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Anticomiciales
Federico D’Antonio
JTP - 2da Cátedra de Farmacología
Abril de 2020
Objetivos
• Conocer mecanismos de
acción y espectro de actividad
• Considerar aspectos cinéticos relevantes
• Conocer toxicidades; frecuentes y leves vs.
graves y raras
• Considerar características individuales de cada
paciente
• Manejo general de status epiléptico
Conceptos claros
• Focal -vs- generalizada (antes parcial)
• Con ó sin alteración de conciencia (antes
simple -vs- compleja)
• Ausencias
• Status epiléptico
• Epilepsia Harrison 17 edGoodman 13 ed
Escenario 1Paciente de 4 años traído por su madre. Desde
hace 1 mes presenta momentos en que lo nota
“raro, como ido”.
Consultó cerca de la casa y le dieron
carbamazepina. Concurre a su consultorio
porque no ve mejoría del cuadro.
¿Que le preguntaría?
¿Qué buscaría en el examen físico?
Una vez caracterizado el cuadro, ¿qué conducta
tomaría?
CBZ DFH Fenobarbital Valproico
M.A. Na+ v/d Na+ v/d GABAa Na+ + Ca++ + GA
QMC =~ ATC Base Base Ác dipropilacetico
Abs Errática Lenta completa Rápd completa Rápida completa
Metab 3A4 a epóx 2C9 75% por 2C9 2C9
Correl Mala / Dosar Buena / [vent.] Mala Mala
Ef CYP Ind 3A, 2C, GT
Ind 3A, 2C, GT Ind 3A, 2C, GT Inhibe GT, 2C9
U a Pp 75% 90% 50% 90%
v1/2 10 a 20 hs 24 hs 80 a 120 hs 15 hs
Utilidad Focales S, C, 2riam G
Neuralgia
Tno bipolar
Focales S, C,
TC gral
Focales S, C,
TG gral
Generalizadas
Ausencias
Mioclónicas
Lenox-Gastaud
Goodman 13 ed
CBZ DFH Fenobarbital Valproico
Leves y
comunes
Gastrointestinal
Rush + Prurito
Disfunc sexual
Mareos
Cefalea
Letargia
Leucopenia
SIHAD (↓ Na+)
Aumento
GOT/GPT
Rush
Encías, pelo,
ganglios,
Neurotoxicidad
Disfunc sexual
Sedación
Rush
Gastrointestinal
Vértigo
Excitación
paradójica
Sedación
Aumento
GOT/GPT
Gastrointestinal
Caída pelo
Ganancia de peso
Metabólicos
Graves y
raros
Anemia aplásica
SSJ - NET -
DRESS (HLA-
B*1502)
Arritmias
Hipotensión
Atrofia
cerebelosa
Depresión
respiratoria
Hipotrombinemia
Ojo PAI
Necrosis hepática
Pancreatitis
Encefalopatía
Trombocitopenia
Goodman 13 ed
“Dame suave brisa, brisa de la playa” L. A. Spinetta - Invisible
Escenario 2Marcelo “el Tano”, tiene 53 años. Es enolista
activo, tiene cirrosis hepática (estadío B de Child-
Pugh) y es virus B y C positivo.
Tiene epilepsia con mala adherencia al
tratamiento con difenilhidantoína.
Está sumamente deprimido porque ya no juega al
fútbol con sus amigos del club.
“Quiero emborrachar mi corazón para apagar
un loco amor que más que amor es un sufrir”
J.C. Cobian
Test alcoholemia: negativo
Urea 26, Glucemia 77, crea 0,82, Alb 2,3, Prot 8,4,
GOT 88, GPT 112, Bi T 1,7, Bi D 1,2, GGT 122,
FAL 516.
HMG: 12.000 GB, 13,2 Hb, VCM 114, plaq 220.000
EAB normal – Iono: 129 Na+ / 3,8 K + / 97 Cl -
¿Sospecha diagnóstica? ¿Cómo confirmarlo?
¿Alternativa de tratamiento anticomisial?
• Llega a la guardia con ataxia y diplopía
• Un colega suyo que lo recibió, lo consulta con el
siguiente laboratorio hecho en la guardia:
Nuevos anticomiciales
• Aprobados para focales como tratamiento add-on
• Mejor tolerancia (no vigabatrina, ni felbamato)
• Menos interacciones
• No necesidad de monitoreo plasmático
• Escasa evidencia que sustente mayor efectividad
• Nuevos usos extra anticonvulsivantes
• Menos tomas diarias
• Más caros
Antiseizure drugs - UpToDate 2020
Nuevos anticomisiales (2)• Na+
• Lamotrigina• Oxcarbazepina
• Zonisamida
• Lacosamida
• Ca++ t/T• Etosuximida
• GABA• Tiagabina
• Vigabatrina
• Clobazam
• Múltiples• Felbamato (NMDA + GABA)
• Topiramato (Na+ + AMPA)
• Cenobamato (Na+ + GABA)
• Otros• Levetiracetam / briva
• Gabapentina
• Pregabalina
• Cannabidiol
Antiseizure drugs
UpToDate 2020
Etosuximida → Ca++ t/T
P
Lamotrigina
Fein JD, Hamman KL. Stevens–Johnson Syndrome. N Engl J Med 2005; 352:1696
Levetiracetam
Topiramato
-(-) Na+ / (-) de AC / ↑ GABA / (-) NMDA
-Amplio espectro: focales, TC 1rias, LGS
-VO 1/d, renal sin cambios (poco metabolismo)
-Pérd peso, sedación, parestesias, glaucoma,
deterioro cognitivo, (-) AC,
Goodman 13 ed
Vigabatrina
Choi HJ, Kim DM Visual field constriction associated with vigabatrin. Journal of
Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2004;75:1395.
Escenario 3
Son las 3 am, llega al guardia un paciente de 4
años con convulsiones tónico clónicas
generalizadas. Se constata pérdida control
esfínteres. Duración referida del episodio de 15
minutos.
¿Conducta inmediata terapéutica y diagnóstica?
“Son las 3 de la mañana y todo el mundo bailando”
Anónimo contemporáneo
Treiman DM et al A Comparison of Four Treatments for Generalized Convulsive
Status Epilepticus. N Engl J Med 1998 Sep 17;339(12):792-8
P: pacientes con status epilético
I: lorazepam
C: fenobarbital / DFH / diazepam + DFH
O: // actividad comicial clínica y eléctrica a los 20’ y
menor recurrencia siguientes 40’
Diseño- Ensayo clínico multicéntrico, controlado, randomizado
doble ciego. 1990 – 1995
-Diseño para analizar por separado
-SE manifiesto: ≥2 crisis ó ˃10’ - vs -
-SE no evidente: alteraciones de la ccia ó alt motoras
sutiles → EEG
Treiman DM et al A Comparison of Four Treatments for Generalized Convulsive
Status Epilepticus. N Engl J Med 1998 Sep 17;339(12):792-8
Exclusión
-Tratamiento previo que termina la crisis
- < 18 años
- Embarazo
- CI para algún fármaco
- Tipo distinto de SE
- Urgencia neuroCx
Resultados
N: 570
- 52 no SE,
- 18 clasif
SE : 518.
- 384 SE manif
- 184 SE no m
Resultados
*
*
* p = 0.02
* p = 0.18
Intención de tratamiento
Lorazepam fue la requirió menor t° infusión (p
• ABC
• Antitérmicos
• Lorazepam ev
• Fenitoina
• Fenobarbital
• Midazolam (goteo ev) y un llamadito a UTI
• Tiopental o propofol
Status epiléptico febril
Schachter S. et al “Pharmacology of antiepiteplic drugs”. UpToDate. 2020
Schachter S. et al “Pharmacology of antiepiteplic drugs”. UpToDate. 2020
Schachter S. et al “Pharmacology of antiepiteplic drugs”. UpToDate. 2020
Conclusiones
• Tratamiento prolongado con toxicidad definida. Titulación e interrupción lentas
• Potencialidad de múltiples interacciones
• Contemplar riesgo beneficio de cada acción terapéutica “primun non nocere”
• Si es nuevo, ¿es mejor?
¿Preguntas?
En contacto: [email protected]