Antonius

AIA Family First Protection

Masa Pembayaran Premi :

40.000.000

0

00

00

00

IDR China-India-Indonesia Equity Fund

IDR Dana Berkah FundUSD Fixed Income Fund

IDR Balanced FundIDR Equity Fund

IDR Money Market FundIDR Fixed Income Fund

Persentase (%) Persentase (%)

Alokasi Dana Investasi Awal Premi Top Up

Jenis InvestasiJenis Investasi

Premi Proteksi

- Tertanggung meninggal dunia pada saat Polis masih berlaku.

Manfaat Investasi berupa Nilai Akun ( jika ada ), akan dibayarkan dalam hal :

- Tertanggung mencapai Umur 99 tahun pada ulang tahun Polis.

- Polis menjadi batal dalam Masa Asuransi.

50IDR China-India-Indonesia Equity Fund

IDR Dana Berkah FundUSD Fixed Income Fund

IDR Balanced FundIDR Equity Fund

IDR Money Market FundIDR Fixed Income Fund


Waiver Of Premium (TPD+CI)-> Premi Proteksia.

Jika Tertanggung terdiagnosa salah satu dari 32 jenis Penyakit Kritis atau dinyatakan Cacat Tetap Total selama Asuransi

Tambahan berlaku, maka pembayaran Premi Proteksi akan dibebaskan, dan selanjutnya Premi Proteksi akan dibayarkan

oleh PT.AIA FINANCIAL.

Premier H&Sb.

Manfaat Asuransi Tambahan dan Manfaat Asuransi Tambahan Pilihan (jika ada) akan Kami bayarkan apabila Tertanggung

dan/atau Tertanggung Tambahan menjalani Perawatan akibat Kecelakaan atau Penyakit sebagaimana tercantum dalam

Deskripsi Manfaat Asuransi Tambahan Premier H&S dan sesuai dengan Ketentuan Polis.

57

ASURANSI TAMBAHAN

40.000.000 Premi Berkala Yang Direncanakan

0 Premi Top Up Berkala

629.000

225.224

46.950 156.500.000

Biaya Asuransi

Bulanan

(Rupiah)

Persentase (%)

50

0 0

Persentase (%)

:

:

:

:

:

:

Jika Tertanggung meninggal dunia selama Polis masih berlaku, maka akan dibayarkan Manfaat Meninggal sebesar Uang

Pertanggungan

Manfaat Meninggal :

38

23

Alokasi Dana Investasi Awal Premi Proteksi

0 0

0

Rupiah

Jenis Investasi

3.000.000.000

(Automatic)

Premier H&S - Silver 1 (Opsi A)

Waiver of Premium - TPD&CI (Proteksi)

Premi

(Rupiah)

Uang

Pertanggungan/

Manfaat Asuransi

(Rupiah)

Masa

Asuransi

(tahun)

Asuransi Tambahan:

Jenis Perlindungan Asuransi

42 tahun / Pria42 tahun / Pria

A

Tahunan

A

Umur / Jenis Kelamin PP

Nama Pemegang Polis (PP)

Periode PembayaranMata Uang Polis

Umur / Jenis Kelamin Tertanggung

Nama Tertanggung

Jenis Investasi

M2014.2/PREMIUM DRIVEN/167672

ILUSTRASI

DATA POLIS

Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Pengajuan Asuransi Jiwa dan akan digunakan sebagai acuan untuk penerbitan atau

perubahan Polis

Masa

Pembayaran

Biaya Asuransi

(tahun)

Asuransi Dasar:

RINGKASAN MANFAAT

Hanya untuk ilustrasi dan bukan merupakan bagian dari Polis; syarat dan ketentuan selengkapnya diatur dalam Polis

57 tahun

23

38

57AIA Family First Protection

Kode Produk / SOB: UDR / 01

Catatan Penting:

1. Biaya Asuransi di atas adalah Biaya Asuransi bulanan yang dikenakan di Tahun Polis pertama. Biaya Asuransi akan berubah sesuai Umur yang dicapai Tertanggung dan/atau Pemegang Polis pada setiap ulang tahun Polis dan besarnya Uang Pertanggungan. Biaya Asuransi akan dipotong dari Nilai Akun sebagaimana diatur dalam Polis.

2. Penggunaan definisi di dalam Data Polis ini mengacu pada Polis.

Halaman 1 dari 7

M2014.2

30/05/2014Tanggal Proses

VersiABDDKantor Pemasar :

Tanda Tangan Calon PP Nama Petugas Pemasar / Kode Petugas Pemasar : ANTONIUS / 256326 :

:

:Pukul

Tanda Tangan Petugas Pemasar

:

:

17:09:51


Masa Pembayaran Premi :

Biaya Asuransi

Bulanan

(Rupiah)

:

:

:

:

:

:

Manfaat Asuransi

(Rupiah)

Masa Asuransi

(tahun)

Nama Tertanggung Tambahan Hospital Income:

Jenis Perlindungan Asuransi

Umur / Jenis Kelamin PP

Nama Pemegang Polis (PP)

Periode PembayaranMata Uang Polis

Umur / Jenis Kelamin Tertanggung

Nama Tertanggung

ILUSTRASI

DATA POLIS

Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Pengajuan Asuransi Jiwa dan akan digunakan sebagai acuan untuk penerbitan atau perubahan Polis

Masa

Pembayaran

Biaya Asuransi

(tahun)

Umur (tahun) /

Jenis Kelamin / Hubungan

A

42 tahun / Pria

Rupiah

57 tahun

Tahunan

42 tahun / Pria

A


Plan

Nama Tertanggung Tambahan Premier H&S:

UDR / 01:Kode Produk / SOB

17 17Silver 1 (Opsi A)WanitaADYSTIE TIARA SALSABILLAH 8 / 368.000/ Anak

3.000.000.000

Tanggal Proses

VersiKantor Pemasar :

Tanda Tangan Calon PP Nama Petugas Pemasar / Kode Petugas Pemasar : :

:

:Pukul


:

:M2014.2

30/05/2014

ABDD

Catatan Penting:

1. Biaya Asuransi di atas adalah Biaya Asuransi bulanan yang dikenakan di Tahun Polis pertama. Biaya Asuransi akan berubah sesuai Umur yang dicapai Tertanggung dan/atau Pemegang Polis pada setiap ulang tahun Polis dan besarnya Uang Pertanggungan. Biaya Asuransi akan dipotong dari Nilai Akun sebagaimana diatur dalam Polis.

2. Penggunaan definisi di dalam Data Polis ini mengacu pada Polis.

ANTONIUS / 256326

Halaman 1a dari 7

17:09:51


ILUSTRASI


Penarikan Nilai Akun

(Rupiah)

Nilai Akun Premi Proteksi Pada Akhir Tahun PolisTahun

Polis

ke

Premi Top-Up Tunggal

(Rupiah)

Umur

Premi Berkala Yang

Direncanakan

(Rupiah)

Tingkat Investasi Rendah Tingkat Investasi Tinggi Tingkat Investasi Rendah Tingkat Investasi Tinggi

(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)

Perkiraan perhitungan dalam ribuan (000)

Nilai Akun Premi Top-Up Pada Akhir Tahun Polis

Alokasi Dana Investasi Awal dari Premi Proteksi

Tingkat Investasi Sedang

(Rupiah)


(Rupiah)

50% IDR Equity Fund (asumsi tingkat investasi 5%, 10%, 15%), 50% IDR China-India-Indonesia Equity Fund (asumsi tingkat investasi 5%, 12%, 15%)

40,000 0 0421 -* -* 0 0-* 0

40,000 0 0432 -* -* 0 0-* 0

40,000 0 0443 -* -* 0 0-* 0

40,000 0 0454 16,548 20,142 0 018,666 0

40,000 0 0465 35,556 43,938 0 040,455 0

40,000 0 0476 58,751 74,891 0 068,089 0

40,000 0 0487 81,928 109,249 0 097,555 0

40,000 0 0498 105,165 147,605 0 0129,136 0

40,000 0 0509 128,445 190,538 0 0163,047 0

40,000 0 05110 151,691 238,653 0 0199,468 0

40,000 0 05211 175,262 293,103 0 0239,047 0

40,000 0 05312 198,704 354,348 0 0281,653 0

40,000 0 05413 222,072 423,468 0 0327,686 0

40,000 0 05514 245,385 501,671 0 0377,552 0

40,000 0 05615 268,670 590,349 0 0431,710 0

40,000 0 05716 292,010 691,162 0 0490,725 0

40,000 0 05817 315,205 805,719 0 0554,931 0

40,000 0 05918 344,563 942,719 0 0631,421 0

40,000 0 06019 374,458 1,099,290 0 0715,441 0

40,000 0 06120 405,080 1,278,540 0 0808,002 0

40,000 0 06221 436,651 1,484,066 0 0910,252 0

40,000 0 06322 468,790 1,719,357 0 01,022,831 0

40,000 0 06423 501,812 1,989,181 0 01,147,196 0

40,000 0 06524 535,164 2,298,091 0 01,284,050 0

40,000 0 06625 568,036 2,651,079 0 01,433,943 0

.. .. ...... .. .. .. .... ..

40,000 0 07130 720,305 5,342,059 0 02,432,162 0

40,000 0 07635 840,974 10,660,921 0 04,043,646 0

40,000 0 08140 1,045,880 21,399,454 0 06,833,087 0

40,000 0 08645 1,490,538 43,255,621 0 011,818,559 0

40,000 0 09150 2,022,556 87,170,913 0 020,296,420 0

40,000 0 09655 2,649,503 175,435,555 0 034,749,780 0

40,000 0 09857 2,894,406 231,988,966 0 043,040,135 0

Halaman 2 dari 7


ILUSTRASI


Tanggal Proses

Versi

:

:

30/05/2014

M2014.2

1) Ilustrasi ini dimaksudkan untuk memberikan gambaran kepada calon Pemegang Polis mengenai Premi yang dibayar, penarikan Nilai Akun, perkiraan Nilai Akun Premi Proteksi , dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis.

2) Asumsi nilai tukar USD 1 = Rp.10.000,- (Perubahan nilai tukar ini dapat mempengaruhi perkiraan Nilai Akun Premi Proteksi dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis).

3) Nilai Akun Premi Proteksi dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis sebagaimana digambarkan dalam ilustrasi ini dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi rendah, sedang, tinggi sesuai dengan alokasi Dana Investasi

dan jenis investasi yang Anda pilih. Asumsi tingkat investasi di atas bukan merupakan tingkat investasi yang sebenarnya atau menggambarkan tingkat investasi sebenarnya di masa yang akan datang.

4) Asumsi nilai tukar, tingkat investasi, Nilai Akun Premi Proteksi dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis dapat berubah (lebih tinggi atau lebih rendah) setiap saat dan oleh karena itu TIDAK DIJAMIN oleh Petugas Pemasar

dan/atau PT. AIA FINANCIAL.

5) Nilai Akun Premi Proteksi dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis di atas sudah memperhitungkan biaya-biaya pada saat dikeluarkannya ilustrasi ini dan biaya-biaya tersebut dapat berubah setiap saat sesuai dengan kebijakan

PT. AIA FINANCIAL dan pemberitahuan kepada calon Pemegang Polis.

6) Ilustrasi ini bukan merupakan bagian dari Polis.

* Menunjukkan bahwa Nilai Akun pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul, namun Polis tidak menjadi batal karena masih pada masa No Lapse Guarantee. Biaya-biaya tersebut akan dihutangkan dan akan dibayarkan pada saat

Nilai Akun mencukupi untuk membayar seluruh Biaya yang terhutang.

** Menunjukkan bahwa Nilai Akun pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul, sehingga Polis menjadi batal. Agar Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda harus melakukan pembayaran Premi Berkala yang Direncanakan

dan/atau Premi Top Up Tunggal.

Tanda Tangan Calon PP Nama Petugas Pemasar / Kode Petugas Pemasar

Kantor Pemasar :

:

ABDD

ANTONIUS / 256326

Tanda Tangan Petugas Pemasar :

:Pukul : 17:09:51

Halaman 3 dari 7


ILUSTRASI



(Rupiah)

Tahun

Polis

ke


(Rupiah)

Umur

Premi Berkala Yang

Direncanakan

(Rupiah)


(Rupiah)(Rupiah)

(Rupiah)(Rupiah)


Nilai Akun Pada Akhir Tahun Polis Manfaat Asuransi Jika Tertanggung Meninggal Pada Akhir Tahun Polis

Alokasi Dana Investasi Awal dari Premi Proteksi


(Rupiah)


(Rupiah)


40,000 0 0421 -* -* 156,500 156,500-* 156,500

40,000 0 0432 -* -* 156,500 156,500-* 156,500

40,000 0 0443 -* -* 156,500 156,500-* 156,500

40,000 0 0454 16,548 20,142 173,048 176,64218,666 175,166

40,000 0 0465 35,556 43,938 192,056 200,43840,455 196,955

40,000 0 0476 58,751 74,891 215,251 231,39168,089 224,589

40,000 0 0487 81,928 109,249 238,428 265,74997,555 254,055

40,000 0 0498 105,165 147,605 261,665 304,105129,136 285,636

40,000 0 0509 128,445 190,538 284,945 347,038163,047 319,547

40,000 0 05110 151,691 238,653 308,191 395,153199,468 355,968

40,000 0 05211 175,262 293,103 331,762 449,603239,047 395,547

40,000 0 05312 198,704 354,348 355,204 510,848281,653 438,153

40,000 0 05413 222,072 423,468 378,572 579,968327,686 484,186

40,000 0 05514 245,385 501,671 401,885 658,171377,552 534,052

40,000 0 05615 268,670 590,349 425,170 746,849431,710 588,210

40,000 0 05716 292,010 691,162 448,510 847,662490,725 647,225

40,000 0 05817 315,205 805,719 471,705 962,219554,931 711,431

40,000 0 05918 344,563 942,719 501,063 1,099,219631,421 787,921

40,000 0 06019 374,458 1,099,290 530,958 1,255,790715,441 871,941

40,000 0 06120 405,080 1,278,540 561,580 1,435,040808,002 964,502

40,000 0 06221 436,651 1,484,066 593,151 1,640,566910,252 1,066,752

40,000 0 06322 468,790 1,719,357 625,290 1,875,8571,022,831 1,179,331

40,000 0 06423 501,812 1,989,181 658,312 2,145,6811,147,196 1,303,696

40,000 0 06524 535,164 2,298,091 691,664 2,454,5911,284,050 1,440,550

40,000 0 06625 568,036 2,651,079 724,536 2,807,5791,433,943 1,590,443

.. .. ...... .. .. .. .... ..

40,000 0 07130 720,305 5,342,059 876,805 5,498,5592,432,162 2,588,662

40,000 0 07635 840,974 10,660,921 997,474 10,817,4214,043,646 4,200,146

40,000 0 08140 1,045,880 21,399,454 1,202,380 21,555,9546,833,087 6,989,587

40,000 0 08645 1,490,538 43,255,621 1,647,038 43,412,12111,818,559 11,975,059

40,000 0 09150 2,022,556 87,170,913 2,179,056 87,327,41320,296,420 20,452,920

40,000 0 09655 2,649,503 175,435,555 2,806,003 175,592,05534,749,780 34,906,280

40,000 0 09857 2,894,406 231,988,966 3,050,906 232,145,46643,040,135 43,196,635

Halaman 3 dari 7


ILUSTRASI


Tanggal Proses

Versi

:

:

30/05/2014

M2014.2

1) Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal meliputi Manfaat Investasi dan Manfaat Meninggal sebagaimana dinyatakan dalam Ringkasan Manfaat pada halaman 1.

2) Ilustrasi ini dimaksudkan untuk memberikan gambaran kepada calon Pemegang Polis mengenai Premi yang dibayar, penarikan Nilai Akun, perkiraan Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal

pada akhir Tahun Polis.

3) Asumsi nilai tukar USD 1 = Rp.10.000,- (Perubahan nilai tukar ini dapat mempengaruhi perkiraan Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal pada akhir Tahun Polis).

4) Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal pada akhir Tahun Polis sebagaimana digambarkan dalam ilustrasi ini dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi rendah, sedang, tinggi sesuai

dengan alokasi Dana Investasi dan jenis investasi yang Anda pilih. Asumsi tingkat investasi di atas bukan merupakan tingkat investasi yang sebenarnya atau menggambarkan tingkat investasi di masa yang akan datang.

5) Asumsi nilai tukar, tingkat investasi, Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal pada akhir Tahun Polis dapat berubah (lebih tinggi atau lebih rendah) setiap saat dan oleh karena itu TIDAK DIJAMIN oleh Petugas Pemasar


6) Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal pada akhir Tahun Polis di atas sudah memperhitungkan biaya-biaya pada saat dikeluarkannya ilustrasi ini dan biaya-biaya tersebut dapat berubah setiap saat

sesuai dengan kebijakan PT. AIA FINANCIAL dan pemberitahuan kepada calon Pemegang Polis.




** Menunjukkan bahwa Nilai Akun pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul, sehingga Polis menjadi batal. Agar Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda harus melakukan pembayaran Premi Berkala yang Direncanakan

dan/atau Premi Top Up Tunggal.

Tanda Tangan Calon PP Nama Petugas Pemasar / Kode Petugas Pemasar

Kantor Pemasar :

:

ABDD

ANTONIUS / 256326


:

:

Pukul : 17:09:51

Halaman 4 dari 7


ILUSTRASI



(Rupiah)

Nilai Akun Premi Proteksi Pada Akhir Tahun PolisTahun

Polis

ke


(Rupiah)

Umur

Premi Berkala Yang

Direncanakan

(Rupiah)


(Rupiah) (Rupiah)


Nilai Akun Premi Top-Up Pada Akhir Tahun Polis

Alokasi Dana Investasi Awal dari Premi Proteksi ( Asumsi Rencana Masa Pembayaran Premi 15 tahun )


(Rupiah)


(Rupiah)


(Rupiah) (Rupiah)

40,000 0 0421 -* -* 0 0-* 0

40,000 0 0432 -* -* 0 0-* 0

40,000 0 0443 -* -* 0 0-* 0

40,000 0 0454 16,548 20,142 0 018,666 0

40,000 0 0465 35,556 43,938 0 040,455 0

40,000 0 0476 58,751 74,891 0 068,089 0

40,000 0 0487 81,928 109,249 0 097,555 0

40,000 0 0498 105,165 147,605 0 0129,136 0

40,000 0 0509 128,445 190,538 0 0163,047 0

40,000 0 05110 151,691 238,653 0 0199,468 0

40,000 0 05211 175,262 293,103 0 0239,047 0

40,000 0 05312 198,704 354,348 0 0281,653 0

40,000 0 05413 222,072 423,468 0 0327,686 0

40,000 0 05514 245,385 501,671 0 0377,552 0

40,000 0 05615 268,670 590,349 0 0431,710 0

0 0 05716 249,605 644,737 0 0445,906 0

0 0 05817 228,240 705,867 0 0460,322 0

0 0 05918 210,771 781,386 0 0481,492 0

0 0 06019 191,461 867,215 0 0504,047 0

0 0 06120 170,366 965,057 0 0528,301 0

0 0 06221 147,584 1,076,911 0 0554,638 0

0 0 06322 122,590 1,204,416 0 0582,838 0

0 0 06423 95,558 1,350,216 0 0613,406 0

0 0 06524 65,780 1,516,422 0 0645,987 0

0 0 06625 32,284 1,705,215 0 0679,948 0

.. .. ...... .. .. .. .... ..

0 0 07130 0** 3,121,308 0 0872,186 0

0 0 07635 0** 5,858,030 0 01,099,090 0

0 0 08140 0** 11,388,131 0 01,519,512 0

0 0 08645 0** 22,746,412 0 02,447,586 0

0 0 09150 0** 45,516,526 0 03,970,187 0

0 0 09655 0** 91,207,530 0 06,486,085 0

0 0 09857 0** 120,416,710 0 07,849,496 0

Halaman 4 dari 7


ILUSTRASI


1) Ilustrasi ini dimaksudkan untuk memberikan gambaran kepada calon Pemegang Polis mengenai Premi yang dibayar, penarikan Nilai Akun, perkiraan Nilai Akun Premi Proteksi , dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis.

2) Asumsi nilai tukar USD 1 = Rp.10.000,- (Perubahan nilai tukar ini dapat mempengaruhi perkiraan Nilai Akun Premi Proteksi dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis).

3) Nilai Akun Premi Proteksi dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis sebagaimana digambarkan dalam ilustrasi ini dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi rendah, sedang, tinggi sesuai dengan alokasi Dana Investasi

dan jenis investasi yang Anda pilih. Asumsi tingkat investasi di atas bukan merupakan tingkat investasi yang sebenarnya atau menggambarkan tingkat investasi di masa yang akan datang.

4) Asumsi nilai tukar, tingkat investasi, Nilai Akun Premi Proteksi dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis dapat berubah (lebih tinggi atau lebih rendah) setiap saat dan oleh karena itu TIDAK DIJAMIN oleh Petugas Pemasar


5) Nilai Akun Premi Proteksi dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis di atas sudah memperhitungkan biaya-biaya pada saat dikeluarkannya ilustrasi ini dan biaya-biaya tersebut dapat berubah setiap saat sesuai dengan kebijakan

PT. AIA FINANCIAL dan pemberitahuan kepada calon Pemegang Polis.




** Menunjukkan bahwa Nilai Akun pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul, sehingga Polis menjadi batal. Agar Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda harus melakukan pembayaran Premi Berkala yang

Direncanakan dan/atau Premi Top Up Tunggal.

Nama Petugas Pemasar / Kode Petugas Pemasar

Kantor Pemasar :

:

ABDD

ANTONIUS / 256326 Tanggal Proses

Versi

:

:

30/05/2014

M2014.2

Tanda Tangan Calon PP

Tanda Tangan Petugas Pemasar :

:Pukul : 17:09:51

Halaman 5 dari 7


ILUSTRASI



(Rupiah)

Tahun

Polis

ke


(Rupiah)

Umur

Premi Berkala Yang

Direncanakan

(Rupiah)


(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)


Nilai Akun Pada Akhir Tahun Polis

Alokasi Dana Investasi Awal dari Premi Proteksi ( Asumsi Rencana Masa Pembayaran Premi 15 tahun )


(Rupiah)


(Rupiah)


Manfaat Asuransi Jika Tertanggung Meninggal Pada Akhir Tahun Polis

40,000 0 0421 -* -* 156,500 156,500-* 156,500

40,000 0 0432 -* -* 156,500 156,500-* 156,500

40,000 0 0443 -* -* 156,500 156,500-* 156,500

40,000 0 0454 16,548 20,142 173,048 176,64218,666 175,166

40,000 0 0465 35,556 43,938 192,056 200,43840,455 196,955

40,000 0 0476 58,751 74,891 215,251 231,39168,089 224,589

40,000 0 0487 81,928 109,249 238,428 265,74997,555 254,055

40,000 0 0498 105,165 147,605 261,665 304,105129,136 285,636

40,000 0 0509 128,445 190,538 284,945 347,038163,047 319,547

40,000 0 05110 151,691 238,653 308,191 395,153199,468 355,968

40,000 0 05211 175,262 293,103 331,762 449,603239,047 395,547

40,000 0 05312 198,704 354,348 355,204 510,848281,653 438,153

40,000 0 05413 222,072 423,468 378,572 579,968327,686 484,186

40,000 0 05514 245,385 501,671 401,885 658,171377,552 534,052

40,000 0 05615 268,670 590,349 425,170 746,849431,710 588,210

0 0 05716 249,605 644,737 406,105 801,237445,906 602,406

0 0 05817 228,240 705,867 384,740 862,367460,322 616,822

0 0 05918 210,771 781,386 367,271 937,886481,492 637,992

0 0 06019 191,461 867,215 347,961 1,023,715504,047 660,547

0 0 06120 170,366 965,057 326,866 1,121,557528,301 684,801

0 0 06221 147,584 1,076,911 304,084 1,233,411554,638 711,138

0 0 06322 122,590 1,204,416 279,090 1,360,916582,838 739,338

0 0 06423 95,558 1,350,216 252,058 1,506,716613,406 769,906

0 0 06524 65,780 1,516,422 222,280 1,672,922645,987 802,487

0 0 06625 32,284 1,705,215 188,784 1,861,715679,948 836,448

.. .. ...... .. .. .. .... ..

0 0 07130 0** 3,121,308 0 3,277,808872,186 1,028,686

0 0 07635 0** 5,858,030 0 6,014,5301,099,090 1,255,590

0 0 08140 0** 11,388,131 0 11,544,6311,519,512 1,676,012

0 0 08645 0** 22,746,412 0 22,902,9122,447,586 2,604,086

0 0 09150 0** 45,516,526 0 45,673,0263,970,187 4,126,687

0 0 09655 0** 91,207,530 0 91,364,0306,486,085 6,642,585

0 0 09857 0** 120,416,710 0 120,573,2107,849,496 8,005,996

1) Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal meliputi Manfaat Investasi dan Manfaat Meninggal sebagaimana dinyatakan dalam Ringkasan Manfaat pada halaman 1.

2) Ilustrasi ini dimaksudkan untuk memberikan gambaran kepada calon Pemegang Polis mengenai Premi yang dibayar, penarikan Nilai Akun, perkiraan Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal

pada akhir Tahun Polis.

3) Asumsi nilai tukar USD 1 = Rp.10.000,- (Perubahan nilai tukar ini dapat mempengaruhi perkiraan Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal pada akhir Tahun Polis).

4) Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal pada akhir Tahun Polis sebagaimana digambarkan dalam ilustrasi ini dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi rendah, sedang, tinggi sesuai

dengan alokasi Dana Investasi dan jenis investasi yang Anda pilih. Asumsi tingkat investasi di atas bukan merupakan tingkat investasi yang sebenarnya atau menggambarkan tingkat investasi sebenarnya di masa yang akan datang.

5) Asumsi nilai tukar, tingkat investasi, Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal pada akhir Tahun Polis dapat berubah (lebih tinggi atau lebih rendah) setiap saat dan oleh karena itu TIDAK DIJAMIN oleh Petugas

Pemasar dan/atau PT. AIA FINANCIAL.

6) Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal pada akhir Tahun Polis di atas sudah memperhitungkan biaya-biaya pada saat dikeluarkannya ilustrasi ini dan biaya-biaya tersebut dapat berubah setiap saat

sesuai dengan kebijakan PT. AIA FINANCIAL dan pemberitahuan kepada calon Pemegang Polis.




** Menunjukkan bahwa Nilai Akun pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul, sehingga Polis menjadi batal. Agar Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda harus melakukan pembayaran Premi Berkala yang

Direncanakan dan/atau Premi Top Up Tunggal.


Kantor Pemasar :

:

ABDD


Versi

:

:

30/05/2014

M2014.2



:

:

Pukul : 17:09:51

Halaman 5 dari 7

ILUSTRASI


Ilustrasi Pertumbuhan Nilai Akun

Rencana Masa Pembayaran Premi selama 15 TahunMasa Pembayaran Premi selama 57 tahun


Tingkat Investasi

Rendah

Tingkat Investasi

Sedang

Tingkat Investasi

Tinggi

Tingkat Investasi

Rendah

Tingkat Investasi

Tinggi

Tingkat Investasi

Sedang

Kinerja Investasi per Juni 2013

Kinerja investasi di atas merupakan kinerja investasi masa lampau dan tidak mencerminkan kinerja investasi di masa yang akan datang. Kinerja investasi di masa yang akan datang dapat berubah lebih tinggi atau

lebih rendah, mengikuti perkembangan pasar.

*) Terhitung sejak jenis investasi tersebut dipasarkan dengan perhitungan disetahunkan.

IDR China India Indonesia Equity Fund

IDR Dana Berkah Fund

IDR Money Market Fund

IDR Equity Fund

IDR Fixed Income Fund 8,67 %

22,85 %

5,01 %

4,42 %

12,95 %

-3,78 %

22,78 %

4,28 %

3,96 %

22,23 %

Jenis Investasi

USD Fixed Income Fund 6,84 % -1,67 %

Sejak diluncurkan

(inception)* - Jun 2013

1 Tahun Terakhir

(Jun 2012 - Jun 2013)

IDR Balanced Fund10,02 % 12,49 %

Halaman 6 dari 7


Kantor Pemasar :

:

ABDD


Versi :

: 30/05/2014

M2014.2



:

:

Pukul :17:09:51

CATATAN

Hanya untuk ilustrasi dan bukan merupakan bagian dari Polis; syarat dan ketentuan selengkapnya diatur dalam Polis

4. Ilustrasi ini sudah memperhitungkan biaya-biaya :

PERNYATAAN

Saya, yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan :

1. Saya telah membaca ilustrasi yang disampaikan, telah mendapatkan penjelasan secara rinci dari Petugas Pemasar mengenai produk

AIA Family First Protection yang ditawarkan dan hal-hal yang tercantum pada ilustrasi, dan telah mengerti atas penjelasan yang disampaikan tersebut.

2. Saya mengerti dan menyetujui bahwa semua perhitungan yang tercantum dalam ilustrasi ini termasuk tapi tidak terbatas pada nilai tukar, tingkat

investasi, Nilai Akun Premi Proteksi, Nilai Akun Premi Top-Up Berkala dan/atau Manfaat Asuransi (sebagaimana berlaku) hanya merupakan suatu

ilustrasi semata dan bukan merupakan janji/jaminan dari Petugas Pemasar dan/atau PT. AIA FINANCIAL dan bukan merupakan bagian dari Polis,

kecuali secara tegas dinyatakan sebaliknya.

5. Saya mengerti dan menyetujui bahwa jika dalam masa Cuti Premi Otomatis, Nilai Akun tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul,

maka Polis Saya secara otomatis akan menjadi batal.

6. Saya membeli produk asuransi yang ditawarkan dengan jenis investasi sebagaimana tercantum dalam Data Polis pada halaman 1 tanpa adanya

paksaan dari pihak manapun dan bersedia untuk memenuhi kewajiban yang timbul sebagaimana tercantum dalam Polis.

Ditandatangani di: ..................................

ILUSTRASI


5. Ketentuan "No Lapse Guarantee"

Dalam 10 Tahun Polis pertama, Polis akan tetap berlaku walaupun Nilai Akun Premi Proteksi tidak cukup untuk membayar biaya-biaya

yang timbul selama:

a. Anda membayar penuh Premi Proteksi untuk 10 Tahun Polis pertama dan tidak menggunakan fasilitas Cuti Premi Otomatis;

b. Tidak ada penarikan Nilai Akun Premi Proteksi dalam 10 Tahun Polis pertama;

c. Tidak ada penurunan Uang Pertanggungan Asuransi Dasar dalam 10 Tahun Polis pertama; dan

d. Tidak ada pengurangan perlindungan Asuransi Tambahan dalam 10 Tahun Polis pertama.

2. Besar Manfaat Meninggal adalah sebagai berikut:

Manfaat Meninggal yang akan diterima

4. Saya mengerti dan menyetujui bahwa terdapat biaya-biaya yang dikenakan sehubungan dengan produk asuransi yang ditawarkan dan biaya-biaya

tersebut sebagaimana digambarkan dalam ilustrasi ini adalah biaya-biaya yang berlaku pada saat dikeluarkannya ilustrasi ini dan dapat berubah setiap

saat sesuai kebijakan PT. AIA FINANCIAL.

Umur Tertanggung pada saat meninggal

3. Saya mengerti dan menyetujui bahwa segala resiko sehubungan dengan jenis investasi yang Saya pilih termasuk namun tidak terbatas pada risiko

politik, risiko perubahan peraturan pemerintah atau perundang-undangan lainnya, risiko perubahan tingkat suku bunga, risiko likuiditas, risiko kredit,

risiko perubahan nilai ekuitas dan risiko perubahan nilai tukar mata uang merupakan tanggung jawab Saya.

< 1 tahun

1 tahun s/d < 2 tahun



> 4 tahun

20% Uang Pertanggungan





a. Biaya Administrasi : Rp. 27.500,- per bulan dibebankan sejak Tahun Polis ke-2

b. Biaya Asuransi dikenakan setiap bulan dan mulai berlaku sejak Tanggal Berlaku Polis. Biaya Asuransi yang terjadi di Tahun ke-1 akan dihutangkan.

Biaya tersebut wajib dibayar dan akan dibebankan sejak ulang tahun Polis ke-2 melalui pemotongan unit setiap bulan yang akan dilakukan selama 12

bulan, mulai bulan ke-13 hingga bulan ke-24.

c. Biaya Top-Up : 5% x Premi Top Up

d. Biaya Pengelolaan Investasi : biaya yang dikenakan sehubungan dengan pengelolaan Dana Investasi maksimum 2,5% per tahun pada

masing-masing jenis investasi yang dipilih.

10. Free Look Period untuk produk AIA Family First Protection adalah 30 hari sejak tanggal penerbitan Polis. Selama Free Look Period, Dana Investasi dari

Premi Proteksi dan Premi Top Up, jika ada, akan dialokasikan pada jenis investasi yang dipilih oleh PT. AIA FINANCIAL. Dalam hal ini ditempatkan

pada jenis investasi IDR Money Market Fund. Setelah Free Look Period berakhir, maka seluruh Dana Investasi dari Premi Proteksi dan Premi Top Up,

jika ada, berikut hasilnya, jika ada, akan dialokasikan sesuai dengan jenis investasi yang dipilih oleh Pemegang Polis, sebagaimana dinyatakan

dalam Surat Pengajuan Asuransi Jiwa.

9. Cuti Premi Otomatis akan berlaku apabila Pemegang Polis tidak membayar Premi Proteksi mulai Tahun Polis ketiga. Dalam masa Cuti Premi Otomatis,

biaya-biaya yang timbul akan tetap dikurangi dari Nilai Akun setiap bulan. Apabila Nilai Akun tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang berlaku,

maka Polis menjadi batal.

7. Saya mengerti dan menyetujui bahwa apabila dalam proses penerbitan Polis terjadi perubahan perhitungan umur, maka Polis akan diterbitkan dengan

menggunakan perhitungan umur yang berlaku di PT. AIA FINANCIAL. Ilustrasi ini hanya berlaku untuk umur yang tercantum di halaman 1 dan tidak

berlaku jika ada perubahan umur.

1. Masa Asuransi untuk AIA Family First Protection adalah sampai Tertanggung berumur 99 tahun dengan memperhatikan ketentuan Polis.

Tahun 6 +

Alokasi

Biaya

Akuisisi

Tahun 5Tahun 4Tahun 3Tahun 2Tahun 1

Biaya

Akuisisi

Biaya

Akuisisi

Biaya

Akuisisi

Biaya

Akuisisi

Biaya

Akuisisi

AlokasiAlokasiAlokasiAlokasiAlokasi

11. PT. AIA FINANCIAL akan mengenakan pajak sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku di Indonesia.

7. Pada saat No Lapse Guarantee tidak berlaku dan apabila Nilai Akun Premi Proteksi tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul, maka

biaya-biaya tersebut akan dikenakan pada Nilai Akun Premi Top-Up, jika ada. Namun apabila Nilai Akun Premi Top-Up juga tidak mencukupi untuk

membayar biaya-biaya tersebut, maka Polis menjadi batal.

6. Dalam 10 Tahun Polis pertama apabila ketentuan "No Lapse Guarantee" terpenuhi, maka biaya-biaya yang timbul akan dikenakan pada Nilai Akun

Premi Proteksi dan apabila Nilai Akun Premi Proteksi tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul, maka biaya-biaya tersebut akan

dikenakan pada saat Nilai Akun Premi Proteksi mencukupi untuk membayar biaya-biaya tersebut.


8. Diskon Biaya Asuransi Dasar (COI)

Diskon Biaya Asuransi Dasar akan diberikan sejak Tahun Polis ke-11 apabila:

Anda membayar penuh Premi Proteksi secara terus menerus dan tidak menggunakan fasilitas Cuti Premi Otomatis;

Tidak ada penarikan dari Nilai Akun Premi Proteksi;

Tidak ada penurunan Uang Pertanggungan Asuransi Dasar; dan

Tidak ada pengurangan perlindungan Asuransi Tambahan.

Besarnya diskon Biaya Asuransi Dasar adalah sebagai berikut:

Tahun Polis ke-11 sampai dengan Tahun Polis ke-30 sebesar 20%.

Tahun Polis ke-31 dan seterusnya sebesar 40%.

Tanggal Bulan Tahun

MOHON UNTUK TIDAK MENANDATANGANI ILUSTRASI UNITLINK INI JIKA ANDA BELUM MEMAHAMINYA SECARA RINCI.

Tanda tangan dan nama lengkap Petugas PemasarTanda tangan dan nama lengkap Calon Pemegang Polis

3. Alokasi Premi Proteksi / Biaya Akuisisi Premi Proteksi

100%0% 45% 55% 30%70% 90% 10% 90% 10% 100%0%

Halaman 7 dari 7


M2014.2



:

:

:ANTONIUS / 256326 Pukul : 17:09:51

LAMPIRAN JENIS-JENIS PENYAKIT KRITIS YANG DIJAMIN

Serangan Jantung(3)

Stroke(2)

(1) Kanker

(5) Gagal Ginjal

(6)

(7)

(8)

Paralisis/Paraplegia

Koma

Transplantasi Organ Utama

(9) Kebutaan Total/Kehilangan Penglihatan

Operasi Katup Jantung

Operasi Aorta

Sklerosis Multipel

Penyakit Alzheimer

(10)

(11)

(12)

(13)

Penyakit Parkinson(14)

Anemia Aplastik

Meningitis Bakteri

(15)

(16)

Tumor Jinak Otak (17)

Penyakit Hati Kronis

Penyakit Paru Kronis

(18)

(19)

Tuli / Hilang Pendengaran

Virus Ensefalitis

Hepatitis Virus Fulminan

Kehilangan Anggota Gerak

(20)

(21)

(22)

(23)

Kehilangan Kemampuan Berbicara

Luka Bakar

Cidera/Trauma Kepala

Penyakit Motor Neuron

(24)

(25)

(26)

(27)

Distrofi Muskular

Poliomielitis

Hipertensi Arteri Pulmonal Primer

(28)

(29)

(30)

(4) Operasi By-Pass Pembuluh Koroner

Lupus Eritematosus Sistemik

HIV diakibatkan Transfusi Darah dan HIV Yang Didapatkan Melalui Pekerjaan

Angioplasti

(31)

(32)

(33)

1. Pada Asuransi Tambahan Critical Illness 7, jenis Penyakit Kritis yang ditanggung adalah untuk poin (1) sampai dengan poin (7).

2. Pada Asuransi Tambahan Multiple Critical Illness, Manfaat Penyakit Kritis untuk Angioplasti dibayarkan sebesar 10% atau Rp. 100 Juta, mana

yang lebih kecil.

3. Pada Asuransi Tambahan Severity Critical Illness, Manfaat Penyakit Kritis untuk Angioplasti dilindungi dalam Operasi By-Pass Pembuluh

Koroner Tingkat Minor dan akan dibayarkan sebesar 25% atau Rp. 250 Juta, mana yang lebih kecil.

4. Keterangan selengkapnya mengenai produk dengan manfaat Penyakit Kritis terdapat dalam Polis.

Keterangan:


M2014.2



:

:

:ANTONIUS / 256326Tanda Tangan Calon PP


:

:

Pukul : 17:09:51

PLAN

DESKRIPSI MANFAAT ASURANSI TAMBAHAN PREMIER HOSPITAL & SURGICAL

BIAYA PERAWATAN TANGGUNG SENDIRI*)

AREA PERLINDUNGAN

:

:

:

Tabel Paket Manfaat Asuransi**)

Paket Manfaat Asuransi

Manfaat Asuransi Tambahan

Manfaat Asuransi Tambahan, Manfaat Asuransi Tambahan Pilihan untuk Manfaat Melahirkan, Manfaat Perawatan Gigi, Manfaat Penunjang Kesehatan

Manfaat Asuransi Tambahan, Manfaat Asuransi Tambahan Pilihan untuk Manfaat Melahirkan, Manfaat Penunjang Kesehatan

Manfaat Asuransi Tambahan, Manfaat Asuransi Tambahan Pilihan untuk Manfaat Melahirkan, Manfaat Perawatan Gigi

Manfaat Asuransi Tambahan, Manfaat Asuransi Tambahan Pilihan untuk Manfaat Melahirkan

Manfaat Asuransi Tambahan, Manfaat Asuransi Tambahan Pilihan untuk Manfaat Perawatan Gigi, Manfaat Penunjang Kesehatan

Manfaat Asuransi Tambahan, Manfaat Asuransi Tambahan Pilihan untuk Manfaat Penunjang Kesehatan

Manfaat Asuransi Tambahan, Manfaat Asuransi Tambahan Pilihan untuk Manfaat Perawatan Gigi

MANFAAT ASURANSI TAMBAHAN

Jenis Manfaat

Batas Manfaat

Deskripsi Manfaat

Besar Manfaat

(Rupiah)

Manfaat Rawat Inap

Penggantian Biaya Kamar Sesuai kuitansi, maksimal biaya kamar per hari adalah biaya terendah untuk kamar dengan 1 (satu) tempat tidur di Rumah Sakit, maksimal 150 hari per Tahun Polis.

Penggantian Biaya Perawatan Cuci Darah dan/atau Perawatan Kanker

Penggantian Biaya Unit Perawatan Intensif (ICU)

Santunan Pengganti

Manfaat Tindakan Bedah

Penggantian Biaya Tindakan Bedah Minor

Penggantian Biaya Tindakan Bedah Intermediate

Penggantian Biaya Tindakan Bedah Major

Penggantian Biaya Tindakan Bedah Complex

Penggantian Biaya Tindakan Bedah Rawat Jalan

Manfaat Medis

Penggantian Biaya Kunjungan Dokter Umum

Penggantian Biaya Kunjungan Dokter Spesialis

Penggantian Biaya Layanan Ambulans

Penggantian Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit

Penggantian Biaya Prostesis dan/atau Implantasi

Manfaat Rawat Jalan

Penggantian Biaya Perawatan sebelum Rawat Inap

Penggantian Biaya Perawatan sesudah Rawat Inap

Penggantian Biaya Fisioterapi

Penggantian Biaya Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan

Penggantian Biaya Perawatan Gigi Akibat Kecelakaan

Manfaat Lainnya

Manfaat Layanan Medis Lokal

Manfaat Layanan Medis Internasional

Batas Per Ketidakmampuan

Batas Tahunan Total

Batas maksimal keseluruhan Manfaat Asuransi Tambahan Per Ketidakmampuan

Batas maksimal keseluruhan Manfaat Asuransi Tambahan per Tahun Polis

Sesuai kuitansi, maksimal 2 (dua) kali Penggantian Biaya kamar per hari, selama maksimal 150 hari per Tahun Polis.

Per hari, maksimal 20 hari Per Tahun Polis

Sesuai kuitansi, termasuk biaya Ahli Bedah, asisten operator, Ahli Anestesi, ruang bedah, ruang pemulihan, peralatan bedah dan Obat-obatan.

Sesuai kuitansi, maksimal 1 kali kunjungan per hari saat Rawat Inap

Sesuai kuitansi, maksimal 1 kali kunjungan per hari saat Rawat Inap

Sesuai kuitansi selama Rawat Inap

Sesuai kuitansi selama Rawat Inap

Sesuai kuitansi selama Rawat Inap, termasuk biaya Obat-obatan, biaya penunjang pemeriksaan serta pengobatan

Sesuai kuitansi, maksimal 30 hari sebelum Rawat Inap termasuk biaya pemeriksaan laboratorium dan Diagnosa

Sesuai kuitansi, maksimal 60 hari sesudah Rawat Inap termasuk biaya pemeriksaan laboratorium dan Diagnosa

Sesuai kuitansi, maksimal Per Tahun Polis

Sesuai kuitansi, maksimal per 1 (satu) kali kunjungan

Sesuai kuitansi

Sesuai kuitansi

*) Biaya atas Perawatan yang Anda tanggung sendiri dalam 1 (satu) Tahun Polis sebelum Manfaat Asuransi Tambahan dapat dibayarkan.

**) Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan berhak mendapatkan Manfaat Asuransi sesuai dengan Paket yang dipilih.

Silver 1

INDONESIA dan MALAYSIA

Opsi A (Tanpa Biaya Perawatan Tanggung Sendiri)

1.000.000

200.000.000

1.000.000

750.000.000

3.000.000.000

Silver

Silver 2

Silver 3

Silver 4

Silver 5

Silver 6

Silver 7

Silver 8

Tersedia

Tersedia

MANFAAT ASURANSI TAMBAHAN PILIHAN

Jenis Manfaat

Batas Manfaat

Deskripsi Manfaat

Manfaat Melahirkan (Maternity)

Penggantian Biaya Melahirkan

Penggantian Biaya Melahirkan Tambahan

Penggantian Biaya Melahirkan Caesar

Penggantian Perawatan Bayi

Batas Tahunan Total Manfaat Melahirkan

Penggantian Biaya Pembersihan Karang Gigi

Penggantian Biaya Penambalan Gigi

Manfaat Perawatan Gigi (Dental)

Penggantian Biaya Perawatan Akar Gigi

Penggantian Biaya Pencabutan Gigi Bungsu

Penggantian Biaya Konsultasi Ahli Nutrisi

Penggantian Biaya Pemeriksaan Kesehatan/Imunisasi

Manfaat Penunjang Kesehatan (Wellness)

Layanan Konsultasi Opini Medis Kedua

Per 1 (satu) kali kelahiran

Per gigi, maksimal 4 (empat) gigi selama Masa Asuransi

Per 2 (dua) Tahun Polis

Per Tahun Polis

Selain mendapatkan Manfaat Asuransi Tambahan, Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan akan mendapatkan Manfaat Asuransi Tambahan Pilihan sesuai dengan paket Manfaat Asuransi yang dipilih.

Manfaat Melahirkan (Maternity) akan berlaku maksimal sampai dengan Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan mencapai Umur 44 tahun.

Penggantian Biaya Keguguran

Penggantian Biaya Pencabutan Gigi

Per 1 (satu) kali keguguran, maksimal 2 (dua) kali keguguran

Per anak, maksimal 2 (dua) anak

Batas maksimal keseluruhan Manfaat Melahirkan per Tahun Polis

Manfaat Perawatan Gigi (Dental) akan berlaku maksimal sampai dengan Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan mencapai Umur 64 tahun.

Per Tahun Polis

Per Tahun Polis

Tersedia

Manfaat Penunjang Kesehatan akan berlaku maksimal sampai dengan Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan mencapai Umur 79 tahun.

Besar Manfaat

(Rupiah)

12.000.000

2.000.000

20.000.000

2.000.000

10.000.000

30.000.000

300.000

300.000

300.000

300.000

2.000.000

1.000.000

1.000.000

Manfaat Asuransi Tambahan dan/ata Manfaat Asuransi Tambahan Pilihan berdasarkan Ketentuan Khusus ini tidak akan dibayarkan apabila Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan yang secara langsung atau tidak langsung, sebagian atau seluruhnya menjalani Perawatan

yang disebabkan oleh atau sehubungan dengan:

PENGECUALIAN PREMIER HOSPITAL & SURGICAL

(1) Setiap Penyakit yang tanda atau gejalanya dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu;

(2) Kondisi Yang Sudah Ada Sebelumnya (Preexisting Conditions);

(3) Penyakit sebagai berikut:

Katarak;

Penyakit dan/atau kelainan pada Tonsil, Adenoid, Sinus dan Septum;

Semua jenis kelainan pada kelenjar Gondrok (Tiroid);

Asma, termasuk namun tidak terbatas pada Penyakut Paru Obstruktif Kronis (PPOK);

Tuberculosis (TBC);

Penyakit jantung dan pembuluh darah (Kardiovaskuler);

Penyakit pembuluh darah otak;

Hipertensi;

Semua jenis Hepatitis, Sirosis hati;

Radang/batu pada sistem kandung empedu;

Kencing manis;

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

h.

i.

j.

k.

Tukak lambung;

Tukak usus;

Radang/batu pada sistem saluran kemih;

Semua jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk namun tidak terbatas pada Varikokel, Endometriosis, Fibroid/Miom di rahim;

Semua jenis Hernia termasuk Herniasi Nukleus Pulposus (HNP);

Wasir;

Fistula;

Epilepsi;

Kista, Kanker dan/atau segala jenis Tumor;t.

s.

r.

q.

p.

o.

n.

m.

l.

dalam 12 (dua belas) bulan pertama sejak Tanggal Berlaku Ketentuan Khusus atau tanggal pemulihan terakhir Polis, hal mana yang terjadi terakhir;

(4) Kanker yang diketahui gejalanya oleh Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan yang telah didiagnosia atau mendapat pengobatan oleh Dokter dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari sejak Tanggal Berlaku Ketentuan Khusus ini, atau tanggal pemulihan terakhir, yang mana

lebih dahulu terjadi;

(5) Perawatan atau pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh Kelainan Bawaan;

(6) Perawatan yang bukan merupakan Pelayanan Yang Dibutuhkan Secara Medis;

(7) Upaya mendonorkan organ dan/atau jaringan tubuh;

(8) Rawat Jalan yang tidak terkait dengan Rawat Inap, kecuali yang disebabkan Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan atau merupakan Tindakan Bedah Rawat Jalan;

(9) Penyakit atau Cidera yang disebabkan tindakan percobaan bunuh diri atau pencideraan diri, baik dilakukan dalam keadaan waras ataupun tidak;

(10) Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa;

(11) Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata, pembelian kacamata/lensa, pembelian/penyewaan alat bantu pendengaran;

(12) Perawatan dan pembedahan untuk mengubah jenis kelamin;

(13) Vitamin, zat makanan pelengkap (food supplement);

(14) Alat bantu/protesa yang tidak ditanam dalam tubuh termasuk namun tidak terbatas pada kursi roda, arm sling dan penyangga tubuh kecuali pemasangan spalk pada anak berusia dibawah 5 (lima) tahun untuk tujuan infus atau transfusi darah yang merupakan Pelayanan Yang Dibutuhkan

Secara Medis;

(15) Imunisasi, termasuk Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya. Pengecualian ini tidak berlaku apabila Anda mengambil Asuransi Tambahan Pilihan Manfaat Penunjang Kesehatan (Wellness);

(16) Sunat/sirkumsisi kecuali jika merupakan Pelayanan Yang Dibutuhkan Secara Medis;

(17) Semua jenis Perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi secara langsung atau pengobatan yang terkait dengannya kecuali yang diakibatkan oleh Kecelakaan. Pengecualian ini tidak berlaku apabila Anda mengambil

Asuransi Tambahan Pilihan Manfaat Perawatan Gigi (Dental);

(18) Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan atau upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosa dan Perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi (vasektomi atau tubektomi) dan kontrasepsi, metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan

impotensi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya. Pengecualian ini tidak berlaku apabila Anda mengambil Asuransi Tambahan Pilihan Manfaat Melahirkan (Maternity);

(19) Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata karena keinginan Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan tanpa adanya penyakit atau Cidera, pembedahan percobaan (eksploratif), pembedahan untuk tujuan kosmetik atau pembedahan plastik kecuali pembedahan

rekonstruksi yang disebabkan oleh Penyakit atau Cidera dan merupakan Pelayanan Yang Dibutuhkan Secara Medis;

(20) Rawat Inap yang bertujuan hanya untuk diagnostik atau pemeriksaan fisik umum;

(21) Gangguan mental dan/atau kejiwaan atau Perawatan yang ditangani oleh psikolog/psikiater;

(22) Penyakit atau Cidera yang terjadi pada saat Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan di bawah pengaruh atau menggunakan narkotika, alkohol, Nikotin, psikotropika, racun, gas atau bahan-bahan sejenis atau obat-obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan

oleh Dokter;

(23) Penyakit atau Cidera yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan (baik perang diumumkan maupun tidak), perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huru-hara,

perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakan militer, perampasan kekuasaan, tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau Kepolisian;

(24) Penyakit atau Cidera akibat reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya;

(25) Penyakit Menular Seksual (PMS) dan/atau semua Penyakit yang disebabkan oleh penyimpangan seksual;

(26) Keterlibatan Tertangung dan/atau Tertanggung Tambahan dalam tindakan yang membahayakan seperti olahraga beladiri, terjun payung, menyelam, mendaki gunung, panjat tebing (baik buatan maupun sebenarnya), arung jeram, base atau bungee jumping, adu kecepatan

kendaraan (baik bermotor atau tidak), bersepeda, berkuda, berperahu (baik dengan layar maupun tidak), pesawat udara, terbang layang dan/atau olahraga dirgantara lainnya;

(27) Penyakit atau Cidera yang disebabkan Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan terlibat dalam penerbangan pesawat udara atau sejenisnya, kecuali Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan adalah penumpang dalam pesawat udara atau sejenisnya yang membayar tarif resmi

pada perusahaan penerbangan komersial yang mempunyai jadwal penerbangan yang tetap, teratur dan telah memiliki izin usaha penerbangan atau perusahaan penerbangan sewa yang diakui;

(28) Cidera yang disebabkan Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan dengan sengaja melakukan atau turut serta dalam suatu perkelahian, tindak kejahatan, atau suatu percobaan tindak kejahatan, baik aktif maupun tidak;

(29) Tindak kejahatan asuransi yang dilakukan oleh pihak yang memiliki atau turut memiliki kepentingan dalam perlindungan asuransi tambahan; atau

(30) Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan/atau komplikasi yang berhubungan dengan keduanya.

(31) Perawatan yang belum terbukti dapat berhasil atau yang bersifat eksperimen.

Documents

Antonius