Anticoagulacion Fa

Cmo citaGeriatr Ge

ARTICLE IN PRESSG ModelREGG-642; No. of Pages 9Rev Esp Geriatr Gerontol. 2015;xxx(xx):xxxxxx

www.elsev ier .es / regg

Revista Espaola de Geriatra y Gerontologa

REVISIN

La anti acivalvular

Fernando Veiga Fernndez , Mara del Roco Malfeito Jimnez, Sonia Mara Barros Cervino yMara del Mar Magarinos LosadaServicio de Ger

informa

Historia del artRecibido el 3 dAceptado el 28On-line el xxx

Palabras clave:Fibrilacin aurNuevos anticoAnticoagulantla vitamina KAncianoProlaxis tromauricular

Keywords:Non-valvular aNew oral anticNon-vitamin KanticoagulantsElderlyThromboembobrillation.

Autor paraCorreos ele

fveiga@geriatr

http://dx.doi.o0211-139X/ r este artculo: Veiga Fernndez F, et al. La anticoagulacin oral en el anciano con brilacin auricular no valvular. Rev Esprontol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.regg.2015.01.005

iatra, Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo, Espana

cin del artculo

culo:e diciembre de 2014

de enero de 2015

icular no valvularagulantes oraleses orales no antagonistas de

boemblica en brilacin

r e s u m e n

La anticoagulacin del anciano con brilacin auricular (FA) es un reto, ya que supone enfrentarse almismo tiempo a un mayor riesgo tromboemblico y hemorrgico. La utilizacin juiciosa de los anticoa-gulantes en el anciano con FA ha demostrado un benecio clnico neto mayor que en los ms jvenes.Los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K han sido comparados con los anticoagulantesorales antagonistas de la vitamina K en estudios con representacin suciente de ancianos para sacarconclusiones, y han conrmado un balance favorable entre benecios y riesgos en este grupo de edad,convirtindoles en el tratamiento de eleccin. Basndonos en comparaciones indirectas hemos deter-minado el anticoagulante ideal, con su dosicacin especca, para cada anciano con FA en su situacinclnica particular, y realizado un algoritmo de utilidad prctica. La valoracin geritrica integral es lapieza fundamental para evaluar la indicacin de la anticoagulacin, el tipo de anticoagulante y la mejormanera de optimizar los factores de riesgo para una anticoagulacin segura. La llegada de los anticoa-gulantes orales no antagonistas de la vitamina K mejorar la tasa de prolaxis tromboemblica ecientedel anciano con FA, desterrando formas de prolaxis, como la antiagregacin, de utilidad discutida.

2014 SEGG. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Oral anticogulation for non-valvular atrial brilation in the elderly

trial brilationoagulants

antagonist oral

lic prophylaxis in atrial

a b s t r a c t

Anticoagulation in elderly people with non-valvular atrial abrillation (AF) is a challenge, due to thethromboembolic, as well as the haemorrhagic risks. The correct use of anticoagulants in these patientshas shown a higher net clinical benet when comparing it with a younger population. Non-vitamin Kantagonist oral anticoagulants (NOACs) have been compared to oral vitamin K antagonists in several stu-dies that included a sufcient number of elderly people. Favourable results for non-vitamin K antagonistoral anticoagulants were obtained in these studies, making them the preferred treatment for this groupof patients. Basing the estimations on indirect comparisons, the ideal anticoagulant and the specic dosefor each particular case has been determined. Finally, a new algorithm has been developed that relatesthese parameters. Geriatric assessment is the key to the indication for an anticoagulation, the type of anti-coagulant needed, and also the best way to optimise all the factors for a safe anticoagulation. The arrivalof non-vitamin K antagonist oral anticoagulants will enhance the efcient thromboembolic prophylaxisrate in elderly people with AF. This new treatment will remove different controversial prophylaxis, suchas antiaggregants.

2014 SEGG. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights reserved.

correspondencia.ctrnicos: [email protected],ia.e.telefon (F. Veiga Fernndez).

Introduccin

La brilacin auricular (FA) no valvular es aquella que ocurreen ausencia de estenosis mitral reumtica, vlvula cardiaca mec-nica o bioprotsica o vlvula mitral reparada1, siendo estas las

rg/10.1016/j.regg.2015.01.0052014 SEGG. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.coagulacin oral en el anciano con bril n auricular no

Cmo cita n el Geriatr Ge

ARTICLE IN PRESSG ModelREGG-642; No. of Pages 92 F. Veiga Fernndez et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2015;xxx(xx):xxxxxx

caractersticas que la denen en los ensayos clnicos fase iii de pro-laxis cardioemblica. Todava sin consenso denitivo, es impor-tante diferenciar la FA no valvular y la FA valvular ya que la primeramultiplica por 5 el riesgo de ictus, pero la FA valvular lo hace por 20.

Ms de 3 millones de personas en el mundo sufren un ictusrelacionado con la FA cada ano, y estos ictus son ms graves e inca-pacitantes que la media. El riesgo de ictus es similar para cualquiertipo de FA (paroxstica, persistente, o permanente) y para el -ter, y en cualquiera de ellos, la edad avanzada es el principal factorde riesgo. El 75% de los ictus de circulacin anterior en los pacien-tes con FA son cardioemblicos2, incluyendo fuentes cardiacas deembolismo no relacionado con la FA. En pacientes en ritmo sinusalcon ictus reciente isqumico idioptico, la monitorizacin del ritmocardiaco detecta una FA no valvular con una probabilidad entre un0 y un 23%, dependiendo del tiempo de monitorizacin, recomen-dndose el cribado oportunista de la FA en los mayores de 65 anosmediante la toma del pulso y su conrmacin electrocardiogrca3.

Estraticacvalvular y s

Riesgo cardi

Se han dde ictus de es el CongesStroke/transSex categoryde su antecque la puntudel 2,8%) y nAdems, aqpuntuacinCHA2DS2-V(ningn ancnen un riesancianas decada puntuconsiderandque categorriesgo inclucrnica (ERpatas y alg

La indicagoras de ritabla 1.

Riesgo hemo

La ampliFA, y el riesgrrollar vario

Tabla 1Indicacin deacuerdo a las c

Categora de

Un factor deprincipal ode riesgo c

Un factor deconvencio

Sin factores

Elaborada con

mayor durante el primer ano de anticoagulacin. El ms utilizadoes el Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleedinghistory or predisposition, Labile INR, Elderly (> 65), Drugs/alcohol con-comitantly (HAS-BLED)8, que ha demostrado su utilidad para denira los pacieser optimizproceso deNunca debecoincidir en

El riesgSabemos qulatinament(HIC) lo haccohorte detasa de hemdio en pobltolerada qu

80 aes po

de m

iempal, auo (2-uandor dgula13. L

auto delale, AMeen eltes qble dmb

es aar

antentitrnistator iiixabo acncia en deetero75 aaliclr de

opcigulaoraleo my en coa en l

con plactus i

todto der este artculo: Veiga Fernndez F, et al. La anticoagulacin oral erontol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.regg.2015.01.005

in de los riesgos en la brilacin auricular nou prolaxis tromboemblica

oemblico

esarrollado varios instrumentos para denir el riesgocada paciente con FA. El recomendado en la actualidadtive heart failure, Hypertension, Age > 75, Diabetes, priorient ischemic attack-Vascular disease, Age 6574 years,

(CHA2DS2-VASc)4, que mejora la denicin del riesgoesor, el CHADS2. La principal limitacin del CHADS2 esacin de 1 se considera riesgo intermedio (riesgo anualo identica bien a los de riesgo bajo pero signicativo.

uellos cuyo nico factor de riesgo es un ictus tienen una de 2 con un riesgo mayor del que parece indicar. ElASc identica a los pacientes de verdadero bajo riesgoiano)5; as, aquellos con una puntuacin de 0 (cero) tie-go mnimo de ictus, redistribuyendo a muchas mujeresl grupo de bajo al de alto riesgo. El riesgo es inferior paraacin, y el incremento menor con cada punto adicional,o el riesgo cardioemblico como un continuum, msas de riesgo6. Esperamos una mejor estraticacin delyendo factores adicionales como la enfermedad renalC) severa7, la hipertensin no controlada, las coagulo-unos datos ecocardiogrcos.cin de tratamiento antitrombtico basada en las cate-esgo denidas por el CHA2DS2-VASc se resume en la

rrgico

a utilizacin de la anticoagulacin oral en pacientes cono de hemorragia que lleva implcito, ha obligado a desa-s instrumentos para predecir el riesgo de hemorragia

l tratamiento antitrombtico en pacientes con FA no valvular deategoras de riesgo del CHA2DS2-VASc

riesgo CHA2DS2-VASc Tratamientorecomendado

riesgo 2 factoresonvencionales

2 Anticoagulacin oral

riesgonal

1 Anticoagulacin oral(o cido acetilsaliclico)

de riesgo 0 Sin tratamiento (ocido acetilsaliclico)

datos de January et al.1 y Lip et al.4.

res de mayor

Riesgo

El tcia totobjetivnuye ces menanticoatiempodos decalidadSex femRace (Sayuda pacienaceptaantitro

Opcionvalvul

Durdades aantagodel facbn, apEl cidfrecuevencimuy hres de acetilsvalvula

Lasanticoalantes han sidser muque haecacigicos),con el para ic26% enabsoluanciano con brilacin auricular no valvular. Rev Esp

ntes de alto riesgo, identicar los factores que debenados para una anticoagulacin segura y ayudar en el

la toma de decisiones del tratamiento antitrombtico. utilizarse para evitar la anticoagulacin ya que suele

el mismo paciente con un alto riesgo trombtico.o hemorrgico ha sido sobrevalorado en el anciano.e el riesgo de hemorragia no intracraneal aumenta pau-

e segn se envejece, y el de hemorragia intracraneale por encima de los 80 anos; sin embargo en una gran

ancianos con FA no se ha observado diferencia en laorragias estuviesen o no anticoagulados9. En un estu-

acin muy anciana la anticoagulacin oral ha sido mejore la antiagregacin10, y en prctica clnica real en mayo-nos se han publicado incidencias de 1,87 hemorragiasr 100 pacientes-ano11.

al control anticoagulante

o que tarda en acontecer un ictus, y la superviven-menta en los pacientes que se mantienen en el INR3) durante el 70-100% del tiempo, benecio que dismi-o el porcentaje del tiempo en rango teraputico (TRT)el 70%12. En la prctica clnica, los pacientes con FAdos se mantienen en rango teraputico solo el 55% delas clnicas de coagulacin, los dispositivos automatiza-control y los instrumentos que permiten predecir la

control anticoagulante ayudan a optimizar el TRT. ElAge < 60 years, Medical history, Treatment, Tobacco use,-TT2R2)14 es capaz de predecir un mal control del INR y

proceso de toma de decisiones, identicando a aquellosue requieren intervenciones adicionales para un controle la anticoagulacin o la utilizacin de otras opcionesticas.

ntitrombticas en la brilacin auricular no

las ltimas dcadas han sido evaluadas varias modali-ombticas en esta situacin clnica, sin embargo solo loss de la vitamina K (AVK) en dosis ajustada, el inhibidor

(dabigatrn) y los inhibidores del factor Xa (rivaroxa-n y edoxabn) han demostrado ecacia y seguridad.etilsaliclico, una alternativa utilizada con demasiadan los ancianos, solo ha demostrado benecios en la pre-

l ictus en la FA en el estudio SPAF-I,15 con un impactogneo entre los subgrupos, inecaz en el de los mayo-nos, y solo evitando ictus leves. Por otra parte, el cidoico nunca ha sido estudiado en la poblacin con FA no

bajo riesgo, en la que se considera actualmente.ones antitrombticas actuales son los AVK y los nuevosntes orales, denominados a partir de ahora anticoagu-s no antagonistas de la vitamina K (NAVK)16. Los AVKuy estudiados en la dcada de los 90 y han demostradocaces. Los resultados de un metaanalisis17 de 6 estudiosmparado los AVK con el placebo en la FA muestran sua prevencin de todos los ictus (isqumicos y hemorr-una reduccin del riesgo relativo del 64% comparadoebo, tanto en prevencin primaria como secundaria yncapacitantes o no. Supone una reduccin relativa delas las causas de mortalidad y una reduccin del riesgol 2,7% por ano, con un nmero necesario tratar (NNT) de


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37 en prevencin primaria y de 12 en prevencin secundaria. Losresultados del estudio BAFTA18 conrman la ecacia de los AVK encualquier grupo de edad, incluido el de los muy ancianos; adems,el benecio clnico neto (tasa anual de eventos tromboemblicosevitados menos la tasa anual de HIC) es mayor cuanto mayor esla edad del paciente y el grado de riesgo tromboemblico19 y deHIC20.

Aunque los AVK son muy ecaces en los ancianos, son difcilesde usar. En pacientes con FA sin contraindicacin para anticoagular,segn aumenta la edad, y el riesgo cardioemblico, menos se indi-can; y en los que se inician, solo el 60% siguen anticoagulados a los2 anos, siendo los ms ancianos los que quedan sin tratamiento21.

Los NAVK, sin muchas de las limitaciones de los AVK, simplicanla prolaxis tromboemblica de la FA y permitirn que cada vez msancianos se benecien del tratamiento22.

Los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina Ken la brilacin auricular no valvular

Los NAVK son frmacos con un perl farmacolgico previsible,de comienzo rpido de accin, vida media corta, con pocas inter-acciones con medicamentos y alimentos, y sin precisar controlesanalticos. Inhiben directamente la trombina (dabigatrn) o el fac-tor Xa (rivaroxabn, apixabn y edoxabn) en vez de inhibir variosfactores a tpiedades faen la tabla 2

Ecacia y sede la vitami

Han sidoecacia y sy el emboltrn en el e150 mg/12 hAF26 (14.00para los pac[IFGe] entreestudio ARIdurante 1,8(21.105 pactipologa deel paciente mayores dediendo del

cardiaca (32-63%), diabetes mellitus (23-40%), hipertensin arterial(87-94%), infarto de miocardio (11-17%) y ERC estadio 3 (19-21%).Ningn paciente, a excepcin del 1,5% en el estudio del apixabn,tena un IFGe por debajo de 30 mL/min, cifras que son habituales enel anciano frgil. El riesgo cardioemblico es alto en la gran mayo-ra de los pacientes incluidos, denido por un CHADS2 2 en el66-68% de los pacientes tratados con apixabn y dabigatrn, y en el100% de los tratados con rivaroxabn y edoxabn. En cada estudiohan sido comparados de manera aleatoria con la warfarina, con laque muchos pacientes ya estaban recibiendo prolaxis cardioem-blica (50-62%). En los grupos control tratados con warfarina el TRTha estado entre el 58% del ROCKET AF y el 68% del ENGAGE AF-TIMI48, con un TTR medio para todos los estudios del 65%.

El metaanlisis29 de la ecacia y seguridad de las dosis altasde los 4 estudios muestra que los NAVK reducen el conjunto deictus y ES en un 19% (signicativo) y la hemorragia mayor en un14% (no signicativo) respecto de la warfarina. Siendo similaresa la warfarina en la prevencin del ictus isqumico y del infartoagudo de miocardio, el benecio se deriva fundamentalmente dela reduccin signicativa del ictus hemorrgico. El benecio en ladisminucin de la HIC es evidente para el ictus hemorrgico, lahemorragia subdural, epidural y subaracnoidea. En su conjunto, losNAVK aumentan las hemorragias gastrointestinales a excepcin delapixabn y del edoxabn en dosis baja. Un valor anadido de con-

lo apas caenegrupcundK y T

homin dn lotes de hem

de apora delncin

inferor (9

paut), eds comdo e

er de

Tabla 2Propiedades fa itamin

xabn

Diana farma Xa Peso molecuAbsorcin al/enBiodisponibiT mx (horaVida media (Comienzo deDesaparicin h Unin a protMetabolismoTransporte gExcrecin rePresentacin a Posologa a Interaccin cPuede tritu

Elaborada conr este artculo: Veiga Fernndez F, et al. La anticoagulacin oral erontol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.regg.2015.01.005

ravs de cofactores y mecanismos indirectos. Las pro-rmacolgicas y farmacuticas de los NAVK se resumen

23,24.

guridad de los anticoagulantes orales no antagonistasna K en la poblacin general

evaluados en estudios clnicos fase iii, comparando sueguridad con la warfarina en la prevencin del ictusismo sistmico (ES) en la FA no valvular: el dabiga-studio RE-LY25 (18.113 pacientes, en dosis de 110 y, durante 2 anos), el rivaroxabn en el estudio ROCKET0 pacientes, en dosis de 20 mg/24 h, y de 15 mg/24 hientes con un ndice de ltracin glomerular estimado

30-50 mL/min, durante 1,9 anos), el apixabn en elSTOTLE27 (18.201 pacientes, en dosis de 2,5 y 5 mg/12 h,

anos) y el edoxabn en el estudio ENGAGE AF-TIMI 4828

ientes, en dosis de 30 y 60 mg/24 h, durante 2,8 anos). Lal paciente estudiado permite obtener conclusiones engeritrico, ya que alrededor del 40% de los incluidos son

75 anos y no exentos de comorbilidad; variable depen-estudio: antecedente de ictus (20-55%), insuciencia

anza todas l

El blos subria o secon AVha sidoexcepcgias copaciencin dla ideamenteecacicon fumentesuperi

Las(RE-LYecacerencianproteg

rmacolgicas y farmacuticas de los anticoagulantes orales no antagonistas de la v

Dabigatrn Rivaro

colgica Trombina Factorlar 628 436

Todo el tracto GI Principlidad (%) 6 80 s) 2 3 horas) 12-17 7-11

efecto (horas) 2 4 del efecto Paralelo a vida media 24-48enas (%) 35 95

CYP (P450) (%) 0 32 lucoprotena-P S S nal (%) 80 66

farmacutica Cpsula TabletDos/da Uno/d

on alimentos No No rarse?, puede darse triturado por sonda? No S

datos de Weitz et al.23 y Kim et al.24.anciano con brilacin auricular no valvular. Rev Esp

orta el hecho de que hayan reducido signicativamenteusas de mortalidad.cio en la reduccin de ictus y ES se maniesta en todosos examinados: edad, sexo, diabetes, prevencin prima-aria, IFGe, riesgo tromboemblico, tratamiento previoRT. La reduccin de las hemorragias mayores tambinognea en todos los subgrupos mencionados, con la

el TRT, observndose una mayor reduccin de hemorra-s NAVK cuando los TRT son inferiores al 66%. En lose bajo riesgo cardioemblico es en los que la reduc-orragias ha sido mayor, lo que todava aanza ms

anticoagular a los pacientes de bajo riesgo, probable-tando mayor seguridad que el cido acetilsaliclico. La

edoxabn en la prevencin del ictus en los pacientes renal normal (IFGe > 80 mL/min) ha sido signicativa-ior que con warfarina, considerndose utilizar una dosis0 mg/24 h) o evitarlo en este subgrupo de pacientes.as de dosis bajas de NAVK (dabigratrn 110 mg/12 hoxabn 30 mg/24 h (ENGAGE AF-TIMI 48) han sido tan

o la warfarina para proteger del ictus y del ES. Dife-l tipo de ictus, son menos ecaces que la warfarina paral ictus isqumico, vindose compensado con una mayor

a K

Apixabn Edoxabn

Factor Xa Factor Xa460 548

el estmago 55% intestinal No informacin50 503 1-29-14 9-113 2Paralelo vida media Paralelo a vida media87 5415 < 4S S25 35Tableta TabletaDos/da Uno/daNo No



reduccin de los ictus hemorrgicos. Aunque menos ecaces paraproteger del ictus isqumico y del infarto de miocardio, conservanel benecio sobre la mortalidad total y tienen un perl ms seguro.Los NAVK en dosis bajas ofrecieron una disminucin no signica-tiva de hemLa incidenctratados co

En el estxabn (2,5 mlos factoresy c) creatinbieron la domayores deanciano frgictus y el ESla dosis alta

Cuando entre los NAdel riesgo a(NNT = 172)cin del ries(NNT = 227)0,47% por a

En resumictus y ES, dles con rivaedoxabn), del 10% por

Ecacia y sede la vitami

Tras el icaron los pade los casosprescripciestadio 3 o(un 50% 80 anos), bajo peso kg), y ausencia de antdoto. El riesgo no se mitiga conn de la dosis puesto que la mitad de los que habanciban dosis reducidas. En contra, los datos del FDA

el database32 ponen de maniesto que la incidencia des relacionadas con dabigatrn durante el periodo pos-acin ha sido menor que con warfarina.taanlisis de los 4 estudios fase iii29, la ecacia (pre-ictus y ES) de los NAVK ha sido similar en los mayorese 75 anos, con una tendencia no signicativa que favo-s ancianos. Tampoco hay diferencias signicativas enguridad (hemorragia mayor), aunque con tendencia aemorragias los 75 anos.atrn 150 mg ha sido signicativamente superior a lan la prevencin de ictus en menores y en 75 anos;de la dosis de 110 mg es similar a la warfarina enos de edad. En cuanto a seguridad, hay interaccin entreamiento. El dabigatrn 110 mg ha disminuido signi-e el riesgo de hemorragias mayores comparado con lan los < de 75 anos, siendo similar en los de 75 anos. El150 mg ha supuesto un riesgo hemorrgico signicati-ferior en los < de 75 anos, y una tendencia a un mayors de 75 anos, sin embargo, la reduccin signicativarvada en los tratados con dabigatrn se mantiene en losos33. En los muy ancianos ( 80 anos) los resultados sonon ecacia superior de las dosis altas y ecacia similar

bajas, pero con un riesgo de hemorragia signicati-uy superior, sobre todo para la dosis alta34. La ecacia

del dabigatrn se correlacionan con su concentracin cuyo ajuste podra ser de utilidad clnica, y de la cual la

no infeanos. Elar en gruposron sigfueronnos deaplica mayorsin em

Comde ictums nsignicreducimenosHIC inden el 1predela warAdembn fuey la distes de

El ey 30 mdel ES,y de mredujopacienIFGe enpotentPara elcon reddosis l

En excesoAVK y

Anticoapacien

Lossentadexclusconsiden < 20el riesgcacia qestadiosalvo cecaz.mientrms sefue de

Todedoxabla incidsido m

Loslo queanciano con brilacin auricular no valvular. Rev Esp

a la warfarina en la prevencin de ictus y ES en los 75go de hemorragia aumenta con la edad, de manera simi-ratados con rivaroxabn o con warfarina en todos losdad, y aunque las hemorragias menores relevantes fue-ativamente ms frecuentes en los de 75 anos36, las HICilares en ambos grupos de edad. El benecio en trmi-tos evitados con rivaroxabn por 100 pacientes-ano se

a pacientes 75 anos como a < 75 anos. La ecacia ess ancianos, las complicaciones hemorrgicas tambin,

o, el benecio clnico neto es mejor. todos los estudios, en el ARISTOTLE el total de eventosemorragias relacionadas con la anticoagulacin fueronosos en los ms ancianos. El apixabn 5 mg/12 h fueamente ms ecaz que la warfarina para evitar ictus yortalidad total en todos los grupos de edad, asociado conorragias mayores, menos hemorragias totales y menosndientemente de la edad; resultados tambin similarese los pacientes del estudio 80 anos30. En la poblacin

para apixabn 2,5 mg/12 h la ecacia fue similar a la dea para proteger del ictus pero con un perl ms seguro.reduccin del riesgo de ictus y hemorragia con el apixa-icativa para cualquier riesgo de ictus o de hemorragia,cin del riesgo relativo de HIC fue mayor en los pacien-

riego hemorrgico (HAS-BLED 3).io ENGAGE AF-TIMI 48 ha concluido que el edoxabn 60

es no inferior a los AVK en la prevencin del ictus yuna disminucin signicativa del riesgo de hemorragialidad cardiovascular. En ambas pautas la dosis total semitad (30 mg/da y 15 mg/da, respectivamente) en loson alguna de las siguientes caractersticas: peso 60 kg,0-30 mL/min, y utilizacin concomitante de inhibidores

la glucoprotena P (verapamil, quinidina, dronedarona). de los pacientes del estudio 75 anos, muchos de ellosn de dosis, los resultados fueron similares. Con ambasacia y seguridad ha sido similar en menores y 75 anos.lusin, en los > 75 anos los NAVK no han causado unemorragias y han sido iguales o ms ecaces que losos propios NAVK en los pacientes ms jvenes37.

ntes orales no antagonistas de la vitamina K enn enfermedad renal crnica

entes con insuciencia renal han estado poco repre-n los estudios (IFGe < 25-30 mL/min fue criterio deLa ERC en estadio 3, una constante en el anciano frgil, ya un factor de riesgo de ictus en la FA, ha estado presente

los estudiados. En el SPAF III la warfarina ha reducido ictus en la ERC estadio 3 con la misma seguridad y e-n la poblacin general38. Con los NAVK la ecacia en el

la ERC ha sido no inferior a la warfarina con todos ellos, dabigatrn 150 mg que ha sido signicativamente msguridad ha sido similar a la warfarina para todos ellos,e el apixabn (2,5 mg/12 h) ha sido signicativamente39. La dosis de rivaroxabn utilizada en ERC estadio 3g/da.s pacientes con ERC estadio 3 que fueron tratados con

hicieron con la dosis reducida (15-30 mg/da), y en ellosa de hemorragias, en comparacin con la warfarina, ha

y sin una aparente prdida de ecacia.K no han sido estudiados en la ERC estadios 4 y 5, pormendamos los AVK en dosis ajustadas y asumiendo un

Cmo citaGeriatr Ge


Tabla 3Comparacin indirecta entre los diferentes NAVK en los grandes estudios en cuanto a objetivos principales y secundarios de ecacia y seguridad

Objetivos principales Objetivos secundarios

Ictus/ES Hemorragia mayor Muerte IM HIC Sangrado GIRR

Dabigatrn2 10Dabigatrn2 15Rivaroxabn 8Apixabn27 11Edoxabn28 13Edoxabn28 8

ES: embolismo rdio; reduccin del

* Valor de p

riesgo impoen pacientetes) con eausencia debada la utilIFGe de 25 mdilisis. En lFA no valvuAVK para u

Comparaciantagonista

Por ahorfrmacos, presultados dlas poblaciomuestran lridad de loreduccin dxabn (20%las hemorraroxabn, y edoxabn (vamente (4

Anticoagulanticoagulapaciente ger

El pacienmiento anti35% de los talmente a relacionadaniveles supque el pacietrado una dwarfarina.

La biodismuy notoribn. Los ancmenos interla regla en lotrminos demenos no inanos, bien rla mejor alt

n de

a la diverecedolggica

a FA r he2DS2tes trecibtre 6gulamos ayudSAMte, yaernatlta salos pe tienin dorrgque aria igatrs 3 mempos mamb

strade inilaciunquomose deque luy b

de eRRR (%) RRR (%)

5 110 mg/12 h 9 20*5 150 mg/12 h 34* 7 26 20 mg/24 h 12 4

5 mg/12 h 21* 31*

30 mg/24 h 13 53*60 mg/24 h 13 20*

sistmico; GI: gastrointestinal; HIC: hemorragia intracraneal; IM: infarto de miocariesgo relativo.

signicativo vs. warfarina.

rtante de sangrado. En el ARISTOTLE se utiliz apixabns con un IFGe de 25-29 mL/min (1,5% de los participan-cacia y seguridad similar al resto de la poblacin. En

datos derivados de estudios aleatorizados, est apro-izacin de dabigatrn en dosis de 75 mg/12 h hasta unl/min y de rivaroxabn (15 mg/da) en estadio 4 y 5 en

os pacientes con ERC terminal (IFGe < 15 mL/min) y unalar con un CHA2DS2-VASc 2 es razonable prescribir unn INR 2-31.

n de los diferentes frmacos anticoagulantes orales nos de la vitamina K

a no hay comparaciones directas entre los diferentesero podemos hacer comparaciones indirectas de lose los estudios, siempre teniendo en consideracin quenes estudiadas no son superponibles. En la tabla 3 seas principales diferencias respecto a ecacia y segu-s diferentes NAVK. Comparados con la warfarina, hayel riesgo de ictus y ES con dabigatrn (34%) y con api-), y no inferioridad con rivaroxabn y con edoxabn;gias mayores son similares con dabigatrn y con riva-

signicativamente inferiores con apixabn (30%) y con20%), mientras que con todos se disminuye signicati-0-74%) la HIC.

antes orales no antagonistas de la vitamina K ontes orales antagonistas de la vitamina K en elitrico?

te geritrico con FA es el que ms se benecia del trata-trombtico, sin embargo pocos estn anticoagulados (el

85 anos sin contraindicacin), por miedo fundamen-las hemorragias y a las cadas. El 90% de las muertess con los sangrados se deben a HIC, y suelen ocurrir conrateraputicos de INR40. Los NAVK reducen el tiemponte est fuera de la ventana teraputica y han demos-

Elecci

Parderar c) antfarmacmacol

Si lvalvulael CHApaciendeben bres enanticoaEvaluacon la con el paciencas altdosis a

De los qureducco hemxabn secundel dabltimoms tiun ictuderar cha moFA es duna abtrn, ade la csegn en las taje msiendor este artculo: Veiga Fernndez F, et al. La anticoagulacin oral en el rontol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.regg.2015.01.005

isminucin signicativa de la HIC29 comparados con la

ponibilidad en el anciano es mayor para todos los NAVK,a para el dabigatrn y apenas signicativa para el apixa-ianos estn sometidos a polifarmacia y los NAVK tienenacciones farmacolgicas. Un grado moderado de ERC ess ancianos, pero no es una limitacin para utilizarlos. En

ecacia todos ellos han demostrado superioridad, o alferioridad, respecto a la warfarina en la poblacin 75

epresentada en los estudios. En denitiva, los NAVK sonernativa de tratamiento antitrombtico en el anciano.

vulas protha ofrecidoextremo ( 120 kg), enfermedad heptica activa o alte-s pruebas de funcin heptica que duplican el lmite

la normalidad, y ERC estadio 4-5.ra de ms evidencia, y por el riesgo de hemorragia,rapia (anticoagulacin oral + doble antiagregacin) enon cardiopata isqumica y FA no valvular debe hacerseK, aparte de limitar la duracin de la doble antiagrega-do stents metlicos1. Despus de una revascularizacinn pacientes con un CHA2DS2-VASc 2, es razonable

Cmo citaGeriatr Ge


CHA DS -VASc > 1

refer

2-3

FA no valvular AVK

a 3

eses

No

No Sin tratamiento

Figura 1. Algociencia cardacCV: cardioversposicin hemoantagonistas d

utilizar clopcido acetilFA y con encin de un isqumicos

En los pel apixabnvencin de dabigatrn,de alto riesg

Los pacihemorragiaecacia y secin del ictuincidencia r

Indepensiderar la f2 2

HAS-BLED & SAMe-TT2R

2& P

AVK INR

NAVK en dosis completa(salvo reducciones estndar)

Ictus o AIT7 das

> 3 mNo

S

sr este artculo: Veiga Fernndez F, et al. La anticoagulacin oral en el rontol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.regg.2015.01.005

FANV: Fibrilacin auricular no valvular; AVK: Antagonistas de la vitamorales no antagonistas de la vitamina K; AIT: Accidente isqumico traIAM: Infarto de miocardio; HGI: Hemorragia gastrointestinal; TEV: Tr

FA de inicio reciente y planteando CV o ablacin

ERC 3

ApixabanRivaroxabanEdoxabn

IAM

ApixabanRivaroxaban

Peso < 60 kgPeso >120 kg

AVK

Hepatopata

AVK

No

ERC 4

AVK

> 80 aos

ApixabnRivaroxabnDabigatrn 110 mgEdoxabn

HAS-BLED 3

ApixabnEdoxabnDosis bajas NAVK

ritmo para la eleccin del tratamiento anticoagulante oral. AIT: accidente isqumico traa congestiva, hipertensin, edad > 75 anos, diabetes, historia de ictus/accidente isqumicin; ERC: enfermedad renal crnica; FA: brilacin auricular; HAS-BLED: hipertensin,rrgica, INR lbil, edad > 65 anos, frmacos/alcohol; HGI: hemorragia gastrointestinal;e la vitamina K; SAMe-TT2R2: sexo femenino, edad < 60 anos, comorbilidad, frmacos, ta

idogrel asociado a un anticoagulante oral, pero sin elsaliclico45. Los ancianos anticoagulados con AVK porfermedad coronaria estable no se benecian de la adi-antiagregante, que no disminuye el riesgo de eventos

y aumenta el riesgo hemorrgico46.acientes con alto riesgo de hemorragia (HAS-BLED 3)

y el edoxabn ofrecen el balance ms ptimo entre pre-ictus y riesgo de hemorragia mayor. Las dosis bajas de

apixabn y edoxabn son una alternativa en pacienteso hemorrgico.entes 75 anos tienen un alto riesgo de ictus y de, y en ellos el apixabn ofrece el mejor equilibrio deguridad47, teniendo en cuenta su ecacia en la preven-s y ES y la preservacin, en ese grupo de edad, de unaeducida de hemorragias mayores48.dientemente del anticoagulante elegido hemos de con-uncin renal y las interacciones farmacolgicas para

dosicar elgura 2.

Estrategiasanticoagul

MientraimportanteEn geriatradiente queERC, b) la farmacolgintegral, y mguras 1 y

La impouna indicacencias paciente

Difcil control INR

AVK o apixabanmeses

Apixaban o dabigatrananciano con brilacin auricular no valvular. Rev Esp

ina K; NAVK: anticoagulantes nsitorio; ERC: Enfermedad renal crnica;

omboembolismo venoso

AVK o dabigatran

HGI

ApixabnAVKEdoxabn

Triple terapia

S

AVK

NAVK TEVconcomitante

RivaroxabnAVK

nsitorio; AVK: antagonistas de la vitamina K; CHA2DS2-VASc: insu-o transitorio, enfermedad vascular, edad 65-74 anos, sexo femenino;

alteracin de la funcin renal/heptica, ictus, antecedente o predis- IAM: infarto agudo de miocardio; NAVK: anticoagulantes orales nobaquismo, raza; TEV: tromboembolismo venoso.

frmaco, o incluso evitarlo, como se resume en la

para la utilizacin clnica segura de losantes orales no antagonistas de la vitamina K

s la experiencia clnica con los NAVK sea escasa es muy la seleccin del paciente para minimizar los riesgos.

hemos de considerar 3 factores de riesgo indepen- es preciso evaluar, optimizar y monitorizar: a) lacomorbilidad, y c) la polifarmacia y las interaccionesicas; todos ellos incluidos en la valoracin geritricaanejados de acuerdo a las directrices resumidas en las

2.sibilidad para conseguir un TRT adecuado con los AVK esin a favor de los NAVK, sin embargo, cuando es derivada

Cmo citaGeriatr Ge


xab

Apixabn5 mg/12h.

Ribaroxabn20 mg/24 h.

Edoxabn60 mg/24h.

Dabigatrn150 mg/12 h.

carac de sa 80

1,5 m 60

ncom

onazoconazavir, tromic

Figura 2. DosiHAS-BLED: hip

de una maltratamientoen entredicmeros mesehemorrgicel nico obj

En ausena la estabilidiagnsticoden benechemorragiacongelado yno activadodatos cientpor los antien desarrolsu actividadRibaroxabn Api

Edad 80 a.HAS-BLED 3 IFGe 30-49 mL/m

Dabigatran110 mg/12h

IFGe 15-30 mL/min

IFGe 30-50 mL/ min + dronedarona + ketoconazol

Con 2 riesgo

edadCr peso

Tto cocon:

itracketoritonclari

IFGe 15-50 mL/min

IFGe > 50 mL/min + amiodarona+ dronedarona+ verapamilo+ quinidina+ felodipino+ eritromizina+ azitromicina

HAS-BLED 3r este artculo: Veiga Fernndez F, et al. La anticoagulacin oral en el rontol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.regg.2015.01.005

Dabigatran75 mg/12h

Rifampicina, fenitoina o carbamacepinacon cualquier IFGe;

IFGe < 15 mL/min

Rifampicinafenitoina o carbamacecon cualquIFGe;

IFGe < 15

Tto con:itraconazolketoconazoritonavir claritromici

+ 2 caract. dede sangrad

Rifanpicina

IFGe < 15 mL/min

IFGe 15-30 mL/min+ dronedarona + ketoconazol

15 mg/24 h 2,5 mg/

IFGe: ndice de filtracin glomerular estimado; Cr: Cre

Evitar dabigatrn

Evitarrivaroxabn

Evitarapixab

cacin de los anticoagulantes segn la funcin renal, edad e interacciones farmacolgicaertensin, alteracin de la funcin renal/heptica, ictus, antecedente o predisposicin hem

a adherencia al tratamiento la ecacia del cambio de, con algunos a una posologa menos favorable, quedaho y adems, sin posibilidad de ser evaluada. Los pri-s de anticoagulacin con AVK son los de mayor riesgoo, por lo que pasado ese tiempo el cambio a NAVK conetivo de mejorar la seguridad puede no ser acertado.cia de un antdoto, ante una hemorragia se procederzacin hemodinmica, la retirada del tratamiento y el

de la causa49. Los anticoagulados con dabigatrn pue-iarse de la hemodilisis. En todos ellos, en caso de

amenazante de la vida, puede utilizarse plasma fresco concentrado de complejo de protrombina activado o, y factor viia recombinante50. Hasta el momento no haycos especcos para tratar las hemorragias causadascoagulantes orales NAVK, pero ya hay varios antdotoslo51. No disponemos de ningn biomarcador que reeje

biolgica.

Los paciictus menoro severo dede la anticoexcluya un PA est con

Ante intratas, biopssuciente rsea menor,las intervendepende deprocedimieriesgo hemhemorrgicda (con IFG< 30 y riesgn

Peso 60 Kg;

Verapamil oQuinidina

Edoxabn

IFGe 15-50 mL/min

Tto concomitante con:

Dronedarona

t. de ngrado: aosg/dL Kg;

itante

l, ol

inaanciano con brilacin auricular no valvular. Rev Esp

,

pinaier

mL/min;

, l,

na

riesgo o

12 h

IFGe < 15 mL/min;

IFGe 13-30 mL/min+

Peso 60 Kg;+

Tto con:VerapamiloQuinidinaDronedarona

atinina srica; Tto: Tratamiento

n Evitaredoxabn

30 mg/24 h

s. Cr: creatinina srica; IFGe: ndice de ltracin glomerular estimado;orrgica, INR lbil, edad > 65 anos, frmacos/alcohol; Tto: tratamiento.

entes anticoagulados con NAVK que sufren un AIT o un deben continuar el tratamiento; si el ictus es moderadobe interrumpirse entre 6-12 das, quedando el reinicioagulacin supeditada al control de la neuroimagen quesangrado en el rea isqumica52. La tromblisis con rt-traindicada en estos pacientes.ervenciones de ciruga menor (extraccin dental, cata-ia cutnea) no es necesario suspender el NAVK, siendoealizar el procedimiento cuando la concentracin srica

es decir antes de la siguiente dosis. En el resto deciones quirrgicas el tiempo que ha de suspendersel frmaco, la funcin renal y el riesgo hemorrgico delnto53. Vara entre un da (con IFGe > 50 y ciruga deorrgico bajo) y 5 das (con IFGe < 30 y ciruga de riesgoo alto) para aquellos de posologa cada 24 h; y entre une > 30 y riesgo hemorrgico bajo) y 2 das (con IFGeo hemorrgico alto) en aquellos de posologa cada 12



horas49. La anticoagulacin puede reiniciarse a las 6-8 h de nali-zar la intervencin si la hemostasia ha sido correcta, considerandosegn el caso un periodo puente de heparina de bajo peso moleculardurante 48-72 h.

La transalto riesgo las indicacitransicin54

ms seguro

Conclusin

Los antisegura y ela simplicacoagulacinteraputicavas vlidas valoracin ggulante es clnica.

Conicto d

Los auto

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icin de un anticoagulante a otro es un periodo dede ictus y de hemorragia, que debe hacerse siguiendoones de cha tcnica de cada producto. Protocolos de, como el descrito ENGAGE AF-TIME 48, ayudan hacer

el proceso.

coagulantes orales NAVK han llegado para hacer mscaz la prolaxis tromboemblica, al mismo tiempo quen, y de esta manera ayudarn a mejorar las tasas de anti-

de los ancianos con FA no valvular. Ambas modalidadess (anticoagulantes orales AVK y NAVK) son alternati-en geriatra, donde disponemos de una herramienta, laeritrica integral, crucial para determinar qu anticoa-

el ms adecuado en cada paciente y en cada situacin

e intereses

res declaran no tener ningn conicto de intereses.

a

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La anticoagulacin oral en el anciano con fibrilacin auricular no valvularIntroduccinEstratificacin de los riesgos en la fibrilacin auricular no valvular y su profilaxis tromboemblicaRiesgo cardioemblicoRiesgo hemorrgicoRiesgo de mal control anticoagulante

Opciones antitrombticas en la fibrilacin auricular no valvularLos anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K en la fibrilacin auricular no valvularEficacia y seguridad de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K en la poblacin generalEficacia y seguridad de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K en geriatraAnticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K en pacientes con enfermedad renal crnicaComparacin de los diferentes frmacos anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina KAnticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K o anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K en el paci...

Eleccin del tipo de anticoagulante en cada situacin clnicaEstrategias para la utilizacin clnica segura de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina KConclusinConflicto de interesesBibliografa

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