Embed Size (px)
Citation preview
1
CONTENIDO
1. CONCEPTOS BASICOS:
1.1. amputación
1.2. órtesis
1.3. prótesis
1.4. clasificación y tipos de prótesis
2. CAUSAS MAS COMUNES DE AMPUTACION
3. NIVELES DE AMPUTACION
4. ANATOMIA DE BRAZO
5. ANATOMIA DE PIERNA
6. ANATOMIA DE ESPALDA
7. PROCESO DE DUELO
8. DIABETES MELLITUS
8.1. Complicaciones en amputados
9. NECROSIS AVASCULAR PERIFERICA
9.1. necrosis vascular periférica
9.2. complicaciones de las necrosis
10. AMPUTACIONES CONGENITAS
11. MIEMBRO FANTASMA Y TINEL POSITIVO
12. TECNICA P/MIEMBRO FANTASMA
13. EJERCICIOS DE COLCHON
14. CRITERIO P/TX PREPROTESICO
15. VENDAJE
16. EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO DE MUÑON Y ESTIRAMIENTO EN AMPUTADO
17. MANEJO DE EQUILIBRIO Y COORDINACION EN AMPUTADO
18. PROTESIS
19. PILON Y PROTESIS TEMPRANA
20. EJERCICIOS CON PROTESIS
21. PROGRAMA DE REHABILITACION
21.1. Preprotésico
21.2. Postprotésico
22. PROGRAMA EN CASA
2
CONCEPTOS BASICOS
AMPUTACION
Extirpación quirúrgica de una parte del cuerpo, de una extremidad o de parte de ella, que
se efectúa para tratar infecciones.
Procedimiento quirúrgico que consiste en la remoción, extirpación o resección de parte o
la totalidad de una extremidad a través de una o más estructuras óseas, en forma
perpendicular al eje longitudinal del miembro.
TIPOS DE AMPUTACIONES:
Congénita
Quirúrgica
Traumática
Por infección
PROTESIS
Es un dispositivo diseñado para reemplazar una parte faltante del cuerpo o para hacer
que una parte del cuerpo trabaje mejor.
Aparatos cuya función es reemplazar una parte anatómica ausente. El término prótesis
puede usarse para cualquier artefacto que sustituya una parte de la anatomía.
Prótesis interna (endoprotésis)
Prótesis externa (exoprotésis)
TIPOS DE PROTESIS:
Funcional
Estética
Mixta
ORTESIS
3
Sistema de fuerzas diseñado para controlar, corregir o compensar una deformidad ósea,
las fuerzas deformantes o la ausencia de fuerza en el cuerpo.
El término se usa para denominar aparatos o dispositivos, férulas, ayudas técnicas y
soportes usados en ortopedia y corrigen o facilitan la ejecución de una acción, actividad o
desplazamiento, procurando ahorro de energía y mayor seguridad. Sirven para sostener,
alinear o corregir deformidades y para mejorar la función del aparato locomotor.
TIPOS DE ORTESIS:
Funcional
Correccional
Estética
4
CAUSAS MAS FRECUENTES DE AMPUTACION:
La mayor causa de amputación es la traumática. 1° incidencia de amputación en
jóvenes
2° incidencia es la diabetes
OTRAS CAUSAS SON:
Ausencia congénita
Deformidad de la extremidad
Lesiones vasculares
Infecciones
Tumores
Gangrena
Enfermedades metabólicas
Miembro anestésico
5
TIPOS DE AMPUTACIONES
CLASIFICACION:
Amputaciones cerradas
Amputaciones abiertas
Amputación abierta con colgajos invertidos
Amputación circular abierta
Amputación congénita
MANGUITO NEUMATICO: Facilita la amputación. Habitualmente la extremidad se vacía
de sangre envolviéndola con una venda antes de inflar el manguito. En las amputaciones
por infecciones o neoplasias malignas no es aconsejable sacar la sangre de esta forma; la
elevación de miembro durante 5 minutos debe preceder al inflado del manguito.
ESPICULA OSEA: Esta se da cuando el hueso queda de manera muy superficial.
NIVEL DE AMPUTACION: Lo determinan las consideraciones quirúrgicas. Debe hacerse
a través de los tejidos que cicatricen bien y a un nivel que elimine la parte enferma o
anormal.
COLGAJOS CUTANEOS: Es importante cubrir el muñón con piel buena. La piel del
extremo del muñón debe ser móvil y tener una sensibilidad normal.
HUESO: se deben resecar las prominencias óseas que no estén bien almohadilladas con
tejidos blandos y deberá rasparse el resto del hueso para formar un contorno liso.
MUSCULOS: Se seccionan justo por debajo del nivel deseado de sección del hueso para
que sus extremos se retraigan hasta ese nivel.
DRENAJES: Los drenajes de Penrose de goma blanda o los tubos de plástico son muy
satisfactorios, se retiran de 48-72 horas después de la cirugía.
6
AMPUTACIONES ABIERTAS:
Son aquellas en donde la piel no se cierra sobre el extremo del muñón. El propósito es
evitar o eliminar la infección de manera que finalmente pueda cerrarse el muñón sin
comprometer la herida. Se indican en las infecciones y en las heridas traumáticas graves
con destrucción extensa de tejido y gran
contaminación por material extraño. Hasta
que el muñón cicatrice finalmente, se
administrarán los antibióticos apropiados.
Con colgajos cutáneos: Las amputaciones
con colgajos cutáneos invertidos son el
método de elección, se permite el drenaje
libre de la herida y suele estar lista para el
cierre secundario en 10-14 días sin acortar
el muñón.
Circulares abiertas: Por el contrario la
cicatrización de una amputación abierta
circular es muy prolongada y depende del
uso de tracción cutánea constante que tiende a tirar los tejidos blandos sobre el extremo
del muñón y además suele producir una cicatriz estrellada o enrollada que puede dificultar
la colocación de una prótesis.
AMPUTACIONES ABIERTAS CON
COLGAJOS INVERTIDOS:
Comenzando a un nivel proximal al de la resección
ósea deseada, preparar los colgajos cutáneos más
largos de lo habitual.
Elevar los colgajos en dirección proximal y cortar
los músculos justo por encima del nivel de sección
ósea deseado para que se retraigan hasta ese
nivel.
7
AMPUTACION CIRCULAR ABIERTA:
Inmediatamente distal al nivel deseado de sección ósea se corte la piel en forma de
círculo llegando hasta la fasia profunda y dejar que se retraiga.
Entonces cortar los músculos en el borde
de la piel retraída. Ligar y seccionar todos
los vasos grandes que encuentre. Después
secciones el hueso a la altura de los
extremos de los músculos contraídos.
Después cerrar la amputación de forma
definitiva para obtener un muñón
adecuado para una prótesis.
AMPUTACION CONGENITA:
Son anormalidades físicas presentes al momento del
nacimiento.
AMELIA: ausencia de un miembro
HEMIMELIA: ausencia de un miembro
proximal.
AQUEIRIA: ausencia de 1 o las 2 manos
ADACTILIA: Falta congénita de los dedos de la
mano o del pie.
ECTRODACTILIA: ausencia de falanges
FOCOMELIA: ausencia de la porción superior de una o más extremidades de forma
que los pies, las manos o ambos se hallan unidos al tronco por muñones cortos de
forma irregular
8
NIVELES DE AMPUTACION
Lo determinan las consideraciones quirúrgicas. Debe hacerse a través de los tejidos que
cicatricen bien y a un nivel que elimine la parte enferma o anormal.
9
COMPLICACIONES:
1. Hematomas
2. Infecciones
3. Son mucho más frecuentes en amputaciones debidas a enfermedad vascular
periférica
4. pacientes diabéticos.
5. Necrosis.
6. Contracturas
7. Sensación de miembro fantasma
10
ANATOMIA DEL BRAZO
CINTURA ESCAPULAR
La cintura escapular comprende 5 articulaciones:
1. Escapulohumeral/ Glenohumeral
2. Acromioclavicular
3. Estrenoclavicular
4. Esternoclavicular
5. Escapulotorácica.
MÚSCULOS DEL HOMBRO.
FLEXORES (90°-180°)
Deltoides bíceps coracobraquial (90°)
Trapecio, serrato anterior (120°)
Supraespinoso y serrato anterior (180°)
EXTENSORES (45-50°)
Redondo mayor, Redondo menor, dorsal ancho, porción posterior del deltoides.
ABDUCTORES
1ª fase 0-90°
Deltoides, Supraespinoso
2ª fase 90-150°
Serrato mayor y trapecio
3ª fase 150°-180°
Subescapular, infraespinoso, redondo menor y Subescapular
ADUCTORES (30-45°)
Redondo mayor, dorsal ancho pectoral mayor, romboides.
MOVIMIENTOS
o Aducción
o Abducción
o Rotación externa
o Rotación interna
o Inclinación anterior
o Elevación
11
ROTADORES INTERNOS (40-45°)
Dorsal ancho, redondo mayor, Subescapular, pectoral mayor.
ROTADORES EXTERNOS (40-45°)
Infraespinoso, redondo menor
MUSCULO ORIGEN INSERCIÓN
SUBESCAPULAR
Se extiende del labio anterior
del borde espinal al labio
anterior del borde axilar del
omóplato.
Sus fibras convergen hacia
afuera terminar insertándose
en el troquín del húmero.
REDONDO MAYOR
Interiormente en la faceta
que se extiende a lo largo de
la mitad inferior del borde
axilar del omóplato
Se fija en el labio interno del
canal bicipital.
REDONDO MENOR
Mitad superior de la faceta
que existe en el borde axilar
del omóplato.
Faceta inferior del troquiter.
INFRAESPINOSO
Dentro en los 2/3 internos
de la fosa de la fosa
infraespinosa
Se fija en la faceta media del
troquiter.
Si inserción interna es en los
2/3 internos de la fosa
Termina en la faceta superior
del troquiter.
12
CODO
Estructuras óseas:
Húmero: el cóndilo y la tróclea. Cara anterior del olécranon
Cubito: gran cavidad sigmoidea. Cara superior de la apófisis
coronoides.
Radio- cabeza
MOVIMIENTOS
FLEXIÓN:
Es el movimiento que dirige el antebrazo hacia adelante.
Músculos:
*Bíceps braquial
*Pronador redondo y cuadrado.
Grados de movimiento: 160° (170° Forzada)
EXTENSIÓN:
Es el movimiento que dirige el antebrazo hacia atrás.
SUPRAESPINOSO supraespinosa
DELTOIDES
En la mitad externa del borde
anterior de la clavícula, en el
borde externo de acromion y
labio inferior del borde
posterior de la espina del
omóplato
Convergen hacia afuera y
abajo para insertarse en el
labio superior de la impresión
deltoidea del húmero.
13
Músculos:
Tríceps
Supinador corto y largo.
Grados de movimiento: 0°
HIPEREXTENSIÓN: -5
MUÑECA
La muñeca se compone por los Huesos del carpo que son:
Escafoides
Semilunar
piramidal
pisiforme
Hueso Grande
Hueso Ganchudo
Radio
Está formada por 2 articulaciones:
Radiocarpiana: (condilea)
Mediocarpiana: (trocoide)
Y presenta movimientos de:
*Flexión 85 a 90°
Músculos: Flexor superficial, profundo común de los dedos, flexor propio del pulgar, gran
y pequeño palmar y cubital anterior
*Extensión 85°
Músculos Extensor común de los dedos, 2 radiales, extensor del pulgar, extensor propio
del índice.
14
*Desviación radial: 15°
Músculos: Gran palmar, 2 radiales, abductor largo del pulgar, extensor propio del pulgar.
*Desviación cubital: 45° forzada 55°
Músculos: 2 cubitales
*Circunducción: es la combinación de estos 4 movimientos
15
ANATOMIA DE LA PIERNA
CADERA
La cadera está diseñada para darle movilidad y estabilidad
al cuerpo humano.
Las superficies óseas articulares de la cadera son la cabeza
esférica del fémur y el acetábulo del hueso coxal. El
acetábulo está conformado por el ilion, el isquion y el pubis,
en él se articula más de la mitad de la cabeza femoral lo
cual forma una superficie articular semiesférica.
Músculos de la cadera:
Por la parte anterior:
*Tensor de la fascia lata- mantiene el
equilibrio cuando se permanece solo en un
pie, y abductor del muslo
*Psoasiliaco- flexor de la cadera y rotador externo del femur
*Obtutador externo- rotador externo del femur
*Piramidal de la pelvis o piriforme-abduccion de la cadera y rotación hacia
a fuera del femur
Por la parte posterior están los musculos
*Cuadrado crural
*Obturador interno
*Gemelos
Estos musculos son rotadores externos del femur a nivel de la cadera
16
*Gluteo medio- abducción de la cadera tambien contribuye con la flexión
Estabiliza la cadera y la pelvis durante la marcha.
*Gluteo menor- tiene las mismas acciones del glúteo medio pero con menor eficacia.
*Gluteo mayor – extensor de la cadera
Pierna
La pierna humana se considera el segmento comprendido entre
la cadera hasta el pie.
Los huesos que conforman la pierna, en la parte superior el
femur y la rótula, la parte inferior tibia y peroné.
El femur está considerado como el hueso más
largo, fuerte y voluminoso que existe en nuestro
cuerpo humano. Esta unido por medio de una
articulación en su extremo superior al hueso coxal
que conforma la cadera y en su extremo inferior
donde se encuentra la rótula se une con la tibia
en la rodilla por medio de la articulación
femorotibial.
Musculos del muslo:
17
Se pueden agrupar en dos regiones anteroexterna y posterointerna.
En la región anteroexterna podemos encontra
los siguientes musculos:
-Tensor de la fascia lata:
se extiende desde la cresta iliaca a la
extremidad superior de la tibia, funciona
como abductor del muslo y contribuye en el
equlibrio del cuerpo humano cuando este
descansa sobre un pie.
Sartorio:
Se extiende en forma de cinta por la cara anterior e interna del muslo oblicuamente,
desde la espina iliaca anterosuperior a la extremidad superior de la tibia. La contracción
del sartorio produce la flexion de la pierna sobre el muslo, abduce el muslo y lo hace girar
hacia afuera
-cuadriceps crural
Esta colocado en la parte anterior del muslo y como su nombre lo dice está conformado
por 4 haces musculares.
Recto anterior: se extiende desde el hueso iliaco al tendón común de inserción inferior.
Vasto interno, vasto externo y crural: se extienden del femur al tendón común
El cuadriceps crural es un musculo extensor de la pierna y contribuye en flexion de
cadera.
En la región posterointerna encontramos los siguientes musculos.
-recto interno: se extiende desde la pelvis a la extremidad superior de la tibia, su función
participa en la flexion y aducción de la pierna.
18
-pectíneo: va del pubis a la extremidad superior del femur. Este musculo es aductor del
muslo y lo hace girar hacia afuera.
-aductores del muslo: estos musculos
son 3 aductor mediano, mayor,
menor. Se extienden de la rama
isquiopubica a la línea áspera del
femur. Tienen la acción de aducción
del muslo
-bíceps crural: se extiende desde el
isquion y de la línea áspera de la
cabeza del peroné. Tiene la acción de
flexion de la pierna y la hace girar
ligeramente hacia afuera.
-semitendinoso: se encuentra colocado en la parte superior del muslo, se extiende desde
el isquion a la extremidad superior de la tibia. Su acción es de flexion de la pierna al
mismo tiempo que la hace girar hacia adentro.
-semimembranoso: se extiende desde el isquion a la extremidad superior de la tibia. Su
acción es de flexionar la pierna y la hace girar hacia adentro.
RODILLA.
La rodilla es la articulación más grande
del cuerpo. Es un articulación compuesta,
formada por la acción conjunta del fémur,
tibia, rotula y 2 dos discos
fibrocartilaginosos. Consiste en la
articulación entre el cóndilo femoral y la tibia, la articulación entre la superficie rotular del
fémur y la rótula. Los 2 meniscos adaptan la superficie articular del fémur y la tibia, y la
articulación entre la superficie rotular del fémur y la rótula. Los dos meniscos adaptan la
19
superficie articular del fémur y la tibia entre ellas para incrementar la superficie de
transmisión de fuerza.
La rotula o patela es un hueso grueso que
protege la parte frontal de la articulación de
la rodilla.
Los movimientos de la rodilla son guiados y
restringuidos por 2 grupos de ligamentos
-Ligamentos colaterales.-medial y lateral
-Ligamentos cruzados.- anterior y posterior
Las 2 funciones basicas de la rodilla son la
fexion y la extension. Se tienen 2 musculos
principales que se encargan de estas 2
funciones.
-flexion: biceps femoral
-extension: cuadriceps femoral
La parte inferior del miembro inferior lo cual esla pierna esta cimpuesto por dos huesos
largos, tibia y perone.
Los 14 musculos de la pierna están agrupados en
tres regiones, región anterior, región externa y
región posterior.
Región anterior
Se encuentran cuatro musculos que se hallan
colocados entre en borde anterior de la tibia por
dentro, el borde anterior del peroneo por fuera y el
ligamento interóseo por atrás. Enumerados de
adentro hacia afuera son los sig.
-tibial anterior.- se extiende desde la primera mitad de la tibia hasta el primer
metatarsiano. Funciona como flexor y aductor del pie, además lo gira hacia adentro.
20
- extensor común de los dedos.- se extiende desde la extremidad superior de la pierna
hasta los 4 últimos dedos. Tiene acción sobre la extensión de los dedos sobre el pie y
abducción.
-extensor propio des dedo grueso.- se extiende desde el tercio medio de la pierna al dedo
grueso del pie. Extiende y flexiona el dedo grueso del pie.
-peroneo anterior.- auxiliar del extensor común de los dedos y se halla situado en el lado
externo de este. Es flexor y abductor del pie, también lo hace girar hacia afuera.
Región externa
Se encuentran solamente dos musculos.
-peroneo lateral largo.- se extiende de la parte superior del peroné al primer
metatarsiano. Extiende el pie lo dirige hacia fuera y lo hace girar en este mismo sentido
por lo cual es extensor, abductor y
rotador hacia afuera del pie.
-peroneo lateral corto.- se extiende
desde la parte media del peroneo al
borde externo del pie. Es abductor del
pie. Es abductor del pie y lo hace girar
ligeramente hacia fuera.
Región posterior
Los musculos de esta región se
encuentran agrupados en dos planos o
capas. En el superficial o posterior se
encuentran:
-gemelos.-están colocados casi
simétricamente a los lados del plano
sagital de la pierna. Se extiende de los cóndilos del femur al calcáneo. Hace la flexion
plantar.
-soleo.- se extiende desde la line oblicua de la tibia y de la cabeza del peroné hasta el
calcáneo. Su función es la de flexion plantar del pie y elevación de talón.
21
-plantar delgado.-se extiende del cóndilo externo del femur al tendón de Aquiles. Es
auxiliar de gemelos y soleo.
En el profundo o anterior se encuentra los siguientes musculos:
-poplíteo.-se extiende de la línea oblicua de la tibia al cóndilo externo. Su acción consiste
en doblar la pierna sobre el muslo y también la hace girar hacia adentro.
-flexor largo común de los dedos.-se extiende del tercio medio de la tibia a los cuatro
últimos dedos. Es flexor de los dedos sobre el pie y extensor de estos sobre la pierna.
-flexor largo del dedo grueso.-se extiende del peroné al dedo grueso. Prodúcela flexion de
las falanges del 1er. Dedo sobre el pie y extiende este sobre la pierna.
-tibial posterior.- se extiende de la cara posterior de la tibia y el peroné al tubérculo del
escafoides. Produce en el pie movimientos de raduccion y de rotación hacia adentro.
PIE
La estructura ósea del pie al igual que la de la mano es de las más complejas en el cuerpo
humano. Está conformada por 26
huesos divididos en tres bloques
principales: tarso, metatarso y
falanges.
Los huesos tarcianos es el nombre que
se le da al grupo de 7 huesos que
conforman el talón y el dorso del
empeine, en estos se incluye
escafoides, cuneiformes (3), cuboides, astrágalo y calcáneo.
Los huesos metatarsianos son un conjunto de cinco huesos largos que se extienden entre
el tarso y las falanges formando el pie medio. En estos huesos se fijan los ligamentos de
los dedos y del pie.
22
Las falanges son los huesos que conforman los cinco dedos del pie. Cada dedo tiene 3
falanges, excepto el dedo gordo que solo tiene dos.
Musculos del pie
Los musculos del pie se pueden dividir en musculos del dorso y de la planta, a su vez los
plantares se agrupan en tres regiones, región plantar interna, plantar media y plantar
externa.
Musculos del dorso del pie.
Un solo musculo constituye la masa muscular del dorso del pie lo cual es el siguiente:
-pedio.-se extiende desde el calcáneo hasta los cuatro primeros dedos. Es auxiliar del
extensor común de los dedos lo cual también se le puede llamar extensor corto de los
dedos.
Musculos de la planta del pie
Región plantar interna
En esta región se encuentran tres musculos:
-aductor del primer ortejo
-flexor corto del dedo grueso
-abductor del dedo grueso
23
ANATOMIA DE LA ESPALDA
La espalda comprende la cara posterior del tronco, bajo el cuello y encima de las nalgas.
Es la región corporal donde se insertan la cabeza,
el cuello y los miembros. La espalda incluye:
La piel y el tejido subcutáneo
Músculos: la capa superficial relacionada en
especial con la posición y el movimiento de los
miembros, y capas más profundas (“músculos
verdaderos de la espalda”), específicamente
relacionados con el movimiento o mantenimiento de
la posición del esqueleto axial (postura).
Columna vertebral: las vértebras, los discos
intervertebrales (IV) y ligamentos asociados.
Las costillas: principalmente la zona posterior mediales a los ángulos de las
costillas.
La medula espinal y las meninges
Nervios espinales y vasos
COLUMNA VERTEBRAL
La columna vertebral forma el esqueleto del cuello, de la espalda y la parte principal del
esqueleto axial (huesos articulados del cráneo, columna vertebral, costillas y esternón).
La columna vertebral del adulto mide 72 – 75 cm de longitud. La columna vertebral:
Protege la medula espinal y los nervios espinales.
Soporta el peso del cuerpo
Proporciona un eje, en parte rígido y en parte flexible, para el cuerpo y pivote
para la cabeza.
Desempeña una importante función en la postura y en la locomoción.
24
Vértebras
La columna vertebral de un adulto consta de ordinario de 33 vértebras, dispuestas en 5
regiones: 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras y 4 coxígeas. De las nueve
vértebras inferiores, las cinco vértebras sacras están unidas en los adultos y forman el
sacro, aproximadamente a la edad de 30 años, las vértebras coxígeas se unen para
formar el coxis. Las vértebras son cada vez más grandes a medida que desciende la
columna vertebral hasta el sacro y luego se achican hacia el vértice del coxis.
ANATOMIA DE CLAVICULA Y ESCAPULA
Clavícula: hueso largo situado en la parte anterior y superior del tórax aplanado de
arriba hacia abajo acentuándose más en la parte externa. El hueso en conjunto esta
doblado en dos veces en forma de s de tal manera que su porción interna es cóncava
por atrás y la externa es cóncava por delante. Se le consideran:
Dos caras; superior e inferior.
Dos bordes; anterior y posterior.
Dos extremidades; interna y externa.
Escapula: hueso plano ancho y delgado situado en la parte posterior y superior del tórax
abarcando el espacio comprendido entre el primer espacio intercostal y la séptima u
octava costillas. Su forma es triangular, se distinguen:
Dos caras
Cara anterior: es cóncava, forma la fosa subescapular, presenta 2 ó 3
crestas.
Cara posterior: en la unión de su tercio superior con su tercio medio una
saliente transversal “espina del omoplato”, que la divide en 2 partes una
superior llamada fosa supraespinosa y una inferior o fosa infraespinosa.
La espina del omoplato se halla implantada transversalmente sobre la cara
posterior del mismo.
De la unión del borde posterior y el externo parte un largo saliente
aplanado en sentido vertical llamado acromion.
Tres bordes
25
Borde superior o cervical
Borde interno o axilar
Borde externo o axilar
Tres ángulos: supero interno, inferior y externo.
MUSCULOS DE LA ESPALDA
Músculos superficiales de las regiones cervical, dorsal y lumbar
Musculo Origen Inserción Acción
Trapecio
Línea curva occipital
superior, protuberancia
occipital en el borde
posterior del ligamento
cervical posterior y en
las apófisis espinosas
y en el ligamento
Supraespinoso de T1 a
T10.
Fibras superiores descienden a
insertarse en el borde posterior
de la clavícula.
Fibras medias se fijan en el
borde posterior de la espina del
omoplato y en acromion.
Fibras inferiores se dirigen
arriba afuera a insertarse en la
espina del omoplato
Elevación de la
escapula, aducción de
la escapula, rotación
de la cabeza y flexion
de la cabeza.
Depresión escapular
Dorsal
ancho
En las apófisis
espinosas y en
ligamento
Supraespinoso de las 6
últimas vértebras
dorsales y 5 lumbares,
en la parte posterior
labio externo de la
cresta iliaca y cara
externa de 3 o 4
ultimas costillas
Todas las fibras convergen en
dirección a la axila y se inserta
en el canal bicipital del humero
Eleva el tronco, lleva
el humero hacia abajo
adentro y atrás
Romboides En las apófisis Sus fibras se dirigen hacia abajo Aducción, elevación y
26
espinosas y ligamento
Supraespinoso de C7,
T1-T4 y parte inferior
del ligamento cervical.
se divide en 2 porciones el
musculo; romboides menor:
se inserta porción
supraespinosa del borde
espinal del omoplato.
Romboides mayor: se inserta
a lo largo del borde espinal del
omoplato de la fosa
infraespinosa.
Rotación interna de
omoplato.
Angular del
omoplato
En el ángulo superior e
interno del omoplato y
en la porción
supraespinosa del
borde espinal del
mismo
Sus fibras se dirigen hacia
arriba y se dividen en 5
lengüetas la primera porción se
inserta en el atlas y las otras 4
en las apófisis espinosas de las
vértebras subsiguientes.
Aducción, elevación y
retracción de
omoplato.
Inclina la columna
cervical.
Serrato
menor
posterior y
superior
En las apófisis
espinosas de C7, T1-
T3.
Sus fibras se dividen en 4
digitaciones y se insertan en la
cara externa de 2º,3º,4º, y 5º
costillas.
Elevan las costillas
(inspiración)
Serrato
menor
posterior e
inferior
En la aponeurosis del
gran dorsal, en las
apófisis espinosas de
las 2 últimas dorsales
y 3 primeras lumbares
Las fibras se dirigen hacia arriba
en 5 lengüetas que se insertan
en las 4 o 5 ultimas lengüetas.
Eleva las costillas
Músculos de los canales vertebrales, músculos espinales o músculos
de la masa común
27
La masa común se inserta a favor de múltiples lengüetas tendinosas y carnosas en la
cresta sacra y en las apófisis espinosas de las últimas vértebras lumbares en los
tubérculos sacros posteriores, parte posterior de la cresta iliaca.
Musculo Origen Inserción Acción
Sacrolumbar o
Iliocostal
Parte externa de la
aponeurosis
tendinosa de la
masa común
Sus fibras ascienden
verticalmente y se insertan en
las 6 últimas costillas.
Extensores de la
columna vertebral,
inclinación lateral y de
rotación
Dorsal largo Aponeurosis
tendinosa de la
masa común
Se divide en 2 haces musculares:
Costales: se fijan en ap.
Costiformes de las vértebras
lumbares y en las costillas.
Transversos: en los tubérculos de
las vértebras lumbares y en las
ap. Transversas de las vértebras
dorsales.
Extensores de la
columna vertebral,
inclinación lateral y de
rotación
Transverso
espinoso
Compuesto por
numerosos haces,
cada haz se inserta
en el borde sup. De
las ap. Transversas
de una vertebra
Se divide en 4 fascículos que se
van a fijar en las apófisis
espinosas de las vértebras supra
yacentes
Extensores de la
columna vertebral,
inclinación lateral y de
rotación
Epiespinoso Colocado por dentro
del dorsal largo.
Se inserta
inferiormente en las
apófisis espinosas
de T11- T12, L1-L5.
Se dirige arriba emite 10
digitaciones que se fijan en las
ap. Espinosas de las 10 primeras
vértebras dorsales.
Extensores de la
columna vertebral,
inclinación lateral y de
rotación.
28
Proceso de duelo
Las amputaciones de extremidades que tienen lugar en el contexto de una arteriopatía (o
tras un traumatismo) conllevan una repercusión psicológica que es conveniente analizar.
El proceso de duelo por el miembro amputado en raras ocasiones alcanza su término, una
vez que el paciente llega al centro rehabilitador. Según Koupernik, el esquema corporal
«no es un concepto previo ni una entidad biológica o psíquica, sino una síntesis activa,
constantemente modificada, constituida en función de las necesidades de la actividad, que
es al mismo tiempo el resultado y las condiciones de la relación entre el individuo y su
medio».
Cuando la minusvalía sobreviene, perturba inevitablemente el esquema corporal inicial.
Dolto escribió: «Gracias, en efecto, a la imagen de nuestro cuerpo, sostenida y
entremezclada con nuestro esquema corporal, somos capaces de comunicarnos con el
prójimo... Es en este espejo del cuerpo, soporte del narcisismo, donde el tiempo se cruza
con el espacio, donde el pasado inconsciente resuena en la relación presente». La
minusvalía no queda limitada, por lo tanto, a una pérdida funcional, sino que existe, a la
vez, una pérdida de la capacidad de relacionarse. «El duelo es la reacción a la pérdida de
una persona amada o de una abstracción puesta en su lugar» (Freud).
El proceso psicológico o trabajo de duelo pasa por varias fases.
Fase de choque inicial
Es el período de estupor psicológico. El paciente no reacciona, parece indiferente a todo lo
que lo rodea. A menudo se muestra muy dependiente durante este estadio.
Fase de estado
El paciente afronta la realidad de su situación. En el curso de su evolución ha de superar
una sucesión de etapas.
Etapa de negación, de rechazo
El paciente es incapaz de encarar la realidad actual de minusvalía. La imagen corporal
anterior y todos los valores simbólicos vinculados a ella están todavía demasiado
presentes y la pérdida resulta muy dolorosa. El paciente no mira ni se toca nunca el lado
amputado.
29
Etapa de cólera, de irritación, de agresividad
La realidad se vuelve inaceptable, el paciente se siente solo, desgraciado, incomprendido,
agredido en su imagen corporal amputada. La cólera se concreta con frecuencia contra el
médico o el cirujano, que no supo impedir esta evolución catastrófica, como si el médico-
padre, dotado de un poder infinito en la imaginación del paciente-niño, hubiera fracasado
en su tarea protectora [57]. El paciente puede mostrarse agresivo hacia su entorno
familiar, que tampoco supo protegerlo. Esta ira liberadora se contrapone a menudo al
sufrimiento de la amputación. La herida narcisista del paciente es tan importante que él la
proyecta sobre su familia, pero también sobre el personal en conjunto. Es importante
permitir que exteriorice esta agresividad y proporcionar al paciente ayuda y comprensión.
Etapa de negociación
Es poco frecuente y corresponde a la búsqueda de un tratamiento milagroso, de una
prótesis «mágica» que anularía la minusvalía. El paciente volvería a ser como antes.
Etapa de depresión reactiva
El paciente se enfrenta a la inevitable realidad de su situación. La pérdida definitiva de
un miembro, o parte de él, puede superponerse a la de la imagen corporal (y de su
integridad) y conducir a una depresión. Esta ausencia puede traducirse en una pérdida de
interés en las actividades de la vida diaria, pero también mediante otros
comportamientos: anorexia, llanto, insomnio, ansiedad, etc. El paciente ya no tiene ganas
de nada y se plantea cuestiones existenciales. La amputación no sólo es física sino
además psíquica y ambas deberán cicatrizar antes de acceder a la siguiente fase.
El paciente vuelve a interesarse en el porvenir
Los deseos reaparecen, el paciente acepta su amputación (equilibrio frágil). Va a
desarrollar un proyecto que incluya la extremidad amputada y que le permita vislumbrar
un futuro común. Sin embargo, la herida narcisista sigue siendo importante, por lo que
serán necesarias las adversidades de la vida para acomodarlas en una integridad psíquica
de la que duda durante los primeros meses. El trabajo de duelo tiene una duración
variable, propia a cada individuo, y exige por lo tanto una adaptación y acompañamiento
30
adecuados. Los diferentes estadios descritos no se suceden uno tras otro sino uno dentro
de otro; en ocasiones uno cubre otro. La diversidad de terapeutas y su
complementariedad multiplican la disponibilidad de expresión de este trabajo y favorecen
la reintegración social. A fin de ayudar a los pacientes, es preciso escucharlos, sacarlos de
su aislamiento y de su ociosidad proponiéndoles un trabajo creador y revalorizador
adaptado a cada paso.
31
DIABETES MELLITUS
Es un cuadro crónico que se caracteriza por perturbación del metabolismo de la glucosa ,
así como la aparición tardía de complicaciones vasculares y neuropatías.
El trastorno sea cual fuera su causa , se vincula con una deficiencia de insulina, que
puede ser parcial, total o relativa.
Engloba un conjunto de enfermedades metabólicas caracterizada por niveles elevados de
glucosa en sangre ( hiperglucemia).
EPIDEMIOLOGIA
La diabetes se ha convertido en la primera causa de muertes en la población de acuerdo
con cifras de la Secretaria de Salud que establece que hay 8 millones de mexicanos con
este síndrome incurable.
México es una de las naciones que más diabéticos tiene entre su población.
FACTORES DE RIESGO
Herencia
Obesidad
Hipertensión
Vida Sedentaria
TIPOS DE DIABETES
Diabetes tipo 1 (antes DMID)
Afecta a niños y adolescentes, la vida del Paciente depende de la inyección diaria de
insulina. Se presenta debido a la destrucción completa o casi completa de las cel.
Productoras de insulina del páncreas.
32
Caracterizada por la nula producción de insulina debida a la destrucción autoinmune de
las cel. B de los islotes de Langerhans del páncreas
Diabetes tipo 2 (antes DMNID)
Más frecuente en personas mayor de 45. Esta puede controlarse
con una buena alimentación, ejercicio y algunos medicamentos.
En algunas ocasiones el Paciente puede necesitar insulina para su
control, pero no es tan indispensable como en los niños.
Caracterizada por el déficit relativo de producción de insulina y
una deficiente utilización periférica por los tejidos de
glucosa(resistencia).
Los receptores que se encargan de facilitar la entrada de insulina
a las propias células están dañados.
Diabetes Gestacional
Aparece en el embarazo casi siempre entre las semanas 24 y 28. En ocasiones persiste
después del parto y se asocia con otros trastornos en la madre como hipertensión(
Preeclampsia), infecciones vaginales, parto prematuro y cesaría entre otras.
CUADRO CLINICO
Poliuria, polidipsia y polifagia
Pérdida de peso
Fatiga o cansancio
Cambios en la agudeza visual
Irritabilidad
Boca seca
Perdida de sensibilidad
33
DIAGNOSTICO
En orina buscas glucosa y cetonas producto de la descomposición de grasas.
La glicemia en ayunas da como resultado > de 126mg/dl. O mayor por lo menos en dos
ocasiones.
ALTERACION DE LA GLUCOSA EN AYUNO: entre 110 a 126mg/dl
TOLERANCIA A LA GLUCOSA. Oral: si en ayuno menor de 126mg /dl y después de 2
horas de la curva tolerancia a la glucosa, el nivel es entre 140 a 200mg/dl
TRATAMIENTO
DM tipo 1
Insulina inyectada, existen de 4 – 5 tipos, el médico decidirá cuál es la más adecuada ya
que puede ser de acción rápida, corta o intermedia.
DM tipo 2
Durante los primero 3 años parte del tratamiento consiste en una buena alimentación,
ejercicio y mantener el peso ideal.
En el transcurso del tiempo puede que el Px necesite de algunos medicamentos con el fin
de mantener los niveles de glucosa en la sangre de 60 y 110mg
En ocasiones se combina insulina y medicamentos
DM tipo Gestacional
Es necesario mantener los niveles de glucosa en la sangre.
Llevar una buena dieta, realizar ejercicio y medir los niveles diariamente
En caso de que no se logre mantener los niveles deseados, es necesaria una inyección de
insulina
34
COMPLICACIONES
Es el prototipo de enfermedad crónica de alta prevalencia1 que precisa una gran cantidad
de cuidados sanitarios, principalmente, debido al desarrollo de complicaciones
tardías2 (oftalmopatía, neuropatía, angiopatía cerebral, cardiovascular y vascular
periférica y nefropatía), que hace que los pacientes que la presentan sean más sensibles a
padecer ceguera, infarto agudo de miocardio, accidentes cerebrovasculares,
amputaciones, insuficiencia renal.
COMPLICACION EN AMPUTADOS
Entre el 5% y 10% de los diabéticos son o serán amputados de un dedo del pie o
de la pierna.
1 millón de personas amputadas en el mundo
La diabetes es la primera causa de amputación
Los pies de la gente con diabetes están en peligro, ya que 50 por ciento de ellos llega a
presentar neuropatía diabética, una alteración que daña temporal o permanentemente
el tejido nervioso y da inicio al llamado pie diabético; trastorno que provoca piel seca,
afecta la sensibilidad, un andar anormal y aumenta el riesgo de lesiones en el pie, las
cuales pueden infectarse, ulcerarse, gangrenarse e incluso requerir amputación.
Debido a que la neuropatía diabética se acompaña de una importante pérdida de
sensibilidad, “el paciente no se percata de alguna lesión, y en muchos casos, tampoco le
da importancia a la destrucción del tejido con infección importante y alteraciones en la
circulación (gangrena), lo que termina con amputación irremediable del miembro
afectado.
Las amputaciones de los miembros inferiores representan un problema para los pacientes
diabéticos, alrededor del 50 % de las ellas se producen, debido a las complicaciones de
sus pies o síndrome del pie Incidencia de amputaciones por pie diabético
35
El mayor número de pacientes amputados por síndrome del pie diabético estuvo
representado por las mujeres con 28 (59,6 %), con predominio de edad a favor de las
edades superiores a los 60 años.
CAUSAS QUE LLEVAN A QUE SE PRODUZCAN LAS AMPUTACIONES
Lo que siempre le decimos a los pacientes es que la diabetes produce complicaciones en
las arterias que llevan a un menor caudal de sangre en las pequeñas arterias del pie, pero
también otro de los componentes es la lesión en los nervios de las piernas y pies, que
llamaremos neuropatía periférica. En este caso no debemos confundirlo con un problema
nervioso de la cabeza (estar loco), aunque a veces también se afectan los llamados pares
craneanos, por ello se puede quedar abierto el párpado etc.
En esta primera entrega vamos a hablar de los principales factores de riesgo que llevan a
la lesión del pié como son las pequeñas úlceras, los llamados "callos", etc que están
relacionados directamente con lesiones nerviosas y que se manifiestan por:
• Disminución en la sensibilidad al dolor: por ello hemos visto casos de pacientes que
trabajan en tareas rurales y que han venido con una espina de caldén de mucho tiempo
de evolución, sin dolor pero lamentablemente con una infección muy grave y difícil de
controlar.
• Reducción del riego sanguíneo: en los pequeños vasos del pié se llaman vasanervorum.
Pero estas causas no darían lugar a la aparición de las manifestaciones clínicas (úlcera,
etc) si no hubiera oros factores externos que desencadenan la grave lesión del pie. Por
ello es importante conocerlos, porque haciéndolo prevenimos la aparición de una lesión o
más importante todavía prevenimos una amputación:
• Uso de zapatos no adecuados: especialmente con costuras en su interior, o son muy
ajustados, por lo cual lastiman la piel por tener mala irrigación y mala inervación.
• Aumento de los puntos de compresión: estos se producen especialmente porque el pie
se va deformando y se forman puntos donde la piel continuamente recibe el traumatismo
del calzado.
• Traumatismos: aquellos tan simples como los golpes con muebles, quemaduras por la
arena caliente o el mal uso de bolsas o elementos calientes sobre los pies, especialmente
en el invierno. Lo correcto es colocar el elemento caliente en la cama un tiempo antes de
acostarse y luego retirarlo antes de introducirse en el lecho.
36
Además debe controlarse la temperatura del agua introduciendo el codo o pidiéndole a un
familiar que lo haga, para que este tibia, no caliente.
• Infecciones locales: ya que pueden estar por mucho tiempo y comenzar con una
infección superficial y luego terminar en una infección a estructuras más profundas del pie
como los huesos (osteomielitis), lo que hace un terreno favorable para la amputación.
• Lesiones producidas por hongos: el continuo rascado por la falta de tratamiento puede
llevar ante la mala sensibilidad a que se produzcan bacterias que producen la infección del
pie.
• Problemas ortopédicos: lo que referimos acerca del trastorno nervioso en los miembros
inferiores, ven deformando especialmente el pie y por ello observamos los dedos en
martillo (el dedo forma como un ángulo y de esta manera forma una zona donde se
produce más presión y se lastima), el hallux valgus (el famoso juanete) por la pérdida del
eje del dedo, o el vencimiento del antepie que en forma progresiva y muy grave lleva a la
formación del pie de Charcot conocido por la forma que tiene de una empanada.
• Factores psicológicos: especialmente la falta de aceptación de la enfermedad lleva a una
falta de control adecuado de la diabetes ya sea manifestado por comer lo que no
corresponde, no hacer actividad física, la falta de monitoreo de la glucemia en el hogar,
por no darse la insulina o tomar los medicamentos orales (hipoglumiantes orales) etc, lo
cual hace que el diabético no tenga la adecuada calidad de vida.
• Factores sociales: dentro de ellos el más importante es la falta de dinero para comprar
los elementos necesarios para un buen tratamiento, ya sea por falta de trabajo o la falta
de una cobertura social de salud.
PIE DIABETICO
Entre 10 y 15% de los diabéticos desarrollan el trastorno en sus miembros inferiores
conocido como "pie diabético". Para los EE.UU. un 10 o 15% de aproximadamente 16
millones pacientes con diabetes, corresponde a 1,5 - 2 millones de personas. En su
totalidad uno de cada $7 de gastos para la salud se invierte en el tratamiento de las
complicaciones de diabetes. Es notable, que las lesiones en los pies son las
complicaciones más costosas de diabetes.
37
Uno de cada 4 pacientes diabéticos durante su vida tendrá lesiones en sus pies y sufrirá
amputaciones mayores o menores. La mortalidad a los 5 años en amputaciones mayores
es de un 50% y el riesgo de pérdida de la otra extremidad del 33%. La mortalidad
postoperatoria es de un 12%.
Un 50% de los pacientes que sobreviven a una amputación unilateral en 4 años son
sometidos a una amputación contralateral.
La amputación de un miembro inferior por causas no traumáticas es 15 veces más alta en
diabéticos que en no diabéticos y un 60% de los amputados son diabéticos.
En los pacientes diabéticos anualmente se realizan 67000 amputaciones en los EE.UU.
Rehabilitación de una amputación
El 80% de los amputados por debajo de la rodilla pueden rehabilitarse, pero en
amputaciones altas esto es poco probable. Debido a que menos del 65% de los enfermos
obtiene una rehabilitación satisfactoria. El 25% necesita más de 300 días para volver a
caminar.
Fisiopatología del pie diabético
El pie diabético se distingue por una gran variabilidad clínica: no existe ninguna lesión de
las estructuras del pie que sea característica; todas pueden aparecer en pacientes sin
diabetes, pero suelen ser mucho más frecuentes en diabéticos. Son muy variables en
cuanto a su localización, extensión, tejidos afectados y velocidad de progresión
Los mecanismos más importantes en la fisiopatología del pie diabético son: un retraso de
la cicatrización, y una pobre respuesta frente a la infección.
Este retraso se debe a una disminución de la capacidad de reparación tisular y a
una respuesta celular y humoral anormal frente a la infección, casi siempre presente en
la ulceras de estos pacientes. Los factores que producen este retraso son: la hipoxia, la
alteración del transporte de oxígeno, disminución de la síntesis de colágeno, alteración del
metabolismo lipídico, alteración de los factores de crecimiento tisular
38
NECROSIS AVASCULAR (OSTEONECROSIS)
Es la muerte del hueso causada por un riego sanguíneo insuficiente al área. Es más
común en la cadera y el hombro, pero puede afectar otras articulaciones grandes, como
la rodilla, el codo, la muñeca y el tobillo.
Causas
La osteonecrosis ocurre cuando parte del hueso no recibe sangre y muere. Después de un
tiempo, el hueso puede colapsar. Si esta afección no recibe tratamiento, la articulación se
deteriorará y esto se convertirá en artritis grave.
La osteonecrosis puede ser causada por una enfermedad o un traumatismo grave, como
una fractura o dislocación, que afecta el riego sanguíneo al hueso. Muchas veces, no se
presenta ningún traumatismo ni enfermedad. Esto se denomina “osteonecrosis
idiopática”, lo cual significa que ocurre sin una causa conocida.
Lo siguiente puede causar osteonecrosis:
Tratamientos prolongados con esteroides.
Consumo excesivo de alcohol.
Anemia drepanocítica.
Radioterapia.
Enfermedad de Gaucher.
Enfermedad por descompresión a causa de mucho buceo en el mar a grandes
profundidades.
Dislocación o fracturas alrededor de una articulación.
Algunas enfermedades que pueden estar asociadas con el desarrollo de esta afección
abarcan:
Gota
Ateroesclerosis
Diabetes
39
Cuando la osteonecrosis ocurre en la articulación del hombro, generalmente se debe a un
tratamiento prolongado con esteroides o a antecedentes de traumatismo en esa parte.
La enfermedad de Legg-Calvé-Perthes es una afección similar que se observa en niños y
adolescentes.
Síntomas
No se presentan síntomas en las etapas iniciales de la enfermedad. A medida que el daño
óseo empeora, se pueden presentar los siguientes síntomas:
Dolor en la articulación que se puede incrementar gradualmente y que se torna
muy fuerte si el hueso colapsa
Dolor que se presenta incluso en reposo
Rango de movimiento limitado
Dolor en la ingle si la articulación afectada es la cadera
Cojera, si la afección ocurre en o por debajo de las caderas
NECROSIS VASCULAR PERIFERICA
La enfermedad vascular periférica (EVP) consiste en un daño u obstrucción en los vasos
sanguíneos más alejados del corazón: las arterias y venas periféricas. Las arterias y venas
periféricas transportan sangre hacia y desde los músculos de los brazos y las piernas y los
órganos del abdomen. La EVP puede también afectar a las arterias que llevan sangre a la
cabeza (ver Enfermedad de las arterias carótidas). Cuando la EVP afecta sólo a las
arterias y no a las venas, se denomina «enfermedad arterial periférica» (EAP). Los
principales tipos de EVP son los coágulos sanguíneos, la hinchazón (inflamación) y el
estrechamiento y la obstrucción de los vasos sanguíneos.
Las enfermedades de las arterias pueden ocasionar
Obstrucciones arteriales
Aneurismas aórticos
Enfermedad de Buerger
Fenómeno de Raynaud
Las enfermedades de las venas pueden ocasionar
40
Coágulos sanguíneos venosos
Embolia pulmonar
Flebitis
Várices
Obstrucciones arteriales
Al igual que las arterias coronarias, las arterias periféricas pueden ser obstruidas
por placa.
Causa de las obstrucciones arteriales
La EVP puede deberse a una enfermedad denominada «aterosclerosis», un proceso en
el que se forma una sustancia cérea dentro de las arterias. Esta sustancia se denomina
«placa» y está compuesta de colesterol, grasas, calcio y una sustancia coagulante
denominada «fibrina».
Cuando se acumula demasiada placa dentro de una arteria, ésta se obstruye y el flujo
de sangre disminuye o se detiene. La disminución del flujo sanguíneo puede ocasionar
una «isquemia», es decir, un aporte insuficiente de oxígeno a las células del
organismo. Mientras que una obstrucción de las arterias coronarias (las arterias que
alimentan el corazón) puede ocasionar un ataque cardíaco y una obstrucción de las
arterias carótidas (las arterias que llevan sangre a la cabeza) puede ocasionar un
ataque cerebral, la obstrucción de las arterias periféricas de la región inferior del
cuerpo ocasionan principalmente dolor y calambres en las piernas.
Los factores de riesgo de aterosclerosis en las arterias periféricas son iguales a los de
la aterosclerosis en las arterias coronarias. Se cree que el consumo de cigarrillos
(tabaquismo), la diabetes, la presión arterial alta y los niveles elevados de colesterol
dan lugar a la formación de placa.
síntomas y signos
Los pacientes pueden sentir dolor en las pantorrillas, los muslos o las nalgas, según
el lugar de la obstrucción. En general, la intensidad del dolor es un signo de la
gravedad de la obstrucción. En casos graves, es posible que los dedos de los pies se
vuelvan azulados, que los pies estén fríos y que el pulso en las piernas sea débil. En
algunos casos podría producirse la muerte de tejido (lo que se denomina
«gangrena») y ser necesaria una amputación.
41
A veces pueden sentirse calambres en las piernas al caminar, empeorando
generalmente el dolor a medida que aumenta la actividad física. Estos calambres
se denominan «claudicación intermitente». Al igual que el dolor de la angina de
pecho, el dolor en las piernas ocasionado por la claudicación intermitente
generalmente desaparece con el reposo. Las temperaturas bajas y algunos
medicamentos también pueden provocar dolor en las piernas.
¿Cómo se diagnostica una obstrucción arterial?
Los médicos pueden diagnosticar una obstrucción arterial basándose en los síntomas que
describe el paciente y revisando el pulso en las arterias de los pies para determinar si es
débil. El diagnóstico puede confirmarse mediante los siguientes estudios:
Ecografía (o ultrasonido): un estudio que consiste en emplear ondas sonoras para
producir una imagen del flujo de sangre por las arterias.
Arteriografía: un estudio que puede realizarse si el médico considera que la
obstrucción es lo suficientemente grave como para necesitar una intervención
transcatéter o una intervención quirúrgica. El estudio consiste en inyectar en las
arterias un colorante inofensivo que permite determinar la gravedad de la
obstrucción y su ubicación.
42
COMPLICACIONES DE NECROSIS EN EL AMPUTADO
La necrosis:
es la muerte patológica de un conjunto de células o de cualquier tejido del organismo,
provocada por un agente nocivo que causa una lesión tan grave que no se puede reparar
o curar. Por ejemplo, el aporte insuficiente de sangre al tejido o isquemia, un
traumatismo, la exposición a la radiación ionizante, la acción de sustancias químicas o
tóxicos, una infección, o el desarrollo de una enfermedad autoinmune o de otro tipo. Una
vez que se ha producido y desarrollado, la necrosis es irreversible. Es una de las dos
expresiones morfológicas reconocidas de muerte celular dentro de un tejido vivo.
LESION CELULAR
La célula tiene una extraordinaria capacidad de adaptación. Cuando un agente externo o
interno altera en gran parte su fisionomía, sobrepasando los límites de dicha
adaptabilidad, surge la lesión celular que puede ser reversible o irreversible.
Causas de lesión
Isquemia e hipoxia
Traumatismo
Sustancias químicas
Agentes infecciosos
Variaciones térmicas
Radiaciones ionizantes
Agentes inmunológicos
Alteraciones genéticas
Desequilibrios nutricionales
43
Adaptación celular
Ante diversos estímulos la célula experimenta unos cambios que le sirven para adecuarse
a la situación. Estos cambios son:
Atrofia: disminución del tamaño del órgano por una deficiente estimulación (es lo que
le ocurre por ejemplo al cuádriceps cuando un paciente está en cama un largo periodo
de tiempo)
Hipertrofia: situación contraria en la que aumenta el tamaño del órgano por
sobreestimulación, esta hipertrofia deriva de un aumento de la cantidad de los
componentes intracelulares y por tanto en el tamaño de las células que forman el
tejido y no se trata de un aumento de su número. La hipertrofia puede ser fisiológica
(músculos de un atleta) o patológica
Hiperplasia: en este caso si aumenta el número de células en el órgano, haciendo
que aumente su tamaño, también puede ser resultado de un proceso fisiológico
(aumento del tamaño de las mamas durante la lactancia) o de un proceso patológico
(aumento del endometrio por estimulación hormonal excesiva derivada de la
existencia de un tumor ovárico).
Metaplasia: cambio de un tejido por otro. Es el resultado generalmente de una
agresión, cabe destacar la metaplasia de epitelio respiratorio por otro de tipo
malpigiano en las personas fumadoras. El tejido epitelial cambia para adaptarse a la
agresión que supone el humo. El riesgo de la metaplasia estriba en que este tejido se
hace mucho más susceptible de malignización
Muerte Celular
Cuando todos los mecanismos de adaptación y de resistencia se han agotado sobreviene
la muerte celular
La célula puede morir de dos formas diferentes:
Necrosis: comprende un estado irreversible de la célula, con incapacidad de
mantenimiento de la integridad de la membrana plasmática y escapatoria de
elementos citoplasmáticos, desnaturalización de las proteínas por autólisis o
44
proveniente de enzimas líticas de leucocitos vecinos; ya que la necrosis atrae los
componentes de la inflamación. Todos estos cambios condenan a la célula a
perder su función específica, y solamente forma parte de restos celulares que
serán fagocitados por los macrófagos.
Los cambios típicos de una célula necrótica son: aumento de la eosinofilia y apariencia
homogénea, por perdida de ARN y por desnaturalización proteica; aparición de la figura
de mielina; en el núcleo picnosis, cariorrexis y cariolisis.
Apoptosis: Corresponde a cuando una célula, pierde el anclaje. Y por su uso,
decide por así decirlo, "suicidarse". Reduciendo su citoplasma y fragmentando su
material genético.
Tipos de Necrosis
Dependiendo del mecanismo lesional existen varios tipos de necrosis:
Necrosis coagulativa: se produce a causa de isquemia tisular que genera una
coagulación de las proteínas intracelulares, haciéndola inviable (es lo que se
produce por ejemplo en el infarto agudo de miocardio). La zona de necrosis es
sustituida por tejido fibroso
Necrosis con licuefacción: en este caso se produce una autólisis rápida que hace
que la zona necrosada quede licuada, de etiología bacterial o fúngica. Es típico del
sistema nervioso central, pero en este caso también puede ser causada por
procesos hipóxicos.
Necrosis grasa:
o a. Traumática: no es habitual, se produce por un traumatismo que
sobrepasa las capacidades de adaptación celular
o b. Una serie de acontecimientos fisiológicos o patológicos generan unos
cambios bioquímicos en la célula y ésta "decide" su propia muerte, de una
forma ordenada, disgregándose en pequeñas vesículas que serán
45
fagocitadas por los macrófagos y sin mayor repercusión para el tejido en
cuestión (podríamos denominarla suicidio).
Necrosis gangrenosa: esta no representa un tipo de necrosis, es un término
utilizado por los patólogos o clínicos, para describir necrosis en extremidades,
puede ser húmeda o seca.
Necrosis fibrinoide: o también llamada amiloidosis, se da cuando hay acumulo
perivascular de una proteína patológica, conocida como amiloide.
Necrosis caseosa: se observa en enfermedades conocidas, como tuberculosis o
pseudoparatuberculosis.
EN EL AMPUTADO
Una necrosis leve puede tratarse de forma conservadora. Las más intensas exigen
resección en cuña o reamputación a nivel proximal.
*Necrosis leve: (leve, de 1° grado) es perfectamente curable, únicamente con el reposo
o disminución de la actividad o carga de la articulación, que seguramente indicará el
Médico tratante, único capaz de evaluar al paciente en conjunto. El tejido muerto es
removido por el mecanismo inflamatorio que se pone en juego, y luego, se reemplaza por
un callo óseo (igual que en una fractura).
46
AMPUTACIONES CONGÉNITAS
Las amputaciones congénitas también llamadas defectos de nacimiento son
anormalidades físicas presentes en el momento del nacimiento. El recién nacido nace sin
uno de las cuatro extremidades o aparece de forma parcial.
Causas
Infección
Exposición a fármacos teratógenos
Sustancias químicas
Radiaciones
Bridas amnióticas
Clasificación
Defecto transverso terminal
Defecto proximal intercalado
Defecto longitudinal
Múltiples
Defecto transverso terminal
Amelia.- ausencia total de la extremidad
Hemimelia.- ausencia total de antebrazo y mano o pierna y pie.
Aqueiria.- ausencia de mano o pie
Adactilia.- ausencia de dedos
Ectrodactilia.- ausencia total o parcial de falanges
Defecto proximal intercalado
Ausencia de humero o radio y cubito, ambos con mano normal.
Ausencia de femur o tibia y peroné, o ambos con pie normal.
Defecto longitudinal
47
Preaxial: Ausencia de eje radial o tibial – primer metacarpiano y primer dedo
Posaxial: Ausencia de eje cubital o perone – quinto metacarpiano y quinto dedo
Mano/pie hendido: Ausencia de dedos centrales con metacarpianos o
metatarsianos centrales o sin ellos, generalmente asociada a sindactilia.
Las agenesias se dividen en 2 categorías:
Anomalías transversales:
Reproducen la amputación de un miembro a una altura determinada. Se cita el segmento
óseo y la altura, sin mencionar todos los elementos distales faltantes.
Anomalías longitudinales:
De acuerdo a la localización, se habla de lesiones proximales, distales o combinadas. En
este grupo, cada hueso afectado se menciona sin prejuzgar el estado de los segmentos
distales.
En la gran mayoría de los casos las lesiones del miembro superior son transversales,
mientras que las del miembro inferior son longitudinales.
48
SINDROME DEL MIEMBRO FANTASMA
El término miembro fantasma fue dado en un estudio sobre amputados de la guerra civil
estadounidense en 1872.
Definición
El síndrome del miembro fantasma es la percepción de sensaciones que generalmente
incluyen el dolor en un miembro amputado. Los pacientes con esta condición
experimentan el miembro como si aún estuviera unido a su cuerpo ya que el cerebro
continúa recibiendo mensajes de los nervios que originalmente llevaban los impulsos
desde el miembro perdido.
Clasificación
Karaguiosov, Krusen, Jensen y Wall establecen que debe hacerse una exacta distinción
entre tres entidades separadas atendiendo al tipo de sensación que conforman el
fenómeno del miembro fantasma en: dolor en el muñón, sensación fantasma y dolor de
miembro fantasma, las cuales se definen así:
.1. Dolor en el muñón: es una sensación dolorosa localizada, como su nombre lo indica,
en el muñón.
2. Sensación fantasma: es cualquier percepción no dolorosa en el miembro faltante.
3. Dolor de miembro fantasma: es una manifestación dolorosa que de manera
aparente se localiza en la parte del cuerpo que falta.
Patogenia
Hay dos grupos principales de teorías acerca de su causa: la psicológica y la orgánica
ORGANICA: Esta se subdivide en periférica, central y mixta
PSICOLOGICA El fenómeno a menudo es desencadenado por trastornos emocionales y a
veces es abolido por distracción, acondicionamiento, hipnosis y psicoterapia.
49
La teoría orgánica: invoca la participación en la generación de la imagen del miembro
faltante mecanismos tanto cerebrales como periféricos y medulares.
La teoría orgánica periférica: sostiene que las terminaciones nerviosas en el muñón
generan impulsos que el sistema nervioso central recibe como dolorosos, Se ha
demostrado que las neuronas producen una concentración en avance de impulsos
aferentes tanto en las fibras mielinizadas pequeñas como en las no mielinizadas.
La teoría orgánico central: Cuando muchas fibras sensitivas se destruyen por
amputación de un miembro, disminuye la magnitud de La entrada en la formación
reticular. El resultado es que también disminuye la influencia inhibidora
Puede aparecer desde las primeras 24 horas e ir disminuyendo progresivamente aunque
no hay pruebas claras de que llegue a desaparecer alguna vez por completo La porción
distal del miembro es la que principalmente participa.
Los tipos de dolor se describen como:
punzadas
corriente eléctrica intensa
alfilerazos
quemaduras
Presión
calambres
aplastamiento
pulsación
desgarro y pinchazo
Factores De Riesgo
Dolor previo a la amputación. Si tenía dolor en el miembro antes de que fuera
amputado, es más probable que un paciente experimente dolor fantasma
posteriormente.
Coágulo sanguíneo en el miembro amputado.
50
Infección en el miembro antes de la amputación.
Daño previo en la médula espinal o en los nervios periféricos que abastecían al
miembro afectado.
Mayor frecuencia en adultos que en niños
Tratamiento
Estimulación Nerviosa Eléctrica:
Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS): se envía una pequeña
corriente eléctrica a través de la piel hacia los puntos de la vía nerviosa
Estimulación de la médula espinal: se inserta un electrodo y se suministra una
pequeña corriente eléctrica hacia la médula espinal para aliviar el dolor
Otro Enfoque
Simpatectomía regional: un procedimiento quirúrgico que interrumpe los nervios
seleccionados cerca de la médula espinal que afectan la percepción del dolor
localizado
Masaje
Hacer ejercicio
51
SIGNO DE TINEL POSITIVO
Tinel Positivo: se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente eléctrica en el
área correspondiente a la distribución del nervio cuando se percute en la superficie de
prueba.
Causas:
Espícula Ósea: en muchas ocasiones las espículas óseas se deben a un abordaje
inadecuado del periostio durante el acto quirúrgico ya que al no haber sido recortado lo
suficiente crece formando hueso.
Neuroma De Amputación: Tras la sección de un nervio periférico siempre se forma un
neuroma y no debe considerarse patológico. De hacho el neuroma no produce dolor,
excepto si recibe estímulos como la presión y el roce. A menudo estos pacientes refieren
el dolor en una zona concreta de la extremidad.
Esto se explica por la creación de estímulos dolorosos tan solo en una zona del neuroma
que se encuentra más expuesta al a presión.
Por ello es importante que el extremo del nervio seccionado quede alojado en tejidos
blandos, lejos del muñón óseo y siempre lo más alejado posible de la superficie del
muñón.
52
TRATAMIENTO MIEMBRO FANTASMA
En el tratamiento del miembro fantasma no se deben considerar los procedimientos
quirúrgicos destructivos hasta que los métodos alternativos más sencillos hayan fracasado
en proporcionar un alivio duradero.
Se pueden intentar algunas medidas para bloquear la conducción nerviosa y aliviar el
dolor fantasma: cloruro de etilo en aerosol, inyección local de procaina en las áreas
sensibles del muñon, inyección del nervio periférico o de las raíces dorsales con procaina
lo que si bien proporciona solo anestesia temporaria puede seguirse de un alivio
prolongado, ultrasonido e inyección de solución salina hipertónica en los ligamentos
interespinosos (lo que actúa como contrairritante).
TRATAMIENTO GENERAL
1. Masoterapia (con crema hidratante), golpeteo suave. Estimular la sensibilidad con
diferentes texturas.
2. Cuidados de posición en el posquirúrgico inmediato.
3. Vendaje elástico, uso de preprótesis o de prótesis.
4. Fisioterapia: ultrasonido, magnetoterapia, electroestimulación, aplicación de frío o calor
y Tens.
5. Plan de ejercicios de fortalecimiento muscular y movilidad articular de miembro
residual y del lado contralateral.
6. Ejercicios de propiocepción.
7. Trabajar el esquema corporal frente a un espejo.
Tipos De Dolor y Tratamiento
Calambre
Similar al del espasmo muscular
Sensación de posición incomoda
Aliviado por ejercicio bilateral simultaneo, estimulación eléctrica,
masaje de muñón, relajantes musculares o calor, percusión del
muñón con dedos de la mano, abuso terapéutico (mazo de goma
o vibrador eléctrico)
53
Shock Eléctrico
Dura algunos segundos, lancinante, y episódico, sobre agregado a otro tipo de dolor
fantasma
No confundir con dolor de muñón por mala colocación de prótesis
En caso de dolor fantasma verdadero, se aplicara frio, US. , no emplear narcóticos
Ardiente y Agónico
Distrofia Simpática Refleja
Frio, caliente, rojo, cianótico; muy sensible al tacto
Se aconseja bloqueo temporario temprano, del SNA por inyección de anestésico local,
TENS, frote, golpecitos, enfriar o calentar el muñón, Simpatectomía
Compresivo
Atizador caliente, no se clasifica tan fácilmente, mismo tratamiento
Manejo del paciente con dolor fantasma:
1. En el preoperatorio prepare a los pacientes informándoles que después de la
amputación deben esperar una sensación fantasma, que es normal.
2. En el postoperatorio examine el muñón regularmente, controlando su aspecto,
sensación y función.
3. Cuidados postoperatorios.
4. Cuando la herida esté cicatrizada se debe instruir al paciente en los masajes del
muñón, en el golpeteo.
5. Debe ejercitar los músculos del muñón.
6. Proporcionar el uso de una prótesis tan pronto sea posible. El uso del pilón ayuda
a reducir la incidencia del dolor fantasma.
7. Intentar medidas para bloquear la conducción nerviosa y aliviar el dolor fantasma
(bloqueos).
54
8. Los procedimientos neuroquirúrgicos sobre la médula espinal pueden proporcionar
alivio pero a menudo se presenta recurrencia tardía del dolor fantasma. Se ha
observado que la ablación quirúrgica de la corteza somatosensitiva cerebral y la
lesión de ésta área del encéfalo producen abolición del dolor fantasma y de la
sensación fantasma.
9. En algunos casos es necesario tratamiento psiquiátrico. Se ha utilizado hipnosis,
distracción, psicoterapia.
10. Cuando se produce alivio del dolor fantasma, el paciente debe reanudar el
movimiento del muñón, los ejercicios, el masaje y el uso de la prótesis.
55
EJERCICIOS DE COLCHON
Ejercicios del muñón
Los ejercicios para tonificar y dar elasticidad forman parte de un tratamiento
postoperatorio. Su correcta realización a lo largo de las primeras semanas permite evitar
las retracciones musculares, adherencias de la cicatriz y la disminución de la movilidad
articular.
Un muñón bien tonificado permite un buen uso de la prótesis y por tanto, una mejora
considerablemente en la marcha.
Ejercicios para recuperar la elasticidad
Articulación de la cadera (amputación supracondílea).
1. Movilidad en flexión
Sujetar el muslo con las dos manos por la
cara posterior y forzar el movimiento de
flexión a lo largo de todo su recorrido o
anchura.
2. Movilidad en extensión
Boca arriba, flexionar la otra extremidad.
Esta flexión provoca un movimiento
posterior de la pelvis y un estiramiento de
la articulación de la cadera.
56
Boca abajo, apoyándose sobre los codos en el suelo, acomodar un cojín o almohada bajo
los muslos de forma que se alcen un poco. Esta posición también provoca el estiramiento
de la articulación de la
cadera.
3. Movilidad en abducción
De pie apoyándose en una pared para mantener el
equilibrio, colocar el muñón sobre un soporte .La
extremidad ha de estar en ligera abducción. Flexionar la
otra extremidad y así se conseguirá el estiramiento de la
articulación de la cadera.
Articulación de la rodilla (amputación infracondílea).
1. Movilidad en flexión.
Sentado, con la cadera y rodillas flexionadas, según las posibilidades del px, cruzar
las manos por la cara anterior de la pierna, entre el muñón y la rodilla. Flexionar
simultáneamente la rodilla y la cadera.
Boca arriba hacer el mismo movimiento que en el ejercicio anterior.
Boca abajo y con la cadera en extensión, forzar la flexión de la rodilla con ayuda
externa de otra persona.
57
2. Movilidad en extensión
Sentado con el muñón colgando
por el borde de la cama y con
la ayuda de otra persona, forzar
la extensión pasiva de la rodilla.
Cara arriba y con ayuda
externa, forzar la extensión
pasiva de la rodilla. Se debe
apoyar el muñón sobre nuestro
hombro, la extensión se debe
realizar por una tracción en la
cara anterior de muslo.
EJERCICIOS DE TONIFICACION
Articulación de la rodilla
1. Extensores de rodilla
Contracción estática .Si tenemos problemas para realizar la contracción con la
extremidad amputada, primero hay que hacerla con la otra.
Boca arriba, levantar y bajar el muñón
con la rodilla en extensión.
Sentado en una silla, hacer movimientos
de flexo extensión de la rodilla. También
podemos colocar una toalla en la parte
posterior de la rodilla.
2. Flexores de rodilla
58
De lado flexionar el muslo y la rodilla.
De pie flexionar el muslo y la rodilla.
Boca abajo hacer, lentamente una flexo extensión de la rodilla.
59
Criterio para Tratamiento Pre - Protésico
Evaluación del Muñón
Forma
Cicatriz
Valoración muscular
Movilidad Articular proximal
Sensibilidad y Temperatura.
Perímetros
Objetivos del Tratamiento Pre - protésico
Cuidado de la piel
Reducción del muñón
Mantención de rangos articulares
Reforzamiento muscular
Manejo de la sensación y dolor fantasma
Cuidado De La Piel
Des-sensibilización del muñón
La hipersensibilidad es frecuente, se maneja introduciendo
estímulos para reducir la irritabilidad del miembro.
Se inicia usando texturas para finalizar con masajes y tapping.
Se le enseña al mismo paciente
Despegue de la cicatriz
Se utiliza masaje para despegue de cicatriz y evitar
adherencias, así como también para aumentar la circulación
capilar y favorecer la cicatrización
Prevención de lesiones
Es importante crear conciencia en el paciente de examinar la piel tanto del muñón
como de la extremidad contralateral
60
Si aparecen lesiones cuando ya está usando dispositivo protésico es necesario
suspender el uso del mismo hasta obtener curación
Reducción Del Muñón
Vendaje: en espiral y en “8”
Reduce edema
Promueve desensibilización
Mejora circulación
Modela forma del muñón
Protege la piel
Reduce tejido redundante
Reduce sensación y dolor fantasma
El vendaje debe de estar colocado todo el día, cambiarlo cada 8 horas, la venda debe de
lavarse todos los días con agua y jabón neutro, dejarla secar al sol, el muñón debe
lavarse con agua y jabón, colocar crema, y/o talco en caso de humedad antes de colocar
el vendaje.
Vendaje inadecuado:
Vendaje Adecuado:
61
Vendaje amputado
Técnicas de Vendaje
Vendaje recurrente: Se aplica especialmente a la cabeza, dedos
y muñones (Extremidad de un dedo o de un miembro que ha sido amputado).
Método: La venda se lleva de adelante hacia atrás y
viceversa hasta cubrir totalmente la zona lesionada, se
termina con dos o tres vueltas circulares en dirección
transversal para fijar el vendaje.
Vendaje Amputado Miembro Inferior
Posición del Muñón
La posición incorrecta del muñón puede producir una contractura (encogimiento) de los
músculos, que dé una actitud defectuosa del mismo, lo cual dificultará la adaptación de la
prótesis impidiendo que se obtenga un buen funcionamiento de la misma.
Para prevenir lo anterior debe evitarse la elevación del muslo sobre un cojín cuando se
trata de un amputado del muslo o colocarlo debajo de la rodilla cuando es una
amputación de la pierna, pues de otra manera se producirá la contractura de los
músculos de la cadera o de la rodilla.
La posición correcta en que debe colocar su muñón un amputado de muslo es la
siguiente: mantenerlo junto al muslo del lado opuesto, no flexionarlo sobre el abdomen
sino más bien extenderlo hacia atrás. los amputados de pierna deben tener la rodilla
extendida la mayor parte del tiempo
Vendaje del Muñón
Uno de los cuidados más importantes del muñón, antes de la
aplicación de la prótesis, es el vendaje del mismo.
. A - Muñón de forma correcta. B y C - Defectos producidos
por falta de vendaje o aplicación incorrecta del mismo.
62
Cuando no se usa vendaje, o éste se pone incorrectamente, el muñón se vuelve
voluminoso, blando y de forma inadecuada (más grueso en la punta), todo lo cual crea
numerosos problemas para la adaptación de la prótesis, impidiendo que el
funcionamiento de la misma sea correcto y obligando que se tengan que hacerle
modificaciones frecuentes en perjuicio de la prótesis y del amputado. El vendaje
incorrecto también puede producir constricción del muñón, retardo de la cicatrización e
irritación de la piel, favoreciendo la formación de rollos de grasa y arrugas de la piel. Todo
esto dificulta la adaptación de la prótesis y produce pérdida de tiempo y desaliento para el
paciente.
Es indispensable por lo tanto que se vende el muñón correctamente. El vendaje correcto
reducirá el exceso de grasa, así como la tendencia a la hinchazón que se presentan
después de la operación y que aumenta al mantener el muñón colgando al caminar con
muletas. En los amputados arriba de la rodilla disminuye la tendencia a que se forme un
rollo de carne en la parte interna del muslo cuando se coloca la prótesis. El vendaje
aplicado correctamente dará buena forma y consistencia al muñón facilitando así la
adaptación del aparato.
Al principio la enfermera y el Kg. son quienes deben colocar el vendaje; después, el
paciente deberá vendarse su muñón por sí solo. Sin embargo, si no lo puede colocar
correctamente es preferible que lo continúen haciendo enfermera y Klgo.
Materiales para el vendaje del muñón
Para la aplicación del vendaje se necesita un número
variable de vendas de distintos anchos según el
grueso y largo del muñón las que deberán coserse por
la punta.
Aplicación
1.-Cuando el paciente no está encamado debe
aplicarse el vendaje antes de que se levante de la
63
cama.
2.-El vendaje debe mantenerse puesto el mayor tiempo posible (no menos de ocho
horas).
3.-Debe mantenerse constantemente fijo el vendaje, en forma segura y con comodidad
para el paciente. Cada vez que se afloje debe volverse a poner.
Manera de vendar un muñón de muslo
1.-El amputado debe colocarse en posición de pie o acostado sobre el lado sano.
El muñón debe mantenerse extendido hacia atrás desde el principio hasta el final del
vendaje.
2.-Vendaje con vueltas verticales:
Comenzar el vendaje a partir de la ingle, bajando
la venda sobre la cara anterior del muslo.
Pasar la venda sobre la punto del muñón y luego
llevarla hacia atrás hasta el pliegue de la nalga. El
amputado debe sostener con sus manos la venda
en la ingle y en el pliegue de la nalga.
Hacer dos vueltas iguales con la venda, pero pasándola sobre la parte interna de la punta
del muñón y luego sobre la parte externa del mismo.
3.-Fijar las vueltas verticales.
Fije las vueltas verticales que se hicieron con la venda dando unas vueltas horizontales
circulares al nivel de la ingle, yendo de la parte de adentro hacia afuera.
4.-Vendaje con vueltas oblicuas circulares.
Cuando haya fijado bien las vueltas verticales, comience a vendar el muñón hacia abajo,
usando vueltas oblicuas hasta que llegue a la punta y luego vuelva a vendar hacia arriba
64
usando también vueltas oblicuas.
La presión en la punta del muñón siempre debe aplicarse hacia arriba y hacia afuera para
evitar la formación de pliegues y arrugas.
Al poner el vendaje hay que apretarlo moderadamente sobre todo el muñón, evitando
que ligue la raíz del mismo para que no impida la circulación.
Nunca deben usarse vueltas circulares sino oblicuas porque dificultan la circulación.
Vendaje de un muñón de muslo.
Vendaje en forma de cinturón
Sirve para detener el vendaje del muslo y para vendarlo mejor al nivel de la ingle. Esto
elimina la posibilidad de formación de un rollo de carne en la
parte interna del muslo lo que ocurre con frecuencia cuando no
se usa el vendaje en forma de cinturón.
Comience a hacer el cinturón a partir de la parte interna de la
ingle y lleve la venda hacia afuera siguiendo el pliegue de la
ingle.
Pase la venda hacia atrás alrededor del cuerpo y al nivel de las
caderas.
Lleve la venda por delante del cuerpo hacia el muñón, dando una vuelta alrededor de éste
y luego otra vez alrededor del cuerpo.
Termine el vendaje dando varias vueltas oblicuas sobre el muñón.
Vendaje de muñón de pierna
Para las amputaciones de tipo Syme el vendaje
debe aplicarse desde la punta del muñón hasta la
65
rodilla, pero no debe impedirse el movimiento de la misma.
En las amputaciones de pierna, el vendaje debe aplicarse hasta arriba de la rodilla.
1.-Vendaje con vueltas verticales:
Comience el vendaje en la parte anterior de la rodilla, bajando la venda sobre la cara
anterior del muñón.
Pase la venda sobre la punta del muñón y llévela hacia atrás hasta el pliegue de la rodilla.
Haga 2 vueltas iguales pasando la venda por la parte interna y externa de la punta del
muñón.
2.-Fijar las vueltas verticales:
Fije las vueltas anteriores por medio de unas vueltas horizontales circulares a nivel de la
rodilla.
3.-Vendaje con vueltas oblicuas circulares:
Vende el muñón hacia abajo usando vueltas oblicuas, luego vende hacia arriba cuidando
apretar el vendaje moderadamente sobre todo el muñón y evitando que lo ligue a nivel
de la rodilla.
Vendaje arriba de rodilla
Lleve la venda oblicuamente hacia la cara posterior de la rodilla, cubriendo el pliegue de
la misma y yendo de la parte externa a la interna.
Lleve la venda alrededor de la cara anterior del muslo y de la parte externa del mismo.
66
Cruce la venda hacia abajo por la cara posterior de la rodilla.
Lleve la venda por la cara anterior de la pierna hacia fuera y repita toda la operación
varias veces Termine el vendaje dando varias vueltas oblicuas sobre el muñón.
Fijación del Vendaje
1 .-Para fijar el vendaje use alfileres de seguridad; no emplee broches para venda ni tela
adhesiva pues el roce con la ropa hace que se desprendan.
2.- Siempre coloque los alfileres de seguridad en la parte anterior o externa del muñón.
3.- Cuando use el vendaje en forma de cinturón, ponga un alfiler en donde termina el
vendaje y otro donde se cruzan las vendas sobre la ingle.
67
Mantención De Rangos Articulares
Su objetivo es mantener y recuperar rangos articulares normales
Acortamientos
Amputación transfemoral: Cadera en rotación externa, flexión y abducción
Amputación transtibial: Rodilla en flexión
Hombro: Aducción (pectoral mayor)
Codo: Flexión (bíceps braquial)
Posicionamiento
Amputados transfemorales: En decúbito supino, colocar almohada lateral al muñón para
evitar retracción en abducción y rotación externa. Si tolera decúbito prono, se usa
almohada bajo el muñón para promover la extensión de cadera
Amputados transtibiales: Evitar la flexión de rodilla, no poner almohadas bajo esta. En
silla usar tabla para mantener la extensión.
Hombro: Poner almohada para mantener la abducción
Codo: movilizar tempranamente para evitar la contractura en flexión
Evitar
Poner almohadas bajo el muñón (Amp.
transfemoral)
Poner el muñón sobre la muleta
Poner el muñón en abducción
Colgar el muñón de la silla o cama (Amp.
transtibial)
Dejar mucho tiempo sin movilizar el
muñón de miembro superior
68
Reforzamiento Muscular
Músculos adyacentes
Músculos propios del muñón
Músculos de extremidades remanentes
69
EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO DE MUÑON Y ESTIRAMIENTO EN
AMPUTADO
TRATAMIENTO GENERAL DE FISIOTERAPIA PARA AMPUTADOS
•Tratamiento postural (para evitar retracciones).
•La longitud de la extremidad amputada disminuye y también lo hace el control de
la movilidad.
•El dolor favorece las posturas antiálgicas (en flexión generalmente).
El dolor mantenido dificulta el resultado funcional de las articulaciones conservadas que
también perderá movilidad.
•Las posturas nocivas para la retracción y que por tanto evitaremos son:
Cadera: flexión y rotación externa por el Psoas y abducción por los abductores (no colocar
almohadas que eleven el muñón. Colocar una almohada en el trocánter para evitar la
rotación externa).
•Rodilla: flexión por los isquiotibiales (no almohadas en la parte posterior).
•Hombro: aducción por el pectoral mayor (almohada para mantener la ABD).
•Codo: flexión por el bíceps braquial (movilización temprana).
EJERCICIOS PARA UN AMPUTADO
TRANSFEMORAL, TRANSTIBIAL Y BILATERAL
Se debe quitar por completo lo que es el miembro fantasma y después empezar con el
fortalecimiento del miembro operado con ejercicios funcionales.
70
1.- Levantase de la silla. Ponga la pierna sana bajo la silla y flexione el tronco.
Levantarse
2.-Subir escaleras. Suba una escalera,
empezando con la pierna sana. Siga con la
pierna que tiene la
prótesis.
3.- bajar escaleras. Baje la escalera, empezando con
la pierna que tiene la prótesis. Siga con la pierna sana,
y colóquela junto a la pierna con la prótesis.
4,- sentarse en una silla (px con
amputación bilaterales). Póngase de
frente a la silla. Coloque una mano
en el asiento y la otra en el
respaldo. Gire el cuerpo y flexione
las piernas. Siéntese y haga el
proceso inverso para levantarse.
NOTA: Estas posiciones están
contra indicadas en pacientes
amputados post-quirúrgicamente a
debido a que se modifican la forma del muñón así como .la
(terminación)
71
72
Ejercicios de equilibrio sin la prótesis
Para hacer ejercicios de equilibrio pre protésicos es necesario que el px ya haya
desarrollado fuerza suficiente en la musculatura antigravitatoria gracias a los ejercicios de
muñon tanto del lado afectado como del sano.
Se comenzara ayudando al paciente a levantarse de la camilla, el paciente procurara
mantener el equilibrio apoyándose sobre los hombros del fisioterapeuta (también se
puede realizar en barras paralelas) siendo importante la posición del muñon, seguido de
esto, y al ganar la confianza del paciente se le pedirá que trate de mantener el equilibrio
sin apoyo de brazos.
Ejercicios de equilibrio con la prótesis
Carga del peso del cuerpo sobre la prótesis y equilibrio.
1. El amputado está de pie dentro o al lado de las barras paralelas y mirando a un espejo.
2. Los bordes interiores de los pies deben estar separados unos l0- 15 cm. con el peso
igualmente distribuido y el cuerpo erguido.
3. Continúa en esta posición hasta que esté totalmente acostumbrado a la sensación
kinestésica de la postura y a la carga en los dos miembros inferiores por igual.
Cambio del peso de un lado a otro
1. La posición inicial es la misma que en el ejercicio anterior.
2. Se apoya sobre la prótesis, manteniendo ambos pies planos sobre el suelo y ambas
rodillas extendidas. El cambio de peso debe efectuarse por el movimiento de la pelvis, no
por la inclinación lateral del tronco; los hombros y la pelvis permanecerán horizontales.
3. Cambie el peso a la pierna sana. Repita la secuencia, cambiando de un lado a otro
suavemente.
73
Casi todos estos ejercicios sirven para amputados por encima y por debajo de la rodilla.
Los marcados con asterisco son para amputados por encima con suspensión de succión.
Cambio de la carga del peso hacia adelante y atrás
1. La posición de comienzo es la misma que en el ejercicio anterior. Llevar el cuerpo hacia
adelante y apoyarse en las puntas de los pies. No doble las rodillas ni las caderas.
2. Cargue el peso en los talones.
Balanceo hacia adelante y atrás
La posición de comienzo es la misma que la anterior.
2. Desvíe el peso del cuerpo y quede en equilibrio sobre la pierna sana. Oscile la prótesis
hacia atrás y hacia adelante
3. Vuelva a la posición inicial. Apoye el peso del cuerpo sobre la prótesis y oscile la pierna
sana de la misma forma.
4. Alterne ambos movimientos.
Abducción en aducción
1. La posición inicial es la misma que en el ejercicio anterior.
2. Apóyese sobre la pierna sana.
3. Mueva la prótesis hacia afuera y al lado, crúcela por delante de la pierna sana y
finalmente vuélvala al lado amputado. Vuelva a la posición inicial (figura 3).
74
Figura2 Figura3
4. Continúe el ejercicio, pero mueva la prótesis en forma circular.
5. Alterne el movimiento de la prótesis con el de la pierna sana.
Nota: Con una tabla de 1 cm. de grueso, debajo del pie sano, se facilita el ejercicio, ya
que la prótesis no roza el suelo cuando oscila.
Giros sobre el talón, rotación de los dedos hacia afuera y hacia adentro
1. La posición inicial es la misma que la anterior.
2. Traslade el peso a los talones
3. Gire sobre los talones rotando hacia afuera ambos pies (figura 4).Vuelva a la posición
original.
4. Gire sobre los talones ambos pies hacia adentro. Vuelva a la posición original.
Giro sobre las cabezas metatarsianas.
Talón hacia adentro y talón hacia afuera
1. La posición inicial es la misma que la anterior.
2. Lleve el peso del cuerpo a los metatarsianos.
75
3. Gire sobre ellos rotando los talones hacia afuera (figura 5). Vuelva a la posición
original.
4. Gire sobre los metatarsianos, desviando los talones hacia adentro.
Vuelva a la posición original.
Figura4 Figura5
76
PROTESIS
La prótesis es la sustitución de un órgano o de una parte de un órgano por una pieza o
aparato que reproduce más o menos exactamente la parte que falta. La palabra prótesis
se usa tanto para referirse a objeto físico que hace la función de miembro amputado.
LA PROTESIS PROVISIONAL
Después de la amputación, el muñón necesita unos días para cicatrizar. Por un lado, el
volumen del muñón se irá reduciendo rápidamente. Normalmente, tardará hasta tres
meses en estabilizarse. Por esto, cuando la herida ha cicatrizado y ya se pueden retirar
los puntos, la readaptación del amputado empieza (en la mayoría de los casos) con una
prótesis provisional, que se puede ir modificando. Según los cambios del muñón. la
prótesis provisional sirve para que el paciente empiece lo antes posible la readaptación
(es decir, a andar con la prótesis). Como decíamos, esto puede ser tan pronto como la
herida haya cicatrizado. El encaje, el elemento de la prótesis que está en contacto con el
muñón, tendrá que ser modificado por el ortopeda a medida que el volumen del muñón
77
se vaya reduciendo debido al retroceso del edema y a la pérdida de masa muscular. Al
principio, la utilización de la prótesis conviene hacerla progresivamente y gradual.
COMO SE HACE LA PROTESIS
El proceso de realizar una prótesis es el mismo para amputados infracondilares y
supracondilares. Como cada muñón es distinto se deben tomar las medidas. Existen
diferentes métodos: obtención del molde por escayola (yeso) , tomar los perímetros ,
tomar las medidas por láser , obtención de imágenes digitales , el más utilizado y el más
eficaz es el molde de yeso.
A partir del molde, se obtiene un encaje de control que permite, una vez se montan y se
le acoplan el resto de elementos de la prótesis , se realizan las pruebas necesarias con el
paciente , se contra la aireación de todos los elementos de la prótesis se verifica que el
encaje es confortable , se comprueba el buen funcionamiento dinámico de a prótesis , se
le hacen retoques , correcciones y ajustes necesarios para conseguir el máximo bienestar
y movilidad posibles.
COMPONENTES DE LA PROTESIS
Prótesis para amputados infracondilares:
· Encaje blando
· Encaje rígido
· Estructura
· Pie
· Sistema de suspensión
· Funda cosmética
Prótesis para amputados supracondilares:
· Encaje blando
· Encaje rígido
· Estructura
· Rodilla
· Pie
· Sistema de suspensión
· Funda cosmética
Prótesis para desarticulación de cadera:
78
· Cesta pélvica
· Articulación de cadera
· Rodilla
· Estructura
· Pie
· Funda cosmética
Encaje blando:
Prótesis para amputados infracondilares:
Hay dos tipos:
1. Compuesto de material micro-esponjoso que
adopta la forma del muñón para amortiguar las
presiones.
2. Geles de silicona. Son los más utilizados actualmente. Cumplen las funciones anteriores
y al mismo tiempo
permiten fijar la prótesis con gran
Prótesis para amputados supracondilares:
También hay de dos tipos:
1. Material semiflexible: para las prótesis con sistema de fijación mediante el vacío
(succión).
2. Geles de silicona, con las mismas características que en las prótesis bajo rodilla.
Prótesis para desarticulación de cadera:
Sólo disponemos de un tipo de sistema de encaje:
1. Cesta pélvica: sujeta las caderas por encima de las crestas iliacas, tomando la forma
de una cesta.
79
El encaje se cierra como si fuera un cinturón.
ESTRUCTURAS: hay de dos tipos:
1.-ENDOSQUELETICAS.- son las más habituales y están formadas por un tubo interno
con distintas piezas que componen el acopamiento y la conexión de los elementos de la
prótesis.
2.- EXOESQUELETICAS.- la propia estructura es la que se utiliza para acoplar todos los
elementos de la prótesis y como resultado tiene la forma externa de la extremidad.
Rodillas:
Actualmente existe una gran variedad de rodillas ortopédicas en el mercado:
- Rodillas de bloqueo
- Rodillas con freno mecánico
- Rodillas policéntricas
- Rodillas neumáticas
- Rodillas hidráulicas con freno
- Rodillas electrónicas con microprocesador
Pies:
Como en el caso de las rodillas, existe una gran variedad de modelos de pies ortopédicos.
Aquí nos limitamos a describir brevemente los más habituales:
- Pie S.A.C.H.
80
- Pie articulado
- Pie dinámico
- Pie multiaxial
- Pie con sistema de almacenamiento de energía
- Pie de talón ajustable
- Pie de alto rendimiento (para uso deportivo).
Fundas cosméticas:
Tienen como finalidad dar un aspecto a la prótesis lo más parecido posible a la
extremidad natural.
Pueden ser de 3 tipos:
-cosmética rígida
-cosmética de espuma
-cosmética de silicona.
81
PILON Y PROTESIS TEMPRANA
Para facilitar la comunicación es importante definir los componentes de las prótesis y los
procedimientos que lleva consigo la aplicación protésica inmediata y temprana.
Componentes y prótesis
El vendaje rígido
Es un vendaje de yeso, con mediana compresión y de contacto total que se aplica al
muñón inmediatamente después de la cirugía, con el propósito de controlar el edema y el
dolor.
El pilón
Es una prótesis de altura regulable y rígida (normalmente tubular),
con el encaje en la parte proximal y con la articulación de tobillo
en la parte distal.
La prótesis post-quirúrgica inmediata (post-operatoria)
Es una prótesis que consiste en un vendaje rígido reforzado y un
pilón con el conjunto del pie y del tobillo. Se emplea para empezar
el apoyo del peso del cuerpo y la deambulación.
La prótesis preparatoria
Es una prótesis funcional, pero no necesariamente cosmética,
consistente en un encaje de escayola o de plástico de contacto
total, un pilón y un conjunto de pie y tobillo, fijada y alineada, de
acuerdo con los principios biomecánicos. Se usa para llevarla
durante un período de tiempo limitado para acelerar el entrenamiento, para permitir una
mejor evaluación de las necesidades protésicas y potenciales del paciente y para
promoverla estabilidad de la forma y el volumen del muñón.
La prótesis permanente (definitiva)
Es la sustitución del miembro perdido que cumple las normas en lo que a comodidad,
alineación, función, apariencia y duración se refiere.
82
Procedimientos
Adaptación de la prótesis post-quirúrgica inmediata (post-operatoria).
Es el uso de un vendaje rígido y una prótesis post-quirúrgica inmediata
con intención de iniciar la carga y la deambulación. Se empieza a cargar
el peso de una forma progresiva, a las dos semanas después de la
operación.
El comienzo, de todas formas, varía con la madurez de la herida, la edad
y el estado general del paciente.
Adaptación de la prótesis temprana
La fijación de una prótesis preparatoria debe hacerse habitualmente tres semanas
después de la operación, aunque no es estrictamente necesaria después del uso de un
vendaje rígido y una prótesis post-quirúrgica inmediata.
Prótesis Provisional o Rehabilitadora:
Entre las 4 y 6 semanas después de realizada la intervención quirúrgica se coloca al
paciente una prótesis provisional o rehabilitadora y es llevado a las paralelas
observándose la postura, el equilibrio y la estabilidad. Se le enseñarán los movimientos de
rutina (flexión, extensión, abducción, y aducción ) los que se realizarán con la prótesis
para ver el dominio de la misma y con el miembro indemne para valorar el apoyo. Por
último se iniciará el entrenamiento de la marcha.
Objetivos de la Prótesis Provisional.
Que el paciente aprenda a:
1- Permanecer de pie y transferir el peso corporal a la prótesis y mantener el
equilibrio.
2- Utilizar el muñón para mover la prótesis y establecer un patrón de marcha.
3- Obtener reducción del edema postoperatorio por la presión mecánica de la
cavidad y el uso activo muscular.
4- Vencer mediante la actividad cualquier contractura en flexión que exista.
5- Determinar el grado de función a obtener.
6- Colocarse la prótesis.
7- Ponerse de pie y sentarse.
83
8- Subir y bajar escaleras y planos inclinados.
AJUSTE DE LA PRÓTESIS TEMPORAL
Tras la aplicación de un vendaje rígido, la de ambulación sobre un pilón y pie protésico
unido puede iniciarse:
-Inmediatamente después de la cirugía
-Pronto cuando se observa una buena cicatrización del muñón (7-10 días)
-Temprano después de cicatrizar el muñón (2-3 semanas)
-Tarde, cuando el muñón es maduro.
La elección del momento óptimo de comenzar la de ambulación con la prótesis depende
de: la edad, fuerza y agilidad del paciente.
Se ha observado una mayor incidencia de mala cicatrización de la herida tras una
deambulación inmediata o temprana, y
en consecuencia se ha aconsejado retrasar el apoyo hasta que la herida cierre.
Independientemente del inicio de la deambulación el vendaje rígido debe quitarse a los 7-
10 días y revisar la herida quirúrgica.
Beneficios y ventajas del uso precoz del Pilón artesanal de marcha
Evita actitudes viciosas
Previene y reduce el edema
Disminuye la sensación del miembro fantasma
Mejora la cicatrización
Colabora a la formación de un nuevo esquema corporal
Aumenta la autoestima
Ayuda al entrenamiento y aprendizaje de un nuevo patrón
de marcha
Permite optimizar el uso del equipo definitivo
Otorga independencia funcional
84
EJERCICIOS CON PROTESIS
TRANSFEMORAL, TRANSTIBIAL Y BILATERAL
Se debe quitar por completo lo que es el miembro fantasma y después empezar con el
fortalecimiento del miembro operado con ejercicios funcionales.
1.- Levantase de la silla
Ponga la pierna sana bajo la silla y
flexione el tronco.
2.-Subir escaleras
Suba una escalera, empezando con la
pierna sana
Siga con la pierna
que tiene la prótesis
Levantarse:
85
3.- bajar escaleras
Baje la escalera,
empezando con la
pierna
Siga con la pierna sana, y colóquela junto a
la pierna con la prótesis.
4,- sentarse en una silla (px con
amputación bilaterales)
Póngase de frente a la silla.
Coloque una mano en el asiento y la otra
en el respaldo.
Gire el cuerpo y flexione las piernas.
Siéntese y haga el proceso inverso para
levantarse.
86
Entrenamiento Protésico de Miembro Inferior
Ejercicios de Equilibrio:
Carga de peso y equilibrio:
1. De pie frente a espejo, en la barra paralela.
2. Pies separados a igual distancia.
3. Quedarse en esa posición hasta que se acostumbre
a la sensación de carga por igual.
Cambio de peso de un lado a otro:
Igual al anterior, se realiza apoyos alternantes por
movimiento de la pelvis.
Carga de peso adelante – atrás:
1. Inicio igual al anterior. Se lleva el cuerpo hacia
delante y se apoya en la punta de pies, sin doblar
rodillas ni caderas.
2. Luego se carga en los talones
Abducción – Aducción
1. Cruzar la prótesis por delante de la pierna
sana.
2. Moverla en círculos.
3. Repetir con la pierna sana
Inicio de la Marcha:
Cambio de apoyo dando el paso:
1. Talón de la prótesis por delante del pie sano.
2. Desplace peso a la prótesis. Extender la cadera del
lado sano con flexión de rodilla.
3. Posición inicial.
87
4. Repetir con pie sano por delante.
Balanceo Alternado:
1. Talón protésico por delante del pie sano.
2. Peso a la prótesis. Dar paso con pierna
sana.
3. Desplace el cuerpo con el pie sano.
4. Posición inicial.
5. Repetir con pie sano por delante.
Entrenamiento de Marcha:
Marcha hacia adelante Posición de pie con peso uniforme.
Marcha hacia atrás
Marcha sobre base estrecha
Paso lateral al lado sano
Paso lateral al lado protésico
TRATAMIENTO PRE-
88
PROTESICO Y POST-PROTESICO.
TRATAMIENTO PRE-PROTESICO
Definición: Fase dirigida a pacientes considerados protetizables como los no protetizables
tratamiento fisioterapéutico que se realiza al muñón en particular y al paciente en general
Objetivo
Preparación optima del muñón
Independencia en las actividades de la vida diaria
Desplazamiento y marcha funcional
Criterios a evaluar para ser candidato a un buen plan pre-protésico
Edad
Forma del muñón
Condición física
Fortalecimiento de miembros restantes
Actividades que realizaba antes de la amputación
Lugar donde vive
Control de enfermedades asociadas
El tratamiento pre-protésico se basa en 6 objetivos esenciales
1-Rango articular
2-Tono muscular
3-Forma del muñón
4-Fuerza
5-Equilibrio
6-Piel
Rango articular
89
Se debe hacer una revisión de la amplitud del movimiento articular para descartar
contracturas musculares, anquilosis, etc. (todo lo que nos limite el movimiento)
Con la ayuda del goniómetro mediremos la amplitud del movimiento esto para saber con
precisión los grados de amplitud o que tanto nos limita el movimiento la contractura
muscular, (así podremos notar avances)
Contracturas musculares dependiendo del nivel de amputación:
Amputación transfemoral: La contractura más frecuente que encontraremos a este
nivel es la del psoas Iliaco, dándonos una postura característica en el px (postura
hiperlordotica) ya que este músculo actúa a nivel de columna y de cadera. Para detectar
una contractura a nivel de Psoas Iliaco podemos utilizar la maniobra de Thomas
Amputación transtibial: La contractura que encontraremos a este nivel es la de
isquiotibiales, el paciente presentara extremidades semiflexionadas.
Esta contractura nos limitara la extensión esta es realizada por el cuádriceps, podremos
notarla con el px en decúbito supino, estará aumentada la amplitud del hueco poplíteo en
una vista medio lateral. Todas estas contracturas musculares (acortamiento de las fibras
musculares)
Tono Muscular
Es el estado de semicontraccion en la que se encuentran los músculos de forma
estática y las variaciones de este nos darán la postura y la marcha.
Niveles de actuación del tono muscular:
tono muscular de reposo.- mantiene la integridad articular, no produce
movimiento voluntario, cuya función es de apoyo y sostén
tono muscular de actitud.- predispone para una acción, previo pero no acciona
el movimiento, función el movimiento
tono muscular de acción.- acompaña a la actividad muscular, función el
movimiento
Alteraciones del tono muscular
90
hipertonía
hipotonía
hipertrofia
rigidez
espasticidad
flacidez
atrofia
Las afecciones más frecuentes del tono muscular en los px amputados serán las
siguientes:
flacidez,
atrofia,
contracturas,
hipertrofia
HIPERTROFIA. Aumento del tamaño de una célula o un grupo de ellas que darán lugar a
un incremento del tamaño del órgano
ATROFIA Disminución del tamaño o la actividad fisiológica de una parte del cuerpo, como
consecuencia de una enfermedad. Un músculo puede sufrir atrofia por falta de ejercicio
físico o como resultado de una enfermedad neurológica o musculoesqueletica.
CONTRACTURA Trastorno articular en general permanente, que consiste en la fijación
con flexión, debido a atrofia y acortamiento de las fibras musculares.
Forma del Muñón
Esta forma deberá ser cónica esto con la finalidad de poder adaptar el muñón a la
prótesis y que sea funcional.
91
Vendaje: debe estar colocado todo el día, cambiarlo cada 8 horas, la venda debe de
lavarse todos los días con agua y jabón neutro, dejarla secar al sol, el muñón debe
lavar con agua y jabón, colocar crema, y/o talco en caso de humedad antes de
colocar el vendaje.
Vendaje en espiral y en 8 esto nos ayudara:
reduce edema
promueve des-sensibilización
mejora circulación
modela forma del muñón
protege la piel
reduce tejido redundante
reduce sensación y dolor fantasma
Fuerza:
Objetivo muy importante ya que su finalidad será brindarle al paciente la fuerza y
energía necesaria para poder recuperar funcionalidad obteniendo una marcha
adecuada y evitando caídas debido a la debilidad muscular
Es necesario tomar en cuenta:
músculos adyacentes
músculos propios del muñón
músculos de extremidades remanentes
Condiciones de la piel:
desensibilizaciones muñón: la hipersensibilidad es frecuente, se maneja
introduciendo estímulos para reducir la irritabilidad del miembro.
Se inicia usando texturas para finalizar con masaje y se le enseña al mismo
paciente.
92
Despegue de la cicatriz: se utiliza masaje para despeje de cicatriz y evitar
adherencias, así como también para aumentar la circulación capilar y favorecer
la cicatrización
Prevención de lesiones: es importante crear conciencia en el paciente de
examinar la piel tanto del muñón como de la extremidad contralateral. Si
aparece lesiones cuando ya está usando dispositivo protésico es necesario
suspender el uso del mismo hasta obtener curación.
TRATAMIENTO POST-PROTÉSICO
Ese tratamiento tiene como objetivo
Enseñar al paciente la colocación correcta de la prótesis
Reeducar al paciente ya con la prótesis colocada
Ejercitarlo
Reeducar la marcha
Realizar ejercicios de equilibrio
Y así brindarle un buen tratamiento y reincorporarlo a las actividades de la vida diaria
Desarrollo de la etapa protésica:
Cuando el paciente ha alcanzado buena fuerza muscular, buena configuración del
muñón y no presenta complicaciones pasamos a la etapa protésica-
Una vez que el paciente ha recibido la prótesis, necesitará nuevo entrenamiento para
aprender a funcionar adecuadamente con el aparato.
En los pacientes que han sido sometidos a una amputación de la extremidad inferior, el
enfoque se dirige a conseguir un patrón de marcha suave y simétrica, para lograr el
máximo rendimiento energético y el mejor aspecto estético.
Una vez conseguida la adaptación de la prótesis y realizado el entrenamiento del
paciente, el resultado funcional suele ser bueno-
Primera fase:
93
• Aprender a colocarse y quitarse correctamente la prótesis con instrucciones para
aumentar progresivamente la tolerancia a su uso.
• Intensificar los ejercicios de equilibrio sobre las prótesis antes de intentar cualquier
tipo de marcha (permanecer de pie y transferir el peso corporal a la prótesis y mantener
el equilibrio)
• Patrones estáticos de la marcha y postura (utilizar el muñón para mover la prótesis y
establecer un patrón de marcha)
• Corrección postural frente al espejo-
• Balanceo laterales y antero posteriores-
• Adiestrar en las distribuciones del peso del cuerpo sobre ambos miembros inferiores.
Segunda fase:
• Patrones dinámicos de la marcha y posturas entre paralelas-
• Entrenamiento de la marcha entre paralelas con prótesis rehabilitadora-
• Corregir postura frente al espejo-
• Adiestrar en el uso de ayuda ortopédica para la marcha. (Utilización y destreza en el
manejo de bastones)
• Corregir fases de la marcha.
Tercera fase:
• Patrones dinámicos de la marcha y postura fuera de las paralelas, en planos irregulares.
(Marcha en zigzag, marcha lateral, marcha sobre huellas...)-
• Training de marcha por terrenos planos con incremento progresivo de distancia-
• Disminuir paulatinamente el uso de ayuda ortopédica para la marcha.
Cuarta fase:
• Patrones dinámicos de la marcha y postura de las paralelas por terrenos irregulares.
• Marcha por terrenos irregulares (Marcha con braceo, marcha con obstáculos, elevación
y descenso de escaleras….)
• Subir y bajar escalones y planos inclinados-
• Adiestrar en la incorporación desde el piso (caídas) primero en colchón y después en
césped.
94
EJEMPLOS DE EJERCICIOS PARA EL ADIESTRAMIENTO PROTÉSICO
Tanto en amputados unilaterales, como dobles, y aparte de las actividades específicas que
cada caso dicte, pueden desarrollarse estos ejercicios, la mayoría se ejecutan entre las
paralelas, frente al espejo.
1. Entre las paralelas. Apoyo alternado en cada extremidad. Ir reduciendo la ayuda de las
manos hasta anularlas.
2. Entre las paralelas. Flexiones de tronco hacia adelante y extensiones lentas del mismo.
3. Sentarse y levantarse de una silla.
4. Elevar la pelvis de uno y otro lado, despegando el pie correspondiente del suelo.
5. De pie. Flexionar alternativamente la prótesis y el lado sano por la cadera y rodilla.
6. De pie, brazos a los lados. Flexoextensión de cuello al máximo mientras el resto del
cuerpo permanece en descanso.
7. De pie. Pies separados 5 cm., inclinarse hacia delante sobre el eje de los tobillos.
8. De pie, pie sano adelantado, peso descargado sobre prótesis atrasada. Hacer que la
prótesis se flexione suavemente por la rodilla y se adelante con el mínimo esfuerzo del
muñón.
95
9. De pie. Prótesis adelantada, peso descargado sobre la extremidad indemne. Transferir
el peso sobre la prótesis y adelantar el pie sano (si es necesario, podrá asistirse con las
manos sobre las paralelas).
10. De pie. Apoyo total sobre la prótesis. Elevar la pelvis indemne.
11. Andar de lado con pequeños pasos flexionando ligeramente la prótesis.
12. De pie, pies separados 5 cm. Peso sobre el lado indemne. Elevar la prótesis
flexionando la cadera: hacer lo mismo con la pierna sana, mientras el peso corporal se
descarga sobre la prótesis.
13. Marcha de espaldas. Cuando el pie protésico se coloca detrás de la rodilla ésta queda
bien bloqueada, pero cuando el pie retrasado es el sano, la rodilla protésica puede
claudicar.
96
14. Agacharse y elevarse (sobre la extremidad indemne).
15. Aprender a tirarse sobre la colchoneta, de frente, de lado y de espaldas.
16. De pie. Oscilar hacia los lados hasta perder el equilibrio, apoyándose sobre la
prótesis..., girar entonces el cuerpo 90º y adelantar el pie sano (el giro se hace sobre la
prótesis).
17. De pie. Separación de los pies dos pulgadas. Elevar el pie protésico y cruzarlo por
delante de la pierna sana. Hacer lo mismo con la extremidad indemne por delante de la
prótesis.
18. Seguir una línea sobre el suelo.
19. Pasar obstáculos sobre el suelo (tirando con rapidez de la prótesis hacia atrás
inmediatamente antes de flexionar la cadera, se obtiene una flexión más intensa que sirve
para salvar los obstáculos).
20. Andar sobre un plano inclinado (de lado, con la prótesis sobre la parte baja del
plano).
DEFECTOS DE MARCHA DURANTE EL EMPLEO DE PRÓTESIS DE
EXTREMIDAD INFERIOR
El amputado de extremidades inferiores viene a presentar ciertas dificultades en su
marcha que el rehabilitador no debe olvidar desde el momento en que le van a plantear
problemas rehabilitativos con bastante frecuencia.
97
En general, entre otras dichas dificultades suelen ser ordinariamente las siguientes:
1. Falta de la musculatura del tobillo.
2. Falta de gastronemio.
3. Falta de transmisión de peso por la tibia en amputados por debajo de la rodilla-
4. Cuando el peso cae sobre la prótesis, los abductores de cadera de ese lado entran en
acción paca equilibrar la pelvis.
5. Extensores de cadera.
6. Miedo a la caída lateral
7. Marcha rápida
1. PIE
a. Rotación del pie. Interna o externa. Si la amputación es por encima de la rodilla, puede
deberse a tensión muscular por un eje mal adaptado. En otro caso, se deberá a un mal
alineamiento protésico.
b. Falta de simetría en la longitud de los pasos. Por mal desarrollo del equilibrio y
sensación de inestabilidad, escaso entrenamiento fisioterápico, debilidad muscular dolor,
mal alineamiento de la prótesis, contracturas en flexión del muñón.
c. Aumento de la base de sustentación. Suele ser natural en niños y amputados dobles.
En otro caso se deberá a un mal alineamiento protésico.
98
d. Elevación excesiva del talón sobre el suelo por poca resistencia en la articulación de la
rodilla. (Por debilidad de los flexo extensores de rodilla)
e. Marcha de puntillas sobre la pierna indemne como resultado de: prótesis muy larga,
excesiva acción de pistón en la fase de pendulación, miedo a tropezar la prótesis e intento
de aumento de la velocidad de marcha.
2. RODILLA
a. Hiperextensión brusca de rodilla durante la fase de balanceo y antes de llegar el talón
al suelo como resultado de un eje de rodilla demasiado libre.
3. CADERA
a. Marcha en abducción. La prótesis se coloca en abducción durante la fase de apoyo por
molestia o dolor. La abducción de la prótesis durante la fase de avance puede ser debido
a: inseguridad en la marcha por miedo a un fallo de la articulación de la rodilla, por
debilidad del glúteo medio del lado sano, por lo que la pelvis desciende en el lado de la
amputación y la prótesis «parece más larga», por contractura intensa de abductores de
cadera en el lado de la amputación.
b. Marcha en circunducción como resultado de una debilidad de flexores de cadera o
molestia en parte anterior de cadera en amputaciones por
encima de la rodilla.
4. TRONCO
a. Inclinación lateral de tronco hacia el lado de la prótesis al apoyarse en la misma. Puede
ser debido a una contractura de abductores de cadera, por dolor, por escaso desarrollo
muscular del muñón, por mal alineamiento o defecto en la longitud de la prótesis.
b. Flexión de tronco excesiva durante la bipedestación o lordosis debido a contractura de
flexores de cadera.
5. BRAZOS
99
a. Braceo desigual. El brazo del lado sano permanece muy cerca de la cadera y el del lado
de la amputación bracea demasiado. Este fenómeno es natural en amputaciones por
encima de la rodilla y desarticulaciones de cadera (salvo si es muy exagerado). Puede
producirse por un muñón doloroso, en cuyo caso también se acompaña de inclinación
lateral del tronco.
6. Acción de pistón exagerada del muñón, cuando el encaje es demasiado holgado o
inadecuada suspensión de la prótesis.
100
PROGRAMA EN CASA
Colóquese la prótesis como si fuera un saco,
primero introduzca el muñón, después la otra
extremidad en el arnés
Doble ligeramente el codo, observe que el cable
de control se afloja
Ahora doble aún más el codo sin mover el
hombro, observe como se abre el aparato
terminal, uno de los “dedos” del gancho
permanece inmóvil, trate de sentir el movimiento
del arnés en el hombro mientras mueve la
prótesis
Repita el ejercicio
manteniendo el aparato terminal
hacia abajo y el codo a la altura
de la cintura
101
Ahora hágalo flexionando el codo al máximo
Flexione el codo a la altura de la cintura, separe el
brazo mantenga el aparato terminal hacia abajo,
ábralo y ciérrelo, relájese lentamente, regrese a la
posición inicial
En pacientes amputados por arriba de codo:
Para trabar el codo: tome el aparato terminal con su mano
sana, doble el codo protésico
Ahora suavemente empuje el
brazo hacia atrás, hasta que se trabe el
codo, repítalo frecuentemente
102
Practique el mismo ejercicio sin ayuda de su mano sana,
tratando de empujar su muñón había abajo
Para destrabar su codo: empuje el muñón hacia abajo
ligeramente hacia atrás
Para abrir el aparato terminal
Doble el codo, trábelo (échelo hacia atrás)
Mueva su brazo
hacia adelante
Para cerrarlo: mueva su brazo hacia atrás,
practique constantemente
103
Una vez que domine los ejercicios anteriores continúe (al principio el
gancho debe estar hacia abajo)
Suba el gancho a la altura del pecho y
trabe el codo, abra y cierre el codo
Ahora abra y cierre el gancho
a la altura de la boca
Ahora a la altura de la cintura
A un lado del cuerpo
104
Al frente a la altura del hombro
Separe su extremidad hacia un lado del cuerpo
Doble el codo a
la altura de la cintura, trábelo
Gire su brazo hacia arriba y hacia abajo, en
forma alterna
Ahora, tome una regla, cascaron de huevo, hoja de papel,
vidrio cuaderno etc., extienda el codo, lleve su brazo al lado del
cuerpo, traslade el objeto a otro lugar.
Ahora haga actividades con 2 manos:
como sacar punta a un lápiz, quitar y
poner la tapa a una pluma abrir un
frasco de rosca, usar el
destornillador
Otros Ejercicios:
Sentarse en silla
105
1. Frente a la silla.
2. Girar sobre el pie sano hacia atrás hasta que cara posterior de ésta toque la silla.
Mano del lado sano sobre el apoyo de la silla.
3. Inclinarse hacia adelante, lo que provoca flexión de cadera y rodilla para bajar el
tronco.
Levantarse de la silla
1. Pie sano bajo la silla. Ayudarse con las manos si es
necesario.
2. Inclinarse hacia delante. Elevarse con la extensión de la
cadera y rodilla sana.
3. Peso hacia la prótesis. Dar paso con el pie sano
Subir escaleras
1. Pie indemne sobre 1° escalón. Peso a la pierna sana.
2. Extender rodilla y cadera para subir pie protésico.
Amputados bajo rodilla suben alternando, a diferencia de
los sobre rodilla. (falta CDR)
Bajar escaleras
106
1. Empezar en el 1° escalón.
2. Peso a la extremidad sana.
3. Bajar prótesis, doblando rodilla y cadera del lado sano.
4. Peso a la prótesis para bajar la pierna sana.
Siempre la prótesis desciende 1° al escalón inferior y luego la pierna sana (con
este método).
Arrodillarse
Levantarse desde esta posición
Sentarse en el suelo
Levantarse de suelo
Recoger objetos del suelo
