16
AIA Family First Protection Masa Pembayaran Premi : 40.000.000 0 0 0 0 0 0 0 IDR China-India-Indonesia Equity Fund IDR Dana Berkah Fund USD Fixed Income Fund IDR Balanced Fund IDR Equity Fund IDR Money Market Fund IDR Fixed Income Fund Persentase (%) Persentase (%) Alokasi Dana Investasi Awal Premi Top Up Jenis Investasi Jenis Investasi Premi Proteksi - Tertanggung meninggal dunia pada saat Polis masih berlaku. Manfaat Investasi berupa Nilai Akun ( jika ada ), akan dibayarkan dalam hal : - Tertanggung mencapai Umur 99 tahun pada ulang tahun Polis. - Polis menjadi batal dalam Masa Asuransi. 50 IDR China-India-Indonesia Equity Fund IDR Dana Berkah Fund USD Fixed Income Fund IDR Balanced Fund IDR Equity Fund IDR Money Market Fund IDR Fixed Income Fund AIA Family First Protection Waiver Of Premium (TPD+CI)-> Premi Proteksi a. Jika Tertanggung terdiagnosa salah satu dari 32 jenis Penyakit Kritis atau dinyatakan Cacat Tetap Total selama Asuransi Tambahan berlaku, maka pembayaran Premi Proteksi akan dibebaskan, dan selanjutnya Premi Proteksi akan dibayarkan oleh PT.AIA FINANCIAL. Premier H&S b. Manfaat Asuransi Tambahan dan Manfaat Asuransi Tambahan Pilihan (jika ada) akan Kami bayarkan apabila Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan menjalani Perawatan akibat Kecelakaan atau Penyakit sebagaimana tercantum dalam Deskripsi Manfaat Asuransi Tambahan Premier H&S dan sesuai dengan Ketentuan Polis. 57 ASURANSI TAMBAHAN 40.000.000 Premi Berkala Yang Direncanakan 0 Premi Top Up Berkala 629.000 225.224 46.950 156.500.000 Biaya Asuransi Bulanan (Rupiah) Persentase (%) 50 0 0 Persentase (%) : : : : : : Jika Tertanggung meninggal dunia selama Polis masih berlaku, maka akan dibayarkan Manfaat Meninggal sebesar Uang Pertanggungan Manfaat Meninggal : 38 23 Alokasi Dana Investasi Awal Premi Proteksi 0 0 0 Rupiah Jenis Investasi 3.000.000.000 (Automatic) Premier H&S - Silver 1 (Opsi A) Waiver of Premium - TPD&CI (Proteksi) Premi (Rupiah) Uang Pertanggungan/ Manfaat Asuransi (Rupiah) Masa Asuransi (tahun) Asuransi Tambahan: Jenis Perlindungan Asuransi 42 tahun / Pria 42 tahun / Pria A Tahunan A Umur / Jenis Kelamin PP Nama Pemegang Polis (PP) Periode Pembayaran Mata Uang Polis Umur / Jenis Kelamin Tertanggung Nama Tertanggung Jenis Investasi M2014.2/PREMIUM DRIVEN/167672 ILUSTRASI DATA POLIS Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Pengajuan Asuransi Jiwa dan akan digunakan sebagai acuan untuk penerbitan atau perubahan Polis Masa Pembayaran Biaya Asuransi (tahun) Asuransi Dasar: RINGKASAN MANFAAT Hanya untuk ilustrasi dan bukan merupakan bagian dari Polis; syarat dan ketentuan selengkapnya diatur dalam Polis 57 tahun 23 38 57 AIA Family First Protection Kode Produk / SOB : UDR / 01

Antonius

Embed Size (px)

DESCRIPTION

fefef

Citation preview

  • AIA Family First Protection

    Masa Pembayaran Premi :

    40.000.000

    0

    00

    00

    00

    IDR China-India-Indonesia Equity Fund

    IDR Dana Berkah FundUSD Fixed Income Fund

    IDR Balanced FundIDR Equity Fund

    IDR Money Market FundIDR Fixed Income Fund

    Persentase (%) Persentase (%)

    Alokasi Dana Investasi Awal Premi Top Up

    Jenis InvestasiJenis Investasi

    Premi Proteksi

    - Tertanggung meninggal dunia pada saat Polis masih berlaku.

    Manfaat Investasi berupa Nilai Akun ( jika ada ), akan dibayarkan dalam hal :

    - Tertanggung mencapai Umur 99 tahun pada ulang tahun Polis.

    - Polis menjadi batal dalam Masa Asuransi.

    50IDR China-India-Indonesia Equity Fund

    IDR Dana Berkah FundUSD Fixed Income Fund

    IDR Balanced FundIDR Equity Fund

    IDR Money Market FundIDR Fixed Income Fund

    AIA Family First Protection

    Waiver Of Premium (TPD+CI)-> Premi Proteksia.

    Jika Tertanggung terdiagnosa salah satu dari 32 jenis Penyakit Kritis atau dinyatakan Cacat Tetap Total selama Asuransi

    Tambahan berlaku, maka pembayaran Premi Proteksi akan dibebaskan, dan selanjutnya Premi Proteksi akan dibayarkan

    oleh PT.AIA FINANCIAL.

    Premier H&Sb.

    Manfaat Asuransi Tambahan dan Manfaat Asuransi Tambahan Pilihan (jika ada) akan Kami bayarkan apabila Tertanggung

    dan/atau Tertanggung Tambahan menjalani Perawatan akibat Kecelakaan atau Penyakit sebagaimana tercantum dalam

    Deskripsi Manfaat Asuransi Tambahan Premier H&S dan sesuai dengan Ketentuan Polis.

    57

    ASURANSI TAMBAHAN

    40.000.000 Premi Berkala Yang Direncanakan

    0 Premi Top Up Berkala

    629.000

    225.224

    46.950 156.500.000

    Biaya Asuransi

    Bulanan

    (Rupiah)

    Persentase (%)

    50

    0 0

    Persentase (%)

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    Jika Tertanggung meninggal dunia selama Polis masih berlaku, maka akan dibayarkan Manfaat Meninggal sebesar Uang

    Pertanggungan

    Manfaat Meninggal :

    38

    23

    Alokasi Dana Investasi Awal Premi Proteksi

    0 0

    0

    Rupiah

    Jenis Investasi

    3.000.000.000

    (Automatic)

    Premier H&S - Silver 1 (Opsi A)

    Waiver of Premium - TPD&CI (Proteksi)

    Premi

    (Rupiah)

    Uang

    Pertanggungan/

    Manfaat Asuransi

    (Rupiah)

    Masa

    Asuransi

    (tahun)

    Asuransi Tambahan:

    Jenis Perlindungan Asuransi

    42 tahun / Pria42 tahun / Pria

    A

    Tahunan

    A

    Umur / Jenis Kelamin PP

    Nama Pemegang Polis (PP)

    Periode PembayaranMata Uang Polis

    Umur / Jenis Kelamin Tertanggung

    Nama Tertanggung

    Jenis Investasi

    M2014.2/PREMIUM DRIVEN/167672

    ILUSTRASI

    DATA POLIS

    Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Pengajuan Asuransi Jiwa dan akan digunakan sebagai acuan untuk penerbitan atau

    perubahan Polis

    Masa

    Pembayaran

    Biaya Asuransi

    (tahun)

    Asuransi Dasar:

    RINGKASAN MANFAAT

    Hanya untuk ilustrasi dan bukan merupakan bagian dari Polis; syarat dan ketentuan selengkapnya diatur dalam Polis

    57 tahun

    23

    38

    57AIA Family First Protection

    Kode Produk / SOB: UDR / 01

  • Catatan Penting:

    1. Biaya Asuransi di atas adalah Biaya Asuransi bulanan yang dikenakan di Tahun Polis pertama. Biaya Asuransi akan berubah sesuai Umur yang dicapai Tertanggung dan/atau Pemegang Polis pada setiap ulang tahun Polis dan besarnya Uang Pertanggungan. Biaya Asuransi akan dipotong dari Nilai Akun sebagaimana diatur dalam Polis.

    2. Penggunaan definisi di dalam Data Polis ini mengacu pada Polis.

    Halaman 1 dari 7

    M2014.2

    30/05/2014Tanggal Proses

    VersiABDDKantor Pemasar :

    Tanda Tangan Calon PP Nama Petugas Pemasar / Kode Petugas Pemasar : ANTONIUS / 256326 :

    :

    :Pukul

    Tanda Tangan Petugas Pemasar

    :

    :

    17:09:51

  • AIA Family First Protection

    Masa Pembayaran Premi :

    Biaya Asuransi

    Bulanan

    (Rupiah)

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    Manfaat Asuransi

    (Rupiah)

    Masa Asuransi

    (tahun)

    Nama Tertanggung Tambahan Hospital Income:

    Jenis Perlindungan Asuransi

    Umur / Jenis Kelamin PP

    Nama Pemegang Polis (PP)

    Periode PembayaranMata Uang Polis

    Umur / Jenis Kelamin Tertanggung

    Nama Tertanggung

    ILUSTRASI

    DATA POLIS

    Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Pengajuan Asuransi Jiwa dan akan digunakan sebagai acuan untuk penerbitan atau perubahan Polis

    Masa

    Pembayaran

    Biaya Asuransi

    (tahun)

    Umur (tahun) /

    Jenis Kelamin / Hubungan

    A

    42 tahun / Pria

    Rupiah

    57 tahun

    Tahunan

    42 tahun / Pria

    A

    M2014.2/PREMIUM DRIVEN/167672

    Plan

    Nama Tertanggung Tambahan Premier H&S:

    UDR / 01:Kode Produk / SOB

    17 17Silver 1 (Opsi A)WanitaADYSTIE TIARA SALSABILLAH 8 / 368.000/ Anak

    3.000.000.000

    Tanggal Proses

    VersiKantor Pemasar :

    Tanda Tangan Calon PP Nama Petugas Pemasar / Kode Petugas Pemasar : :

    :

    :Pukul

    Tanda Tangan Petugas Pemasar

    :

    :M2014.2

    30/05/2014

    ABDD

    Catatan Penting:

    1. Biaya Asuransi di atas adalah Biaya Asuransi bulanan yang dikenakan di Tahun Polis pertama. Biaya Asuransi akan berubah sesuai Umur yang dicapai Tertanggung dan/atau Pemegang Polis pada setiap ulang tahun Polis dan besarnya Uang Pertanggungan. Biaya Asuransi akan dipotong dari Nilai Akun sebagaimana diatur dalam Polis.

    2. Penggunaan definisi di dalam Data Polis ini mengacu pada Polis.

    ANTONIUS / 256326

    Halaman 1a dari 7

    17:09:51

  • M2014.2/PREMIUM DRIVEN/167672

    ILUSTRASI

    AIA Family First Protection

    Penarikan Nilai Akun

    (Rupiah)

    Nilai Akun Premi Proteksi Pada Akhir Tahun PolisTahun

    Polis

    ke

    Premi Top-Up Tunggal

    (Rupiah)

    Umur

    Premi Berkala Yang

    Direncanakan

    (Rupiah)

    Tingkat Investasi Rendah Tingkat Investasi Tinggi Tingkat Investasi Rendah Tingkat Investasi Tinggi

    (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)

    Perkiraan perhitungan dalam ribuan (000)

    Nilai Akun Premi Top-Up Pada Akhir Tahun Polis

    Alokasi Dana Investasi Awal dari Premi Proteksi

    Tingkat Investasi Sedang

    (Rupiah)

    Tingkat Investasi Sedang

    (Rupiah)

    50% IDR Equity Fund (asumsi tingkat investasi 5%, 10%, 15%), 50% IDR China-India-Indonesia Equity Fund (asumsi tingkat investasi 5%, 12%, 15%)

    40,000 0 0421 -* -* 0 0-* 0

    40,000 0 0432 -* -* 0 0-* 0

    40,000 0 0443 -* -* 0 0-* 0

    40,000 0 0454 16,548 20,142 0 018,666 0

    40,000 0 0465 35,556 43,938 0 040,455 0

    40,000 0 0476 58,751 74,891 0 068,089 0

    40,000 0 0487 81,928 109,249 0 097,555 0

    40,000 0 0498 105,165 147,605 0 0129,136 0

    40,000 0 0509 128,445 190,538 0 0163,047 0

    40,000 0 05110 151,691 238,653 0 0199,468 0

    40,000 0 05211 175,262 293,103 0 0239,047 0

    40,000 0 05312 198,704 354,348 0 0281,653 0

    40,000 0 05413 222,072 423,468 0 0327,686 0

    40,000 0 05514 245,385 501,671 0 0377,552 0

    40,000 0 05615 268,670 590,349 0 0431,710 0

    40,000 0 05716 292,010 691,162 0 0490,725 0

    40,000 0 05817 315,205 805,719 0 0554,931 0

    40,000 0 05918 344,563 942,719 0 0631,421 0

    40,000 0 06019 374,458 1,099,290 0 0715,441 0

    40,000 0 06120 405,080 1,278,540 0 0808,002 0

    40,000 0 06221 436,651 1,484,066 0 0910,252 0

    40,000 0 06322 468,790 1,719,357 0 01,022,831 0

    40,000 0 06423 501,812 1,989,181 0 01,147,196 0

    40,000 0 06524 535,164 2,298,091 0 01,284,050 0

    40,000 0 06625 568,036 2,651,079 0 01,433,943 0

    .. .. ...... .. .. .. .... ..

    40,000 0 07130 720,305 5,342,059 0 02,432,162 0

    40,000 0 07635 840,974 10,660,921 0 04,043,646 0

    40,000 0 08140 1,045,880 21,399,454 0 06,833,087 0

    40,000 0 08645 1,490,538 43,255,621 0 011,818,559 0

    40,000 0 09150 2,022,556 87,170,913 0 020,296,420 0

    40,000 0 09655 2,649,503 175,435,555 0 034,749,780 0

    40,000 0 09857 2,894,406 231,988,966 0 043,040,135 0

    Halaman 2 dari 7

  • M2014.2/PREMIUM DRIVEN/167672

    ILUSTRASI

    AIA Family First Protection

    Tanggal Proses

    Versi

    :

    :

    30/05/2014

    M2014.2

    1) Ilustrasi ini dimaksudkan untuk memberikan gambaran kepada calon Pemegang Polis mengenai Premi yang dibayar, penarikan Nilai Akun, perkiraan Nilai Akun Premi Proteksi , dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis.

    2) Asumsi nilai tukar USD 1 = Rp.10.000,- (Perubahan nilai tukar ini dapat mempengaruhi perkiraan Nilai Akun Premi Proteksi dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis).

    3) Nilai Akun Premi Proteksi dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis sebagaimana digambarkan dalam ilustrasi ini dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi rendah, sedang, tinggi sesuai dengan alokasi Dana Investasi

    dan jenis investasi yang Anda pilih. Asumsi tingkat investasi di atas bukan merupakan tingkat investasi yang sebenarnya atau menggambarkan tingkat investasi sebenarnya di masa yang akan datang.

    4) Asumsi nilai tukar, tingkat investasi, Nilai Akun Premi Proteksi dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis dapat berubah (lebih tinggi atau lebih rendah) setiap saat dan oleh karena itu TIDAK DIJAMIN oleh Petugas Pemasar

    dan/atau PT. AIA FINANCIAL.

    5) Nilai Akun Premi Proteksi dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis di atas sudah memperhitungkan biaya-biaya pada saat dikeluarkannya ilustrasi ini dan biaya-biaya tersebut dapat berubah setiap saat sesuai dengan kebijakan

    PT. AIA FINANCIAL dan pemberitahuan kepada calon Pemegang Polis.

    6) Ilustrasi ini bukan merupakan bagian dari Polis.

    * Menunjukkan bahwa Nilai Akun pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul, namun Polis tidak menjadi batal karena masih pada masa No Lapse Guarantee. Biaya-biaya tersebut akan dihutangkan dan akan dibayarkan pada saat

    Nilai Akun mencukupi untuk membayar seluruh Biaya yang terhutang.

    ** Menunjukkan bahwa Nilai Akun pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul, sehingga Polis menjadi batal. Agar Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda harus melakukan pembayaran Premi Berkala yang Direncanakan

    dan/atau Premi Top Up Tunggal.

    Tanda Tangan Calon PP Nama Petugas Pemasar / Kode Petugas Pemasar

    Kantor Pemasar :

    :

    ABDD

    ANTONIUS / 256326

    Tanda Tangan Petugas Pemasar :

    :Pukul : 17:09:51

    Halaman 3 dari 7

  • M2014.2/PREMIUM DRIVEN/167672

    ILUSTRASI

    AIA Family First Protection

    Penarikan Nilai Akun

    (Rupiah)

    Tahun

    Polis

    ke

    Premi Top-Up Tunggal

    (Rupiah)

    Umur

    Premi Berkala Yang

    Direncanakan

    (Rupiah)

    Tingkat Investasi Rendah Tingkat Investasi Tinggi Tingkat Investasi Rendah Tingkat Investasi Tinggi

    (Rupiah)(Rupiah)

    (Rupiah)(Rupiah)

    Perkiraan perhitungan dalam ribuan (000)

    Nilai Akun Pada Akhir Tahun Polis Manfaat Asuransi Jika Tertanggung Meninggal Pada Akhir Tahun Polis

    Alokasi Dana Investasi Awal dari Premi Proteksi

    Tingkat Investasi Sedang

    (Rupiah)

    Tingkat Investasi Sedang

    (Rupiah)

    50% IDR Equity Fund (asumsi tingkat investasi 5%, 10%, 15%), 50% IDR China-India-Indonesia Equity Fund (asumsi tingkat investasi 5%, 12%, 15%)

    40,000 0 0421 -* -* 156,500 156,500-* 156,500

    40,000 0 0432 -* -* 156,500 156,500-* 156,500

    40,000 0 0443 -* -* 156,500 156,500-* 156,500

    40,000 0 0454 16,548 20,142 173,048 176,64218,666 175,166

    40,000 0 0465 35,556 43,938 192,056 200,43840,455 196,955

    40,000 0 0476 58,751 74,891 215,251 231,39168,089 224,589

    40,000 0 0487 81,928 109,249 238,428 265,74997,555 254,055

    40,000 0 0498 105,165 147,605 261,665 304,105129,136 285,636

    40,000 0 0509 128,445 190,538 284,945 347,038163,047 319,547

    40,000 0 05110 151,691 238,653 308,191 395,153199,468 355,968

    40,000 0 05211 175,262 293,103 331,762 449,603239,047 395,547

    40,000 0 05312 198,704 354,348 355,204 510,848281,653 438,153

    40,000 0 05413 222,072 423,468 378,572 579,968327,686 484,186

    40,000 0 05514 245,385 501,671 401,885 658,171377,552 534,052

    40,000 0 05615 268,670 590,349 425,170 746,849431,710 588,210

    40,000 0 05716 292,010 691,162 448,510 847,662490,725 647,225

    40,000 0 05817 315,205 805,719 471,705 962,219554,931 711,431

    40,000 0 05918 344,563 942,719 501,063 1,099,219631,421 787,921

    40,000 0 06019 374,458 1,099,290 530,958 1,255,790715,441 871,941

    40,000 0 06120 405,080 1,278,540 561,580 1,435,040808,002 964,502

    40,000 0 06221 436,651 1,484,066 593,151 1,640,566910,252 1,066,752

    40,000 0 06322 468,790 1,719,357 625,290 1,875,8571,022,831 1,179,331

    40,000 0 06423 501,812 1,989,181 658,312 2,145,6811,147,196 1,303,696

    40,000 0 06524 535,164 2,298,091 691,664 2,454,5911,284,050 1,440,550

    40,000 0 06625 568,036 2,651,079 724,536 2,807,5791,433,943 1,590,443

    .. .. ...... .. .. .. .... ..

    40,000 0 07130 720,305 5,342,059 876,805 5,498,5592,432,162 2,588,662

    40,000 0 07635 840,974 10,660,921 997,474 10,817,4214,043,646 4,200,146

    40,000 0 08140 1,045,880 21,399,454 1,202,380 21,555,9546,833,087 6,989,587

    40,000 0 08645 1,490,538 43,255,621 1,647,038 43,412,12111,818,559 11,975,059

    40,000 0 09150 2,022,556 87,170,913 2,179,056 87,327,41320,296,420 20,452,920

    40,000 0 09655 2,649,503 175,435,555 2,806,003 175,592,05534,749,780 34,906,280

    40,000 0 09857 2,894,406 231,988,966 3,050,906 232,145,46643,040,135 43,196,635

    Halaman 3 dari 7

  • M2014.2/PREMIUM DRIVEN/167672

    ILUSTRASI

    AIA Family First Protection

    Tanggal Proses

    Versi

    :

    :

    30/05/2014

    M2014.2

    1) Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal meliputi Manfaat Investasi dan Manfaat Meninggal sebagaimana dinyatakan dalam Ringkasan Manfaat pada halaman 1.

    2) Ilustrasi ini dimaksudkan untuk memberikan gambaran kepada calon Pemegang Polis mengenai Premi yang dibayar, penarikan Nilai Akun, perkiraan Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal

    pada akhir Tahun Polis.

    3) Asumsi nilai tukar USD 1 = Rp.10.000,- (Perubahan nilai tukar ini dapat mempengaruhi perkiraan Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal pada akhir Tahun Polis).

    4) Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal pada akhir Tahun Polis sebagaimana digambarkan dalam ilustrasi ini dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi rendah, sedang, tinggi sesuai

    dengan alokasi Dana Investasi dan jenis investasi yang Anda pilih. Asumsi tingkat investasi di atas bukan merupakan tingkat investasi yang sebenarnya atau menggambarkan tingkat investasi di masa yang akan datang.

    5) Asumsi nilai tukar, tingkat investasi, Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal pada akhir Tahun Polis dapat berubah (lebih tinggi atau lebih rendah) setiap saat dan oleh karena itu TIDAK DIJAMIN oleh Petugas Pemasar

    dan/atau PT. AIA FINANCIAL.

    6) Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal pada akhir Tahun Polis di atas sudah memperhitungkan biaya-biaya pada saat dikeluarkannya ilustrasi ini dan biaya-biaya tersebut dapat berubah setiap saat

    sesuai dengan kebijakan PT. AIA FINANCIAL dan pemberitahuan kepada calon Pemegang Polis.

    7) Ilustrasi ini bukan merupakan bagian dari Polis.

    * Menunjukkan bahwa Nilai Akun pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul, namun Polis tidak menjadi batal karena masih pada masa No Lapse Guarantee. Biaya-biaya tersebut akan dihutangkan dan akan dibayarkan pada saat

    Nilai Akun mencukupi untuk membayar seluruh Biaya yang terhutang.

    ** Menunjukkan bahwa Nilai Akun pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul, sehingga Polis menjadi batal. Agar Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda harus melakukan pembayaran Premi Berkala yang Direncanakan

    dan/atau Premi Top Up Tunggal.

    Tanda Tangan Calon PP Nama Petugas Pemasar / Kode Petugas Pemasar

    Kantor Pemasar :

    :

    ABDD

    ANTONIUS / 256326

    Tanda Tangan Petugas Pemasar

    :

    :

    Pukul : 17:09:51

    Halaman 4 dari 7

  • AIA Family First Protection

    ILUSTRASI

    M2014.2/PREMIUM DRIVEN/167672

    Penarikan Nilai Akun

    (Rupiah)

    Nilai Akun Premi Proteksi Pada Akhir Tahun PolisTahun

    Polis

    ke

    Premi Top-Up Tunggal

    (Rupiah)

    Umur

    Premi Berkala Yang

    Direncanakan

    (Rupiah)

    Tingkat Investasi Rendah Tingkat Investasi Tinggi Tingkat Investasi Rendah Tingkat Investasi Tinggi

    (Rupiah) (Rupiah)

    Perkiraan perhitungan dalam ribuan (000)

    Nilai Akun Premi Top-Up Pada Akhir Tahun Polis

    Alokasi Dana Investasi Awal dari Premi Proteksi ( Asumsi Rencana Masa Pembayaran Premi 15 tahun )

    Tingkat Investasi Sedang

    (Rupiah)

    Tingkat Investasi Sedang

    (Rupiah)

    50% IDR Equity Fund (asumsi tingkat investasi 5%, 10%, 15%), 50% IDR China-India-Indonesia Equity Fund (asumsi tingkat investasi 5%, 12%, 15%)

    (Rupiah) (Rupiah)

    40,000 0 0421 -* -* 0 0-* 0

    40,000 0 0432 -* -* 0 0-* 0

    40,000 0 0443 -* -* 0 0-* 0

    40,000 0 0454 16,548 20,142 0 018,666 0

    40,000 0 0465 35,556 43,938 0 040,455 0

    40,000 0 0476 58,751 74,891 0 068,089 0

    40,000 0 0487 81,928 109,249 0 097,555 0

    40,000 0 0498 105,165 147,605 0 0129,136 0

    40,000 0 0509 128,445 190,538 0 0163,047 0

    40,000 0 05110 151,691 238,653 0 0199,468 0

    40,000 0 05211 175,262 293,103 0 0239,047 0

    40,000 0 05312 198,704 354,348 0 0281,653 0

    40,000 0 05413 222,072 423,468 0 0327,686 0

    40,000 0 05514 245,385 501,671 0 0377,552 0

    40,000 0 05615 268,670 590,349 0 0431,710 0

    0 0 05716 249,605 644,737 0 0445,906 0

    0 0 05817 228,240 705,867 0 0460,322 0

    0 0 05918 210,771 781,386 0 0481,492 0

    0 0 06019 191,461 867,215 0 0504,047 0

    0 0 06120 170,366 965,057 0 0528,301 0

    0 0 06221 147,584 1,076,911 0 0554,638 0

    0 0 06322 122,590 1,204,416 0 0582,838 0

    0 0 06423 95,558 1,350,216 0 0613,406 0

    0 0 06524 65,780 1,516,422 0 0645,987 0

    0 0 06625 32,284 1,705,215 0 0679,948 0

    .. .. ...... .. .. .. .... ..

    0 0 07130 0** 3,121,308 0 0872,186 0

    0 0 07635 0** 5,858,030 0 01,099,090 0

    0 0 08140 0** 11,388,131 0 01,519,512 0

    0 0 08645 0** 22,746,412 0 02,447,586 0

    0 0 09150 0** 45,516,526 0 03,970,187 0

    0 0 09655 0** 91,207,530 0 06,486,085 0

    0 0 09857 0** 120,416,710 0 07,849,496 0

    Halaman 4 dari 7

  • AIA Family First Protection

    ILUSTRASI

    M2014.2/PREMIUM DRIVEN/167672

    1) Ilustrasi ini dimaksudkan untuk memberikan gambaran kepada calon Pemegang Polis mengenai Premi yang dibayar, penarikan Nilai Akun, perkiraan Nilai Akun Premi Proteksi , dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis.

    2) Asumsi nilai tukar USD 1 = Rp.10.000,- (Perubahan nilai tukar ini dapat mempengaruhi perkiraan Nilai Akun Premi Proteksi dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis).

    3) Nilai Akun Premi Proteksi dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis sebagaimana digambarkan dalam ilustrasi ini dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi rendah, sedang, tinggi sesuai dengan alokasi Dana Investasi

    dan jenis investasi yang Anda pilih. Asumsi tingkat investasi di atas bukan merupakan tingkat investasi yang sebenarnya atau menggambarkan tingkat investasi di masa yang akan datang.

    4) Asumsi nilai tukar, tingkat investasi, Nilai Akun Premi Proteksi dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis dapat berubah (lebih tinggi atau lebih rendah) setiap saat dan oleh karena itu TIDAK DIJAMIN oleh Petugas Pemasar

    dan/atau PT. AIA FINANCIAL.

    5) Nilai Akun Premi Proteksi dan Nilai Akun Premi Top-Up pada akhir Tahun Polis di atas sudah memperhitungkan biaya-biaya pada saat dikeluarkannya ilustrasi ini dan biaya-biaya tersebut dapat berubah setiap saat sesuai dengan kebijakan

    PT. AIA FINANCIAL dan pemberitahuan kepada calon Pemegang Polis.

    6) Ilustrasi ini bukan merupakan bagian dari Polis.

    * Menunjukkan bahwa Nilai Akun pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul, namun Polis tidak menjadi batal karena masih pada masa No Lapse Guarantee. Biaya-biaya tersebut akan dihutangkan dan akan dibayarkan pada saat

    Nilai Akun mencukupi untuk membayar seluruh Biaya yang terhutang.

    ** Menunjukkan bahwa Nilai Akun pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul, sehingga Polis menjadi batal. Agar Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda harus melakukan pembayaran Premi Berkala yang

    Direncanakan dan/atau Premi Top Up Tunggal.

    Nama Petugas Pemasar / Kode Petugas Pemasar

    Kantor Pemasar :

    :

    ABDD

    ANTONIUS / 256326 Tanggal Proses

    Versi

    :

    :

    30/05/2014

    M2014.2

    Tanda Tangan Calon PP

    Tanda Tangan Petugas Pemasar :

    :Pukul : 17:09:51

    Halaman 5 dari 7

  • M2014.2/PREMIUM DRIVEN/167672

    ILUSTRASI

    AIA Family First Protection

    Penarikan Nilai Akun

    (Rupiah)

    Tahun

    Polis

    ke

    Premi Top-Up Tunggal

    (Rupiah)

    Umur

    Premi Berkala Yang

    Direncanakan

    (Rupiah)

    Tingkat Investasi Rendah Tingkat Investasi Tinggi Tingkat Investasi Rendah Tingkat Investasi Tinggi

    (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)

    Perkiraan perhitungan dalam ribuan (000)

    Nilai Akun Pada Akhir Tahun Polis

    Alokasi Dana Investasi Awal dari Premi Proteksi ( Asumsi Rencana Masa Pembayaran Premi 15 tahun )

    Tingkat Investasi Sedang

    (Rupiah)

    Tingkat Investasi Sedang

    (Rupiah)

    50% IDR Equity Fund (asumsi tingkat investasi 5%, 10%, 15%), 50% IDR China-India-Indonesia Equity Fund (asumsi tingkat investasi 5%, 12%, 15%)

    Manfaat Asuransi Jika Tertanggung Meninggal Pada Akhir Tahun Polis

    40,000 0 0421 -* -* 156,500 156,500-* 156,500

    40,000 0 0432 -* -* 156,500 156,500-* 156,500

    40,000 0 0443 -* -* 156,500 156,500-* 156,500

    40,000 0 0454 16,548 20,142 173,048 176,64218,666 175,166

    40,000 0 0465 35,556 43,938 192,056 200,43840,455 196,955

    40,000 0 0476 58,751 74,891 215,251 231,39168,089 224,589

    40,000 0 0487 81,928 109,249 238,428 265,74997,555 254,055

    40,000 0 0498 105,165 147,605 261,665 304,105129,136 285,636

    40,000 0 0509 128,445 190,538 284,945 347,038163,047 319,547

    40,000 0 05110 151,691 238,653 308,191 395,153199,468 355,968

    40,000 0 05211 175,262 293,103 331,762 449,603239,047 395,547

    40,000 0 05312 198,704 354,348 355,204 510,848281,653 438,153

    40,000 0 05413 222,072 423,468 378,572 579,968327,686 484,186

    40,000 0 05514 245,385 501,671 401,885 658,171377,552 534,052

    40,000 0 05615 268,670 590,349 425,170 746,849431,710 588,210

    0 0 05716 249,605 644,737 406,105 801,237445,906 602,406

    0 0 05817 228,240 705,867 384,740 862,367460,322 616,822

    0 0 05918 210,771 781,386 367,271 937,886481,492 637,992

    0 0 06019 191,461 867,215 347,961 1,023,715504,047 660,547

    0 0 06120 170,366 965,057 326,866 1,121,557528,301 684,801

    0 0 06221 147,584 1,076,911 304,084 1,233,411554,638 711,138

    0 0 06322 122,590 1,204,416 279,090 1,360,916582,838 739,338

    0 0 06423 95,558 1,350,216 252,058 1,506,716613,406 769,906

    0 0 06524 65,780 1,516,422 222,280 1,672,922645,987 802,487

    0 0 06625 32,284 1,705,215 188,784 1,861,715679,948 836,448

    .. .. ...... .. .. .. .... ..

    0 0 07130 0** 3,121,308 0 3,277,808872,186 1,028,686

    0 0 07635 0** 5,858,030 0 6,014,5301,099,090 1,255,590

    0 0 08140 0** 11,388,131 0 11,544,6311,519,512 1,676,012

    0 0 08645 0** 22,746,412 0 22,902,9122,447,586 2,604,086

    0 0 09150 0** 45,516,526 0 45,673,0263,970,187 4,126,687

    0 0 09655 0** 91,207,530 0 91,364,0306,486,085 6,642,585

    0 0 09857 0** 120,416,710 0 120,573,2107,849,496 8,005,996

    1) Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal meliputi Manfaat Investasi dan Manfaat Meninggal sebagaimana dinyatakan dalam Ringkasan Manfaat pada halaman 1.

    2) Ilustrasi ini dimaksudkan untuk memberikan gambaran kepada calon Pemegang Polis mengenai Premi yang dibayar, penarikan Nilai Akun, perkiraan Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal

    pada akhir Tahun Polis.

    3) Asumsi nilai tukar USD 1 = Rp.10.000,- (Perubahan nilai tukar ini dapat mempengaruhi perkiraan Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal pada akhir Tahun Polis).

    4) Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal pada akhir Tahun Polis sebagaimana digambarkan dalam ilustrasi ini dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi rendah, sedang, tinggi sesuai

    dengan alokasi Dana Investasi dan jenis investasi yang Anda pilih. Asumsi tingkat investasi di atas bukan merupakan tingkat investasi yang sebenarnya atau menggambarkan tingkat investasi sebenarnya di masa yang akan datang.

    5) Asumsi nilai tukar, tingkat investasi, Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal pada akhir Tahun Polis dapat berubah (lebih tinggi atau lebih rendah) setiap saat dan oleh karena itu TIDAK DIJAMIN oleh Petugas

    Pemasar dan/atau PT. AIA FINANCIAL.

    6) Nilai Akun pada akhir Tahun Polis dan Manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal pada akhir Tahun Polis di atas sudah memperhitungkan biaya-biaya pada saat dikeluarkannya ilustrasi ini dan biaya-biaya tersebut dapat berubah setiap saat

    sesuai dengan kebijakan PT. AIA FINANCIAL dan pemberitahuan kepada calon Pemegang Polis.

    7) Ilustrasi ini bukan merupakan bagian dari Polis.

    * Menunjukkan bahwa Nilai Akun pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul, namun Polis tidak menjadi batal karena masih pada masa No Lapse Guarantee. Biaya-biaya tersebut akan dihutangkan dan akan dibayarkan pada saat

    Nilai Akun mencukupi untuk membayar seluruh Biaya yang terhutang.

    ** Menunjukkan bahwa Nilai Akun pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul, sehingga Polis menjadi batal. Agar Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda harus melakukan pembayaran Premi Berkala yang

    Direncanakan dan/atau Premi Top Up Tunggal.

    Nama Petugas Pemasar / Kode Petugas Pemasar

    Kantor Pemasar :

    :

    ABDD

    ANTONIUS / 256326 Tanggal Proses

    Versi

    :

    :

    30/05/2014

    M2014.2

    Tanda Tangan Calon PP

    Tanda Tangan Petugas Pemasar

    :

    :

    Pukul : 17:09:51

    Halaman 5 dari 7

  • ILUSTRASI

    M2014.2/PREMIUM DRIVEN/167672

    Ilustrasi Pertumbuhan Nilai Akun

    Rencana Masa Pembayaran Premi selama 15 TahunMasa Pembayaran Premi selama 57 tahun

    AIA Family First Protection

    Tingkat Investasi

    Rendah

    Tingkat Investasi

    Sedang

    Tingkat Investasi

    Tinggi

    Tingkat Investasi

    Rendah

    Tingkat Investasi

    Tinggi

    Tingkat Investasi

    Sedang

    Kinerja Investasi per Juni 2013

    Kinerja investasi di atas merupakan kinerja investasi masa lampau dan tidak mencerminkan kinerja investasi di masa yang akan datang. Kinerja investasi di masa yang akan datang dapat berubah lebih tinggi atau

    lebih rendah, mengikuti perkembangan pasar.

    *) Terhitung sejak jenis investasi tersebut dipasarkan dengan perhitungan disetahunkan.

    IDR China India Indonesia Equity Fund

    IDR Dana Berkah Fund

    IDR Money Market Fund

    IDR Equity Fund

    IDR Fixed Income Fund 8,67 %

    22,85 %

    5,01 %

    4,42 %

    12,95 %

    -3,78 %

    22,78 %

    4,28 %

    3,96 %

    22,23 %

    Jenis Investasi

    USD Fixed Income Fund 6,84 % -1,67 %

    Sejak diluncurkan

    (inception)* - Jun 2013

    1 Tahun Terakhir

    (Jun 2012 - Jun 2013)

    IDR Balanced Fund10,02 % 12,49 %

    Halaman 6 dari 7

    Nama Petugas Pemasar / Kode Petugas Pemasar

    Kantor Pemasar :

    :

    ABDD

    ANTONIUS / 256326 Tanggal Proses

    Versi :

    : 30/05/2014

    M2014.2

    Tanda Tangan Calon PP

    Tanda Tangan Petugas Pemasar

    :

    :

    Pukul :17:09:51

  • CATATAN

    Hanya untuk ilustrasi dan bukan merupakan bagian dari Polis; syarat dan ketentuan selengkapnya diatur dalam Polis

    4. Ilustrasi ini sudah memperhitungkan biaya-biaya :

    PERNYATAAN

    Saya, yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan :

    1. Saya telah membaca ilustrasi yang disampaikan, telah mendapatkan penjelasan secara rinci dari Petugas Pemasar mengenai produk

    AIA Family First Protection yang ditawarkan dan hal-hal yang tercantum pada ilustrasi, dan telah mengerti atas penjelasan yang disampaikan tersebut.

    2. Saya mengerti dan menyetujui bahwa semua perhitungan yang tercantum dalam ilustrasi ini termasuk tapi tidak terbatas pada nilai tukar, tingkat

    investasi, Nilai Akun Premi Proteksi, Nilai Akun Premi Top-Up Berkala dan/atau Manfaat Asuransi (sebagaimana berlaku) hanya merupakan suatu

    ilustrasi semata dan bukan merupakan janji/jaminan dari Petugas Pemasar dan/atau PT. AIA FINANCIAL dan bukan merupakan bagian dari Polis,

    kecuali secara tegas dinyatakan sebaliknya.

    5. Saya mengerti dan menyetujui bahwa jika dalam masa Cuti Premi Otomatis, Nilai Akun tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul,

    maka Polis Saya secara otomatis akan menjadi batal.

    6. Saya membeli produk asuransi yang ditawarkan dengan jenis investasi sebagaimana tercantum dalam Data Polis pada halaman 1 tanpa adanya

    paksaan dari pihak manapun dan bersedia untuk memenuhi kewajiban yang timbul sebagaimana tercantum dalam Polis.

    Ditandatangani di: ..................................

    ILUSTRASI

    M2014.2/PREMIUM DRIVEN/167672

    5. Ketentuan "No Lapse Guarantee"

    Dalam 10 Tahun Polis pertama, Polis akan tetap berlaku walaupun Nilai Akun Premi Proteksi tidak cukup untuk membayar biaya-biaya

    yang timbul selama:

    a. Anda membayar penuh Premi Proteksi untuk 10 Tahun Polis pertama dan tidak menggunakan fasilitas Cuti Premi Otomatis;

    b. Tidak ada penarikan Nilai Akun Premi Proteksi dalam 10 Tahun Polis pertama;

    c. Tidak ada penurunan Uang Pertanggungan Asuransi Dasar dalam 10 Tahun Polis pertama; dan

    d. Tidak ada pengurangan perlindungan Asuransi Tambahan dalam 10 Tahun Polis pertama.

    2. Besar Manfaat Meninggal adalah sebagai berikut:

    Manfaat Meninggal yang akan diterima

    4. Saya mengerti dan menyetujui bahwa terdapat biaya-biaya yang dikenakan sehubungan dengan produk asuransi yang ditawarkan dan biaya-biaya

    tersebut sebagaimana digambarkan dalam ilustrasi ini adalah biaya-biaya yang berlaku pada saat dikeluarkannya ilustrasi ini dan dapat berubah setiap

    saat sesuai kebijakan PT. AIA FINANCIAL.

    Umur Tertanggung pada saat meninggal

    3. Saya mengerti dan menyetujui bahwa segala resiko sehubungan dengan jenis investasi yang Saya pilih termasuk namun tidak terbatas pada risiko

    politik, risiko perubahan peraturan pemerintah atau perundang-undangan lainnya, risiko perubahan tingkat suku bunga, risiko likuiditas, risiko kredit,

    risiko perubahan nilai ekuitas dan risiko perubahan nilai tukar mata uang merupakan tanggung jawab Saya.

    < 1 tahun

    1 tahun s/d < 2 tahun

    2 tahun s/d < 3 tahun

    3 tahun s/d < 4 tahun

    > 4 tahun

    20% Uang Pertanggungan

    40% Uang Pertanggungan

    60% Uang Pertanggungan

    80% Uang Pertanggungan

    100% Uang Pertanggungan

    a. Biaya Administrasi : Rp. 27.500,- per bulan dibebankan sejak Tahun Polis ke-2

    b. Biaya Asuransi dikenakan setiap bulan dan mulai berlaku sejak Tanggal Berlaku Polis. Biaya Asuransi yang terjadi di Tahun ke-1 akan dihutangkan.

    Biaya tersebut wajib dibayar dan akan dibebankan sejak ulang tahun Polis ke-2 melalui pemotongan unit setiap bulan yang akan dilakukan selama 12

    bulan, mulai bulan ke-13 hingga bulan ke-24.

    c. Biaya Top-Up : 5% x Premi Top Up

    d. Biaya Pengelolaan Investasi : biaya yang dikenakan sehubungan dengan pengelolaan Dana Investasi maksimum 2,5% per tahun pada

    masing-masing jenis investasi yang dipilih.

    10. Free Look Period untuk produk AIA Family First Protection adalah 30 hari sejak tanggal penerbitan Polis. Selama Free Look Period, Dana Investasi dari

    Premi Proteksi dan Premi Top Up, jika ada, akan dialokasikan pada jenis investasi yang dipilih oleh PT. AIA FINANCIAL. Dalam hal ini ditempatkan

    pada jenis investasi IDR Money Market Fund. Setelah Free Look Period berakhir, maka seluruh Dana Investasi dari Premi Proteksi dan Premi Top Up,

    jika ada, berikut hasilnya, jika ada, akan dialokasikan sesuai dengan jenis investasi yang dipilih oleh Pemegang Polis, sebagaimana dinyatakan

    dalam Surat Pengajuan Asuransi Jiwa.

    9. Cuti Premi Otomatis akan berlaku apabila Pemegang Polis tidak membayar Premi Proteksi mulai Tahun Polis ketiga. Dalam masa Cuti Premi Otomatis,

    biaya-biaya yang timbul akan tetap dikurangi dari Nilai Akun setiap bulan. Apabila Nilai Akun tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang berlaku,

    maka Polis menjadi batal.

    7. Saya mengerti dan menyetujui bahwa apabila dalam proses penerbitan Polis terjadi perubahan perhitungan umur, maka Polis akan diterbitkan dengan

    menggunakan perhitungan umur yang berlaku di PT. AIA FINANCIAL. Ilustrasi ini hanya berlaku untuk umur yang tercantum di halaman 1 dan tidak

    berlaku jika ada perubahan umur.

    1. Masa Asuransi untuk AIA Family First Protection adalah sampai Tertanggung berumur 99 tahun dengan memperhatikan ketentuan Polis.

    Tahun 6 +

    Alokasi

    Biaya

    Akuisisi

    Tahun 5Tahun 4Tahun 3Tahun 2Tahun 1

    Biaya

    Akuisisi

    Biaya

    Akuisisi

    Biaya

    Akuisisi

    Biaya

    Akuisisi

    Biaya

    Akuisisi

    AlokasiAlokasiAlokasiAlokasiAlokasi

    11. PT. AIA FINANCIAL akan mengenakan pajak sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku di Indonesia.

    7. Pada saat No Lapse Guarantee tidak berlaku dan apabila Nilai Akun Premi Proteksi tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul, maka

    biaya-biaya tersebut akan dikenakan pada Nilai Akun Premi Top-Up, jika ada. Namun apabila Nilai Akun Premi Top-Up juga tidak mencukupi untuk

    membayar biaya-biaya tersebut, maka Polis menjadi batal.

    6. Dalam 10 Tahun Polis pertama apabila ketentuan "No Lapse Guarantee" terpenuhi, maka biaya-biaya yang timbul akan dikenakan pada Nilai Akun

    Premi Proteksi dan apabila Nilai Akun Premi Proteksi tidak mencukupi untuk membayar biaya-biaya yang timbul, maka biaya-biaya tersebut akan

    dikenakan pada saat Nilai Akun Premi Proteksi mencukupi untuk membayar biaya-biaya tersebut.

    AIA Family First Protection

    8. Diskon Biaya Asuransi Dasar (COI)

    Diskon Biaya Asuransi Dasar akan diberikan sejak Tahun Polis ke-11 apabila:

    Anda membayar penuh Premi Proteksi secara terus menerus dan tidak menggunakan fasilitas Cuti Premi Otomatis;

    Tidak ada penarikan dari Nilai Akun Premi Proteksi;

    Tidak ada penurunan Uang Pertanggungan Asuransi Dasar; dan

    Tidak ada pengurangan perlindungan Asuransi Tambahan.

    Besarnya diskon Biaya Asuransi Dasar adalah sebagai berikut:

    Tahun Polis ke-11 sampai dengan Tahun Polis ke-30 sebesar 20%.

    Tahun Polis ke-31 dan seterusnya sebesar 40%.

    Tanggal Bulan Tahun

    MOHON UNTUK TIDAK MENANDATANGANI ILUSTRASI UNITLINK INI JIKA ANDA BELUM MEMAHAMINYA SECARA RINCI.

    Tanda tangan dan nama lengkap Petugas PemasarTanda tangan dan nama lengkap Calon Pemegang Polis

    3. Alokasi Premi Proteksi / Biaya Akuisisi Premi Proteksi

    100%0% 45% 55% 30%70% 90% 10% 90% 10% 100%0%

    Halaman 7 dari 7

    Nama Petugas Pemasar / Kode Petugas Pemasar

    M2014.2

    30/05/2014Tanggal Proses

    VersiABDDKantor Pemasar :

    :

    :

    :ANTONIUS / 256326 Pukul : 17:09:51

  • LAMPIRAN JENIS-JENIS PENYAKIT KRITIS YANG DIJAMIN

    Serangan Jantung(3)

    Stroke(2)

    (1) Kanker

    (5) Gagal Ginjal

    (6)

    (7)

    (8)

    Paralisis/Paraplegia

    Koma

    Transplantasi Organ Utama

    (9) Kebutaan Total/Kehilangan Penglihatan

    Operasi Katup Jantung

    Operasi Aorta

    Sklerosis Multipel

    Penyakit Alzheimer

    (10)

    (11)

    (12)

    (13)

    Penyakit Parkinson(14)

    Anemia Aplastik

    Meningitis Bakteri

    (15)

    (16)

    Tumor Jinak Otak (17)

    Penyakit Hati Kronis

    Penyakit Paru Kronis

    (18)

    (19)

    Tuli / Hilang Pendengaran

    Virus Ensefalitis

    Hepatitis Virus Fulminan

    Kehilangan Anggota Gerak

    (20)

    (21)

    (22)

    (23)

    Kehilangan Kemampuan Berbicara

    Luka Bakar

    Cidera/Trauma Kepala

    Penyakit Motor Neuron

    (24)

    (25)

    (26)

    (27)

    Distrofi Muskular

    Poliomielitis

    Hipertensi Arteri Pulmonal Primer

    (28)

    (29)

    (30)

    (4) Operasi By-Pass Pembuluh Koroner

    Lupus Eritematosus Sistemik

    HIV diakibatkan Transfusi Darah dan HIV Yang Didapatkan Melalui Pekerjaan

    Angioplasti

    (31)

    (32)

    (33)

    1. Pada Asuransi Tambahan Critical Illness 7, jenis Penyakit Kritis yang ditanggung adalah untuk poin (1) sampai dengan poin (7).

    2. Pada Asuransi Tambahan Multiple Critical Illness, Manfaat Penyakit Kritis untuk Angioplasti dibayarkan sebesar 10% atau Rp. 100 Juta, mana

    yang lebih kecil.

    3. Pada Asuransi Tambahan Severity Critical Illness, Manfaat Penyakit Kritis untuk Angioplasti dilindungi dalam Operasi By-Pass Pembuluh

    Koroner Tingkat Minor dan akan dibayarkan sebesar 25% atau Rp. 250 Juta, mana yang lebih kecil.

    4. Keterangan selengkapnya mengenai produk dengan manfaat Penyakit Kritis terdapat dalam Polis.

    Keterangan:

    Nama Petugas Pemasar / Kode Petugas Pemasar

    M2014.2

    30/05/2014Tanggal Proses

    VersiABDDKantor Pemasar :

    :

    :

    :ANTONIUS / 256326Tanda Tangan Calon PP

    Tanda Tangan Petugas Pemasar

    :

    :

    Pukul : 17:09:51

  • PLAN

    DESKRIPSI MANFAAT ASURANSI TAMBAHAN PREMIER HOSPITAL & SURGICAL

    BIAYA PERAWATAN TANGGUNG SENDIRI*)

    AREA PERLINDUNGAN

    :

    :

    :

    Tabel Paket Manfaat Asuransi**)

    Paket Manfaat Asuransi

    Manfaat Asuransi Tambahan

    Manfaat Asuransi Tambahan, Manfaat Asuransi Tambahan Pilihan untuk Manfaat Melahirkan, Manfaat Perawatan Gigi, Manfaat Penunjang Kesehatan

    Manfaat Asuransi Tambahan, Manfaat Asuransi Tambahan Pilihan untuk Manfaat Melahirkan, Manfaat Penunjang Kesehatan

    Manfaat Asuransi Tambahan, Manfaat Asuransi Tambahan Pilihan untuk Manfaat Melahirkan, Manfaat Perawatan Gigi

    Manfaat Asuransi Tambahan, Manfaat Asuransi Tambahan Pilihan untuk Manfaat Melahirkan

    Manfaat Asuransi Tambahan, Manfaat Asuransi Tambahan Pilihan untuk Manfaat Perawatan Gigi, Manfaat Penunjang Kesehatan

    Manfaat Asuransi Tambahan, Manfaat Asuransi Tambahan Pilihan untuk Manfaat Penunjang Kesehatan

    Manfaat Asuransi Tambahan, Manfaat Asuransi Tambahan Pilihan untuk Manfaat Perawatan Gigi

    MANFAAT ASURANSI TAMBAHAN

    Jenis Manfaat

    Batas Manfaat

    Deskripsi Manfaat

    Besar Manfaat

    (Rupiah)

    Manfaat Rawat Inap

    Penggantian Biaya Kamar Sesuai kuitansi, maksimal biaya kamar per hari adalah biaya terendah untuk kamar dengan 1 (satu) tempat tidur di Rumah Sakit, maksimal 150 hari per Tahun Polis.

    Penggantian Biaya Perawatan Cuci Darah dan/atau Perawatan Kanker

    Penggantian Biaya Unit Perawatan Intensif (ICU)

    Santunan Pengganti

    Manfaat Tindakan Bedah

    Penggantian Biaya Tindakan Bedah Minor

    Penggantian Biaya Tindakan Bedah Intermediate

    Penggantian Biaya Tindakan Bedah Major

    Penggantian Biaya Tindakan Bedah Complex

    Penggantian Biaya Tindakan Bedah Rawat Jalan

    Manfaat Medis

    Penggantian Biaya Kunjungan Dokter Umum

    Penggantian Biaya Kunjungan Dokter Spesialis

    Penggantian Biaya Layanan Ambulans

    Penggantian Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit

    Penggantian Biaya Prostesis dan/atau Implantasi

    Manfaat Rawat Jalan

    Penggantian Biaya Perawatan sebelum Rawat Inap

    Penggantian Biaya Perawatan sesudah Rawat Inap

    Penggantian Biaya Fisioterapi

    Penggantian Biaya Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan

    Penggantian Biaya Perawatan Gigi Akibat Kecelakaan

    Manfaat Lainnya

    Manfaat Layanan Medis Lokal

    Manfaat Layanan Medis Internasional

    Batas Per Ketidakmampuan

    Batas Tahunan Total

    Batas maksimal keseluruhan Manfaat Asuransi Tambahan Per Ketidakmampuan

    Batas maksimal keseluruhan Manfaat Asuransi Tambahan per Tahun Polis

    Sesuai kuitansi, maksimal 2 (dua) kali Penggantian Biaya kamar per hari, selama maksimal 150 hari per Tahun Polis.

    Per hari, maksimal 20 hari Per Tahun Polis

    Sesuai kuitansi, termasuk biaya Ahli Bedah, asisten operator, Ahli Anestesi, ruang bedah, ruang pemulihan, peralatan bedah dan Obat-obatan.

    Sesuai kuitansi, maksimal 1 kali kunjungan per hari saat Rawat Inap

    Sesuai kuitansi, maksimal 1 kali kunjungan per hari saat Rawat Inap

    Sesuai kuitansi selama Rawat Inap

    Sesuai kuitansi selama Rawat Inap

    Sesuai kuitansi selama Rawat Inap, termasuk biaya Obat-obatan, biaya penunjang pemeriksaan serta pengobatan

    Sesuai kuitansi, maksimal 30 hari sebelum Rawat Inap termasuk biaya pemeriksaan laboratorium dan Diagnosa

    Sesuai kuitansi, maksimal 60 hari sesudah Rawat Inap termasuk biaya pemeriksaan laboratorium dan Diagnosa

    Sesuai kuitansi, maksimal Per Tahun Polis

    Sesuai kuitansi, maksimal per 1 (satu) kali kunjungan

    Sesuai kuitansi

    Sesuai kuitansi

    *) Biaya atas Perawatan yang Anda tanggung sendiri dalam 1 (satu) Tahun Polis sebelum Manfaat Asuransi Tambahan dapat dibayarkan.

    **) Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan berhak mendapatkan Manfaat Asuransi sesuai dengan Paket yang dipilih.

    Silver 1

    INDONESIA dan MALAYSIA

    Opsi A (Tanpa Biaya Perawatan Tanggung Sendiri)

    1.000.000

    200.000.000

    1.000.000

    750.000.000

    3.000.000.000

    Silver

    Silver 2

    Silver 3

    Silver 4

    Silver 5

    Silver 6

    Silver 7

    Silver 8

    Tersedia

    Tersedia

  • MANFAAT ASURANSI TAMBAHAN PILIHAN

    Jenis Manfaat

    Batas Manfaat

    Deskripsi Manfaat

    Manfaat Melahirkan (Maternity)

    Penggantian Biaya Melahirkan

    Penggantian Biaya Melahirkan Tambahan

    Penggantian Biaya Melahirkan Caesar

    Penggantian Perawatan Bayi

    Batas Tahunan Total Manfaat Melahirkan

    Penggantian Biaya Pembersihan Karang Gigi

    Penggantian Biaya Penambalan Gigi

    Manfaat Perawatan Gigi (Dental)

    Penggantian Biaya Perawatan Akar Gigi

    Penggantian Biaya Pencabutan Gigi Bungsu

    Penggantian Biaya Konsultasi Ahli Nutrisi

    Penggantian Biaya Pemeriksaan Kesehatan/Imunisasi

    Manfaat Penunjang Kesehatan (Wellness)

    Layanan Konsultasi Opini Medis Kedua

    Per 1 (satu) kali kelahiran

    Per gigi, maksimal 4 (empat) gigi selama Masa Asuransi

    Per 2 (dua) Tahun Polis

    Per Tahun Polis

    Selain mendapatkan Manfaat Asuransi Tambahan, Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan akan mendapatkan Manfaat Asuransi Tambahan Pilihan sesuai dengan paket Manfaat Asuransi yang dipilih.

    Manfaat Melahirkan (Maternity) akan berlaku maksimal sampai dengan Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan mencapai Umur 44 tahun.

    Penggantian Biaya Keguguran

    Penggantian Biaya Pencabutan Gigi

    Per 1 (satu) kali keguguran, maksimal 2 (dua) kali keguguran

    Per anak, maksimal 2 (dua) anak

    Batas maksimal keseluruhan Manfaat Melahirkan per Tahun Polis

    Manfaat Perawatan Gigi (Dental) akan berlaku maksimal sampai dengan Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan mencapai Umur 64 tahun.

    Per Tahun Polis

    Per Tahun Polis

    Tersedia

    Manfaat Penunjang Kesehatan akan berlaku maksimal sampai dengan Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan mencapai Umur 79 tahun.

    Besar Manfaat

    (Rupiah)

    12.000.000

    2.000.000

    20.000.000

    2.000.000

    10.000.000

    30.000.000

    300.000

    300.000

    300.000

    300.000

    2.000.000

    1.000.000

    1.000.000

  • Manfaat Asuransi Tambahan dan/ata Manfaat Asuransi Tambahan Pilihan berdasarkan Ketentuan Khusus ini tidak akan dibayarkan apabila Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan yang secara langsung atau tidak langsung, sebagian atau seluruhnya menjalani Perawatan

    yang disebabkan oleh atau sehubungan dengan:

    PENGECUALIAN PREMIER HOSPITAL & SURGICAL

    (1) Setiap Penyakit yang tanda atau gejalanya dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu;

    (2) Kondisi Yang Sudah Ada Sebelumnya (Preexisting Conditions);

    (3) Penyakit sebagai berikut:

    Katarak;

    Penyakit dan/atau kelainan pada Tonsil, Adenoid, Sinus dan Septum;

    Semua jenis kelainan pada kelenjar Gondrok (Tiroid);

    Asma, termasuk namun tidak terbatas pada Penyakut Paru Obstruktif Kronis (PPOK);

    Tuberculosis (TBC);

    Penyakit jantung dan pembuluh darah (Kardiovaskuler);

    Penyakit pembuluh darah otak;

    Hipertensi;

    Semua jenis Hepatitis, Sirosis hati;

    Radang/batu pada sistem kandung empedu;

    Kencing manis;

    a.

    b.

    c.

    d.

    e.

    f.

    g.

    h.

    i.

    j.

    k.

    Tukak lambung;

    Tukak usus;

    Radang/batu pada sistem saluran kemih;

    Semua jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk namun tidak terbatas pada Varikokel, Endometriosis, Fibroid/Miom di rahim;

    Semua jenis Hernia termasuk Herniasi Nukleus Pulposus (HNP);

    Wasir;

    Fistula;

    Epilepsi;

    Kista, Kanker dan/atau segala jenis Tumor;t.

    s.

    r.

    q.

    p.

    o.

    n.

    m.

    l.

    dalam 12 (dua belas) bulan pertama sejak Tanggal Berlaku Ketentuan Khusus atau tanggal pemulihan terakhir Polis, hal mana yang terjadi terakhir;

    (4) Kanker yang diketahui gejalanya oleh Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan yang telah didiagnosia atau mendapat pengobatan oleh Dokter dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari sejak Tanggal Berlaku Ketentuan Khusus ini, atau tanggal pemulihan terakhir, yang mana

    lebih dahulu terjadi;

    (5) Perawatan atau pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh Kelainan Bawaan;

    (6) Perawatan yang bukan merupakan Pelayanan Yang Dibutuhkan Secara Medis;

    (7) Upaya mendonorkan organ dan/atau jaringan tubuh;

    (8) Rawat Jalan yang tidak terkait dengan Rawat Inap, kecuali yang disebabkan Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan atau merupakan Tindakan Bedah Rawat Jalan;

    (9) Penyakit atau Cidera yang disebabkan tindakan percobaan bunuh diri atau pencideraan diri, baik dilakukan dalam keadaan waras ataupun tidak;

    (10) Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa;

    (11) Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata, pembelian kacamata/lensa, pembelian/penyewaan alat bantu pendengaran;

    (12) Perawatan dan pembedahan untuk mengubah jenis kelamin;

    (13) Vitamin, zat makanan pelengkap (food supplement);

    (14) Alat bantu/protesa yang tidak ditanam dalam tubuh termasuk namun tidak terbatas pada kursi roda, arm sling dan penyangga tubuh kecuali pemasangan spalk pada anak berusia dibawah 5 (lima) tahun untuk tujuan infus atau transfusi darah yang merupakan Pelayanan Yang Dibutuhkan

    Secara Medis;

    (15) Imunisasi, termasuk Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya. Pengecualian ini tidak berlaku apabila Anda mengambil Asuransi Tambahan Pilihan Manfaat Penunjang Kesehatan (Wellness);

    (16) Sunat/sirkumsisi kecuali jika merupakan Pelayanan Yang Dibutuhkan Secara Medis;

    (17) Semua jenis Perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi secara langsung atau pengobatan yang terkait dengannya kecuali yang diakibatkan oleh Kecelakaan. Pengecualian ini tidak berlaku apabila Anda mengambil

    Asuransi Tambahan Pilihan Manfaat Perawatan Gigi (Dental);

    (18) Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan atau upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosa dan Perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi (vasektomi atau tubektomi) dan kontrasepsi, metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan

    impotensi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya. Pengecualian ini tidak berlaku apabila Anda mengambil Asuransi Tambahan Pilihan Manfaat Melahirkan (Maternity);

    (19) Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata karena keinginan Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan tanpa adanya penyakit atau Cidera, pembedahan percobaan (eksploratif), pembedahan untuk tujuan kosmetik atau pembedahan plastik kecuali pembedahan

    rekonstruksi yang disebabkan oleh Penyakit atau Cidera dan merupakan Pelayanan Yang Dibutuhkan Secara Medis;

    (20) Rawat Inap yang bertujuan hanya untuk diagnostik atau pemeriksaan fisik umum;

    (21) Gangguan mental dan/atau kejiwaan atau Perawatan yang ditangani oleh psikolog/psikiater;

    (22) Penyakit atau Cidera yang terjadi pada saat Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan di bawah pengaruh atau menggunakan narkotika, alkohol, Nikotin, psikotropika, racun, gas atau bahan-bahan sejenis atau obat-obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan

    oleh Dokter;

    (23) Penyakit atau Cidera yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan (baik perang diumumkan maupun tidak), perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huru-hara,

    perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakan militer, perampasan kekuasaan, tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau Kepolisian;

    (24) Penyakit atau Cidera akibat reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya;

    (25) Penyakit Menular Seksual (PMS) dan/atau semua Penyakit yang disebabkan oleh penyimpangan seksual;

    (26) Keterlibatan Tertangung dan/atau Tertanggung Tambahan dalam tindakan yang membahayakan seperti olahraga beladiri, terjun payung, menyelam, mendaki gunung, panjat tebing (baik buatan maupun sebenarnya), arung jeram, base atau bungee jumping, adu kecepatan

    kendaraan (baik bermotor atau tidak), bersepeda, berkuda, berperahu (baik dengan layar maupun tidak), pesawat udara, terbang layang dan/atau olahraga dirgantara lainnya;

    (27) Penyakit atau Cidera yang disebabkan Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan terlibat dalam penerbangan pesawat udara atau sejenisnya, kecuali Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan adalah penumpang dalam pesawat udara atau sejenisnya yang membayar tarif resmi

    pada perusahaan penerbangan komersial yang mempunyai jadwal penerbangan yang tetap, teratur dan telah memiliki izin usaha penerbangan atau perusahaan penerbangan sewa yang diakui;

    (28) Cidera yang disebabkan Tertanggung dan/atau Tertanggung Tambahan dengan sengaja melakukan atau turut serta dalam suatu perkelahian, tindak kejahatan, atau suatu percobaan tindak kejahatan, baik aktif maupun tidak;

    (29) Tindak kejahatan asuransi yang dilakukan oleh pihak yang memiliki atau turut memiliki kepentingan dalam perlindungan asuransi tambahan; atau

    (30) Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan/atau komplikasi yang berhubungan dengan keduanya.

    (31) Perawatan yang belum terbukti dapat berhasil atau yang bersifat eksperimen.