Antidote Book4

ยาตานพษ ๔

จารวรรณ ศรอาภา บรรณาธการ

ยาตานพษ ๔

ISBN 978-616-374-551-4

พมพครงท 1 ตลาคม 2557

จำานวน 3,000 เลม

จดทำาโดย สมาคมพษวทยาคลนก

สำ�นกง�นชวคร�ว ศนยพษวทย� คณะแพทยศ�สตรโรงพย�บ�ลร�ม�ธบด

270 ถนนพระร�ม 6 ร�ชเทว กรงเทพฯ 10400

โทรศพท 0 2201 1084 โทรส�ร 0 2201 1085 กด 1

แยกส : บรษท สแกนอ�รต จำ�กด

766/36-39 ซ.เจรญกรง107 แขวงบ�งคอแหลม

เขตบ�งคอแหลม กรงเทพฯ 10120

โทร. 0-229-0279-81, 0-2688-4840-41

Fax. 0-2688-4842

Email : [email protected]

พมพท : บรษท สแกน แอนด พรนท จำ�กด

257 ม. 1 ต.แพรกษ� อ.เมองสมทรปร�ก�ร

จ.สมทรปร�ก�ร 10270

โทร. 0-2387-1452-4

Fax. 0-2387-1455

Email : [email protected]

II ยาตานพษ ๔

คำานำา

หนงสอยาตานพษเปนสวนหนงของโครงการเพมการเขาถงยากำาพรากลมยาตานพษ โดยโครงการฯ นมความกาวหนา

เปนลำาดบ มการเพมชนดของยาและงบประมาณอยางมหลกการ และมพฒนาการของความพยายามแกไขปญหาการดำาเนนการ

มาโดยตลอด ซงหนงสอตานพษฉบบนมเนอหาเกยวของกบยาและสารพษทออกฤทธตอจตประสาท ซงสอดคลองกบยาตาน

พษทเพมเขามาในรายการยาของปน และยงไดครอบคลมเนอหาของยาตานพษทไดเขยนไวในหนงสอยาตานพษฉบบกอนหนาน

หนงสอฉบบนไมไดมงหวงประโยชนเพยงแคเปนหนงสอประกอบการประชมวชาการของโครงการฯ แตยงมวตถประสงคให

แพทย เภสชกร พยาบาล บคลากรทางการแพทย และผสนใจไดใชเปนแหลงความรในเรองยาตานพษ และสามารถนำาไปใชใน

การใหบรการผปวยทเกยวของได โดยเฉพาะอยางยงผปวยทตองไดรบยาตานพษ

สมาคมพษวทยาคลนก หวงวา “หนงสอตานพษ 4” จะชวยเพมประสทธภาพในการดแลผปวยทไดรบสารพษ และเพม

คณภาพชวตของประชาชนชาวไทย ขอขอบคณสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต องคการเภสชกรรม และหนวยงานอนๆ

ทไดสนบสนนโครงการน

(ผชวยศาสตราจารยสชย สเทพารกษ)

นายกสมาคมพษวทยาคลนก

ยาตานพษ ๔ IIIII ยาตานพษ ๔

คำานำา

(นายแพทยวนย สวสดวร)

เลขาธการสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

ยาตานพษ ๔ V

จากปญหาของยากำาพราโดยเฉพาะกลมยาตานพษอนไดแก การไมมยาสำารองในประเทศ ซงเกดจากการทเปนยาประเภทท

มปรมาณการใชนอย อบตการณไมสมำาเสมอ ทำาใหบรษทไมสามารถประมาณการผลตเพอจำาหนายในปรมาณทแนนอนได ประกอบ

กบมคาใชจายในการสำารองยาและการบรหารจดการยาหมดอาย การทหนวยบรการไมทราบแหลงสำารองภายในประเทศ และการ

ขาดองคความรในเรองการใชและการบรหารจดการยา ทำาใหเกดปญหาการเขาถงในผปวยทกสทธการรกษา

สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) จงไดออกแบบระบบบรหารจดการภายใตโครงการเพมการเขาถงยา

กำาพรา ซงรวมถงการบรหารจดการแบบรวมศนยเพอจดหาและกระจายยา รวมถงพฒนาระบบการสบคนแหลงสำารองยาทเพม

ความสะดวกใหกบหนวยบรการมากขน โดยใช Web based application เชอมโยง Stock ยาในแหลงสำารองยาทวประเทศ

เขากบฐานขอมล GIS แบบ Real-time ทงน สำานกงานฯ ไดเรมดำาเนนการตามโครงการดงกลาวตงแตปงบประมาณ 2554

และดำาเนนการอยางตอเนองจนถงปจจบน โดยในปงบประมาณ 2558 ไดขยายรายการยาในชดสทธประโยชนเปน 20 รายการ

ครอบคลมยาตานพษ เซรมตานพษง และยากำาพราทตองการการบรหารจดการแบบรวมศนย ทงน นอกจากการใหการสนบสนน

ยาในชดสทธประโยชนแลว สำานกงานฯ ยงไดรบความรวมมอจากหนวยงานทเกยวของในการใหคำาปรกษาและตดตามประเมน

ผลโครงการโดยศนยพษวทยา โรงพยาบาลรามาธบด และศนยพษวทยา โรงพยาบาลศรราช รวมถงยงไดรบความรวมมอใน

การบรหารจดการรายการยาทตองการการสอบสวนโรค เชน Diphtheria antitoxin และ Botulinum antitoxin จากสำานก

โรคตดตอทวไป กรมควบคมโรค และการใหคำาปรกษาดานการใชยา Antivenom จากคลนกรกษาพษจากสตว สถานเสาวภา

สภากาชาดไทยอกดวย ผลลพธของโครงการดงกลาวไมเพยงแตจะเพมการเขาถงยากำาพราและบรการทางการแพทยทเหมาะ

สมในผปวยหลกประกนสขภาพถวนหนาเทานน หากแตสามารถใชไดกบผปวยทกสทธการรกษาพยาบาล

จากการดำาเนนการดงกลาวขางตน จะเหนวาโครงการเพมการเขาถงยากำาพราน นอกจากจะเปนการเพมการเขาถงยา

และบรการของผปวยทกสทธการรกษาพยาบาลซงเปนการตอบรบกบนโยบายของรฐบาลในขณะนเทานน หากแตจะสามารถ

นำารองสการพฒนาการดำาเนนงานแบบบรณาการไปยงยารายการอนๆ อนจะสงผลใหผปวยเขาถงยาจำาเปน และลดภาระงานของ

หนวยบรการในอนาคตไดอกดวย

สารบญ

คำานำา

การบรหารจดการยา ก�รบรห�รจดก�รย�กำ�พร�และย�ต�นพษในระบบหลกประกนสขภ�พแหงช�ต 1

ยาตานพษและการรกษาจำาเพาะดานพษวทยา ไดเฟนไฮดร�มน (Diphenhydramine) 7 เอท�นอล (Ethanol) 11 วต�มน เค 1 (Vitamin K1) 17 อนซลนขน�ดสง (Hyperinsulin Euglycemia Therapy) 22 ไขมนท�งหลอดเลอดดำ� (Intravenous Fat Emulsion) 27

ภาวะทเกยวของกบยาตานพษและตวอยางผปวยภาวะพษทพบบอย ภ�วะอนไมพงประสงคจ�กย�มผลตอจตประส�ทและก�รดแลรกษ� (Adverse Reactions of Psychotropic Drugs and Management) 33 ภ�วะพษจ�กเมธ�นอล (Methanol Poisoning) 40 อนตรกรย�ระหว�งย�ทรนแรงในเวชปฏบต (Serious Drug Interactions in Clinical Practice) 44 ก�รใชส�รเสพตดเพอผอนคล�ยในวยรนไทย (Recreational Drug Use in Adolescent) 53 ปญห�ทพบบอยจ�กก�รดแลผปวยทถกงพษกด (Frequent Asked Questions in the Management of Snakebites) 61 ภ�วะเมธฮโมโกลบนนเมยจ�กพษของส�รกำ�จดวชพช (Herbicide-induced Methemoglobinemia) 68

ภาคผนวก 1. แนวท�งก�รเบกชดเชยย�กลมย�ต�นพษ กรณเรงดวน 3 กองทน 77 2. แนวท�งก�รบรห�รจดก�รย�กำ�พร�กลมย�ต�นพษ (เพมเตม) ย� Botulinum antitoxin และ Diphtheria antitoxin 81 3. แบบฟอรมขอเข�รวมโครงก�รย�ต�นพษ 86

VI ยาตานพษ ๓

1 ยาตานพษ ๔ ยาตานพษ ๔ 1

การบรหารจดการยาก�าพราและยาตานพษ

1. ความเปนมา

ตามทคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตมมตเหนชอบการเพมการเขาถงยาก�าพราในระบบ

หลกประกนสขภาพถวนหนาเพอแกไขปญหายาก�าพราทงระบบ และเรมตนในยาก�าพรากลมยาตานพษโดย

ไดเรมด�าเนนการกระจายยาและตดตามประเมนผลโครงการตงแตเดอนพฤศจกายน 2553 เปนตนมาจนถง

ปจจบนและไดมการขยายชดสทธประโยชนใหครอบคลมยาทมปญหาการเขาถงหรอตองการการบรหาร

จดการทจ�าเพาะอยางตอเนอง

เพอใหเกดการส�ารองยาทจ�าเปนตอการรกษาผปวยทไดรบพษ หนวยบรการมยาใชทนตอความจ�าเปนใน

การใหบรการแกผปวย ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) จงไดด�าเนนการจดระบบการจดหาและ

กระจายยาไปส�ารองยงหนวยบรการตางๆใหกระจายอยทวประเทศโดยมอบใหองคการเภสชกรรมเปนผด�าเนนการ

จดหายาทงจากผผลตในประเทศ การจดหาจากตางประเทศ และกระจายยาไปยงหนวยบรการดวยการบรหาร

จดการผานระบบVendorManagedInventory(VMI)รวมถงไดจดใหเกดความรวมมอระหวางหนวยงานทเกยวของ

ในการใหค�าปรกษาทางวชาการ การพฒนาบคคลากร การตดตาม และการประเมนผลโครงการ ทงนเพอใหเกด

การพฒนาการเขาถงยากลมยาก�าพราและยาตานพษอยางมประสทธภาพและครบวงจรมากยงขน

2. สทธประโยชน

สปสช.สนบสนนรายการยาก�าพราและยาตานพษครอบคลมกบผปวยทกสทธการรกษาพยาบาล โดยใน

ปงบประมาณป2558ใหด�าเนนการจ�านวน20รายการคอ

เภสชกรหญงวรรณภา ไกรโรจนานนท

ส�ำนกสนบสนนกำรพฒนำระบบยำและเวชภณฑ

ส�ำนกงำนหลกประกนสขภำพแหงชำต

ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต

2 ยาตานพษ ๔

(1)Dimercaprol(BAL)inj.

(2)Sodiumnitriteinj.

(3)Sodiumthiosulfateinj.

(4)Methyleneblueinj.

(5)Succimer(DMSA)200mgcap

(6)Diphtheriaantitoxininj.

(7)Botulinumantitoxininj.

(8)Calciumdisodiumedetateinj.

(9)เซรมตานพษงเหา

(10)เซรมตานพษงจงอาง*

(11)เซรมตานพษงสามเหลยม*

(12)เซรมตานพษงเขยวหางไหม

(13)เซรมตานพษงแมวเซา

(14)เซรมตานพษงกะปะ

(15)เซรมตานพษงทบสมงคลา

(16)เซรมรวมระบบเลอด(Polyvalentantivenomforhematotoxin)

(17)เซรมรวมระบบประสาท(Polyvalentantivenomforneurotoxin)

(18)EsmololHClinj.

(19)Diphenhydramineinj.

(20)Dacarbazineinj.

หมายเหต

1.กรณผ ปวยจ�าเปนตองไดรบเซร มตานพษงจงอางและงสามเหลยมใหเบกเซร มรวมระบบประสาท

(Polyvalentantivenomforneurotoxin)ทดแทน

2.เนองจากอนกรรมการยาก�าพราฯพจารณาตดยาDigoxinspecifificantibodyfragmentและยาGlucagon

ออกจากรายการยาก�าพราจากทผานมามการใชนอยและมวธการรกษาอนทไดผลทดแทนในปงบประมาณ2557

ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงตดรายการยาดงกลาวออกจากชดสทธประโยชน อยางไรกตามหนวย

บรการยงสามารถเบกยาเดมทมอยในระบบไดจนยาหมดหรอหมดอาย


3. เงอนไขการรบบรการ

ผปวยทไดรบการวนจฉยวามความจ�าเปนตองไดรบยาก�าพราตามชดสทธประโยชนและเขารบบรการในหนวย

บรการในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต หรอจ�าเปนตองไดรบการรกษาดวยยาตานพษเปนการเรงดวนฉกเฉน

ตามประกาศคณะกรรมการการแพทยฉกเฉนทงนยาในโครงการสามารถใชไดกบผปวยทกสทธการรกษาพยาบาล

4. คณสมบตของหนวยบรการทเขารวมโครงการ

4.1เปนหนวยบรการภายใตระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตโดยสปสช.จะแจงรายชอหนวย

บรการ/หนวยงานทเปนแหลงส�ารองยาพรอมรายชอและชองทางตดตอผ ประสานงานของยาแตละรายการ

ใหหนวยบรการ/หนวยงานทเขารวมโครงการทราบและด�าเนนการเชอมตอขอมลปรมาณยาคงคลงของ

หนวยบรการ/หนวยงานทเปนแหลงส�ารองยาในระบบออนไลนกบระบบGeographicInformationSystem(GIS)ให

หนวยบรการทเขารวมโครงการสามารถสบคนไดจากหนาเวบไซดของสปสช.

http://drug.nhso.go.th/Antidotes/

4.2 เปนหนวยบรการเอกชนทรบผปวยทมความจ�าเปนตองไดรบยาตานพษเปนการเรงดวนตามค�า

นยามในประกาศคณะกรรมการการแพทยฉกเฉน โดยหนวยบรการทตองการเบกยากรณเรงดวนฉกเฉน

3กองทนตองด�าเนนการแนวทางการเบกชดเชยยาก�าพราและยาจ�าเปนกรณเรงดวนฉกเฉน3กองทน

(รายละเอยดดงภาคผนวก1)

5. ระบบการเบกยา

การลงบนทกขอมลเบกยาในโปรแกรมบรหารจดการยาก�าพราของสปสช. ใหหนวยบรการท�าการบนทก

ขอมลผปวยทกสทธการรกษาพยาบาล

5.1 หนวยบรการทมผปวยทคาดวาไดรบสารพษหรอมความจ�าเปนตองไดรบยาก�าพรากลมยาตานพษ

ทอยในชดสทธประโยชนของสปสช.สามารถโทรศพทหารอกบศนยพษวทยารามาธบด หรอศนยพษวทยาศรราช

หรอคลนกพษจากสตวเพอชวยวนจฉย หรอแนะน�าการใชยาก�าพราโดยเฉพาะกลมยาตานพษและเซรมตานพษง

อยางถกตองเหมาะสมโดยสามารถตดตอไดท

lศนยพษวทยารามาธบดโทร1367

lศนยพษวทยาศรราชโทร02-4197007

lคลนกพษจากสตวโทร02-2520161-4ตอ125


5.2 กรณหนวยบรการมผปวยทไดรบการวนจฉยวามความจ�าเปนตองไดรบยาแตหนวยบรการไมไดเปน

แหลงส�ารองยา ใหหนวยบรการตดตอศนยพษวทยาหรอท�าการสบคนขอมลการส�ารองยาจากเวบไซดของสปสช.

http://drug.nhso.go.th/Antidotes/ เพอพจารณาวาจะสามารถเบกยาจากแหลงส�ารองยาใดไดสะดวกและรวดเรว

ทงนหนวยบรการสามารถเบกยาจากแหลงใดกไดโดยไมตองค�านงวาเปนหนวยบรการในเขตเดยวกนหรอไมเมอ

ทราบวาจะเบกยาจากแหลงส�ารองยาใดใหหนวยบรการประสานไปยงผประสานงานตามทระบไวบนเวบไซดเพอ

ใหแหลงส�ารองยาดงกลาวจดสงยาใหตอไป

5.3 กรณหนวยบรการทมผ ปวยทไดรบการวนจฉยวามความจ�าเปนตองไดรบยาตานพษและเปน

แหลงส�ารองยานนใหหนวยบรการบนทกขอมลการเบกใชยาลงในโปรแกรมของสปสช.และสามารถน�า

ยาไปใชเพอการรกษาผปวยรายนน หากยาทส�ารองไวไมเพยงพอ ใหหนวยบรการบนทกขอมลการเบกใชยา

ลงในโปรแกรมของสปสช.ตามจ�านวนทมและประสานขอยาเพมเตมโดยด�าเนนการตามขอ5.1

5.4 หนวยบรการทเปนแหลงส�ารองยา เมอไดรบการประสานขอเบกยาจากหนวยบรการอนทรบผปวย

ทไดรบสารพษ และไดรบการวนจฉยวามความจ�าเปนตองไดรบยา ใหหนวยบรการทเปนแหลงส�ารองยาด�าเนน

การจดสงยาไปยงหนวยบรการทประสานขอใชยาหรออาจนดหมายใหหนวยบรการทมความจ�าเปนตองใชยามา

รบยาตามชองทางทเหมาะสมและรวดเรว และหนวยบรการทประสานขอใชยาบนทกขอมลการเบกยาพรอมขอมล

การจดสงยาในโปรแกรมการบรหารจดการยาก�าพราของสปสช.และหนวยบรการทเปนแหลงส�ารองยาตองท�าการ

อนมตการจายเพอรบการชดเชยยาและคาขนสงตอไป

5.5 หลงจากทหนวยบรการใหบรการยาและกรอกขอมลเพอเบกชดเชยยาจากระบบแลวจะไดรบ

การตดตอจากศนยพษวทยาเพอตดตามประเมนผลโครงการ ทงนขอความรวมมอหนวยบรการใหขอมลแก

ศนยพษวทยาเพอใชในการประเมนและพฒนาระบบการบรหารจดการยาก�าพราระดบประเทศตอไป

5.6 กรณมการใชยา Diphtheria antitoxin หรอ Botulinum antitoxinใหหนวยบรการด�าเนนการตาม

แนวทางการบรการจดการยาDiphtheriaantitoxinและBotulinumantitoxin(รายละเอยดดงภาคผนวก2)

5.7 หนวยบรการทไมไดเปนแหลงส�ารองยา แตอย ในพนททมความเสยงจะเกดพษสามารถขอ

สมครเขาเปนหนวยส�ารองยาเพมเตมได โดยกรอกแบบฟอรม (รายละเอยดดงภาคผนวก 3) สงไปท สปสช.

สาขาเขตทหนวยบรการสงกดอยเพอด�าเนนการเพมแหลงส�ารองยาตอไป

6. หนวยงานทใหค�าปรกษาเรองพษวทยา

ในกรณทหนวยบรการมผปวยทไดรบสารพษและพษจากสตวหากตองการขอค�าปรกษาเรองแนวทางการ

วนจฉยและการใชยาตานพษหนวยบรการสามารถขอรบค�าปรกษาไดท


6.1 ศนยพษวทยารามาธบด (บรการตลอด 24 ชวโมง) มชองทางในการตดตอดงตอไปน

1. ทางโทรศพทในกรณฉกเฉนเมอเกดภาวะเปนพษเฉยบพลน

lแจงชอหนาทรบผดชอบสถานทท�างานสถานทตดตอของผขอขอมล

lแจงรายละเอยดอาการอาการแสดงของผปวยทไดรบพษจากสารเคมยาสตวหรอพช

ทคาดวาเปนสาเหตของการเกดพษการปฐมพยาบาลทไดใหไปแลว

2. ทางจดหมายโทรสารInternetหรอขอรบบรการดวยตนเองณทท�าการศนยฯ

lแจงชอหนาทรบผดชอบสถานทท�างานสถานทตดตอของผขอขอมล

lแจงรายละเอยดของสารเคมหรอฐานขอมลทตองการและวตถประสงคของการน�าไปใช

บรการจะเปนรปของการคนขอมลจากฐานขอมลทมอยใหตามรายละเอยดทขอมา

3. การสงตอผปวยหนกเนองจากสารพษหรอยาใหตดตอกบศนยฯโดยตรง

4. การสงตรวจทางหองปฏบตการตดตอสอบถามรายละเอยดวธการเกบไดทศนยฯ

5. วธตดตอ

lสายดวน:1367(อตโนมต30คสาย)

lโทรสาร:02-2011084-5กด1

lEmail:[email protected]

lWebsite:www.ra.mahidol.ac.th/poisoncenter/หรอ:PoisonCenter.mahidol.ac.th

lLineID:poisrequest

lจดหมายหรอตดตอดวยตนเองท........

ศนยพษวทยาชน1อาคารวจยและสวสดการ

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

ถนนพระราม6ราชเทวกรงเทพฯ10400

6.2 ศนยพษวทยาศรราช (บรการตลอด 24 ชวโมง) มชองทางในการตดตอดงน

1)ทตงหนวยงาน:หอพกพยาบาล3ชน6โรงพยาบาลศรราช

เลขท2ถนนวงหลงบางกอกนอยกรงเทพฯ10700

2)โทรศพท:หนวยขอมลยาและพษวทยาโทร.02-4197007

หองปฏบตการพษวทยาคลนกโทร.02-4197317-8

3)โทรสาร:02-418-1493

4)Website:www.si.mahidol.ac.th/th/division/shtc/Home_shtc.html


6.3 คลนกพษจากสตว สถานเสาวภา สภากาชาดไทย

เวลาท�าการวนจนทร–วนศกร8.30–16.30น.

มชองทางในการตดตอดงตอไปน

1.โทรศพท02-2520161-4ตอ125

2.โทรสาร02-2540212

3.Email:[email protected]

4.WebsiteURL:www.saovabha.com

5.จดหมายหรอตดตอดวยตนเองท

คลนกพษจากสตว

ตกอ�านวยการสถานเสาวภาสภากาชาดไทย

1871ถนนพระราม4เขตปทมวนกรงเทพมหานคร10330

7. ผประสานงานโครงการ

1. ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

lภญ.วรรณภาไกรโรจนานนท

4โทรศพท:084-3878045

4Emailaddress:[email protected]


2. ศนยพษวทยารามาธบด

lคณจารวรรณศรอาภา

4โทรศพท:0-2201-1084-5

4สายดวนศนยพษวทยา:1367


3.กรมควบคมโรค

lนางพอพศวรนทรเสถยร

4 โทรศพท:02-5903196-9,081-6478831

4Fax02-9659152


ไดเฟนไฮดรามน

ยาตานอาการทางจต (antipsychotic drugs) เปนยาทใชบอยโดยเฉพาะในผปวยทมโรคทางจตเวช และ

ภาวะ extrapyramidal syndrome (EPS) เปนผลขางเคยง (adverse effect) ทพบบอยจากยาในกลมน โดยเฉพาะ

ภาวะ acute dystonia ซงยาทใชในการรกษาทส�าคญ ไดแก เบนซโทรปน (benztropine) และ ไดเฟนไฮดรามน

(diphenhydramine)ซงไดเฟนไฮดรามนสามารถน�ามาใชรกษาภาวะนไดทงในผใหญและในเดก

ไดเฟนไฮดรามนเปนยาในกลม antihistamine ซงใชบอยทงในรปแบบกนและแบบฉด และถกน�ามาใช

รกษาภาวะacutedystoniaในบทนจะกลาวถงไดเฟนไฮดรามนทใชในการรกษาภาวะEPSนเทานน

เภสชวทยาและเภสชจลนศาสตร

ไดเฟนไฮดรามน เปนยาในกลม antihistamine class ethanolamine1 มฤทธ antipruritic, anticholinergic,

antitussive, antiemetic และคณสมบต local anesthesia2 ระยะเวลาทเรมออกฤทธ (onset) ของยา หากเปน

แบบกนจะเรมประมาณ15นาท - 1ชวโมง3 และแบบฉดจะออกฤทธสงสดประมาณ1ชวโมง2 โดยระยะเวลา

ออกฤทธ(duration)4-6ชวโมง(แบบกนส�าหรบallergicreactions)และแบบฉดประมาณ7ชวโมง2,3ระดบยา

ในขนาดรกษา(therapeuticdrugconcentration)ประมาณ30.4-41.5นาโนกรม/มลลลตร(hypnotic)ระยะเวลา

ถงระดบยาสงสด (time to peak concentration) แบบชนดกน 2-4 ชวโมง การดดซม (absorption) ของยานน

มคาชวประสทธผล (bioavailability) ประมาณ 65% - 100% มการกระจาย (distribution) โดยจบกบโปรตน

ประมาณ76%-85%และกระจายอยในปอดมปรมาตรการกระจาย(volumeofdistribution)480-292ลตร/น�า

หนก70กโลกรมยาจะถกเปลยนแปลงทตบ50%โดยมmetabolitesอยในรปinactiveทงหมดการขบถายของยา

มการขบทางปสสาวะ (urinary excretion) ของ metabolites ทงหมดประมาณ 64% ของขนาดยา (single dose)

และ49%(multipledoses)ยานมคาครงชวต(eliminationhalf-life)ของparentcompoundประมาณ4-8ชวโมง

และจะนานขนเมออายมากขน3ส�าหรบการใชในหญงตงครรภอยในFDAcategoryB2

กลไกการออกฤทธ (mechanismofaction)เปนH1receptorantagonist,ปองกนการจบของhistamine

กบreceptorและรกษาสภาวะinactiveformของH1receptor1

ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงสาทรยา ตระกลศรชย

ภำควชำเวชศำสตรฉกเฉน คณะแพทยศำสตรโรงพยำบำลรำมำธบด

(Diphenhydramine)


ส�าหรบภาวะextrapyramidalsyndrome(EPS)จากยา(Drug-inducedextrapyramidalsymptoms)

(Recommendation:Adult,ClassIIb,StrengthofEvidence:Adult,CategoryB)เชนhaloperidol,oxycodone,

chlorpromazine,benzquinamide,prochlorperazine,amphetaminesเปนตน2,3

ขอหามใช3

1.ภาวะแพตอไดเฟนไฮดรามน(hypersensitivity)

2.เดกแรกเกด(newborns)หรอเดกเกดกอนก�าหนด(prematureinfants)

3.แมทเลยงลกดวยนมของตนเอง(nursingmothers)

ขอควรระวง3

1.bladderneckobstruction

2.การใชยาในกลมMAOIรวมดวย

3.การใชยาในกลมcentralnervoussystemdepressantsรวมดวย

4.ระดบความรสกตวและpsychomotorperformanceลดลง

5.หลกเลยงการใชtopicalformบนตาหรอหนงตา

6.คนสงอายซงจะพบผลขางเคยงไดมากขน

7.มประวตbronchialasthma,increasedintraocularpressure,hyperthyroidism,cardiovascular

diseasesหรอhypertension

8.อาจท�าใหเกดexcitationในเดกเลก

9.narrowangleglaucoma

10.pyloroduodenalobstruction

11.stenosingpepticulcer

12.symptomaticprostatichypertrophy

13.การใชtopicalformในผปวยทมchickenpox,measles,blistersหรอใชกบผวหนงบรเวณกวาง

ควรใหอยในการดแลของแพทย

ขอบงใช


ภาวะอนไมพงประสงค2

1.อาจเกดอาการแพ

2.Sedation,drowsiness,ataxia

3.Paradoxicalexcitationในเดกเลก

4.อาจท�าใหเกดdyskineticmovementdisorder

5. ในกรณเกนขนาด: f l ushing,tachycardia,blurredvision,urinaryretention,delirium,toxicpsychosis

และ respiratory depression ในขนาดทสงมากอาจมผลตอหวใจโดยท�าใหเกด sodium channel blockade

มผลprolongationQRScomplexและQTinterval1

6.มรายงานกรณศกษาทพบการรวของยาฉดเขาสsofttissueท�าใหเกดchronicregionalpainsyndrome

ปฏกรยาตอยาอน3

1.Fentanyl:เพมความเสยงของCNSdepressionโดยมความรนแรงมาก

2.Zolpidem:เพมฤทธcentralnervoussystemdepressantโดยมความรนแรงมาก

3.Amitriptyline:เพมฤทธanticholinergicโดยมความรนแรงปานกลาง

4.Ethanol:เพมฤทธsedationโดยมความรนแรงปานกลาง

5.Belladonna:ท�าใหเกดexcessiveanticholinergicactivityโดยมความรนแรงนอย

ขนาดและวธใช

ในผใหญให 50มลลกรม ในเดก0.5-1มลลกรม/กโลกรมสงสดไดถง 50มลลกรมทางหลอดเลอดด�า

หรอทางกลามเนอ ในอตราเรวไมเกน 25 มลลกรม/นาท ในกรณทไมตอบสนองภายใน 30-60 นาท ใหซ�าได

โดยขนาดสงสดไมเกน 100 มลลกรมในผใหญ หลงจากนนใหยากนตอ 25-50 มลลกรม (ในเดก 0.5-1

มลลกรม/กโลกรมโดยปกตถาน�าหนก<9 กโลกรมให6.25-12.5,>9กโลกรมให12.5-25มลลกรม)ทก4-6ชวโมง

เปนเวลา 2-3 วน เพอปองกนการเปนซ�า โดยมขนาดสงสดตอวน 300มลลกรมส�าหรบเดก และ 400มลลกรม

ส�าหรบผใหญ1,2


การปรบยาในกรณผปวยมปญหาทางไต3

GFR>50มลลลตร/นาท:ใหขนาดเดมทก6ชวโมง

GFR10-50มลลลตร/นาท:ใหขนาดเดมทก6-12ชวโมง

GFR<10มลลลตร/นาท:ใหขนาดเดมทก12-18ชวโมง

การใชในผสงอายควรเรมในขนาดต�าเนองจากอาจเกดผลขางเคยงไดงายเชนอาการงวงซม

รปแบบของยา

ชนดกน:แคปซลขนาด25มลลกรม

ชนดฉด:สารละลายขนาด50มลลกรม/มลลลตร

เอกสารอางอง

1.TomassoniAJ,WeismanRS.Antihistaminesanddecongestants.In:NelsonLS,LewinNA,HowlandMA,

HoffmanRS,GoldfrankLR,FlomenbaaumNE,editors.Goldfrank’sToxicologicEmergencies.7thed.

NewYork:McGraw-Hill;2011.p.748-58.

2.KearneyTEDiphenhydramine.In:OlsonKR,editor.Poisoning&DrugOverdose.6thed.NewYork:

McGraw-Hill;2012.p.77-8

3.KlascoRK(Ed):DRUGDEX®System.TruvenHealthAnalytics,GreenwoodVillage,Colorado

(Editionexpires[12/2014])


เอทานอล

อาจารยแพทยหญงธญจรา จรนนทกาญจน

ภำควชำเวชศำสตรปองกนและสงคม

คณะแพทยศำสตรศรรำชพยำบำล มหำวทยำลยมหดล

(Ethanol)

เอทานอล (ethanol) หรอ เอทลแอลกอฮอล (ethyl alcohol) เปนสารในกลมแอลกอฮอลทมการน�ามาใช

ประโยชนทางการแพทยเนองจากผานขบวนการเมแทบอลซม(metabolism)โดยใชเอนซยมแอลกอฮอลดไฮโดร

จเนส(alcoholdehydrogenase)เชนเดยวกบแอลกอฮอลทท�าใหเกดพษเชนเอทลนไกลคอล(ethyleneglycol)และ

เมทานอล(methanol)1,2การรกษาดวยวธนไดผลดแตมขอจ�ากดเรองการตดตามระดบเอทานอลในเลอดทเหมาะ

สมและผลขางเคยงบางประการ ท�าใหการรกษาดวยเอทานอลควรท�าดวยความระมดระวง และมการตดตาม

ผปวยอยางตอเนอง


เอทานอลถกดดซมไดดในระบบทางเดนอาหารโดยรอยละ80ถง90ของปรมาณเอทานอลทกนเขาไป

จะถกดดซมภายใน60นาทหากไมมปจจยยบยงรวมดวยเชนอาหารโรคในระบบทางเดนอาหารความเขมขน

ของเอทานอลทสงเกนไป (เอทานอลถกดดซมไดหมดหากความเขมขนไมเกน 20%) และการกนยาบางชนดรวม

ดวยเชนแอสไพรนสวนใหญเอทานอลผานขบวนการเมแทบอลซมทตบโดยเอนซยมแอลกอฮอลดไฮโดรจเนสได

ผลผลตเปนอะเซตลดไฮด(acetaldehyde)และจากนนใชเอนซยมอลดไฮดดไฮโดรจเนส(aldehydedehydrogenase)

ยอยสลายไดเปนกรดอะซตก (acetic acid) จากนนยอยสลายตอ ไดเปนคารบอนไดออกไซดและน�า นอกจากน

เอทานอลสวนหนงยงถกรางกายเปลยนแปลงโดยระบบเอนซยมไซโตโครมพ-450(cytochromeP-450)กลม CYP2E1

เอทานอลถกขบทางไตในรปแบบเดมเปนปรมาณรอยละ 5 ถง 10 โดยรวมแลวรางกายสามารถก�าจดเอทานอล

ออกจากรางกายไดชวโมงละ 100 ถง 125 มลลกรมตอน�าหนกตว 1 กโลกรมในคนทวไป แตอาจสงถง 175

มลลกรมตอน�าหนกตว1กโลกรมในผปวยทดมแอลกอฮอลเรอรง(คดเปนระดบเอทานอลในเลอดทลดลงชวโมงละ

15-20มลลกรมตอเดซลตรและ30มลลกรมตอเดซลตรตามล�าดบ)การฟอกไตท�าใหมการก�าจดเอทานอลมากขน

เอทานอลมปรมาตรการกระจาย(volumeofdistribution,Vd)0.6ลตร/กโลกรมซงเทากบปรมาตรการกระจายของน�า

จงท�าใหเปนสารทสามารถก�าจดออกโดยวธการฟอกไต1,2,3


ขอบงใช

1.สงสยหรอวนจฉยภาวะพษจากเอทลนไกลคอลหรอเมทานอลพรอมกบมภาวะใดภาวะหนงดงตอไปน2,4-6

1.1ตรวจพบระดบเอทลนไกลคอลหรอระดบเมทานอลในซรม20มลลกรมตอเดซลตรหรอมากกวา

1.2ตรวจพบภาวะเปนกรดในเลอดและคาความตางของซรมออสโมลารตมากผดปกต(มากกวา10

มลลออสโมลตอลตร)ซงไมสามารถอธบายดวยสาเหตอนได

1.3มประวตสงสยการไดรบเอทลนไกลคอลหรอเมทานอลในขนาดทท�าใหเกดพษแตไมมขดความ

สามารถในหองปฏบตการในการตรวจยนยนในซรมได

2. สงสยหรอวนจฉยภาวะพษจากสารกลมอนทมการใชเอนซยมแอลกอฮอลดไฮโดรจเนสหรออลดไฮดด

ไฮโดรจเนสทมผลตภณฑเปนสารทกอใหเกดพษ เชน โพรไพลนไกลคอล (propylene glycol), ไดเอทลนไกลคอล

(diethyleneglycol),ไตรเอทลนไกลคอล(triethyleneglycol),กลมไกลคอลอเทอร(glycolethers)และบวทานไดออล

(1, 4-butanediol) อยางไรกตาม หลกเกณฑและขนาดในการใหเอทานอลในผปวยทไดรบพษจากสารกลมนยงไมม

หลกฐานทางวทยาศาสตรทแนชด2,4

ขอหามใช

1.มประวตแพเอทานอล

2. ใชสารทท�าใหเกดปฏกรยาไดซลฟแรม(disulfiram-likereaction)เชนไดซลฟแรม(disulfiram),เมโทรนดาโซล

(metronidazole),คลอโพรพาไมด(chlorpropamide)และเหดโคพรนส(Coprinusmushrooms)เมอใชเอทานอลแลว

อาจท�าใหเกดอาการหนาแดงใจสนคลนไสอาเจยนและมความดนโลหตต�าได2,4,7

ขอควรระวง

ควรใชเอทานอลในผปวยทตงครรภเมอมความจ�าเปนเนองจากเอทานอลสามารถผานรกถายทอดจากมารดา

สทารกในครรภได อยางไรกตาม ไมมรายงานความพการหรอผลกระทบระยะยาวตอทารกในครรภจากการใชเอทานอล

ในหญงตงครรภในระยะเวลาสนๆ ตางจากมารดาซงใชเอทานอลแบบเรอรง ซงท�าใหเกดภาวะพการแตก�าเนด

เอทานอลจดเปนยาประเภทซตามการจดประเภทขององคการอาหารและยาแหงประเทศสหรฐอเมรกา (FDA

Category C) หากมความจ�าเปนตองรกษาผปวยทไดรบพษจากเอทลนไกลคอล หรอเมทานอลกสามารถใหไดแม

ผปวยจะตงครรภ1,2,4


ภาวะอนไมพงประสงค

1.อาการผดปกตทางระบบประสาทสวนกลาง ท�าใหเกดอาการซม หรอหมดสตโดยเฉพาะผปวยทไมได

ดมเอทานอลเปนประจ�า ผปวยเดก หรอผปวยทขาดสารอาหาร ในบางรายมอาการมนเมา สงผลใหพฤตกรรม

เปลยนแปลงเชนอารมณแปรปรวนขาดการยบยงชงใจเปนตน1,2,4,7,8

2. ภาวะน�าตาลในเลอดต�า (hypoglycemia) เปนผลมาจากการยบยงการสรางกลโคสทตบ (impaired

gluconeogenesis)1,2,4,7,8

3.อาการผดปกตในระบบทางเดนอาหาร เชน คลนไส อาเจยน กระเพาะอาหารอกเสบ ตบอกเสบ

ตบออนอกเสบบางรายมภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารในกรณทไดรบเอทานอลทางการกน1,2,4,7,8

4.ภาวะหลอดเลอดด�าอกเสบ (phlebitis) ในกรณทใหเอทานอลทางหลอดเลอดโดยเฉพาะเอทานอลทม

ความเขมขนสงเชน 10% หากบรหารยาบรเวณหลอดเลอดสวนปลายแลวมอาการแสบ การใชสายสวนหลอด

เลอดสวนกลาง(centralline)จะสามารถปองกนภาวะแทรกซอนนได1,2,4,7,8

5.ภาวะฮยเปอรโทนค(hypertonicity)และภาวะโซเดยมในเลอดต�า(hyponatremia)ในกรณทใหเอทานอล

ทางหลอดเลอด1,2,4,7,8

ปฏกรยาตอยาอน

1. เปนผลของการออกฤทธทเสรมหรอตานกน เชน เอทานอลเสรมฤทธการกดระบบประสาทสวนกลาง

เมอใชรวมกบยาตานฮสตามนยาตานเศรายานอนหลบหรอยาแกปวดทออกฤทธกดระบบประสาท1,2,4

2.เปนกลไกทางเภสชจลนศาสตร โดยปฏกรยาทจ�าเปนตองทราบไดแก การใชเอทานอลรวมกบยาใน

กลมทท�าใหเกดปฏกรยาไดซลฟแรม (disulf iram-like reaction) เชน ยาตานเหลา (disulfiram), ยาฆาเชอ (เชน

metronidazole, chloramphenicol, nitrofurantoin, griseofulvin), ยาลดระดบน�าตาลในเลอด (เชน chlorpropramide)

ผปวยทใชเอทานอลเปนประจ�าจะมการสรางเอนซยมไซโตโครมพ-450กลมCYP2E1เพมมากขนสงผลกระทบตอ

เมแทบอลซมของยาบางกลม เชนเพมเมแทบอลซมของยาตานการแขงตวของเลอด (warfarin), ยารกษาโรค

มาลาเรย(isoniazid)ยากนชก(phenytoin)และยาแกปวด(methadone)เปนตน1,2,4


แนะน�าใหเอทานอลเพอรกษาระดบเอทานอลในเลอด 100 ถง 150 มลลกรมตอเดซลตร เพอใหม

ประสทธภาพในการออกฤทธยบยงเอนซยมแอลกอฮอลดไฮโดรจเนส การบรหารเอทานอลสามารถบรหารได

ทางการฉดและทางการกนดงน2,4,6,8-10


1.การใหเอทานอลในรปแบบฉดทางหลอดเลอดด�าแนะน�าใหในขนาดตามตารางท1

ตารางท 1 การบรหารเอทานอลทางหลอดเลอดด�า

ตารางท 2 การบรหารเอทานอลโดยการกน(เอทานอล40%)

2.การใหเอทานอลโดยการกนในกรณทไมมเอทานอลแบบฉดเนองจากการใหเอทานอลในรปกนมความ

แปรปรวนเกยวกบการดดซมและการรกษาระดบเอทานอลในเลอดทตองการ มากกวา แนะน�าใหผสมเอทานอล

ในน�าผลไมเพอท�าใหบรหารยาไดงายขนและชวยเพมขดความสามารถในการดดซม โดยอาจใหผปวยคอยๆจบให

หมดในระยะเวลามากกวา30นาทหรอใหทางสายสวนกระเพาะอาหารบรหารยาตามตารางท2 โดยใชเอทานอล

40%(40ดกรหรอ80proof)มดงน

ลกษณะผปวย การบรหารยาขนาดเรมตน

(LoadingDose)

การบรหารยาขนาดตอเนอง

(MaintenanceDose)

ผใหญทไมดมแอลกอฮอลหรอดมเลกนอย 0.8g/kgIVin20-60min

5%ethanol(16ml/kg)

10%ethanol(8ml/kg)

80-130mg/kg/h

5%ethanol(1.6-2.6ml/kg/h)

10%ethanol(0.8-1.3 ml/kg/h)

ผใหญทดมแอลกอฮอลแบบเรอรง 0.8g/kgIVin20-60min

5%ethanol(16ml/kg)

10%ethanol(8ml/kg)

150mg/kg/h

5%ethanol(3ml/kg/h)

10%ethanol(1.5ml/kg/h)

ผปวยเดก 0.8g/kgIVin20-60min

5%ethanol(16ml/kg)

10%ethanol(8ml/kg)

80-130mg/kg/h



ผปวยทไดรบการรกษาโดยการฟอกไตรวมดวย 0.8g/kgIVin20-60min

5%ethanol(16ml/kg)

10%ethanol(8ml/kg)

250-350mg/kg/h

5%ethanol(5-7ml/kg/h)


ลกษณะผปวย การบรหารยาขนาดเรมตน

(LoadingDose)

การบรหารยาขนาดตอเนอง

(MaintenanceDose)

ผใหญทไมดมแอลกอฮอลหรอ

ดมเลกนอย

0.8g/kg

0.2ml/kgผสมน�าผลไม180ml

80-130mg/kg/h

0.2-0.3ml/kgผสมน�าผลไม180ml

ผใหญทดมแอลกอฮอลแบบ

เรอรง

0.8g/kg


150mg/kg/h


ผปวยเดก 0.8g/kg


80-130mg/kg/h


ผปวยทไดรบการรกษาโดยการ

ฟอกไตรวมดวย

0.8g/kg


250-350mg/kg/h



หากสามารถตรวจระดบเอทานอลในเลอดได ใหตดตามระดบเอทานอลในเลอดทก 1 ชวโมงจนปรบ

ขนาดของเอทานอลทใหเพอรกษาระดบเอทานอลในเลอดใหอยในชวง100-150มลลกรม/เดซลตรนอกจากนควร

ตดตามระดบน�าตาลในเลอดและความรสกตวของผปวยเปนระยะๆ ในระหวางทใหการรกษา พงระลกวาเอทานอล

จะท�าใหคาออสโมลารตในเลอดเพมขนจากโมเลกลของเอทานอลเองจงควรระมดระวงในการแปลผล


1. เอทานอลรปแบบฉดทางหลอดเลอดด�า เคยมการจ�าหนายเอทานอลความเขมขน 5% ใน 5%DW แต

ขณะนไมมแลว โรงพยาบาลทมขดความสามารถเพยงพอสามารถเตรยมเอทานอลบรสทธ 100% รปแบบฉดเพอ

น�ามาใชในการรกษาไดเชนโรงพยาบาลศรราชมการผลตเอทานอล100%ขนาดขวดละ20มลลลตร

2.เอทานอลในรปแบบกน แนะน�าใหใชเครองดมเอทานอลทมวางจ�าหนายทวไป โดยเลอกใชเอทานอล

เขมขนทมขายตามทองตลาดเชนเอทานอล40ดกรคอเอทานอลทมความเขมขน40%โดยปรมาตรในปรมาณ

ทตองการน�ามาผสมกบน�าผลไม เชนน�าสมหรอหากจะใชเอทานอลทมความเขมขนนอยกวากสามารถใชไดแต

ตองค�านวณขนาดใหไดเอทานอลในปรมาณทตองการ


ในตางประเทศการใชเอทานอลในการรกษาผปวยทไดรบพษจากเอทลนไกลคอลและเมทานอลนอยลง

เนองจากมยาโฟมปโซล(fomipezole)ซงเปนยาทออกฤทธตานเอนซยมแอลกอฮอลดไฮโดรจเนสเชนเดยวกบ

เอทานอลโดยเปนยาฉดตองมการปรบเพมยาในผปวยทไดรบการฟอกไตเชนเดยวกบเอทานอลแตบรหารยางาย

กวาเนองจากไมตองตดตามระดบยาระหวางการรกษาและมผลขางเคยงนอยกวา ในตางประเทศจะใชเอทานอล

ในการรกษาผปวยทไดรบพษจากเอทลนไกลคอลและเมทานอลในกรณทรอยาโฟมปโซลหรอขาดแคลนยาเทานน

อยางไรกตาม ยงไมมยาชนดนจ�าหนายในประเทศไทยและเปนยาทมราคาแพงเมอเทยบกบการใหเอทานอล

ดงนนเอทานอลจงยงเปนทางเลอกหลกในการรกษาผปวยทไดรบพษจากเอทลนไกลคอลและเมทานอลควบคไป

กบการฟอกไตเพอเรงการก�าจดเอทลนไกลคอลเมทานอลหรอเพอรกษาภาวะความเปนกรดในเลอด6,9,10


1.YipL.Ethanol.In:NelsonLS,LewinNA,HowlandMA,HoffmanRS,GoldfrankLR,FlomenbuamNE,editors.

Goldfrank’sToxicologicEmergencies,9thed.NewYork:McGraw-Hill;2011:1115-28.

2.KearneyTE.Ethanol.In:OlsonKR,AndersonIB,BenowitzNL,BlancPD,ClarkRF,KearneyTE,Kim-Katz

SY,WuAHB,editors.PoisonandDrugOverdose,6thed.NewYork:McGraw-Hill;2012:486-88.


3.CobaughDJ,GibbsM,ShapiroDE,KrenzelokEP,SchneiderSM.Acomparisonofthebioavailabilitiesoforal

andintravenousethanolinhealthymalevolunteers.AcadEmergMed.1999Oct;6(10):984-88.

4.HowlandMA.Ethanol..In:NelsonLS,LewinNA,HowlandMA,HoffmanRS,GoldfrankLR,Flomenbuam

NE,editors.Goldfrank’sToxicologicEmergencies,9thed.NewYork:McGraw-Hill;2011:1419-22.

5.BeattyL,GreenR,MageeK,ZedP.Asystematicreviewofethanolandfomepizoleuseintoxicalcohol

ingestions.EmergMedInt.2013;2013:638057.

6.BarcelouxDG,BondGR,KrenzelokEP,CooperH,ValeJA;AmericanAcademyofClinicalToxicologyAd

HocCommitteeontheTreatmentGuidelinesforMethanolPoisoning.AmericanAcademyofClinicalToxicology

practiceguidelinesonthetreatmentofmethanolpoisoning.2002;40(4):415-46.

7.LepikKJ,LevyAR,SobolevBG,PurssellRA,DeWittCR,ErhrdtGD,KennedyJRetal.Adversedrugevents

associatedwiththeantidotesformethanolandethyleneglycolpoisoning:acomparisonofethanoland

fomepizole.AnnEmergMed.2009;53(4):439-50.

8.RietjensSJ,deLangeDW,MeulenbeltJ.Ethyleneglycolormethanolintoxication:whichantidoteshouldbe

used,fomepizoleorethanol?NethJMed.2014Feb;72(2):73-9.

9.PappasSC,SilvermanM.Treatmentofmethanolpoisoningwithethanolandhemodialysis.CanMedAssocJ.

1982;126:1931-1934.

10.EkinsBR,RollinsDE,DuffyDP,GregoryMC.Standardizedtreatmentofseveremethanolpoisoningwith

ethanolandhemodialysis.1985;142(3):337-40.


วตามน เค 1

วตามน เค 1 (Vitamin K1 หรอ Phytonadione) เปนยาตานพษทมความส�าคญทใชในการรกษาภาวะ

ทระดบของprothrombintime(PT)หรอinternationalnormalizedratio(INR)มระดบสงเกนคาปกตจากการได

รบยาหรอสารทท�าใหเกดการลดลงของvitaminKในรางกายเชนการไดรบยาwarfarinหรอสารก�าจดหนกลม

long-actinganticoagulantrodenticide(LAAR)ทเกนขนาด


Vitamin K เปนวตามนทจ�าเปนตอรางกายโดยสามารถละลายในไขมนไดด ปกตรปแบบของ vitamin K

ในธรรมชาตจะมอย2ประเภทคอvitaminK1(phytonadione,phylloquinone)ซงเปนชนดของvitaminKชนดเดยว

ทไดจากพชและสาหรายสวนvitaminK2(menaquinones)นนเกดจากแบคทเรยสรางขนมาโดยปกตในชวตประจ�าวน

คนเราไดรบ vitamin K1 เปนสวนใหญ เพราะไดมาจากอาหารทรบประทานเขาไป ซงเมอถกดดซมเขารางกาย

สดทายจะไปเกบสะสมไวทตบ

ขบวนการท�างานของระบบการแขงตวของเลอดบางตวตองอาศย vitamin K จงจะสามารถท�างานได

ทเรยกวาvitaminKdependentcoagulationfactorsไดแกfactorII,VII,IXและproteinS,C,Zเนองจากvitamin

K เปนปจจยรวมในปฏกรยาการเตมหมคารบอกซล (carboxyl) ใหแกกรดอะมโนกลตาเมท (glutamate residues,Glu)

ไปเปน gamma-carboxyglutamate (Gla)บนปลายทมหมอะมโนของโปรตนใน vitaminKdependent coagulation

factors และ Gla จะท�าใหโปรตนนนเกดการเปลยนแปลงโครงรปเพอจบกบแคลเซยมซงรวมอยกบ phospholipid

บนผวของเกลดเลอดสงผลใหเกดการแขงตวของเลอดปฏกรยาการเตมหม carboxyl ใหกบปจจยการแขงตวของ

เลอดนจะถกเรงโดยเอนซยมcarboxylaseกลายเปนvitaminK1H2(hydroquinone)หลงจากนนจะถกออกซไดสไป

เปน vitaminK2,3epoxide(KO)ซงจะถกเปลยนกลบมาเปนvitaminKquinoneไดโดยเอนซยมvitaminKepoxide

reductaseและถกรดวสตอไปเปนvitaminK1H2(hydroquinone)ซงเปนรปactiveformทออกฤทธไดโดยเอนซยม

vitaminKreductaseโดยสรปvitaminKทอยในรปactiveformทสามารถท�างานไปกระตนขบวนการcoagulation

factorไดนนตองอยในรปของvitaminK1H2(hydroquinone)เทานนดงแผนภาพท1

อาจารยแพทยหญงพลอยไพลน รตนสญญา

โรงพยำบำลศนยเจำพระยำอภยภเบศร

(Vitamin K1, Phytonadione)


Warfarin ออกฤทธโดยการไปยบยงเอนซยม vitamin K 2,3 epoxide reductase จงท�าใหไมสามารถเขา

ขบวนการ cyclic interconversion ทจะเปลยนไปอยในรปของ active vitamin K1H2 (hydroquinone) จงเกดการ

ยบยงการท�างานของ vitamin K dependent coagulation factors และนอกจากนยงจ�ากดอตราการเกดปฏกรยา

การเตมหมcarboxylใหแกproteinCและproteinSสงผลใหการท�างานของปจจยการแขงตวของเลอดผดปกตไป

กรณของสารก�าจดหนกลมLAARหรอsuperwarfarinเชนbrodifacoumนนออกฤทธเชนเดยวกบwarfarinแตรนแรง

มากขนกวา 100 เทา เพราะเปน potent vitamin K reductase inhibitor อกทงยงมผลท�าใหการแขงตวของเลอด

ผดปกตยาวนานกวาwarfarinทวไปบางรายงานพบวาผปวยทมอาการของความผดปกตของการแขงตวของเลอด

จากสารก�าจดหนกลมLAARมอาการยาวนานเปนเดอนอาการทเกดขนในผปวยจะพบภาวะเลอดออกผดปกตได

ในทกระบบอวยวะทวรางกายซงอาจท�าใหเกดการเสยชวตไดหรอพบระดบของINRทสงเกนคาปกต

Vitamin K1 จงเปน vitamin K ชนดเดยวทสามารถใชแกพษจากการไดรบยาwarfarin หรอสารก�าจดหน

กลมLAARเกนขนาดเนองจากvitaminK1อยในรปทเปนactiveformซงจะออกฤทธเรวภายใน6-12ชวโมง

แผนภาพท 1 ขบวนกำรท�ำงำนของระบบกำรแขงตวของเลอดทตองอำศย vitamin K (vitamin K

dependent coagulation factors)

ทมำ: http://www.pathologyoutlines.com/topic/coagulationcoumadin.html


ขอบงใช

รกษาภาวะความเปนพษจากwarfarinหรอสารก�าจดหนกลมLAARตามขอใดขอหนงตอไปน

1.กรณทไมมภาวะเลอดออกผดปกตรนแรงจะพจารณาใหvitaminK1ตอเมอINR>5

2.หากมภาวะเลอดออกผดปกตรนแรงให vitaminK1ในการรกษาทนท ไมวา INRจะมระดบใดกตาม

ในกรณของสารก�าจดหนกลมLAARมขอบงชในการใหvitaminK1เชนเดยวกบwarfarinดงตารางท3แตม

ความแตกตางคอตองใชปรมาณของvitaminK1ในการรกษาในขนาดทมากกวาและระยะเวลาทยาวนานกวา


ไมควรใหprophylaxisvitaminK1ในการรกษาwarfarinหรอสารก�าจดหนกลมLAARเกนขนาด

โดยทยงไมมขอบงช


เปนยาทมผลขางเคยงนอยไมวาจะเปนเรองความเสยงตอภาวะhemolysisในผปวยทมภาวะพรองเอนซยม

glucose-6-phosphatedehydrogenase (G6PDdeficiency)และยงเปนยาทสามารถใชไดทงในเดกและผหญงตงครรภ

แตการใหvitaminK1ทางหลอดเลอดด�าพบวามความเสยงตอการเกดภาวะanaphylactoidreactionและมรายงาน

ถงความรนแรงทเกดขนจนท�าใหผปวยเสยชวตได


ไมมปฏกรยาตอยาอนทส�าคญ


ทางปาก:มประสทธภาพดในการรกษาอกทงยงปลอดภยสงสด

ทางหลอดเลอดด�า: ใหในภาวะฉกเฉนตองการแกไขอยางรวดเรวกรณทเปนอนตรายถงชวต โดยควรน�า

vitaminK110มลลกรมเจอจางดวยสารละลายNSSหรอD5Wอยางนอย50มลลลตรใหชาๆในเวลามากกวา

20นาทหรอในอตราไมเกน1มลลกรม/นาทเพอลดภาวะanaphylactoidreaction

ทางชนใตผวหนงหรอกลามเนอ:ไมแนะน�าเพราะไมมประสทธภาพพอเพยงในการรกษา


ในการใหvitaminK1เพอการรกษาภาวะพษหากเปนจากwarfarinระยะเวลาในการใหvitaminK1ไมสามารถ

บอกเวลาไดชดเจนเพราะขนกบหลายปจจย โดยมแนวทางการรกษาดงตารางท3สวนภาวะพษจากสารก�าจดหน

กลมLAARการรกษานอกจากการหยดยาLAARทเปนตนเหตแลวการพจารณารกษาดวยvitaminK1จะใชขอบงช

เดยวกบwarfarinแตจะใหvitaminK1ในขนาดทสงกวาและนานกวาโดยหากใหกนจะเรมตนท20-125มลลกรมตอวน

แบงให 3-4 ครงตอวน ใหปรบขนาดตามระดบ INR และอาการของผปวย มรายงานกรณศกษาของผปวยราย

ทรนแรงวามการใช vitamin K1 สงถง 400 มลลกรมตอวน หาก INR<2 สามารถปรบลดขนาดของ vitamin K1

ไดซงระยะเวลาในการให vitamin K1 ขนอยกบคาครงชวตของสารก�าจดหนกลม LAARชนดนนๆซงมกรณศกษา

พบวาในบางรายตองใหvitaminK1ใชเวลาเปนสปดาหถงเปนเดอน

หลงจากใหการรกษาแลวระดบINRลดลงสปกตสามารถหยดvitaminK1ไดในกรณของwarfarinตอง

เฝาตดตามอาการและระดบINRอยางนอย48ชวโมงหลงหยดการใหvitaminK1สวนในกรณของสารก�าจดหน

กลมLAARหลงจากหยดvitaminK1แลวตองเฝาตดตามคาINRอยางนอย2สปดาห

ตารางท 3แนวทางการรกษาดวยการใหvitaminK1

INR(InternationalNormalizedRatio) ค�าแนะน�า

INR<5รวมกบไมมภาวะเลอดออกผดปกตรนแรง

INR>5แต<9รวมกบไมมภาวะเลอดออกผดปกตรนแรง

INR>9รวมกบไมมภาวะเลอดออกผดปกตรนแรง

หยดยาwarfarin

หยดยาwarfarinรวมกบให vitaminK1กนทางปาก

ขนาด1-2.5มลลกรมถาตองการใหระดบINR

ลดลงในระยะเวลาทเรวกวาเดมสามารถเพมขนาด

vitaminK1กนทางปากไดถง5มลลกรมหลง

จากนนวดระดบINRซ�าท24ชวโมงหากยงไมด

ขนสามารถใหvitaminK1เพมโดยการกนอก1-2

มลลกรม

หยดยาwarfarinรวมกบใหvitaminK1กนทางปาก

ขนาด2.5-5มลลกรมหลงจากนนวดระดบINR

ซ�าท24ชวโมงหากยงไมดขนสามารถให

vitaminK1เพมโดยการกนได



สารละลายvitaminK1ขนาด10มลลกรม/มลลลตร


1.Ansell,J,Hirsh,J,Poller,L,etal.ThepharmacologyandmanagementofthevitaminKantagonists:the

SeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy.Chest2004;126:204S.

2.NelsonL,LewinN,HowlandMA,HoffmanR,GoldfrankL,FlomenbaumN.Goldfrank’sToxicologic

Emergencies,NinthEdition.9edition.McGraw-HillProfessional;2010.

3.FACMTMWSMMFFF,FACMTSWBMMF,MDMB.HaddadandWinchester’sClinicalManagementof

PoisoningandDrugOverdose,4e.4edition.Philadelphia:Saunders;2007.1584p.

4.GunjaN,CogginsA,BidnyS.Managementofintentionalsuperwarfarinpoisoningwithlong-termvitamin

Kandbrodifacoumlevels.ClinToxicol(Phila)2011Jun;49(5):385–90.

5.VitaminK.[Cited9September2014.]AvailablefromURL:http://www.micromedexsolutions.com

6.Superwarfarin.[Cited9September2014.]AvailablefromURL:http://www.toxinz.com

หยดยาwarfarinรวมกบการใหfreshfrozen

plasma,prothrombincomplexconcentrate,recom-

binantfactorVIIรวมกบการใหvitaminK1ขนาด10

มลลกรม(เจอจางดวยสารละลายNSSหรอD5W

อยางนอย50มลลลตร)ใหทางหลอดเลอดด�าชาๆ

ในเวลามากกวา20นาทหรอในอตราไมเกน1

มลลกรม/นาทสามารถใหซ�าไดทก12ชวโมง

มภาวะเลอดออกผดปกตรนแรงโดยไมสนใจวาระดบ

INRจะมคาเทาไหรหรออยในภาวะเลอดออกรนแรงอาจ

ถงแกชวต

INR(InternationalNormalizedRatio) ค�าแนะน�า


อนซลนขนาดสง

อาจารยนายแพทยฤทธรกษ โอทอง

ภำควชำเวชศำสตรฉกเฉน คณะแพทยศำสตรวชรพยำบำล

มหำวทยำลยนวมนทรำธรำช

(Hyperinsulin Euglycemia Therapy, HIE)

อนซลน (insulin) เปนฮอรโมนชนดหนงทมนษยผลตขนเองไดในตบออน หนาทของอนซลนคอการรกษา

สมดลของระดบน�าตาลในเลอดโดยท�าใหระดบน�าตาลต�าลง ภาวะใดกตามทกระตนระบบประสาทชนด sympathetic

เชน hypoxia, hypoglycemia, exercise, surgery, burn จะท�าใหเกดการลดระดบของการหลงอนซลนจากตบออน

ลงโดยผานการกระตนของalpha-2adrenergicreceptorsสงผลใหระดบน�าตาลสงขนในทางตรงขามเมอมระดบ

ของกลโคสในเลอดสงขนจะมการกระตนการหลงของอนซลนท�าใหระดบของน�าตาลลดลงในเวลาตอมา1 อนซลน

จงไดถกน�ามาผลตเปนยาใชในการรกษาโรคเบาหวาน เพอคมระดบน�าตาลในผปวยเบาหวานทไมสามารถผลต

อนซลนเองไดอนซลนในทองตลาดมหลายแบบหากแบงตามระยะเวลาการออกฤทธจะแบงไดเปนชนดทออกฤทธ

เรว/สน(rapid/short)ออกฤทธเรวปานกลาง(intermediate)และออกฤทธชา(slow)1แตในทางเวชพษวทยาจะกลาว

ถงเฉพาะอนซลนทออกฤทธสนชนดregularhumaninsulinเทานนสวนการน�ามาใชกจะเปนการบรหารยาดวยวธ

การฉดเขาหลอดเลอดด�าเทานน(intravenousadministration)

โดยทวไปบคลากรทางการแพทยสวนใหญจะคนเคยกบการใหregularhumaninsulinในขนาด0.1ยนต/

กโลกรมฉดเขาหลอดเลอดด�า(intravenousbolus)ตามดวย0.05ยนต/กโลกรม/ชวโมงหยดชาๆทางหลอดเลอดด�า

(intravenous infusion) ซงเปนวธทใชในการรกษาภาวะเรงดวนจากการทมน�าตาลสง รวมกบมความเปนกรดจาก

คโตน (diabetic ketoacidosis)2 แตในทางเวชพษวทยาจะใชขนาดยาทสงกวามากซงมชอเรยกวา Hyperinsulin

EuglycemiaTherapy(HIE)เพอใชเปนยาตานพษดงรายละเอยดทจะกลาวตอไป


ในภาวะปกตเซลลกลามเนอหวใจใชไขมนเปนแหลงของพลงงาน เพอใหหวใจท�างานบบตวไดแตใน

ภาวะตงเครยดเชน cardiogenic shock ทเกดภาวะพษจากยาตานเบตา (beta channel blocker) และยาปดกน

แคลเซยม (calcium channel blocker) เซลลกลามเนอหวใจจะเปลยนไปใชคารโบไฮเดรต เปนแหลงพลงงานแทน

ยงความรนแรงของภาวะชอกมมากเทาใด หวใจยงตองการคารโบไฮเดรตมากขน3,4 โดยเฉพาะภาวะเปนพษ

จากยาปดกนแคลเซยม ยากลมนจะไปจบกบ calcium channel receptor ทตบออน ท�าใหเกดการยบยงการหลง


ขอบงใช

จากขอมลการวจยในสตวทดลองและอนกรมผปวย(caseseries)HIEมขอบงใชทหนกแนนทสดในเรองของ

การเปนพษจากยาปดกนแคลเซยม (class IIb; levelofevidenceB)รองลงมาคอยาตานเบตา (class IIb; levelof

evidenceC)9


1.Hypersensitivityตออนซลน

2.น�าตาลในเลอดต�า


ใหระวงภาวะน�าตาลต�าและเกลอโปแตสเซยมต�าทงสองภาวะดงกลาวเองอาจท�าใหผปวยเกดภาวะ

cardiacarrestไดหากไมมการเฝาตดตาม(monitoring)ทเหมาะสม

1.การเฝาตดตามระดบน�าตาลในเลอด ควรมการตรวจเลอดเพอเฝาตดตามระดบน�าตาลในเลอดทก 30 นาท

จนกระทงไดระดบน�าตาลในเลอดทคงท แลวจงลดความถของการตรวจลงเปนทก 1-2 ชวโมง โดยใหปรบอตราการ

ใหน�าตาลทางหลอดเลอดด�า(glucoseinfusion)ใหคงระดบน�าตาลในเลอดอยระหวาง100-250มลลกรม/เดซลตร9

อนซลนจากตบออนจงท�าใหผปวยเปนพษจากยาชนดนมความเขมขนของน�าตาลในเลอดสง3 อกทงการพรองของ

อนซลนยงท�าใหการน�าน�าตาลจากกระแสเลอดเขาสเซลลกลามเนอหวใจเปนไปไดยาก กลไกอกอยางของอนซลน

คออนซลนมฤทธกระตนการบบตวของหวใจ(positiveinotropiceffect)3,4,5สวนกลไกทสามคออนซลนไปเพมการ

ท�างานของเอนซยมpyruvatedehydrogenaseซงไปเพมการuptakeของlactateซงเพมปรมาณมากขนเนองจาก

การชอก lactate ทมการ uptake เขาไปในเซลลเพมขนจะถก เปลยนไปเปน pyruvate ดวยเอนซยม pyruvate

dehydrogenase ไปเปน acetyl-Co A ซงจะเขาส Kreb’s cycle ในทสด ซงท�าใหไดพลงงานมาเพม6 นอกจากน

อนซลนยงมฤทธลดsystemicvascularresistance(SVR)แตความดนโลหตไมไดตกลงเนองจากcardiaccontractility

ทเพมขนมผลมากกวาSVRทลดลงดวยเหตผลดงกลาวท�าใหฤทธของอนซลนมผลดในขณะทผปวยมcardiogenic

shockจากความเปนพษจากยา5

Regularhumaninsulinดวยวธการบรหารยาทางหลอดเลอดด�ามคาครงชวตประมาณ6นาทโดยจะม

peak effect ของยาทท�าใหน�าตาลต�าสดในเวลา 20-30 นาท มคาปรมาตรการกระจายตวต�า (15.6+/-4.0 ลตร)

อนซลนมากกวาครงหนงถกเปลยนแปลงทตบสวนนอยทไตกลามเนอและไขมน7,8


2. การเฝาตดตามระดบเกลอโปแตสเซยมในเลอด อนซลนขนาดสงจะท�าใหเกดการเคลอน (shift) ของ

เกลอโปแตสเซยมจากในเลอดไปสเนอเยอตางๆมากขน จงอาจท�าใหเกดภาวะเกลอโปแตสเซยมในเลอดต�ามาก

และท�าใหเกด cardiac arrhythmia, cardiac arrestหรอ generalizedmuscleweaknessและท�าใหเกด respiratory

failure ได ในทางตรงกนขามหากมการแกไขระดบเกลอโปแตสเซยมเขมงวดเกนไป คอพยายามจะใหระดบเกลอ

โปแตสเซยมในเลอดคอนไปทางสง เชน 4.0–5.0 มลลอคววาเลนซ/ลตรเนองจากกลวภาวะเกลอโปแตสเซยมต�า

การท�าเชนนกลบพบวากอใหเกดผลเสยคอน�าไปสภาวะcardiacarrestจากการทมเกลอโปแตสเซยมสงมากเกน

ไปเมอตองหยดการท�า HIE เพราะเกลอโปแตสเซยมจะมการ shift กลบมาในเลอดมากขน ดงนนจงมค�าแนะน�า

จาก American Heart Association (AHA) ใหพยายามคงระดบเกลอโปแตสเซยมในเลอดขณะท�า HIE ใหอยใน

เกณฑต�าเลกนอยคอระหวาง2.5–2.8มลลอคววาเลนซ/ลตร9


1.น�าตาลในเลอดต�า

2.เกลอโปแตสเซยมต�า11


1.หากใหรวมกบยาทเพมระดบอนซลนในเลอดเชนยากลมsulfonylureaอาจท�าใหความรนแรงของภาวะ

น�าตาลต�าเปนมากขนได10

2.หากใชรวมกบยาทท�าใหเกลอโปแตสเซยมต�า ไดแกยากลมกระตนตวรบเบตา2 (beta-2 agonist) เชน

salbutamolอาจท�าใหภาวะเกลอโปแตสเซยมต�ารนแรงมากขน


การใหอนซลนขนาดสงแนะน�าใหเรมตนดวยการฉดอนซลนขนาด1ยนต/กโลกรมทางหลอดเลอดด�า

ตามดวย0.5ยนต/กโลกรม/ชวโมงหยดชาๆทางหลอดเลอดด�าและใหปรบ(titrate)ปรมาณของอนซลนไดจนถง

2.5 ยนต/กโลกรม/ชวโมง11 บางอนกรมรายงานผปวยมการใหอนซลนขนาดทสงมากคอถง 14 ยนต/กโลกรม/

ชวโมง โดยมภาวะเกลอโปแตสเซยมและน�าตาลต�าเลกนอยทไมกอใหเกดอนตรายถงชวต ทงนสามารถปรบอตรา

การใหอนซลนขนได1-2ยนต/กโลกรม/ชวโมงทก10-15นาทตามการตอบสนองดานhemodynamicของผปวย12

การใหน�าตาลขณะใหอนซลนขนาดสง กอนเรมใหอนซลนขนาดสง ควรตรวจระดบน�าตาลในเลอด

กอนหากนอยกวา200มลลกรม/เดซลตรใหฉด50%glucose50มลลลตร(0.5กรม/กโลกรมในเดก)ทางหลอด

เลอดด�าแลวตามดวยการให 10% glucose 100 มลลลตร/ชวโมง ทางหลอดเลอดด�าและปรบปรมาณของการให


น�าตาลตามระดบน�าตาลในเลอดทตรวจไดเปนระยะๆ12แตถาน�าตาลในเลอดสงกวา400มลลกรม/เดซลตรตงแต

แรกไมจ�าเปนตองฉด50%glucoseแตสามารถเรมตนใหอนซลนขนาดสงไดเลย11หากเปนกรณทน�าตาลในเลอด

อยระหวาง 200-400 มลลกรม/เดซลตร ผนพนธคดวาการใหน�าตาลกยงมความจ�าเปนและแนะน�าวาใหฉด 50%

glucose50มลลลตรเชนเดยวกน


ใชregularhumaninsulinซงเปนอนซลนทออกฤทธสนเปนของเหลวใสโดย1หลอดม10มลลลตร

(100ยนต/มลลลตร)


1.BruntonL,ParkerK,BlumenthalD,BuxtonL,eds.Goodman&Gilman’sThePharmacologicalBasisof

Therapeutics.11thed.TheMcGraw-HillCompanies,Inc.;2008:1039-1060.doi:10.1016/0163-7258(81)90090-5.

2.KitabchiAE,UmpierrezGE,MilesJM,FisherJN.Hyperglycemiccrisesinadultpatientswithdiabetes.

2009;32(7):1335-43.doi:10.2337/dc09-9032.

3.KlineJa,LeonovaE,RaymondRM.Beneficialmyocardialmetaboliceffectsofinsulinduringverapamil

toxicityintheanesthetizedcanine.CritCareMed.1995;23(7):1251-63.Availableat:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7600835.

4.RasmussenL,HustedSE,JohnsenSP.Severeintoxicationafteranintentionaloverdoseofamlodipine.Acta

AnaesthesiolScand.2003;47(8):1038-40.Availableat:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12904199.

5.ColeJB,StellpflugSJ,EllsworthH,etal.Ablinded,randomized,controlledtrialofthreedosesof

high-doseinsulininpoison-inducedcardiogenicshock.ClinToxicol(Phila).2013;51(4):201-7.

doi:10.3109/15563650.2013.770152.

6.KlineJA,RaymondRM,LeonovaED,WilliamsTC,WattsJA.Insulinimprovesheartfunction

andmetabolismduringnon-ischemiccardiogenicshockinawakecanines.1997:289-298.

7.WaldhkiuslK,Bratusch-marrainPR,VierhapperH.InsulinPharmacokineticsFollowingContinuousInfusion

andBolusInjectionofRegularPorcineandHumanInsulininHealthyMan.1983;32(4).

8.HipszerB,JosephJ,KamM.SymposiumPaper.2005;7(1).


9.VandenHoekTL,MorrisonLJ,ShusterM,etal.Part12:cardiacarrestinspecialsituations:2010American

HeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.

Circulation.2010;122(18Suppl3):S829-61.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.971069.

10.Medscape.Insulinregularhuman(OTC)-.2014.Availableat:http://reference.medscape.com/drug/humulin-r-

novolin-r-insulin-regular-human-999007#5.AccessedOctober6,2014.

11.NelsonLS,LewinNA,HowlandMA,HoffmanRS,GoldfrankLR,FlomenbaumNE.Antidotesindepth

A(18):insulin-euglycemiatherapy.In:Goldfrank’sToxicologicEmergencies9thEdition.;2010.

12.HolgerJS,StellpflugSJ,ColeJB,HarrisCR,EngebretsenKM.High-doseinsulin:aconsecutivecaseseries

intoxin-inducedcardiogenicshock.ClinToxicol(Phila).2011;49(7):653-8.doi:10.3109/15563650.2011.593522.


อาจารยนายแพทยกตศกด แสนประเสรฐ

กองอบตเหตและเวชกรรมฉกเฉน

โรงพยำบำลพระมงกฎเกลำ

ไขมนทางหลอดเลอดด�า

ในปจจบนการใหไขมนทางหลอดเลอด�า (Intravenous Fat Emulsion, IFE) ถอวาเปนวธใหมทใชในการ

รกษาผปวยทมภาวะหวใจหยดเตนจากยาชาเฉพาะท (local anesthetic induced cardiac arrest) และจดเปนยา

อนดบแรกในการเลอกใช1 โดยการใช IFE ในการรกษานนเรมมการศกษามาตงแตในปค.ศ. 19622 จนกระทงใน

ปค.ศ.1998WeinbergและคณะไดรายงานถงประสทธภาพในการใชIFEในการรกษาภาวะlocalanestheticsys-

temic toxicity ในสตวทดลอง3และในปจจบนไดมการศกษาถงการน�า IFE ไปใชรกษาผปวยทเกดภาวะพษจาก

ยาทมคณสมบตละลายไดดในไขมนของรางกาย (lipophilic drugs) เชน ยาตานเศรา amitriptyline, ยาตานเบตา

(betachannelblocker),ยาปดกนแคลเซยม(calciumchannelblocker)และสารก�าจดแมลงกลมออรกาโนฟอสฟอรส

(organophosphorusinsecticide)เปนตน4-7จากACLSguideline2010แนะน�าใหใชIFEในการรกษาภาวะหวใจหยด

เตน (cardiac arrest) จากภาวะพษทเกดจากยาตานเบตาและยาปดกนแคลเซยมโดยเฉพาะในกรณทใหการรกษา

แบบปกตไมไดผล8

เภสชวทยาและเภสชจลนศาสตร IFE ประกอบดวยไขมน 2 ชนดคอ triglycerides และ phospholipids โดยท triglycerides สวนใหญ

เปนlinoleic(54.5%),oleic(22.4%),palmitic(10.5%),linolenicacid(8.3%)และstearic(4.2%)ซงสกดมาจากพช

เปนหลกในสวนของphospholipidsจะประกอบดวย2fattyacidsทรวมตวกบglycerolและมคณสมบตทเปนได

ทงhydrophobicและhydrophilicซงสกดมาจากไขแดงโดยขนาดของfatparticlesจะอยทประมาณ0.4ไมโครเมตร

pHประมาณ8.4(6–9)และosmolarityอยท260–310มลลออสโมล/ลตรโดยมคาครงชวต(half-life)อยประมาณ

30–60นาท

Particleของfatemulsionมโครงสรางคลายchylomicronทรางกายสรางคอประกอบไปดวยcoreซงเปน

triglyceridesเปนหลกโดยสวนรอบนอกจะถกหมดวยphospholipidsซงอาจมcholesterolและphytosterolอสระ

จบอยดวยแตจะแตกตางจากchylomicronsคอparticleของfatemulsionจะไมมapoproteinและfatemulsion

จะม phospholipids อยในปรมาณทมากกวาของ chylomicrons (phospholipid rich particle) โดยรางกาย

จะสามารถขจดIFEออกจากกระแสเลอดผานทางหลอดเลอดฝอยทกลามเนอเนอเยอไขมนและในตบเชนเดยวกน

กบchylomicrons โดยถกhydrolyzesดวย lipoprotein lipaseท capillaryendothelial ใหไดเปน fattyacidsและ

น�าไปสรางเปนพลงงานตอไปโดยทวไปการclearanceของintravenouslipidอยทประมาณ2-4กรม/กโลกรม/วน

ในผใหญและอาจไดถง6กรม/กโลกรม/วนในเดกเลก

(Intravenous Fat Emulsion)


Lipid sink phenomenon : จากการศกษาการใชIFEในการรกษาlocalanestheticsystemictoxicity

ของWeinbergในป19983พบวากลไกในการรกษาคอlipidsinkphenomenonเนองจากIFEเปนทงhydrophilic

และlipophilicเมอใหIFEแกผปวยIFEจะละลายอยในplasmaและสรางเปนชนไขมนในplasmaของผปวยสาร

พษทมความเปน lipophilic มากในเนอเยอจะถกดดกลบเขามาอยในชนของไขมนของ IFE และจากงานวจยในป

20069พบวาการใหIFEท�าใหมการเพมขนของการขจดยาlocalanestheticจากmyocardialtissueได

Alternate mechanism:ในภาวะทผดปกตfattyacidมกจะเปนสารตงตนทmyocyteน�ามาใชในการ

สรางเปนพลงงานถง80–90%10การใหIFEจะท�าใหmyocyteสามารถสรางพลงงานไดมากขนและกลบมาท�างาน

ไดดขนและพบวาIFEท�าใหมการเพมขนของintramyocytecalcium11ซงมผลท�าใหหวใจมการบบตวทดขน

ขอบงใช

ใชในการรกษาภาวะพษจาก

1.ยาชาเฉพาะท(localanesthetic)

2.ยาตานเศรากลมtricyclicantidepressant

3.ยาตานเบตา(betachannelblocker)

4.ยาปดกนแคลเซยม(calciumchannelblocker)


ในผปวยทแพไขและถว เนองจาก IFE สกดมาจากไข และถวเปนหลก และในผปวยทมความผดปกต

ของfatmetabolismและในผปวยทเปนโรคตบ


ผปวยทมโรคตางๆดงนatheroscleroticdisease,coagulationdefect,acutepancreatitis,acuterespiratory

distresssyndromeและthrombocytopenia

กลไกการออกฤทธ



พบวามรายงานการเกดpulmonarytoxicityจากการไดรบIFEเปนparenteralnutritionในผปวยARDS13

โดยภาวะ pulmonary toxicity เกดขนไดจากการเกด micro fat emboli ไปอดตนเสนเลอดในปอด หรอ linoleic

acid ใน IFE นนเพมการสรางของ prostaglandins ท�าใหหลอดเลอดมการหดตวมากขนและในผปวยทไดรบ IFE

อาจท�าใหเกดภาวะ fat overload syndrome เกดขนได โดยพบในผทไดรบ IFE เปนปรมาณมาก หรอไดใน

ระยะเวลาอนรวดเรว โดยทผปวยจะมอาการดงตอไปน เชน hyperlipidemia, fever, fat finfiltration, jaundice,

hepatosplenomegaly, anemia, coagulopathy, seizure, coma และmultiple end-organ dysfunction โดยพบไดใน

ผทไดรบIFEมากกวา4กรม/กโลกรม/วนโดยทอาการขางเคยงทพบไดในขณะใหIFEคอไขหนาวสนอาเจยน

แนนหนาอกหรอมผนขนได


ขนาดของยาทแนะน�าในการใชรกษาภาวะพษจากการใชยาชาเฉพาะทคอ20%IFE1.5มลลลตร/กโลกรม

ฉดเขาทางหลอดเลอดด�า (intravenousbolus)ตามดวย0.25มลลลตร/กโลกรม/นาทหรอ15มลลลตร/กโลกรม

/ชวโมงสามารถฉดซ�าไดในกรณทหวใจยงหยดเตนอยส�าหรบในความเปนพษจากยาตวอนเชนยาตานเศรากลม

tricyclicantidepressant,ยาตานเบตา,ยาปดกนแคลเซยมหลกฐานจากการทดลองพบวาIFEมประโยชนในการ

รกษาผปวยทเปนพษจากยาในกลมนแตอาจจะจ�าเปนตองท�าการศกษาตอไปถงขอบงชในการใชและขนาดของยา

ทจะใหตอไปและนอกจากนนแลวในการใชIFEในการรกษายงอาจจ�าเปนตองประเมนถงสมประสทธการกระจาย

(partitionconstant)และปรมาตรการกระจาย(volumeofdistribution)ของสารนนๆกอนทจะใหIFE อกดวย12


ในการรกษาภาวะเปนพษจะใชในรปของ20%IFEเทานนใหทางหลอดเลอดด�า


1. Harrop Griffiths W, Picard J, Weinberg G. Guidelines for the Management of Severe Local-Anaesthetic

Toxicity:TheAssociationofAnaesthestistsofGreatBritainandIreland.[Cited25Jan2009.]Availablefrom

URL:http://www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/latoxicity07.pdf

2. RussellR,WestfallB.Alleviationofbarbituratedepressionbyfatemulsion.AnesthAnalg1962;41:582–5.

3. WeinbergGL,VadeBoncouerT,RamarajuGA,Garcia-AmaroMF,CwikMJ:Pretreatmentor resuscitation

with a lipid infusion shifts the doseresponse to bupivacaine-induced asystole in rats. Anesthesiology

1998,88:1071-1075.

4. BaniaT,ChuJ.Hemodynamiceffectofintralipidinamitriptylinetoxicity.AcadEmergMed2006;13(S1):117.


5.HarveyM,CaveG.Lipidemulsionmayaugmentearlybloodpressurerecoveryinarabbitmodelofatenolol

toxicity.JMedToxicol2009;5:50–1.

6.TebbuttS,HarveyM,NicholsonT,CaveG.Intralipidprolongssurvivalinaratmodelofverapamiltoxicity.

AcadEmergMed.2006;13:134–9.

7.BaniaT,ChuJ,StolbachA.TheeffectofIntralipidonorganophosphatetoxicityinmice.AcadEmergMed

2005;12(S1):11.

8. VandenHoelTL,MorrisonLJ,ShusterM.Cardiacarrestinspecialsituations.Circulation2010;122:S829–61.

9. WeinbergGL,RipperR,MurphyP,EdelmanLB,HoffmanW,StrichartzG,FeinsteinDL:Lipid infusion

acceleratesremovalofbupivacaineandrecoveryfrombupivacainetoxicityintheisolatedratheart.Reg

AnesthPainMed2006,31:296-303.

10. Collins-Nakai RL, Noseworthy D, Lopaschuk GD: Epinephrine increases ATP production in hearts

bypreferentiallyincreasingglucosemetabolism.AmJPhysiol1994,267:H1862-1871.

11.HuangJM,XianH,BacanerM:Long-chainfattyacidsactivatecalciumchannelsinventricularmyocytes.Proc

NatlAcadSciUSA1992,89:6452-6456.

12.FrenchD,SmollinC,RuanW,WongA,DrasnerK,WuAH.Partitionconstantandvolumeofdistributionas

predictorsofclinicalefficacyoflipidrescuefortoxicologicalemergencies.ClinToxicol(Phila)2011Nov;49(9):801-9.

13.VenusB,SmithRA:Hemodynamicandgasexchangealterationduringintralipidinfusioninpatientswith

adultrespirationsyndrome.Chest1989;95:1278-1281.


ภาวะทเกยวของกบยาตานพษและตวอยางผปวยภาวะพษทพบบอย



ภาวะอนไมพงประสงคจากยามผลตอจตประสาทและการดแลรกษา

ศาสตราจารยนายแพทยวนย วนานกล

ภำควชำอำยรศำสตร คณะแพทยศำสตรโรงพยำบำลรำมำธบด

(Adverse Reactions of Psychotropic Drugs and Management)

ยาทมผลตอจตประสาทประกอบดวยกล มยาทใชรกษาโรคหลายกลม เชน ยาตานอาการทางจต

(antipsychotic)ยาตานเศรา (antidepressants)ยากลมbenzodiazepineและกลมopioidยาเหลานมกจะออกฤทธ

โดยมผลตอสญญาณประสาท (neurotransmitter) ชนดใดชนดหนงในสมองแตในขณะเดยวกนกอาจจะมผลตอ

ระบบประสาทอนทใชสญญาณประสาทตวเดยวกนท�าใหเกดเปนภาวะอนไมพงประสงคจากยาได ในเวชปฏบต

พบวายาตานอาการทางจตและยาตานเศรากอใหเกดภาวะอนไมพงประสงคจากยาไดบอยและมความส�าคญทาง

เวชปฏบตในบทความนจะกลาวถงภาวะอนไมพงประสงคทส�าคญจากยา2กลมนเปนหลก

ยาตานอาการทางจตถกคนพบตงแตปพ.ศ.2495ยากลมนไดท�าใหการรกษาผปวยจตเภท(schizophrenia)

ไดผลดขนอยางมากยาตานอาการทางจตในรนแรกหรอทเรยกวา“Typicalantipsychotic”ออกฤทธโดยยบยงทปม

รบสญญาณประสาทdopamine2(dopamine2receptorantagonist)ทบรเวณmesolimbicในสมอง1,2ตวอยาง

ของยาตานอาการทางจตรนแรกกลมนไดแกchlorpromazine,flfluphenazineและhaloperidolเปนตนโดยสามารถ

แบงตามความสามารถในการจบกบปมสญญาณประสาท dopamine 2 เปนยาตานอาการทางจตทมความแรงสง

(highpotency)และยาตานอาการทางจตทมความแรงต�า (lowpotency)ตามตารางท4ยากลมนนอกจากมฤทธ

ตานปมสญญาณประสาทdopamine2แลวยงมความสามารถตานปมสญญาณอนไดแกmuscariniccholinergic,

serotonin,histamineและalphaadrenergicดวยเปนทนาสงเกตวายาตานอาการทางจตทมความแรงสงจะมฤทธ

ตานmuscariniccholinergicต�าและในทางกลบกนยาตานอาการทางจตทมความแรงต�าจะมฤทธตานmuscarinic

cholinergicสงกวาท�าใหผปวยทไดยาตานอาการทางจตทมความแรงต�าเชนchlorpromazineมอาการและอาการ

แสดงของกลมอาการanticholinergicไดมากกวาอกกลมหนง


ตารางท 4 จ�าแนกชนดของยาตานอาการทางจตตางๆ

ยาตานอาการทางจตรนแรก (Typical antipsychotic drugs)

ยาตานอาการทางจตรนท 2 (Atypical antipsychotic drugs)

Haloperidol Perphenazine Chlorpromazine

Fluphenazine Zuclopenthixol Thioridazine

Flupentixol

Triflfluoperazine

Pimozide

Clozapine

Risperidone

Olanzapine

Quetiapine

Serpindone

ภาวะอนไมพงประสงคจากยามผลตอจตประสาททพบไดบอยคอกลมอาการ extrapyramidal3 โดยม

กลไกการออกฤทธคอการยบยงปมสญญาณ dopamine 2 ในสมองสวนอนไดแก basal ganglion, hypothalamus,

nigrostriatal และ spinal cord ซงสมองสวนนมหนาทควบคมการเคลอนไหวของกลามเนอเปนหลก ส�าหรบกลม

อาการ neurolepticmalignant syndromeนนกเกดจากกลไกลเดยวกนกบอาการ extrapyramidal แตในต�าแหนงท

ตางกนบางเทานน การเกดภาวะอนไมพงประสงคเหลานมกพบเมอผปวยไดรบยาเปนครงแรก หรอไดรบการเพม

ขนาดยาจากเดม

ยาตานอาการทางจตรนท2หรอเรยกวา“Atypicalantipsychotic”เนองจากยารนนมคณสมบตยบยงปม

สญญาณประสาทserotonin1Aและserotonin2Aรวมกบยบยงปมสญญาณประสาทdopamine2และเชอวาการ

ยบยงปมสญญาณประสาทdopamine2เปนแบบไมถาวรจงท�าใหเกดกลมอาการextrapyramidalและneuroleptic

malignant syndromeนอยกวายาตานอาการทางจตรนแรกมากตวอยางยารนท 2นไดแก clozapine, quetiapine

และolanzapineเปนตน

ความแรงสง

(Highpotency)

ความแรงปานกลาง

(Moderatepotency)

ความแรงต�า

(Lowpotency)


ส�าหรบยาตานเศรามหลายกลมเชนtricyclicantidepressant,monoamineoxidaseinhibitorและserotonin

reuptake inhibitorsยากลมนกอใหเกดภาวะอนไมพงประสงคทส�าคญคอ serotonin syndrome เนองจากลกษณะ

ทางคลนกคลายกบneurolepticmalignantsyndromeมากจงจะน�ามากลาวในบทนดวยเพอใหศกษาเปรยบเทยบ

ACUTE DYSTONIA

ภาวะ dystonia หมายถง ภาวะทกลามเนอบางสวนของรางการบดเกรงอยในทาใดทาหนงเปนเวลา

นานๆ ซงมกกอใหเกดความเจบปวดรวมดวย ทพบบอยไดแกกลามเนอทบรเวณหนาและคอ ท�าใหเกดอาการ

ทเรยกวาคอแหงนบด ตาคางทเรยกวา “oculogyric crisis” นอกจากนมอาการทเรยกวา “laryngeal dystonia”,

“blepharospasm”,“trismus”และ“torticollis”เปนตน4

ภาวะacutedystoniaนมกจะเกดขนเรวภายในเวลา2-5วนหลงจากทไดรบยาทเปนสาเหตเปนครงแรก

หรอเพมขนาดยา นอกจากกลมยาตานอาการทางจตแลวการไดรบยาทมโครงสรางใกลเคยงกบยาตานอาการทาง

จตเชนยาแกอาเจยนmetoclopramideหรอยาตานแคลเซยมบางชนดเชนflflunarizineและcinnarizineและการท

ถกลดยากระตนปมสญญาณประสาทdopamine(dopaminereceptoragonist)กสามารถท�าใหเกดอาการนไดเชนกน

การรกษาภาวะ acute dystonia5

ในรายทไมรนแรงสามารถรกษาโดยการหยดยาทเปนสาเหตเทานนอาการจะหายภายใน1-2วนในราย

ทรนแรงนอกจากการหยดยาทเปนสาเหตแลวผปวยควรไดรบการรกษาโดยยาdiphenhydramineหรอbenztropine

ฉดเขาหลอดเลอดด�าอาการมกดขนภายใน10นาทหากอาการยงไมหายดในเวลา30นาทสามารถใหซ�าไดแต

เมอไดรบการรกษาดวยยา2ครงนแลวยงไมสามารถแกภาวะนไดควรค�านงวาผปวยอาจจะไมใชเกดภาวะ dystonia

ควรทบทวนการวนจฉยใหม เมอไดรบยาฉดทางหลอดเลอดด�าจนเมออาการ dystonia หายแลว ควรพจารณาใหยา

กลมanticholinergicเชนtrihexyphenidylหรอbenztropineกนตออก7วนเพอปองกนการเปนกลบซ�าอก

ACUTE AKATHISIA

ภาวะ acute akathisiaหมายถงความผดปกตทเมอผปวยไดรบยาตานอาการทางจตแลวเกดความผด

ปกตของการควบคมระบบกลามเนอในรางกายท�าใหผปวยไมสามารถอยนงไดตองเคลอนไหวตลอดเวลาและอย

นอกเหนอการควบคมของผปวยผปวยเองมกมความวตกกงวลกบสงทเกดขนเชนกน4

ภาวะ acute akathisia มกเกดภายใน 2 สปดาหแรกหลงผปวยไดรบยาหรอมการเพมขนาดของยาตาน

อาการทางจตนน


การรกษาภาวะ acute akathisia

ประกอบดวย การหยดยาทเปนสาเหต หากผปวยยงจ�าเปนตองไดรบยาเพอควบคมภาวะทางจตอยควร

พจารณาเปลยนจากยาตานอาการทางจตรนแรกเปนยารนท2เชนclozapineหรอquetiapineแทน

ยาทมหลกฐานเชงประจกษวาชวยบรรเทาอาการacuteakathisiaไดคอ5

-ยากลมanticholinergicไดแกbenztropine

-ยาpropranolol

-ยากลมbenzodiazepineเชนclonazepam

DRUG-INDUCED PARKINSONISM

ภาวะ parkinsonismผปวยทมภาวะนประกอบดวยอาการทมภาวะเคลอนไหวชา (bradykinesia)กลาม

เนอแขงเกรง(rigidity)สน(tremor)และการทรงตวไมมนคง(posturalinstability)

การเกดภาวะparkinsonismมกใชเวลามากกวาภาวะacutedystoniaและacuteakathisiaคอประมาณ

72วนหลงไดรบยาตานอาการทางจตและเมอหยดยาจะใชเวลาหลายเดอนกวาทอาการจะดขน4

แนวทางการรกษา

คลายภาวะacuteakathisiaคอใชยากลมanticholinergicเชนbenztropineหรอtrihexyphenidylในการ

รกษาอาการ5

TARDIVE DYSKINESIA

ภาวะ tardive dyskinesia ผปวยจะมการเคลอนไหวแบบบดไปมา (chorea) หรอเคลอนไหวซ�าๆในรป

แบบเดม(stereotype)ของกลามเนอบรเวณใบหนาสวนบนปากแขนขาหรอล�าตวทพบไดบอยคอปากชองปาก

และลน ท�าใหมลกษณะเคยวปาก ดดปากและแลบลนสลบไปมาตลอดเวลา ผปวยบางรายอาจมอาการยนหนา

ยกควและปดตาสลบไปมาได4

การเกดภาวะtardivedyskinesiaผปวยมกจะตองไดรบยาทเปนสาเหตเปนเวลาหลายเดอนโดยทผสงอาย

จะเกดไดเรวกวาคนอายนอย เมอหยดยาแลวผปวยบางรายอาจจะมอาการดขนได แตบางรายอาการจะคงทไม

หายแมหยดยาแลวกตาม

การปองกนภาวะ tardive dyskinesia จงมความส�าคญโดยการหลกเหลยงการใชยาตานอาการทางจตทม

ความแรงสง(highpotency)เปนเวลานานเปลยนเปนยาตานอาการทางจตรนท2(atypicalantipsychotic)ซงท�าให

เกดภาวะakathisiaไดนอยกวาแทน


การรกษาภาวะ tardive dyskinesia

ในขณะนยงไมมยาชนดใดทไดผลอยางชดเจนมการทดลองใชยาตางๆ เชน clonazepam, tetrabenazine,

levetiracetamและreserpineในการรกษาแตยงไมมหลกฐานเชงประจกษทยนยนประสทธภาพของการรกษาได

NEUROLEPTIC MALIGNANT SYNDROME

กลมอาการ neuroleptic malignant syndromeเปนภาวะอนไมพงประสงคจากยาซงถงแมพบไดไมบอย

มากนกแตมความรนแรงมากผปวยอาจเสยชวตหากไมไดรบการวนจฉยและรกษาอยางเหมาะสม

กลไกการเกดโรคเกดจากการพรองของสญญาณประสาทdopamine2ในสมองทเกดจากการไดรบยาตาน

อาการทางจตโดยเฉพาะยาทมความแรงสง กลมอาการนประกอบดวยการเปลยนระดบสตรบร (consciousness)

กลามเนอแขงเกรง(musclerigidity)และความผดปกตของระบบประสาทอตโนมต(autonomicdysfunction)2

กลมอาการ neuroleptic malignant syndrome น มการเกดหลงจากผปวยไดรบยาตานอาการทางจตประมาณ

4-12 วน อยางไรกตามมรายงานผปวยทเกดอาการหลงจากไดรบยามานานเปนป เมอไดรบการรกษาทเหมาะสม

แลวอาการจะหายไดภายใน1-2สปดาห

การรกษากลมอาการ neuroleptic malignant syndrome

นอกจากการหยดยาทเปนสาเหตแลวการรกษาทส�าคญประกอบดวย

-การรกษาแบบประคบประคองไดแกการลดไขการปองกนภาวะแทรกซอนตางๆทส�าคญคอ hyperkalemia

และacuterenalfailureจากภาวะrhabdomyolysisและการเฝาระวงภาวะการหายใจลมเหลว

-การรกษาแบบจ�าเพาะการใชยาตางๆเพอรกษากลมอาการneurolepticmalignantsyndromeนนถงแม

ยงไมมหลกฐานเชงประจกษทดแตเปนทยอมรบวาผปวยควรไดรบการรกษาดวยยาดงตอไปน

•Bromocriptine6มฤทธกระตนปมรบสญญาณประสาทdopamine

ขนาด2.5มลลกรมทางNGtubeทก6-8ชวโมงขนาดสงสดคอ40มลลกรม/วนและควรให

ตอเนองเปนเวลา10วนเมออาการดขนจงคอยๆลดลง

• Dantrolene7 ยานมฤทธคลายกลามเนอโดยยบยงการหลงโซเดยมออกจาก sarcoplasmic reticulum

มผลท�าใหไขลดลงและกลามเนอคลายตวในเวลา10นาทหลงจากไดรบยา

ขนาด1-2.5มลลกรม/กโลกรมทางหลอดเลอดด�าและใหซ�าไดในขนาด10มลลกรม/กโลกรม/วน

โดยผลของยาคอ กลามเนอ และไข จะดขนในเวลา 10 นาทหลงจากบรหารยา แตมกตองใหยาซ�าอก 2-3 ครง

อาการจงจะคมได

•Benzodiazepineยากลมนนอกจากท�าใหผปวยสงบยงมฤทธคลายกลามเนอซงอาจจะมประโยชน

ในการรกษาภาวะนโดยเฉพาะเมอไมมยาdantroleneใช


SEROTONIN SYNDROME

กลมอาการ serotonin syndrome ลกษณะทางคลนกใกลเคยงกบกลมอาการ neuroleptic malignant

syndrome มาก แตกลมอาการ serotonin syndrome เกดจากมการเพมขนของการกระตนปมสญญาประสาท

serotoninในสมองลกษณะทางคลนกของserotoninsyndromeประกอบดวยการเปลยนแปลงของระดบสตความ

รตว(consciousness)กลามเนอท�างานผดปกตและประสาทอตโนมตท�างานผดปกต(autonomicdysfunction)หาก

จะตางจากกลมอาการ neuroleptic malignant syndrome คอระดบสตความรสกตวเปนลกษณะกระสบกระสาย

(agitation) กลามเนอทปกตเปนลกษณะสน เชน myoclonus ทเดนมากกวาเปนกลามเนอแขงเกรงในกลมอาการ

neurolepticmalignantsyndrome8

กลมอาการ serotonin syndrome เกดไดจากยาหลายชนดทมผลตอระดบ serotonins ในสมองไดแก

ยาตานเศรากลมเกาเชนtricyclicantidepressantและยากลมใหมเชนselectiveserotoninreuptakeinhibitors(SSRI),

monoamineoxidaseinhibitors,dextromethorphan,methylenedioxymethamphetamine(MDMA,ยาอ)เปนตน

กลมอาการ serotonin syndrome มกเกดเรว ภายในเปนเวลาชวโมงหลงไดรบยาครงแรก หรอมการเพม

ขนาดยาหรอไดรบยาทท�าใหเกดอนตรกรยาระหวางยา(druginteraction)ทท�าใหserotoninสงขนได

การรกษากลมอาการ serotonin syndrome

คลายกบกลมอาการneurolepticmalignantsyndromeกลาวคอจะหยดยาทสงสยวาเปนสาเหตและการ

รกษาอนๆไดแก9

-การรกษาแบบประคบประคองคลายกบneurolepticmalignantsyndrome

-การรกษาแบบจ�าเพาะ

•Benzodiazepineเพอท�าใหอาการสงบและลดอาการทางกลามเนอ

•Cyproheptadine8เปนยาตานปมประสาทhistamine1,serotonins1Aและserotonins2A

ขนาดทใชคอ12มลลกรมทางปากตามดวย2มลลกรมทก2ชวโมงจนกวาอาการดขนถาไม

เหนการตอบสนองหลงไดยามากกวา16มลลกรมแสดงวาไมตอบสนองตอยาควรหยดยา

กลมอาการ serotonin syndrome ในรายทไมรนแรงมกจะหายภายในเวลา24-72ชวโมง ในรายท

รนแรงอาจตองใชเวลามากกวาน



1.CurryS,MIllsK,RuhaA,ConnorA.Neuroitransmittersandneuromudurators.In:NelsonL,HoffmanR,

LewinN,GoldfrankL,HoelandM,FlomenbaumN,editors.Goldfrank’stoxicologicemergencies.9ed.New

York:McGrawHillMedical;2011.p.189-220.

2.JuurlinkD.Antipsychotic.In:NelsonL,HoffmanR,LewinN,GoldfrankL,HoelandM,FlomenbaumN,

editors.Goldfrank’stoxicologicemergencies.9ed.NewYork:McGrawHillMedical;2011.p.1003-15.

3.TandonR,JibsonMD.Extrapyramidalsideeffectsofantipsychotictreatment:scopeofproblemand

impactonoutcome.AnnClinPsychiatry2002;14(2):123-9.

4.DayaluP,ChouKL.Antipsychotic-inducedextrapyramidalsymptomsandtheirmanagement.Expertopin

onpharmacother2008;9(9):1451-62.

5.PringsheimT,DojaA,BelangerS,PattenS,CanadianAllianceforMonitoringEffectivenessandSafetyof

AntipsychoticsinChildrenguideline.Treatmentrecommendationsforextrapyramidalsideeffectsassociated

withsecondgenerationantipsychoticuseinchildrenandyouth.PaediatrChildHealth2011;16(9):590-8.

6.BurnsM.Bromocriptine.In:BrentJ,WallaceK,BurkhartK,PhillipsS,DonovanJ,editors.Criticalcare

toxicology:Diagnosisandmanagementofthevcriticallypoisonedpatient.Philadelphia:ElsevierMosby;

2005.p.1531-5.

7.SutinK.Dantrolenesodium.In:NelsonL,HoffmanR,LewinN,GoldfrankL,HoelandM,Flomenbaum

N,editors.Goldfrank’stoxicologicemergencies.9ed.NewYork:McGrawHillMedical;2011.p.1001-2.

8.BoyerEW,ShannonM.Theserotoninsyndrome.NewEngJMed2005;352(11):1112-20.

9.KaufmanKR,LevittMJ,SchiltzJF,SunderramJ.Neurolepticmalignantsyndromeandserotonin

syndromeinthecriticalcaresetting:caseanalysis.AnnClinPsychiatry2006;18(3):201-4.


ภาวะพษจากเมทานอล

อาจารยนายแพทยกตศกด แสนประเสรฐ


โรงพยำบำลพระมงกฎเกลำ

ผปวยหญง อาย 36 ป

อาการส�าคญ ญาตพบวาผปวยซมลง

ประวตปจจบน 8ชวโมงกอนมาโรงพยาบาลผปวยไดดมแชลคทาไมไมทราบปรมาณและไมทราบ

สวนประกอบญาตพบวาผปวยมอาการซมลงมปสสาวะอจจาระราด

จงน�าสงโรงพยาบาล

ตรวจรางกายแรกรบ BP140/80mmHgHR78bpmRR35/minBT37oC

Stupor,pupils2mm.indiameterbotheyes

Tachypnea,noadventitiousbreathsound

Nodiaphoresis

Noclonus

ผปวยรายนควรไดรบการวนจฉยวาอะไร?

จากประวตของผปวยรายนทดมแชลคทาไมและมอาการซมลงกอนมาโรงพยาบาลนนเนองจากแชลคทาไม

โดยสวนใหญนนเปนตวท�าละลายโดยทมเมทานอล (methanol) เปนสวนประกอบหลก โดยทมความเขมขน

ทแตกตางกนออกไป และจากอาการของผปวยรายนพบวามอาการซมลงหลงจากดมเปนระยะเวลา 8 ชวโมง

ท�าใหคดถงไดวานาจะเปนสาเหตจากmethanolเนองจากขบวนการเมแทบอลซม(metabolism)ของmethanolนน

(แผนภาพท 2)จะใชเวลาทนานกวาเอทานอล (ethanol) จงท�าใหผปวยเกดอาการไดชากวาภาวะพษจากethanol

และจากทพบวาผปวยมอาการซมลงและมการหายใจทเรวมากขนนนนาจะเปนผลมาจากภาวะเลอดเปนกรด

(metabolicacidosis)ทเกดขนนนเอง

จากการสงตรวจทางหองปฏบตการในผปวยรายนพบวา

Electrolytes:Na142mEq/LK5mEq/LCl105mEq/LHCO34mEq/L

Arterialbloodgas:pH6.8PaO2270mmHgPaCO211mmHgHCO34.6mEq/L

Cr1.1mg/dLBUN14mg/dL

(Methanol Poisoning)


ท�าไมผปวยถงเกดภาวะ metabolic acidosis ขน ?

ภาวะmetabolicacidosisทเกดขนเกดจากการทมformicacidเพมมากขนจากขบวนการmetabolismของ

methanolและยงเกดจากการทมlacticacidosisทเพมขนไดอกดวยเนองจากformicacidสามารถรบกวนขบวนการ

สรางพลงงานของ mitochondria โดยการยบยงการท�างานของ cytochrome aa3 ของ electron transport chain4

และท�าใหเกดlacticacidosisเพมขนเพราะฉะนนแลวการเกดacidosisของmethanolจะตองใชระยะเวลาในการ

เกดเนองจากขบวนการmetabolismของmethanolนนเกดไดชากวาของethanolและนอกจากacidosisทเกดขน

แลวนนยงพบไดวาจะมosmolargapเกดขนไดโดยคดไดจากผลตางของคาosmolarทไดจากการค�านวณและ

คาทไดจากการวดจากเครองเนองจากmethanolจะท�าใหคาosmolarทวดไดจากเครองสงขนไดและคาosmo-

largapทไดนนยงสามารถทจะบอกไดถงคาคราวๆของระดบของmethanolในเลอดไดโดยน�าคาดงกลาวมาคณ

กบconversionfactorดงตารางท5

ตารางท 7 แสดงอาการและอาการแสดงผปวยทถกงทบสมงคลากดจ�านวน42ราย

ผลการตรวจพบวาผปวยมภาวะmetabolicacidosisเกดขน

ผปวยไดรบการใสทอชวยหายใจและใหโซเดยมไบคารบอเนต(sodiumbicarbonate,NaHCO3)

ทางหลอดเลอดด�า

ญาตน�าขวด“แชลคทาไม”มาใหสวนประกอบเปน80%methanol

แผนภาพท 2 แสดงขบวนกำรเมแทบอลซมของเมทำนอล (methanol metabolism pathway)2

และกำรให folic acid สำมำรถชวยลด formic acid ลงได3


ผปวยรายนควรไดรบยาตานพษอยางไรบาง ?

ส�าหรบยาตานพษทใชส�าหรบภาวะพษจากmethanolนนมอย2ชนดดวยกนคอethanolและfomepizole

แตในปจจบนในประเทศไทยยงไมมfomepizoleจงมเพยงการใหethanolเปนยาตานพษเทานนโดยethanolออกฤทธ

แยงจบกบเอนซยม alcohol dehydrogenase และ aldehyde dehydrogenase เนองจาก affifinity ของ ethanol

กบเอนซยมมมากกวาmethanolถง15เทา1และการท�างานของเอนซยมดงกลาวเปนการท�างานแบบsaturation

kineticจงท�าใหการเกดformicacidซงเปนtoxicmetaboliteของmethanolเกดขนไดชาลงดงแผนภาพท2

ผปวยรายนควรไดรบการรกษาอยางไร ?

Methanol เปนสารทสามารถดดซมไดด เพราะฉะนนการให activated charcoal ในผปวยเพอลดการ

ดดซมของmethanolจงมประโยชนในการใชนอยในการรกษาผปวยทมาดวยเกดภาวะเปนพษจากmethanolนน

นอกจากการใหยาตานพษทชวยลดการสรางของtoxicmetaboliteแลวนนหวใจของการรกษาอกอยางคอการขจด

methanolใหออกจากรางกายเนองจากmethanolเปนสารทมคาปรมาตรการกระจายต�า(volumeofdistribution;

Vd = 0.6 – 0.77 ลตร/กโลกรม) จงเปนสารทมคณสมบตทจะสามารท�า hemodialysis ออกได นอกจากนนแลว

การให folic acidกเปนอกหนงในการรกษาเพอชวยในการขจดออกของ toxicmetaboliteของmethanolคอ formic

acid

ตารางท 5ตารางแสดงคณสมบตของสาร5

สาร

Ethanol

Isopropanol

Methanol

Ethyleneglycol

46

32

62

22

17

31

16

4.6

6.0

3.2

6.2

น�าหนกโมเลกล

มลลออสโมล/ลตร

ในเลอดทมความเขมขนของสาร

100 มลลกรม/เดซลตร

Conversion factor

60

Osmolargap=measuredserumosmolarity–calculatedserumosmolarity

Calculatedserumosmolarity=2xsodium+bloodureanitrogen/2.8+glucose/18



1. PietruszkoR:Humanliveralcoholdehydrogenaseinhibitionofmethanolactivitybypyrazole,

4-methylpyrazole,4-hydroxymethylpyrazoleand4-carbopyrazole.BiochemPharmacol1975;24:1603-1607.

2.GoldfrankLewisR,HoffmanRobertS,HowlandMaryAnn,LewinNealA,NelsonLewisS,editors.

Goldfrank’sToxicologicEmergencies,8thed.NewYork;Mcgraw-Hill.2006:1449.

3. NokerPE,EellsJT,TephlyTR.Methanoltoxicity:treatmentwithfolicacidand5-formyltetrahydrofolic

acid.AlcoholClinExpRes.1980;4(4):378-83.

4. NichollsP.Theeffectsofformateoncytochromeaa3andonelectrontransportintheintactrespiratory

chain.BiochimBiophysActa.1976;430:13–29.

5. JudithE.Tintinalli,J.StephanStapczynski,O.JohnMa,DavidM.Cline,RitaK.Cydulka,GarthD.

Meckler.Tintinnalli’sEmergencyMedicine:acomprehensivestudyguide,7thed.Mcgraw-Hill.2011:1227


อนตรกรยาระหวางยาทรนแรงในเวชปฏบต

รองศาสตราจารยแพทยหญงสดา วรรณประสาท

ภำควชำเภสชวทยำ

คณะแพทยศำสตร มหำวทยำลยขอนแกน

ในการดแลรกษาผปวยพบวาผลการรกษาในผปวยในแตละรายไมเหมอนกนผปวยบางรายเกดผลขาง

เคยงจากการรกษาบางรายอาจรกษาไมไดผลซงมหลายปจจยทท�าใหเกดผลทแตกตางกนเชน

1.การใหความรวมมอของผปวย(patientcompliance)

2.ความผดพลาดของบคลากรทางการแพทย(medicationerror)

3.การเปลยนแปลงทางดานพยาธสรระวทยาของผปวย(pathophysiologychanges)

4.การเกดอนตรกรยาระหวางยา(druginteractions)

5.ปจจยทางพนธกรรม(geneticfactors)

1. การใหความรวมมอของผปวย (patient compliance)

การใหความรวมมอของผปวยในการรกษาเปนปจจยทส�าคญมากทท�าใหการรกษาไดผลดเชน การกนยา

อยางสม�าเสมอของผปวย การใหขอมลในความเปนจรงเกยวกบการใชยา เปนตน ซงขอมลเหลานจะท�าใหแพทย

นนสามารถปรบขนาดยาใหเหมาะสมกบผปวยไดอยางถกตอง

2. ความผดพลาดของบคลากรทางการแพทย (medication error)

การใหการรกษาผปวยนนอาจเกดความผดพลาดไดถงแมบคลากรทางการแพทยจะไดพยายามในการ

ปองการเกดความผดพลาดแลวกตามตงแตการวนจฉยการสงยาและการจายยา เชนแพทยสงยา chlorpropamide

ในการรกษาเบาหวานแตผปวยไดรบยา chloroquine แทน ท�าใหผปวยมาดวยอาการของ chloroquine เกนขนาด

หรอแพทยสงยาminoxidilแตผปวยไดรบยาmethotrexateแทนท�าใหผปวยมาดวยอาการขางเคยงของยาmethotrexate

ซงขนตอนเหลานเกดจากหลายๆปจจยรวมกน

(Serious Drug Interactions in Clinical Practice)


3. การเปลยนแปลงทางดานพยาธสรระวทยาของผปวย (pathophysiology changes)

ในการรกษาผปวยการเปลยนแปลงทางพยาธสรระวทยาของผปวยมความส�าคญมากในการออกฤทธ

และเมแทบอลซมของยาเชน ผปวยโรคลมชกตงครรภจะท�าใหการกระจายตวของยาเพมขนท�าใหระดบยาในเลอด

ของผปวยบางรายลดลงได ผปวยทไดรบยา warfarin หากมตบอกเสบรนแรงอาจท�าใหการท�างานของตบลดลง

ท�าใหระดบยาในเลอดเพมสงขนไดในผปวยทไดรบยาphenytoinหากผปวยมระดบของalbuminในเลอดลดลง

จะท�าใหมระดบfreephenytoinเพมสงขนท�าใหเพมการออกฤทธของยาphenytoinเพมสงขนได

4. การเกดอนตรกรยาระหวางยา (drug interactions, DI)

เปนการเปลยนแปลงคณสมบตของยาตวหนง (objective drug, OD) โดยการเปลยนแปลงนเกดจากฤทธ

ของยา(precipitantdrug)สารเคมหรออาหารทผปวยไดรบรวมกนกบODผลกระทบทเกดขนนอาจจะมผลตอเภสช

จลนศาสตร(pharmacokinetic)หรอเภสชพลศาสตร(pharmacodynamic,PD)ของODกไดโดยผลกระทบทเกดขน

นอาจมผลทงท�าใหผลการรกษาไมไดผล อาจท�าใหเกดผลขางเคยงจากยาหรออาจไมมผลตอการรกษาทางคลนก

เลยกได ดงนนหากทราบวายาทผปวยไดรบอาจเกด DI กนไดกตองใชยาดงกลาวอยางระมดระวง ใหเฝาสงเกต

การเกดพษของยาอยางสม�าเสมอพรอมทงใหขอมลแกผปวยถงผลขางเคยงทจะเกดขนซงจะท�าใหผลกระทบตอผ

ปวยนอยลงและท�าใหแพทยแกไขภาวะดงกลาวอยางทนทวงท ปญหาการเกดDIหรอ การเฝาระวงการเกดDI

มกเปนปญหาทถกมองขามไปในการดแลผปวย หากแพทยหรอบคลากรทางการแพทยตระหนกถงและเฝาระวง

การเกดDIจะเปนสงทท�าใหการรกษาผปวยเปนไปอยางมประสทธภาพมากยงขนอยางไรกตามยาทใชในปจจบน

มมากมายหลายชนดการจดจ�าDIของยาแตละชนดมความยงยากการใชขอมลสารสนเทศ(Internet)จะชวยให

ขอมลเกยวกบDIไดมากขนเชนทwww.druginteractions.comหรอhttp://www.epocrates.com/products/online

4.1 ภาวะอนตรกรยาระหวางยาทเกดจากกลไกทางเภสชพลศาสตร (pharmacodynamic, PD) โดยยาน

อาจจะเสรมฤทธหรอท�าใหการออกฤทธลดลงกไดเชน การใหยา warfarin รวมกบ aspirin จะท�าใหการออกฤทธ

ของ warfarin ดขนจนอาจท�าใหเกดผลขางเคยงคอท�าใหเกดเลอดออกผดปกตได หากใหยาขยายหลอดลมกลม

beta-2agonistsเชนsalbutamolรวมกบยาในกลมnon-selectivebetablockersเชนpropranololอาจท�าใหการออก

ฤทธของยาsalbutamolลดลง

4.2 ภาวะอนตรกรยาระหวางยาทเกดจากกลไกทางเภสชจลนศาสตร (pharmacokinetic, PK) นนอาจเกด

ขนไดในหลายขนตอน เชนการดดซม (absorption,A)การกระจายตวของยา (distribution,D)การเมแทบอลซม

(metabolism,M)การขบออก(elimination,E)(ADME)อยางไรกตามการเกดDIทมความชดเจนทางคลนกนน


จะเปนDIทเกดจากขนตอนของการเมแทบอลซมโดยเฉพาะยาทถกเมแทบอไลซผานขบวนการcytochromeP-450

(CYPs)โดยพบวายาทถกเมแทบอไลซผานตบประมาณ50%ถกเมแทบอไลซผานเอนซยมในกลมของCYPsCYPs

ทเกยวของกบเมแทบอลซมของยาสารเคมหรออาหารในรางกายทส�าคญนนประกอบดวยCYP1A2,CYP2A6,

CYP2C9,CYP2C19,CYP2D6และCYP3A4โดยยาสารเคมหรออาหารทถกเมแทบอไลซผานกลมของเอนซยม

เหลานเรยกวา substrate เชน ยาในกลม macrolides เชน erythromycin, roxithromycin (ยกเวน azithromycin)

เปนsubstrateของCYP3A4

a) Interaction involving enzyme inhibition

ยาทผปวยไดรบในปจจบนพบวามฤทธยบยงการท�างานของเอนซยมทเมแทบอลซมยาอนโดยฤทธยบยงน

จะมผลท�าใหclearanceของODลดลงท�าใหระดบODในเลอดเมอเขาสsteadystateใหมเพมขนและเมแทบอไลท

ของODลดลงในกรณทODเปนตวออกฤทธจะท�าใหมโอกาสทจะเกดผลขางเคยงจากยาเพมขนแตในทางตรง

กนขามหากเมแทบอไลทของODเปนตวออกฤทธจะมผลท�าใหการออกฤทธของยาลดลงอยางไรกตามสวนใหญ

แลวมกจะเปนinactivemetabolitesมากกวาactivemetabolites

นอกจากการออกฤทธยบยงเมแทบอลซมโดยตรงแลวยาทถกเมแทบอไลซดวยเอนซยมตวเดยวกนจะ

ท�าใหเกดการแยงเมแทบอลซมผานเอนซยมตวเดยวกนได อาจท�าใหระดบยาในเลอดของยาทง 2 ตวเพมขนได

ยกตวอยางเชนwarfarinกบ phenytoinทถกเมแทบอไลซหลกผานCYP2C9 เหมอนกนหากใหยาทง 2 รวมกน

จะท�าใหระดบยาในเลอดของยาทงสองเพมขนตองเฝาสงเกตอาการขางเคยงของยาทง2หรอวดระดบยาในเลอด

(therapeuticdrugmonitoring)เปนระยะ

การเกดการยบยงการท�างานของเอนซยมนนเกดขนคอนขางรวดเรวโดยจะมผลมากทสดเมอยาทมฤทธ

เปนตวยบยงนนเขาสภาวะsteadystateจงตองเฝาสงเกตอาการตงแตเรมตนทใหยาทมฤทธยบยงการท�างานของ

เอนซยมรวมกบ OD และผลของการยบยงนนจะลดลงทนทเมอหยดยา และจะมผลนอยมากหากหยดยาผานไป

มากกวา3-5เทาของคาครงชวตของยาทมฤทธยบยงนน

b) Interaction involving enzyme induction

เอนซยมทท�าหนาทเปลยนแปลงยาในรางกาย สามารถถกกระตนการท�างาน (induction) ไดโดยยา สารเคม

อาหารหรอสมนไพรกลไกการกระตนมหลายแบบแตโดยทวๆ ไปจะเปนการเพมปรมาณของเอนซยมท�าใหเพม

อตราการเปลยนแปลงยาสงสด(Vmax)ฉะนนการออกฤทธกระตนการท�างานของเอนซยมนนจะเกดขนอยางชาๆ

เพอใหยาทออกฤทธกระตนเขาสsteadystateและเพมจ�านวนของเอนซยมทถกกระตนโดยจะใชเวลาประมาณ2-3

สปดาห และระยะเวลาทถกกระตนจะหมดไปนนขนอยกบการลดลงของระดบยาในเลอดของยาทออกฤทธกระตน

และการลดลงของเอนซยมทถกกระตน


โดยทวไปการกระตนเมแทบอลซมมผลเพมclearanceของODจะท�าใหระดบยาในเลอดของODลดลง

ท�าใหการออกฤทธของยาดงกลาวลดลงดวย หาก OD เปนตวยาออกฤทธไมใชเมแทบอไลท ในทางตรงกนขาม

หากเมแทบอไลทเปนตวออกฤทธกจะท�าใหเกดพษมากขน แตโดยสวนใหญมกเปนกรณแรกมากกวา ขอยก

ตวอยางการเกด induction ทส�าคญ เชน การใชยา phenytoin ในการปองกนชกในผปวยโรคลมชกเพศหญงท

อยในวยเจรญพนธ จะไมแนะน�าใหใช combined pill ในการคมก�าเนด เนองจาก phenytoin เปน inducer ของ

CYP3A4 ทท�าหนาทในการเมแทบอไลซฮอรโมน estrogen และ progesterone ทเปนสวนประกอบใน combined

pillท�าใหระดบของฮอรโมนทง2ตวลดลงจนอาจไมมฤทธเพยงพอในการคมก�าเนดไดหรอในกรณทผปวยCOPD

ทมประวตสบบหรเปนประจ�า เมอไดรบการรกษาดวย theophylline จะพบวาระดบยาในเลอดอาจจะต�ากวาปกต

เนองจากสารในบหรจะออกฤทธกระตนการท�างานของ CYP1A2 ทท�าหนาทในการเปลยนแปลงยา theophylline

ท�าใหระดบยา theophylline ในเลอดลดลงท�าใหควบคมอาการหอบหดไมไดหากใชในขนาดปกต ในบางกรณการ

เกดการกระตนการท�างานของเอนซยมในเมแทบอลซมของยาอาจท�าใหเกด toxic metabolites เพมขน เชน ใน

กรณทผปวยไดรบยา isoniazid เพอรกษาวณโรคอยแลวและรบประทานยา paracetamol เกนขนาด อาจจะท�าให

ผปวยรายนมโอกาสเกดพษจากparacetamolมากกวาปกตเนองจากparacetamolสวนหนงจะถกเมแทบอไลซผาน

CYP2E1ไดtoxicmetaboliteคอN-acetyl-p-benzoquinonemine(NAPQI)ซงมฤทธท�าใหเกดตบอกเสบยาisoniazid

มฤทธกระตนการท�างานของCYP2E1ท�าใหไดNAPQIมากขนจงท�าใหมโอกาสเกดพษมากขน

ตอไปนจะยกตวอยางยาทท�าใหเกดอนตรกรยาตอยาทรนแรงในเวชปฏบต

1. Drug interaction in warfarin

Warfarin เปนยาในกลม oral anticoagulant ทใชกนอยางแพรหลายwarfarin ออกฤทธโดยการยบยงการ

เปลยนvitaminKในรางกายใหเปนactiveformจงมผลตอการเปลยนแปลงfactorII,VII,IXและXเปนactive

form ฉะนน warfarin จงเปนยาทแพทยทท�าการรกษาผปวยตองท�าการวดผลของการรกษาทการออกฤทธของยา

โดยตรงโดยวดทการแขงตวของเลอดเชนprothrombintimewarfarinเปนยาทเปนสวนผสมของracemicคอใน

1เมดประกอบไปดวยSและRisomerโดยS-warfarinมฤทธแรงกวาR-warfarinประมาณ5เทาS-warfarin

จะถกเมแทบอไลซดวย CYP2C9 เปนหลก มสวนนอยทถกเมแทบอไลซดวย CYP3A4 ส�าหรบ R-warfarin นนจะ

ถกเมแทบอไลซดวยCYP1A2เปนหลกสวนนอยเทานนทถกเมแทบอไลซดวยCYP3A4และCYP2C19จะเหนวา

DIทมผลกระทบตอการเปลยนแปลงยาwarfarinในรางกายนนจะตองเปนinhibitorหรอinducerทมผลตอการ

เปลยนยาหลกในรางกายโดยเฉพาะอยางยงทมผลตอS-warfarinยกตวอยางเชนDIระหวางwarfarinกบome-

prazoleนนมผลกระทบนอยเนองจากomeprazoleนนถกเมแทบอไลซดวยCYP2C19เปนหลกฉะนนการแยงกน

เมแทบอไลซผานCYP2C19นนจะมผลเฉพาะสวนนอยของR-warfarinเทานนและยงมฤทธนอยกวาS-warfarin


มากดงไดมการศกษาใหยาwarfarinรวมกบยาomeprazoleพบวาจะมการเพมขนของคาThrombotestประมาณ

8%เทานนซงจะแตกตางจากยาflfluvoxamineทเปนsubstrateของCYP1A2และยงเปนinhibitorของCYP1A2,

CYP2C9และCYP3A4ดงนนจะเหนวา ผปวยทไดรบยาwarfarin รวมกบยา fluvoxamineนนมโอกาสทจะเกด

เลอดออกผดปกตแมจะใหยาในขนาดปกตกตามฉะนนในการพจารณาDIส�าหรบwarfarinนนจะตองพจารณา

ยาทเปนsubstrate,inhibitorหรอinducerของCYP2C9เปนหลกอยางไรกตามยาทมผลเสรมการออกฤทธของยา

warfarinเชนยาในกลมNSAIDs,COX-2inhibitorsจะมผลท�าใหผปวยทไดรบยาwarfarinรวมกบยาในกลมนจะม

โอกาสเกดเลอดออกผดปกตไดนอกจากนยาในกลมNSAIDsเชนdiclofenac,ibuprofen,meloxicam,naproxen,

piroxicamนนเปนsubstrateของCYP2C9จงมผลยบยงการเปลยนแปลงยาS-warfarinผานCYP2C9ดวย

2. Drug interaction in Phenytoin (PHT)

เปนยารกษาผปวยโรคลมชก ทใชรกษาทงใน generalized และ partial seizure นอกจากนยงใชใน

การรกษา status epilepticus PHT ทใชรกษาผปวยเปนขนาด 100 มลลกรมบรรจอยใน capsule โดยขนาดของ

phenytoin sodium ขนาด 100 มลลกรม นนประกอบไปดวย 92 มลลกรมของ phenytoin acid และมในรปของ

ยาเมดขนาด50มลลกรมซงประกอบดวย50มลลกรมของphenytoin acidและยงสามารถเตรยมไดในรปของ

suspension พบวายาอยในรปยาเมด และsuspension จะดดซมจากทางเดนอาหารไดรวดเรวกวา capsule ฉะนน

ถาหากมการเปลยนแปลงรปแบบของยาทใชกบผปวยในแตละรายจะท�าใหระดบยาในเลอดเปลยนแปลงไดและม

ผลตอการควบคมอาการชกของผปวยจงควรตรวจระดบยาในเลอดวาอยในtherapeuticrangeหรอไมหลงจากยา

เขาสsteadystateใหม

PHT มคณสมบตเปนกรดออนและละลายน�าไดไมด PHT สวนใหญจะดดซมจากทางเดนอาหารบรเวณ

ล�าไสเลกฉะนนการแกะcapsuleเพอใหทางnasogastictube(NGtube)จะท�าใหยาตดทสายNGtubeรวมกบการ

ดดซมของยาจะลดลงการแกปญหาการตดสายNGtubeนนควรใหในแบบsuspensionซงสามารถเตรยมขนเอง

ไดโดยเภสชกรการใหPHTพรอมกบอาหารหรอnutritionalformulaeจะมผลตอการดดซมของPHTควรใหPHT

หางจากอาหารหรอenteralfeedingมากกวา2ชวโมงขนไปและการเปลยนแปลงของnutritionalformulaeจะม

ผลเปลยนแปลงการดดซมยาและท�าใหระดบยาในเลอดเปลยนแปลงไดซงอาจมผลตอการควบคมอาการชกดวย

การใหPHTรวมกบantacidมผลลดการดดซมPHTจากทางเดนอาหารแนะน�าวาไมควรใหยาทง2อยาง

รวมกนนอกจากนพบวาการใหsucralfateรวมกบการใหPHTsingledoseจะท�าใหระดบยาในเลอดของPHTลดลง

โดยพบวาAUCลดลงประมาณ10-20%


PHT หลงจากถกดดซมจะกระจายไปตามสวนตางๆ ของรางกาย โดยมคาปรมาตรการกระจาย

(volumeof distribution,Vd) เทากบ0.6-0.8ลตร/กโลกรมและ90%ของยาจะจบกบ albumin ในเลอดฉะนน

ยาทมคณสมบตเปนกรดออนเชน aspirin หรอ valproic acid (VA) จะแยง PHT จบกบ albumin ในเลอด ท�าให

free drug เพมขน ซงจะท�าใหมการกระจายตวของ free drug ไปส peripheral tissue มากขน และ clearance

มากขน ดงนนเมอเขาส steady state ใหม free drug จะกลบมาสระดบเดม ท�าให total concentration ของยา

ลดลงเมอเขาสsteadystateใหมหากมการวดระดบยาในเลอดจะพบวาtotalconcentrationลดลงแตระดบของ

freedrugในเลอดไมเปลยนแปลงโดยทวไปการตรวจวดระดบPHTเปนการตรวจวดtotalconcentrationฉะนนจะ

ท�าใหเกดความเขาใจผดวาระดบยาในเลอดลดลงจงเพมขนาดยาในผปวยซงเปนอนตรายตอผปวยมากเพราะใน

ความเปนจรงแลวระดบของ free drug ซงเปนยาทออกฤทธในการรกษานนไมเปลยนแปลงการเพมขนาดของยา

phenytoinท�าใหfreedrugเพมขนอาจท�าใหเกดผลขางเคยงเกดขนได

ในผปวยทมalbuminต�าลงจากปกตพบวาจะท�าให freedrug เพมขนเชนเดยวกบทไดอธบายไปเบองตน

แตtherapeuticrangeทใชอางองนนเปนการค�านวณจากผปวยทมalbuminปกตฉะนนระดบยาในเลอดทวดไดจะ

ต�ากวาปกตดงไดอธบายไปแลวนน ในผปวยทม albumin ต�าสามารถค�านวณเพอปรบหาคาระดบยาทควรจะเปน

จากสตรดงตอไปน

NormalbindingPHTconcentration= Observedconcentration

(1-0.1)XPatient’salbumin+0.1

4.4gm/dL

Observedconcentration

=(0.21xPatient'salbumin)0.1

95% ของ PHT จะถกเมแทบอไลซทตบโดย CYP2C9 และ CYP2C19 ท�าใหไดเมแทบอไลท เปน

5-(p-hydroxyphenyl)-5-phenylhydantoin(HPPHT)โดยCYP2C9จะมบทบาทส�าคญกวาCYP2C19ในการเปลยนแปลง

ยา PHT หากผปวยไดรบ PHT รวมกบยาทออกฤทธยบยงหรอกระตนการท�างาน CYP2C9 จะมผลตอระดบของ

PHTในเลอดโดยยาทออกฤทธยบยงการท�างานของCYP2C9เชนcimetidine,fluvoxamine,fluoxetine,amiodarone,

isoniazidท�าใหเมแทบอลซมของPHTลดลงระดบของยาPHTในเลอดเพมสงขนในกลมยาทออกฤทธกระตนการ

ท�างานของCYP2C9เชนcarbamazepine,rifampinจะท�าใหระดบยาในเลอดของPHTลดลงสวนปฏกรยาระหวาง

กนของPHTและphenobarbital(PB)นนจะคาดการณไดคอนขางยากเพราะถกเมแทบอไลซโดยเอนซยมคลายๆ


กนและยงออกฤทธเปนcompetitiveinhibitorและinducerซงกนและกนท�าใหคาดการณผลของปฏกรยาระหวาง

กนของยาทง2นคอนขางยากTDMจงมประโยชนในการตรวจสอบระดบยาในเลอดของยาทงสองแตPHTมก

จะไดรบผลกระทบมากกวาเนองจากเปนยาทมtherapeuticrangeแคบรวมกบมzero-orderclearanceฉะนนการ

เปลยนของเมแทบอลซมเพยงเลกนอยอาจท�าใหมการเปลยนแปลงของระดบยาในเลอดสงมาก เนองจากมภาวะ

saturationของเอนซยมในการเมแทบอไลซยา

HepaticclearanceของPHTในชวงแรกจะเปนแบบfifirst-orderkineticsโดยจะเปนการเมแทบอไลซยามาก

หรอนอยขนอยกบความเขมขนของยาแตเมอผานไประยะหนงจะเกดภาวะsaturationของการท�างานของเอนซยม

ท�าใหเปลยนจากfifirst-orderkineticsเปนzero-orderkineticsโดยการเมแทบอไลซยาในขณะนนจะมอตราคงทโดย

ไมขนกบความเขมขนของยา ในชวงทระดบยาในเลอดต�ากวา therapeutic range hepatic clearance ของยา

จะเปนแบบfifirst-orderkineticsแตหลงจากเขาสtherapeuticrangehepaticclearanceของยาPHTจะเปนแบบ

zero-orderkineticsฉะนนการเพมขนาดยาเพยงเลกนอยในชวงทเปนzero-orderkineticsจะท�าใหระดบยาในเลอด

เปลยนแปลงไปอยางมากเนองจากเอนซยมทตบมอตราการก�าจดยาคงเดมทงๆทปรมาณยาทรางกายไดรบเพม

ขนหรอการเกดปฏกรยาระหวางกนของยาทท�าใหการท�างานของเอนซยมลดลง (inhibition) ในระยะทเปน zero-

orderkineticจะท�าใหมการเกดผลขางเคยงจากยาไดงายเพราะมภาวะsaturationของเอนซยมดงกลาวท�าใหการ

เปลยนPHTไปเปนHPPHTลดลงจงท�าใหPHTเพมขนในรางกายและเกดผลขางเคยงจากยาได

3. Drug interaction in antiretroviral drugs

ยาตานไวรสทใชในทางคลนกนนมหลายกลม แตกลมทท�าใหเกด DI ไดบอยทสดจะเปนกลม protease

inhibitors(PI)เชนยาlopinavir/ritonavir(LPV/r),Atazanavir/ritonavir(ATV/r)และกลมnon-nucleosidereversetran-

scriptaseinhibitors(NNRTI)เชนยาnevirapine(NVP)efavirenz(EFV)โดยยาทงสองกลมนสวนใหญจะถกเมแทบอไลซ

ดวยเอนซยม CYP3A4 เปนหลกยกเวน EFV นนจะถกเมแทบอไลซดวย CYP2B6 เปนหลกรองลงมาคอ CYP3A4

ดงนนยาทเปนsubstrateของเอนซยมCYP3A4เชนยากลมmacrolideantibiotics(erythromycin,roxithromycin,

clarithromycin),ยากลมstatins(atrovastatin,simvastatin),ยากลมimmunosuppressive(tacrolimus,cyclosporine)

ยากลมergotaminegroup(cafergot)ยากลมazole(itraconazole,ketoconazole)จะท�าใหระดบยาทงสองกลมทเปน

substrateดวยกนเพมสงขน

สวนยาทเปนinhibitorsของCYP3A4เชนketoconazole,itraconazole,fluconazole,amiodaroneจะท�าให

ระดบยาของPIและNNRTIเพมขนเชนเดยวกน


Substrates Inhibitors Inducers

MacrolideATB(exceptazithromycin) Cimetidine Rifampin

Azoledrugs(ketoconazole,itraconazole) Fluconazole Phenobarbitol

Statin(simvastatin,atrovastatin) Amiodarone Phenytoin

Immunosuppressants(cyclosporin,tacrolimus) PIs Carbamazepine

Proteinaseinhibitors(ritonavir,lopinavir)NNRTIs(Efavirez,Nevirapine)

Steroids(estrogen,progesterone)

Cafergot,carbamazepine

NNRT(nevirapine,efavirenz(CYP2B6>CYP3A4))

สวนยาทเปนinducersของCYP3A4เชนrifampin,phenobarbital,phenytoin,NVP,EFVจะท�าใหระดบยา

ของPIและNNRTIลดลง

ส�าหรบการปรบลดหรอเพมขนาดยานนสามารถดรายละเอยดไดทหนงสอแนวทางการตรวจรกษาและการ

ปองกนการตดเชอเอชไอวป2557ของกรมควบคมโรค

ตารางท 6แสดงsubstrates,inhibitorsและinducersของCYP3A4

ตารางท 7 แสดงsubstrates,inhibitorsและinducersของCYP2C19

Substrates Inhibitors Inducers

NSAIDs(diclofenac,ibuprofen,meloxicam,piroxicam) Fluconazole Rifampin

Sulfonylureas(glyburide,glibenclamide,glipizide) Vericonazole Navirapin

AngiotensinIIBlockers(losartan,irbesartan) Amiodarone Phenobarbital

Phenytoin Isoniazid Carbamazepine

S-warfarin Fenofibrate

Fluoxetine Fluvastatin



1.สเมธองควรรณด,ชวนนทเลศพรยสวฒน,รงสมาโลหเลขา,เอกจตราสขกล.แนวทางการตรวจรกษาและ

ปองกนการตดเชอเอชไอวประเทศไทยป2557.กรงเทพฯ:โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย;2557.

2.Causevic-RamosevacA,SemizS.Druginteractionswithstatins.ActaPharm.2013;63:277-293.

3.JuurlinkDN.Druginteractionswithwarfarin:whatcliniciansneedtoknow.CMAJ.2007;177:369-371.

4.PauAK,GeorgeJM.AntiretroviralTherapy:CurrentDrugs.InfectDisClinNorthAm.2014;28:371-402.

5.WittkowskyAK.Druginteractionsupdate:drugs,herbs,andoralanticoagulation.JThrombThrombolysis.

2001;12:67-71.

6.DivisionofClinicalPharmacology,DepartmentofMedicine,SchoolofMedicine,IndianaUniversity.

CytochromeP450druginteractiontable.Availablefrom:URL:http://medicine.iupui.edu/flockhart/table.htm.


การใชสารเสพตดเพอผอนคลายในวยรนไทย

อาจารยแพทยหญงพลอยไพลน รตนสญญา*

รองศาสตราจารยแพทยหญงจฬธดา โฉมฉาย**

โรงพยำบำลศนยเจำพระยำอภยภเบศร*

วทยำลยนำนำชำต มหำวทยำลยมหดล**

Recreation drug ในความหมายคอ การน�ายาหรอสารเสพตดมาใชเพอความบนเทง หรอความหยอนใจ

ในบทความนจะยกตวอยางยาทพบบอยและเปนปญหาทส�าคญของประเทศไทย เชน amphetamine, tramadol,

dextromethorphan

AMPHETAMINE-TYPE STIMULANTS (ATS)

แอมเฟตามน (Amphetamine) เปนยาเสพตดทมการใชอยางแพรหลายจดอยในสารเสพตดทออกฤทธ

กระตนประสาท ในอดตเรยกวา ยามา และนยมใชในหมผใชแรงงาน หรอท�างานเปนกะโดยรบประทานเปนเมด

ในเวลาตอมามการปรบเปลยนโครงสรางเพอเพมการออกฤทธตอจตประสาท และลดผลขางเคยงดานหวใจและ

หลอดเลอดกลายเปนmethamphetamine(ยาบา)ซงมการใชอยางแพรหลายจนถงปจจบน

ในประเทศไทย ยาบาม 2 แบบ แบบทหนง เปนสารทอยในรปแบบผงผลกซงมความบรสทธมากและ

สามารถระเหยได เรยกวา D-methamphetamine hydrochloride หรอ crystal methamphetamine ทเรยกกนวายา

ไอซ และแบบทสองมลกษณะเปนเมดมกมสารปลอมปนอยมากเชน caffeine, theophylline, paracetamol และม

สารmethamphetamineอยเพยงราวๆรอยละ10-20 เวลาจะใชตองบดและใชไฟลนเพอใหสารamphetamineแยก

ตวออกจากสารปลอมปนโดยการระเหยเปนควนเพอใชสดดม ในประเทศจนและพมามรายงานการใชยาบาแบบ

ฉดเขาหลอดเลอดด�าแตในประเทศไทยไมเปนทนยมในปจจบนอนพนธตางๆของสารamphetamineไดถกพฒนา

ขนเพอหวงผลในการหลบเลยงกฎหมายหรอเพอหวงผลในการออกฤทธทมากขนทเรยกวาdesigneramphetamine

เชนmethylenedioxymethamphetamine (MDMA),methylenedioxyamphetamine (MDA),methylenedioxyethylam-

phetamine(MDEA)ส�าหรบMDMA(ectasy)หรอทเรยกกนวายาอเปนทนยมใชในงานปารต(ravedrug)เพราะ

มฤทธเดนในเรองentactogenic(เปนลกษณะทผสมกนระหวางภาวะstimulantและภาวะhallucination)ยาทมสตร

โครงสรางจาก amphetamine เหลานมฤทธทางคลนกทคลายคลงกน ท�าใหถกจดอยในกลม amphetamine-type

stimulant(ATS)

(Recreational Drug Use in Adolescent)


กลไกการออกฤทธ และเภสชวทยา

Amphetamine เขาระบบประสาทและออกฤทธท�าใหเกดการหลงและยบยงการท�าลายของ dopamine ทง

ในระบบประสาทสวนกลางและระบบประสาทสวนปลาย จงท�าใหเกดการกระตนของระบบประสาทอตโนมต

sympatheticมผลท�าใหเกดภาวะหลอดลมขยายมการเพมของอตราการเตนหวใจรมานตาขยายความดนโลหตสง

ซงเรยกลกษณะนวาf ifightorflflightหากใชamphetamineไปนานๆจะท�าใหเซลลประสาทถกท�าลายจากการทสญ

เสยdopamineทระบบประสาทสวนกลางในขนาดทสงสามารถท�าใหเกดการหลงของserotoninในระบบประสาท

สวนกลางและยบยงการท�าลายไดดวย ในขณะท MDMA นนสามารถกระตนการหลงของ serotonin มากกวา

dopamineดงนนจงท�าใหเกดอาการของpsychoactiveeffectมากกวาอนพนธอนamphetamineมคณสมบตเปน

ดางออน(pH8.8-10.4)และละลายในไขมนไดดสามารถดดซมไดงายทงทางเดนอาหารทางเดนหายใจทางการสดดม

ทางจมกทางกลามเนอทางหลอดเลอดด�าและทางชองคลอดโดยออกฤทธเรวเปนนาทเมอใหทางหลอดเลอดด�า

ขบวนการเมแทบอลซมจะผานเอนซยม cytochromeP-450 (isoenzymeCYP1A2,CYP2D6,CYP3A4,CYP2D6)ทตบ

และถกก�าจดออกจากรางกายทางไตขนกบความเปนกรดดางของปสสาวะ ถาปสสาวะมความเปนกรดมากคาครง

ชวตกจะสนลง

อาการและอาการแสดงของการเกดพษ

เนองจากamphetamineเปนสารทม interactionกบdopamineและserotoninโดยตรงการปรบเปลยน

โครงสรางของโมเลกลจงสงผลโดยตรงตอการออกฤทธของATSแตละชนดโดยรวมแลวamphetamineออกฤทธ

ตอระบบหวใจและหลอดเลอดเนองจากเกดการกระตนตอระบบประสาทอตโนมต sympathetic ท�าใหเกดภาวะ

tachycardia, vasoconstriction, hypertension, dysthymia, aortic dissection, valvular dysfunction, myocardium

infarctionซงสาเหตเกดไดจากทงvasospasmและatherosclerosis, irreversibledilatedcardiomyopathyและเกด

อาการกระสบกระสายhallucinationและpsychosisนอกจากนนแลวยงสามารถท�าใหเกดhypocalcemiaซงเชอวา

เกดจากภาวะdilutioneffectสวนhyperkalemiaหรอhyperphosphatemia เปนสาเหตจาก rhabdomyolysisหรอ

acidosisนอกจากนยงสามารถพบความผดปกตทางดานตอมไรทอ เชนการเพมของplasma cortisolและprolactin

ภาวะhypoglycemiaและdiabeticketoacidosis(DKA)ความผดปกตตอระบบทางเดนหายใจจะเกดการกระตนการ

หายใจในกรณMDMAผปวยสามารถเกดความผดปกตของการควบคมอณหภมมภาวะhyperthermiaซงท�าให

เกดrhabdomyolysis,disseminatedintravascularcoagulation(DIC),multiorganfailure,ภาวะelectrolyteandmeta


bolic abnormal เชนMDMAท�าใหเกดภาวะseverehyponatremiaแตในกรณใช amphetamine เกนขนาดมากๆ

สามารถเกด respiratory depression ในรายทรนแรงมากอาจเกด pulmonary edemaซงสาเหตเปนไดทง cardio-

genicหรอnoncardiogenicส�าหรบผลตอระบบทางเดนอาหารท�าใหเกดอาการhepatotoxicityไดแตทพบบอยกวา

จะเปนจากMDMAระบบกลามเนอamphetamineท�าใหเกดภาวะrhabdomyolysisระบบไตเกดภาวะrenalfailure

มกพบรวมกบภาวะhyperthermia,rhabdomyolysis,shockระบบโลหตพบDICไดเนองจากเปนภาวะแทรกซอน

จากhyperthermiaซงรกษายากและเสยชวตสงระบบประสาทและสมองเกดagitation,psychosisหรอserotonin

syndromeในบางรายอาจมาดวยอาการcomaไดเนองจากเกดภาวะแทรกซอนของโรคหลอดเลอดสมอง(cerebro-

vascularaccident,CVA)เชนintracranialbleeding

อาการของภาวะ amphetamine withdrawal

ในรายทใช amphetamine มาเปนระยะเวลานาน จะเรมเหนอาการ withdrawal ตงแต 24 ชวโมงขนไป

หลงจากหยดยาโดยอาการอางองจากการวนจฉยตามDSMIVโดยจะมอาการหลกคอdysphoricmoodรวมกบ

อาการอยางนอย2ขอดงตอไปนคอfatigue,insomniaorhypersomnia,increaseappetite,psychomotoragitation,

retardation,unpleasantdream

การตรวจทางหองปฏบตการ

Amphetamine สามารถตรวจพบทงในเลอดและปสสาวะ โดยใชวธ immunoassay ซงมความไวตอทง

amphetamine,MDMA,MDEA,MDAแตพบวามfalsepositiveไดเมอมการใชpseudoephridineหรอselegiline

การยนยนตองใชวธthinlayerchromatographyหรอgaschromatographyหรอmassspectrometry

การรกษา

ใหการรกษาแบบinitialstabilizationรวมกบรกษาตามอาการตามตารางท8ในสวนของการเพมการก�าจด

ออกทางไตโดยการท�าacidifyurineนนไมแนะน�าใหท�าเนองจากเกดผลเสยท�าใหเกดภาวะkidneyinjury


ภาวะ

Agitation

ชก

Hyperthermia

Hypertension

Delirium/hallucination

Rhabdomyolysis

Myocardiuminfarction

Benzodiazepine

Externalcooling

Rapidintravenousinfusion

ControlagitationControlagitation

Alphablockagevasodilator(nitroprusside,nitroglycerine,nicardipine)

BenzodiazepineHaloperidol(ใชดวยความระมดระวงเพราะอาจเพมความเสยง ตอการเกดภาวะชกได)Sedationลดภาวะmusclecontractionและheatproduction

Oxygen

Aspirin

Benzodiazepine

Vasodilatorเชนnitrate

พจารณาท�าcoronaryangiogramในSTsegmentelevationmyocardial

infarction(STEMI)


Benzodiazepine,phenobarbital,propofol

ตารางท 8แสดงการรกษาภาวะเปนพษจากamphetamine

DEXTROMETHORPHAN (DTX)

ยาเดกซโทรเมทอรแฟน (dextromethorphan, DTX) เปนยาแกไอ แตในปจจบนมการน�ามาใชเปนสาร

เสพตดโดยเฉพาะในหมวยรนเนองจากมผลขางเคยงทท�าใหเกดภาวะ dissociative anesthesia และ euphoria ใน

เบองตนDTXนนเปนสารทถกพฒนามาจากฤทธในการกดอาการไอของสารcodeineและมฤทธเปนopiaterecep-

tor agonist ไดใน therapeutic dose แตในขณะเดยวกน เมอใชในปรมาณมากกสามารถออกฤทธตอจตประสาท

คลายคลงกบยา ketamine และ phencyclidine (PCP) เพราะโครงสรางเคม (N-nitroso group) ทคลายคลงกน

ปญหาของการน�าDTXมาใชเปนลกษณะของสารเสพตดแบบผอนคลายทแพรหลายในกลมวยรนนนมแนวโนมท

มากขนเรอยๆโดยเฉพาะในกลมวยรน ในประเทศไทยเองกมรายงานการใชสารนในลกษณะเดยวกนตงแตป 2547

เนองจาก DTX เปนยาทหาซอไดงาย มรปแบบทไมผสมยาตวอน และมขายตามรานขายยาทวไปโดยไมตองม

ใบสงยาจากแพทย


กลไกการออกฤทธ และเภสชวทยา

จากสตรโครงสรางของDTXมลกษณะทใกลเคยงกบisomerของยาlevopharnolซงเปนสารตงตนของยา

ระงบปวดเชนcodeineแตDTXออกฤทธทsigmareceptorซงอยทcoughcenterในbrainstemท�าใหเพมthresh-

oldของการไอโดยไมมฤทธตอmuหรอdeltareceptorเลยแตในกรณทมการใชผดจดประสงคโดยใชยาขนาดทสง

ระดบDTXทมปรมาณสงจะสามารถไปจบกบmuและdeltareceptorท�าใหมอาการเปนพษคลายกบภาวะopioid

intoxicationในขณะเดยวกนกสามารถมฤทธเปนstimulantจากการกระตนN-methyl-D-aspartatereceptor(NMDA

receptor)ดวยซงท�าใหเกดอาการeuphoriaและdissociativeanesthesiaอนเปนลกษณะเดนของDTXทท�าใหถก

ใชเปนสารเสพตดเพอผอนคลายนอกจากนนแลวยงสามารถท�าใหเสรมการออกฤทธของserotoninอกดวย

DTX ดดซมไดดในระบบทางเดนอาหาร peak serum concentration อยท 2.5 ชวโมง, ปรมาตรการ

กระจาย 5-6.7 ลตร/กโลกรม สวนใหญก�าจดออกจากรางกายทางไตโดยมคาครงชวตอยท 2-4 ชวโมง เมอเขาส

รางกายจะถกเปลยนแปลง(metabolized)ทตบโดยCYP2D6ไดmajoractivemetaboliteคอdextrophanซงเปน

activemetaboliteตวส�าคญทมผลตอneurobehavioralอยางมากการทDTXถกเปลยนแปลงผานCYP2D6ถอวา

มความส�าคญ เนองจากเปนเอนซยมทม genetic polymorphism ในคนเอเชยอยางชดเจน หมายถง เชอชาตเผา

พนธของประชากรในแตละประเทศอาจมอตราการเปลยนแปลงยาทไมเทากนเชนในกรณrapidmetabolizerจะ

มโอกาสพบมากในประชากรในแถบประเทศNortheastAfricaและCaucasianซงจะท�าใหเปนกลมคนทไดactive

metaboliteคอdextrophanออกมามากและอาจสามารถอธบายแนวโนมทประชากรกลมนมการใชDTXและopi-

oidอนๆทผานCYP2D6เปนสารเสพตดแบบผอนคลายไดอยางมประสทธภาพโดยไมคอยมการรายงานถงผลขาง

เคยงอนไมพงประสงค

DTXสงผลโดยตรงตอสมองและพฤตกรรมซงอธบายไดจากกลไกดงน

1. NMDA (N-methyl-d-aspartate receptor) antagonist ท�าใหเกดภาวะ dissociative, out of body

experience ซงนอกจากอาการดงกลาวแลวยงท�าใหมอาการของ adrenergic effect ท�าใหเกด hypertension,

tachycardia,diaphoresisรวมดวยเนองจากมการinhibitของperipheralและcentralcatecholamineuptake

2.มการblockของpresynapticserotonin reuptakeซงสามารถท�าใหเกดserotoninsyndromeไดหากม

การใชยาในกลมของMAOI,SSRIรวมดวยในผปวยบางรายทใชDTXabuseมานานมรายงานวาตองเพมขนาด

ยา เพราะมภาวะ tachyphylaxis เกดขน ซงยงไมสามารถอธบายเหตผลไดแนชดแตอาจเปนเพราะ cytochrome

functionทเสยไป


อาการและอาการแสดงของการเกดพษ แบงตามระดบความรนแรงดงตอไปน

1.อาการรนแรงนอย-รนแรงปานกลาง(Mildtomoderatetoxicity)ท�าใหเกดอาการดงนnausea,

vomiting,nystagmus,mydriasis,miosis,tachycardia,hypertension,dizziness,lethargy,ataxia,euphoria,dysphoria,

auditoryandvisualhallucination,ataxicgait,zombielike

2.อาการรนแรงมาก(Severetoxicity)จะมอาการdisorient,stupor,psychosis,dissociativehallucination,

seizure,coma,hyperthermia,respiratorydepression,pulmonaryedema,cerebraledema,death

3.Serotoninsyndromeมอาการhyperthermia,tremor,altermentalstatus,hypertension

4.Bromide toxicity ในกรณทใชDTXมาเปนระยะเวลานานโดยอาการทางneurobehavioralจะเกดภายใน

30-60นาทหลงกนและอยยาวถง6ชวโมงปกตขนาดของDTXทใชการรกษาในผใหญคอ60-120มลลกรม/วน

แตปรมาณทกอใหเกดระดบความเปนพษปานกลางเกดขนเมอใช DTX 10 มลลกรม/กโลกรม สวนอาการรนแรง

มากเกดขนเมอใชDTXในขนาด20-30มลลกรม/กโลกรม

อาการของภาวะ DTX withdrawalจะมอาการดงตอไปน

-GIsymptom:ปวดทอง,ทองเสย,คลนไส

-ระบบไหลเวยนโลหต:hypertension

-ระบบประสาทสมองพฤตกรรม:depression,dysphoria,insomnia,tremor,myalgia,restlessness,

drugcraving

การตรวจทางหองปฏบตการ

DTXตรวจไมเจอในurinetoxicityscreeningของopioidยกเวนอาจพบfalsepositiveในurinetoxicity

screeningส�าหรบPCP(phencyclidine)ได


1.Supportive:Intravenoushydrationใหพอเพยง

2.GIdecontamination

-Gastriclavageหากผปวยกนมาภายใน1ชวโมงและไมมขอหามในการให

-Activatedcharcoalสามารถใหไดหากผปวยกนมาภายใน4ชวโมงและไมมขอหามในการให

3.Specificmanagement


-Benzodiazepineสามารถรกษาอาการดงตอไปนเชนagitation,hypertension,tachycardia

-ภาวะHyperthermiaควรรกษาโดยการใหbenzodiazepine,coolblanketถาหากอาการไมดขนอาจ

ตองพจารณาintubationรวมกบการใหยาmusclerelaxation

-การใชnaloxoneในกรณภาวะrespiratorydepressionแตประโยชนทไดไมชดเจน

TRAMADOL

กลไกการออกฤทธและเภสชวทยา

ยาทรามาดอล (Tramadol) เปนยาแกปวดทมโครงสรางคลาย morphine และมกลไกการออกฤทธทงท

opioidmureceptorในแบบagonistออนๆและเสรมการหลงของserotoninและยบยงการreuptakeของทงnorepi-

nephrineและserotoninการกระตนmureceptorนนนอกจากจะมฤทธของการระงบปวดแลวยงท�าใหเกดภาวะ

sedationและeuphoriaรวมดวยดงนนจงท�าใหวยรนน�ามาเสพยหวงฤทธของอาการงวงมนงงเคลมสขอกทง

เปนยาทถกกฎหมายและสามารถหาซอไดงาย ดงนนในปจจบนยาชนดนจงเปนทนยมใชเปนสารเสพตดเพอผอน

คลายเปนอยางมาก


ดวยลกษณะการออกฤทธตอopiodreceptorอาการของการเกดพษจากtramadolอาจจะคลายกบภาวะ

opioid intoxication โดยจะพบมภาวะคลนไสอาเจยน ทองผก บางรายอาจพบวามลกษณะของรมานตาเลก

(pinpointpupils)แตจากรายงานพบวาการกดการหายใจจากtramadolนนพบนอยมากนอกจากนยงเกดภาวะชก

ซงสามารถเกดไดแมกระทงในระดบ therapeutic range และยงเพมโอกาสชกมากขนหากใชปรมาณมากกวา 500

มลลกรม นอกจากนยงสามารถเกดภาวะ serotonin syndrome ได หากมการใชยา tramadol รวมกบยาทมการ

ออกฤทธเปนselectiveserotoninreuptakeinhibitorเชนantidepressant,tricyclicantidepressantหรอmonoamine

oxidaseinhibitor


อาการจะเหมอนในลกษณะของภาวะ opioid withdrawal symptom คอจะมภาวะ anxiety, piloerection,

ปวดตามตวปวดกลามเนอปวดกระดกอยางรนแรงปวดทองทองเสยนอนไมหลบกระสบกระสาย



1.Chomchai,C.andB.Manaboriboon,StimulantMethamphetamineandDextromethorphanUseAmongThai

Adolescents:ImplicationsforHealthofWomenandChildren.JMedToxicol,2012.

2.Manaboriboon,B.andC.Chomchai,DextromethorphanabuseinThaiadolescents:Areportoftwocase

andreviewofliterature.JMedAssocThai,2005.88Suppl8:p.S242-5.

3.NelsonL,LewinN,HowlandMA,HoffmanR,GoldfrankL,FlomenbaumN.Goldfrank’sToxicologic

Emergencies,NinthEdition.9edition.McGraw-HillProfessional;2010.

4.FACMTMWSMMFFF,FACMTSWBMMF,MDMB.HaddadandWinchester’sClinicalManagementof

PoisoningandDrugOverdose,4e.4edition.Philadelphia:Saunders;2007.1584p.

5.OlsonK.PoisoningandDrugOverdose,SixthEdition(Poisoning&DrugOverdose).6edition.McGraw-

HillProfessional;2011

6.YamamotoBK,MoszczynskaA,GudelskyGA.Amphetaminetoxicities:classicalandemerging

mechanisms.AnnNYAcadSci.2010Feb;1187:101–21.

7.WhiteSR.Amphetaminetoxicity.Seminarsinrespiratoryandcriticalcaremedicine.2002;23(1):27–36.


1.Initialstabilization

2.ภาวะชกรกษาโดยการใหbenzodiazepine

3. Respiratory depression พบไมบอย แตหากเกดขนใหการรกษาดวยการใสทอชวยหายใจ มบางต�ารา

แนะน�าวาการใหnaloxoneสามารถชวยไดบางแตไมอาจreverseอาการไดทงหมด

4.Serotonin syndromeรกษาโดยหยดยาทอาจสงผลท�าใหเกด serotonin syndromeทกชนดรวมกบการ

รกษาภาวะhyperthermiaและmyoclonusโดยการใหbenzodiazepineรวมกบcyproheptadine


ปญหาทพบบอยจากการดแลผปวยทถกงพษกด

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยสชย สเทพารกษ

ภำควชำอำยรศำสตร

คณะแพทยศำสตร จฬำลงกรณมหำวทยำลย

ปญหางพษกดยงเปนปญหาทางสาธารณสขของประเทศไทย โดยมผถกงพษกดเฉลยปละ 7,723 ราย1

และมแนวโนมลดลงจาก13.18รายตอประชากร100,000คนในปพ.ศ.2547เปน7.90รายตอประชากร100,000คน

หรอ 5,077 รายในปพ.ศ. 2555 รวมทงการใหบรการทางสาธารณสขของประเทศไทยมความรดหนาท�าใหมผเสย

ชวตจากถกงพษกดมจ�านวนนอยอยางไรกตามเมอมผปวยถกงพษกดทงผปวยญาตและบคลากรทางการแพทย

จะมความกงวลเนองจากเปนททราบดวาการถกงพษกดอาจเปนเหตใหเสยชวตหรอมความพการ

1. ควรท�าการปฐมพยาบาลผปวยทถกงกดอยางไร

ตอบ ใหผปวยเคลอนไหวรางกายสวนทถกกดเทาทจ�าเปน ลางแผลดวยน�าสะอาด หามกรด ดด จดวยไฟ

พอกทาแผลหามท�าการขนชะเนาะ(tourniquet)แตท�าpressureimmobilizationถาท�าไดการขนชะเนาะเปนสงท

ปฏบตกนมานานแตขอมลการศกษาการขนชะเนาะในผปวยทถกงแมวเซาและในงCrotalus sppซงเปนงทมพษตอ

ระบบโลหตกด ไมพบวามประโยชน และการชนชะเนาะทแนนเกนไปท�าใหผลการรกษาเลวลง เกดภาวะเนอตาย

จากการขาดเลอดหรอท�าใหบวมและเลอดออกบรเวณแผลมากขน2,3การชะลอการดดซมพษงจากแผลทถกกดเขา

สรางกายทนาจะดทสดคอการใหผปวยเคลอนไหวรางกายสวนทถกกดเทาทจ�าเปนและมการศกษาพบวาการท�า

pressure immobilization ซงเปนการพนรอบบรเวณแผลทถกกดดวยผารดยางยด (elastic bandage) พรอมไมดาม

ใหรดแนนดวยแรงดน 55 มลลเมตรปรอท จะชลอการดดซมพษงได4 แตวธนมการท�าทยงยากและอาศยอปกรณ

ดงนนแนะน�าใหท�าเฉพาะในกรณทมอปกรณและผท�ารจกวธการท�าทถกตอง

(Frequent Asked Questions in the Management of Snakebites)


2. จะแยกชนดของงพษทกดไดอยางไร

ตอบ

ผปวยสงสยถกงกด

งพษออนงไมปลอยพษ

ไมใชงพษ

อาการทวกาย

ไมม

เกลดเลอดตำ,VCT นาน*

เลอดออกผดปกต

รอยเข�ยวพษ หร�อ

อาการ/อาการแสดง

ของงกด

กลามเนอออนแรง

#งเหางจงอาง

#งสามเหลยมงทบสมงคลา

#งกะปะงเข�ยวหางไหม

งแมวเซา

อาการเฉพาะท อาการเฉพาะท

ไมม

ม

ไมม

ม

ม ม

ม

มม

ไมม

ไมม/

มนอยไมม

กลามเนอออนแรงภายหลง

แผนภาพท 3 แนวทางการวนจฉยแยกชนดของงพษ

*ใชVenousclottingtime(VCT)หรอ20-minutewholebloodclottingtest(20WBCT)หรอ

Prothrombintime(PT)กได

#การแยกชนดของงคเหลานออกจากกนใหใชลกษณะงถนทอยอาศยและพฤตการณการกด

และแมแยกไมไดกยงสามารถท�าการรกษาได


3. เมอไรจงจะใหเซรมตานพษง (snake antivenom/antivenin)

ตอบหลกการทวไปคอใหเซรมตานพษงเมอพษท�าใหเกดผลทวรางกาย(systemiceffects)หรอมอาการ

เฉพาะทถกกดทรนแรงมาก(severelocaleffects)

กรณงพษตอระบบประสาท มขอใดขอหนงในตอไปน5

1.การมกลามเนอออนแรงเรมตงแตมหนงตาตกไมตองรอใหมภาวะหายใจลมเหลว

2.สงสยงทบสมงคลาหรองสามเหลยมกดควรใหเซรมทนททวนจฉยไดแมยงไมมอาการเพราะมฤทธ

ท�าลายปลายประสาทท�าใหฟนตวชามากถาใหเซรมตานพษงหลงมอาการ

งทมพษผลตอระบบโลหต มขอใดขอหนงในตอไปน5

1.มเลอดออกตามระบบ

2.Venousclottingtimeนานกวา20นาทหรอunclotted20WBCT6หรอมprothrombintime(PT)

ยาวกวาปกตมคาInternationalnormalizedratio(INR)มากกวา1.27

3.เกลดเลอดต�ากวา50,000/mm3

4.มอาการปวดปวดบวมเฉพาะทอยางรนแรงกลววาอาจเกดcompartmentalsyndrome

4. ใหเซรมตานพษงขนาดเทาไร และวธการใหอยางไร

ตอบเซรมตานพษงเหาใช10ขวดเลก(vial)8เซรมตานพษงจงอาง10vialsเซรมตานพษงสามเหลยม

5-10vialsและเซรมตานพษงทบสมงคลา5-10vialsเซรมตานพษงแมวเซาใช3-5vials9เซรมตานพษงกะปะ3-5

vialsและเซรมตานพษงเขยวหางไหม3vials10ขนาดเซรมทใชในผปวยเดกหรอสตรมครรภ11เหมอนในผปวยทวไป

ไมตองลดขนาด

5. เซรมตานพษงชนดรวม (polyvalent snake antivenom) คออะไร มกชนด มขอบงช ขนาด

และวธการใหอยางไร

ตอบเซรมตานพษงชนดรวมคอเซรมทสามารถแกพษงไดมากกวา1ชนดเซรมชนดนผลตจากการทฉดพษง

หลายชนดเขาไปในมาตวเดยวเพอใหมาสรางภมตานทานตอพษงไดหลายชนดสถานเสาวภาสภากาชาดไทยได

ผลตเซรมตานพษงรวมมา2ชนด

1.เซรมตานพษงระบบประสาท(Neuropolyvalentsnakeantivenin)สามารถแกพษจากงเหางจงอาง

งสามเหลยมและงทบสมงคลา

2.เซรมตานพษงระบบโลหต(Hematopolyvalentsnakeantivenin)สามารถแกพษจากงแมวเซา

งกะปะและงเขยวหางไหม


ขอบงชเปนตามชนดของงดงทกลาวไปแลว

ขนาดการใหเซรมตานพษงระบบประสาทคอ10vialsและเซรมตานพษงระบบโลหตคอ5vials

ขอดของการใชเซรมตานพษงชนดรวมคอแพทยไมจ�าเปนตองรชนดงพษอยางชดเจน เพยงแยกใหได

วาผปวยถกงพษในกลมงพษตอระบบประสาทหรอตอระบบโลหตกดกพอท�าใหสะดวกตอการรกษาผปวย

ขอเสยคอ การผลตเซรมตานพษงชนดรวมท�าไดยาก ท�าใหอตราการผลตนอยกวาเซรมตานพษงชนด

อนดงนนหากมการใชเปนจ�านวนมากจะเกดภาวะขาดแคลนชวคราวได

6. ตองท�าการทดสอบผวหนง (skin test) และตองใหยาปองกนอาการแพกอนการให

เซรมตานพษหรอไม

ตอบ ไมจ�าเปนอาการแพหรอปฏกรยาทรนแรงในระยะตน (early reaction) เกดขนขณะก�าลงรบเซรมหรอ

ภายในระยะเวลาสนๆหลงรบเซรมหมดไดแกผนลมพษหนาบวมหายใจไมสะดวกหลอดลมหดเกรงความดน

โลหตตกจากขอมลตางๆของอาการดงกลาวนยงไมทราบกลไกการเกดทแนชดแตไมไดเกดจากIgEดงนนการ

ทดสอบทางผวหนงจงไมมประโยชนและการศกษาในประเทศไทยพบการทดสอบทางผวหนงมผลบวกลวงและผล

ลบลวงจนไมสามารถท�านายอาการแพ/ปฏกรยาทรนแรงในระยะตนได12

การใหยาปองกนอาการแพดงกลาวนกไมมความจ�าเปนเชนกนเพราะพบอาการเหลานไดเพยง3.5%

ในผปวยทไดรบเซรมตานพษงทผลตโดยสถานเสาวภาและมความดนโลหตตกเพยง 1.2%12

เนองจากไมสามารถท�านายไดวาผปวยรายใดจะเกดอาการดงกลาว ดงนนระหวางการใหเซรมตาน

พษงแพทยตองเฝาดอาการและอาการแสดงของผปวยอยางใกลชดอยางนอย2ชวโมง

ในผปวยทมประวตชดเจนวามอาการแพอยางรนแรงตอผลตภณฑจากเซรมมา แพทยอาจพจารณา

ใหยาปองกนอาการแพกอนได เชนอะดรนาลนยาตานฮสตามนสเตยรอยดแตยงไมมการศกษาทยนยนการใช

ยาเหลาน13

7. ในขณะใหเซรมตานพษงถามอาการแพจะท�าอยางไร

ตอบถามอาการดงกลาวใหหยดการใหเซรมตานพษงไปกอนจากนนรกษาตามอาการโดยการใหยา

อะดรนาลนและพจารณาใหยาตานฮสตามนรวมดวย14จากนนรอใหอาการตางๆของผปวยสงบลงกสามารถ

ใหเซรมตานพษงตอจนครบปรมาณทตองการ


8. งเหาพนพษใสตา จะรกษาอยางไร

ตอบขอปฏบตเปนดงน15

-ลางตาดวยน�าสะอาดจ�านวนมากทนท

-หยอดตาดวย0.5%adrenalineหรอยาชาหยอดตาเชนtetracaineเพอบรรเทาอาการปวด

-ปรกษาจกษแพทยเพอตรวจหารอยถลอกหรอแผลในกระจกตา(cornealwoundsorabrasion)

-ปายยาปฏชวนะเฉพาะทเชนtetracycline,chloramphenicol

-หยอดยากลมหดรมานตา(topicalcycloplegic)เชนatropine,scopolamineเพอปองกนภาวะ

posteriorsynechiaeและciliaryspasm

-ไมตองใหเซรมตานพษงหรอtopicalcorticosteroidsหยอดตาและไมตองใหเซรมตานพษงทาง

หลอดเลอดด�า

9. จะปองกนงกดไดอยางไร

ตอบหลกการปองกนโดยทวไปในบรเวณบานและสถานทอยอาศยตองไมมทรกรงรงหรอมสงของกอง

สมจนเปนทอาศยของงหรอหนเพราะบางครงงจะมากนหน

เกบอาหารในบานใหมดชดหมนเกบกวาดบานก�าจดเศษขยะทเปนเศษอาหารใหหมดเพราะงอาจ

มากนอาหารเหลานนหรออาหารเหลานจะลอหนและงจะมาลาหน

หมนสงเกตวาในบานตามก�าแพงมรอยแยกโพรงหรอรทจะท�าใหงสามารถเขามาในบานหรอใช

เปนทอยอาศยถาพบเหนกอดใหเรยบรอย

ไมควรใหมกงไมของตนไมยนเขาสมผสตวบานหรอหลงคาเพราะจะเปนทางใหงเขามาในบานได

งายขน

จดใหมแสงสวางเพยงพอทงในบานและบรเวณรอบบาน

การเดนทางในเวลากลางคนหรอเมอมฝนตกตองพกไฟฉายและสองไฟตลอดเวลาหรอเดนในทท

มแสงไฟสองสวางพอ

การเดนในสถานททมงชกชมตองใสรองเทาหมสน

กอนจะสวมรองเทาหมสนควรตรวจสอบเสยกอนวามงหลบซอนอยในรองเทาหรอไมควรหลกเลยง

การงดแงะขดคยกอนหนขอนไมหรอการใชมอเทาหรอมดเขาไปในรหรอโพรงททบเนองจากอาจมงหลบ

ซอนอยได

ควรรจกดวยวารอบทอาศยมงชนดใดอยชกชมหรอหากตองเดนทางไปสถานททมงชกชม


ควรหาความรเกยวกบชนดและธรรมชาตของงในสถานทนนๆดวย

เตอนตนเองและสมาชกในครอบครวเสมอวางเปนสตวอนตรายตองหลกเลยงอยาเลนกบงหรอ

พยายามจะจบงและอยาจบซากงทตายแลวดวยมอเปลาเพราะอาจไปสมผสถกเขยวพษทยงมน�าพษอย

ยงไมมสารเคมหรอสมนไพรใดๆทพสจนไดวาใชไดอยางปลอดภย


1.ส�านกงานระบาดวทยากรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสข.สรปรายงานการเฝาระวงโรค2555งพษกด

http://www.boe.moph.go.th/Annual/AESR2012/main/AESR55_Part1/file9/5055_Snakebite.pdfสบคนเมอ30

กนยายน2557

2.TunP,TinNuS,MyintL,WarrellDA,ThanW.Theefficacyoftourniquetsasafirst-aidmeasureforRussel

lusviperbitesinBurma.TransRSocTropMedHyg1987;81:403-5

3.PughRN,TheakstonRD.Fatalityfollowinguseofatourniquetafterviperbiteenvenoming.AnnTrop

MedParasitol1987;81:77-8.

4.CurrieBJ,CanaleE,IsbisterGK.Effectivenessofpressure-immobilizationfirstaidforsnakebiterequires

furtherstudy.EmergMedAustralas.2008Jun;20(3):267-70.

5.RojnuckarinP,SuteparukS,SibunruangS.DiagnosisandmanagementofvenomoussnakebitesinSouth

eastAsia.AsianBiomedicine2012;6(6):795-805

6.Sano-MartinsIS,FanHW,CastroSC,TomySC,FrancaFO,JorgeMT,etal.Reliabilityofthesimple20

minutewholebloodclottingtest(WBCT20)asanindicatoroflowplasmabrinogenconcentrationinpatients

envenomedbyBothropssnakes.ButantanInstituteAntivenomStudyGroup.Toxicon1994;32:1045-50

7.PongpitJ,Limpawittayakul,AkkawatB,RojnuckarinP.Theroleofprothrombintime(PT)inevaluating

greenpitviper(Cryptelytropssp)bittenpatients.TransRSocTropMedHyg2012;106(7):415-8

8.PochanugoolC,LimthongkulS,WildeH.ManagementofThaicobrabiteswithasinglebolusofantivenin.

WildernessEnvironMed1997;8:20-3.

9.KarnchanachetaneeC,HanvivatvongO,MahasandanaSMonospecificantivenintherapyinRussell´sviperbite.

JMedAssocThai1994;77:293-7

10.RojnuckarinP,MahasandanaS,IntragumtornchaiT,SutcharitchanP,SwasdikulD.Prognosticfactorsof

greenpitviperbites.AmJTropMedHyg1998;58:22-5.

11.LangleyRL.Snakebiteduringpregnancy:aliteraturereview.WildernessEnvironMed.2010;21(1):54-60.


12.ThiansookonA,RojnuckarinP.LowIncidenceofEarlyReactionstoHorse-derivedF(ab’)2Antivenomfor

SnakebitesinThailand.ActaTrop2008;105:203-5.

13.WilliamsDJetal.Antivenomuse,premedicationandearlyadversereactionsinthemanagementofsnake

bitesinruralPapuaNewGuinea.Toxicon2007;49:780-92.

14.WarrellDA.Chapter10Antivenomtreatment.InGuidelinesforthemanagementofsnakebite.NewDelhi:

WHOregionalofficeforSoutheastAsia2010:77-90.

15.ChuER,WeinsteinSA,WhiteJ,WarrellDA.Venomophthalmiacausedbyvenomsofspittingelapidand

othersnakes:Reportoftencaseswithreviewofepidemiology,clinicalfeatures,pathophysiologyandman

agement.Toxicon2010;56:259-72.


ภาวะเมธฮโมโกลบนนเมยจากพษของสารก�าจดวชพช

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยสมมน โฉมฉาย

ภำควชำเวชศำสตรปองกนและสงคม

คณะแพทยศำสตรศรรำชพยำบำล มหำวทยำลยมหดล

(Herbicide-induced Methemoglobinemia)

ภาวะเมธฮโมโกลบนนเมย (methemoglobinemia) หมายถง ภาวะทกระแสโลหตมความระดบเขมขน

ของเมธฮโมโกลบน (methemoglobin) มากกวาปกตซงอาจท�าใหเนอเยอและอวยวะภายในรางกายเกดภาวะขาด

ออกซเจน จนอาจเปนอนตรายตอชวตได เมธฮโมโกลบนเปนอนพนธของฮโมโกลบนในเมดเลอดแดงทมเหลก

Fe3+(ferric)เมธฮโมโกลบนเกดจากการทเหลกFe2+(ferrous)ซงเปนสถานะปกตในฮโมโกลบนถกออกซไดสจน

กลายเปนFe3+1

ในคนปกตรางกายมระดบความเขมขนเมธฮโมโกลบนประมาณ 1% โดยเมธฮโมโกลบนเกดขนจาก

ปฏกรยารดอกซในกระบวนการตางๆ ของรางกายตามปกตและรางกายมกลไกรกษาระดบเมธฮโมโกลบนใหอย

ในเกณฑปกตโดยใชเอนซยม NADHmethemoglobin reductase (cytochrome b5 reductase) ซงเปนกลไกหลกท

ท�าหนาทควบคมระดบเมธฮโมโกลบนประมาณ 95%ในคนปกต และรวมกบใชเอนซยม NADPHmethemoglobin

reductase ทอาศยอเลกตรอนจาก NADPH ท�าหนาทควบคมระดบเมธฮโมโกลบนประมาณ 5%ในคนปกตแตจะ

กลายเปนกลไกส�าคญในการออกฤทธของยาตานพษเมธลนบล(methyleneblue)ทใชรกษาภาวะเมธฮโมโกลบนนเมย1

เมธฮโมโกลบนเปนฮโมโกลบนทผดปกตทไมสามารถจบกบออกซเจนไดดหากรางกายมสดสวน(รอยละ)

ของเมธฮโมโกลบนมากขน สดสวนของฮโมโกลบนปกตทท�าหนาทขนถายออกซเจนไปสเนอเยอและอวยวะจะลด

ลงและเพมความรนแรงของภาวะขาดออกซเจนของเนอเยอและอวยวะในรางกาย นอกจากนเมธฮโมโกลบนยง

ท�าใหเมดเลอดแดงถกท�าลายเพมขนทมามและเมธฮโมโกลบนมลกษณะสเปนสน�าตาล ซงหากผปวยมความเขม

ขนเมธฮโมโกลบนถง1.5มลลกรม/เดซลตร(สดสวนประมาณ15%ในผทมระดบฮโมโกลบนปกตในเลอด)จะท�าให

ผปวยมผวหนงปลายมอปลายเทาและรมฝปากมสคล�าคลายภาวะcyanosisอกดวยภาวะเมธฮโมโกลบนนเมยจง

เปนสวนหนงของการวนจฉยแยกโรคทส�าคญส�าหรบภาวะcyanosis1


ดงนนผลโดยรวมจากการเกดภาวะเมธฮโมโกลบนนเมยในผปวยไดแกการทผปวยมผวหนง ปลายมอ

ปลายเทาและรมฝปากมสคล�าคลายภาวะcyanosisการอานคาoxygensaturationจากpulseoximetry ไดต�า

ลง และภาวะขาดออกซเจนดงแสดงในตารางท 9 ทงนภาวะขาดออกซเจนในรางกายขนกบปจจยหลายประการ

ไดแกระดบสดสวน(รอยละ)ของเมธฮโมโกลบนในเลอดสภาวะโรคของหวใจระบบหายใจและความเขมขนของ

เมดเลอดแดงของผปวย ผปวยทมปญหาของภาวะไหลเวยนโลหต ระบบหายใจหรอโลหตจางอาจเกดภาวะขาด

ออกซเจนทระดบสดสวนเมธฮโมโกลบนทต�ากวาระดบทแสดงในตารางโดยยงไมมลกษณะสผดปกตคลายภาวะ

cyanosis1

ตารางท 9 อาการและอาการแสดงของผปวยทระดบสดสวนเมธฮโมโกลบนตางๆในเลอด

(ในผปวยทมระดบฮโมโกลบนปกต)

1. โพรพานล (Propanil; 3,4-dichloropropioanilide; 3,4 DCPA)เปนสารก�าจดวชพชในกลมทนยม

ใชก�าจดหญาและพชใบกวางในนาขาว การรบสมผสเกดจากการกนโพรพานลซงมสถานะเปนสารน�าทสามารถ

ถกดดซมไดจากทางเดนอาหาร และถก cytochrome P-450 เปลยนแปลงเปนเมแทบอไลท 3,4-dichlorophenylhy-

droxylamine ซงมฤทธท�าใหเกดเมธฮโมโกลบนเชนเดยวกบโพรพานล ผปวยทกนโพรพานลอาจเกดอาการคลนไส

อาเจยน ถายอจจาระเหลว หากผปวยกนโพรพานลในปรมาณมากอาจเกดอาการซม ภาวะ metabolic acidosis

และอาการตางๆ ของภาวะเมธฮโมโกลบนนเมยดงแสดงในตารางท 9 รวมดวย โดยสามารถสรปอาการไดในตารางท10

ซงเหนไดวาอาการของภาวะพษจากโพรพานลจะรนแรงมากกวาภาวะพษทเกดเมธฮโมโกลบน ทงนอาจเกดจาก

ฤทธของสารพษนตอรางกายโดยตรงเชนการเกดอาการหมดสตและความดนโลหตต�า2,3

ระดบสดสวนเมธฮโมโกลบนในเลอด (%)

<3 ไมมอาการ

3-15 ระดบออกซเจนจากpulseoximeterต�าลง

15-19 ผวหนงปลายมอและเทารมฝปากสคล�าคลายcyanosis

20-49 หายใจล�าบากเหนอยงายขนเวยนศรษะ

ปวดศรษะออนเพลยเปนลม

50-60 ชพจรเรวหายใจเรวภาวะmetabolicacidosisซมชกหมดสต

>70 เสยชวต

อาการและอาการแสดง

ภาวะเมธฮโมโกลบนนเมยอาจเกดจากการสมผสสารก�าจดวชพชกลม aniline และ anilamide ดงน


2. สารก�าจดวชพชอนๆ เชน alachlor, butachlor, propachlor และ metolachlor อาจท�าใหเกด

ภาวะคลนไส อาเจยน ทองเสย และอาจเกดภาวะเมธฮโมโกลบนนเมยดงมรายงานในเอกสารทางการแพทยใน

ผปวยสวนนอยทกนสารกลมนในปรมาณมาก4,5

ตารางท 10 ระดบภาวะพษเฉยบพลนอาการและอาการแสดงของผปวยสารก�าจดศตรพชโพรพานล

ตารางท 11 ยาและสารพษทท�าใหเกดภาวะเมธฮโมโกลบนนเมยไดบอย

นอกเหนอจากสารก�าจดวชพช ภาวะเมธฮโมโกลบนนเมยอาจเกดจากยาและสารเคมอกหลายชนดดง

แสดงในตารางท11

ระดบภาวะพษ

นอย คลนไสอาเจยนทองเสย

ปานกลาง ระดบสดสวนเมธฮโมโกลบน<20%อาการซม

รนแรง ความดนโลหตต�าการหายใจลมเหลวหมดสตmetabolic

acidosisระดบสดสวนเมธฮโมโกลบน>20%ชก

อาการและอาการแสดง

ยา

-Amylandsodiumnitrite

-Benzocaine,lidocaine,bupivacaine

-Dapsone

-Nitricoxide

-Nitroglycerin

-Nitroprusside

-Phenacetin

-Phenazopyridine

-Quinones(chloroquine,primaquine)

-Sulfonamides(sulfanilamide,sulfathiazide,

sulfapyridine,sulfamethoxazole)

สารพษ

-อาหารทมปรมาณดนประสว(potassiumnitrate)

เกนขนาด

-สยอม(anilinederivativesเชนshoedyes,

markinginks)

-ลกเหมน(naphthalene)

-น�าดมทปนเปอนปยnitrate

-Chlorobenzene


การวนจฉยและวนจฉยแยกโรคส�าหรบภาวะเมธฮโมโกลบนนเมยจากการไดรบสารก�าจดวชพช

ปรมาณของ propanil ทอาจท�าใหเกดภาวะพษรนแรงไดแก ปรมาณ100มลลลตรขนไป2,3 ดงนนหากม

ผปวยททราบหรอสงสยวากนโพรพานลในปรมาณมากมา ผปวยควรไดรบการประเมนแบบผมความเสยงในการ

เกดพษอยางรนแรง นอกจากนแพทยควรสงสยภาวะเมธฮโมโกลบนนเมยในผปวยทมาโรงพยาบาลดวยอาการ

cyanosis ทงทผปวยไมเคยมปญหาโรคระบบหวใจหรอหายใจมากอน หรอภาวะ cyanosis ในผปวยทไดรบสารท

อาจท�าใหเกดเมธฮโมโกลบนนเมยได(ตารางท11)

ขนตอนการประเมนผปวยไดแกการตรวจสญญาณชพและการตรวจวดpulseoximetryซงเปนเครองมอ

ทางคลนกทมประโยชนมากในการประเมนและตดตามอาการของผปวยเบองตน การตรวจทเปนมาตรฐานทาง

คลนกส�าหรบระดบสดสวนเมธฮโมโกลบนคอการตรวจดวยเครองco-oximeterซงมความสามารถอานคาสดสวน

เมธฮโมโกลบนไดโดยตรง อยางไรกตาม เครองมอดงกลาวเปนเครองมอทหาไดยากในเวชปฏบตในประเทศไทย

ท�าใหโรงพยาบาลสวนใหญไมสามารถใชการวดสดสวนเมธฮโมโกลบนดวยเครอง co-oximeter เพอประกอบการ

ดแลผปวยไดอยางทนทวงทดงนนแพทยจงอาจพจารณาใชpulseoximetryเพอประกอบการดแลผปวยดงน

1.การมระดบoxygensaturationจากpulseoximetry(SpO2)อยในเกณฑปกตแสดงถงการทผปวยยงไม

เกดภาวะเมธฮโมโกลบนนเมย

2. การมระดบต�าลงกวาคาปกตหรอต�าลงจากคาตอนตนเมอมการตดตามผปวยเปนลกษณะบงชใหสงสย

ภาวะเมธฮโมโกลบนนเมยโดยแพทยอาจพจารณาบรหารออกซเจน100%แกผปวยและสงเกตการตอบสนอง

2.1 คา SpO2 ของผ ป วยภาวะเมธฮโมโกลบนนเมยมกจะไมเปลยนแปลงเมอไดรบการรกษา

ดวยออกซเจน

2.2คา SpO2ของผปวยขาดออกซเจนมกจะมคาดขนเมอไดรบการรกษาดวยออกซเจน

3.การตรวจโดยการเปรยบเทยบคาoxygensaturationจากการตรวจpulseoximetryกบarterialblood

gas เปนการตรวจขางเตยงทอาจชวยบงชภาวะเมธฮโมโกลบนนเมยได ในผปวยเมธฮโมโกลบนนเมย คา oxygen

saturationจากarterialbloodgas(SaO2)ควรอยในเกณฑปกตแมวาคาSpO2จะต�าลงจงท�าใหเกดผลตางระหวาง

คาSpO2ลบดวยคาSaO2ไดผลตางมากกวา5%

หมายเหต: การเปรยบเทยบหาผลตางนอาจใชไมไดหากผปวยมภาวะเจบปวยทท�าให SaO2 ต�าลงจรง

เชนการหายใจลมเหลวหรอcyanoticheartdisease


4. ขอสงเกต: เลอดของผปวยภาวะเมธฮโมโกลบนนเมยมกมสน�าตาลเขมปนเทาซงจะแยกจากเลอด

สแดงคล�าของผปวยภาวะขาดออกซเจนในเลอดจากการหายใจลมเหลวหรอcyanoticheartdiseaseโดยการเปา

ออกซเจนลงในหลอดเลอดแลวเลอดของผปวยภาวะเมธฮโมโกลบนนเมยจะคงเปนสน�าตาลเขมปนเทาเชนเดมแต

เลอดของผปวยขาดออกซเจนจะมสแดงขน

ผปวยภาวะเมธฮโมโกลบนนเมยควรไดรบการตรวจคา BUN, Creatinine อเลคโตรลยตในซรม การท�า

หนาทของตบและคลนไฟฟาหวใจเพอใชเปนพารามเตอรพนฐานในการตดตามดแลผปวย

การรกษาผปวยภาวะเมธฮโมโกลบนนเมยจากการไดรบสารก�าจดวชพช

การรกษาประคบประคองและตามอาการ

•ผปวยควรไดรบการใหสารน�าทางหลอดเลอดด�าเพอเตรยมการใหยารกษาในภาวะฉกเฉน

•ผปวยควรไดรบการรกษาดวยออกซเจนเสรมหากผปวยมสญญาณของภาวะเมธฮโมโกลบนนเมย

เชนอาการcyanosisอาการเหนอยหรอการมSpO2ต�าลง

•ผปวยควรไดรบการทดแทนสารน�าทางหลอดเลอดด�าและยาเพมความดนโลหตหากมภาวะความดน

โลหตต�า

•ผปวยควรไดรบการใสทอชวยหายใจและการชวยหายใจหากมภาวะหมดสตหรอการหายใจไมเพยงพอ

การรกษาดวยวธจ�าเพาะ

ยาตานพษทส�าคญทสดส�าหรบรกษาภาวะเมธฮโมโกลบนนเมยไดแกเมธลนบล(methyleneblue)

โดยมขอบงใชดงน6

1.ผปวยภาวะเมธฮโมโกลบนนเมยทมอาการของภาวะขาดออกซเจนเชนอาการเหนอยหายใจล�าบาก

เจบแนนหนาอกมภาวะหวใจขาดเลอดmetabolicacidosisสบสนหรอซมลง

2.ผปวยภาวะเมธฮโมโกลบนนเมยทมสดสวนเมธฮโมโกลบนนเมยตงแต30%ขนไป

และขอหามใชดงน6

1.ผปวยทมภาวะขาดเอนซยมGlucose-6-PhosphateDehydrogenase(G6PD)หรอmethemoglobinreduc-

taseอยางไรกตามภาวะขาดเอนซยมG6PDในประชากรไทยเปนแบบไมรนแรงมากแพทยจงอาจพจารณาใชยา

ตานพษเมธลนบลดวยความระมดระวงและมการตดตามผลการรกษาและภาวะไมพงประสงคอยางใกลชด

2.ผปวยทมประวตแพเมธลนบล

กลไกการออกฤทธของเมธลนบลคอการทเมธลนบลท�าหนาทสงอเลคตรอนทไดรบจากNADPHเพอรด

วสใหเมธฮโมโกลบน(Fe3+)กลายเปนฮโมโกลบน(Fe2+)โดยNADPHนมาจากกระบวนการทใชเอนซยมG6PD


ดงนนการขาดเอนซยมดงกลาวจงอาจท�าใหการรกษาดวยเมธลนบลไมไดผลและ เกดผลขางเคยงจากเมธลนบล

เชนท�าใหเกดภาวะเมดเลอดแดงแตกหรอท�าใหระดบสดสวนเมธฮโมโกลบนมากขนได

ขนาดในการบรหารเมธลนบลขนกบความรนแรงของสภาวะผปวยดงน6

1.ผปวยทมภาวะพษระดบปานกลาง (ตารางท 10) รกษาดวยการบรหารเมธลนบล 1มลลกรมตอน�าหนกตว

1 กโลกรม โดยบรหารอยางชาๆ ในเวลา 2-5 นาท หลงจากนนฉดลางสายน�าเกลอดวยน�าเกลอเพอลดอาการ

ระคายเคองในบรเวณทบรหารยา

2. ผปวยทมภาวะพษระดบรนแรง (ตารางท 10) รกษาดวยการบรหารเมธลนบล 2 มลลกรมตอน�าหนกตว

1กโลกรมโดยบรหารอยางชาๆในเวลา5นาทและบรหารตอเนองทางหลอดเลอดด�าในอตรา10มลลกรมตอ

ชวโมงเปนเวลา 10 ชวโมง โดยการประเมนสภาวะของผปวยหนงชวโมงหลงเรมบรหารเมธลนบล ถาผปวยยง

มอาการรนแรงหรอมระดบสดสวนเมธฮโมโกลบนมากกวา 30% ขนไป ควรมการบรหารยาเมธลนบลซ�าในขนาด

1-2 มลลกรมตอน�าหนกตว 1 กโลกรม อกหนงครง และเพมอตราการบรหารตอเนองทางหลอดเลอดด�าเปน

15มลลกรมตอชวโมง

3.ผปวยไมควรไดรบเมธลนบลในขนาดรวมมากกวา5-7มลลกรมตอน�าหนกตว1กโลกรม

ผลอนไมพงประสงคจากการรกษาดวยยาตานพษเมธลนบล6

1.อาการเจบแสบและระคายเคองผวหนงบรเวณทบรหารยา

2.อาการคลนไสอาเจยนเจบแสบปากและปวดทอง

3.ภาวะเมดเลอดแดงแตกหรอการมระดบสดสวนเมธฮโมโกลบนมากขนไดหากผปวยมภาวะขาดเอนซยม

G6PD

4.ปสสาวะสเขยวฟาและอาการระคายเคองทางเดนปสสาวะ

การรกษาดวยยาตานพษชนดอน ไดแกการรกษาดวยยาตานพษN-Acetylcysteineเปนการรกษาทควรพจารณา

ใหหากผปวยทมภาวะพษปานกลางหรอรนแรงไมตอบสนองตอการรกษาดวยเมธลนบลโดยใหบรหารยาเชนเดยว

กบการรกษาภาวะพษจากพาราเซตามอล

ขอพงสงเกตและระวงทางคลนก

1. อาการผวหนงและรมฝปากสคล�าคลายภาวะ cyanosis เปนอาการแสดงเบองตนของภาวะเมธฮโมโกล

บนนเมยและไมใชขอบงชในการรกษาดวยยาตานพษเมธลนบล

2.การตดตามอาการผปวยหลงจากการรกษาดวยยาตานพษเมธลนบลควรท�าโดยการสงเกตอาการทเกด

จากภาวะขาดออกซเจนเชนอาการเหนอยภาวะacidosisและหากเปนไปไดควรมการตดตามตรวจระดบสดสวน


เมธฮโมโกลบนในเลอดทก1-2ชวโมงในระยะชวโมงแรก

3.เมอใหการรกษาผปวยดวยยาตานพษเมธลนบลแลวสผวหนงของผปวยอาจคล�าลงและคาSpO2ต�าลง

ทงทอาการโดยรวมดขน เชน ภาวะขาดออกซเจนและระดบสดสวนเมธฮโมโกลบนในเลอดดขน ทงนเปนเพราะส

ของเมธลนบลท�าใหเหนสทผวหนงคล�าลงและรบกวนการอานSpO2ของเครองpulseoximeterแพทยจงควรหยด

ประเมนผปวยดวยการใชpulseoximeterเมอเรมการรกษาดวยเมธลนบล

4. ภาวะเมธฮโมโกลบนนเมยทเกดจากโพรพานลอาจดขนชาๆในเวลา 24-48 ชวโมง ผปวยทอาการดขน

อาจกลบมอาการแยลงอกจนตองการการบรหารยาเมธลนบลซ�า2,3 ดงนนแพทยจงควรสงเกตอาการผปวยวาหาย

เปนปกตเปนเวลาอยางนอย24ชวโมงจงจ�าหนายไดอยางปลอดภย

5. ผปวยทมประวตกนโพรพานลควรไดรบการสงเกตอาการเปนเวลาอยางนอย 12 ชวโมง หากผปวย

ไมมอาการสผวคล�าคลายcyanosisอาการเหนอยและไมมคาSpO2ลดลงจากการตรวจดวยpulseoximetryจง

จ�าหนายได


1.UmbreitJ.Methemoglobin--it’snotjustblue:aconcisereview.AmJHematol.2007;82(2):134-44.

Epub2006/09/21.

2.EddlestonM,RajapaksheM,RobertsD,ReginaldK,RezviSheriffMH,DissanayakeW,etal.Severe

propanil[N-(3,4-dichlorophenyl)propanamide]pesticideself-poisoning.JToxicolClinToxicol.

2002;40(7):847-54.Epub2003/01/01.

3.RobertsDM,HeilmairR,BuckleyNA,DawsonAH,FahimM,EddlestonM,etal.Clinicaloutcomes

andkineticsofpropanilfollowingacuteself-poisoning:aprospectivecaseseries.BMCClinPharmacol.

2009;9:3.Epub2009/02/18.

4.LoYC,YangCC,DengJF.Acutealachlorandbutachlorherbicidepoisoning.ClinToxicol(Phila).

2008;46(8):716-21.Epub2009/02/25.

5.SeokSJ,ChoiSC,GilHW,YangJO,LeeEY,SongHY,etal.Acuteoralpoisoningduetochloracetanilide

herbicides.JKoreanMedSci.2012;27(2):111-4.Epub2012/02/11.

6.CliftonJ,2nd,LeikinJB.Methyleneblue.AmJTher.2003;10(4):289-91.Epub2003/07/08.


ภาคผนวก



Àภาคผนวก 1แนวทางการเบกชดเชยยากลมยาตานพษ กรณเรงดวน 3 กองทน

รายการยาก�าพราและยาตานพษทสามารถเบกชดเชยและขอบงใช

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

ท รายการยา ขอบงใช

Dimercaprol(BAL)inj.(amp)

Sodiumnitriteinj.(amp)

Sodiumthiosulfateinj.(vial)

Methyleneblueinj.(vial)

Diphtheriaantitoxininj.(vial)

Botulinumantitoxininj.(250ml)

Digoxinspecifificantibodyfragmentinj.(amp)

เซรมตานพษงเหา(ขวด)

เซรมตานพษงเขยวหางไหม(ขวด)

เซรมตานพษงกะปะ(ขวด)

เซรมตานพษงแมวเซา(ขวด)

เซรมตานพษงทบสมงคลา(ขวด)

เซรมตานพษงรวมระบบเลอด

(PolyvalentHaematotoxin)(ขวด)

เซรมตานพษงรวมระบบประสาท*

(Polyvalent Neurotoxin)(ขวด)

EsmololHClinj.(vial)

Diphenhydramineinj.(amp)

ใชรกษาพษจากโลหะหนกไดแกarsenic,gold,mercury,lead,copper

Cyanidepoisoning,Hydrogensulfide

Cyanidepoisoning

Methemoglobinaemia,Toxicencephalopathyจากยาifosfamide

รกษาโรคคอตบจากDiphtheriatoxin

รกษาพษจากBotulinumtoxin

Digoxintoxicity,Cardiacglycosidesเชนพษจากยโถร�าเพยคางคก

แกพษงเหา

แกพษงเขยวหางไหม

แกพษงกะปะ

แกพษงแมวเซา

แกพษงทบสมงคลา

แกพษงทมพษตอระบบเลอด

แกพษงทมพษตอระบบประสาท

Supraventriculararrhythmia(SVT)

Intraoperativeandpostoperativetachycardiaand/orhypertention

ใชบ�าบดภาวะdystoniaเนองจากยาในเดกและผใหญ


1.เงอนไขการสงใชยาเปนไปตามทบญชยาหลกแหงชาตก�าหนด

2.เมอมการเบกชดเชยยาจะมการตดตอกลบจากศนยพษวทยารามาธบดเพอตดตาม

ประเมนผลโครงการ


แนวทางการเบกชดเชยยาก�าพราและยาตานพษ: กรณเรงดวนและหนวยบรการมยาทสถานบรการ

1.สถานบรการใชยาทมใหบรการแกผปวย 2.กรอกขอมลผปวยในโปรแกรมEMCOทwww.emco.nhso.go.th 3.กดเลอกยาก�าพราและยาตานพษ 4.Downloadเอกสารขอเบกยาก�าพราและยาตานพษกรอกขอมลใหครบถวน 5.Uploadเอกสารเพอสงสปสช. 6.สปสช.จะจายชดเชยเปนยาภายใน5วนท�าการหลงหนวยบรการUploadเอกสารสงสปสช. 7.ส�าหรบหนวยบรการทตองการซอเพอส�ารองทหนวยบรการสามารถตดตอขอซอจากหนวยงาน ผจ�าหนายในประเทศไดโดยตรง

7.1รายการทองคการเภสชกรรมมจ�าหนาย

7.2รายการทสภากาชาดไทยมจ�าหนาย

เซรมตานพษงเหา

เซรมตานพษงเขยวหางไหม

เซรมตานพษงกะปะ

เซรมตานพษงแมวเซา

เซรมตานพษงทบสมงคลา

เซรมตานพษงรวมระบบเลอด(PolyvalentHaematotoxin)

เซรมตานพษงรวมระบบประสาท(PolyvalentNeurotoxin)

1

2

3

4

5

6

7

ท รายการ

แนวทางการเบกชดเชยยาก�าพราและยาตานพษ: กรณเรงดวนและหนวยบรการไมมยาทสถานบรการ

1.กรณตองการยาดวนใหตดตอศนยพษวทยารามาธบดHotline1367เพอยนยนการวนจฉย

รายการและจ�านวนยาศนยพษวทยาฯจะประสานขอเบกยาเรงดวนให

2.สถานบรการใชยาทไดรบจากองคการเภสชกรรมหรอยมจากแหลงส�ารองยาใกลเคยงเพอใหบรการแกผปวย

3.เมอใหบรการแกผปวยแลวใหกรอกขอมลผปวยในโปรแกรมEMCOทwww.emco.nhso.go.th

4.กดเลอกยาก�าพราและยาตานพษ

5.Downloadเอกสารขอเบกยาก�าพราและยาตานพษกรอกขอมลใหครบถวน

6.Uploadเอกสารเพอสงสปสช.

7.สปสช.จะจายชดเชยเปนยาภายใน5วนท�าการหลงหนวยบรการUploadเอกสารสงสปสช.

ท รายการ

Sodiumnitriteinj.

Sodiumthiosulfateinj.

Methyleneblueinj.

1

2

3


3. รายการยาทเบก (กากบาทเลอกรายการทตองการ และ ระบจ�านวน)

Àแบบฟอรมขอเบกยาก�าพราและยาตานพษ กรณฉกเฉน 3 กองทน

โปรดกรอกขอความใหครบถวน ชดเจน แลวสงใหหนวยส�ารองยาเพอกรอกขอมลในโปรแกรมเบกชดเชย

ยาก�าพราตอไป

1. ขอมลโรงพยาบาล

ชอโรงพยาบาล ...................................................................................................................................

เลขท .................หมท ............................... ถนน ...............................................................................

ต�าบล / แขวง .............................................. อ�าเภอ / เขต ................................................................

จงหวด ......................................... รหสไปรษณย ...............................................................................

2. ขอมลผปวย

PID ......................................................................................................................................................

ชอ – สกล .......................................................................................................................................

HN........................... AN................................. เพศ ชาย หญง อาย ............ป......... เดอน

การวนจฉยเบองตน

.............................................................................................................................................................

ล�าดบท ชอยา จ�านวน

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Dimercaprol(BAL)inj.(amp)

Sodiumnitriteinj.(amp)

Sodiumthiosulfateinj.(vial)

Methyleneblueinj.(vial)

Diphtheriaantitoxininj.(vial)

Botulinumantitoxininj.(250ml)

Digoxinspecifificantibodyfragmentinj.(amp)

เซรมตานพษงเหา(ขวด)

เซรมตานพษงเขยวหางไหม(ขวด)

เซรมตานพษงกะปะ(ขวด)

เซรมตานพษงแมวเซา(ขวด)

เซรมตานพษงทบสมงคลา(ขวด)


4. ขอมลผสงเบกยา

ชอ-สกล ผสงขอมล...............................................................................................................................

โทรศพท................................................................. โทรศพท มอถอ ...................................................

โทรสาร.......................................................... อเมล ............................................................................

5. ขอมลสถานทจดสงยา

ใหจดสงยาท คลงยา หองยานอกเวลา

หองจายยาใน หองจายยานอก

ชอ ผประสานงานรบยาของโรงพยาบาล .................................................. โทรศพท ..........................

13.

14.

15.

16.


(PolyvalentHaematotoxin)(ขวด)

เซรมตานพษงรวมระบบประสาท*

(Polyvalent Neurotoxin)(ขวด)

EsmololHClinj.(vial)

Diphenhydramineinj(amp)


Àภาคผนวก 2แนวทางการบรหารจดการยาก�าพรากลม Antidotes (เพมเตม)

ยา Botulinum antitoxin และ Diphtheria antitoxin

1.ความเปนมา

ตามทคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตมมตใหสปสช.ด�าเนนการแกปญหายาก�าพราโดยเฉพาะ

ยากลมยาตานพษเปนการเรงดวน โดยไดด�าเนนการตงแตปงบประมาณ 2553 จ�านวน 6 รายการ และเพมรายการ

ยาในชดสทธประโยชนจ�านวน4รายการรวมเปน10รายการในปงบประมาณ2554นนเพอใหเกดการส�ารองยา

ทจ�าเปนตอการรกษาผปวยทไดรบพษ หนวยบรการมยาใชทนตอความจ�าเปนกองทนยา เวชภณฑและวคซน

เปนผ รบผดชอบจดระบบการจดหาและกระจายยาไปส�ารองยงหนวยบรการตางๆใหกระจายอยทวประเทศ

ทงนสปสช.มอบองคการเภสชกรรมเปนผด�าเนนการจดหายาทงจากผผลตในประเทศและการจดหาจากตางประเทศ

และกระจายยาไปยงหนวยบรการดวยการบรหารจดการผานระบบ VMI โดยมปจจยทใชพจารณาเกยวกบการ

กระจายยาไปยงหนวยบรการไดแก

= ชนดของAntidotesความเรงรบในการใชยานน

= พนททมโอกาสเกดปญหา(Highriskarea)

= ระยะทางระหวางแหลงทส�ารองยาไปหนวยบรการอนทมความตองการใชยา

= ความตองการในการประเมน/การตดสนจากผเชยวชาญ

ทงนรายการยาทเพมเตมในชดสทธประโยชนปงบประมาณ 2554 มยาจ�านวน 2 รายการทมระบบการบรหาร

จดการแตกตางจากรายการยาก�าพรากลมยาตานพษอนๆ ไดแก Botulinum antitoxin และ Diphtheria antitoxin

เนองจากตองมการสอบสวนโรครวมดวยเพอใหสามารถควบคมโรคไดอยางมประสทธภาพ และปองกนความ

เสยหายในวงกวางตอไป

ในการนส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงขอแจงแนวทางการบรหารจดการยาทง 2 รายการ

ดงกลาวเพมเตม รายละเอยดดงตอไปน


2. สทธประโยชน

1.1ศนยพษวทยารามาธบด

1.2สน.โรคตดตอทวไปกรมควบคมโรค(คร.)

2.1ศนยพษวทยารามาธบด

2.2สน.โรคตดตอทวไปกรมคร.

2.3โรงพยาบาลศนยและโรงพยาบาลทวไปทม

การระบาดของ

2.4โรงพยาบาลชมชนใน4จงหวดภาคใต

1.Botulinumantitoxininj.

2.Diphtheriaantitoxininj.

แหลงส�ารองยา

10Vial

2000Vial

รายการ จ�านวนทมส�ารองในประเทศ

การน�ายาไปใชใหครอบคลมกบผปวยทกสทธการรกษาพยาบาลทงนสปสช.ใหสทธประโยชนสนบสนน

ยาก�าพราดงกลาวแกผปวยทกสทธการรกษาพยาบาล

3. เงอนไขการรบบรการ

ผปวยทไดรบสารพษและไดรบการวนจฉยวามความจ�าเปนตองไดรบยาแกพษในรายการยากลมนเขา

รบบรการในหนวยบรการในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต

4. คณสมบตของหนวยบรการทเขารวมโครงการ

เปนหนวยบรการภายใตระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตโดยสปสช.จะแจงรายชอหนวยบรการ/หนวยงาน

ทเปนแหลงส�ารองยาพรอมรายชอและชองทางตดตอผประสานงานของยาแตละรายการใหหนวยบรการ/หนวยงาน

ทเขารวมโครงการทราบและด�าเนนการเชอมตอขอมลปรมาณยาคงคลงของหนวยบรการ/หนวยงานทเปนแหลง

ส�ารองยาในระบบออนไลนกบระบบ Geographic Information System (GIS) ใหหนวยบรการทเขารวมโครงการ

สามารถสบคนไดจากหนาเวบไซดของสปสช.

5. วธการเบกชดเชยยา

การเบกชดเชยยาBotulinumantitoxinและDiphtheriaantitoxinสามารถด�าเนนการได2ชองทาง

รายละเอยดดงแผนภาพ1และ2ตามล�าดบ


แผนภาพท 1 กำรเบกชดเชยยำ Botulinum antitoxin

แผนภาพท 2 กำรเบกชดเชยยำ Diphtheria antitoxin

หมายเหต:ใน4จงหวดภาคใตทมการระบาดจะมการส�ารองยาทรพท.ดวยในกทม.ส�ารองทศทยพษรามา

ผปวยมารบบรการทรพ.

สน.โรคตดตอทวไปกรมคร.จดสงBotulinumantitoxinใหกบสคร./สสจ.

สคร./สสจ.จดสงยาใหหนวยบรการและรวบรวมรายงานสรปสงสน.โรคตดตอทวไป/สน.ระบาดวทยากรมคร.

ศนยพษฯตดตอกบหนวยบรการเพอตดตามผลการรกษา/การใชยา

ศนยพษฯแจงอบตการณ1.สน.โรคตดตอทวไป2.สน.ระบาดวทยา

กรมคร.แจงผลการสอบสวนโรคแกศนยพษฯเพอทราบ

IF YES

หนวยบรการตดตอศนยพษวทยาโดยตรงศนยพษวทยาซกประวตประกอบการวนจฉย

หนวยบรการแจงงานระบาดฯสสอ./สสจ.เพอสอบสวนโรค

สสจ.แจงสคร./สน.โรคตดตอทวไปหรอสน.ระบาดวทยากรมคร.เพอทราบ/สอบสวนเพมเตม

IF YES

ศนยพษฯสงยาใหกบหนวยบรการพรอมขอใหหนวยบรการแจงสสจ.เพอสอบสวนโรค

ศนยพษฯแจงเพอทราบและสอบสวนเพมเตม

1.สน.โรคตดตอทวไป2.สน.ระบาดวทยา

ศนยพษฯจดสงยาหรอแจงหนวยบรการใหเบกยาจาก

รพศ.รพท.(4จว.ภาคใต)และแจงGPOทราบผานการเบก

ยาจากโปรแกรม

GPOสงDATไปเตมเตมใหรพศ.

ผปวยมารบบรการทรพ.

หนวยบรการแจงงานระบาดฯสสอ./สสจ.เพอสอบสวนโรค

สสจ.แจงสคร./สน.โรคตดตอทวไปหรอสน.ระบาดวทยากรมคร.เพอทราบ/สอบสวนเพมเตม

รพศ.จดสงDiphtheriaantitoxinใหหนวยบรการ

หนวยบรการรายงานสรปสงสสจ./สคร.เพอรวบรวมสงสน.โรคตดตอทวไป/สน.ระบาดวทยา

กรมคร.

กรมคร.แจงผลการสอบสวนโรคแกศนยพษฯเพอทราบ

หนวยบรการปรกษาศนยพษวทยาเรองการใชDAT

IF YES

IF YES

5.1 การเบกชดเชยยา Botulinum antitoxin

หนวยบรการสามารถเบกชดเชยยาได2ชองทาง

1. ตดตอผานหนวยงานของกรมควบคมโรค

a.หนวยบรการแจงกลมงานระบาดวทยาสสอ.หรอสสจ.เพอสอบสวนโรค


b.สสอ.หรอสสจ.แจงสคร.หรอสน.โรคตดตอทวไปหรอสน.ระบาดวทยากรมคร.เพอทราบ

และสอบสวนโรคเพมเตม

c.สน.โรคตดตอทวไปจดสงBotulinumantitoxinใหกบสคร.หรอสสจ.

d.สคร.หรอสสจ.กระจายยาใหกบหนวยบรการพรอมสรปรายงานการสอบสวนโรคให

สน.โรคตดตอทวไปหรอสน.ระบาดวทยากรมคร.

e.หนวยบรการกรอกขอมลในโปรแกรมการเบกชดเชยยาก�าพรากลมยาตานพษของสปสช.

f.ศนยพษวทยาตดตามประเมนผลการใชยาและประเมนผลโครงการ

2. ตดตอผานศนยพษวทยารามาธบด

a.หนวยบรการปรกษาศนยพษวทยา

b.ศนยพษวทยาจดสงยาBotulinumantitoxinใหหนวยบรการพรอมแจงหนวยบรการประสานสสอ.

หรอสสจ.เพอสอบสวนโรค

c.ศนยพษวทยาแจงสน.ระบาดวทยาหรอสน.โรคตดตอทวไปเพอทราบและด�าเนนการสอบสวนโรค

เพมเตม และ สน.ระบาดวทยา หรอสน.โรคตดตอทวไปสรปรายงานการสอบสวนโรคแจงศนยพษ

วทยาเพอทราบ

d.หนวยบรการกรอกขอมลในโปรแกรมการเบกชดเชยยาก�าพรากลมยาตานพษของสปสช.

e.ศนยพษวทยาตดตามประเมนผลการใชยาและประเมนผลโครงการ

5.2 การเบกชดเชยยา Diphtheria antitoxin

หนวยบรการสามารถเบกชดเชยยาได2ชองทาง

1. ตดตอผานหนวยงานของกรมควบคมโรค

a.หนวยบรการแจงกลมงานระบาดวทยาสสอ.หรอสสจ.เพอสอบสวนโรค

b.สสอ.หรอสสจ.แจงสคร.หรอสน.โรคตดตอทวไปหรอสน.ระบาดวทยากรมคร. เพอทราบ

และสอบสวนโรคเพมเตม

c. สน.โรคตดตอทวไปจดสง Diphtheria antitoxin ใหกบหนวยบรการ หรอแจงหนวยบรการรบยา

จากรพศ.หรอรพท.ใกลเคยงทเปนแหลงส�ารองยา


e.สสจ.หรอสคร.รวบรวมรายงานการสอบสวนโรคสรปสงสน.ระบาดวทยาหรอสน.โรคตดตอทวไป

กรมคร.


2. ตดตอผานศนยพษวทยารามาธบด

a.หนวยบรการปรกษาศนยพษวทยา

b.ศนยพษวทยาจดสงDiphtheriaantitoxinใหกบหนวยบรการหรอแจงหนวยบรการรบยาจากรพศ.

หรอรพท.ใกลเคยงทเปนแหลงส�ารองยาพรอมแจงหนวยบรการประสานสสอ.หรอสสจ.เพอ

สอบสวนโรค

c.ศนยพษวทยาแจงสน.ระบาดวทยาหรอสน.โรคตดตอทวไปเพอทราบและด�าเนนการสอบสวนโรค

เพมเตมและสน.ระบาดวทยาหรอสน.โรคตดตอทวไปสรปรายงานการสอบสวนโรคแจงศนยพษ

วทยาเพอทราบ



ภาคผนวก 3แบบฟอรมขอเขารวมโครงการยาตานพษ

ชอโรงพยาบาล.....................................................................................................................................................

รายละเอยดผรบผดชอบโครงการ

ชอผรบผดชอบโครงการ

รหสบตรประชาชน

เบอรโทรตดตอ

อเมลล

รายละเอยดการจดสงยา

จงหวด

หนวยบรการ

รหสหนวยบรการ

ชอผรบยา

สถานทรบยา

ทอย

ต�าบล

อ�าเภอ

จงหวด

รหสไปรษณย

เบอรโทรตดตอ


รายการและจ�านวนยาทส�ารอง

ท รายการ ความแรง/หนวยบรรจ จ�านวน

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

Dimercaprol(BritishAnti-Lewisite;BAL)inj.

Sodiumnitriteinj.

Sodiumthiosulfate25%inj.

Succimercapsule

Methyleneblueinj.

Diphtheriaantitoxininj.

Botulinumantitoxininj.

SodiumCalciumedetate(Calcium

disodiumedetate)(CaNa2EDTA)inj.

Digoxin-specifificAntibodyFragmentsinj.

เซรมตานพษงเหา

เซรมตานพษงเขยวหางไหม

เซรมตานพษงกะปะ

เซรมตานพษงแมวเซา

เซรมตานพษงทบสมงคลา


เซรมตานพษงรวมระบบประสาท

EsmololHClinj.

Diphenhydramineinj.*

Dacarbacineinj.*

50mg/ml,(2ml/amp)

3%(10ml/amp)

25%(18ml/vial)

200mg/cap

10mg/ml(5ml/vial)

10000unit/vial

250ml/bottle

200mg/ml,

(5ml/amp)

250ml/bottle

vial

vial

vial

vial

vial

vial

vial

vial

50mg/ml

vial

หมายเหต รายการยาDiphenhydramineinj.และDacarbacineinj.ใหเรมเบกไดหลงผานมตคณะกรรมการ

หลกประกนสขภาพแหงชาตโดยสปสช.จะมประกาศแจงอกครงหนง


โทร. 02-2520161-4 ตอ 125

เวลาท�าการ วนจนทร–วนศกร 8.30–16.30 น.

Email address: [email protected]

Website: www.saovabha.com

สถานทตดตอ: ตกอ�านวยการ สถานเสาวภา สภากาชาดไทย

ถนนพระราม 4 เขตปทมวน กทม. 10330

คลนกพษจากสตว


ศนยพษวทยา โรงพยาบาลศรราช

หนวยขอมลยาและพษวทยา โทร. 02-4197007

หองปฏบตการพษวทยาคลนก โทร. 02-4197317-8

เปด 24 ชวโมง

Website: www.si.mahidol.ac.th/th/division/shtc/Home_shtc.html

สถานทตดตอ: หอพกพยาบาล 3 ชน 6 โรงพยาบาลศรราช

เลขท 2 ถนนวงหลง บางกอกนอย กรงเทพฯ 10700


Line ID: poisrequest

Email address: [email protected]

Website: www.ra.mahidol.ac.th/poisoncenter/

PoisonCenter.mahidol.ac.th

สถานทตดตอ: อาคารวจยและสวสดการชน 1

ถนนพระราม 6 ราชเทว กทม. 10400

(อตโนมต 30 คสาย)

ศนยพษวทยา โรงพยาบาลรามาธบด

เปด 24 ชวโมง

ผนพนธ

กตศกด แสนประเสรฐ พ.บ.พนตร


โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

จฬธดา โฉมฉาย พ.บ. รองศาสตราจารย

วทยาลยนานาชาต มหาวทยาลยมหดล

ธญจรา จรนนทกาญจน พ.บ. ภาควชาเวชศาสตรปองกนและสงคม

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

พลอยไพลน รตนสญญา พ.บ.โรงพยาบาลศนยเจาพระยาอภยภเบศร

ฤทธรกษ โอทอง พ.บ.ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน

คณะแพทยศาสตรวชรพยาบาล มหาวทยาลยนวมนทราธราช

วรรณภา ไกรโรจนานนท ภ.บ.สำานกสนบสนนการพฒนาระบบยาและเวชภณฑ

สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

วนย วนานกล พ.บ.ศาสตราจารย

ภาควชาอายรศาสตร

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

สมมน โฉมฉาย พ.บ.ผชวยศาสตราจารย

ภาควชาเวชศาสตรปองกนและสงคม

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

สาทรยา ตระกลศรชย พ.บ.ผชวยศาสตราจารย

ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

สชย สเทพารกษ พ.บ.ผชวยศาสตราจารย

สาขาวชาพษวทยา ภาควชาอายรศาสตร

คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

สดา วรรณประสาท พ.บ.รองศาสตราจารย

ภาควชาเภสชวทยา

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

Documents

Antidote Book4