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Antibiotiques et Infections en MRS
Quid novo in 2006 ?
Eric FIRRE
Service de médecine interne générale
CHR CITADELLE LIEGE
Usages des antibiotiques en médecine humaine
Antibiothérapie Antibioprophylaxie
Empirique Documentée
Médicale Chirurgicale
Primaire Secondaire
Les aspects principaux de l’antibiothérapieLes aspects principaux de l’antibiothérapie
- Apparition de résistances :pneumocoque, S aureus, S epidermidis, E coli, Gonocoques, Mycobactéries, « BMR »,……
- Connaissance clinique possible des CMI (E-tests, automates,…)
- Notions de pharmacocinétique et pharmacodynamique (PK/PD): intérêt des perfusions continues d’AB ou d’administration en 1 prise (OAD)
Antibiotiques et Infections en MRSAntibiotiques et Infections en MRSQuid novo in 2006 ?Quid novo in 2006 ?
1.1. Nouveaux AB disponibles en m. gle et MRSNouveaux AB disponibles en m. gle et MRS
2.2. Pharmacocinétique et Pharmacodynamique : Pharmacocinétique et Pharmacodynamique : quel intérêt pour l’omnipraticien ?quel intérêt pour l’omnipraticien ?
3.3. Evolutions récentes dans le domaine de la Evolutions récentes dans le domaine de la multirésistance ?multirésistance ?
4.4. Où puis-je trouver les informations pertinentes Où puis-je trouver les informations pertinentes dans le domaine des maladies infectieuses ?dans le domaine des maladies infectieuses ?
5.5. Comment créer son propre « Antibioguide »?Comment créer son propre « Antibioguide »?
Nouveaux AB disponibles en médecine Nouveaux AB disponibles en médecine générale et MRS ?générale et MRS ?
« Nouveautés »« Nouveautés » Moxifloxacine (avelox°, proflox°)Moxifloxacine (avelox°, proflox°) Télithromycine (ketec°)Télithromycine (ketec°) Amoxy-clav SRAmoxy-clav SR
AB à la sortie de l’hôpital AB à la sortie de l’hôpital GlycopeptidesGlycopeptides Céphalosporine 3ème générationCéphalosporine 3ème génération Linezolid (Zyvoxid°)Linezolid (Zyvoxid°)
Spectres des quinolonesSpectres des quinolones
GRAM + GRAM - P Aeruginosa
Avelox°
Ciproxine°
Tavanic°
Indications légales des quinolones (notice scientifique)Indications légales des quinolones (notice scientifique)
AVELOX°AVELOX° CIPROXINE°CIPROXINE° TAVANIC°TAVANIC°
Exacerbations de BPCOExacerbations de BPCO
Pneumonies communautaires sauf Pneumonies communautaires sauf les cas sévères (oral)les cas sévères (oral)
Pneumonies communautaires ( IV)Pneumonies communautaires ( IV)
Sinusites bactériennes aiguësSinusites bactériennes aiguës
Inf des voies respiratoires sauf Inf des voies respiratoires sauf pneumocoquepneumocoque
Infections ORLInfections ORL
Infections bouche et dentsInfections bouche et dents
Inf des voies urinairesInf des voies urinaires
MSTMST
Infections gastro-intestinalesInfections gastro-intestinales
Infections des voies biliairesInfections des voies biliaires
Plaies et tissus mousPlaies et tissus mous
Os et articulationsOs et articulations
Infections gynéco-obstétricalesInfections gynéco-obstétricales
SepticémiesSepticémies
PéritonitesPéritonites
Infections oculaires sauf Infections oculaires sauf panophtalmiepanophtalmie
Prophylaxie des neutropéniquesProphylaxie des neutropéniques
Exacerbations de BPCOExacerbations de BPCO
Pneumonies communautairesPneumonies communautaires
Infections des voies urinairesInfections des voies urinaires
Peau et tissus mousPeau et tissus mous
Sinusite aiguëSinusite aiguë
TARIVID°TARIVID°Exacerbations de BPCOExacerbations de BPCO
Pneumonies (si « germes à Pneumonies (si « germes à problème »)problème »)
Inf ORL sauf amygdaliteInf ORL sauf amygdalite
Infections urinaires hautes et Infections urinaires hautes et bassesbasses
Inf des organes génitauxInf des organes génitaux
Inf cavité abdo et petit bassinInf cavité abdo et petit bassin
SepticémieSepticémie
Gastro-entériteGastro-entérite
AVELOX° (Moxifloxacin po et iv)AVELOX° (Moxifloxacin po et iv)
PROPRO CONTRACONTRA
SPECTRESPECTRE
Etroit Etroit : principalement les G+ impliqués dans les : principalement les G+ impliqués dans les infections respiratoires et les G- non compris le infections respiratoires et les G- non compris le pseudomonas et les atypiques (antibiothérapie ciblée).pseudomonas et les atypiques (antibiothérapie ciblée).
SPECTRESPECTRE
EtroitEtroit : pas d’indication pour les infections à P : pas d’indication pour les infections à P aeruginosa ou les indications habituelles des aeruginosa ou les indications habituelles des quinolones (urinaires, digestives…)quinolones (urinaires, digestives…)
INDICATIONSINDICATIONS INDICATIONSINDICATIONS
Uniquement les infections des voies respiratoires Uniquement les infections des voies respiratoires communautaires à l’exception des cas sévères (pour la communautaires à l’exception des cas sévères (pour la forme orale)forme orale)
EFFETS SECONDAIRESEFFETS SECONDAIRES EFFETS SECONDAIRESEFFETS SECONDAIRES
Allongement significatif du QT avec contre-indication Allongement significatif du QT avec contre-indication chez arythmiques, cardiopathies ischémiques et en chez arythmiques, cardiopathies ischémiques et en association avec drogues allogeant le QT ou réduisant association avec drogues allogeant le QT ou réduisant le K+le K+
PRIXPRIX
Moins cher que le tavanic si ce dernier est administré à Moins cher que le tavanic si ce dernier est administré à 2 x 500 mg2 x 500 mg
Comme avec toutes les quinolones, à administrer PO Comme avec toutes les quinolones, à administrer PO pour des raisons économiquespour des raisons économiques
PRIXPRIX
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1987 1992 1997 2002
Résistance du pneumocoque auxmacrolides
%
Les (néo)macrolides ne sont pas indiqués dans le traitement empirique des
infections respiratoires Inami, Medflash mai 2004
Evolution of Evolution of S. pneumoniaeS. pneumoniae resistance rates in Belgiumresistance rates in Belgium
0
5
10
15
20
25
30
35
40
85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
2000
2001
2002
-par
tial
per
cen
tage
peniG tetra
erythro peni full R
Douthwaite 2001
télithromycine
1er représentant des kétolides
Telithromycin and Belgian Telithromycin and Belgian S. S. pneumoniaepneumoniae
392 Erythro-sus 392 Erythro-sus S.pneumoniaeS.pneumoniae MICMIC50 Telithro50 Telithro: 0.015: 0.015
MICMIC90Telithro90Telithro: 0.03: 0.03
245 Erythro-res245 Erythro-res S.pneumoniaeS.pneumoniae MICMIC50Telithro50Telithro: 0.06: 0.06
MICMIC90Telithro90Telithro: 0.5: 0.5 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0.015 0.06 0.25 1
Ery-sus
Ery-res
mef
MIC
% s
trai
ns
Verhaegen, Acta Clin. Bel. 2001Van Eldere, unpublished
FQ’s resistance development & selectionFQ’s resistance development & selection : : epidemiological dataepidemiological data
0
1
2
3
4
5
6
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
% S
. pn
eu
wit
h r
ed
uc
ed
FQ
-s
us
ce
pti
bili
ty
no
of
FQ
pre
sc
rip
tio
ns
pe
r 1
00
pe
rso
ns
patients aged 15-64 patients aged >64 FQ prescriptions
Chen et al, NEJM, ‘99, Tang et al, ICAAC, ‘02
decreased FQ-susceptibility in S. pneumoniae in Canada
- Increase in levo resistance from <1% in ‘98 to 4.3% in ‘01
1 x 2 co/j en une seule prise•Exacerbation aiguë de bronchite chronique
•Pneumonie (communautaire, de gravité légère à modérée)
•Sinusite aiguë
•Angine/pharyngite (à streptocoque ß hémol. du gr A)
Télithromycine
Etude comparative chez plus de 24.000 patients: sécurité comparable dans les deux groupes
(effets indésirables, %)
Iannini et al 2001
TélithromyciTélithromycinene
Amoxi-clavAmoxi-clav
DiarrhéesDiarrhées 3,23,2 6,56,5
NauséesNausées 2,82,8 2,02,0
Douleurs abdomin.Douleurs abdomin. 0,80,8 0,70,7
VomissementsVomissements 0,60,6 0,70,7
Candidose vagin.Candidose vagin. 0,70,7 2,22,2
Infection fongiqueInfection fongique 0,40,4 0,80,8
CardiotoxicitéCardiotoxicité 00 0,0080,008
HépatotoxicitéHépatotoxicité 0,0250,025 0,0170,017
Vision troubleVision trouble 0,610,61 0,040,04
Nouveaux AB: Augmentin SRNouveaux AB: Augmentin SR
Voir L’intérêt de cette association à 3 dans PK/PD
Cephalosporines : spectre d’activité
Céph, ICéph, I Céph IICéph II Ceph III sauf ceftaCeph III sauf cefta CeftaCefta Ceph IVCeph IV
Gram +Gram + entérocoqueentérocoque
listerialisteria
MSSAMSSA
MRSAMRSA
Staph coag -Staph coag -
pneumocoquepneumocoque
strepto ABCGstrepto ABCG
strepto viridansstrepto viridans
Gram -Gram - gonocoquegonocoque
E coliE coli
KlebsiellaKlebsiella
Proteus mirProteus mir
Pseud aerugPseud aerug
AnaérobiesAnaérobies actinomycesactinomyces
bact, fragilisbact, fragilis
clostridium sppclostridium spp
peptostreptococcuspeptostreptococcus
DiversDivers ChlamydiaChlamydia
MycoplasmesMycoplasmes
Cephalosporines : indications
Indications multiples:
Ceph.I: prophylaxie chirurgicale, prophylaxie du strepto B si pas d’allergie IgE médiée, infections à S aureus, infections urinaires à germes sensibles
Ceph. II : surtout infections voies aériennes sup et inf; infections urinaires
Ceph. III : méningites, neurosyphilis, gonocoque, neuroborréliose, pneumonies sévères ou à pneumocoques résistants,…
Ceftazidime : réservé aux infections graves noso où le P aeruginosa est suspect, neutropénique
Ceph. IV : infections noso à germes multi R ou échec de traitements antérieurs.
Vancomycin (Vancocin°; Vancomycin (Vancocin°; Teicoplanine (Targocid°)Teicoplanine (Targocid°)
ZYVOXIDZYVOXIDTMTM (linezolid) - Chemistry (linezolid) - Chemistry
O N
C 3HF
O
H
CN
O
O
N
5
Unique structure: 1st oxazolidinone antibiotic, S-enantiomer of N-[[3-[3-fluoro-4-(4-morpholinyl)-phenyl]-2-oxo-5-oxazolidinyl]methyl]-acetamide
•New class•Fully synthetic
ZYVOXIDZYVOXIDTMTM (linezolid) - Microbiologie (linezolid) - Microbiologie
Specific anti-Gram-positive spectrum:Specific anti-Gram-positive spectrum: staphylococci, incl. staphylococci, incl. Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus and and
coagulase-negative staphylococcicoagulase-negative staphylococci streptococci, incl. streptococci, incl. Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae and and
S. pyogenesS. pyogenes enterococci, incl. enterococci, incl. Enterococcus faecalisEnterococcus faecalis and and E. E.
faeciumfaecium Gram-positive anaerobes, incl. Gram-positive anaerobes, incl. Peptostrepto-coccusPeptostrepto-coccus
spp. and spp. and Clostridium perfringensClostridium perfringens
Pharmacocinétique et Pharmacocinétique et Pharmacodynamique : quel Pharmacodynamique : quel intérêt pour l’omnipraticien ?intérêt pour l’omnipraticien ?
Cinétique: l’AB et le maladeCinétique: l’AB et le malade
Dynamique: l’AB, le malade et la Dynamique: l’AB, le malade et la bactériebactérie
Les aspects principaux de l’antibiothérapieLes aspects principaux de l’antibiothérapie
PK/ PD
- Temps au dessus de la MIC
- Beta-lactames
- Macrolides
- Oxazolidinones
- Rapport Pic/ MIC
- Aminoglycosides
- Fluoroquinolones
- Aire sous courbe/ MIC
- Fluoroquinolones
- Azithromycine et ketolides
Paramètres d’efficacité
Prévention de la résistance
Optimizing dosage for oral Optimizing dosage for oral -lactams-lactams oral amoxycillin oral amoxycillin
MIC = 1 mg/l
0
20
40
60
80
0 500 1000 1500 2000
unit dosis
T >
CM
I (%
)
3X/day
2X/day
1X/day
Augmentin Slow ReleaseAugmentin Slow Release
Evolutions récentes dans le Evolutions récentes dans le domaine de la domaine de la
multirésistance ?multirésistance ?
PneumocoquesPneumocoques
StaphylocoquesStaphylocoques
Bacilles gram négatifsBacilles gram négatifs
Résistances du pneumocoque en Résistances du pneumocoque en BelgiqueBelgique
CRITERES DE DEFINITION DES GERMES MULTIRESISTANTS DU CHR DE LA CITADELLE
BACTERIES SUIVIES RESISTANCE ( fournie parl’antibiogramme)
ANTIBIOTIQUES AUXQUELS ELLES SONT HABITUELLEMENTRESISTANTES
M.R.S.A.(Methicilline Resistant Staphylococcus aureus)
A l’Oxacilline Aux pénicillines (Clamoxyl, Augmentin, Floxapen) Toutes les céphalosporines A l’Aztreonam (Azactam), à l’Imipenem (Tiénam), au Méropenem
(Méronem).
Souvent résistantes à : l’Ofloxacine (Tarivid), la lévofloxacine (Tavanic) et aux macrolides
seudomonas aeruginosa
tenotrophomonas maltophilia
A la Ceftazidime et à l’Amikacine
A tout sauf au Cotrimoxazole
Toutes les céphalosporines et les aminoglycosides(Ceftazidime = Glazidim)(Amikacine = Amukin)
Enterobacter aerogenes A la Ceftazidime et à la Lévofloxacine Les céphalosporines sauf le Céfépime (Maxipim) et les pénicillines à large spectre,les quinolones et souvent les aminoglycosides. (Lévofloxacine = Tavanic)
Enterococcus A l’Ampicilline et/ou à la Vancomycine Toutes les pénicillines et céphalosporines et en cas de résistance à la vancomycine(Vancocin), les glycopeptides
E. coli et Klebsiella sp producteurs’E.S.B.L.: (Beta Lactamase à Spectre Etendu)
A la Ceftazidime Les céphalosporines sauf le Céfépime (Maxipim ) et les pénicillines à large spectre,les quinolones et souvent les aminoglycosides
Slide Bart Gordts
Slide : Anne SIMON
Slide : Marc STRUELENS
Slide : Marc STRUELENS
MRSA INVASIF 2003 MRSA INVASIF 2003 EARSSEARSS
Slide : Bart Gordts
Slide : Marc STRUELENS
Slide : Marc STRUELENS
Où puis-je trouver les Où puis-je trouver les informations pertinentes informations pertinentes
dans le domaine des dans le domaine des maladies infectieuses ?maladies infectieuses ?
The Sanford guide to Antimicrobial therapy 2005-6
http://www.iph.fgov.be/index.asp?Lang=FR Institut scientifique de la santé publique
http://.cdc.gov/ Center for disease control and prevention
http://www.who.int/flunet/ Influenza network
http://www.health.fgov.be/ Santé Publique Belgique
http://www.medscape.com/ Medical site with ID section
http://www.inami.be > Dispensateurs de soins > médecins > promotion de la qualité
http://www.belgianinfectioncontrolsociety.be/ Belgian Infection Control Society
http://www.formularium.be/ Formulaire MRS
Comment créer son propre Comment créer son propre « Antibioguide »?« Antibioguide »?
Comment créer son propre Comment créer son propre « Antibioguide »?« Antibioguide »?
Créer un comité de rédaction qui définit Créer un comité de rédaction qui définit les besoins et crée une trameles besoins et crée une trame
Tableau cliniqueTableau clinique Antibiothérapie premier Antibiothérapie premier choixchoix
Antibiothérapie second Antibiothérapie second choix choix
Commentaires Commentaires
Prostatite aiguëProstatite aiguëContexte maladie Contexte maladie vénériennevénérienne
Prostatite aiguë Prostatite aiguë Contexte non vénérienContexte non vénérien
Prostatite chronique Prostatite chronique bactériennebactérienne
Prostatite chroniqueProstatite chroniqueCulture bactérienne Culture bactérienne négativenégativeSécrétions prostatiques Sécrétions prostatiques avec des leucocytesavec des leucocytes
ProstatodynieProstatodynieIdem supra mais Idem supra mais leucocytes négatifsleucocytes négatifs
Ex tt antibiotique prostatiteEx tt antibiotique prostatite
Comment créer son propre Comment créer son propre « Antibioguide »?« Antibioguide »?
Créer un comité de rédaction qui définit Créer un comité de rédaction qui définit les besoins et crée une trameles besoins et crée une trame
Définir des outils de référenceDéfinir des outils de référence
Comment créer son propre Comment créer son propre « Antibioguide »?« Antibioguide »?
Comment créer son propre Comment créer son propre « Antibioguide »?« Antibioguide »?
Créer un comité de rédaction qui définit Créer un comité de rédaction qui définit les besoins et crée une trameles besoins et crée une trame
Définir des outils de référenceDéfinir des outils de référence
Proposer à chacun de compléter les cases Proposer à chacun de compléter les cases manquantesmanquantes
Ex tt antibiotique prostatiteEx tt antibiotique prostatiteTableau cliniqueTableau clinique Antibiothérapie premier Antibiothérapie premier
choixchoixAntibiothérapie second Antibiothérapie second
choixchoixCommentairesCommentaires
Prostatite aiguëProstatite aiguëContexte maladie Contexte maladie vénériennevénérienne
Ofloxacine 400 mg 1x/j POOfloxacine 400 mg 1x/j PO Durée : au moins 7 joursDurée : au moins 7 jours
Prostatite aiguë Prostatite aiguë Contexte non vénérienContexte non vénérien
Ofloxacine 400 mg 1x/j Ofloxacine 400 mg 1x/j POPO
Cotrimoxazole Fort 2 x/j Cotrimoxazole Fort 2 x/j POPO
Durée 21 joursDurée 21 jours
Prostatite chronique Prostatite chronique bactériennebactérienne
Durée 4-6 semaines si Durée 4-6 semaines si quinolone ; 3 mois si quinolone ; 3 mois si cotrimoxazolecotrimoxazole
Prostatite chroniqueProstatite chroniqueCulture bactérienne Culture bactérienne négativenégativeSécrétions prostatiques Sécrétions prostatiques avec des leucocytesavec des leucocytes
Doxycycline 100 mg 2 Doxycycline 100 mg 2 x/j POx/j PO
Clarythromycine 500 mg Clarythromycine 500 mg 2 x /j PO2 x /j PO
Durée 14 joursDurée 14 joursRecherche chlamydia Recherche chlamydia par PCR sur urinespar PCR sur urinesRecherche uréaplasma Recherche uréaplasma sur écouvillon urétralsur écouvillon urétral
ProstatodynieProstatodynieIdem supra mais Idem supra mais leucocytes négatifsleucocytes négatifs
Pas de traitement antibiotiquePas de traitement antibiotique
Comment créer son propre Comment créer son propre « Antibioguide »?« Antibioguide »?
Créer un comité de rédaction qui définit les Créer un comité de rédaction qui définit les besoins et crée une tramebesoins et crée une trame
Définir des outils de référenceDéfinir des outils de référence
Proposer à chacun de compléter les cases Proposer à chacun de compléter les cases manquantesmanquantesAu cours d’une séance, définir un compromis Au cours d’une séance, définir un compromis après discussion et approbation finale que après discussion et approbation finale que chacun s’entend à respecterchacun s’entend à respecter..Imprimer et implémenterImprimer et implémenter