Introduktion av nya grupper av antibiotika
KarbapenemerKarbapenemer
CefalosporinerCefalosporiner
Antibiotikaresistensär en oundviklig konsekvens av antibiotikabehandling
Hur sker resistensutveckling?1. Bakterier förvärvar slumpmässigt
resistensgen genom mutation eller via horisontell överföring från annan bakterie
2. Selektion av bakterie med resistensgen
3. Spridning av bakterie med resistensgen
4. Endemisk situation/herd immunity
50 %
10 %10 %
TID
1 2
3
4
Andel resistenta stammar
5
Vad gynnar spridning av resistenta bakterier?
• Selektion – Hög och/eller ensidig antibiotikaförbrukning
• Spridning– Bristande hygienrutiner– Asymtomatiskt bärarskap– Spridningsbenägna bakteriestammar– Överbeläggning/trängsel– Hög arbetsbelastning/slarv med hygienrutiner
Antibiotikaresistenta bakterier -konsekvenser
• Ökad sjuklighet i bakteriella infektionssjukdomar• Ökad dödlighet
– pga fördröjda eller uteblivna behandlingsresultat
• Ökade kostnader – pga dyrare antibiotikabehandling, längre vårdtider och ökat
behov av sjukvårdsresurser
Förlorad förutsättning för modern sjukvård
ResistenshotetExempel på problembakterier
• MRSA – Meticillinresistenta Staphylococcus aureus
• ESBL– Extended spectrum betalaktamas
producerande E. coli och Klebsiella pneumoniae
• VRE– Vankomycinresistenta enterokocker
MRSA
Meticillin Resistenta
Stafylococcus aureus
MRSAMeticillinResistenta Staphylococcus aureus
• Förvärvat mecA genen vilken kodar för ett förändrat penicillinbindande protein PBP2a
• Medför resistens mot ALLA betalaktamantibiotika
• Ofta multiresistenta- förvärv av genkassett med flera resistensgener
MRSAMeticillinResistenta Staphylococcus aureus
–Indirekt kontaktsmitta via händer, föremål, tagställen eller kläder vanligast
–Direkt kontaktsmitta (sår)
–Kan överleva länge i miljön (veckor)
Risk faktorer för spridning: icke hel hud (sår, drän, katerar)
Normalflora: t.ex. hud, näsa
Antibiotikaval vid meticillinsensitiva (MSSA) och meticillin resistenta S aureus (MRSA)
MSSA säkert val före
resistens-
bestämning
MRSA säkert val
före
resistens-
bestämning
Efter resistens-
bestämning
Ekvacillin Heracillin Zinacef Claforan Cefamox Tienam MeronemTazocinVancocinZyvoxid
Vancocin
Zyvoxid
Dalacin
Fucidin
Aminoglykosider
Trimetoprimsulfa
Kinoloner
Rifampicin
MRSA och ESBL 2004 till kvartal tre 2009
160
181
226
159
289
272
371
134
362(kvartal 3)
209(kvartal 3)
0
50
100
150
200
250
300
350
400
MRSA ESBL
an
tal
fall
2004
2005
2006
2007
2008
kv 3 2009
Andel meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) i blododlingar 2007
Källa: Health Protection Agency.
När England och Wales förlorade slaget mot MRSA:
Smittvägar för MRSA 2003 till kvartal 3 2009
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Utomlands vårdpå sjukhus
Utomlands vårdutanför sjukhus
Utomlands isamhället
Sverige vård påsjukhus
Sverige vårdutanför sjukhus
Sverige isamhället
Sverige okänt
an
tal
fall
2003
2004
2005
2006
2007
2008
kv 3 2009
Åldersfördelning för MRSA-bärare i Skåne 2008
0
10
20
30
40
50
60
70
0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100
ESBL
Extended Spectrum
BetaLactamas producerande tarmbakterier
ESBL igår
• 80-talets början:– En eller flera mutationer i
plasmidmedierade betalaktamaser vilket medfört bredare nedbrytningsprofil
– 1986: första utbrottet rapporteras– Klebsiella pneumoniae>>E.coli– Främst sjukhusvårdade patienter, svårt
sjuka
ESBL idag
• Sedan 2000-talets början:• Kraftigt ökad frekvens ESBL• Främst CTX-M typ (CefoTaximas-Munchen)• Pandemi• E.coli>>Klebsiella pneumoniae• Ofta multiresistens• Både öppen och slutenvård• Patienter utan bakomliggande sjukdom
drabbas
ESBL (Extended Spectrum BetaLactamase)
producerande bakterier
Överlever inte länge i miljön
Riskfaktorer för spridning: Diarré, urin- eller faecesinkontinens, sår, dränage, urinkateter
Indirekt kontaktsmitta
Fekal-oral (mat, vatten)
Tillhör tarmens normalflora
Överförbar resistens (plasmid-buren)
E-coli
Klebsiella
Proteus
ESBL Multiresistent
ESBL
Amimox
Trimetoprim
Selexid
Furadantin
Ciprofloxacin
Cefadroxil
Zinacef
Claforan
Fortum
Tazoci
Nebcina
Tienam/Meronem
Trimetoprom
Furadantin
Ciprofloxacin
Nebcina
Tienam
Tienam/Meronem
Antibiotikaval vid ESBL-produktionExtended Spectrum BetaLactamase = enzym som bryter ner
betalaktamantibiotika
Enskilt viktigaste åtgärden är att minska användning av cefalosporiner och
kinoloner
MRSA och ESBL 2004 till kvartal tre 2009
160
181
226
159
289
272
371
134
362(kvartal 3)
209(kvartal 3)
0
50
100
150
200
250
300
350
400
MRSA ESBL
an
tal
fall
2004
2005
2006
2007
2008
kv 3 2009
Provtagare vid ESBL-fynd 2009 (till kvartal 3)
Allmänläkare44%
Kirurgi3%
Gynekologi4%
Medicin9%
Urologi4%
Ortopedi2%
Barn8%
Infektion10%
IVA2%
Övr14%
Fördelning av prover med ESBL-fynd i Skåne 2008 (n=371)
Urinprov78%
Blododling5%
Luftvägar1%
Cervixodling1%
Sterila punktat1%
Sårodling6%
Feces/diarre3%
Feces/symtomfri5%
Åldersfördelning bland ESBL-bärare i Skåne 2008
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100
Yehuda Carmeli, Ekot, jan 2008
Israel – upprepade utbrott med multiresistenta tarmbakterier
Initialt 1000 patienter
drabbade, 400 döda Extrema åtgärder
– Tvättvakter – följsamhet till handhygien
– Påminnelsemail till läkare/ssk varje morgon om vilka patienter som bär och hur hantera resistenta bakterier
Bristande följsamhet = ingen lön
VRE
Vancomycin Resistenta
Enterokocker
Mekanism glykopeptidresistens
• Glykopeptider hämmar peptidoglykan-syntesen i cellväggen
• Bakterien bildar alternativa enzymer vars produkt är en byggsten (D-alanin-D-laktos) som avviker från den normala byggstenens utseende (D-alanyl-D-alanin)
• De avvikande byggstenarna är ändrade i konfigurationen så att affiniteten för att binda glykopeptider är minskad
VRE (Vankomycin Resistenta Enterokocker)
Överlever länge (veckor) i miljön
Risk faktorer för spridning: Diarré, urin- eller faecesinkontinens, sår, dränage, urinkateter
–Indirekt kontaktsmitta via personalens händer, föremål, tagställen eller kläder vanligast
Tillhör tarmens normalflora
VRE i Sverige 2000-2008
Stockholm 418 fall, Halland 86 fall, Västmanland 83 fall, Uppsala 13 fall
418
200
0
100
200
300
400
500
600
700
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
an
tal
fall
Övriga Sverige
Stockholm
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
PRPPenicillin Resistenta
Pneumokocker
och
Haemophilus influensae
Resistens hos pneumokocker i nasofarynxodling, Sverige 1994-2008
Invasiva pneumokocker 2007, EARSS. Procent med nedsatt känslighet för penicillin
PRP i Skåne 2007Ålder och orsak till provtagning (n=195)
0
10
20
30
40
50
60
< 1
år
1 år
2 år
3 år
4 år
5 år
6 år
7 år
8 år
9 år
10
år
11-2
0 år
21-3
0 år
31-4
0 år
41-5
0 år
51-6
0 år
61-7
0 år
71-8
0 år
>80
år
Annan
Ingen uppgift
Sjuk
Smittspårning
Screening
Förekomst av vanliga luftvägsbakterier i näsa/svalg hos barn och personal i förskolan samt friska skolbarn
(M Söderberg avhandling 1990)
AT, Austria;BE, Belgium;HR, Croatia;CZ, Czech Republic; DK, Denmark;FI, Finland;FR, France;DE, Germany;HU, Hungary;IE, Ireland;IT, Italy;LU, Luxembourg;NL, The Netherlands; PL, Poland;PT, Portugal;SI, Slovenia;ES, Spain;UK, England only.
H. Goossens Lancet 2005; 365: 579–87
Korrelation mellan penicillinanvändning ochförekomst av penicillinresistenta pneumokocker
Andel resistens H influenzae , öppen vård, NV sjv distr
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
10,0%
12,0%
14,0%
16,0%
18,0%
20,0%
Betalaktamas+ Kromosomal res. Trimsulfa Tetracykliner
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Vad göra?Vad göra?
En svår balansgång
Individens bästa
Globala behovet av effektiva antbiotika
Rationell antibiotika-användningRationell antibiotika-användning
Butler C et al. JAC 2001; 48:435–440
Motverka riskfaktorer för resistenta bakterier
• Selektion – Rationell antibiotikaanvändning
• Spridning– Basala hygienrutiner i alla omvårdnadssituationer– Specifika vårdrutiner vid känd MRB=Multiresistent
bakterie– Vård/isolering på enkelrum med egen toalett på
ordinarie vårdavdelning eller isolering på infektionskliniken
• Verksamt mot rätt bakteriella agens
• Når den vävnad som är infekterad
• Ingen onödig resistensutveckling
• Ingen onödig påverkan på normala bakteriefloran
Källa: SoS. Att förebygga vårdrelaterade infektioner
Basala hygienrutiner - Förebygger kontaktsmitta
• Noggrann handhygien– Handdesinfektion med sprit
• Före och efter patientkontakt– Handtvätt med tvål + handdesinfektion med sprit
• Synlig/kännbar nedsmutsning• Känd/misstänkt tarmsmitta (calicivirus, Clostridium difficile)
• Handskar• Skyddsrock/plastförkläde
• Kortärmad arbetsdräkt• Inga ringar, armband, klockor, lösnaglar• Arbetsdräkt bytas varje dag och då synbart smutsig eller våt
• Patient och besökare – noggrann handhygien
Riktlinjer för handläggning av patienter med resistenta bakterier i slutenvård i Region Skåne
Provtagning/Screening – Vem? Hur?
Placering av patient
Specifika vårdrutiner
Vad gäller för personal
Utarbetat av: Vårdhygien, Smittskydd och infektionsklinikerna i Skåne
MRB–PMMRSA, ESBL, VRE
www.skane.se/labmedicin/vardhygien
Vad föranleder provtagning av patient för MRB?
• Utlandsvård– Tidgare enbart MRSA. Nytt PM: MRB generellt
• Vård på vård- eller omsorgsenhet i Sverige med känd MRB spridning– Riktad screening för aktuell MRB– Just nu (okt 2009): ENBART VRE hos patienter
som vårdats i Stockholm, Halland, Västerås
• Smittspårning kring nytt fall• Tidigare bärare av MRB
– Ny inläggning på sjukhus
Vilka patienter ska screenas för MRB efter utlandsvård?
• Patient som under de senaste 6 månaderna vårdats/behandlats utomlands – på sjukhus, sjukhem eller barnhem under ett
dygn eller mer– med avancerad poliklinisk behandling, tex
hemodialys– för sår/hudskada, hudinfektion eller fått
urinkateter insatt vid polikliniskt besök
Resistenta bakterier - smittspridning
• Ökad risk för smittspridning– Sår, eksem, hudlesioner– Katetrar, kanyler, CVK– KAD, RIK– Dränage, stomier, andra konstgjorda öppningar– Urin och faecesinkontinens– Diarré
• Överlevnad i miljön– Olika beroende på bakterie-art eller -typ
Provtagning screening av utlandsvårdad patient
• MRB screen utlandsvård• Yttre näsgången, svalg, perineum, rectum
– 4 COPAN pinnar, varav rectumprovet med synlig feaces på pinnen
– Om de förekommer – ta även prov från• Sår, eksem, hudlesioner, katetrar, infarter,
stomier, andra konstgjorda öppningar– COPAN pinne
• Urin, KAD-urin – urin
Provtagning riktad screening
• MRSA• Yttre näsgången, svalg, perineum (COPAN pinne)• KAD-urin (urin)• Eksem, katetrar, infarter, stomier, andra konstgjorda öppningar
(COPAN pinne)
• ESBL• Rectum (synlig feaces på COPAN pinne)• KAD-urin (urin)• Eksem, katetrar, infarter, stomier, andra konstgjorda öppningar
(COPAN pinne)
• VRE• Rectum (synlig feaces på COPAN pinne)• KAD-urin (urin)• Eksem, katetrar, infarter, stomier, andra konstgjorda öppningar
(COPAN pinne)
OBS!Patient med känd eller misstänkt
MRB• Patienten har rätt till samma bemötande
och omvårdnad som andra patienter
• Medicinsk utredning och behandling får inte fördröjas eller förhindras på grund av MRB
Sammanfattning:Hur bekämpar vi antibiotikaresistenta
bakterier (MRB) i vården?• Rationell antibiotikaanvändning
– Minska den totala antibiotikaanvändningen– Minskad användning av resistensdrivande antibiotika
(cefalosporiner och kinoloner)– Ökad användning av ”smala” preparat (penicilliner)
• Basala hygienrutiner i alla omvårdnadssituationer• Specifika vårdrutiner vid känd MRB• Specifik placering av patient med misstänkt/känd MRB:
Vård/isolering på enkelrum med egen toalett på ordinarie vårdavdelning eller isolering på infektionskliniken
• Screening för MRB i vissa lägen
Apropå den infekterade debatten kring läkarrockar…