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“CARACTERÍSTICAS DE LA PRESCRIPCIÓN FARMACOLÓGICA
ASOCIADAS CON UNA MAYOR MORTALIDAD DESPUÉS DE OCHO
MESES, EN LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES INGRESADAS EN
EL HOSPITAL REGIONAL VICENTE CORRAL MOSCOSO ENTRE
FEBRERO Y MARZO DEL 2013”
DRA. SUSANA LUCÍA TITO LUCERO
DRA. CARMEN CECILIA CEDILLO ARMIJOS
DRA. MARÍA CANUCA DELGADO ANGAMARCA
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE MEDICINA
PROGRAMA DE POSGRADO DE GERIATRÍA CLÍNICA
Quito DM, Mayo 2015
ii
CARACTERÍSTICAS DE LA PRESCRIPCIÓN FARMACOLÓGICA QUE SE
ASOCIAN CON UNA MAYOR MORTALIDAD DESPUÉS DE OCHO
MESES, EN LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES INGRESADAS EN EL
HOSPITAL REGIONAL VICENTE CORRAL MOSCOSO ENTRE FEBRERO
Y MARZO DEL 2013.
Trabajo de Tesis presentado como requisito parcial para optar por el Título
de Especialista en Geriatría Clínica
Autoras: Dra. María Canuca Delgado Angamarca
Dra. Carmen Cecilia Cedillo Armijos
Dra. Susana Lucía Tito Lucero
Tutor: Dr. Patricio Buendía Gómez de la Torre
Asesor Metodológico: Dr. Galo Almeida Saltos
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE MEDICINA
PROGRAMA DE POSGRADO DE GERIATRÍA CLÍNICA
Quito DM, Mayo 2015
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR DE TESIS
Yo, Patricio Gabriel Buendìa Gómez de la Torre, con CI nùmero
1707215537, en mi calidad de Tutor del Trabajo de Grado presentado por
las doctoras Susana Lucìa Tito Lucero, Carmen Cecilia Cedillo Armijos y
Marìa Canuca Delgado Angamarca, para optar por el tìtulo de
Especialistas en Geriatrìa Clìnica, cuyo tìtulo es “Caracterìsticas de la
prescripción farmacològica que se asocian con una mayor mortalidad
después de ocho meses, en las personas adultas mayores ingresadas en
el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso, entre Febrero y Marzo del
2013”; considero que el mencionado trabajo reune los requisitos y mèritos
suficientes para ser sometido a la presentaciòn pública y evaluaciòn por
parte del jurado examinador que se designe
En la ciudad de Quito DM, a los 10 dias del mes de Mayo del 2015
Dr. Patricio Buendía Gómez de la Torre
Médico especialista en Geriatría.
iv
v
DEDICATORIA
Dedicamos esta tesis al Arcano más antiguo, a nuestros
padres, hijos y compañeros de camino, por haber puesto su
confianza, dedicación y esfuerzo en nosotras, ya que son el
pilar fundamental en nuestras vidas.
A nuestros maestros y amigos por la mano, el consejo y la
ayuda oportuna.
María Canuca
Carmen Cecilia
Susana Lucía
vi
AGRADECIMIENTOS
Como no agradecer al ser único y creador de todo lo existente,
Dios por permitirnos ver la luz día a día y darnos el privilegio de
envejecer.
Un agradecimiento especial a nuestros familiares y amigos ya
que sin su apoyo no podríamos a ver culminado este propósito.
María Canuca
Carmen Cecilia
Susana Lucía
vii
ÍNDICE GENERAL
Contenido pág.
RESUMEN ...................................................................................................... XVII
ABSTRACT ................................................................................................... XVIII
INTRODUCCIÓN ................................................................................................. 1
CAPITULO I ......................................................................................................... 4
1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA A INVESTIGAR ............................................ 4
1.1. Formulación del problema .......................................................................... 4
1.2. Objetivos .................................................................................................... 5
1.3. Hipótesis de trabajo. ................................................................................... 5
1.4. Justificación .................................................................................................. 6
CAPITULO II ........................................................................................................ 9
2. MARCO TEÓRICO ........................................................................................ 9
2.1. Epidemiología del consumo de fármacos en el adulto mayor...................... 9
2.2. Farmacocinética y fármaco-dinámica en la persona mayor ...................... 12
2.2.1. Cambios fármaco-cinéticos en el envejecimiento ............................... 13
2.2.4. Evaluación de la calidad de la prescripción farmacológica ................. 46
2.2.4.1. Evaluación de la sobre-prescripción de medicamentos. .................. 49
2.2.4.2. Evaluación de la dis-prescripción de medicamentos. ...................... 50
2.2.4.3. Evaluación de la sub-utilización de medicamentos. ........................ 69
2.2.4.4. Evaluación de la adherencia o cumplimiento terapéutico. ............... 71
2.2.4.5. Evaluación de las Interacciones Medicamentosas. ......................... 76
2.2.4.6. Evaluación de las reacciones adversas a medicamentos. ............... 80
2.2.5. Uso Racional de Medicamentos ......................................................... 84
2.2.6. Evaluación de la atención fármaco terapéutica en el paciente
hospitalizado .................................................................................................. 95
CAPITULO III ..................................................................................................... 99
3. METODOLOGÍA ............................................................................................ 99
3.1. Relación de variables. .............................................................................. 99
3.2. Operacionalización de Variables ............................................................. 100
3.3. Población y Muestra ............................................................................... 125
3.4. Instrumentos ........................................................................................... 125
3.5. Procedimiento ......................................................................................... 130
viii
3.6. Diseño y Plan de Análisis Estadístico ..................................................... 131
3.7. Criterios de Inclusión y Exclusión ........................................................... 133
3.8. Flujograma de la investigación ................................................................ 133
3.9. Normas Éticas ........................................................................................ 134
3.10. Recursos: recursos humanos, recursos técnicos, recursos económicos.
........................................................................................................................ 135
3.11. CRONOGRAMA VALORADO DE ACTIVIDADES. ............................... 136
CAPITULO IV .................................................................................................. 138
4. RESULTADOS .......................................................................................... 138
4.1. Características socio-demográficas y clínico-geriátricas de la población
estudiada ......................................................................................................... 138
4.1.1. Edad y sexo ..................................................................................... 138
4.1.2. Estado civil ....................................................................................... 139
4.1.3. Convivencia ..................................................................................... 139
4.1.4. Instrucción ....................................................................................... 140
4.1.5. Nivel socio-económico ..................................................................... 141
4.1.6. Tipología del adulto mayor ............................................................... 143
4.1.7. Movilidad y dismovilidad en el adulto mayor. ................................... 144
4.1.8. Grado de dependencia..................................................................... 147
4.1.9. Fragilidad. ........................................................................................ 148
4.1.10. Problemas geriátricos presentes .................................................... 149
4.1.11. Intensidad de la enfermedad .......................................................... 152
4.1.12. Presencia de eventos adversos ..................................................... 154
4.2. Características de la Prescripción Farmacológica ................................... 156
4.2.1. Tipo de medicamentos utilizados. .................................................... 156
4.2.2. Polifarmacia ..................................................................................... 160
4.2.3. Fórmulas complejas y explicación inadecuada de la fórmula ........... 161
4.2.4. Características de la adherencia terapéutica. .................................. 162
4.2.5. Presencia de reacción adversa relacionada con el medicamento. ... 163
4.2.6. Adecuación de la medicación........................................................... 166
4.3. Características Socio Demográfica, Clínico Geriátricas y de la Prescripción
Farmacológica Asociadas Con Eventos Adversos ........................................... 168
4.3.1. Evento adverso de “Ayuda al alimentarse” ....................................... 168
4.3.2. Estudio del evento adverso de “Ha sido hospitalizado” .................... 173
4.3.3. Evento adverso “Nueva enfermedad” ............................................... 181
ix
4.3.4. Estudio del evento adverso “Muerte”. ............................................... 185
CAPITULO V ................................................................................................... 189
5. DISCUSIÓN............................................................................................... 189
5.1. Características Socio-Demográficas y Clínico-Geriátricas de la población
estudiada ......................................................................................................... 189
5.2. Características de la Prescripción Farmacológica. ............................... 199
5.3. Características Asociadas con Eventos Adversos ................................ 205
5.3.1. Características Asociadas a “Necesidad de ayuda para alimentarse”.
206
5.3.2. Características asociadas al evento adverso de “Ha sido hospitalizado”
209
5.3.3. Características asociadas al evento adverso “Nueva enfermedad”. . 212
5.3.4. Características asociadas al Evento Adverso “Muerte”. ................. 213
CAPITULO VI .................................................................................................. 216
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................. 216
6.1. Conclusiones .......................................................................................... 216
6.2. Recomendaciones .................................................................................. 219
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................ 222
ANEXOS ......................................................................................................... 239
ANEXO 1. CONSENTIMIENTO INFORMADO ................................................ 240
ANEXO 2. CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN
FARMACOLÓGICA EN PERSONAS ADULTAS MAYORES. .......................... 242
ANEXO 3. CRITERIOS DE BEERS 2012. ....................................................... 256
ANEXO 4. CRITERIOS STOPP/STAR. ......................................................... 274
x
LISTA DE TABLAS
Contenido pág.
Tabla Nº 1. Clasificación de Resultados Negativos asociados a la Medicación
(RNM). ............................................................................................................... 26
Tabla Nº 2. Factores de riesgo en las personas mayores, para presentar
problemas por fármacos .................................................................................... 35
Tabla Nº 3. Cascada de prescripción. ................................................................ 41
Tabla Nº 4. Escala de riesgo anticolinérgico de Rudolph ................................. 55
Tabla Nº 5. Criterios de Beers 2012: Fármacos de uso inapropiado en adultos
mayores. ............................................................................................................ 58
Tabla Nº 6. Indicadores de calidad de ACOVE ................................................ 66
Tabla Nº 7. Índice de Adecuación de Medicamentos ....................................... 69
Tabla Nº 8. Potenciales efectos del desuso sobre la sintomatología del adulto
mayor. ............................................................................................................... 76
Tabla Nº 9. Sistema de clasificación de interacciones medicamentosas de
acuerdo a su relevancia clínica. ......................................................................... 80
Tabla Nº 10. Operacionalización de variables. ............................................... 100
Tabla Nº 11. Distribución por grado de dependencia de las personas Adultas
Mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre
febrero y marzo del 2014. ................................................................................ 147
Tabla Nº 12. Distribución según grado de dependencia de actividades
instrumentales de la vida diaria de las personas Adultas Mayores ingresadas en
el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del 2014. 148
Tabla Nº 13. Distribución de la valoración de la visión según el test de Moore
........................................................................................................................ 150
xi
Contenido pág.
Tabla Nº 14. Distribución de la valoración de la audición según el test de Moore
........................................................................................................................ 150
Tabla Nº 15. Distribución de la valoración de incontinencia de las personas
Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso
entre febrero y marzo del 2014. ....................................................................... 151
Tabla Nº 16. Distribución de la ingesta de alcohol de las personas Adultas
Mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre
febrero y marzo del 2014. ................................................................................ 151
Tabla Nº 17. Distribución según características geriátricas de las personas
Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso
entre febrero y marzo del 2014. ....................................................................... 152
Tabla Nº 18. Distribución según intensidad de la enfermedad y riesgo de
muerte de las personas Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional
Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del 2013.................................. 153
Tabla Nº 19. Distribución según diferencia de los puntajes del test de Apache
de las personas Adultas Mayores del estudio que fallecieron y los que seguían
vivos luego de 8 meses de seguimiento, que fueron ingresadas en el Hospital
Regional Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del 2014. .................. 153
Tabla Nº 20. Distribución según la frecuencia de eventos adversos de las
personas Adultas Mayores ingresadas en el HRVCM entre febrero y marzo del
2014. ............................................................................................................... 155
Tabla Nº 21. Distribución de evento adverso, muerte; según sexo, edad de
riesgo, 3 o más medicamentos. ....................................................................... 156
Tabla Nº 22. Distribución del tipo de fármaco y el porcentaje de prescripción 157
Tabla Nº 23. Distribución de las clases de fármacos prescritos según frecuencia
y porcentaje en las personas Adultas Mayores ingresadas en el Hospital
Regional Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del 2014. .................. 158
xii
Contenido pág.
Tabla Nº 24. Distribución del nivel de adherencia terapéutica según Morinsky-
Green de las personas Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional
Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del 2014. ................................. 162
Tabla Nº 25. Distribución de la valoración de las características de la
adherencia terapéutica de las personas Adultas Mayores ingresadas en el
Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del 2014. .... 163
Tabla Nº 26. Distribución de las reacciones adversas por fármacos según
Naranjo de las personas Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional
Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del 2014. ................................. 164
Tabla Nº 27. Distribución de la frecuencia y porcentaje de las reacciones
adversas por medicamentes según el test de Naranjo ..................................... 165
Tabla Nº 28. Distribución de las características de la adecuación farmacológica
........................................................................................................................ 167
Tabla Nº 29. Distribución de las variables para el estudio del evento adverso
“ayuda al alimentarse” ..................................................................................... 169
Tabla Nº 30. Tabla de clasificación del evento adverso ayuda para alimentarse
en las personas ............................................................................................... 170
Tabla Nº 31. Resumen del modelo para la descripción del efecto adverso:
ayuda para alimentarse con el logaritmo de la verosimilitud-2, r cuadrado de Cox
y Snell y r cuadrado de Nagelkerke. ................................................................ 172
Tabla Nº 32. Prueba de Hosmer y Lemeshow para validar el modelo de
regresión logística para la descripción del efecto adverso ayuda al alimentarse.
........................................................................................................................ 172
Tabla Nº 33. Tabla de clasificación para el estudio del evento adverso ha sido
Hospitalizado. .................................................................................................. 173
Tabla Nº 34. Distribución de las variables en la ecuación para el estudio del
evento adverso ha sido Hospitalizado. ............................................................. 174
xiii
Contenido pág.
Tabla Nº 35. Prueba de Hosmer y Lemeshow para validar el evento adverso ha
sido Hospitalizado. ........................................................................................... 177
Tabla Nº 36. Distribución de las variables en la ecuación para el estudio de la
variable caídas ................................................................................................ 178
Tabla Nº 37. Clasificación del evento adverso caída de los Adultos Mayores
ingresados en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre febrero y
marzo del 2014. ............................................................................................... 180
Tabla Nº 38. Resumen del modelo para la descripción caída con el logaritmo de
la verosimilitud-2, r cuadrado de Cox y Snell y r cuadrado de Nagelkerke ....... 181
Tabla Nº 39. Prueba de Hosmer y Lemeshow para validar el modelo de
regresión logistica para evento adverso caida. ................................................ 181
Tabla Nº 40. Distribución de las variables en la ecuación para el estudio del
evento adverso “nueva enfermedad” ............................................................... 182
Tabla Nº 41. Resumen del modelo para la validación del efecto adverso nueva
enfermedad con el logaritmo de la verosimilitud-2, r cuadrado de Cox y Snell y r
cuadrado de Nagelkerke. ................................................................................. 184
Tabla Nº 42. Clasificación del evento adverso nueva enfermedad de los Adultos
Mayores ingresados en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre
febrero y marzo del 2014. ................................................................................ 184
Tabla Nº 43. Prueba de Hosmer y Lemeshow para validar el modelo de
regresión logística para el evento adverso ha nueva enfermedad. .................. 185
Tabla Nº 44. Distribución de las variables en la ecuación para el estudio del
evento adverso “muerte” .................................................................................. 186
xiv
LISTA DE GRÁFICOS
Contenido pág.
Gráfico N° 1. Distribución por edad y sexo .................................................... 138
Gráfico N° 2. Distribución por estado civil ...................................................... 139
Gráfico N° 3. Distribución según convivencia ................................................ 139
Gráfico N° 4. Distribución de vivir solo o acompañado................................... 140
Gráfico N° 5. Distribución por instrucción de las personas Adultas Mayores
ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre febrero y
marzo del 2014. ............................................................................................... 140
Gráfico N° 6. Distribución por estado económico de las personas Adultas
Mayores ingresadas en el Hospital regional Vicente Corral Moscoso entre febrero
y marzo del 2014. ............................................................................................ 141
Gráfico N° 7. Distribución de beneficiarios del bono de desarrollo humano de
las personas Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral
Moscoso entre febrero y marzo del 2014. ........................................................ 142
Gráfico N° 8. Distribución según tipología de las personas Adultas Mayores
ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre febrero y
marzo del 2014. ............................................................................................... 143
Gráfico N° 9. Distribución por etapas de dismovilidad de las personas Adultas
Mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre
febrero y marzo del 2014. ................................................................................ 144
Gráfico N° 10. Distribución por rendimiento físico de las personas Adultas
Mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral Moscos entre febrero
y marzo del 2014. ............................................................................................ 146
Gráfico N° 11. Distribución según clasificación de fragilidad de las personas
Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso
entre febrero y marzo del 2014. ....................................................................... 149
Gráfico N° 12. Distribución según la relación del puntaje del test de Apache II
con la defunción de las personas Adultas Mayores ingresadas en el Hospital
Regional Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del 2014. .................. 154
Gráfico N° 13. Distribución según la frecuencia de eventos adversos de las
personas Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral
Moscoso entre febrero y marzo del 2014. ........................................................ 155
xv
Contenido pág.
Gráfico N° 14. Distribución de los medicamentos de mayor uso de las personas
Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso
entre febrero y marzo del 2014. ....................................................................... 156
Gráfico N° 15. Distribución de la frecuencia del uso de antibióticos de las
personas Adultas Mayores .............................................................................. 159
Gráfico N° 16. Tipo de antihipertensivos utilizados. ....................................... 159
Gráfico N° 17. Distribución del uso de analgésicos de las personas adultas
mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre
febrero y marzo del 2014. ................................................................................ 160
Gráfico N° 18. Distribución según polifarmacia de las personas Adultas
Mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre
febrero y marzo del 2014. ................................................................................ 161
Gráfico N° 19. Distribución según valoración de MAI si se sigue
adecuadamente las instrucciones de la prescripción en las personas Adultas
Mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre
febrero y marzo del 2014. ................................................................................ 161
Gráfico N° 20. Distribución del puntaje según MAI de los medicamentos usados
........................................................................................................................ 166
Gráfico N° 21. Distribución de incidencia de caídas en las personas Adultas
Mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre
febrero y marzo del 2014. ................................................................................ 177
Gráfico N° 22. Distribución de incidencia del evento adverso muerte en las
personas Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral
Moscoso entre febrero y marzo del 2014 luego de 8 meses de seguimiento. .. 185
Gráfico N° 23. Distribución efectos adversos relacionados con el evento adverso
muerte en las personas Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional
Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del 2014 luego de 8 meses ..... 188
xvi
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura N° 1. Metodología diagnóstica de Problemas Relacionados con
Medicamentos. .................................................................................................. 84
Figura N° 2. Algoritmo de Garfinkel para descontinuar Medicamentos en
adultos mayores ................................................................................................ 87
Figura N° 3. Relación de variables ..................................................................... 99
Figura N° 4. Flujograma de la investigación. .................................................... 133
Figura N° 5 Etapas de la dismovilidad, Dinamarca 2013.................................. 145
xvii
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA
PROGRAMA DE POSGRADO DE GERIATRÍA CLÍNICA
“CARACTERÍSTICAS DE LA PRESCRIPCIÓN FARMACOLÓGICA QUE SE
ASOCIAN CON UNA MAYOR MORTALIDAD DESPUÉS DE OCHO MESES, EN
LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES INGRESADAS EN EL HOSPITAL
REGIONAL VICENTE CORRAL MOSCOSO ENTRE FEBRERO Y MARZO DEL
2014”
Autoras: Dra. María Canuca Delgado Angamarca Dra. Carmen Cecilia Cedillo Armijos
Dra. Susana Lucía Tito Lucero
Tutor: Dr. Patricio Buendía Gómez de la Torre Diciembre, 2014
RESUMEN
Contexto: Los adultos mayores son los mayores consumidores de medicamentos con
riesgo de interacción entre drogas y de causar efectos indeseables, que asociado a su
mayor vulnerabilidad, les predispone a que sean más susceptibles a reacciones adversas.
Objetivo: Describir y determinar los factores socio-demográficos, clínico-geriátricos y de la
prescripción farmacológica que se asocian con eventos adversos como discapacidad
severa, nueva hospitalización, presencia de nueva enfermedad y muerte, en los adultos
mayores ingresados en el hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo
del 2014.Mediciones Principales: Mediante el Cuestionario de Morinsky-Green; el Test
de Naranjo, el Índice de adecuación de los medicamentos, análisis de las reacciones
negativas por medicamentos, 8 revisiones sistemáticas, 5 meta-análisis y artículos o
revisiones clínicas. Resultados: Las personas mayores de 85 años representaron el 20%
(N=30); los eventos adversas graves como dependencia severa, nueva hospitalización,
nueva enfermedad y muerte luego de 8 meses de seguimiento se presentaron en el 31,33%
(N=188,00) de los pacientes valorados; el 30% (n=45) presentó muerte por todas las
causas, el 46% (n=69) nueva enfermedad, el 31,3% (n=47) ayuda para alimentarse y nueva
hospitalización el 18% (n=27). Conclusiones: El antecedente de caída y la prescripción por
más de un médico se relacionó con nueva hospitalización. La edad mayor de 85 años, la
polifarmacia y la presencia de dismovilidad severa se asociaron con una nueva enfermedad.
Las enfermedades articulares, dismovilidad severa y la xerostomía se asociaron a la
necesidad de ayuda para alimentarse; una nueva enfermedad o empeoramiento aumenta
el riesgo de morir 17.24 veces; la ayuda para alimentarse aumenta la posibilidad de morir en
8,62 veces.
Palabras claves: interacción, prescripción, vulnerabilidad, reacciones adversas,
reacciones negativas por medicamentos.
xviii
ABSTRACT
Background: Older adults are the largest consumers of prescription drug interaction risk and
cause undesirable effects, associated with increased vulnerability predisposes them to be
more susceptible to adverse reactions. Objective: To describe and determine the socio-
demographic, clinical and geriatric drug prescriptions that are associated with adverse
events such as severe disability, re-hospitalization, presence of new disease and death
factors. Main Measurements: Questionnaire By Morinsky-Green; Test of Naranjo, the
suitability index of drugs, analysis of negative drug reactions 8 systematic reviews, meta-
analyzes and five clinical articles or reviews. Results: People over 85 accounted for 20% (N
= 30), the frequency of serious adverse events such as severe dependence, new hospital,
new disease and death after 8 months of follow-up was 31.33% (N = 188.00), the death rate
of 30% (n = 45), new disease 46% (n = 69), helps to feed 31.3% (n = 47) and repeat
hospitalization by 18% (n = 27).Conclusions: The previous falls and prescribing by more than
one physician was associated with new-hospitalization. Age over 85 years, polypharmacy
and the presence of severe dismovilidad associated with a new disease. Joint diseases,
severe dismovilidad and xerostomia associated with the need for food aid; new or worsening
illness increases the risk of dying 17.24 times; for food aid increases the chance of dying
8.62 times.
Keywords: interaction, prescription, vulnerability, adverse reactions,
adverse drug reactions.
1
INTRODUCCIÓN
El crecimiento demográfico y la presencia de comorbilidades,
enfermedades asociadas, y discapacidad determinan que el gasto en
salud destinado a las personas adultas mayores sea cada vez mayor.
Los adultos mayores son los mayores consumidores de medicamentos.
Diversos estudios identifican que un gran número de pacientes adultos
mayores reciben más drogas de las necesarias. El riesgo de interacción
entre drogas y la posibilidad de causar efectos indeseables está
directamente relacionado con la cantidad de medicamentos prescritos; lo
que asociado a la mayor vulnerabilidad de la persona adulta mayor les
predispone a que sean más susceptibles a reacciones adversas a
medicamentos (Arriagada, Jirón, & Ruiz, 2008).
La coexistencia de modificaciones en la fármaco-dinámica y la fármaco-
cinética en el adulto mayor, la presencia de varias enfermedades, de
múltiples medicamentos, de diferentes prescriptores, y la fisiología propia
del envejecimiento, hacen que la prescripción de medicamentos en las
personas mayores, con frecuencia se asocie a Problemas Relacionados
con Medicamentos (PRM) como:
a) Problema de salud no tratado.
b) Efecto de un medicamento innecesario, o uso de un medicamento
de baja utilidad terapéutica o no indicado para el paciente.
c) Inefectividad no cuantitativa o efecto de un medicamento no
efectivo, por ejemplo el uso de un antibiótico que presenta
resistencia.
d) Inefectividad cuantitativa o presencia de un problema de salud
asociado a recibir una dosis menor a la que necesita.
2
e) Inseguridad no cuantitativa, o problema de salud asociado a recibir
un medicamento potencialmente peligroso, por ejemplo el uso de
amino-glucósidos en pacientes con lesión renal.
f) Inseguridad cuantitativa, o problema de salud asociado a recibir
dosis mayores de las necesarias.
Cualquier fármaco puede producir una Reacción Adversa a
Medicamentos (RAM) en adultos mayores; los medicamentos
relacionados con mayor frecuencia de RAM son: fármacos
cardiovasculares, destacándose la digoxina, diuréticos, anti arrítmicos e
hipotensores; los hipoglucemiantes y la insulina; los anticoagulantes y los
tranquilizantes, sedante e hipnóticos (Bates, Cullen, Laird, & al, 1995).
Entre los factores de riesgo para presentar una RAM, se citan: la mayor
edad, el sexo femenino, la existencia previa de RAM, la pluri-patología,
la severidad de la enfermedad de base, la poli-medicación, el tipo de
medicamentos que tome y su dosis y por último, factores psicosociales
destacándose la automedicación y el incumplimiento terapéutico (Beoker
& Blaey, 2002).
Las interacciones medicamentosas en los adultos mayores contribuyen a
disminuir el estado general de salud, aumentan la discapacidad,
empeoran la calidad de vida, aumentan el número de ingresos
hospitalarios, las estancias hospitalarias duran más, aumentan la
necesidad de servicios ambulatorios y aumentan los costos de la salud. A
su vez, los problemas relacionados con medicamentos se asocian con
mayor frecuencia a reacciones adversas a medicamentos (RAM) como:
aparición de nuevas enfermedades, discapacidad severa, reingreso
hospitalario en menos de 6 meses, institucionalización y muerte
(Vonbach, P; Dubied, A; Beer, J; et al, 2007).
Las Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM), son cualquier efecto
nocivo inducido por un fármaco utilizado a la dosis habitual y que
requiere alguna medida para ser solucionado. Se presentan de modo
3
diferente qué en los adultos jóvenes, pudiendo manifestarse con un
síndrome geriátrico (Cruz, 2012); (Díaz, Roque, & Corymanya, 2012).
Son un problema frecuente en la población anciana, especialmente en los
pacientes poli-medicados y con varias enfermedades, con una incidencia
promedio del 15%. Provocan serias consecuencias clínicas que pueden
derivar hasta en el 5% de los ingresos hospitalarios en los mayores. Se
calcula que entre el 1 y el 4% de los ingresos hospitalarios a emergencia
son consecuencias de una reacción adversa a los medicamentos. El
mayor número de fármacos, aumenta exponencialmente la posibilidad de
causar reacciones adversas a medicamentos (Budnitz, DS; Lovegrove,
MC; Shehab, N; et al, 2011).
Las Reacciones adversas a medicamentos son la cuarta causa de
muerte en países occidentales, después de los accidentes de tráfico,
enfermedades cardiovasculares y el cáncer.
La prescripción equilibrada de medicamentos es vital para reducir la
incidencia de RAM y prevenir una larga estancia hospitalaria qué causan
mayores gastos y complicaciones en la condición de salud del paciente
adulto mayor (ACCF/AHA/HRS, 2011).
4
CAPITULO I
1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA A INVESTIGAR
1.1. Formulación del problema
Con esta investigación se procura determinar las características de la
prescripción farmacológica que se asociaron con la presencia de eventos
adversos, después de ocho meses, en las personas adultas mayores
ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre febrero
y marzo del 2013. Se formularon las siguientes preguntas de
investigación:
1) ¿Cuáles son las características socio-demográficas y clínicas geriátricas
de las personas adultas mayores ingresadas en el Hospital Regional
Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del 2013?
2) ¿Cuáles son las características de la prescripción farmacológica: Índice
de Adecuación de los Medicamentos (MAI), Problemas relacionados con
medicamentos (PRM) y Resultados Negativos asociados a la Medicación
(RNM) presentes en las personas adultas mayores ingresadas en el
Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del
2013?
3) ¿Cuáles son los factores socio-demográficos, clínico-geriátricos y de la
prescripción farmacológica que se asocian con eventos adversos como
discapacidad severa, nueva hospitalización, presencia de nueva
enfermedad y muerte, después de ocho meses, en las personas adultas
mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre
febrero y marzo del 2013?
5
1.2. Objetivos
En correspondencia a los problemas de investigación, los objetivos
propuestos son:
1) Describir las características socio-demográficas y clínicas geriátricas
de las personas adultas mayores ingresadas en el Hospital Regional
Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del 2013
2) Describir las características de la prescripción farmacológica: Índice
de Adecuación de los Medicamentos (MAI), Resultados Negativos
asociados a la Medicación (RNM) y Problemas relacionados con
medicamentos (PRM) de las personas adultas mayores ingresadas en
el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del
2013.
3) Determinar los factores socio-demográficos, clínico-geriátricos y de la
prescripción farmacológica que se asocian con eventos adversos
como discapacidad severa, nueva hospitalización, presencia de nueva
enfermedad y muerte, después de ocho meses, en las personas
adultas mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral
Moscoso entre febrero y marzo del 2013.
1.3. Hipótesis de trabajo.
Se propone como hipótesis de trabajo que las reacciones adversas a
medicamentos, presentes en personas adultas mayores, hospitalizadas
en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso de Cuenca, se asocian a
mayor edad, mayor número de medicamentos y menor Índice de
adecuación de medicamentos.
6
1.4. Justificación
Los estudios demográficos demuestran un creciente aumento de la
población anciana en el Ecuador y el mundo. Se estima que la población
mundial de adultos mayores aumentará en más del 80% en los próximos
25 años.
En el Ecuador hay 1’229.089 adultos mayores (personas de más de 60
años), la mayoría reside en la sierra del país (596.429) seguido de la
costa (589.431). En su mayoría son mujeres (53,4%) y la mayor cantidad
está en el rango entre 60 y 65 años de edad (INEC, 2011).
Se espera que en menos de 40 años, el perfil de mortalidad típico de la
población joven pase a ser uno caracterizado por enfermedades crónica y
múltiples, propias de las franjas etarias más avanzadas. Las personas
mayores con una o varias enfermedades crónicas que no curarán,
requieren del seguimiento por un equipo multidisciplinario, así como de
una intervención farmacológica y no farmacológica continua. Esto genera
costos directos e indirectos en la atención de salud, tanto para el sistema
de salud, cuanto para la familia (Castelo, Cano, & Pérez, 2006).
El desarrollo de medicamentos representa un gran avance en la historia
de la ciencia y contribuye de modo importante a mejorar la calidad de vida
de las personas. Sin embargo, la posibilidad de daño inducido por el uso
de medicamentos, incluso cuando se utilizan a dosis recomendadas y de
acuerdo a las indicaciones terapéuticas es una realidad (Cipolle, Strand, &
Morley, 2006).
Las personas mayores en comunidad, en el Ecuador, consumen en
promedio 3.8 (+-2.7) fármacos (Freire, Rojas, & Tito-Lucero, 2010),
siendo mayor en las mujeres. Las personas ancianas tienen un alto riesgo
de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) debido a los
cambios fisiológicos relacionados con el envejecimiento, la mayor
frecuencia de múltiples enfermedades crónicas y el gran número de
7
fármacos consumidos (Nóbrega & Karnikowski, 2005); (Bortolon, P;
Medeiros, E; Naves, J; et al, 2008).
Los adultos mayores son especialmente vulnerables al consumo de
fármacos, principalmente si se practica el uso indiscriminado de los
mismos. La utilización de medicamentos incluyendo el mal uso, el abuso y
la no adherencia a los tratamientos, provoca un importante impacto en la
salud pública, por sus repercusiones en la prevención, recuperación,
aparición y empeoramiento de nuevas enfermedades; así como en el
costo económico de la prestación de servicios de salud (Gomes, CA;
Fonseca, AL; Santos, FJ; et al, 2007).
La Organización Mundial de la Salud estima que más de la mitad de todos
los medicamentos son prescritos, entregados o vendidos de forma
inadecuada y que aproximadamente el 50% de todos los pacientes no los
utilizan correctamente.
A lo largo del siglo XX, los medicamentos dejaron de ser solamente un
instrumento de intervención terapéutica y se han convertido en un
elemento complejo técnico y simbólica de la sociedad occidental.
Actualmente la prescripción farmacológica es casi obligatoria en las
consultas médicas, siendo el médico alentado por el propio paciente a
esta práctica (Leite, Vieira, & Veber, 2008).
El uso de fármacos para toda la vida necesita de un abordaje inter-
disciplinario enfocado en la persona mayor, que permita relacionar la
realidad concreta, histórica y cultural del paciente, convirtiéndose por
tanto en una intervención ética, política, económica, cultural y
epistemológica.
Existe la necesidad de mejorar el manejo terapéutico en los pacientes
mayores, con énfasis en optimizar el control de las enfermedades
subyacentes, mantener o mejorar la funcionalidad y disminuir la
frecuencia de eventos adversos.
8
La prescripción farmacológica adecuada, si esta ha sido correcta, no
asegura el control de la enfermedad ni tampoco la aparición de nuevas
patologías o complicaciones. Es necesario generar evidencia significativa
del impacto en salud del manejo adecuado de los medicamentos en las
personas mayores. La revisión de los estudios de intervención demuestra
efectos contradictorios especialmente si son intervenciones aisladas,
centradas en la capacitación de los prescriptores y en el proceso de uso
del fármaco (adherencia, conocimiento y errores de medicación), sin la
valoración y seguimiento de los resultados en salud, podrían aumentar
los ingresos hospitalarios y los costos de atención (Cooper, Forrest, &
Mulley, 2009).
La identificación de los problemas relacionados con medicamentos y los
problemas relacionados con medicamentos en el HVCM, permitirá
implementar medida de intervención destinadas a evitar la prescripción
inadecuada de fármacos, contribuyendo así a mejorar la calidad de vida
de las personas mayores.
Con el propósito de identificar y actualizar la información disponible sobre
intervenciones fármaco-terapéuticas en adultos mayores se realizó una
revisión bibliográfica en PUBMED y MEDLINE. La estrategia de
búsqueda utilizada fue “pharmacist problem elderly” en el título o en el
resumen publicadas entre enero del 2000 y enero del 2014, en inglés,
español o portugués, realizadas en humanos, que fuesen estudios
clínicos, estudios clínicos aleatorizados y controlados, meta- análisis,
revisiones, guías prácticas y que tuviesen acceso al texto completo, en
personas de 65 años y más. Además se buscó la bibliografía citada y
considerada como relevante
La factibilidad de esta investigación, dada su complejidad técnica y
metodológica, se dio por la participación de tres investigadores, la
colaboración del personal directivo y administrativo del hospital
investigado y la disponibilidad económica y de tiempo para realizar este
proyecto.
9
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1. Epidemiología del consumo de fármacos en el adulto mayor.
Desde la década de los 60 aumentó significativamente el número de
personas adultas mayores en todo el mundo, acompañada del aumento
del consumo de medicamentos (Narvascués & Ordovas, 2007). Las
personas mayores forman el grupo etario más medicado en la sociedad y
esto se debe principalmente a la mayor prevalencia de enfermedades
crónicas(Rozenfeld, 1997); (Narvascués & Ordovas, 2007).
En España, en el estudio “Envejecer en Leganés” con personas mayores
que viven en medio comunitario, se observó que sólo el 6% de las
personas adultas mayores no tomaban medicamentos, mientras que el
80% de los adultos mayores tomaban más de dos medicamentos, siendo
la media de medicamentos prescritos en la población adulta mayor de
2,6 medicamentos/ día (Zussunegi & Béland, 1997).
En Korea, pese a que solo el 9.6% de la población tiene más de 65 años,
representan el 25% del gasto sanitario total lo cual significa un costo
médico relativamente alto en comparación con otras poblaciones de salud
(Dong, K; Sook, K; Soon, H; et al, 2010).
El estudio IMSERSO sobre el consumo de fármacos por personas adultas
mayores españolas en el medio residencial demostró que la media de
fármacos consumidos era de 3.5 medicamentos/día; el 95% de los
participantes consumían al menos un fármaco, el 65% tomaba tres o más
y el 29% llegaba a tomar cinco o más medicamentos (Causapie, P; López,
B; Porras, M; et al, 2011).
10
El estudio de consumo de fármacos en el Servicio de Geriatría del
Hospital de Getafe con personas mayores hospitalizadas, demostró que la
media de consumo fue de 4.8 medicamentos/día (Herrador & Castillo,
2002).
En América Latina entre las décadas de 1940 y 1970, hubo un gran
aumento en la expectativa de vida de la población, debido sobre todo a
acciones de salud pública como la vacunación y el saneamiento ambiental
básico y los avances médico-tecnológicos. Además, los procesos de
urbanización y planificación familiar que marcaron la década de 1960
causaron una significativa reducción de la fecundidad, resultando en el
aumento del número de personas con 65 años o más (Einarson, 1993).
En el Ecuador, según el VII Censo de Población y VI de Vivienda del
2010, hay 1’229.089 de personas de más de 60 años; la mayoría residen
en la sierra del país (596.429), seguida de la costa (589.431). En su
mayoría son mujeres (53,4%) y la mayor cantidad están en el rango entre
60 y 65 años.
De acuerdo al estudio sobre Salud, bienestar y envejecimiento, SABE-
Ecuador, el 69% de los adultos mayores han requerido atención médica
los últimos 4 meses. Utilizan principalmente hospitales, sub-centros de
salud y consultorios particulares. En el 28% de los casos pagan los gastos
de la consulta médica las mismas personas mayores, mientras que en un
21% los paga el hijo o hija. Refieren tener varias enfermedades crónicas:
HTA en el 46 % de los casos; diabetes en el 13,2%; en la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica es del 8%; las enfermedades
cardiovasculares representan el 13,4%; las cerebro-vascular el 6,3% y la
artrosis el 32.5%. Las personas mayores del país consumen un promedio
de 3,8 (DS +- 2,7) medicamentos al día, siendo mayor, mientras más
edad tiene la persona (Freire, Rojas, & Tito-Lucero, 2010).
Las personas ancianas tienen un alto riesgo de Problemas Relacionados
con Medicamentos (PRM) y Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM)
debido a los cambios fisiológicos relacionados con el envejecimiento, las
11
múltiples enfermedades crónicas y el gran número de fármacos
consumidos (Nóbrega & Karnikowski, 2005); (Bortolon, P; Medeiros, E;
Naves, J; et al, 2008).
La utilización de medicamentos incluyendo el mal uso, el abuso y la no
adherencia a los tratamientos, provoca un importante impacto en la salud
pública, por sus repercusiones en la prevención, recuperación, aparición y
empeoramiento de nuevas enfermedades; así como en el costo
económico de la prestación de servicios de salud. Las personas adultas
mayores son especialmente vulnerables al consumo de fármacos,
principalmente si practican el uso indiscriminado de los mismos (Gomes,
CA; Fonseca, AL; Santos, FJ; et al, 2007). La Organización Mundial de la
Salud estima que más de la mitad de todos los medicamentos son
prescritos, entregados o vendidos de forma inadecuada.
La prescripción farmacológica adecuada, aún si esta ha sido correcta, no
asegura el control de la enfermedad ni tampoco protege de la aparición de
nuevas patologías o complicaciones.
Respecto al tipo de medicamentos que consume la población adulta
mayor, casi todos los trabajos coinciden en que los grupos más
frecuentemente prescritos son los cardiovasculares, incluyendo
hipotensores e hipolipemiantes, seguidos de los tranquilizantes e
hipnóticos y de los analgésicos y antiinflamatorios (Miralles, 1992). Viene
luego una larga lista de fármacos en la que se encuentran laxantes,
antidiabéticos, anti secretores gástricos, antidepresivos y
reconstituyentes. Los estudios de Millares y Veras, demostraron el uso de
gran número de tipos de fármacos entre las personas mayores (Miralles,
1992);(Veras, 1994).
Mosegui y cols, (Mosegui, GBG; Rozenfeld, S; Veras, RP; et al,
1999)notaron que las clases farmacológicas más consumidas fueron:
complejos vitamínicos (8,7%), analgésicos (8,4%); psicolépticos (6,1%),
bloqueadores de los canales de calcio (5,8%), antiinflamatorios (5,6%),
diuréticos (4,8%), antiácidos, anti flatulentos y anti ulcerosos (3,7%), ß
12
bloqueadores (2,9%), suplementos minerales (2,7%) e inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (IECA) (2,5%). Los principios activos
más consumidos fueron: ácido acetilsalicílico (5,1%) –incluyendo sus
asociaciones en dosis fijas–, bromazepan (3,0%), nifedipina (2,8%),
diclofenaco (2,7%), polivitamínicos (2,5%) y vitamina C (2,2%), diltiazem
(1,7%). El 50% de los pacientes usuarios de fármacos, son adultos
mayores.
2.2. Farmacocinética y fármaco-dinámica en la persona mayor
El envejecimiento está acompañado de alteraciones en la fármaco-
cinética y fármaco-dinámica de los medicamentos. Las alteraciones en la
homeostasis–homeoestenosis en la persona mayor- y el efecto de
enfermedades coexistentes, determinan una mayor sensibilidad a
medicamentos y mayor frecuencia de reacciones adversas a
medicamentos (RAM). Estas alteraciones no siempre son reconocidas en
la práctica clínica, lo que se traduce en la dificultad para dosificar, asociar,
continuar o descontinuar un medicamento.
La biodisponibilidad de las drogas hidrosolubles administradas por vía oral
está aumentada, debido a que el adulto mayor posee un menor contenido
de agua en el organismo lo que a su vez disminuye el volumen de
distribución del medicamento.
La disminución del flujo sanguíneo hepático reduce el metabolismo del
primer paso de los fármacos. El volumen de distribución de las drogas
liposolubles esta aumentado, debido a la mayor proporción de tejido
adiposo en las personas mayores. La menor concentración plasmática de
albúmina, reduce la unión de los medicamentos a esta proteína, lo que
determina que en el plasma haya una mayor fracción libre y un mayor
volumen de distribución. La disminución de la filtración renal, prolonga la
vida media plasmática de los fármacos y aumenta la posibilidad de
efectos tóxicos. Así, algunas drogas se consideran inapropiadas en la
persona anciana, debido a su falta de eficacia terapéutica o porque el
13
riego aumentado de efectos adversos supera los beneficios (Geenblatt &
Allen, 1978).
Desde que se administra un fármaco hasta que ejerce su efecto
terapéutico se producen una serie de procesos orgánicos como: la
absorción a nivel intestinal, la distribución por el organismo, el efecto
terapéutico en el órgano diana, su metabolismo y posterior eliminación.
La farmacocinética estudia las acciones del organismo sobre un
fármaco, durante su administración, liberación, absorción, distribución,
metabolismo y eliminación. La fármaco-dinámica estudia las acciones
del fármaco sobre el organismo desde que entra en contacto con el
receptor hasta que ejerce su respuesta farmacológica. Los cambios
asociados al envejecimiento en la función y composición corporal
requieren ser considerados para la selección de fármaco y dosis a utilizar
en el adulto mayor. Con la edad se producen cambios tanto en la
farmacocinética como en la farmacodinamia (Cruz M. , 2014).
2.2.1. Cambios fármaco-cinéticos en el envejecimiento
La farmacocinética se refiere a la disposición de la droga en el organismo
y consta de cuatro pasos: absorción, distribución, metabolismo y
excreción. Cada uno de ellos se modifica de distinta forma con el proceso
de envejecimiento (Sera & McPherson, 2012). Los procesos fármaco
cinéticos que más se alteran son la distribución y eliminación es decir el
metabolismo y la excreción (Arriagada, Jirón, & Ruiz, 2008).
2.2.1.1. Absorción.
A pesar de que la superficie total epitelial intestinal, la función motora del
intestino, el flujo esplácnico y la secreción ácida disminuyen con la edad,
la absorción de la mayoría de las drogas que pasan por el epitelio
gastrointestinal por difusión no disminuye en el adulto mayor, siendo la
14
absorción el parámetro farmacocinético que menos se afecta con el
envejecimiento (Fernández, Fonseca, & López, 2011).
Existe una reducción de la absorción de pocas drogas, como por ejemplo,
indomentacina, prazosina y digoxina, disminución del transporte activo de
moléculas como el calcio, hierro, y aminoácidos, enlentecimiento en el
vaciado gástrico y en la velocidad de absorción de fármacos. Se debe
considerar además la presencia de fármacos concomitantes que podrían
interferir con la absorción de otros fármacos.
Existe una reducción en la absorción de drogas transdérmicas por
reducción en la perfusión tisular. Esto también pasa con la administración
de drogas subcutáneas e intramusculares. En general se recomienda
evitar inyecciones intramusculares en este grupo etario por absorción
errática (Fuentes & Webar, 2013).
2.2.1.2. Distribución.
La distribución de una droga depende del volumen de distribución y del
grado de unión a proteínas. Ambos procesos se modifican con el
envejecimiento. Con la edad se producen modificaciones en la
composición corporal que afectan la distribución. Éstas son:
Disminución del agua corporal total en un 10-15%: además de esto
hay una disminución de sensibilidad de osmo-receptores con
menor sensación de sed y favorecimiento de estados
hipovolémicos. La disminución del agua corporal hace que los
fármacos hidrosolubles tengan menor volumen de distribución y por
lo tanto alcancen su máximo de concentración plasmática más
rápido y se produzca mayor riesgo de intoxicación. Ejemplos de
fármacos hidrosolubles son digoxina, litio, aminoglucósidos,
cimetidina (Filié, M; Satie, A; Martins, E; et al, 2009).
Aumento y redistribución de la grasa corporal: se produce aumento
de grasa abdominal, con menor grasa subcutánea y en
extremidades. Además aumentan los depósitos de grasa
15
intramusculares e intermusculares (mioesteatosis). El aumento de
grasa corporal provoca que los fármacos liposolubles tengan un
mayor volumen de distribución y por ende mayor vida media.
Ejemplos de fármacos liposolubles son diazepam, clordiazepóxido,
barbitúricos, morfina, fenitoína, etc.
Disminución de la masa magra.
Disminución de la síntesis de albúmina: esto produce el aumento
de la fracción libre de fármacos con el consiguiente riesgo de
toxicidad, como por ejemplo fenitoína, furosemida, warfarina,
digoxina y ácido acetilsalicílico (Fuentes & Webar, 2013)
2.2.1.3. Metabolismo.
El efecto de la edad en el metabolismo se debe principalmente a los
cambios ocurridos a nivel hepático, ya que el metabolismo hepático
disminuye debido a la baja de la masa hepática y de su flujo sanguíneo.
Disminuyen principalmente las reacciones enzimáticas de fase I, que
afectan el metabolismo de todos los fármacos que sufren oxidación y
reducción como la teofilina, el propanolol, o el alprazolam de las
benzodiacepinas excepto loracepam, oxacepam y temazepam. Las
reacciones enzimáticas de fase II que corresponden a la conjugación no
se ven afectadas por la edad. Es por esto que aquellos fármacos que
requieren de reacciones de fase I verán disminuidas su bio-
transformación, por lo que podría haber acumulación de fármaco y/o de
metabolitos activos (Filié, M; Satie, A; Martins, E; et al, 2009).
2.2.1.4. Excreción.
La excreción renal se ve disminuida debido a la menor masa muscular, el
descenso del flujo sanguíneo renal, de la filtración glomerular y
reabsorción tubular, ya que todos estos procesos se enlentecen con la
edad. La caída del aclaramiento de creatinina disminuye la eliminación
renal de fármacos como la digoxina, el alopurinol y los aminoglucósidos.
16
Se debe tener en consideración que la creatinina no es tan fiable para
estimar la función renal en el adulto mayor ya que depende de la masa
muscular que, como ya se mencionó anteriormente, disminuye con la
edad. Es por ello que se recomienda calcular el aclaramiento de
creatinina previo a la administración de un fármaco. Debido a que la
recolección de orina de 24 horas para la medición del aclaramiento de
creatinina puede ser tedioso y no está exento de errores, se pueden usar
fórmulas aprobadas para el cálculo aproximado de la tasa de filtración
glomerular como Cockroff-Gault, CK-EPI o MDRD en pacientes con
enfermedad renal crónica (Higashi, Shekelle, & Salomon, 2004).
Algunos fármacos que se eliminan por vía renal son aminoglucósidos,
atenolol, digoxina, litio, cimetidina, clorpropamida, furosemida, inhibidores
de enzima convertidora de angiotensina, metformina y vancomicina.
Es necesario poner especial atención a la clorpropamida, que por su larga
vida media y al ser excretada por vía renal su vida media puede aumentar
aún más con el consiguiente alto riesgo de hipoglicemia.
En general, el envejecimiento modifica todas las fases de la
farmacocinética de los medicamentos (Mallet, Spinwine, & Huang, 2007).
a) La absorción está disminuida debido al descenso en el número de
células absortivas intestinales, la disminución del transporte activo de
moléculas como el calcio, hierro, y aminoácidos, el enlentecimiento en
el vaciado gástrico y en la velocidad de absorción de fármacos.
b) La distribución de los fármacos se modifica debido a los cambios que
se producen en el volumen plasmático, la disminución del agua
corporal, el aumento de grasa corporal, la disminución de las proteínas
plasmáticas
c) En el adulto mayor, el metabolismo hepático de los medicamentos
disminuye debido a la baja de la masa hepática y de su flujo
sanguíneo. Se alteran las reacciones químicas de la Fase 1, que
afectan el metabolismo de todos los fármacos que sufren oxidación y
17
reducción como la teofilina, el propanol o el alprazolam, y se conserva
la Fase 2 que corresponde a la conjugación (García, L; Carballo, R;
Aquey, M; et al, 2010).
d) La eliminación renal de medicamentos disminuye debido a la menor
masa renal, el descenso del flujo plasmático y de la secreción tubular.
La caída del aclaramiento de creatinina enlentece la eliminación renal
de fármacos como la digoxina, el alopurinol y los aminoglucósidos.
El ajuste posológico de los medicamentos en el Adulto mayor, deben
estar de acuerdo al aclaramiento de creatinina y al tipo de medicación. Se
entiende como ajuste posológico la reducción de dosis o el aumento del
intervalo de administración (Tuneu & Valls, 2006).
La edad avanzada también está asociada con una reducción de la masa y
el flujo sanguíneo hepático. Las drogas como beta-bloqueantes,
nitratos y antidepresivos tricíclicos (ATC) que presentan un importante
metabolismo hepático del primer paso, puede tener una biodisponibilidad
de inicio más rápido, lo que garantiza su eficacia con la iniciación en
dosis más bajas y con posibles intervalos de administración más
prolongados (Page, R; Linnebur, S; Bryant, L; et al, 2010).
Los pacientes con las siguientes características, pueden presentar
insuficiencia renal y requerirán ajustar las dosis de sus medicamentos:
a) Pacientes mayores de 65 años.
b) Pacientes con IH o ICC en etapas avanzadas.
c) Pacientes con DM o HTA de larga evolución o no controladas.
d) Pacientes en tratamiento con fármacos nefrotóxicos: AINEs y
paracetamol, Dextranos, Alopurinol, Furosemida, Anestésicos
generales, IECAs, Anfetaminas, Indinavir, Antibióticos
(aminoglucósidos, anfotericina, betalactámicos, fluroquinolonas,
sulfamidas, tetraciclinas, cloranfenicol, vancomicina, rifampicina,
polimixina B), Inmunosupresores (ciclosporina, tacrólimus),
Irinotecan, Metales (oro, litio, bismuto, cis-platino, carboplatino),
18
Anticonvulsivantes (difenilhidantoína), Mitomicina C, Antivíricos
(aciclovir), Probenecid, ARA II, Tiazidas, Cimetidina, Trimetroprim,
Contrastes yodados, Vitaminas (A,C, D)
Los problemas fármaco-terapéuticos en los adultos mayores ocurren en
general porque las dosis utilizadas resultan muy altas para los adultos
mayores (dosificación excesiva). Por ende y como una regla general las
dosis usuales de los fármacos deben ser reducidas para evitar sobredosis
y efectos adversos. Los adultos mayores poseen un tamaño corporal
menor que la población general, y los órganos fundamentales para la bio-
transformación y eliminación de los fármacos se encuentran en una
relativa insuficiencia.
La reabsorción es un proceso de difusión pasiva que se realiza a favor de
gradiente de concentración y que además se ve influido por el pH y el flujo
urinario. La insuficiencia renal altera obviamente la reabsorción tubular al
cambiar el flujo y el pH (Zavaleta, 2013).
a) pH urinario, los fármacos que se reabsorben son los liposolubles y los
que no están ionizados. No se reabsorberán los fármacos ácidos si la
orina es básica y no se reabsorberán los básicos si la orina es ácida.
b) El flujo urinario, cuanto mayor, menor es la reabsorción.
En general, cuando el aclaramiento de creatinina sea superior a 50
ml/min, no es necesario ajustar la dosis de ningún medicamento, excepto
algunos que sean de margen terapéutico reducido o de eliminación casi
exclusivamente renal como los aminoglucósidos, ciclosporina, litio,
tacrólimo, vancomicina, digoxina. Por tanto, se ajustan los fármacos de
margen terapéutico reducido, o de eliminación principalmente renal. Se
considera que un fármaco es de eliminación casi renal cuando más del
50% del medicamento se elimina de forma inalterada por la orina (Tuneu
& Valls, 2006).
Los ajustes de la dosis promedio para la edad se pueden derivar de las
ecuaciones simples y la media de los parámetros farmacocinéticos de los
19
adultos mayores y jóvenes. Sin embargo, estos factores de ajuste de la
dosis promedio presentan una gran variación debido a la disminución de
las funciones orgánicas en los adultos mayores.
Los factores individuales de ajuste de la dosis se puede obtener de la
eliminación del fármaco en un paciente en particular, donde se puede
calcular el espacio / la fracción de biodisponibilidad (CL /f), a partir del
área bajo la curva concentración-tiempo (AUC) de la droga en cuestión
(Turnheim, 2003).
Utilizando las directrices farmacocinéticas de ajustes de dosis, las
concentraciones plasmáticas de la droga serán las mismas en mayores y
en adultos más jóvenes. Sin embargo, con frecuencia las personas
mayores presentan cambios fármaco-dinámicos que alteran la
sensibilidad a los medicamentos, independientemente de los cambios en
la disponibilidad del fármaco (Turnheim, 2003).
En las personas mayores las dosis de los medicamentos deben ser
reducidas, especialmente para la digoxina. Sin embargo, comúnmente se
prescriben dosis inapropiadas en personas mayores, especialmente de
algunos compuestos como por ejemplo: antiparkisonianos, beta-
bloqueadores, hipnóticos y antidepresivos. El uso prolongado de
medicamentos puede comprometer o agravar el estado general de salud
de un adulto mayor, qué ya está alterado por las enfermedades de base o
por los cambios fisiológicos propios de la edad (Turnheim, 2003).
2.2.2. Cambios Farmacodinámicos
La farmacodinamia se refiere al efecto de la droga en el organismo, y este
efecto en el organismo del adulto mayor se altera debido al descenso del
número de receptores y a la alteración en la sensibilidad de los mismos,
por tanto existe una sensibilidad incrementada a los fármacos en general
y por lo tanto se requiere dosis más bajas en comparación a adultos
jóvenes. Esto se debe principalmente a cambios en los receptores de las
20
drogas y la alteración en mecanismos homeostáticos (Cooper, Forrest, &
Mulley, 2009). El efecto del fármaco en el organismo adulto mayor se
altera debido al descenso del número de receptores y a la alteración en
la sensibilidad de los mismos. Por ejemplo, disminuye el efecto de los
betas bloqueadores y aumenta el efecto de los anticoagulantes y de las
benzodiacepinas (Steinman & Hanlon, 2010).
Algunos ejemplos de cambios fármaco-dinámicos son:
Disminución de respuesta de receptores beta, tanto a agonistas
(isoproterenol) como antagonistas (propanolol).
Mayor riesgo de hipotensión ortostática con el uso de
antihipertensivos, neurolépticos y agentes anti-parkinsonianos,
debido a la disminución de sensibilidad de los baro-receptores.
La barrera hemato-encefálica se vuelve más permeable,
permitiendo acceso a medicamentos que en edades más
tempranas no la atraviesan. Esto, sumado a la disminución del
número de neuronas y receptores colinérgicos, hace que se
potencien los efectos anticolinérgicos de las drogas. Un ejemplo es
el caso de la clorfenamina que es altamente anticolinérgica,
produciendo en los adultos mayores somnolencia, fallas de
memoria, delirium y caídas.
En el sistema nervioso central el número de neuronas
dopaminérgicas y receptores dopaminérgicos D2 disminuye,
produciéndose mayor sensibilidad a agentes antidopaminérgicos
como metoclopramida, con el consiguiente riesgo de
parkinsonismo asociado a su uso. También existe mayor
sensibilidad a agonistas dopaminérgicos.
Mayor sensibilidad a benzodiacepinas con el consiguiente mayor
riesgo de efectos adversos como sedación excesiva, caídas y
alteraciones cognitivas (Fuentes & Webar, 2013).
21
2.2.3. Prescripción de Medicamentos en el Adulto Mayor.
La prescripción de medicamentos en la persona mayor debe ser
cuidadosa por la complejidad que tiene. Esto incluye: decidir que el
problema de salud puede ser tratado con un medicamento, seleccionar el
mejor fármaco, determinar la dosis y horario adecuado al estado
fisiológico del paciente, realizar una adecuada vigilancia de la eficacia y
toxicidad del fármaco, educar al paciente sobre los efectos secundarios
esperados y las formas de buscar ayuda. Es tan importante la posibilidad
de que la persona adulta mayor presente eventos adversos a un
medicamento que cualquier nuevo síntoma debe primero ser considerado
como evento adverso (Rochon, Schmader, & Sokof, 2014).
La adecuada prescripción farmacológica en el adulto mayor precisa de
una minuciosa historia clínica, geriátrica, funcional, cognitiva, social y
farmacológica. El mayor número de prescriptores, la carga de
enfermedad, la presencia de alteraciones sensoriales y el mayor
consumo de fármacos predisponen a la mayor frecuencia de problemas
relacionados con fármacos (PRF) y aumentan el incumplimiento
terapéutico (Arriagada, Jirón, & Ruiz, 2008).
La dosificación de medicamentos en el adulto mayor debe ser ajustada a
la función renal y hepática, a la concentración de albúmina plasmática, al
estado funcional y a la expectativa de vida de la persona mayor. Es
importante comenzar los medicamentos con dosis bajas, progresivas,
adecuadas a la respuesta terapéutica y a la presencia de eventos
adversos.
El cumplimiento terapéutico tiene que ver con una dosificación simple,
formas orales adaptadas a las capacidades fisiológicas del geronte, como
por ejemplo la capacidad de deglución. La administración en forma de
suspensión, tableta o masticable determinan la adherencia terapéutica
(Britten, N; Jenkins, L; Barber, N; et al, 2003).
22
Los principios de la adecuada prescripción farmacológica en adultos
mayores son:
a) Disminuir al mínimo el número de medicamentos: valorar la
necesidad de introducir un nuevo fármaco. Revisar si precisa
continuar tomando los medicamentos.
b) Considerar alternativas no farmacológicas, fármacos menos
tóxicos, pautas simples y cómodas.
c) Ajustar la posología: disminuir la dosis a la mínima posible, iniciar
con dosis bajas (mitad de adultos), e incrementar lentamente en
función de respuesta.
d) Educar al paciente y cuidador en el cumplimiento.
e) Planificar el seguimiento mediante una revisión periódica de los
medicamentos que evalúa el efecto terapéutico y la necesidad de
continuar con los mismos.
La prescripción de dosis diarias simples o dos veces al día, en vez de
dosificaciones complejas, es suficiente y satisfactoria (Filié, M; Satie, A;
Martins, E; et al, 2009).
De otro lado, los medicamentos no han sido probados durante las fases
previas a su comercialización en personas mayores debido a la edad,
comorbilidad, uso de otros medicamentos, etc., es decir no son probados
en escenarios y personas reales.
2.2.3.1. Problemas relacionados con medicamentos (PRM)
y Resultados negativos asociados a la Medicación (RNM).
El Sistema Nacional de Fármaco vigilancia del Ecuador en su reglamento
de funcionamiento reconoce las siguientes definiciones, que por su
importancia son descritas a continuación: (SNFV, 2013).
“Balance o relación beneficio-riesgo del medicamento: es la
valoración de los efectos terapéuticos favorables del medicamento en
relación con los riesgos asociados a su utilización.
23
Buenas Prácticas de Fármaco-vigilancia (BPFV): Según la Red
Panamericana para la Armonización de la Reglamentación
Farmacéutica, es el conjunto de normas, y procedimientos destinados
a garantizar la autenticidad y la calidad de los datos recogidos en
fármaco-vigilancia, que permitan evaluar en cada momento los
riesgos asociados a la utilización de los medicamentos; la
confidencialidad de la información relativa a la identidad de los
pacientes y profesionales sanitarios; y el uso de criterios homogéneos
en la gestión de la información de fármaco-vigilancia.
Error de medicación (EM): Es cualquier incidente prevenible que
puede causar daño al paciente o dar lugar a la utilización inapropiada
de los medicamentos, cuando se encuentran bajo el control de los
profesionales de la salud o del paciente o de quien los usa. Estos
errores pueden estar relacionados con la práctica profesional, con los
productos, procedimientos o con los sistemas, e incluyen los fallos en
la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación,
preparación, dispensación, distribución, administración, educación,
seguimiento y utilización de los medicamentos;
Estudios epidemiológicos: Tienen la finalidad de comprobar una
hipótesis, es decir, establecer una causalidad entre la presencia de
reacciones adversas a los medicamentos y el uso de un
medicamento. Pueden ser estudios de cohorte y estudios de casos y
control.
Falla Terapéutica (FT): Es usado comúnmente como sinónimo de
inefectividad del medicamento, puede ocurrir por muchas razones,
que van desde la falta de respuesta farmacológica, por resistencia,
interacciones, condiciones de uso, efectos de calidad, etc. Debe
comunicarse como sospecha de RAM a fin de que se investigue las
causas.
Fármaco-epidemiología: Es la aplicación de conocimiento, métodos
y razonamiento epidemiológicos al estudio de los efectos beneficiosos
24
y adversos, y los usos de los fármacos en la población humana. La
fármaco-epidemiología ayuda a describir, controlar y predecir los
efectos y usos de las modalidades de tratamiento farmacológico en
tiempo, espacio y población definidos. Evaluar los efectos no
esperados de los fármacos, pero también a valorar su impacto
económico, sus beneficios a la salud y a la calidad de vida del
paciente.
Fármaco-vigilancia (FV): Es la actividad de salud pública destinada a
la identificación, cuantificación, evaluación y prevención de los riesgos
asociados a los medicamentos, una vez comercializados.
Los riesgos asociados se pueden clasificar según las posibilidades
de prevención en: prevenibles y no prevenibles. Los primeros son
causados por errores de medicación y los segundos corresponden a
las reacciones que pueden producir los medicamentos por sí mismos
(SNFV, 2013).
Riesgo Asociado a Medicamentos: es cualquier daño grave o leve
causado por el uso terapéutico de un medicamento. Los riegos se
pueden clasificar en prevenibles y no prevenibles:
a) Los riesgos prevenibles son aquellos causados por errores de
medicación. Suponen por lo tanto daño y error.
b) Los riegos no prevenibles son aquellos que se producen a pesar del
uso apropiado de los medicamentos (daño sin error) y se
corresponden con las denominadas reacciones adversas a
medicamentos (RAM), (SNFV, 2013).
Señales o alertas: Es la información o comunicación de una posible
relación causal entre la aparición de una reacción adversa y un fármaco,
cuando previamente esta relación era desconocida, o documentada de
forma incompleta. Habitualmente se requiere de tres notificaciones para
provocar una señal.
25
Además de estos conceptos, los integrantes del FORO de Atención
Farmacéutica de España del 2008 diferencian en forma nítida los
problemas relacionados con el proceso de uso de medicamentos o
Problemas relacionados con medicamentos (PRM) de los problemas
ocasionados en la salud de los pacientes cuando el uso de medicamentos
ha conducido a un resultado no esperado o no deseado, o Resultado
negativo asociado a uso de medicamentos (RNM), (Foro de atención
farmacéutica, 2008).
a) Los problemas relacionados con medicamentos (PRM), son
aquellas situaciones que en el proceso de uso de medicamentos
causan o pueden causar la aparición de un resultado negativo
asociado a la medicación (RNM).Los PRM son elementos de proceso
(entendiendo como tal todo lo que acontece antes del resultado), que
suponen para el usuario de medicamentos un mayor riesgo de sufrir
RNM.
b) Los resultados negativos asociados a uso de medicamentos
(RNM), son los resultados en la salud del paciente no adecuados al
objetivo de la farmacoterapia y asociados al uso de medicamentos.
c) Se define como “sospecha de Resultado negativo asociado a uso
de medicamentos ” (SRNM)la situación en la cual el paciente está en
riesgo de sufrir un problema de salud asociado al uso de
medicamentos, generalmente por la existencia de uno o más PRM, a
los que podemos considerar como factores de riesgo de este RNM.
d) Se define como “resultado en salud” el cambio en el estado actual y
futuro de la salud del paciente, que puede ser atribuido al antecedente
de la atención médica.
El Tercer Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con
Medicamentos (PRM) y Resultados Negativos asociados a la Medicación
(RNM), asume la entidad de los PRM, entendidos como causas de RNM,
y se acepta las definiciones propuestas por el FORO para ambos
conceptos.
26
Para el análisis de los PRM, cualquiera que sea la clasificación o el listado
que se utilice, se debe recordar que estos problemas se relacionaran con
la necesidad, la efectividad y la seguridad del medicamento. Es común la
prescripción de fármacos a dosis e indicaciones inadecuadas, así como la
presencia de interacciones medicamentosas, asociaciones, redundancias
-que es el uso de fármacos pertenecientes a una misma clase
terapéutica- y el uso de medicamentos sin valor terapéutico. Estos
factores pueden generar RAM adversas o fatales (Oscanoa T. , 2005).
Los resultados negativos asociados a la medicación (RNM), toman en
cuenta la necesidad, efectividad y seguridad de los mismos. De acuerdo
al III Consenso de Granada se clasifican del siguiente modo. Tabla N°1
Tabla Nº 1. Clasificación de Resultados Negativos asociados a la
Medicación (RNM).
Fuente:(Sabater, Silva, & Faus, 2007).
En la necesidad de un medicamento para un nuevo problema de salud, se
incluyen los problemas de salud nuevos que llevan más de una semana
sin diagnosticar y por tanto no tienen tratamiento y los abandonos e
1. Necesidad
Problema de Salud no tratado. El paciente sufre un problema de salud
asociado a no recibir una medicación que necesita.
Efecto de medicamento innecesario. El paciente sufre un problema de salud
asociado a recibir un medicamento que no necesita.
2. Efectividad
Inefectividad no cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado
a una inefectividad no cuantitativa de la medicación.
Inefectividad cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado a
una inefectividad cuantitativa de la medicación.
3. Seguridad
Inseguridad no cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado a
una inseguridad no cuantitativa de un medicamento.
Inseguridad cuantitativa.El paciente sufre un problema de salud asociado a
una inseguridad cuantitativa de un medicamento
27
incumplimientos totales de la medicación para un problema de salud que
ya tenía anteriormente el paciente (Fajardo, 2011).
El término cuantitativo de efectividad o inseguridad, se refiere a que la
inefectividad provocada por un medicamento esté asociado a no
directamente con la cantidad del medicamento en el organismo o mejor
dicho de la concentración plasmática del mismo en el paciente. De igual
forma ocurriría con la inseguridad provocada por un medicamento donde
la causa de que se produzca esté asociada o no a la cantidad del mismo
(Fajardo, 2011).
Los problemas relacionados con medicamentos como la poli-
medicación, la prescripción y el uso de fármacos innecesarios o
inadecuados, aumentan el riesgo de mal uso de fármacos por errores de
dosificación; disminuyen la adherencia terapéutica o incumplimiento,
aumentan la frecuencia de interacciones farmacológicas y de reacciones
adversas a medicamentos (RAM). La poli-medicación es un factor de
riesgo independiente para la mortalidad en el adulto mayor.
La medicación inadecuada o inapropiada hace referencia a los
fármacos que deberían ser evitados por el riesgo de RAM e interacciones,
o por ser ineficaces a esta edad. La prevalencia de su consumo es del
21,3% en la población general y del 40% en residencias. La medicación
inadecuada se asocia con la polifarmacia, sexo femenino y mala
percepción de la salud (Arriagada, Jirón, & Ruiz, 2008).
La prevalencia de interacciones farmacológicas es del 13,6%. Éstas se
asocian a un mayor riesgo de RAM, y aumentan con la edad, el número
de fármacos y el número de médicos prescriptores, y la presencia de
hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares y
enfermedad de Parkinson (Baena, JM; Gorroñogoitia, A; Martín, I; cols,
2007); (Mosegui, GBG; Rozenfeld, S; Veras, RP; et al, 1999).
La no-adherencia al tratamiento, o incumplimiento se da en el 30-50%
de los adultos mayores y está favorecida por la pérdida de memoria, la
28
soledad, la disminución de la capacidad intelectual y los déficit
sensoriales. Hasta el 80% de los adultos mayores se auto-medican,
originando un mayor consumo de fármacos y un mayor riesgo de RAM e
interacciones farmacológicas.
Además de las fallas en las prescripciones, también existe la costumbre
de la auto-medicación. El estudio realizado por Mosegui y cols (Mosegui,
GBG; Rozenfeld, S; Veras, RP; et al, 1999). Demuestra que entre los
productos comprados sin prescripción, los más frecuentes son:
analgésicos (3,8%), vitaminas (2%), relajantes musculares (1,1%),
antiácidos, anti-ulcerosos y anti-flatulentos (0,9%), laxantes (0,8%),
antirreumáticos y antiinflamatorios (0,6%).
Almacenar medicamentos en casa es prácticamente un hábito universal,
principalmente entre personas de la tercera edad.
La falta de colaboración también merece ser mencionada (Rocha,
Oliveira, & Ferreira, 2008); (Filié, M; Satie, A; Martins, E; et al, 2009). La
no colaboración por parte del paciente es un gran problema, no obstante,
no es específico de pacientes adultos mayores. Ellos tienden a
administrarse una dosis más alta de medicamento erróneamente,
creyendo que tendrá un mayor efecto terapéutico o que inducirá más
rápidamente a la cura, haciendo que determinadas drogas pierdan su
efectividad en el futuro; o también haciendo automedicación con drogas
preparadas con mayor concentración.
Las causas de la no colaboración deliberada son multifactoriales.
Están inclusos factores de RAM, además del inconveniente de administrar
medicamentos basados en las diferentes percepciones sobre lo que es
importante para el médico y para el paciente. Éste no es un problema
característico de pacientes adultos mayores, pero tiende a aumentar con
el número de drogas y diferentes dosis prescritas, tornando comunes los
errores médicos en el tratamiento. La falta de adherencia al tratamiento
puede ser facilitada por medio de instrucciones claras, por escrito y por
una posología sencilla. Se debe considerar también la capacidad del
29
paciente para leer el rótulo, abrir el frasco, o administrar los fármacos.
Calendarios o avisos en los propios remedios reducen la probabilidad de
errores. Asimismo la colaboración en cuanto a la administración de los
medicamentos prescritos puede verificarse fácilmente por la inspección de
los frascos de remedios durante una consulta (Filié, M; Satie, A; Martins,
E; et al, 2009)
Polifarmacia, el porcentaje de pacientes tratados con polifarmacia es
alto. En EEUU, el 57% de las mujeres y el 44% de los hombres mayores
de 65 años consumen más de 5 fármacos y un 12% de los mayores de 65
años más de 10 fármacos (Kaufman & Kelly, 2002). En Australia, el 15%
de la población consume más de 4 fármacos y entre la población mayor
de 75 años la cifra aumenta hasta el 41% (Naugler, CT; Brymer, C;
Stolee, P; et al, 2000).En Reino Unido, el 36% de los mayores de 75 años
son poli-medicados (Wyles, 2005). En España esta situación afecta al
34,2% de los adultos mayores que consumen fármacos a diario (Baena,
JM; Gorroñogoitia, A; Martín, I; cols, 2007). En datos obtenidos a partir de
un estudio de prevalencia realizado en Sevilla capital, el 40.8% de
mayores de 65 años están tratados con más de 5 medicamentos durante
más de 6 meses (Caraballo, Palma, & López, 2006).
La encuesta realizada por Cato & col., demostró que el 81% de las
personas mayores utiliza al menos un medicamento, el 29% de la
población general utilizan cinco o más medicamentos, mientras que el
36% de las personas entre 75 y 85 años utiliza 5 o más medicamentos; y
el 46% de los participantes utiliza por lo menos un medicamento de venta
libre (Qato, Conti, & Johnson, 2008).
El estudio multi-céntrico de Nahin, sobre el uso de medicinas alternativas
y de venta libre demuestra que el 59.4% de los pacientes evaluados
utilizan multi-vitaminas, el 66.6% utiliza al menos un suplemento
vitamínico o mineral y el 27.4% utiliza un suplemento no vitamínico ni
mineral (Nahin, Fitzpatrick, & Williamson, 2006).
30
Si a lo anterior se añade que muchos tratamientos herbarios pueden
interactuar con fármacos y ocasionar serios eventos adversos. Por
ejemplo el extracto de ginkgo-biloba tomado con warfarina, aumenta el
riesgo de sangrado; la hierba de San Juan tomada con inhibidores de la
re-captación de serotonina, aumenta el riesgo de síndrome
serotoninérgico. Es muy frecuente que ni los médicos ni los adultos
mayores indaguen sobre el uso de tratamientos herbarios (Wold, Lopez, &
Yau, 2005).
La Polifarmacia es definida como la ingestión concomitante de 4 o
más fármacos. Esta definición no toma en cuenta si la prescripción es o
no adecuada, ya que la mayoría de los adultos mayores requieren varias
drogas para tratar otras tantas enfermedades. Otra definición, que evita
poner un número mínimo de medicamentos arbitrario, habla de la
prescripción, administración o uso de drogas más que las indicadas y
reconoce el hecho de que una sola medicación inadecuada puede
provocar efectos adversos y aumenta el riesgo de hospitalización (García,
L; Carballo, R; Aquey, M; et al, 2010). Otros la definen como la utilización
crónica de múltiples fármacos por parte de un paciente individual,
especialmente en adultos mayores con problemas de salud crónicos.
Desde el punto de vista cuantitativo, aunque no existe un número
específico de fármacos que defina la polifarmacia, se han establecido
como la utilización concomitante de 5 o más fármacos, ya que el potencial
de riesgo de interacción farmacológica se aproxima al 50% si el adulto
mayor toma más de 5 fármacos distintos.
Cualitativamente, la polifarmacia se ha definido como la prescripción,
administración o utilización de más fármacos de los que están
clínicamente indicados en un paciente, es decir cualquier régimen
terapéutico con al menos 1 fármaco innecesario (Cabaracos, 2010).
31
La polifarmacia se clasifica como:
a) Polifarmacia mayor: Cuando el número de fármacos que recibe un
paciente de forma crónica es mayor a 5.
b) Polifarmacia moderada: Cuando el número de fármacos oscila entre 4
a 5.
c) Polifarmacia leve: Cuando el número de fármacos que recibe un
paciente de forma crónica oscila entre 2 y 3 (Cabaracos, 2010).
Si bien el tratamiento de múltiples enfermedades crónicas puede justificar
el uso de varios medicamentos de forma concomitante, la polifarmacia se
asocia con un mayor riesgo de RAM, así como de interacciones entre
medicamentos y droga, y medicamentos y enfermedad (Hajjar & Hanlon,
2005).
Una reciente encuesta de 3.500 adultos residentes en la comunidad
encontró que más del 29% toman cinco o más medicamentos prescritos,
el 42% por lo menos uno o más el exceso de medicamentos de venta
libre, y 49% por lo menos uno o más suplementos dietéticos (Qato, Conti,
& Johnson, 2008).
La prevalencia de paciente geriátricos con 5 o más fármacos oscila entre
el 22 y el 43%, siendo en el caso de adultos mayores institucionalizados,
entre el 45 y el 60%. La media de medicamentos por paciente es de 5 en
institucionalizados, frente a 4.1 en no institucionalizados (p<0.01).
Aproximadamente, el 40% de los residentes institucionalizados están
recibiendo al menos un fármaco inapropiado y alrededor del 10%
presentan 2 o más prescripciones inapropiadas (Cabaracos, 2010).
En otro estudio la prevalencia de pacientes con Polifarmacia fue de 54
casos para un 31,7 % versus 116 pacientes (68,2%) que no la
presentaron. El grupo etario que más casos de polifarmacia presentó fue
el de 70 – 79 con 19 pacientes (35,1%) La diferencia observada entre los
grupos de edad no resultó significativa (p = 0,492) (García, L; Carballo, R;
Aquey, M; et al, 2010).
32
La frecuencia de reacciones adversas por medicamentos se sitúa en torno
al 6% cuando un sujeto toma 2 medicamentos, en torno al 50% cuando
toma 5 medicamentos y en torno al 100% cuando toma 8 o más
medicamentos ( Bandres, Ana; Vela, Juan; Martin, Isabel; et al, 2009).
La polifarmacia se asocia con los siguientes factores:
Las enfermedades relacionadas con la polifarmacia son:
Enfermedad arterial coronaria, enfermedad cerebro-vascular, falla
cardiaca, diabetes mellitus y Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (Velazquez & Gomez, 2011). Los factores que contribuyen
a la polifarmacia están relacionados con el paciente, con el
médico y con el farmacéutico (Cabaracos, 2010).
Los factores relacionados con el pacientes son: edad avanzada,
síntomas y enfermedades múltiples, dificultad para explicar los
síntomas, especialmente los relacionados con la medicación,
inadecuada documentación del tratamiento global, expectativa del
paciente por recibir un fármaco al final de la consulta, consulta a
múltiples médicos, auto-prescripción, utilización de fármacos de
familiares o amigos, almacenamiento de medicamentos, utilización
de múltiples oficinas de farmacia, obtención de recetas médicas de
forma periódica sin visita médica (Boyd, Darer, & Boult, 2005).
Los factores relacionados con el médico, qué determinan
polifarmacia son: asumir qué el paciente espera un fármaco como
solución a su problema, prescripción de un tratamiento
farmacológico sin una suficiente evaluación clínica, iniciar
tratamientos farmacológicos sin establecer objetivos terapéuticos,
revisión inadecuada del tratamiento farmacológicos y sus posibles
efectos adversos a intervalos regulares, falta de formación en
farmacoterapia geriátrica, evitar retirar fármacos prescritos por
otros médicos por cortesía profesional, a pesar de que las
condiciones de salud del paciente han cambiado, ausencia de un
coordinador único de la farmacoterapia, emisión de recetas
33
médicas de forma periódica sin un adecuado seguimiento, no
proveer de información y educación al paciente (Corsonello,
Pranno, & Garasto, 2009).
Los factores relacionados con el farmacéutico son: no proveer
de información y educación al paciente y la ausencia de la
intervención clínica del farmacéutico (Cabaracos, 2010).
La poli-prescripción se define como la prescripción de más de un
medicamento para tratar el mismo problema. Algunos estudios de
observación sugieren que reducir la poli-prescripción mejora la conducta e
influye positivamente en la calidad de vida del paciente. Si se prescribe un
medicamento complementario, se deben tomar en cuenta las siguientes
recomendaciones: (Wyles, 2005)
Si la medicación complementaria no es eficaz, se reevaluará la
situación.
Si hay que continuar con la medicación básica, quedarán registradas
por escrito las razones que justifiquen el uso de más medicamentos
para el mismo tratamiento de forma simultánea.
No se recomienda la utilización de medicamentos complementarios de
la misma categoría farmacológica (con excepción de los fármacos
antiepilépticos en el tratamiento de la epilepsia).
Si se comprueba que la combinación es eficaz, se intentará retirar o al
menos reducir la dosis de uno de los medicamentos en el futuro.
Siempre se considerará la posibilidad de realizar un tratamiento no
farmacológico ya sea solo o combinado con la administración de
medicamentos.
Se intentará volver a una monoterapia en cuanto sea posible.
Evitar la administración de más de dos medicamentos para el mismo
tratamiento.
Se administrarán más de dos medicamentos sólo en casos
excepcionales.
34
Se intentará contar con la opinión de otro médico si hay que
administrar más de dos medicamentos simultáneamente.
La administración de más de tres fármacos simultáneamente es
difícilmente justificable a no ser que se apliquen para indicaciones
diferentes, como por ejemplo si se tratan simultáneamente la epilepsia
y un trastorno psiquiátrico (Shoumitro, D; Salvador, L; Barnhill, J; et al,
2010).
Factores de riesgo asociados con Problemas relacionados con
Medicamentos.
Los problemas relacionados con medicamentos pueden relacionarse con
problemas en la prescripción. Entre los 2.510 medicamentos utilizados en
el estudio de Mosegui y cols (Mosegui, GBG; Rozenfeld, S; Veras, RP; et
al, 1999) 84 (3,5%) contenían fármacos que podían ser sustituidos por
otros más seguros, esto es, con menores efectos adversos. De esos, 12
(0,5%) contenían benzodiazepínicos de larga duración (diazepam); 8
(0,3%) antidepresivos de uso no recomendado para adultos mayores
(clomipramina y amitriptilina); 7 (0,3%) dipiridamol, antitrombótico de
efectos adversos graves; 49 (2%) relajantes musculares; 4 (0,2%)
combinaciones conteniendo fenilbutazona y 4 (0,2%) presentaban
clorpropamida.
Las clases terapéuticas “problemáticas” cuya redundancia puede ser
peligrosa para el usuario, qué se presentaron con mayor frecuencia
presentaron: los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) los ansiolíticos,
antihistamínicos y bloqueadores de los canales de calcio. La redundancia
en la prescripción de bloqueadores de canales de calcio revela la mala
calidad de prescripción médica, salvo qué el paciente esté cambiando de
sustancia dentro de la misma clase terapéutica (Mosegui, GBG;
Rozenfeld, S; Veras, RP; et al, 1999).
El estudio sobre la Seguridad de los pacientes en Atención Primaria o
APEAS, evidencia que en el 48,2%, los factores causantes de efectos
35
adversos (EA), estuvieron relacionados con problemas en la medicación
(Estudio APEAS, 2009).
De acuerdo a López, los adultos mayores con riesgo de presentar
problemas por medicamentos presentan los siguientes factores (López,
Cano, & Gómez, 2007). Tabla N°2.
Tabla Nº 2. Factores de riesgo en las personas mayores, para
presentar problemas por fármacos
Fuente:(López, Cano, & Gómez, 2007).
Mientras que las principales causas de problemas relacionados con
medicamentos son:
Administración errónea del medicamento
Características personales
36
Conservación inadecuada
Contraindicación
Dosis, pauta y/o duración no adecuada
Duplicidad
Errores en la dispensación
Errores en la prescripción,
Incumplimiento
Interacciones
Otros problemas de salud que afectan al tratamiento
Probabilidad de efectos adversos
Problema de salud deficientemente tratado
2.2.3.3. Reacciones adversas a medicamentos (RAM).
Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) según el Reglamento de
Fármaco-vigilancia del Registro Oficial N◦ 540 del Ecuador es “La
reacción nociva y no deseada que se presenta tras la administración de
un medicamento, a dosis utilizadas habitualmente en la especie humana
para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, o para modificar
cualquier función biológica”. Esta definición implica una relación de
causalidad entre la administración del medicamento y la aparición de la
reacción (SNFV, 2013).
Las RAM son especialmente frecuentes en las personas mayores, y su
prevalencia es del 5% cuando se consume un fármaco, cifra que se eleva
hasta prácticamente el 100% cuando se consumen 10 o más fármacos.
Con frecuencia, su presentación clínica es inespecífica y difícil de
reconocer y esta se debe descartar ante caídas, depresión, pérdida de
memoria, cambios del comportamiento, inquietud, síndrome confusional
agudo, inestabilidad, incontinencia urinaria o fecal, extra-piramidalismos,
lesiones cutáneas, estreñimiento o diarrea. Las personas mayores son
especialmente vulnerables a los eventos adversos por medicamentos
(Adverse Drugs Events, o ADES), debido a la presencia de debilidad,
37
problemas médicos coexistentes, problemas de memoria, y al uso de
múltiples medicamentos prescritos o no (Mallet, Spinwine, & Huang,
2007).
Muchas RAM en los adultos mayores son evitables y pueden disminuirse
con una prescripción individualizada, especialmente si se trata de
medicamentos dependientes de la dosis. Los principales factores de
riesgo para RAM son la polifarmacia y la co-morbilidad (4 o más
enfermedades crónicas) (Baena, JM; Gorroñogoitia, A; Martín, I; cols,
2007). Se considera sinónimos de RAM: efecto indeseado, efecto adverso
y enfermedad iatrogénica.
Entre el 10 al 35% de las personas adultas mayores declaran tener
efectos adversos después de la medicación y el 1/3 de todas las
hospitalizaciones, en este grupo etario, son en parte debido a las
reacciones adversas. El 35% de los pacientes ambulatorios experimentan
efectos adversos relacionados con las drogas y que el 29% de los
pacientes revisados en las instalaciones médicas -incluyendo las salas de
emergencia acuden por los efectos secundarios de medicamentos
(Hanlon, Artz, & Pieper, 2004).
Los adultos mayores son el grupo de población que más medicamentos
consume y el más susceptible a reacciones adversas por medicamentos.
Existen evidencias de que esta mayor susceptibilidad no es debida al
envejecimiento y a los cambios acompañantes en la farmacodinamia y
farmacocinética, sino a las enfermedades y la polifarmacia que a menudo
presentan los adultos mayores (Valderrama, Rodriguez, & Palacios,
1998).
Las reacciones adversas a fármacos (RAM) pueden ser responsables de
un 10% de los ingresos hospitalarios y de estancias hospitalarias
prolongadas. Hasta el 25% de los pacientes octogenarios ingresados
pueden presentar una RAM, que será grave en un 20% de casos, esto es
que puede producir la muerte en el 50% de los casos. A su vez, la cifra de
pacientes afectados se eleva a un 35% si se considera todos los que
38
padecen efectos secundarios a fármacos, incluso en algunos estudios se
observa un 60% si se prologa la estancia hospitalaria más de 2 semanas.
En gran parte prevenibles, ya que casi en la mitad de los casos se
debieron a dosis excesivas (López, Cano, & Gómez, 2007). Algunos
estudios han demostrado que los pacientes que tienen tres o más
comorbilidades aumentan el riesgo de presentar severas RAM (Evans,
Lloyd, & Soddard, 2005).
Los efectos adversos de las drogas afectan a millones de pacientes cada
año y son responsables de más del 5% de las internaciones hospitalarias.
Mientras que algunos efectos farmacológicos como las reacciones
anafilácticas a una drogas desconocida, son imprevisibles, otros pueden
ser previsibles y por tanto ser prevenidos (Filié, M; Satie, A; Martins, E; et
al, 2009).
Siendo un problema frecuente en la población anciana, especialmente en
los pacientes poli-medicados y con varias enfermedades, con una
incidencia promedio del 15%, se debe considerar un problema importante
por las serias consecuencias clínicas que pueden derivar hasta en el 5%
de los ingresos hospitalarios en los mayores. Es considerada como la
cuarta causa de muerte en países occidentales, después de los
accidentes de tráfico, enfermedades cardiovasculares y el cáncer.
Artículos del Boston Colaborative Drug Surveillance Program muestran
que los pacientes más adultos mayores presentan reacciones adversas
significativas al nitrazepan (Geenblatt & Allen, 1978), flurazepam,
diazepam, clordiazepóxido, heparina y clorhidrato de potasio. No
obstante, no las presentan al utilizar otras drogas como teofilina,
furosemida y metildopa. Las posibles causas de esa mayor
susceptibilidad de reacciones a determinadas drogas en los adultos
mayores son las alteraciones sufridas en la farmacocinética y en la
farmacodinamia en estos pacientes.
39
Existen dos tipos de reacciones adversas a medicamentos:
a) Las RAM tipo A o intrínsecas que están relacionadas con el efecto
directo del medicamento o sus metabolitos, incluyendo los efectos
secundarios.
b) Las RAM tipo B o idiosincrásicas, menos comunes y más difíciles
de predecir, que son dependientes del paciente e independientes
de las dosis utilizada.
A su vez las reacciones adversas a medicamentos son de cinco
clases:
a) Reacción adversa grave, es la reacción nociva y no deseada que
ocurre a dosis habituales y concluye en los siguientes eventos:
Muerte (cuando contribuya directa o indirectamente a la
muerte del paciente).
Hospitalización o prolongación de la hospitalización ya
existente.Representan entre el 2,4 – 6,5% de todas las
admisiones médicas en la población general; la proporción
es mucho mayor en los pacientes de más
edad(Pirmohamed, James, & Meakin, 2004). La tasa de
hospitalización relacionada con eventos adversos por
medicamentos aumenta cuatro veces en adultos mayores
(16.6%), en relación a adultos jóvenes (4.1%) (Beoker &
Blaey, 2002).
Discapacidad permanente o importante; o que ponga en
riesgo la vida del paciente.
Daño teratógeno.
b) Reacción adversa moderada: Es cuando la reacción interfiere con
las actividades habituales del paciente. Se incluye además, como
criterio objetivo, la interrupción en la terapia farmacológica a raíz de
40
la RAM, ya sea retirando el fármaco, modificando la dosis o
incorporando un nuevo tratamiento farmacológico para tratar la
RAM. Lo anterior sin amenazar directamente la vida del paciente.
Los eventos adversos a los medicamentos muy frecuentemente se
relacionan con la dosis. Así, el estudio de Ray, correlacionó el uso
de drogas psicotrópicas con la fractura de cadera, especialmente
con los medicamentos de vida media larga, ya sean hipnóticos,
ansiolíticos, antidepresivos tricíclicos, neurolépticos (Ray, Griffin, &
Schaffner, 1987). Tamblyn correlaciona el uso de algunas
benzodiacepinas como oxazepan, flurazepam y clordiazepóxido
con el mayor riesgo de lesión; no así el uso de alprazolam
(Tamblyn, Abrhamowicz, & Berger, 2005).
Insuficiencia renal –La falta de ajuste de la dosis de
medicamentos a la función renal del paciente, es una causa común
de eventos adversos. Debido a la menor masa muscular, la
creatinina no estima adecuadamente la función renal; es mejor
utilizar las fórmulas que permiten calcular la filtración glomerular.
De acuerdo a diferentes estudios, entre el 13,7% y el 40% de los
adultos mayores tendrían algún grado de insuficiencia renal (Garg,
AX; Papaioannouu, A; Ferko, N; et al, 2004).
c) Reacción adversa leve: Es cuando los signos y síntomas son
fácilmente tolerados, de corta duración y no interfieren
sustancialmente en la vida normal del paciente.
d) Reacción adversa inesperada: Es cualquier reacción adversa
cuya naturaleza, gravedad o consecuencias no esté descrita en el
informe farmacológico bajo el cual fue aprobado el Registro
Sanitario Ecuatoriano por el Instituto Nacional de Higiene y
Medicina Tropical “Dr. Leopoldo Izquieta Pérez” (INH), o en los
estudios clínicos presentados por el laboratorio.
e) Reacción adversa esperada: Es cualquier reacción adversa cuya
naturaleza, gravedad o consecuencias este descrita en el informe
farmacológico bajo el cual fue aprobado el registro sanitario
ecuatoriano por el Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical
41
“Dr. Leopoldo Izquieta Pérez” (INH), o en los estudios clínicos
presentados por el laboratorio
f) Otras consecuencias adversas.
La prescripción en cascada, las cascadas de prescripción
se producen cuando se prescribe un nuevo medicamento
para tratar síntomas que surgen como eventos adversos a
medicamentos y que no son reconocidos como tal (Rochon
& Gunrwitz, 1997). Los adultos mayores por la presencia de
enfermedades crónicas y la polifarmacia son especialmente
vulnerables a las cascadas de prescripción, como se
ejemplifica en la Tabla No. 3
Tabla Nº 3. Cascada de prescripción.
Fuente: (Rochon & Gunrwitz, 1997).
Las interacciones medicamentosas - Los adultos mayores
son especialmente vulnerables a las interacciones fármaco-
fármaco, ya que a menudo tienen múltiples condiciones
médicas crónicas que requieren de varios tratamientos
farmacológicos. El riesgo de un evento adverso debido a las
interacciones fármaco-fármaco se incrementa
considerablemente cuando se toman múltiples
medicamentos (Juurlink, DN; Mamdani, M; Kopp, A; et al,
2003). Por ejemplo, el riesgo de sangrado con la terapia con
warfarina se incrementa con la administración conjunta de
AINE selectivos y no selectivos, los ISRS, omeprazol,
Terapia medicamentosa
inicial
Evento adverso al medicamento Terapia medicamentosa
subsecuente
Antisicóticos Síntomas y signos de
extrapiramidalismo
Terapia antiparkinsoniana
Inhibidores de la colinesterasa Incontinencia urinaria Tratamiento de incontinencia
Diuréticos tiazídicos Hiperuricemias Tratamiento para gota
AINEs Aumento de la presión arterial Tratamiento antihipertensivo.
Cascada de prescripción.
42
agentes reductores de lípidos, amiodarona, y fluorouracilo
(Holbrook, Pereira, & Labiris, 2005). Se debe tener cuidado
al prescribir cualquier medicamento, revisarse los
medicamentos existentes y considerar la posibilidad de
interacciones.
Cualquier fármaco puede producir RAM en adultos mayores; los
medicamentos relacionados con mayor frecuencia de RAM son: fármacos
cardiovasculares, destacando la digoxina, diuréticos, anti arrítmicos e
hipotensores; los hipoglucemiantes y la insulina; los anticoagulantes y los
tranquilizantes, sedante e hipnóticos (Laroche, Charmes, & Nouaille,
2007).
Entre los factores de riesgo para presentar una RAM, se citan: la mayor
edad, el sexo femenino, la existencia previa de RAM, la pluri-patología, la
severidad de la enfermedad de base, la poli-medicación, el tipo de
medicamentos que tome y su dosis y por último, factores psicosociales
destacándose la automedicación y el incumplimiento terapéutico
(Cabaracos, 2010).
Manifestaciones de las Reacciones Adversas a Medicamentos en las
personas mayores.
Las reacciones adversas a medicamentos, en los adultos mayores, se
pueden presentar como Síndromes geriátricos o como síndromes por
órganos y sistemas, de modo muy diferente que en el adulto joven. De
acuerdo a Cabaracos (Cabaracos, 2010), las manifestaciones más
comunes de las RAM en los adultos mayores son: estado confusional
agudo, trastornos del comportamiento, depresión, caídas, incontinencia,
estreñimiento, manifestaciones extra-piramidales, inquietud o lesiones
cutáneas (Cooper, Forrest, & Mulley, 2009).
Los grandes síndromes geriátricos que tienen como causa frecuente la
iatrogenia por medicamentos son:
43
a) Deterioro cognitivo de causa iatrogénica. En la historia clínica del
adulto mayor con deterioro cognitivo deben recogerse la correcta
valoración de la función mental, de su capacidad funcional y toda la
historia clínica de medicamentos. Destacan los medicamentos con
efecto anticolinérgico como los antidepresivos tricíclicos: amitriptilina,
imipramina; litio, meprobamato; antiepilépticos como los barbitúricos o
la fenitoina; anti parkinsonianos: levodopa, bromocriptina o pergolide;
cardiovasculares como la digoxina, quinidina o procainamida;
hipotensores como la metildopa, reserpina; neurolépticos como la
tioridazina o levoclorpromacina; AINES y corticoides. La necesidad y
continuidad del uso de estos medicamentos debe ser revalorada
constantemente (Juurlink, DN; Mamdani, M; Kopp, A; et al, 2003).
b) Caídas de causas iatrogénicas. En el estudio etio-patogénico de una
persona mayor que presenta caídas a repetición se deben analizar los
factores extrínsecos como las barreras arquitectónicas y los factores
intrínsecos como: el deterioro visual y auditivo, las alteraciones del
equilibrio, de la coordinación motora y de la fuerza muscular, e
importantemente el estudio de los medicamentos que tome el
paciente, ya que la iatrogenia farmacológica es un importante factor
causante. Los grupos farmacológicos relacionados con caídas son los
que ejercen efecto sedante sobre el SNC, destacando las
benzodiacepinas por su efecto ansiolítico, hipnótico y relajante
muscular. Esto produce alteraciones en el equilibrio y en la marcha.
Los antidepresivos producen alteración del control de la postura y del
equilibrio, retardan las respuestas correctoras y el braceo. La mayoría
de las caídas en las instituciones geriátricas ocurren en la noche en
adultos mayores que reciben hipnóticos. Los hipotensores, en especial
los diuréticos también son responsables de caídas (Díaz, Roque, &
Corymanya, 2012).
c) Insomnio de causa iatrogénica. Numerosos fármacos y sustancias
como el alcohol y el tabaco producen insomnio por su efecto
estimulante del SNC. Entre los fármacos estimulantes se encuentran
44
las teofilinas y las anfetaminas, así como algunos antidepresivos
como la imipramina e inhibidores de la re-captación de serotonina
(ISRS) como la fluoxetina. La retirada de sedantes como las
benzodiacepinas y de neurolépticos selectivos, también pueden
causar insomnio. Otros medicamentos pueden generar insomnio de
forma indirecta, como ocurre con los diuréticos, que causan poliuria;
los antidiabéticos, que pueden causar hipoglicemia; o por los efectos
secundarios de las quinolonas, los corticoides, las hormonas tiroideas
o hipotensores como la alfametildopa o la reserpina (Hamilton, H;
Gallagher, P; Ryan, C; et al, 2011).
d) Deterioro funcional de causa iatrogénica. El síndrome geriátrico
descrito por los ingleses como “Failure to thrive” o “pérdida de peso y
funcionalidad”, tiene una etiología multifactorial. El deterioro cognitivo y
las alteraciones conductuales alimentarias como la hiporexia y la
agitación psicomotriz producen pérdida progresiva de peso, lo que a
su vez provoca sarcopenia y debilidad muscular. Los analgésicos
narcóticos, los inhibidores de la re-captación de serotonina y varios
antiepilépticos tienen efecto anorexiante. Las benzodiacepinas y los
neurolépticos provocan defectos en el control neuromuscular. Los
corticoides y las estatinas producen miopatías y debilidad muscular.
e) Incontinencia urinaria de causa iatrogénica. Los diuréticos son
medicamentos prescritos alta frecuencia a los adultos mayores para
el tratamiento de la hipertensión arterial y de la insuficiencia cardíaca
congestiva. En las personas mayores que presentan inestabilidad
vesical, los diuréticos potencian la incontinencia urinaria de estrés. Los
medicamentos sedantes inducen incontinencia urinaria al disminuir la
capacidad funcional y psicomotriz del adulto mayor y dificultar su
llegada al inodoro y su aseo. El uso innecesario de pañales
absorbentes y de sondas vesicales favorece la aparición y la
persistencia de incontinencia (Onder, Landi, & Cesarin, 2003).
45
f) Impotencia sexual de causa iatrogénica. Después de los trastornos
vasculares, la segunda causa de impotencia sexual en adultos
mayores son los fármacos. Entre estos se destacan los neurolépticos,
como la tioridazina debido a sus efectos anticolinérgicos. Entre los
hipotensores están los IECA, y el calcio-antagonista.
Los síndromes orgánicos por órganos y sistemas asociados con
iatrogenia por fármacos son los siguientes: (Nóbrega & Karnikowski,
2005)
a) Síndromes cardio-vasculares.
Hipotensión postural: hipotensores, antidepresivos.
Arritmias: digoxina, beta bloqueadores, teofilina.
Insuficiencia cardíaca: AINE, beta bloqueadores
b) Síndromes gastrointestinales.
Anorexia y Xerostomía: digoxina, anticolinérgicos.
Gastritis y Sangrados digestivos: AINES
Estreñimiento: Codeína, verapamilo, anticolinérgicos
c) Síndromes génito-urinarios.
Incontinencia: diuréticos, benzodiacepinas, anticolinérgicos
(rebosamiento por retención).
Impotencia: hipotensores, benzodiacepinas
d) Síndromes psico-geriátricos.
Delirium y demencia: benzodiacepinas, esteroides, narcóticos,
anticolinérgicos, antihistamínicos, antidepresivos, anti-
parkinsonianos, bloqueadores H2, AINE, hipotensores,
anticonvulsivantes.
Depresión: benzodiacepinas, hipotensores, L-dopa.
Alucinaciones visuales o auditivas: L-dopa, anticolinérgicos
46
e) Síndromes neurológicos.
Adicción: benzodiacepinas, narcóticos, alcohol.
Temblores/parkinsonismo: fenotiazinas, cinarizina, flunarizina.
Insomnio: benzodiacepinas por su efecto paradójico a largo plazo
f) Otros síndromes.
Caídas o fatiga: benzodiacepinas, fenotiazinas, hipotensores.
Problemas de comunicación (disartria, discinesia):
benzodiacepinas, fenotiazinas, anticonvulsivantes, L-dopa,
antidepresivos.
Insuficiencia renal: AINE, aminoglucósidos.
Predicción de eventos adversos por medicamentos.- Onder y
colaboradores, validaron una herramienta que permite identificar a los
pacientes adultos mayores en mayor riesgo de presentar un evento
adverso por medicamentos (ADR). Encontraron que el número de
medicamentos prescritos y la historia previa de un evento adverso por
medicamentos fueron los predictores más fuertes de un evento adverso
posterior. En comparación con los que recibieron cinco medicamentos o
menos, el riesgo de ADR fue aproximadamente el doble (OR 1,9, 95%
1,35 a 2,68) para los pacientes que usaban entre 6 y 7 medicamentos, y
se cuadruplicó (O 4,07, IC 2,93-5,65) para los que recibieron ocho o más
medicamentos (Onder, G; Petrovic, M; Tangiisuran, B; et al, 2010).
2.2.4. Evaluación de la calidad de la prescripción farmacológica
“La evaluación de la calidad de una prescripción medicamentosa es un
acto médico realizado por un personal entrenado, consistente en la
calificación cuantitativa y/o cualitativa sobre la idoneidad de una
intervención farmacológica a un paciente específico o grupo de pacientes
mediante la aplicación de un instrumento validado previamente para este
47
objetivo bajo parámetros de la medicina factual (Evidence Based
Medicine)” (Oscanoa & Castañeda, 2010).
Beers, Gallagher y sus colegas encontraron que de las 597 admisiones en
el Hospital Docente Universitario Irlandés, el 32% de los adultos
mayores internados tenían prescripciones inadecuadas; de estos el 24%
tomaba un medicamento de manera inapropiada, el 6% dos, y el 2% 3
medicamentos (Gallagher & O’mahony, 2008).
Rothberg en Estados Unidos, encontró que de 493.971 adultos mayores
hospitalizados, el 49% recibió por lo menos una prescripción inadecuada
y el 6% recibió 3 o más prescripciones inadecuadas. El 49 % de los
pacientes con prescripciones inadecuadas fueron admitidos en el hospital
por reacción adversa a medicación y el 16% de todos los ingresos se
asociaron con estos efectos adversos (Robert, L; Sunny, A; Lucinda, L; et
al, 2010).
La evaluación de la calidad de prescripción farmacológica y la detección
de PRM en un paciente particular tiene que evidenciar cinco fenómenos
de prescripción farmacológica: (Oscanoa & Castañeda, 2010)
a) Sobre prescripción de medicamentos, es la prescripción de más
medicamentos que los clínicamente necesarios.
b) Dis-prescripción, es la prescripción incorrecta de un fármaco que
tiene una indicación clínica. Los errores pueden ser por selección
del fármaco, dosis, forma de administración, duración de la terapia,
interacción medicamentos, monitorización y costo.
c) La subutilización de medicamentos, es la omisión de una
intervención farmacológica de probada efectividad según criterios
de Medicina Basada en Evidencias, existiendo la condición o
enfermedad que exigía tal intervención terapéutica.
d) Problemas en la adherencia o cumplimiento terapéutico
e) Interacciones medicamentosas
f) Presencia de reacciones adversas medicamentosas.
48
La prescripción de medicamentos implica tres aspectos complementarios:
calidad del diagnóstico, calidad del medicamento prescrito y adecuación
del medicamento a la indicación terapéutica y al propio paciente (Britten,
N; Jenkins, L; Barber, N; et al, 2003).
Para evaluar la calidad de la prescripción de medicamentos, se deben
tomar en cuenta los múltiples factores que la conforman como: la
evitación de medicamentos inapropiados, el uso adecuado de los
medicamentos apropiados, la vigilancia de los efectos secundarios y delos
niveles de los fármacos, la evitación de la interacción fármaco-fármaco y
la participación e integración de los valores del paciente (Spinewine,
Schmader, & Barber, 2007).
El análisis de la adecuación en la prescripción farmacológica se puede
centrar en el binomio “prescripción - indicación”. Parten de los datos de
las prescripciones y de las indicaciones a ellas asociadas. La indicación
de uso de un determinado fármaco se debe unir al correcto diagnóstico de
las enfermedades subyacentes mediante la utilización de criterios
validados. La falta de concordancia con los protocolos terapéuticos, el
sobre uso, la subutilización o el uso innecesario de fármacos determinan
que la prescripción farmacológica sea inadecuada. Este sistema no
detecta con facilidad la subutilización de medicamentos (Gonzales, B;
Lopez, B; López, A; et al, 2005).
O puede centrarse en el análisis del binomio “indicación – prescripción”,
parten del registro de los problemas de salud, presentes en las historias
clínicas y analizan la pertinencia o no del tratamiento dado. Detecta la
infrautilización, pero no la sobreutilización de los fármacos. Si el paciente
no es diagnosticado de una enfermedad, queda fuera del estudio
(Gonzales, B; Lopez, B; López, A; et al, 2005).
49
2.2.4.1. Evaluación de la sobre-prescripción de medicamentos.
La prescripción injustificada incluye el uso de un fármaco perteneciente a
alguno de los subgrupos terapéuticos considerados de baja utilidad
terapéutica (UTB) y la prescripción de un fármaco considerado como
potencialmente inadecuado en adultos mayores, ya sea porque su
principio activo está contraindicado en adultos mayores, o porque la
dosificación o el tiempo de uso es excesivo (García, M; Molina, T; Millán,
F; et al, 2001).
Los subgrupos terapéuticos considerados de baja utilidad son:
Vasodilatadores periféricos
Anti-varicosos tópicos.
Protectores capilares.
Otras vacunas asociadas.
AINES tópicos.
Otros preparados para el aparato locomotor.
Otros psico-analépticos, excluidos preparados anti-obesidad.
Expectorantes, incluidos muco-líticos, sin anti-infecciosos.
Otros preparados para el aparato respiratorio.
Antiespasmódicos y anticolinérgicos gastrointestinales asociados con
otras sustancias.
Alcaloides de rauwolfia asociados con diuréticos.
Diuréticos asociados con otras sustancias.
Antihemorroidales locales sin corticoides.
Antibióticos asociados con sulfamidas tópicos.
Corticoides asociados con antibióticos y antimicóticos.
Andrógenos asociados con hormonas femeninas.
Antisépticos y anti-infecciosos urinarios en asociación.
Corticoides sistémicos asociados con otros.
Antibióticos asociados entre sí.
50
AINEs asociados con otros.
AINEs asociados con corticoides.
Miorrelajantes de acción central asociados con otros.
Hipnóticos y sedantes en asociación.
Psicolépticos asociados con psicoanalgésicos.
Antiasmáticos asociados con otros
Antiinfecciosos con expectorantes o mucolíticos.
Corticoides asociados con anti-infecciosos de administración oftálmica.
Corticoides asociados con anti-infecciosos de administración tópica
2.2.4.2. Evaluación de la dis-prescripción de medicamentos.
Un fármaco se considera adecuado o apropiado cuando presenta una
evidencia clara que apoya su uso en una indicación determinada, son
bien tolerados en la mayoría de los pacientes y son coste-efectivos.
Además la prescripción adecuada en los mayores debe tener en cuenta la
esperanza de vida individual del paciente, evitando terapias preventivas
en aquellos pacientes con pronóstico de corta supervivencia y
promoviendo fármacos con relación beneficio/riesgo favorable (Spinewine,
Schmader, & Barber, 2007).
La prescripción inadecuada también incluye el uso de fármacos con una
mayor frecuencia o mayor duración de la indicada; el uso de fármacos con
un elevado riesgo de interacciones medicamento- medicamento o
medicamento-enfermedad; fármacos duplicados o de la misma clase; y la
no utilización de fármacos beneficiosos que sí están clínicamente
indicados, pero que a menudo no se prescriben en pacientes mayores por
diferentes razones, no siempre bien determinadas (Delgado, E; Muñoz, M;
Montero, B; et al, 2009). La prescripción inadecuada es común en los
mayores de 65 años de edad, que tienen una mayor prevalencia de
enfermedades crónicas, discapacidad y dependencia que los más adultos
jóvenes (Laroche, Charmes, & Nouaille, 2007).
51
Se considera que una prescripción es inapropiada o no recomendable
para personas mayores cuando el riesgo de sufrir efectos adversos es
superior al beneficio clínico, especialmente cuando hay evidencia de la
existencia de alternativas terapéuticas más seguras y eficaces. La terapia
farmacológica inadecuada o inapropiada es un importante factor de riesgo
para las enfermedades relacionadas con los fármacos.
Se define como medicación inadecuada cuando el riesgo sobrepasa el
beneficio. La tasa de riesgo/beneficio de algunos medicamentos resulta
afectada por los cambios en la farmacocinética y farmacodinámica
relacionada con los procesos de envejecimiento. Prescribir un fármaco
inadecuado o no recomendado para personas mayores lo expone a un
riesgo de morbilidad y mortalidad. Por lo tanto es importante que los
medicamentos inapropiados sean identificados, sus patrones de uso
actuales entendidos y los errores de prescripción corregidos en el futuro
(Oscanoa, TJ; Lira, G, 2005).
Para adaptar los regímenes terapéuticos a las necesidades de las
personas mayores se propone un enfoque más sistemático, que
considere cuidadosamente los medicamentos que se incluyen,
abandonan o sustituyen. Así:
Insulina, puede causar hipoglicemia. El control agresivo del nivel de
la glucosa puede causar más daños que beneficios.
Sulfonilureas, pueden causar hipoglicemia y deben usarse con
precaución.
Warfarina, puede causar sangrado gastrointestinal e intracraneal.
Mantener el INR en un rango terapéutico permite mejorar la
balanza riesgo beneficio.
Digoxina, puede causar pérdida cognitiva y bloqueo cardiaco. Se
debe considerar como una droga de tercera elección en el manejo
de falla cardiaca sistólica y fibrilación auricular.
Benzodiacepinas, pueden causar caídas. Incrementa hasta en el
60% el riesgo de caídas.
52
Difenilhidramina, puede causar deterioro cognitivo y retención
urinaria en los hombres. No es de elección para el control del
sueño por sus efectos anticolinérgicos y por la sedación al día
siguiente.
Analgésicos opioides, pueden causar constipación, sedación,
confusión, depresión cardio-respiratoria y convulsiones. Para el
control del dolor es mejor evitar codeína, meperidina, pentazocina,
butorfanol y nalbufina. Fentanil, morfina y oxicodona son
medicamentos apropiados, siempre que haya un cuidadoso ajuste
de la dosis.
Antipsicóticos, pueden causar muerte y neumonía. Aumentan el
riesgo de morir, aunque los beneficios pueden exceder a los riegos
y proporcionar un mejor cuidado.
Agentes quimio-terapéuticos, pueden causar mielosupresión,
hépato-toxicidad y cardio-toxicidad.
Fluoroquinolonas, pueden causar inflamación y ruptura tendinosa,
hipoglicemia, arritmia cardiaca, diarrea asociada a C difficile,
exacerbación de miastenia gravis. Aumenta el riesgo de ruptura
tendinosa cuando está asociado con glucocorticoides.
Nitrofurantoína, puede causar toxicidad pulmonar, hepato-
toxicidad. En pacientes con insuficiencia renal, no se alcanzan
concentraciones terapéuticas en orina.
Trimetroprim sulfametoxazol, pueden causar hipokalemia,
hipoglicemia, reacción dermatológica grave. Interacciona con
warfarina al aumentar el INR, con medicamentos que aumentan el
potasio sérico y con sulfonilureas.
Antes de prescribir a un anciano, debe reconsiderarse la idoneidad del
uso del medicamento; por lo que siguen vigentes las preguntas
formuladas pon Hanlon (Hanlon, JT; Schmader, KE; Samsa, GP; et al,
1992):
53
1. ¿Hay una indicación para el medicamento?
2. ¿Es la medicación eficaz para la condición?
3. ¿Es correcta la dosis?
4. ¿Son correctas las indicaciones?
5. ¿Son las indicaciones prácticas?
6. ¿Existen interacciones clínicamente significativas entre
medicamentos?
7. ¿Hay interacciones clínicamente significativas entre el
medicamento, la enfermedad y la condición del paciente?
8. ¿Hay duplicación innecesaria con otros medicamentos?
9. ¿Es la duración de la terapia aceptable?
10. ¿Es este fármaco la solución menos costosa en comparación con
otras de igual utilidad?
Con el objetivo de reducir las prescripciones inadecuadas se han
realizado múltiples propuestas que incluyen intervenciones educativas,
recetas computadorizadas, apoyo on-line para la toma de decisiones, y
apoyo multidisciplinario en el que se incluyen médicos y farmacéuticos
clínicos. Estas intervenciones mejoran significativamente la calidad de la
prescripción, más presentan resultados mixtos en lo que se refiere al
estado de salud o a los costos de la atención (Alldred, DP; Raynor, DK;
Hughes, C; et al, 2013).
Se han desarrollado varios criterios para evaluar la calidad de las
prácticas de prescripción y uso de medicamentos en las personas adultas
mayores; como los criterios desarrollados por los grupos de expertos en
Canadá (McLeod, PJ; Huang, AP; Tamblyn, RM; et al, 1997) y en los
Estados Unidos (Beers, MH; Ouslander, JG; Rollingher, I; et al, 1991)
(Fick, DM; Cooper, JW; Wade, WE; et al, 2003). Los criterios más
utilizados para medicamentos inapropiados son los criterios de Beers.
Para valorar la adecuación de la prescripción farmacológica se puede
calcular el Drug Burden Index, que toma en cuenta el uso de
medicamentos con actividad anticolinérgica, efecto sedante, el número
54
total de medicamentos y la dosificación diaria (Hilmer, SN; Mager, DE;
Simonsick, EM; et al, 2007).
El mayor efecto anticolinérgico o sedante se asocia con deterioro
funcional, en la movilidad y en el estado cognitivo en personas mayores
funcionales que residen en la comunidad.
Un Drug Burden Index alto se correlaciona con un mayor riesgo de
deterioro funcional en los habitantes de la comunidad (Hilmer, SN; Mager,
DE; Simonsick, EM; et al, 2009) y con un mayor riesgo de caídas en los
residentes en instituciones de cuidado a largo plazo (Wilson, NM; Hilmer,
SN; March, LM; et al, 2011).
Actividad anticolinérgica - Los medicamentos anticolinérgicos se
asocian con múltiples efectos adversos a los que las personas mayores
son particularmente susceptibles. Estos efectos adversos incluyen
trastornos de la memoria, confusión, alucinaciones, boca seca, visión
borrosa, estreñimiento, náuseas, retención urinaria, problemas de
sudoración y taquicardia. Los anticolinérgicos pueden precipitar un
episodio agudo de glaucoma en pacientes con glaucoma de ángulo
estrecho y la retención urinaria aguda en pacientes con hipertrofia
prostática benigna. El uso de medicamentos con actividad anticolinérgica
se asocia con mayor riesgo de deterioro cognitivo y demencia; disminuye
el riesgo con su interrupción (Carriére, I; Fourrier, A; Dartiguess, JF; et al,
2009). También se asoció con un aumento de la mortalidad luego de dos
años. El estudio de prevalencia de uso de medicamentos anticolinérgicos
en pacientes con demencia demostró que el 23,3% utilizaban
medicamentos con efectos anticolinérgicos importantes (Sura, SD;
Carnahan, RM; Chen, H; et al, 2013).
Además, el uso de medicación anticolinérgica se asoció con un aumento
de la mortalidad durante un periodo de dos años después de ajustar por
múltiples factores, incluyendo las condiciones de salud de comorbilidad.
Sin embargo, un análisis de los gastos de medicamentos de Estados
Unidos entre 2005 y 2009 reveló que el 23,3% de las personas que viven
55
en la comunidad> 65 años con demencia se les prescribió medicamentos
con actividad anticolinérgica clínicamente significativa (Rudolph, JL;
Salow, MJ; Angelini, MC; et al, 2008).
La escala desarrollada por Rudolph y colaboradores, desarrolla una
Escala de Riesgo anticolinérgico entre 1 y 3 puntos. Tabla No. 4
Tabla Nº 4. Escala de riesgo anticolinérgico de Rudolph
3 puntos 2 puntos 1 punto
Amitriptilina Amantadina Carbidopa-levodopa
Atropina Baclofen Entacapone
Benzatropina Cetirizina Haloperidol
Carisiprodol Clozapina Metocarbamol
Clorfeniramina Cyclobenzaprina Metoclorpramida
Clorpromazina Desipramina Mirtazapina
Ciproheptadina Loperamida Paroxetina
Diciclomina Loratadina Pramipexole
Difenilhidramina Nortriptilina Quetiapina
Flufenazina Olanzapina Ranitidina
Hidroxyzina Proclorperazina Risperidona
Hyoscinamina Pseudoefedrina triprolidine Selegilina
Imipramina Tolterodina Trazadona
Meclizina Ziprasidona
Oxibutinina
Perfenazina
Prometazina
Thioridazina
Tiotixeno
Tizanidine
Trifluoperazina
Fuente: (Rudolph, JL; Salow, MJ; Angelini, MC; et al, 2008).
56
Criterios de Beers - los criterios de Beers, se desarrollaron por un panel
de expertos en 1991, en los que identificaron medicamentos considerados
inapropiados para pacientes con edad avanzada, ya sea por ineficaces o
por su alto riesgo de eventos adversos (Beers, MH; Ouslander, JG;
Rollingher, I; et al, 1991).
Fueron desarrollados en EEUU mediante el método Delphi, por un panel
de 6 reconocidos expertos en geriatría, farmacología clínica, fármaco
epidemiología, farmacia clínica y psicofarmacología. Los criterios de
Beers mencionan drogas que deberían ser evitadas por ser inefectivas o
tienen un riesgo innecesariamente alto para los adultos mayores, y
también las drogas que son apropiadas para su uso en adultos mayores
solo a ciertas dosis, frecuencia o duración de terapias (Oscanoa T. ,
2005). Son una recopilación de medicamentos considerados
potencialmente inadecuados para adultos de edad avanzada y son
usados extensamente como un indicador de la calidad de prescripción
(Lund, C; Pharma, D; Steinman, M; et al, 2011).
Los criterios originales de Beers se revisaron en 1997, 2003, y más
recientemente en el 2012 (Beers, 1997); (Fick, DM; Cooper, JW; Wade,
WE; et al, 2003); (American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update
Expert Panel, 2012). La revisión de los Criterios Beers por la AGS del
2012, incluye 53 medicamentos designados en una de tres categorías: los
que siempre deben evitarse (por ejemplo, barbitúricos, clorpropamida);
aquellos que son potencialmente inadecuada en adultos mayores con
condiciones particulares de salud o síndromes; y los que se debe utilizar
con precaución. Las nuevas adiciones a los 34 medicamentos
potencialmente inapropiadas incluyen el uso de escaladas de insulina,
gliburida y megestrol. Las tiazolidinedionas deben evitarse en pacientes
con insuficiencia cardíaca, y los inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina (ISRS) en pacientes con caídas y fracturas. En el Anexo 3
se describe los Criterios de Beers 2012.
57
Los Criterios de Beers y los Criterios de Canadá detectan el uso de
medicamentos inapropiados en los adultos mayores; en casos especiales
estos criterios pueden no ser válidos. Por ejemplo el paciente con
depresión mayor y parkinsonismo podría tomar amitriptilina (Dong, K;
Sook, K; Soon, H; et al, 2010).
El uso de una lista de medicamentos, como los Criterios de Beers, como
una medida única para valorar la prescripción de medicación
potencialmente inadecuada o PIM, tiene sus desventajas. En primer
lugar, la inclusión de algunas drogas está sujeta a controversia y existe
suficiente evidencia para incluir nuevos fármacos. En segundo lugar, la
prescripción de medicamentos que deben evitarse es un problema
relativamente menor en comparación con otras categorías de prescripción
inadecuada, como el uso excesivo de medicamentos, interacciones
fármaco-fármaco, fármaco-enfermedad o la duplicidad de drogas. Los
Criterios de Beers no se refieren a estas facetas. En tercer lugar, la
fiabilidad del proceso para generar estas listas no se ha establecido. En
cuarto lugar, mientras que los Criterios de Beers puede ser fácil de usar,
carecen de integralidad, organización y estructura (Page, R; Linnebur, S;
Bryant, L; et al, 2010).
Existe controversia en relación a la exposición a medicación
potencialmente inapropiada (PIM) y la presencia de reacciones adversas
a medicamentos (RAM). Page y Ruscin en un estudio de 389 pacientes
adultos mayores, demuestran que mientras que el 27,5% de los pacientes
hospitalizados recibieron un fármaco que aparece en los criterios de
Beers, el 32% tenía experiencia de un evento adverso, y sólo el 9,2% de
las reacciones adversas a medicamentos fueron atribuidos a la
medicación de los criterios de Beers (Page & Ruscin, 2006).
La Sociedad Americana de Geriatría en el 2012, actualizó los Criterios
Beers para medicamentos potencialmente inapropiados utilizados en
adultos mayores. Utiliza criterios de evidencia científica para analizar
58
cincuenta y tres medicamentos o clases de medicamentos; los divide en
tres categorías:
Medicamentos y clases de medicamentos potencialmente
inapropiados que se deben “evitar” en adultos mayores.
Medicamentos y clases de medicamentos potencialmente
inapropiados que se deben “evitar en adultos mayores con ciertas
enfermedades y síndromes” que los medicamentos pueden
exacerbar.
Medicamentos y clases de medicamentos que deben ser utilizados
con “precaución” en las personas mayores.
Los Criterios Beers permiten monitorear la calidad de la atención a los
adultos mayores. Una revisión sistemática de 18 estudios de cohortes
retrospectivos encontraron que en los pacientes> 65 años residentes
en la comunidad, el uso inadecuado de medicamentos (definido por
los criterios de Beers 1991, 1997 y 2003) se asoció con un aumento
de las tasas de hospitalización, pero no la mortalidad; en los pacientes
que viven en asilos la asociación entre uso de medicamentos
inapropiado y las tasas de hospitalización no fueron concluyentes
(Jano & Aparasu, 2007). Tabla No. 5. Criterios de Beers 2012
Tabla Nº 5. Criterios de Beers 2012: Fármacos de uso inapropiado
en adultos mayores.
DROGA JUSTIFICACIÓN R FR
Antiinflamatorios
NO esteroideos
Aspirina
Diclofenaco
Ibuprofeno
Ketorolaco
Meloxicam
Incrementan el riesgo de
sangrado GI y ulcera péptica,
sobre todo los adultos mayores
de 75años, que pueden usar en
forma concomitante
anticoagulantes o
antiplaquetarios. Use con
Evitar fuerte
59
Naproxeno
Sulindaco
Piroxicam
Inhibidor de bomba de protones
Anti colinérgicos
Clorferinamina
Ciproheptadina
Dexclorfenidramina
Difenhidramina
Hidroxicina
Agentes
antiparkinsonianos
Benztropina
Trihexifenidilo
Tienen afecto anti colinérgico
alto, la depuración disminuye con
a la edad, tienen alto riesgo de
confusión , boca seca,
constipación
Evitar fuerte
Antiespasmódicos
Alcaloides de
belladona
Clorodiazepoxido
Efecto altamente anti colinérgico.
Efectividad incierta solo en
cuidados paliativos.
Evitar fuerte
Antitrombóticos
dipiridamol
Puede causar hipotensión
ortostática hay alternativas más
efectivas.
Solo se usa para pruebas de
stress cardiaco.
Evitar fuerte
Nitrofurantoina
Potencial riesgo de toxicidad
pulmonar perdida de su eficacia
con una depuración menor de
60mil/min tiene inadecuadas
concentraciones en orina.
Evitar fuerte
Bloqueadores alfa
1
prazocin
Alto riesgo de hipotensión
ortostática, no se recomienda de
rutina en para la hipertensión
alternativas superiores en su
perfil riesgo beneficio.
Evitar fuerte
60
Antiarrítmicos
Amiodarona
Procainamida
proafenona
La amiodarona está asociada con
enfermedad tiroidea, fibrosis
pulmonar y prolongación del
intervalo QT. Ajustar dosis DCcr
y vigilancia EKG.
Evitar fuerte
Digoxina mas
125mg/d
En la falla cardiaca las altas dosis
están asociadas con pobre
beneficio clínico y ato riesgo de
toxicidad por la disminución de la
DC renal.
Evitar fuerte
Nifedipino de
liberación
inmediata(10mg)
Potencial riesgo de hipotensión
riesgo de precipitar isquemia
miocárdica
Evitar fuerte
Espironolactona
mas 25mg/d
En la Insuficiencia cardiaca
puede provocar hiperkalemia su
asociación con AINES, ECAS y
suplementos de K. Limitar su uso
en paciente con DCcr menor de
30ml/min.
evitar fuerte
Tricíclicos
Amitriptilina
Clorimipramina
imipramina
Tienen alto efecto anti
colinérgico, sedación, hipotensión
ortostática,
Evitar fuerte
Anti psicóticos
primera y segunda
generación
Incrementan el riesgo de EVC y
mortalidad en personas con
demencia
Evitar fuerte
Benzodiacepinas
Corta acción
Alprazolam
Lorazepam
Triazolam
Los adultos mayores tiene una
alta sensibilidad a las
benzodiacepinas de vida media
larga incrementan el riesgo de
deterioro cognitivo, delirium,
Evitar Fuerte
61
Larga acción
Clonazepam
Diazepam
flurazepam
caídas y fracturas
Endocrinológicos
Metiltestosterona
Testosterona
Estrógenos con o
sin progestágenos
Hormona de
crecimiento
Potencialmente puede provocar
problemas cardiacos, no en CA
de próstata
Solo en hipogonadismo
Fuerte evidencia de efectos
carcinogénicos de mama y
endometrio, perdida de efecto
cardio-protectores y protección
cognitiva en mujeres ancianas.
Edema, artralgias, síndrome de
túnel del carpo ginecomastia e
hiperglucemia.
Evitar
Mode
rado
evitar
Débil
Mode-
rado
fuerte
Fuente:(Cruz, 2012).
Butnitz y col, en un estudio realizado en EEUU, identificaron 4.492 visitas
a urgencias debidas a reacciones adversas a medicamentos. A partir de
estos datos se estimó que en EEUU se produjeron 177.000 visitas
anuales a las urgencias por este motivo. De estas, solo en un 3,6% de los
casos (IC95% 2,8 a 4,5%) se encontraban implicados fármacos incluidos
en los criterios de Beers como medicación inadecuadas en cualquier caso
y en un 5,2% (IC95% 3,4 a 7,1%) estaban los fármacos considerados
inadecuados en determinadas circunstancias (Budnitz, DS; Shehab, N;
Kegler, SR; et al, 2007).
Al analizar los medicamentos que con mayor frecuencia se asocian al uso
de servicios de emergencia, en adultos mayores de 65 años, se destacan:
warfarina 17,3%, insulina 13,0%, y digoxina 3.2%. Solo el 3.6% de
eventos estuvieron relacionados con medicamentos considerados en los
criterios Beers (Budnitz, DS; Shehab, N; Kegler, SR; et al, 2007).
62
Otro estudio de Budnitz en el 2011 encontró que el 67% de las
hospitalizaciones por eventos adversos por medicamentos se asociaron
con Warfarina (33,3%), insulina (13,9%), anti-agregantes plaquetarios
(13,3%) e hipoglicemiantes orales (10,7%). Los medicamentos
considerados como de alto riesgo fueron implicados en el 1.2% (Budnitz,
DS; Lovegrove, MC; Shehab, N; et al, 2011).
Criterios STOPP.- Los criterios STOPP (Screening Tool of Older
Person´s Prescriptions) fueron introducidos en el 2008, permiten
identificar prescripciones inadecuadas en las personas mayores, en
relación con eventos adversos, interacciones farmacológicas y duplicación
de medicamentos (Gallagher,P; O´Mahony,D, 2008). Los criterios STOPP
identifican una mayor proporción de adultos mayores que requirieron
hospitalización como resultado de un evento adverso relacionado con
medicamentos, en relación a los criterios Beers 2003 (Hamilton, H;
Gallagher, P; Ryan, C; et al, 2011).
Criterios STOPP-STAR, Nacen en Cork - Irlanda en el 2007, fruto del
interés por desarrollar una nueva herramienta de validación para la
prescripción en pacientes mayores de 65 años, de uso en la práctica
habitual. Su principal diferencia respecto al resto de herramientas, es la
distribución por Sistemas Fisiológicos y la inclusión de recomendaciones
ligadas a criterios diagnósticos ligados. También resalta su capacidad de
identificar omisiones de tratamiento (Callagher, P; Ryan, C; Byme, S; et al,
2008); (Barry, Gallagher, Ryan, & O’mahony, 2007). Fue desarrollada por
un panel de 18 expertos: 9 médicos geriatras, 3 farmacólogos clínicos, 3
farmacéuticos hospitalarios formados en geriatría, 2 médicos especialistas
de atención primaria y un psiquiatra de personas mayores (Callagher, P;
Ryan, C; Byme, S; et al, 2008).
Los criterios de START-STOPP, son los que mayores expectativas tienen
(Barenholtz, Marcus, & Christen, 2010). Su traducción sería: START,
herramienta para la búsqueda del tratamiento indicado; STOPP,
herramienta para la búsqueda de la prescripción potencialmente
63
inapropiada. Las propias siglas dan a entender el objetivo de esta
herramienta como tal y poder ayudar a realizar la revisión del tratamiento
en pacientes adultos mayores (Delgado, E; Muñoz, M; Montero, B; et al,
2009).
Los criterios START- STOPP fueron validados mediante un ensayo en 6
países europeos. Este estudio pretendió asegurar la validez de la
herramienta fuera del contexto donde se generó, Irlanda y Reino Unido.
La herramienta se tradujo del inglés al francés, italiano, castellano y
checo. Se analizaron 20 prescripciones procedentes de una muestra de
200 personas mayores de 65 años, poli-medicadas. Estas 20
prescripciones fueron estudiadas por médicos geriatras de hospitales
universitarios de Bélgica, Suiza, España, Italia, República Checa, así
como en Irlanda. El resultado del estudio concluye que la similitud en la
aplicación de los criterios START-STOPP entre los diferentes países hace
su uso comparable (Valderrama, Rodriguez, & Palacios, 1998). AnexoN°3
Criterios FORTA (Fit Fort The Aged) desarrollados por un grupo de
expertos alemanes clasifican a los medicamentos en cuatro categorías:
de claro beneficio, de probada pero limitada eficacia o con algunos
problemas de seguridad, de dudosa eficacia o perfil de seguridad y
medicamentos que se deben evitar. Al momento hay estudios que
evalúan el impacto de esta herramienta con resultados clínicos (Kuhj,
Weil, & Wwhling, 2014).
Criterios IPET, los criterios del Improving prescribing in the elderly tool
(IPET), conocidos también como “Los criterios de Canadá” y traducida
para este trabajo como “Herramienta para mejorar la prescripción en
adultos mayores”, consisten en una lista de los 14 errores más frecuentes
en la prescripción de fármacos a adultos mayores. Fueron identificados
a partir de una larga lista de casos de prescripción inadecuada, elaborado
por un panel de consenso de expertos canadienses en 1997. El IPET fue
validado inicialmente en un estudio prospectivo en pacientes de edad
avanzada hospitalizados en agudos, donde se demostró que la
64
prescripción de medicamentos potencialmente inapropiados o PIM se
presentó en el 12,5% de los pacientes (Page & Ruscin, 2006); (Naugler,
CT; Brymer, C; Stolee, P; et al, 2000).
Este instrumento es utilizado con poca frecuencia fuera de Canadá, con la
excepción de un estudio irlandés que encontró que el 22% de adultos
mayores hospitalizados en agudos tomaron al menos un medicamento
prescrito inadecuadamente al ingreso.
Además, al igual que los criterios de Beers, los criterios de Canadá, tienen
insuficiente evidencia qué demuestre su eficacia para reducir la incidencia
de reacciones adversas a medicamentos (RAM), la utilización excesiva de
recursos de salud o para disminuir la mortalidad. El IPET sólo cita 14
casos de prescripción inadecuada, tres de los cuales se refieren al uso de
los antidepresivos tricíclicos (ATC) que actualmente son usados con
menos frecuencia (Page, R; Linnebur, S; Bryant, L; et al, 2010).
El IPET no está actualizado, ya que recomienda no usar beta bloqueador
en la insuficiencia cardíaca, contrario a lo que indican las actuales
directrices y evidencia publicada. Además el IPET está sesgado hacia el
consumo de drogas cardiovascular, antipsicotrópicos y AINES; y no está
organizada en un orden o estructura particular (Page, R; Linnebur, S;
Bryant, L; et al, 2010).
A continuación se exponen los criterios del Improving prescribing in the
elderly tool (IPET), modificados por Naugler y colaboradores (Page, R;
Linnebur, S; Bryant, L; et al, 2010).
Criterios IPET. Improving prescribing in the elderly tool:
1) β-bloqueantes en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
2) β-bloqueantes en insuficiencia cardíaca congestiva
3) Bloqueadores de los canales de calcio (amlodipino y excluyendo
feldopine) en
insuficiencia cardíaca congestiva
4) Tiazidas en la gota
65
5) Benzodiacepinas de vida media larga (clordiazepóxido,
clorazepato, diazepam,
flurazepam, clonazepam, nitrazepam)
6) Antidepresivos tricíclicos y el glaucoma
7) Antidepresivos tricíclicos y bloqueos cardíacos.
8) Antidepresivos tricíclicos con metabolitos activos (imipramina,
doxepina, o tricíclicos amitriptilina)
9) Metilfenidato para la depresión
10) AINES y la úlcera péptica (El ácido acetilsalicílico se debe
considerar como un AINE solamente si las dosis son superiores a
1300mg /día)
11) AINES y la hipertensión
12) El uso a largo plazo de medicamentos AINES para la osteoartritis
13) Fármacos anticolinérgicos para el tratamiento de los efectos
secundarios de los medicamentos antipsicóticos
14) Difenoxilato a largo plazo para tratar la diarrea
Health Care Financing Administration - Medicare y Medicad revisan el
uso de ocho clases de medicamentos: digoxina, antagonistas del calcio,
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas del
receptorH-2, AINE, benzodiacepinas, antipsicóticos y antidepresivos. Y
analizan cuatro tipos de problemas de prescripción: dosis inapropiada,
duración inadecuada de la terapia, la duplicación de las terapias y el
potencial de interacciones farmacológicas. El estudio de Hanlon demostró
que el 19% de los pacientes estudiados utilizaban uno o más
medicamentos de manera inapropiada, siendo principalmente las
benzodiacepinas y los AINEs (Hanlon, JT; Schmader, KE; Boult, C; et al,
2002).
Proyecto ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders Project).-
expertos americanos evaluaron el uso adecuado de medicamentos como
parte de la Evaluación del Cuidado de Ancianos Vulnerables. Dan
sugerencias prácticas sobre cómo mejorar la prescripción, por ejemplo:
documentar el inicio de una nueva terapia, educar a los pacientes sobre
66
los beneficios y riesgos de una nueva terapia, mantener actualizada la
lista de medicamentos, documentar la respuesta a la terapia, revisar
periódicamente la necesidad de los medicamentos (Shekelle, PG;
MacLean, CH; Morton, SC; et al, 2001); (Shrank, Polinski, & Avorn, 2007).
Además identifica tratamientos farmacológicos que no se deberían usar
en ancianos o que deben ser vigilados cuidadosamente. Tabla No. 6
Tabla Nº 6. Indicadores de calidad de ACOVE
Fuente: (Shrank, WH; Polinski, JM; Avorn, J, 2007).
Indicador del título Descripción Justificación
Lista de medicamentos Una lista de medicamentos incluyendo los de venta libre deben estar
accesibles en la historia clínica a todos los profesionales médicos.
Permite la identificación de nuevos síntomas posiblemente a causas
relacionadas a drogas, elimina las duplicaciones inapropiadas, permite
la revisión de las interacciones fármaco-fármaco, y permite la
racionalización de régimen para mejorar la adherencia.
Revisión anual del régimen
de medicamentos
Todos los ancianos vulnerables deben tener una revisión anual del
régimen de sus medicamentos.
Permite suspender los medicamentos innecesarios, o la adición de
medicamentos necesarios que no se está prescribiendo actualmente.
Indicación de Drogas Todos los medicamentos recetados para los ancianos vulnerables
deben tener una indicación claramente definida.
Permite discontinuar medicamentos que puedan haber sido recetados
con indicaciones poco claras o transitorias.
La educación del paciente Todos los ancianos vulnerables (o cuidadores) deben recibir la
educación adecuada sobre el uso de cualquier medicamento
prescrito.
La educación puede mejorar la adherencia y los resultados clínicos;
también puede alertar a los pacientes o cuidadores de los potenciales
efectos adversos.Respuesta a la terapia La respuesta al tratamiento debe ser documentado por todas las
condiciones médicas en curso.
Documentar la respuesta le ayudará a aclarar si un medicamento está
cumpliendo el objetivo terapéutico para el que ha sido prescrito y
proporciona una base para la continuación, modificación o interrupción
del tratamiento.Educación para la terapia con
warfarina
Los pacientes con una prescripción reciente de warfarina debe
recibir educación sobre la dieta, interacciones con otras drogas, y el
riesgo de sangrado, o ser referido a una clínica de anticoagulación.
El conocimiento de las drogas y sustancias dietéticas que interactúan
con la warfarina puede disminuir el riesgo de las complicaciones
hemorrágicas.
Vigilancia del tratamiento con
Warfarina
Cuando se prescribe Warfarina, INR International Normalized Ratio,
debe ser vigilada dentro de los cuatro días del inicio de la terapia y
por lo menos cada seis semanas después del inicio de la
prescripción.
Los adultos mayores tienen alto riesgo de toxicidad por fármacos, y la
estrecha vigilancia pueden ayudar a mantener el INR en un rango
terapéutico
Monitoreo de la terapia con
inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina
(IECA)
Cuando se prescribe la terapia con inhibidores de la ECA, una
creatinina sérica y potasio deben ser controlados dentro de las dos
semanas siguientes al inicio del tratamiento y al menos 1 vez al año.
Los adultos mayores tienen un mayor riesgo de insuficiencia renal e
hiperpotasemia.
Vigilancia del tratamiento con
Diurético de ASA.
Cuando se prescriben diuréticos de asa, los niveles de electrolíticos
deben ser revisados dentro de dos semanas después del inicio y al
menos de forma anual.
Riesgo de hipokalemia debido a la terapia con diuréticos.
Evite propoxifeno No prescribir propoxifeno como agente analgésico. El propoxifeno es inferior en equivalencia que el paracetamol u otros
analgésicos con mejores perfiles de seguridad.
Evite el uso de
benzodiacepinas en forma
crónica y en altas dosis altas
Si una benzodiacepina se toma durante más de un mes, debe haber
documentación de análisis de riesgos y tratar de disminuir o
interrumpir el mismo.
Las benzodiacepinas aumentan el riesgo de caídas, fracturas de
cadera, y la confusión.
Evitar el uso de medicamentos
con altas propiedades
anticolinérgicas
No prescribir medicamentos con fuertes efectos anticolinérgicos, si
existen terapias alternativas disponibles
Estas terapias están asociadas con eventos adversos tales como
confusión, retención urinaria, estreñimiento, trastornos visuales, y la
hipotensión. Evitar Barbitúricos. Si un adulto mayor requiere la terapia para el control de
convulsiones, no use los barbitúricos.
Estas terapias son potentes depresores del sistema nervioso central,
tienen un índice terapéutico bajo, son altamente adictivas, pueden
causar interacciones con otros fármacos, y están asociados con un
mayor riesgo de sufrir caídas y fracturas de cadera.
Evite la meperidina como un
analgésico opioide.
Cuando se requiere analgesia, evitar el uso de la meperidina. Esta terapia se ha asociado con un aumento del riesgo de delirio y
puede estar asociada con el desarrollo de convulsiones.
Evite el uso crónico de
ketorolaco
El ketorolaco no debe prescribirse durante más de cinco días. La terapia se asocia con un alto riesgo de efectos secundarios
gastrointestinales, incluyendo el sangrado, otros analgésicos son más
seguros en los pacientes adultos mayores.
Evite relajantes del músculo
esquelético
Relajantes musculares esqueléticos (ciclobenzaprina, metocarbamol,
carisoprodol, clorzoxazona, orfenadrina, tizanidina, metaxalona) no
deben ser recetados por más de una semana.
Estos medicamentos pueden causar efectos adversos anticolinérgicos,
sedación, confusión, y los datos de su eficacia son limitadas.
Evite ticlopidina El clopidogrel se debe prescribir en lugar de ticlopidina en pacientes
que requieren tratamiento antiplaquetario (por ejemplo, derrame
cerebral reciente, infarto de miocardio, síndrome coronario agudo, la
angioplastia percutánea).
La ticlopidina puede ser menos eficaz que el clopidogrel y se asocia
con un mayor riesgo de trastornos hematológicos que el clopidogrel.
Tratar la anemia por
deficiencia de hierro con la
terapia de hierro por vía oral
en dosis bajas
Ancianos vulnerables con anemia por deficiencia de hierro no deben
tomar más de una dosis baja de la tableta de hierro por vía oral
diariamente.
La Terapia de dosis bajas de hierro es igualmente eficaz con menos
efectos adversos que la terapia de hierro oral en dosis alta.
Respuesta a la medicación
antipsicótica
Una evaluación de la respuesta con antipsicóticos en los adultos
mayores se debe documentar en el plazo de un mes de iniciado el
antipsicótico.
El uso de fármacos antipsicóticos aumenta la mortalidad en los adultos
mayores, pero en alteraciones del comportamiento es una alternativa
eficaz.Acetaminofén En los adultos mayores con prescripciones de dosis altas de
acetaminofen (≥ 3 g al día), o con enfermedad hepática crónica, al
prescribirles acetaminofén, deben ser advertidos del riesgo de
toxicidad hepática.
El riesgo de toxicidad hepática es mayor con el uso de acetaminofén.
El riesgo de sangrado gastrointestinal debe ser discutido y
documentado. Las personas con mayor riesgo de sangrado
gastrointestinal (edad> 75 años, con enfermedad de úlcera péptica,
historia de hemorragia gastrointestinal, en tratamiento con warfarina,
glucocorticoides de forma crónica) deben ser tratadas
concomitantemente con misoprostol o un inhibidor de la bomba de
protones durante el tratamiento con AINES.
INDICADORES DE CALIDAD ACOVE
AINES y Aspirina Los riesgos de hemorragia gastrointestinal se incrementan en los
adultos mayores que toman AINES o Aspirina diariamente.
67
Índice de Adecuación de Medicamentos, o Medication Appropriateness
Index, (MAI). Tiene estudios de validación y confiabilidad aceptables, es
usado en estudios fármaco-epidemiológicos, y se ha convertido en un
instrumento útil para medir los efectos de las estrategias de intervención
sobre uso racional de fármacos en pacientes geriátricos (Gavilán, E;
Villafaina, A; Aránguez, A; et al, 2012).
La concordancia intra e inter-observador, es adecuada; con una adecuada
validez aparente y de contenido. Los componentes del MAI predicen la
aparición de “resultados clínicos adversos” que derivan en
hospitalizaciones y visitas a urgencias por problemas relacionados con los
medicamentos. Su adecuada validez de criterio, permite derivar en
escalas que miden los efectos adversos.
El desarrollo del MAI consiste en la calificación de los siguientes
componentes: indicación, efectividad, dosis, instrucciones correctas,
instrucciones prácticas, interacción farmacológica, interacción fármaco-
enfermedad, redundancia innecesaria, duración y costo. Cada ítem tiene
una ponderación diferente: (Gavilán, E; Villafaina, A; Aránguez, A; et al,
2012)
1. Indicación se define como el signo, síntoma, enfermedad o
situación para la que se prescribe el fármaco. Ponderación de 3
2. Efectiva se define como productora de un resultado clínico
beneficioso. Ponderación de 3.
3. Dosis se define como la cantidad total de medicación tomada en
períodos de 24 horas para medicaciones programadas de forma
regular. Ponderación de 2
4. Instrucciones de uso se definen como la manera en que el fármaco
se debe tomar por parte del paciente. Ponderación de 2
5. Instrucciones prácticas se define como capaz de ser utilizado o
puesto en práctica. Ponderación de 1
68
6. Interacción entre fármacos se define como el efecto que la
administración de un fármaco tiene sobre otro fármaco.
Ponderación de 2
7. Interacción fármaco-enfermedad se define como el efecto adverso
que tiene el fármaco en el paciente sobre su situación basal.
Ponderación de 2
8. Duplicación innecesaria se define como la copia no beneficiosa o
peligrosa de uno o varios fármacos. Ponderación de 1.
9. Duración se define como el tiempo de tratamiento farmacológico.
Ponderación de 1
10. Alternativa más coste-eficiente: evalúa el coste del fármaco
comparado con otros agentes de igual eficacia y seguridad.
Ponderación de 1
Al final de la evaluación de cada fármaco se suman las calificaciones en
cada uno de los diez criterios. El puntaje va entre 0 y 18. Una prescripción
adecuada totaliza cero (0), en todos los criterios señalados. Las
sumatorias mayores de 0, son interpretadas como prescripción
inadecuada; cuanto más criterios sean calificados como inadecuados
serán mayores los problemas en la prescripción. MAI, Tabla No. 7
69
Tabla Nº 7. Índice de Adecuación de Medicamentos
Fuente: (Gavilán, E; Villafaina, A; Aránguez, A; et al, 2012).
Para hacer una auditoria de la prescripción farmacológica, mediante la
utilización del MAI, se deben utilizar Guías de Práctica Clínica específicas,
según los casos analizados. Para la clasificación de los fármacos se
utilizará el Medication Clasificación System.
2.2.4.3. Evaluación de la sub-utilización de medicamentos.
Si bien se ha prestado mayor atención a la sobre-prescripción de
medicamentos en adultos mayores, la sub-prescripción es también un
motivo de preocupación. Varios estudios evidencian la frecuencia de baja
utilización de medicamentos adecuados en adultos mayores, entre el 50 y
el 64% (Higashi, Shekelle, & Salomon, 2004).
Para evaluar la subutilización de medicamentos se utilizará el
Assessing Care of Vulnerable Elder o ACOVE, que consta de 17
indicadores. Se debe primero verificar la presencia de la condición
A B C (3) Z
Indicado No indicado ND
A B C (3) Z
Efectiva No efectiva ND
A B C (2) Z
Correcta No correcta ND
A B C (2) Z
Adecuadas No adecuadas ND
A B C (1) Z
Práctica No práctica ND
A B C Z
Insignificantes Significativos ND
A B C Z
Adecuadamente Inadecuadamente ND
A B C (2) Z
Insignificantes Significativas ND
A B C (2) Z
Insignificantes Significativas ND
A B C (1) Z
Necesarias Innecesarias ND
A B C (1) Z
Aceptable No aceptable ND
A B C (1) Z
Más c/e Menos c/e ND
Indice de Adecuación de Medicamentos (Versión española)
Identificación del paciente
Código ATC del fármaco
Fecha de evaluación
Fármaco
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5b. ¿El paciente sigue adecuadamente las
instrucciones de uso de la medicación?
6. ¿Existen interacciones entre fármacos
clínicamente significativas
7. ¿Existen interacciones fármaco enfermedad /
situación clínicamente significativas?
8. ¿Existen duplicaciones innecesarias con otros
fármacos?
9. ¿La duración del tratamiento es aceptable?
10. ¿Es el fármaco la alternativa más coste-
eficientes?
1. ¿Hay alguna indicación para el fármaco?
2. ¿La medicación es efectiva para la situación?
3. ¿La dosis es la correcta?
4. ¿Las instrucciones de uso son adecuadas?
5. ¿La pauta de administración es práctica para el
paciente?
5a. ¿T iene el paciente significativos problemas para
tomar medicamentos?
70
patológica en la persona y descartarse la presencia de contra
indicaciones. Si la enfermedad no consta en el ACOVE, se utilizará el
Assessment of Underutilization of Medication o AUM, mediante la
metodología de Lipton y col (Lipton, Bero, & Bird, 1992).
Sin embargo, también debe reconocerse que la determinación de "baja
prescripción" se basa en las directrices dadas por las guías de atención
para enfermedades específicas, que no toman en cuenta la comorbilidad
del paciente anciano. Por ejemplo, un paciente con un infarto de
miocardio, diabetes y lípidos elevados requeriría un beta-bloqueador,
inhibidor de la ECA, aspirina, estatinas, y un medicamento
hipoglucemiante. En consecuencia, muchos adultos mayores necesitarían
tomar seis o más medicamentos esenciales (Tinetti, Bogardus, & Agostini,
2004).
En este contexto, los médicos pueden tomar decisiones informadas para
"sub-prescribir medicamentos" y así fomentar el cumplimiento de los
medicamentos esenciales, limitar las interacciones entre medicamentos,
dar prioridad a los beneficios de salud, manejar activamente las
afecciones graves sobre los tratamientos o las condiciones de prevención
que tengan un menor impacto en la calidad de vida. Los factores que
conducen a la subutilización involuntaria incluyen a los médicos que no
reconocen los beneficios de los medicamentos en la población adulta
mayor, la accesibilidad y la disponibilidad de la dosis necesaria
(Fernández, Fonseca, & López, 2011).
Eficacia de los medicamentos – Los estudios de eficacia de los
medicamentos a menudo excluyen a la población geriátrica, debido a que
las comorbilidades y los efectos secundarios pueden causar dificultades
en la interpretación de los resultados del estudio. Por lo tanto, el beneficio
del tratamiento para los adultos mayores, especialmente con fines
preventivos, no está claro y puede no ser recomendada por los médicos
(Fuentes & Webar, 2013).
71
Accesibilidad - Una receta puede estar escrita, pero no adquirida o no
tomada con la regularidad que se requiere, debido especialmente a
consideraciones financieras. Esto es más evidente en los países donde
no hay cobertura universal de salud en lo referente a medicamentos para
adultos mayores.
El hecho que los medicamentos sean cubiertos por los sistemas públicos
de salud, es un incentivo que mejora el uso de terapias beneficiosas.
Mientras solo el 4.1% de los pacientes sin cobertura usaban estatinas, el
27% de los asegurados la usaban. Esta diferencia se mantiene,
independientemente del costo del medicamento (Federman, AD; Adams,
AS; Ross, D; et al, 2001). El no cumplimiento de la prescripción
farmacéutica afecta al 30% de las personas con discapacidad.
Disponibilidad de la dosis requerida - Las personas mayores
frecuentemente utilizan dosis más bajas, especialmente al inicio del
tratamiento. Dividir las tabletas, dificulta el cumplimiento de la prescripción
(Rochon, PA; Anderson, GM; et al, 1999).
2.2.4.4. Evaluación de la adherencia o cumplimiento terapéutico.
Para alcanzar los objetivos de la farmacoterapia es necesario que los
pacientes utilicen los medicamentos en la forma y pauta definida por el
médico. Además, ellos deben seguir las precauciones y las indicaciones
dadas por el médico y farmacéutico y lograr seguir la terapia no
farmacológica acordada con el médico.
En este sentido, la adherencia es el grado en el cual el comportamiento
del paciente se ajusta a las medidas farmacológicas y no farmacológicas
del tratamiento (plan alimentario, cambios en los hábitos y estilos de vida)
acordadas con el prescriptor. En la práctica, por lo general el
incumplimiento se refiere al nivel de participación alcanzado en la
utilización del tratamiento farmacológico acordado previamente
(adherencia a la medicación), (García, L; Carballo, R; Aquey, M; et al,
2010).
72
Por el contrario, la no adherencia se considera el principal motivo de
fracaso farmacológico, especialmente en las enfermedades crónicas, lo
que se relacionado con resultados clínicos negativos en la salud de los
pacientes, e incluso la muerte (como puede pasar en el abandono del
tratamiento antipsicótico). Además, la falta de adherencia aumenta la
utilización de los servicios y los costes de la atención sanitaria, motivos
por los que la no-adherencia podría ser considerada como un problema
de salud pública. El incumplimiento terapéutico o la falta de adherencia,
es un problema relacionado con fármacos que explica el 15,6% de los
RNM (Wold, Lopez, & Yau, 2005).
Para la detección de no adherencia se utilizará el Cuestionario de
Morinsky y Green validada al español por (Val, A; Amorós, G; Martínez,
P; et al, 1992). Val Jiménez y col. Este cuestionario se aplica
directamente al paciente o al cuidador/familiar, dependiendo de la
presencia de trastornos sensoriales, cognitivos o conductuales. Si el
puntaje obtenido es mayor a cero, se considera que el paciente es “no
adherente”.
En cuanto al cumplimiento terapéutico, no se ha demostrado que los
pacientes adultos mayores tomen peor los medicamentos que los
jóvenes. Más sin embargo, las personas mayores son muy heterogéneas.
El cumplimiento terapéutico en el adulto mayor está en función de la
procedencia comunitaria o institucional del adulto mayor, del estado
funcional, estado cognitivo, red social, situación económica, carga de
enfermedad, la competencia y compromiso del cuidador principal.
Entre los factores relacionados con mal cumplimiento terapéutico son:
(Valderrama, Rodriguez, & Palacios, 1998)
Alteraciones en los órganos de los sentidos
Deterioro cognitivo
Deterioro funcional, que les haga dependientes en actividades
de la vida diaria o les limite en su capacidad de movilización.
73
Trastornos afectivos, que les provoquen falta de iniciativa.
Problemas osteo-articulares o neurológicos que les dificulte la
apertura de los envases o la administración correcta de los
medicamentos y, por último, al igual que en los jóvenes.
Analfabetismo, no siendo capaces de leer y poder entender las
instrucciones que se han marcado.
Para facilitar el adecuado cumplimiento terapéutico, es
importante observar las siguientes sugerencias:
Dedicarle el tiempo necesario en la consulta para asegurar que
entienden el paciente y/o su cuidador el tratamiento.
Evitar en lo posible la polifarmacia.
Utilizar la pauta posológica más cómoda. Mejor si lo tiene que
tomar una única vez al día.
Seleccionar la forma de presentación más adecuada. Muchos
mayores prefieren la solución oral, por mayor facilidad para su
deglución, así como la forma dispersable. Algunas cápsulas, por
el contrario son más difíciles de tragar.
Evitar pautas intermitentes, ya que en ocasiones, sobre todo si
viven solos, no recuerdan bien los días de descanso y de
tratamiento.
Programar revisiones periódicas, donde poder comprobar el
cumplimiento de las pautas marcadas y elaborar nuevas
estrategias.
Antes de prescribir un fármaco se deben conocer los tratamientos
previos y habituales del paciente, prescripciones de otros médicos,
fármacos auto-medicados y herboristería.
74
El incumplimiento terapéutico se relaciona con varios factores de
riesgo asociados con la no adherencia al tratamiento farmacológico
(Valderrama, Rodriguez, & Palacios, 1998).
Del paciente
Edad mayor de 70 años
Bajo nivel de escolaridad.
Bajo nivel socio-económico
Disminución de la audición y visión
Pobre soporte social
Poca motivación con el tratamiento.
Alteración cognoscitiva.
De la enfermedad
Tipo de enfermedad.
Duración.
Gravedad.
Sintomatología.
Grado de compromiso funcional.
Respuesta clínica al tratamiento instaurado.
De la terapéutica
Duración de la terapia.
Polifarmacia.
Tipo de medicación.
Complejidad de la prescripción.
Efectos colaterales.
RAM.
Costos económicos
La inactividad o el desuso de órganos y sistemas, producen
alteraciones fisiológicas y metabólicas que interfieren con los
75
tratamientos farmacológicos. La persona mayor con dis-movilidad va a
modificar su gasto cardíaco, la presión arterial, el metabolismo de
nutrientes, el metabolismo dela glucosa y de oligoelementos, así como
de los sistemas hormonales y neuroendocrinos. El deterioro sensorial
y cognitivo también va a interferir en la adherencia terapéutica.
Muchos de los síndromes geriátricos requieren principalmente de un
manejo no farmacológico como la dieta, el ejercicio, la actividad social
y espiritual (López, Cano, & Gómez, 2007).
El desuso produce sintomatología y alteraciones fármaco-dinámicas y
farmacocinéticas que interfieren con el uso de medicamentos. Esto se
ejemplifica en la Tabla N°8.
76
Tabla Nº 8. Potenciales efectos del desuso sobre la sintomatología
del adulto mayor.
Fuente:(López, Cano, & Gómez, 2006).
2.2.4.5. Evaluación de las Interacciones Medicamentosas.
Las interacciones medicamentosas en los adultos mayores contribuyen a
disminuir el estado general de salud, aumentar la discapacidad, emporan
la calidad de vida, aumentan el número de ingresos hospitalarios, las
estancias hospitalarias duran más, aumentan la necesidad de servicios
ambulatorios y aumentan los costos en salud (Vonbach, P; Dubied, A;
Beer, J; et al, 2007).
Diversos estudios identifican qué un gran número de pacientes geriátricos
reciben más drogas de las necesarias. El riesgo interacción entre drogas
y la posibilidad de causar efectos indeseables está directamente
relacionado con la cantidad de medicamentos prescritos. Los adultos
77
mayores son los mayores consumidores de medicamentos. El hecho de
que los pacientes de mayor edad reciban más medicamentos para el
tratamiento de diversas enfermedades predispone a que sean más
susceptibles a reacciones adversas a medicamentos (Pirmohamed,
James, & Meakin, 2004).
La prescripción equilibrada de medicamentos es vital para reducir la
incidencia de RAM y prevenir una larga estancia hospitalaria qué causan
mayores gastos y complicaciones en la condición de salud del paciente
adulto mayor. La polifarmacia es definida como la administración de
varios medicamentos simultáneamente y el uso de drogas adicionales
para corregir el efecto adverso de otras drogas, lo que resulta en el
aumento de las interacciones farmacológicas y en una mayor tendencia
de inducir error cuando el paciente se auto-medica (Evans, Lloyd, &
Soddard, 2005).
El 87% de los individuos con 75 años de edad o más siguen un
tratamiento regular con fármacos y no menos del 44% toman tres o más
drogas regularmente. A esto se une el hecho de que algunas de las
condiciones más prevalentes en los adultos mayores, como las
alteraciones cardíacas y el Parkinson, necesitan de tratamientos con
drogas que presentan una estrecha margen entre las dosis terapéutica y
tóxica (Evans, Lloyd, & Soddard, 2005).
La asociación de medicamentos, que es prevalente en pacientes adultos
mayores, puede causar serias consecuencias. Las interacciones de
drogas son más comunes y pueden ser evitadas con medidas simples de
vigilancia constante. Lo ideal sería que todas las prescripciones fueran
realizadas por el mismo profesional. En caso contrario es importante la
comunicación entre el hospital y los otros profesionales que realizan las
prescripciones, incluyendo una lista completa de las drogas y dosis
prescritas.
Cerca de la mitad de los individuos con más de 70 años reciben
prescripciones medicamentosas repetidas, por ejemplo las drogas
78
cardiovasculares y psicotrópicas lo que provoca reacciones adversas en
adultos mayores (Juurlink, DN; Mamdani, M; Kopp, A; et al, 2003); (The
Joint Commission, 2010).
Diversos estudios evalúan la calidad de la prescripción de medicamentos
usados en adultos mayores. Es limitada la literatura científica que
demuestran disminución en de los efectos adversos de los medicamentos
luego de intervenciones de prevención en servicios ambulatorios. Sin
embargo, afortunadamente la mayoría de los errores de medicación no
desembocan en daños (Arriagada, Jirón, & Ruiz, 2008).
Las interacciones medicamentosas constituyen un tipo de efecto adverso
particularmente importante por ser frecuentemente previsibles,
fundamentándose en estudios previos, ensayos clínicos y en el
conocimiento de los principios farmacológicos. Algunos eventos
farmacológicos adversos traen consecuencias y pueden llevar al retiro de
algunos medicamentos populares del mercado. Tales medidas son
justificables por los serios riesgos de la interacción. Además, existen
sistemas de informática que pueden ayudar, advirtiendo combinaciones
peligrosas de drogas, detectando un tercio de las interacciones
farmacológicas y alertando a los farmacéuticos en cuanto a la trivialidad o
no-especificidad de las reacciones. Las interacciones medicamentosas
pueden ser altamente peligrosas cuando la asociación de fármacos
presenta graves efectos adversos o colaterales (Plaza, Alamo, & Torres,
2010).
Las interacciones medicamentosas pueden clasificarse según su
mecanismo de producción en fármaco dinámicas y fármaco cinéticas (The
Joint Commission, 2010).
Las interacciones fármaco dinámicas ocurren cuando dos o más
fármacos tienen un efecto aditivo, sinergista o antagonista en el mismo
tejido, órgano, sistema, microorganismo o célula tumoral. Por lo general
son de inicio rápido.
79
a) Un efecto aditivo ocurre por suma de los efectos de los fármacos, en
cuyo caso el efecto total es igual a la sumatoria de los efectos de los
otros fármacos por separado. Por ejemplo, el efecto aditivo sedante
por combinación de alcohol con ansiolíticos.
b) El efecto sinérgico o de potenciación ocurre cuando el efecto final es
mayor que la suma de los efectos de cada uno de los fármacos. Por
ejemplo, el aumento de sequedad en la boca, visión borrosa y
retención urinaria por la administración concomitante de un
anticolinérgico con un antidepresivo tricíclico.
c) Si los fármacos ejercen acciones antagónicas, puede producirse una
disminución importante, incluso la abolición total de los efectos de
cada uno de ellos, así resultan fácilmente predecibles las interacciones
que pueden darse entre un depresor (por ejemplo, un barbitúrico) y un
estimulante del SNC (anfetamina) o bien entre un vasoconstrictor
(adrenalina) y un vasodilatador (histamina), son antagonismos
fisiológicos.
d) Los antagonismos de tipo competitivo se producen cuando un
medicamento bloquea el acceso de otro a su receptor o sitio de
acción, por ejemplo, los beta bloqueadores como propanolol interfieren
en la acción broncodilatadora de los beta estimulantes como
salbutamol, disminuyendo el efecto del último.
Las interacciones farmacocinéticas, son debidas a alteraciones en
la absorción, distribución, bio-transformación o excreción de uno de los
fármacos o fármaco objeto, por otro fármaco llamado fármaco
desencadenante (Panzarelli, 2006).
Las interacciones medicamentosas pueden ser:
a) Interacciones fármaco-fármaco
b) Interacciones fármaco-enfermedad
c) Interacciones fármaco-alcohol
d) Interacciones fármaco-nutrientes (Cabaracos, 2010).
80
De acuerdo al Departamento de Farmacología del Hiddinge Hospital,
Stockholm (Oscanoa T. , 2005), las interacciones droga-droga, de
acuerdo a su relevancia clínica se clasifican del siguiente modo. Tabla
N°9
Tabla Nº 9. Sistema de clasificación de interacciones
medicamentosas de acuerdo a su relevancia clínica.
Fuente: Uso inadecuado de medicamentos en adultos mayores. Anales de la Facultad de
Medicina año 2005.
2.2.4.6. Evaluación de las reacciones adversas a medicamentos.
Las reacciones adversas por medicamento (RAM) representan el 19 %
de complicaciones en pacientes hospitalizados. Se asocian con mayor
morbimortalidad, hospitalización prolongada y aumento de los costos
en la atención (Classen, DC; Pestotnik, SL; Evans, RS; et al, 1997). En
Categoría de interacción medicamentosa Importancia clínica Ejemplo (DDIs: drug-drug interactions) Interacción medicamentosa tipo A Sin importancia clínica (A-DDIs: A-drug drug interactions) Interacción medicamentosa de tipo B Efecto clínico de interacción (B-DDIs: B-drug interactions) no ha sido establecido Interacción medicamentosa de tipo C Posible cambios en el efecto Digitálicos/ (C-DDIs: C-drug drug interactions) terapéutico o con efectos adversos Verapamilo pero que pueden evitarse con ajuste de dosis de forma individual. Interacción medicamentosa de tipo D Efectos adversos severos, ausencia Warfanina/ (D-DDIs: D-drug drug interactions) de efectos terapéuticos o difícil AINES. ajuste Individual de dosis. Se recomienda evitar estas asociaciones.
81
el 2007, el Instituto de Medicina reporto entre 380000 a 450000 RAM
prevenibles anualmente en los Hospitales de EEUU, con un
incremento cada año de 400000 RAM prevenibles y un costo de
$5857, con un costo estimado en el 2006 de 3,5 billones de dólares.
La Joint Commission -que es la entidad acreditadora de los servicios
de salud de USA- dentro de los criterios de “seguridad en la atención
de los pacientes”, recomienda la “reconciliación integral de los
medicamentos”. Esta debe darse en todos los puntos de la transición:
admisión, transferencia y descarga (The Joint Commission, 2010).
Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) pueden darse previo,
durante y posterior a la hospitalización.
a) Antes de la hospitalización, son una importante causa de
visita a la emergencia e ingreso hospitalario. Un estudio
canadiense encontró que el 2,4% de las visitas a emergencia
se relacionaron con RAM, de las cuales el 29% fueron
prevenibles y el 42% requirieron hospitalización. Otro estudio
norteamericano encontró que las RAM fueron responsables de
un 1,4% de los ingresos hospitalarios; de estos fueron
prevenibles el 28% (Davey, Britland, & Naylor, 2008).
b) Durante la hospitalización, el estudio prospectivo ADE
Prevention Study encontró 6,5 RAM por cada 100 admisiones.
Otro estudio observacional reporta que existen entre el 2,4 al 52
RAM por cada 100 ingresos (Bates, Cullen, Laird, & al, 1995).
c) Al egreso hospitalario, un estudio americano sobre RAM
demostró la presencia de RAM en el 11% de pacientes
egresados a casa; de estos el 27% eran prevenibles. Se
disminuía la posibilidad de RAM, si los pacientes tenían a
alguien que les pueda recordar las reacciones adversas de los
medicamentos. El periodo de alta es muy vulnerable a la
presencia de RAM, debido a errores en la medicación por: falta
de seguimiento en espera de resultados, no realización de
82
pruebas de seguimiento, procedimientos o controles (Forster,
AJ; Murff, HJ; Peterson, JF; et al, 2005).
Existe un mayor riesgo de RAM en la Unidades de Cuidado
Intensivo y los quirófanos, y en las noches y fines de semana. Esto
se debe a que los pacientes en las UCI y quirófanos reciben mayor
cantidad de fármacos, de forma intravenosa en la cual pueden ocurrir
errores de cálculo de dosis y velocidad de infusión, y a que al estar
sedados no son capaces de informar sobre las enfermedades de base,
medicamentos y reacciones a medicamentos. Además los pacientes
de UCI presentan un mayor riesgo de interrupción de medicación para
enfermedades crónicas como: antiagregantes, anticoagulantes,
estatinas, etc. (Bell, CM; Brener, SS; Gunraj, N; et al, 2011).
Los errores más comunes asociados a RAMs son el inadecuado
ordenamiento e inadecuada supervisión de la medicación. Se
identifican con menor frecuencia los errores de transcripción,
dispensación y administración (Gurwitz, JH; Field, TS; Judge, J; et al,
2005).
Las poblaciones con mayor riesgo de presentar RAM son los niños
pequeños, ancianos y personas con múltiples enfermedades. Las
personas mayores son más vulnerables a errores de medicación y a
RAM debido a sus múltiples enfermedades, reserva fisiológica
disminuida y uso de múltiples medicamentos. Son 4 veces más
propensos a ser hospitalizados por reacciones adversas que los
adultos jóvenes. El 15% de los pacientes mayores de 70 años y
hospitalizados han experimentado al menos un RAM, y de ellos más
de la mitad fueron prevenibles (Beijer & Blaey, 2012).
Los medicamentos con mayor riesgo de presentar RAM no son los
que constan en las listas de criterios STOPP o Beers. Cuando un
medicamento causa problemas, se debe a que se prescriben,
dosifican y monitorizan de manera inapropiada. Los medicamentos
que con mayor frecuencia se asocian a RAMs son: anticoagulantes,
83
hipoglicemiantes, sedantes, narcóticos, antibióticos, antimicóticos y
medicamentos para quimioterapia. Se caracterizan por tener una
ventana terapéutica estrecha, alto potencial para presentar respuestas
fisiológicas idiosincráticas y dosificaciones variables. Necesitan una
estrecha vigilancia y ajuste de dosis, así como un meticuloso cálculo
de la dosis, horario y tiempo de administración (Bates, Cullen, Laird, &
al, 1995); (Evans, Lloyd, & Soddard, 2005).
Métodos de detección de RAM, para detectar RAM en el medio
hospitalario, se utilizan diversos métodos como: (Evans, Lloyd, &
Soddard, 2005)
a) Reporte voluntario.- detecta un pequeño número de RAM. El
reporte depende de la cultura de seguridad del hospital, de la
facilidad para completar el informe, del miedo al castigo y de la
preocupación por la responsabilidad profesional.
b) Revisión de historias clínicas.- es un modo más sistemático
de identificar RAM. Detecta un mayor número de RAM que el
reporte adverso (65 vs 4%) y que la revisión computarizadas
(65 vs 45%). Es más costosa, consume mucho tiempo, puede
haber un sub-registro de RAM debido a la falta de normas de
uso, a la responsabilidad civil o penal sobre las RAM, al
desconocimiento clínico de una RAM y a la dificultad de
recuperar datos por registros incompletos.
c) Vigilancia computarizada.- detecta una mayor cantidad de
RAM que el reporte voluntario. Permite el monitoreo continuo de
grandes poblaciones, con menos costo.
d) Observación directa por personal capacitado.- es el método
más eficaz para detectar errores de medicamentos; sin
embargo, es el método más costoso.
Para establecer la relación causa-efecto de una reacción adversa
medicamentosa se puede utilizar el algoritmo de Karch y Lasagna.
84
La siguiente figura muestra gráficamente la Metodología Diagnóstica
de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) usada en el
estudio de Oscanoa 2011 (Oscanoa T. , 2011). Figura N°1
Figura N° 1. Metodología diagnóstica de Problemas Relacionados
con Medicamentos.
Fuente:(Oscanoa T. , 2011).
2.2.5. Uso Racional de Medicamentos
“El uso racional de medicamentos consiste en que el paciente reciba la
medicación apropiada a su necesidad clínica, en las dosis
correspondientes con sus requerimientos individuales, por un periodo
adecuado de tiempo, y al menor costo para él y su comunidad” (OMS,
1985). Para Oscanoa es: “la prescripción adecuada de medicamentos es
como un balance del racionalismo técnico y científico (farmacología
clínica del medicamento o racionalidad farmacológica), la necesidad
particular de un paciente (respeto a la opción del paciente) y un tercer
85
factor constituido por la evaluación del contexto social y familiar (aspectos
económicos)” (Oscanoa & Castañeda, 2010). La Organización Mundial de
la Salud (OMS) calcula que más de la mitad de los medicamentos se
prescriben, dispensan o venden de forma inapropiada, y que la mitad de
los pacientes no los toman correctamente. Este uso incorrecto puede
adoptar la forma de un uso excesivo, insuficiente o indebido de
medicamentos de venta con o sin receta (Rodríguez, 2012):
Entre los problemas frecuentes relacionados con la prescripción
inadecuada se encuentran: polifarmacia, uso excesivo de antibióticos e
inyecciones, prescripciones no adecuadas a las directrices clínicas,
automedicación.
El uso excesivo de medicamentos, determina las siguientes
consecuencias: aumento de la resistencia a los antimicrobianos, mayor
frecuencia de reacciones adversas por medicamentos, mayor desperdicio
de recursos y la pérdida de confianza del paciente.
Los factores que contribuyen al uso incorrecto de los medicamentos son:
falta de conocimientos teóricos y prácticos, promoción inapropiada de
medicamentos, beneficios de la venta de medicamentos, disponibilidad de
medicamentos sin restricciones, sobrecarga de trabajo del personal
sanitario, medicamentos inaccesibles que provocan compras parciales,
inexistencia de políticas farmacéuticas coordinadas (Vonbach, P; Dubied,
A; Beer, J; et al, 2007).
Para mejorar el uso racional de medicamentos, la OMS sugiere: crear
organismos nacionales que coordinen las políticas sobre el uso de los
medicamentos y hagan un seguimiento de sus repercusiones; formulación
de directrices clínicas basadas en la evidencia; elaboración de listas de
medicamentos esenciales; creación de comités distritales y hospitalarios
de medicamentos y tratamientos; inclusión en los estudios universitarios
de cursos de farmacoterapia basados en problemas concretos; inclusión
de la formación médica continua como requisito para ejercer la profesión;
oferta de información pública independiente y no sesgada sobre los
86
medicamentos; fomento de la educación de la población en materia de
medicamentos; eliminación de los incentivos económicos que facilitan la
prescripción incorrecta; formulación de reglamentaciones que garanticen
que las actividades de promoción se ajustan a criterios éticos; financiación
suficiente para garantizar la disponibilidad de medicamentos y personal
sanitario (Cooper, Forrest, & Mulley, 2009).
La estrategia más eficaz para mejorar el uso de los medicamentos
consiste en una combinación de la formación y la supervisión del personal
sanitario, la educación de los consumidores y el suministro de
medicamentos apropiados en cantidades suficientes; sin embargo se ha
visto que todas estas intervenciones tienen un impacto reducido si se las
implementa por separado.
2.2.5.1. Intervenciones para prevenir RAM.
Se han utilizado varias intervenciones para prevenir RAM en pacientes
hospitalizados. Para administrar medicamentos se requieren varios
pasos: prescripción, transcripción, dispensación, administración y
monitoreo. Aunque los errores pueden darse en cualquier etapa, son más
frecuentes durante la prescripción, administración y vigilancia.
a) Control de la lista de medicamentos, el médico debe revisar
cuidadosamente la lista de medicamentos del paciente, en cada
cita. Se debe tomar en cuenta las dosis, indicaciones,
interacciones y efectos secundarios. Además se recomienda
contestar las 10 preguntas de Hanlon (Hanlon, JT; Schmader,
KE; Samsa, GP; et al, 1992) y utilizar el algoritmo propuesto por
Garfinkel, para descontinuar medicamentos en adultos mayores
(Garfinkel & Mangin, 2010).Figura No. 2
87
Figura N° 2. Algoritmo de Garfinkel para descontinuar
Medicamentos en adultos mayores
Fuente: (Garfinkel & Mangin, 2010).
b) Evitar y monitorizar medicamentos de alto riesgo, como los
descritos en la Tabla No 5. El médico debe buscar activamente
RAM y descontinuar o cambiar los medicamentos.
c) Descontinuar medicamentos innecesarios, debido a que el
riesgo de RAM aumenta con el mayor número de medicamentos
se deben evitar fármacos potencialmente dañinos, que no
necesitan ser usados (p.e. inhibidores de la bomba de protones),
o aquellos de baja utilidad terapéutica.
d) Considerar como RAM cualquier nuevo síntoma, muchos
RAM se deben a la falta de costumbre de los médicos de
suspender o disminuir las dosis de los medicamentos, ante la
88
presencia de efectos secundarios significativos. Este problema
se produce principalmente porque los profesionales no
responden adecuadamente a la nueva sintomatología de los
pacientes.
e) Evitar tratar un efecto secundario con otro medicamento, se
debe considerar suspender el medicamento y reemplazarlo por
otra alternativa farmacológica o no farmacológica.
f) Evitar la interacción fármaco – fármaco, que aumenta a la par
del número de medicamentos. Para identificar las interacciones
específicas se debe utilizar herramientas on line como el Lexi-
Interact Online.
g) Ajustar la dosis del medicamento a la edad y la depuración
de creatinina, como regla general se inicia con dosis
disminuidas y se titula progresivamente de acuerdo a los efectos
adversos o a la titulación del medicamento.
h) Mejorar la adherencia terapéutica, a través dela revisión de la
lista de medicamentos con el paciente, seguimiento adecuado,
entrevista motivacional, educación sobre efectos adversos y
usos de los medicamentos.
i) Sistemas electrónicos de alertas para adecuación de
medicamentos
j) Prescripción electrónica, integrada con sistemas de apoyo a
las decisiones clínicas. Estos apoyos mejoran la seguridad en el
uso de medicinas porque proporcionan un medio estandarizado
para la práctica, mejoran la integridad y legibilidad de las
órdenes, alerta al médico ante posibles alergias, interacciones y
problemas con datos de laboratorio, actualiza a los médicos con
información actual, calcula las dosis de fármacos, comunica
oportunamente los cambios críticos en la condición del paciente.
Es importante tomar en cuenta que además del diseño
adecuado del software, debe capacitarse continuamente al
personal (Garfinkel & Mangin, 2010).
89
k) Registro electrónico de la prescripción de medicamentos
que evite la trascripción de las órdenes tanto de la enfermera
como de otros profesionales.
l) Identificación de medicamentos y pacientes con códigos de
barras.
m) Uso de bombas inteligentes para la infusión de medicamentos
intravenosos como alertas de seguridad, calculadoras clínicas,
límites de dosis, bibliotecas de los medicamentos. Al usar
bombas inteligentes, concentraciones estándares de
medicamentos y mejoramiento del etiquetado se disminuye
hasta en un 73% los errores en la infusión de medicamentos.
n) Intervención del farmacéutico, desde el ingreso hasta el alta,
que revise y comunique los problemas relacionados con el uso
de medicamentos. Se ha demostrado que esta intervención se
asocia con disminución de la tasa de reducción de errores.
o) Conciliación de medicamentos, este es un proceso que
identifica las discrepancias de medicamentos, informa los
errores en la prescripción y evita errores en la medicación del
paciente. Los cambios no intencionales de medicamentos se
producen comúnmente al momento de la admisión (54%),
durante la transferencia inter-hospitalaria (62%) y al momento
del alta (71%). La conciliación de medicamentos reduce las
discrepancias y los eventos adversos actuales y potenciales,
secundarios al uso de fármacos. Son más efectivas, cuando el
personal de farmacia se involucra intensamente en el
seguimiento focalizado de pacientes de alto riesgo.
El proceso de conciliación de medicamentos tiene tres pasos:
Verificación, que es la revisión de la historia de uso de
la medicación del paciente y desarrollar una lista exacta
de los medicamentos
Aclaración, garantiza que los medicamentos y las dosis
son apropiadas, y la lista actual es adecuada
90
Reconciliación, identifica las discrepancias entre los
medicamentos ordenados al paciente y los que recibe,
realiza modificaciones apropiadas a las órdenes,
documenta las modificaciones y comunica la lista
actualizada al siguiente proveedor de salud.
p) Programas educativos para pacientes y/o familiares reducen
hasta en un 14% la tasa de notificación de RAMs.
q) Educación on-line, que prioriza el uso de dosis estandarizadas,
cero tolerancia para pedidos incompletos o incorrectos y
devolución de recetas con errores, reducen la tasa de error en
las prescripciones, hasta en un 49%.
r) Registro y reporte de alergias, vinculado a la apertura de la
HCL, disminuye hasta en un 80% los problemas relacionados
con alergias (Zhu & Weingart, 2011)
Prevención de eventos adversos por medicamentos en los
centros de cuidados prolongados. Es necesario implementar
sistemas de vigilancia e información delos eventos adversos que se
presentan en los centros de cuidados prolongados. El pedido
computarizado de medicamentos ha demostrado disminuir los errores
graves de medicación (Bates, DW; Leape, LL; Cullen, DJ; et al, 1998);
la decisión basada en información electrónica reduce la dosificación
inadecuada de medicamentos psicotrópicos (Peterson, JF; Kuperman,
GJ; Shek, C; et al, 2005); sin embargo en estudios aleatorios la tasa
global de eventos adversos por medicamentos no se afecta.
Prevención de eventos adversos por medicamentos en la
comunidad. El 21% de los eventos adversos que ocurren en la
comunidad, están relacionados con problemas de adherencia
terapéutica (Gurwitz,JH; Field, TS; Harrold, LR; et al, 2003); se
producen con mayor frecuencia cuando los pacientes toman
regularmente 3 o más medicamentos en comparación a los que toman
uno o menos (Field, TS; Mazor, KM; Briesacher, B; et al, 2007).
91
Para reducir los errores en la prescripción de medicamentos en la
comunidad, se proponen las siguientes recomendaciones: (Field, TS;
Mazor, KM; Briesacher, B; et al, 2007)
a) Mantener una lista exacta de todos los medicamentos que el
paciente está usando en ese momento. Esta lista debe incluir el
nombre del medicamento (genérico y de marca), dosis,
frecuencia, vía e indicación.
b) Realizar controles periódicos de la “bolsa de medicamentos"; se
debe pedir al paciente que lleve todos sus medicamentos a la
visita médica y compararlas con la lista que debe usar.
c) Los pacientes deben ser conscientes de las posibles
confusiones de drogas: los nombres suenan igual, parecen las
mismas o pueden estar combinadas.
d) Los pacientes deben ser informados de los dos nombres
genéricos y de marca, incluyendo la ortografía, así como las
razones para tomar sus medicamentos. Esto puede evitar una
confusión innecesaria cuando los medicamentos están
etiquetados de manera inconsistente. A modo de ejemplo, un
paciente puede no darse cuenta que la digoxina (genérico) y
Lanoxin (marca) son la misma terapia.
e) Los organizadores de medicamentos que se llenan por el
paciente, familiar o cuidador, pueden facilitar el cumplimiento de
los regímenes de medicamentos. Los blíster para los
medicamentos individuales, preparado por el farmacéutico,
también puede ser útil para asegurar que los pacientes tomen
sus medicamentos correctamente.
f) Los farmacéuticos comunitarios son un recurso importante y
pueden desempeñar un papel clave en el trabajo con adultos
mayores para reducir los errores de medicación.
92
2.2.5.2. Guía práctica para mejorar la prescripción de
medicamentos en adultos mayores.
Existen diferentes propuestas para mejorar la prescripción de
medicamentos en personas adultas mayores. Independientemente de la
secuencia de pasos, es esencial evaluar continuamente la situación
clínica del paciente, los objetivos de la intervención y los riesgos y
beneficios de los medicamentos administrados (Scott, IA; Gray, LC;
Martin, JH; et al, 2012).
Scott propone 10 pasos secuenciales:
1) Verificar los medicamentos actuales.
2) Identificar a los pacientes con alto riesgo de o que
experimentan reacciones adversas a medicamentos.
3) Estimar la esperanza de vida en los pacientes de alto riesgo.
4) Definir los objetivos generales de atención en el contexto de la
esperanza de vida.
5) Definir y confirmar indicaciones actuales de tratamiento en
curso.
6) Determinar el tiempo necesario para beneficiarse de un
tratamiento modificador de la enfermedad.
7) Estimar la magnitud riesgo / beneficio de cada medicamento.
8) Revisar la utilidad relativa de los diferentes medicamentos.
9) Identificar los fármacos que pueden abandonarse.
10) Implementar y monitorear un plan de minimización de
medicamentos acompañado de la reevaluación continua de la
utilidad de las drogas y de la adherencia de los pacientes.
Este marco tiene como objetivo reducir el consumo de drogas en
pacientes de edad avanzada, prescribir solo el número mínimo de los
medicamentos esenciales, y de alta utilidad terapéutica en relación al
paciente (Scott, IA; Gray, LC; Martin, JH; et al, 2012).
93
El “tiempo de tratamiento para beneficiarse” o TTB, es el tiempo
necesario de uso de un medicamento, para obtener beneficios
significativos en relación a los controles. Si bien esta información no está
disponible en la actualidad, en el futuro será la base para la decisión
terapéutica.
Revisión periódica de la farmacoterapia actual - Este examen puede
indicar la necesidad de cambios en la terapia farmacológica prescrita
como: interrumpir una terapia prescrita para una indicación de que ya no
existe, sustituir un tratamiento con un agente potencialmente más
seguro, cambiar la dosis del fármaco, o adicionar un nuevo medicamento.
Se debe considerar la revisión de los medicamentos si existe un cambio
en el estado del paciente que obligue a ajustar las dosis de los
medicamentes, la presencia de potenciales manifestaciones de
reacciones adversas a medicamentos, interacciones entre fármacos, o si
el régimen puede simplificarse (George & Jacobs, 2011).
Suspender la terapia innecesaria - La decisión de suspender la
medicación está determinada en parte por los objetivos de los cuidados
para el paciente y los riesgos de efectos adversos. Los objetivos de un
tratamiento, basados en los resultados de pruebas de los estudios en
pacientes más jóvenes, pueden no ser apropiados para los adultos
mayores; por tanto, las guías clínicas no dirigidas a los pacientes de edad
avanzada pueden promover objetivos excesivamente agresivos para el
manejo de la hipertensión o la diabetes en la población adulta mayor
(Boyd, Darer, & Boult, 2005).
Algunas terapias preventivas y otros pueden ya no ser beneficiosas
para los pacientes con una esperanza de vida corta. Se considerar el
impacto de las otras condiciones médicas en el pronóstico a largo plazo, a
menos que sean fármacos direccionados a dar comodidad.
Hay pocos estudios sobre la mejor manera de retirar los medicamentos.
Es razonable disminuir gradualmente la mayoría de los medicamentos
94
para minimizar las reacciones de abstinencia y permitir un seguimiento de
los síntomas, a menos que haya signos o síntomas peligrosos que
indiquen la necesidad de retirada abrupta de la medicación. Algunos
medicamentos necesitan estrecha vigilancia mientras son
descontinuados, como: los bloqueadores beta, los opiáceos, barbitúricos,
clonidina, gabapentina y antidepresivos (Steinman & Hanlon, 2010).
Considere la posibilidad de eventos adversos por medicamentos
ante cualquier nuevo síntoma y así evitar las “cascadas de prescripción”
Considerar enfoques no farmacológicos - Algunas enfermedades en
los adultos mayores pueden ser manejadas mediante la modificación de
los estilos de vida. El estudio TONE, (Trial of non-pharmacologic
interventions in the elderly), demostró que perder peso y disminuir la
ingesta de sodio, permite interrumpir los medicamentos antihipertensivos
en el 40% de los casos (Appel, LJ; Espeland, MA; Easter, L; et al, 2001).
Sustituir por alternativas más seguras–por ejemplo se puede tratar la
artrosis con paracetamol en vez de AINEs.
Reducir la dosis - Muchos eventos adversos de medicamentos están
relacionados con la dosis. En la prescripción de tratamientos
farmacológicos que es importante utilizar la dosis mínima requerida para
obtener el beneficio clínico. Por ejemplo el exceso de levotiroxina se
asocia con mayor riesgo de fractura.
Simplificar la administración de medicamentos - Cuando se requieren
múltiples medicamentos, y una mayor complejidad del régimen
terapéutico aumenta la probabilidad de un mal cumplimiento o confusión
con la dosificación. Los adultos mayores, y en particular de aquellos con
bajo nivel de alfabetización de la salud, no son capaces organizar
adecuadamente la administración de medicamentos. Med Care, propone
un calendario uniforme para la prescripción de medicamentos: mañana,
tarde, noche, y antes de acostarse (Wolf, MS; Shekelle, P; Choudhry, NK;
et al, 2009).
95
Simplificar el horario de administración de medicamentos, siempre
que sea posible, especialmente en los centros de cuidados a largo plazo.
Con esta medida se puede aumentar el tiempo destinado al cuidado
directo de los pacientes (Thomson, MS; Gruneir, A; Lee, M; et al, 2009).
Prescribir tratamientos beneficiosos, no siempre es mejor disminuir los
medicamentos en los pacientes mayores. Deben recibir aquello que han
demostrado utilidad terapéutica alta. Esto se describe en los Criterios
START.
2.2.6. Evaluación de la atención fármaco terapéutica en el
paciente hospitalizado
El proceso multidisciplinar de utilización de medicamentos, está orientado
a mejorar la efectividad, la seguridad y el uso apropiado de
medicamentos, especialmente en poblaciones vulnerables como son los
adultos mayores. Para esto es importante el diseño, seguimiento,
evaluación de la farmacoterapia y de los resultados en el paciente.
La atención farmacéutica a nivel hospitalario debe: diseñar
colaborativamente un plan de seguimiento de cumplimiento de objetivos
terapéuticos; recoger y organizar la información necesaria sobre el
paciente, las enfermedades y los fármacos, así como aspectos éticos y
económicos a fin de detectar PRM/RNM; determinar PRM/RNM
particularmente en grupos de riesgo; hacer recomendaciones basadas en
la evidencia científica para resolver y prevenir PRM/RNM; tipificar las
categorías y causas de PRM/RNM; evaluar en cada paciente los
resultados intermedios y definitivos de la atención farmacéutica en el
estado de salud y calidad de vida (Díaz, Roque, & Corymanya, 2012).
El proceso de vigilancia fármaco-terapéutica debe realizarse al ingreso del
paciente, durante su estancia, al alta y a través de sistemas de
seguimiento poblacional. Para garantizar este proceso se puede aplicar la
metodología IASER (Foro de atención farmacéutica, 2008)
96
Identificar a los pacientes que necesitan este tipo de servicios
Actuar en la identificación y resolución de PRM/RNM
Seguimiento fármaco-terapéutico
Evaluar los resultados
Respuestas para mejorar la atención farmacéutica.
El proceso de atención farmacéutica tiene 2 fases: Validación y
seguimiento fármaco-terapéutico.
1) La validación farmacéutica de la prescripción.
Toma en cuenta dos componentes importantes: a) Adecuación del
tratamiento a las Guías fármaco-terapéuticas y Guías de Manejo
validadas; y b) Identificación de errores de medicación, problemas
relacionados con medicamentos y resultados negativos por
medicamentos.
La dispensación, que debe ser individualizada, en dosis única. Es la
actividad que se realiza desde el servicio de farmacia para proveer de los
medicamentos al paciente, previa revisión y validación de la prescripción
médica y tras el adecuado acondicionamiento de la medicación para que
pueda ser utilizado sin manipulación posterior, o con la misma posible.
La validación farmacéutica de la prescripción procura mejorar el manejo
de los medicamentos (calidad) y reducir el riesgo de aparición de eventos
adversos (seguridad), especialmente en pacientes en riesgo. Este
proceso debe hacerse al inicio de la medicación, ante cambios en la
situación clínica del paciente, o cuando este presenta criterios de riesgo.
La adecuación del medicamento a las Guías fármaco-terapéuticas del
centro procura adaptar la utilización de los medicamentos a la política
terapéutica del centro. Incorpora tres procesos: sustitución directa del
medicamento prescrito por el medicamento genérico o la marca
comercial seleccionada por el centro; la suspensión del tratamiento
cuando se considera inconveniente o innecesario, independientemente
del motivo; el intercambio terapéutico o sustitución del medicamento por
97
otro diferente químicamente al prescrito, sujetándose a protocolos
previamente establecidos y consensuados. La validación de la
prescripción médica, previa a la dispensación, permite identificar PRM y
RNM.
Las fuentes de información que permiten la validación de la prescripción
médica son:
Historia clínica fármaco-terapéutica.
Datos de laboratorio: analítica, microbiológicos, fármaco-cinéticos
Escalas de valoración funcional y cognitiva
Datos clínicos nuevos: signos vitales, informes clínicos o de
laboratorio
Datos de enfermería (método y registro de medicación, registro de
ingestas
Comunicación con el equipo de salud
Entrevista al paciente o a su cuidador (adherencia terapéutica).
2) Seguimiento fármaco-terapéutico.
Parte de seleccionar al paciente susceptible de presentar PRM/RNM.
Toma en cuenta los recursos humanos, técnicos, económicos, la
población y fuentes de información disponibles. Realiza las siguientes
actividades: (Sabater-Hernández; et al, 2011)
Admisión: Revisa la HCL, entrevista al paciente. Realiza HCL
fármaco-terapéutica, Valora el tratamiento habitual y hospitalario.
Seguimiento: Detecta y previene PRM/RNM. Valora la efectividad
y seguridad de los tratamientos instaurados. Valora las pruebas
complementarias y de seguimiento. Valora los síntomas y la
evolución del paciente.
Alta: Informa al paciente del alta. Entrega documentación gráfica.
Valora las recetas al alta de acuerdo a los criterios de prescripción
del área de salud. Establece un seguimiento de los pacientes en
consulta externa.
98
En función de las características de los pacientes y de la prescripción
fármaco-terapéutica, quienes necesitan SFT son los pacientes que
presentan las siguientes características:
Reingresos habituales
Alergias
Tres o más enfermedades concurrentes
Presencia de insuficiencia renal, infección hospitalaria, o
insuficiencia cardiaca congestiva
Obesidad o peso bajo
Peri operatorio
Procedimiento de depuración extra-renal.
Administración de 5 o más fármacos
Más de 12 dosis diarias
Tratamientos parenterales
Fármacos de estrecho índice terapéutico
Fármacos que necesitan individualización posológica
Fármacos con riesgo de reacciones adversar graves.
Fármacos con interacciones clínicamente significativas
Fármacos con criterios definidos de utilización (protocolos, vías
clínicas, etc.)
La selección de los servicios donde se puede realizar un seguimiento
fármaco-terapéutico, se hace en función de los siguientes criterios: tipo y
características de los pacientes, número de pacientes, impacto en el área
sanitaria, cohesión del equipo clínico, predisposición y relación previa del
equipo clínico, prestigio profesional, espacio físico, costo de los
tratamientos, registro histórico de los pacientes con errores de medicación
y problemas relacionados con medicamentos (Sabater, Silva, & Faus,
2007).
99
CAPITULO III
3. METODOLOGÍA
3.1. Relación de variables.
Figura N° 3. Relación de variables
Fuente: Autoras
VARIABLES
INDEPENDIENTES
VARIABLE DEPENDIENTE
Características de la
prescripción farmacológica
Características socio-
demográficas
Características clínico
geriátricas
Evento adverso luego
de ocho meses:
Discapacidad severa,
Nueva Hospitalización,
Muerte.
100
3.2. Operacionalización de Variables
Tabla Nº 10. Operacionalización de variables.
CARACTERÍSTICAS SOCIO- DEMOGRÁFICAS DE LA PERSONA ADULTA MAYOR
VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL Y OPERATIVA. INDICADOR ESCALA
Edad Años cumplidos desde el nacimiento.
Variable cuantitativa discreta
Edad en años N. de años
Sexo Condición orgánica de poseer órganos para
fecundar o ser fecundado
Variable Dicotómica: masculina y femenina.
Autodefinición del sexo Masculino
Femenino
Estado civil o
marital
Condición de cada persona en relación con los
derechos y obligaciones civiles, sobre todo en lo
que hace relación a su condición de pareja.
Que no está casado
Persona que ha contraído nupcias.
Persona que convive con otra sin
mediación de la ley civil.
Persona a quien se le ha muerto su
conyugue.
Persona a quien se le ha disuelto el
matrimonio por autoridad civil.
Otros.
Soltero
Casado
Unión Libre
Viudo
Divorciado
Otros.
Instrucción Nivel de escolaridad alcanzado. No letrados Analfabeto
101
Letrados
Poseen formación primaria.
Poseen formación secundaria.
Poseen formación superior.
Alfabeto
Primaria
Secundaria
Superior
Ocupación Trabajo o cuidado que impide emplear el tiempo
en otra cosa. Empleo, oficio. Proceso dinámico
en los que interviene la cultura a la que
pertenece una persona, es una síntesis de ser,
hacer o llegar a ser. Trabajo u oficio al cual se
dedica este momento.
Tiene al momento trabajo.
No tiene trabajo
SI
NO
Procedencia Lugar, cosa o persona del que procede alguien o
algo.
Dentro de la ciudad
Fuera de la ciudad
Urbano:
dirección
Rural:
dirección
Residencia Comunidad, lugar, en el que se reside o se vive
habitualmente;
Asilo edificio en el que conviven personas que
tienen una característica e común y que se
sujetan a normas.
Hospital grande generalmente público.
Respuesta auto determinad. Comunidad.
Asilo
Hospital
102
Condición
socio-
económica
Se refiere a la cantidad de ingresos mensuales
que determinan el nivel de calidad y comodidad
de vida
Nivel de ingresos menor a 1usd día.
Ingresos mensuales menores a la
canasta mínima vital
Ingresos mensuales menores a la
canasta vital básica pero mayores
qué la mínima vital
Ingresos mensuales mayores a la
canasta vital básica
Ingresos mensuales sobre el quintil
95 de la población (SABE-EC 2010)
Indigente
Malas
Regulares
Buenas
Muy buenas
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y GERIÁTRICAS
VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL Y
OPERATIVA. INDICADOR ESCALA
Diagnósticos
clínicos y
geriátricos
Proceso de asignación de
determinados atributos clínicos, o de
pacientes que manifiestan dicho
atributos a una categoría del sistema
Diagnósticos escritos en la Historia
clínica:
-Anamnesis
Diagnóstico médico: clínico-quirúrgico:
patologías prevalentes (CIE 10) según
condiciones de salud del adulto
mayor. (4)
Hipertensión
Diabetes
Neumonía
Presente
Ausente
103
-Examen físico.
Alteraciones confirmadas por escrito
en los exámenes complementarios
de laboratorio o gabinete.
Osteoporosis.
Hipertrofia prostática benigna.
Insuficiencia cardíaca
EPOC.
Enfermedades cerebro-vasculares
Diarrea y gastroenteritis
Colelitiasis
Fractura
Otras
.
Síndrome
geriátrico
Los síndromes geriátricos son
condiciones de salud multifactorial
que ocurre cuando el efecto
acumulado de alteraciones en
múltiples sistemas, hacen a la
persona mayor vulnerable a cualquier
desafío situacional y posee
consideraciones clínicas especiales :
Inmovilidad: dismovilidad.
Integridad de la piel (UPP).
Funcionalidad: ABVD Katz
Funcionalidad: AIVD Lawton y Brody
Depresión: Yesavage
Apoyo social: Gijon
Demencia : MMSE
Incontinencia.
Confusión: CAM
Desnutrición: MNA
Inestabilidad: Caídas y trastornos de
Problema Presente
Problema Ausente
104
la marcha.
Iatrogenia (polifarmacia)
Incontinencia
Impostación fecal (constipación)
Deterioro sensorial: Snell, Test del
susurro.
Fragilidad.
Problemas de pies.
Síndromes
relacionados
con fármacos:
Síndromes relacionados con
fármacos, son condiciones de salud
multifactorial que ocurren
secundarias al uso de algún
medicamento. Se prueba mediante el
Test de Naranjo
a: Síndromes cardiovasculares:
Hipotensión postural.
Arritmias:
Insuficiencia cardíaca: AINE,
b: Síndromes gastrointestinales
Anorexia
Xerostomía
Gastritis
Sangrados digestivos
Estreñimiento
c: Síndromes genitourinarios:
Incontinencia
Presente
Ausente
105
Impotencia
d: Síndromes psico-geriátricos:
Delirium y demencia
Depresión.
Alucinaciones visuales o auditivas.
e: Síndromes neurológicos:
Adicción
Temblores/
Parkinsonismo
Insomnio
f: Otros síndromes:
Caídas
Fatiga
Disartria
Discinesia
Insuficiencia renal
Carga de
enfermedad al
ingreso
Es un índice de comorbilidad que
determina riesgo de mortalidad a tres
años.
Índice de
comorbilidad de Charlson: versión
abreviada:
0-1 Ausencia de
comorbilidad.
2 Comorbilidad baja
3 o > de 3: comorbilidad
106
alta
Severidad de
la
enfermedad
Es un sistema de valoración
pronóstico de mortalidad, que
consiste en detectar los trastornos
fisiológicos agudos que atentan
contra la vida del paciente y se
fundamenta en la determinación de
las alteraciones de variables
fisiológicas y de parámetros de
laboratorio, cuya puntuación es un
factor predictivo de mortalidad. (6)
Valoración de APACHE II:
Temperatura
Presión arterial media
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Oxigenación a/v
pH arterial, HCO3 sérico
Na sérico
K sérico
Creatinina sérica
Hematocrito
Leucocitos
Escala de Glasgow
Edad
Enfermedad crónica
0-4
4
5-9
8
10-14
15
15-19
25
20-24
40
25-29
55
30-34
75
>34
84
Medición de
falla
Orgánica al
Valora la función de varios órganos
en presencia de sepsis. La escala de
SOFAE evalúa, tiene una finalidad
Escala de SOFA
Puntaje de cada indicador es entre 0 y
4
Mortalidad %
0
0
107
ingreso
Del paciente
descriptiva, es simple, fácil de
calcular e individualiza el grado de
disfunción orgánica de forma
cuantitativa obtenida periódicamente,
por intermedio del estudio de seis
órganos.
1. Sistema nervioso central: Glasgow
dentro de las primeras 24 hs.
2. Respiratorio: índice PaFI.
PaO2/FIO2 (mm Hg)
3. Función renal: creatinina sérica.
4. Función hepática: bilirrubina sérica.
5. Función hematológica: recuento
plaquetario.
6.Hemodinamia: PAM (presión arterial
media)
1-4
1
5-8
3
9-12
25
13-16
50
17-20
75
Deterioro
visual
Valoración clínica de la agudeza
visual, disminuida por debajo de
20/40
Evaluación en una carta de Snellen Respuesta afirmativa e
incapacidad para leer
>20/40 en la carta de
Snellen
Deterioro
auditivo
Es la disminución de la capacidad
auditiva en forma leve, moderada y
severa, determinada mediante la
prueba del susurro
Susurre al oído ¿me escucha Ud.?, de
ambos lados.
No responde:
hipoacusia
Continencia
Es la capacidad para controlar la
micción.
Tamizaje rápido de las condiciones
geriátricas:
Respuesta afirmativa a
las 2 preguntas:
108
Pregunte:
1. ¿en el último año, alguna vez se ha
mojado al perder involuntariamente
orina?
2. De ser así pregunte: ¿ha perdido
involuntariamente orina en al menos 6
días diferentes.
Incontinencia urinaria
presente o ausente
Funcionalidad.
Es la habilidad de un individuo para
actuar y funcionar en la vida diaria,
con autonomía e independencia
1. Actividades básicas de la vida
diaria (ABVD): bañarse, vestirse, usar
el inodoro, movilizarse (entrar y salir
de la cama), continencia y
alimentación).
2. Actividades instrumentales de la
vida diaria (AIVD): uso de transporte,
ir de compras, uso de teléfono, control
de fármacos, capacidad para realizar
las tareas domésticas.
3. Intensidad de la necesidad de
cuidado
1.Nivel de dependencia
en ABVD medido
mediante la Escala de
Katz
2.Nivel de dependencia
en las AIVD medido
mediante la escala de
Lawton y Brody
3.Medido mediante la
escala de Karnosky
4.Medido mediante la
109
4. Marcha y equilibrio. escala de SPPB y
Holdem
Estado
cognitivo
Es la capacidad de conocer o
comprender
Funciones cognitivas evaluadas
- Percepción.
- Orientación.
- Lenguaje
- Memoria
- Juicio-razonamiento
Medido mediante el
Minimental de Folstein
y Pfeiffer del cuidador
Estado
emocional o
afectivo
Situación en que esta una persona
en relación a los cambios que
influyen en su condición (3)
Depresión: enfermedad que afecta los
sentimientos, los ritmos vitales, la
concentración, la memoria y la
psicomotricidad de las personas.
Escala de depresión de
Yesavage:
Normalidad 0-5
Depresión probable: 6-9
Depresión
establecida>10
Estado
nutricional
Es el resultado del balance entre la
ingesta de alimentos y las
necesidades para el funcionamiento
del organismo (11)
Tamizaje rápido de las condiciones
geriátricas:
Pregunte:
1.¿A perdido Ud, involuntariamente
4.5kg (10 lb) o más en los últimos 6
meses?
Respuesta afirmativa ó
peso < de 45.5kg:
MNA para tamizaje
110
2.Pese al paciente
Trastorno
de sueño
Es una alteración del patrón del
sueño que puede involucrar
problemas para conciliar el sueño y
comportamientos anormales
relacionados con el mismo (9).
Insomnio: Dificultad para iniciar o
mantener el sueño, o la sensación de
no haber tenido un sueño reparador
durante al menos 1 mes.(12)
Insomnio agudo (< de 1 mes)
Insomnio crónico (>1mes)
Insomnio secundario a trastorno
somático.
Insomnio secundario a trastorno
mental.
Insomnio secundario a hábitos
Insomnio primario
Presente / Ausente
Soporte social Relación entre el adulto mayor y su
entorno (medio social en que se
desenvuelve), estableciendo la vía
para que los sistemas de apoyo
social se utilicen en forma adecuada
(4)
Medido mediante la escala de Gijón:
Situación social buena,
Situación intermedia.
Deterioro social severo
Escala de Gijón:
Menor de 7
8 – 9
Mayor de 10
Tabaquismo Consumo habitual de tabaco
Fumador: persona que fuma
regularmente cualquier cantidad de
tabaco, o que lleva menos de 1 años
e haber abandonado el hábito
Fumador (preguntar
¿usted fuma?
SI
NO
111
tabáquico.
Ex fumador: persona que habiendo
sido considerada como fumadora,
lleva más de 1 año sin fumar
No fumador: persona que nunca a
fumado regularmente mínimo durante
1 mes.
Consumo
de alcohol
Ingesta de alcohol Ingesta de algún tipo de bebida
alcohólica, cuantificación y tipo.
SI NO.
Actividad
física/
Sedentarismo
Sedentarismo: Modo de vida o
comportamiento caracterizado por la
carencia de agitación o movimiento
(3)
Actividad física: se refiere a cuanto
movimiento hace una persona, e
incluye ejercicio, actividades como el
uso del tiempo libre, actividad
relacionada con el trabajo,
actividades de voluntariado, trabajo
en casa, etc.(11)
Tabla de valoración de los niveles de
actividad física. (11)
1. ¿Participa usted al menos 3 veces
por semana, en alguna actividad
deportiva o hace ejercicio como
nadar, trotar, jugar tenis, montar en
bicicleta, hacer aeróbicos, clases de
gimnasia u otras actividades que le
causen sudoración o que lo dejen sin
respiración.
2.¿Camina usted al menos 3 veces
SI NO
SI NO
SI NO
112
por semana, entre 8 y 12 cuadras.
3.¿Camina usted al menos 3 veces
por semana, entre 2 y 4 cuadras
(0.5Km) sin descansar
0 o 1= sedentario.
Signos vitales Medida de las constantes vitales:
temperatura, presión, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria y
oximetría de pulso
Medición de signos vitales de acuerdo
al manual de antropometría del adulto
mayor SABE – Ec, 2010
Normal
Anormal
Biometría-
hemática,
química
sanguínea,
proteinograma,
gasometría
Cuantificación de las p principales
variables en de la biometría, química
sanguínea, proteinograma y gasometría
arterial
Dosificación reportada en equipo de
lectura para biometría hemática y
química sanguínea seca.
Valor reportado
113
CARACTERÍSTICAS DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS.
PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS
Tipo de
fármaco
recibido,
Grupo
farmacológico.
Fármacos que se dividen en
diferentes grupos según su sitio de
acción y según sus características
terapéuticas y químicas, existiendo
3 niveles (34)
Primer nivel: los fármacos se
clasifican en 14 grupos principales
(designados por una letra, según el
sistema u órgano sobre el que ejercen
su acción principal).
Segundo y tercer nivel: se establecen
2 subgrupos terapéuticos.
Cuarto nivel: que corresponde al
subgrupo químico terapéutico.
Quinto nivel: que designa cada
principio activo en particular. (34)
Sistema de clasificación
ATC (32)
Número
de
fármacos
recibidos.
Número de fármacos que constan en
la historia clínica
Número cardinal
Número
de
prescriptores
Número de médicos que prescriben
medicamentos al paciente.
Número cardinal
114
Uso de
fármacos
no
recomendables
en
personas
mayores.
Los cuales aparecen en los listados de
posibles causas de los mismos, no
siendo por tanto de primera elección,
debiendo evitarse su uso.
Criterios de Beers. tabla con el listado
de fármacos evitables en el adulto
mayor
Presente / ausente
Ajuste
de posología:
Disminuir la dosis a la mínima
posible, iniciar con dosis bajas (mitad
de adultos), incrementar lentamente
en función de respuesta.
Dosificación de medicamentos de
acuerdo al aclaramiento calculado de
creatinina
SI / NO
Interacciones
entre
medicamentos
sin
justificación
clínica y
con
justificación
Una interacción entre fármacos se
define como el efecto que la
administración de un fármaco tiene
sobre otro fármaco.
Cuestionario MAI
Pregunta:¿Existen interacciones entre
fármacos clínicamente significativas?
A: insignificantes
B: parcialmente
insignificantes
C: significativas
Z: no sabe
115
clínica,
Interacciones
medicamento -
enfermedad
sin
justificación
clínica y
con
justificación
clínica.
Una interacción fármaco-enfermedad
se define como el efecto adverso que
tiene el fármaco en el paciente sobre
su situación basal.
Cuestionario MAI
Pregunta 7: ¿Existen interacciones
fármaco – enfermedad/situación
clínicamente significativa?
A: insignificantes
B: parcialmente
insignificantes
C: significativas
Z: no sabe
Número
de fármacos
de valor
intrínseco bajo
Valor no elevado: fármaco que
presenta mala calidad terapéutica y
el consumo de muchas de estas
especialidades farmacéuticas
representan gastos innecesarios
para la población adulta mayor.
Tabla de Medicamentos de Valor
intrínseco bajo
Número de
medicamentos
Presencia
de
reacción
Para la definición consideramos la
presentación de un efecto
farmacológico, terapéutico o tóxico,
Reacción adversa que cumple todas
las condiciones del Test de Naranjo
Lasagna.
Presente / Ausente
116
adversa a
medicamentos.
de intensidad variable a la habitual o
a la prevista, como consecuencia de
la presencia o acción simultánea de
un fármaco sobre otro. (15)
Reacciones
adversas a
medicamentos:.
Deterioro cognitivo. Conjunto de
disminuciones de diferentes
aptitudes intelectuales que pueden
asociarse con alteraciones
sensoriales, motrices y de la
personalidad, atribuibles a distintas
causas etio patogénicas que
incluyen, además de las de
naturaleza orgánica, otra de tipo
social. (21)
Deterioro funcional: declive en la
capacidad de ejecutar una o más de
las ABVD
Discapacidad: capacidad diferente
Función cognoscitiva normal
Deterioro cognitivo
Demencia (22)
Medido mediante el índice de Barhel
de las ABVD
Medido mediante el índice de Barhel
de las ABVD
Mini Mental State Exam
(MMSE) de Folstein
24-30
23-17
Menos 17 (22)
Presente / Ausente
IB 0-55:
IB 60-90:
IB 90-100:
Presente / Ausente
117
para ejecutar las actividades de la
vida diaria.
Pérdida de peso
Caída: Es la consecuencia de
cualquier acontecimiento que
precipita al paciente al suelo, contra
su voluntad”. Esta precipitación suele
ser repentina, involuntaria e
insospechada y puede ser
confirmada por el paciente o por un
testigo.
Discapacidad severa
Discapacidad moderada
Discapacidad leve
Pérdida involuntaria de peso >4%
anual o
>5 kg semestral, índice masa corporal
(IMC)
por debajo de 18, hipoalbuminemia,
hipocolesterolemia
Escala de SPPB
Normal
Algún riesgo de caída
Mayor riesgo de caer
Presente / Ausente
118
Insomnio.-La dificultad para dormir o
conciliar el sueño en los últimos 15
días y la ingesta de pastillas para
dormir o tranquilizantes.
Incontinencia urinaria.- Se define
como la pérdida involuntaria de orina
que condiciona un problema
higiénico y / o social y que se puede
demostrar objetivamente
Se utilizaron los criterios de Hartman y
DSM-IV para el diagnóstico de
insomnio.
Tamizaje de Moore para incontinencia
Presente / Ausente
Presente / Ausente
Incumplimiento
terapéutico o
mala
adherencia
terapéutica
Es el hecho de que un paciente no
se administre realmente el
tratamiento que tiene instaurado.
Aplicación del cuestionario de
Morinsky - Green:
1. ¿Olvida alguna vez tomar los
medicamentos? Sí/No
2. ¿Toma los medicamentos a las
horas indicadas?
3. ¿Cuándo se encuentra bien, deja
de tomar la medicación?
4. ¿Si alguna vez se encuentra mal,
deja usted de tomarla?
0 = Adherencia alta
1-2 = Adherencia
Media
3-4 = Adherencia Baja
119
Automedicación.
Consumo de medicamentos por la
población sin tener prescripción
alguna. (4)
¿Toma medicamentos sin receta
médica?
Presente / Ausente
ADECUACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS (MAI)
Calidad
de
prescripción
medicamentosa
La calidad de la prescripción es la
adecuación del medicamento
prescrito y su dosis a la indicación
terapéutica correspondiente,
determinada por el correcto
diagnóstico del problema de salud
que presenta el paciente, para el
cual existe un tratamiento efectivo.
Evalúa 10 características:
Indicación: se define como el
signo, síntoma, enfermedad o
situación para la que se prescribe el
fármaco.
Efectividad: se define como
productora de un resultado clínico
beneficioso.
Aplicación del teste de MAI:
indicación (3),
efectividad (3),
dosis (2),
instrucciones correctas (2),
instrucciones prácticas (1),
interacción farmacológica (2),
interacción fármaco-enfermedad (2),
redundancia innecesaria (1),
duración (1)
costo (1)
Para valorar la respuesta a estos
indicadores se utilizaron Guías
clínicas de actuación para ICC, CI,
EPOC, neumonía , diabetes, IVU,
Adecuado = 0
Inadecuado = 1 - 18
120
Dosis: se define como la cantidad
total de medicación tomada en
períodos de 24 horas para
medicaciones programadas de
forma regular.
Instrucciones correctas: se
definen como la manera en que el
fármaco se debe tomar por parte del
paciente.
Instrucciones prácticas: se define
como capaz de ser utilizado o
puesto en práctica.
Interacción farmacológica: Una
interacción entre fármacos se define
como el efecto que la
administración de un fármaco tiene
sobre otro fármaco.
Interacción fármaco-enfermedad:
Una interacción fármaco-
enfermedad se define como el
HTA, infecciones de Piel, enfermedad
renal, ECV
Trastornos nutricionales Sd. Anémico
Artritis Artrosis. Fracturas,
Osteoporosis.
121
efecto adverso que tiene el fármaco
en el paciente sobre su situación
basal.
Redundancia innecesaria: La
duplicación innecesaria se define
como la copia no beneficiosa o
peligrosa de uno o varios fármacos.
Duración: La duración se define
como el tiempo de tratamiento
farmacológico
Costo: Esta pregunta evalúa el
coste del fármaco comparado con
otros agentes de
igual eficacia y seguridad
RESULTADOS NEGATIVOS POR MEDICAMENTOS
Tipo de
problemas relacionados
con medicamentos
Tratamiento innecesario
PRM 1: El paciente sufre un problema
de salud consecuencia de no recibir
una medicación que necesita. (no usa
los medicamentos que necesita)
Criterios START
(tratamientos indicados
y apropiados)
122
Necesidad de tratamiento
Adicional
Inefectividad no
cuantitativa.
Inefectividad cuantitativa
PRM 2 El paciente sufre un problema
de salud consecuencia de recibir un
medicamento que no necesita. (usa
medicamentos que no necesita)
PRM 3 El paciente sufre un problema
de salud consecuencia de una
inefectividad no cuantitativa de la
medicación. (Usa un medicamento que
está mal seleccionado).
PRM 4 El paciente sufre un problema
de salud consecuencia de una
inefectividad cuantitativa de la
medicación. (Usa una dosis y/o
duración inferior a la que necesita).
Criterios de STOPP
(prescripciones
potencialmente
inapropiadas en
personas mayores de
65 años).
Presente / Ausente
Presente / Ausente
123
Inseguridad no cuantitativa
Inseguridad cuantitativa
PRM 5 El paciente sufre un problema
de salud consecuencia de una
inseguridad no cuantitativa de un
medicamento. (Usa un medicamento
que le provoca una Reacción Adversa
a Medicamentos).
PRM 6 El paciente sufre un problema
de salud consecuencia de una
inseguridad cuantitativa de un
medicamento. (Usa una dosis, pauta
y/o duración superior a la que
necesita).
Presente / Ausente
Presente / Ausente
REACCIÓN ADVERSA GRAVE
Mortalidad. Fallecimiento de la
persona..
Referencia de fallecimiento o no de la
persona
Presente / Ausente
Discapacidad severa Dificultad para realizar de
modo independiente las
ABVD
Incontinencia doble y/o necesidad de
ayuda para alimentarse
Presente / Ausente
124
Nueva enfermedad Presencia de una
enfermedad no
diagnosticada en el
momento de la primera
evaluación
Presente / Ausente
Nueva hospitalización Presencia de un nuevo
ingreso hospitalario, por al
menos 24 horas
Presente / Ausente
Elaborado por: Las autoras
125
3.3. Población y Muestra
Universo: personas adultas mayores hospitalizadas en todos los servicios,
excepto cuidados intensivos, en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso
entre los meses de febrero y marzo del 2013.
Muestra: se trabajó con el universo de personas adultas mayores
hospitalizadas en todos los servicios, excepto cuidados intensivos, en el
Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre los meses de febrero y
marzo del 2013. De acuerdo a datos del 2012, el promedio mensual de
adultos mayores hospitalizados fue de 68 personas, por lo que se estimó
el universo en 136 personas. A este valor se añadió el 10% en previsión
de pérdidas de pacientes, por lo que se completaron 150 pacientes
evaluados.
La Asignación de los AM que ingresaron al estudio se la realizó de
manera aleatoria simple.
3.4. Instrumentos
Para levantar la información se diseñó un cuestionario que tomó como
referencia el Programa de seguimiento fármaco-terapéutico de la
Universidad de Granada del 2007; que consta de seis partes:
a) Datos socio-económicos del paciente: edad, sexo, instrucción, estado
civil, domicilio, tipo de jubilación, ocupación, personas con las que
convive.
b) Identificación de problemas de salud: signos vitales, antecedentes
patológicos personales, presencia de síndromes geriátricos,
enfermedades o síntomas, revisión actual de sistemas.
c) Valoración geriátrica integral, en la que se utilizó las siguientes escalas de
valoración validadas: identificación de cuadro confusional (Escala de
CAM); valoración cognitiva ( MMSE Modificado, Pfeiffer);, visual (Cartilla
126
de Snell); auditiva (Test del susurro);,actividades de la vida diaria
(Escala de Barthel); actividades instrumentales de la vida diaria (Índice
de Lawton y Brody); evaluación de la marcha (Escala de Holden);
tamizaje de depresión (Escala modificada de Yesavage); detección de
riesgo (Cuestionario de Barber); valoración socio- familiar (Escala de
Gijón abreviada y modificada); detección de maltrato (Cuestionario de
maltrato para la detección de maltrato), valoración de incontinencia (IU4);
valoración de tabaquismo; valoración del consumo de alcohol; valoración
nutricional (MNA); estatificación de la dis-movilidad; rendimiento físico
(SPPB serie corta): fragilidad (Escala de Edmonton de fragilidad);
intensidad del cuidado (Escala de Karnofsky); comorbilidad (Índice de
comorbilidad de Charlson, versión original); tipología del adulto mayor,
intensidad de la enfermedad (APACHE II), valoración de la disfunción
orgánica (SOFA).
d) Evaluación bioquímica: biometría hemática, creatinina, depuración de
creatinina calculado, sodio , potasio, bilirrubinas, proteínas totales,
albúmina, globulina, gasometría
e) Presencia de eventos adversos graves: muerte, nuevas hospitalizaciones,
institucionalización, discapacidad severa (dependencia para alimentarse e
incontinencia doble)
f) Evaluación farmacológica: medicamentos utilizados: nombre genérico,
dosis, intervalo, frecuencia; adherencia terapéutica (Cuestionario de
Morinsky-Green); presencia de reacciones adversas relacionadas con
fármacos (Test de Naranjo); evaluación de la adecuación farmacológica
(Índice de adecuación de los medicamentos, MAI 2012); análisis de las
reacciones negativas por medicamentos.
Para el obtener el Índice de adecuación de medicamentos de cada
fármaco, se utilizaron las siguientes guías de práctica clínica: (Sabater
2011) (Tuneu, i; Valls, L; s.f.) (H. e. Sabater 2007) (Parras, M; Tuneu, L.
2007) (Namirah 2011) (Erika 2011) (Frishman 2012) (Grubb 2012)
(SIGN 2007) (ESC-ICA 2012) (Cardiología 2012) (S. E. Cardiología
127
2008) (ACCF/AHA/HRS 2011) (Sistema Nacional de Salud del
Ministerio de Sanidad 2010) (Kirkman 2012) (ESC/EAS 2011) (COPD
2011) (SEPAR y M 2012) (Constipation 2010) (Physicians 2011)
(Thüroff 2011) (Cózar 2012) (MSP 2012).
• Sabater-Hernández et & col. Guía de actuación para el
farmacéutico comunitario en pacientes con hipertensión arterial y
riesgo cardiovascular. Hipertensión y riesgo vascular 2011; 28 (5-
6): 169-181
• Laura Tuneu i Valls et & col. Guía de seguimiento fármaco-
terapéutico de los pacientes con Alzheimer. Grupo de investigación
en atención fármaco-terapéutica, Universidad de Granada, 2003
• Sabater-Hernández et & col. Método Dáder, Guía de seguimiento
fármaco-terapéutico 2007. Grupo de investigación en atención
fármaco-terapéutica, Universidad de Granada, 2007
• Parras Martín Marta, Laura Tuneu i Valls. Guía de seguimiento
fármaco-terapéutico sobre anticoagulación y procesos trombóticos.
Grupo de investigación en atención fármaco-terapéutica,
Universidad de Granada.
• Namirah Jamshed et& col. Pneumonia in the long term resident.
Clinical Geriatric Medicine 27 (20011) 117- 133.
• Erika Schwartz et& col. Hormone replacement therapy in the
geriatric patient. Part2. Clinical Geriatric Medical 27 (20011) 561-
575.
• Willian H. Frishman, et& col. Pharmacology of antiarrhythmic drugs
in elderly patients. Clin Geriatr Med 28 (2012) 575–615.
• Blair P. Grubb, Syncope Evaluation and Management in the
Geriatric Patient. Clin Geriatr Med 28 (2012) 717–728.
128
• Cardiac arrhythmias in coronary heart disease. A national clinical
guideline Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
Cardiac arrhythmias in coronary heart disease. A national clinical
guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines
Network (SIGN); 2007 Feb. 40 p. (SIGN publication;no. 94). [198
references
• Guía de práctica clínica de la ESC sobre diagnóstico y tratamiento
de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012Grupo de Trabajo
de Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Aguda y
Crónica 2012 de la Sociedad Europea de Cardiología. Elaborada
en colaboración con la Asociación de Insuficiencia Cardiaca (ICA)
de la ESC. Sociedad Europea de Cardiología 2012.
• Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología
(ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-
1329.e70
• 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of
Patients With Atrial Fibrillation (Updating the 2006 Guideline) A
Report of the American College of Cardiology Foundation/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines DOI:
10.1161/CIR.0b013e3181fa3cf4
• Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la atención
integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras
demencias. Guía de Práctica Clínica sobre la atención integral a las
personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Plan
de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de
Sanidad, Política Social e Igualdad. Agencia d ’Informació,
Avaluació i Qualitat en Salut de Cataluña; 2010. Guías de Práctica
Clínica en el SNS: AIAQS Núm. 2009/07
129
• M. Sue Kirkman, et & col. Diabetes in Older Adults: A Consensus
Report JAGS 2012 by the American Diabetes Association and the
American Geriatrics Society 0002-8614/12/$15.00 Consenso de
Diagnóstico y Tratamiento Agudo del Accidente Cerebrovascular
Isquémico Consejo de Stroke - Sociedad Argentina de Cardiología
Consensus on Diagnosis and Treatment of Acute Ischemic Stroke
Council –Argentine Society of Cardiology
• Guía de la ESC/EAS sobre el manejo de las dislipemias Grupo de
Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y de la
Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS) Desarrolladas con la
colaboración especial de la Asociación Europea para la Prevención
y Rehabilitación Cardiovascular Artículo Especial / Rev Esp Cardiol.
2011;64(12):1168.e1-e60
• Diagnosis and Management of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease (COPD)Eighth Edition/March 2011
• Normativa SEPAR Guía Española de la EPOC (Ges EPOC).
Tratamiento farmacológico de la EPOC estable M. Miravitlles et al /
Arch Bronconeumol. 2012.
• World Gastroenterology Organisation Global Guidelines
Constipation: a global perspective November 2010
• Venous Thromboembolism Prophylaxis in Hospitalized Patients: A
Clinical Practice Guideline From the American College of
Physicians Amir Qaseem Clinical Guideline Guideline on VTE
Prophylaxis in Hospitalized Patients 2011 American College of
Physicians
• Guías EAU sobre incontinencia urinaria _ J.W.Thüroff Actas
UrológicasEspañolas2011;35(7):373—388
130
• Cózar-Olmo JM, et al. Consenso sobre el impacto clínico de la
nueva evidencia científica disponible sobre hiperplasia benigna
prostática. Actas Urol Esp. 2012. 10.1016/j.acuro.2012.01.004
• Protocolos terapéuticos. Ministerio de Salud Pública, Dirección de
Normatización. 2012
Los equipos utilizados fueron: fonendoscopios y tensiómetros aneroides
recientemente calibrados, para la toma de la presión arterial; balanzas de
precisión de base ancha, tallímetros y cintas métricas de fibra de vidrio
para medir y pesar a los pacientes
El programa estadístico utilizado fue el Programa estadístico SPSS
versión 20 (SPSS Inc. vv s Chicago. Illinois)
3.5. Procedimiento
Para el levantamiento de datos se siguieron los siguientes pasos:
a) Prueba piloto y validación del instrumento, realizada en 20 pacientes
adultos mayores hospitalizados en el Hospital Vicente Corral Moscoso;
tubo como el objetivo validar el cuestionario, medir tiempos de
aplicación y determinar inconsistencias en el cuestionario. Los
cuestionarios se analizaron y modificaron previo al diseño definitivo.
b) Estandarización de la recolección de datos, mediante una capacitación
en antropometría y aplicación del cuestionario, basada en el Manual
de procedimientos y antropometría SABE-Ecuador, 2009 y la
determinación la precisión y exactitud de cada una de las
investigadoras.
c) Levantamiento de la información por las investigadoras dos y tres,
mientras los pacientes permanecieron hospitalizados en el HVCM de
Cuenca.
d) Análisis del Índice de Adecuación de Medicamentos (MAI), realizado
por el equipo de investigación.
131
e) Validación, crítica y codificación, a cargo de la investigadora uno;
permite verificar la consistencia interna de las respuestas,
identificación temprana de fallas de llenado, mala aplicación de los
instrumentos y codificación de la información obtenida.
f) Levantamiento de la base de datos
g) Análisis estadístico de los resultados.
3.6. Diseño y Plan de Análisis Estadístico
Para el desarrollo de la presente investigación se empleó un estudio de
cohorte prospectivo, ya que los AM que participaron en el presente estudio
fueron evaluados al inicio y al fin del proceso, con la finalidad cuál era su
condición de salud.
Los pacientes adultos mayores seleccionados, previo consentimiento
informado dado por el paciente, o su familiar en el caso de personas con
deterioro mental grave; fueron sometidos a una Valoración clínica, geriátrica
y farmacológica integral, mediante la aplicación del cuestionario diseñado
por las autoras.
Para describir la población se utilizaron medidas de tendencia central, y
medidas de dispersión. Se calcularon intervalos de confianza con el 95% de
nivel de certeza. Como medidas de significación se utilizaran chi cuadrado
con corrección de Yates y test exacto de Fisher; y como medida de
asociación se utilizó riesgo relativo.
Debido a que las variables explicativas de los eventos adversos por
medicamentos son dicotómicas, se utilizó la regresión logística binaria
para su análisis. En este tipo de análisis, la variable dependiente es una
variable dicotómica cuyos valores posibles son 0 o 1 (NO o SI), mientras
que las variables independientes son continuas o categóricas.
Para establecer la co-variación conjunta de dos variables se utilizó el
coeficiente de correlación para variables independientes; el resultado
menor a 0 significa correlación negativa, es decir que las variables se
132
correlacionan en sentido inverso; si el resultado es mayor a 0 hay una
correlación positiva, es decir las dos variables se correlacionan en sentido
directo; si el valor es igual a 0, las variables no se correlacionan.
Para modelizar la probabilidad de que ocurra un evento adverso,
secundario a la presencia de una serie de variables independientes, se
utilizó el estadístico de Wald, -que prueba la contribución individual de
cada variable, manteniendo a las otras variables constantes-, y se
identificó la significancia de cada variable en el modelo (p-valor). De
acuerdo con estos valores, se identificaron las variables explicativas de
cada evento adverso. Además por cada evento adverso se identificó la
capacidad de clasificación global, la sensibilidad, especificidad, tasa de
falsos positivos y tasa de falsos negativos.
Para calcular la adecuación de los modelos explicativos de los
eventos adversos estudiados, se utilizaron los valores de R cuadrado de
Cox y Snell y R cuadrado de Nagelkerke, los cuales oscilan entre 0 y 1
y mientras más se acercan a 1, indican que existe una mejor adecuación
del modelo.
Para validar los modelos de regresión logística se utilizó la prueba
de Hosmer-Lemeshow, que contrasta la hipótesis nula de que el modelo
ajustado no es adecuado, versus la hipótesis alternativa de que el modelo
es adecuado. Lo deseable en esta prueba es que se rechace la hipótesis
nula, es decir se tenga un p-valor (significancia) mayor a 0.05.
Para describir las características socio-demográficas, y clínico geriátricas
de los participantes se utilizaron medidas de tendencia central y porcentajes.
La significancia de las mismas se determinó mediante chi2 con corrección de
Yates y test exacto de Fisher.
La asociación de las variables con la mortalidad, discapacidad severa, re-
hospitalización y nueva enfermedad se analizó mediante el cálculo del riesgo
relativo y el intervalo de confianza, el cálculo del riesgo atribuido al grupo, el
cálculo del coeficiente de la V de Cramer, y mediante una regresión logística.
133
3.7. Criterios de Inclusión y Exclusión
Criterios de inclusión: pacientes de 65 años que accedan a participar en
el estudio hospitalizados en todos los servicios, excepto terapia intensiva,
entre febrero y marzo del 2013
Criterios de exclusión: Pacientes o apoderados que no firmen el
consentimiento informado.
3.8. Flujograma de la investigación
Figura N° 4. Flujograma de la investigación.
Inefectividad no cuantitativa Tratamiento no adecuado Dosis farmacéutica Contraindicado Existe otro más efectivo (MAI / STOP) Inseguridad cuantitativa Dosis demasiado elevada Dosis equivocada Posología Duración Interacción
(MAI)
No sigue las instrucciones Medicamento no disponible Problemas para administración
(Morinsky y Green)
Adultos mayores ingresados en el
HVCM entre febrero y marzo del
2013
Consentimiento informado
Evaluación geriátrica integral,
analítica, farmacológica.
Análisis de Adecuación farmacológica, (MAI), Identificación de Problemas relacionados con
medicamentos (PRM)
Identificación de Resultados negativos asociados a la medicación
(RNM), después de 8 meses.
Análisis estadístico para identificar
relaciones significativas.
134
3.9. Normas Éticas
Esta investigación se basó en los Principios éticos para investigaciones
médicas en seres humanos, (Declaración de Helsinki de la Asociación
Médica Mundial)
El investigador médico protege la vida, la salud y la intimidad y la
dignidad de las personas mayores que participan en el estudio.
La persona adulta mayor autónoma dará su consentimiento
informado para participar. En el caso de personas mayores con
deterioro cognitivo severo, el mismo será dado por su tutor o
representante legal.
El proyecto de investigación debe ser aprobado por el comité de
ética del Instituto de Postgrados de la UCE
La presencia de Problemas relacionados con Medicamentos y
Reacciones adversas por Medicamentos será informada mediante
documento escrito al médico tratante del paciente.
El diseño de investigación está disponible al público.
Se protege la integridad de los participantes, resguardando su
intimidad y confidencialidad.
Los participantes o sus tutores reciben información adecuada sobre
los objetivos, métodos, fuentes de financiamiento, posibles conflictos
de intereses, beneficios, riesgos e incomodidades. Los participantes
pueden retirarse en cualquier momento sin exponerse a represalias.
El consentimiento debe ser dado por escrito o en presencia de dos
testigos.
Los autores se comprometen a mantener la exactitud de los datos y
resultados. Se publicarán resultados negativos y positivos.
135
3.10. Recursos: recursos humanos, recursos técnicos, recursos
económicos.
Recursos humanos: Este trabajo de investigación, dada la complejidad del
mismo será desarrollado por las tres investigadoras, egresadas del
Postgrado de Geriatría Clínica; el asesor de tesis designado y el asesor
metodológico
Recursos técnicos: Cada investigadora cuenta con los equipos para la
evaluación antropométrica de los pacientes, equipos informáticos, acceso a
la web y a información científica pertinente.
Recursos económicos: Cada investigadora aportará el equivalente de tres
mil dólares americanos o su equivalente en horas hombre trabajo. Los
costos derivados serán repartidos equitativamente.
136
3.11. CRONOGRAMA VALORADO DE ACTIVIDADES.
FASES DEL TRABAJO ACTIVIDADES RESPONSABLE COSTO CRONOGRAMA MENSUAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Elaboración y aprobación del protocolo de investigación
Búsqueda bibliográfica, elaboración del marco teórico y del protocolo de investigación
Equipo de investigación
800 800
Reunión de trabajo con el director y el asesor metodológico
EI /DT /AM 200 200
Revisión del protocolo de investigación Director y asesor metodológico
200 200
Corrección del protocolo de investigación Equipo de investigación
300 300
Aprobación del protocolo de investigación Director , asesor metodológico, delegado ISP
100 100
Elaboración y prueba del instrumento de recolección de datos
Elaboración del documento para recolectar datos
Equipo de investigación
500 250 250
Prueba de cuestionarios Investigadores 2 y 3 300 300
Corrección de cuestionarios Investigador 1 200 200
Validación del cuestionario EI /DT /AM 200 200
Levantamiento de la información en campo
Aplicación del cuestionario para el diagnóstico basal
Investigadores 2 y 3 500 250 250
137
Crítica codificación de los cuestionarios levantados
Investigador 1 300 150 150
Elaboración de la base de datos Análisis del manejo fármaco terapéutico Equipo de investigación
800 400 400
Identificación de eventos adversos mayores
Investigadores 2 y 3 800 400 400
Elaboración de la base de datos Investigador 1 500 250 250
Análisis de resultados, discusión , conclusiones y recomendaciones
Análisis de la base de datos Equipo de investigación
500 500
Elaboración de los resultados, discusión, conclusiones y recomendaciones
Equipo de investigación
500 500
Elaboración del documento final de investigación
Elaboración del borrador 1 Equipo de investigación
500 500
Reunión de trabajo con el director y el asesor metodológico
EI /DT /AM 200 200
Elaboración de documento final Equipo de investigación
300 300
Revisión del documento final Equipo de investigación
300 150 150
TOTAL 8000
138
CAPITULO IV
4. RESULTADOS
4.1. Características socio-demográficas y clínico-geriátricas de
la población estudiada
4.1.1. Edad y sexo
El tamaño de la muestra fue de N=150 individuos, de los cuales 76
personas (50,66%), fueron del sexo femenino y 74 (49,33%) del sexo
masculino. Las edades oscilaron entre 65 y 99 años. La edad promedio
de los entrevistados fue de 76,67 años.
En el gráfico No. 1, se observa la distribución por edad y sexo de las
personas estudiadas.
Gráfico N° 1. Distribución por edad y sexo
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad RHVCM, 2013
El grupo de personas mayores de 85 años representó el 20% (N=30) de la
población estudiada; este es un factor de riesgo para presentar problemas
relacionados con medicamentos.
139
4.1.2. Estado civil
Gráfico N° 2. Distribución por estado civil
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad RHVCM, 2013
El 44% de los encuestados fueron casados y el 36,67% viudos. En el
gráfico No 2, se observa la distribución de acuerdo al estado civil.
4.1.3. Convivencia
El 37,33% viven con sus hijos y el 33.33% con su esposo o esposa.
Gráfico No. 3.
Gráfico N° 3. Distribución según convivencia
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una
mayor mortalidad RHVCM, 2013
140
Al agrupar por categorías se observa que la mayoría de entrevistados se
encuentran acompañado por algún familiar. De los datos se obtiene que el
16.67% de los adultos mayores en este estudio vive solo. Gráfico No. 4.
Gráfico N° 4. Distribución de vivir solo o acompañado.
.Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad RHVCM, 2013
4.1.4. Instrucción
El nivel de instrucción de los pacientes seleccionados en este estudio se
resume en el siguiente gráfico No 5.
Gráfico N° 5. Distribución por instrucción de las personas Adultas
Mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso
entre febrero y marzo del 2014.
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad RHVCM, 2013
141
Se puede observar que alrededor del 75% tiene instrucción primaria
incompleta o ninguna instrucción, lo cual manifiesta que las tres cuartas
partes de los pacientes tienen un nivel de instrucción muy bajo.
4.1.5. Nivel socio-económico
En relación al estado económico, el 70% de los encuestados no son
económicamente activos. Gráfico No. 6.
Gráfico N° 6. Distribución por estado económico de las personas
Adultas Mayores ingresadas en el Hospital regional Vicente Corral
Moscoso entre febrero y marzo del 2014.
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad RHVCM, 2013
Para poder detectar posibles problemas socioeconómicos, se preguntó si
el paciente recibe el Bono de Desarrollo Humano, puesto que los
beneficiarios de dicho bono son personas que pertenecen al primero y
segundo quintil de pobreza del Ecuador, no están cubiertos por la
seguridad social y no poseen una renta fija. El 51,33% no recibieron el
bono de desarrollo humano.
142
Cerca del 50% de pacientes en el estudio perciben el Bono de Desarrollo
Humano, es decir, en promedio sobreviven con un ingreso de 1.66, 00
dólares diarios. Gráfico No. 7.
Gráfico N° 7. Distribución de beneficiarios del bono de desarrollo
humano de las personas Adultas Mayores ingresadas en el Hospital
Regional Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del 2014.
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad RHVCM, 2013
143
4.1.6. Tipología del adulto mayor
De acuerdo con la valoración realizada, únicamente el 1.33% de personas
en el estudio se catalogan como personas mayores sanas, cerca del 30%
de adultos mayores son dependientes o se encuentran en la etapa final
de su vida. Gráfico No. 8.
Gráfico N° 8. Distribución según tipología de las personas Adultas
Mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso
entre febrero y marzo del 2014.
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad RHVCM, 2013
144
4.1.7. Movilidad y dismovilidad en el adulto mayor.
El estado de movilidad de la persona adulta mayor se analizó mediante la
valoración subjetiva de la actividad física, la medición del rendimiento
físico mediante el test SPPB y de la etadificación de las etapas de
dismovilidad. De acuerdo a las etapas de la dismovilidad, los pacientes se
clasificaron del siguiente modo:
Gráfico N° 9. Distribución por etapas de dismovilidad de las
personas Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional
Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del 2014.
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad RHVCM, 2013
145
Figura N° 5 Etapas de la dismovilidad, Dinamarca 2013
1.- Permanece la mayor parte del tiempo de pie, pero con algún grado
de molestias, dificultad o imposibilidad en la movilidad y/o traslado
1.A. Camina sin ayuda
1.B. Camina con ayuda técnica o de terceros, incluye caminar apoyándose
de muebles o terceros.
2.- Permanece la mayor parte del día sentado
2.A. Se sienta y se incorpora solo
2.B. Deben incorporarlo.
3. Permanece la mayor parte del día acostado, con capacidad de
levantarse o incorporarse
3.A. Puede salir de la cama solo o con ayuda
3.B. No puede salir de la cama pero puede incorporarse y sentarse al
borde de ella.
4. Permanece la mayor parte del día acostado, con capacidad de
movilizarse en cama.
4.A. Puede movilizar extremidades superiores e inferiores y/o puede
realizar giros sin ayuda.
4.B. Puede movilizar extremidades superiores e inferiores. Necesita ayuda
para realizar giros.
5. Permanece la mayor parte del día acostado, sin capacidad de
movilizarse en cama.
5.A. Puede expresarse y darse a entender
5.B. No puede expresarse, no puede darse a entender
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con
una mayor mortalidad RHVCM, 2013
146
De acuerdo a la serie corta de rendimiento físico (SPPB), cerca del 85%
de pacientes tiene un rendimiento bajo o intermedio y apenas un 14%
tiene un rendimiento alto.
Gráfico N° 10. Distribución por rendimiento físico de las personas
Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral
Moscos entre febrero y marzo del 2014.
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad RHVCM, 2013
147
4.1.8. Grado de dependencia
En lo que se refiere al grado de dependencia, valorado mediante la
escala de Barthel para las actividades de la vida diaria, llama la atención
que el 46% (n=69) presenten dependencia grave y total. Tabla No.11
Tabla Nº 11. Distribución por grado de dependencia de las personas
Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral
Moscoso entre febrero y marzo del 2014.
GRADO DE DEPENDENCIA
ÍNDICE DE BARTHEL O DE DISCAPACIDAD DE MARYLAND
CLASIFICACIÓN % N
INDEPENDIENTE 100 (95 EN SILLA)
32,67 49
DEPENDIENTE LEVE 91-99
3,33 5
DEPENDIENTE MODERADO 61-90
18 27
DEPENDIENTE GRAVE 21-60
35,33 53
DEPENDIENTE TOTAL 0-20
10,67 16
100 150
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
El 31,33 % (n=47) de los encuestados son autónomos, especialmente los
hombres; mientras que el 26.67% (n=40) se encuentran en dependencia
total, a expensas de las mujeres. Tabla No.12
148
Tabla Nº 12. Distribución según grado de dependencia de
actividades instrumentales de la vida diaria de las personas Adultas
Mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso
entre febrero y marzo del 2014.
GRADO DE DEPENDENCIA ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA
INDICE DE LAWTON
CLASIFICACION H M TOTAL %
DEPENDENCIA TOTAL (H:0; M:0-
1) 11 29 40 26,67
DEPENDENCIA GRAVE (H:1; M: 2-
3) 3 15 18 12
DEPENDENCIA MODERADA (H:2-
3; M:4-5) 8 8 16 10,67
DEPENDENCIA LEVE (H:4; M:6-7)
14 15 29 19,33
AUTONOMO (H:5; M:8)
38 9 47 31,33
74 76 150 100
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
4.1.9. Fragilidad.
Con la escala Edmonton de fragilidad, se observó que cerca del 50% de
los pacientes presenta fragilidad severa y apenas un 8.67% es no frágil.
149
Gráfico N° 11. Distribución según clasificación de fragilidad de las
personas Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional
Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del 2014.
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
4.1.10. Problemas geriátricos presentes
El 86,7% (N=130) de los encuestados presentaron deterioro visual; el
50.7% (N=76) problemas de audición; el 43,3% (N=65) tuvieron
incontinencia; el 9,3% (N=14) cumplieron criterios de alcoholismo; y el
30% (N=45) respondieron afirmativamente frente al cuestionario de
maltrato. Tabla No.13
150
Tabla Nº 13. Distribución de la valoración de la visión según el test
de Moore
Frecuenci
a
Porcentaj
e%
Porcentaje
válido %
Porcentaje
acumulado
Válido AUSENTE 8 5,3 5,3 5,3
NV 12 8,0 8,0 13,3
PRESENTE 130 86,7 86,7 100,0
Total 150 100,0 100,0
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
Tabla Nº 14. Distribución de la valoración de la audición según el
test de Moore
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido AUSENTE 66 44,0 44,0 44,0
NV 8 5,3 5,3 49,3
PRESENTE 76 50,7 50,7 100,0
Total 150 100,0 100,0
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
151
Tabla Nº 15. Distribución de la valoración de incontinencia de las
personas Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional
Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del 2014.
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido AUSENTE 85 56,7 56,7 56,7
PRESENTE 65 43,3 43,3 100,0
Total 150 100,0 100,0
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
Tabla Nº 16. Distribución de la ingesta de alcohol de las personas
Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral
Moscoso entre febrero y marzo del 2014.
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido 0 136 90,7 90,7 90,7
1 14 9,3 9,3 100,0
Total 150 100,0 100,0
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
152
En la Tabla No. 17, se aprecia que el 50% (n= 49) presenta probable
depresión; el 44,7% (n=67) tiene una buena situación social; el 68,39%
(n=102) tiene bajo riego de maltrato; el 72% (n=108) tiene malnutrición o
riesgo nutricional; y el 48,67% (n= 73) no presenta comorbilidad.
Tabla Nº 17. Distribución según características geriátricas de las
personas Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional
Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del 2014.
CARACTERÍSTICAS GERIÁTRICAS
CLASIFICACIÓN N %
DEPRESIÓN (N=98) NORMAL 46 46,94
DEPRESIÓN PROBABLE
49 50
DEPRESIÓN ESTABLECIDA
3 3,06
SITUACIÓN SOCIAL (N=150
BUENA 67 44,67
INTERMEDIA 31 20,67
DETERIORO SOCIAL 52 34,67
RIESGO DE MALTRATO (N=147)
BAJO RIESGO 102 69,39
ALTO RIESGO 45 30,61
ESTADO NUTRICIONAL
(N=150)
NORMAL 42 28
RIESGO DE MALNUTRICIÓN
78 52
MALNUTRICIÓN 30 20
COMORBILIDAD (N=150)
NO COMORBILIDAD 73 48,67
COMORBILIDAD BAJA 34 22,67
COMORBILIDAD ALTA 43 28,67
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
4.1.11. Intensidad de la enfermedad
El 67,33% (n= 101) de los encuestados presentaron una puntuación de
APACHE II entre 5 y 14 puntos, lo que les ubicó en un riesgo de morir
entre el 8 y el 15%. Tabla No.18
153
Tabla Nº 18. Distribución según intensidad de la enfermedad y
riesgo de muerte de las personas Adultas Mayores ingresadas en el
Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del
2013
INTENSIDAD DE LA ENFERMEDAD Y RIESGO DE MUERTE
ESCALA DE APACHE II
CLASIFICACION N %
0-4 (MORTALIDAD 4%) 0 -
5-9 (MORTALIDAD 8%) 48 32
10-14 (MORTALIDAD 15%) 53 35,33
15-19 (MORTALIDAD 25%) 34 22,67
20-24 (MORTALIDAD 40%) 9 6
25-29 (MORTALIDAD 55%) 3 2
30-34 (MORTALIDAD 75%) 3 2
>34 (MORTALIDAD 85% 0 -
150 100
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
Debido a que el puntaje del test Apache no se distribuyó normalmente, se
utilizó la prueba no paramétrica de Mann-Whitney, que señaló la
existencia de diferencias estadísticamente significativas en el puntaje del
test, entre los pacientes que fallecieron y los que no; siendo este mayor
para el caso de los pacientes del estudio que fallecieron.
Tabla Nº 19. Distribución según diferencia de los puntajes del test
de Apache de las personas Adultas Mayores del estudio que
fallecieron y los que seguían vivos luego de 8 meses de seguimiento,
que fueron ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral
Moscoso entre febrero y marzo del 2014.
Prueba de Mann-Whitney
N Promedio
de los rangos
Sumatoria de los rangos
Valor (p)
EL_APACHE_II VIVOS 105 68,43 7185
0.002
FALLECIDOS 45 92 4140
Total 150
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013.
154
Se identificó mediante las prueba de Kaplan Meier que la probabilidad de
defunción se incrementaron al aumentar el puntaje del test El Apache, lo
que confirma los resultados del análisis anterior; llama la atención, sin
embargo, que la mortalidad aumentó notablemente a partir de 20 puntos,
lo cual es menos que en los adultos jóvenes.
Gráfico N° 12. Distribución según la relación del puntaje del test de
Apache II con la defunción de las personas Adultas Mayores
ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre
febrero y marzo del 2014.
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
4.1.12. Presencia de eventos adversos
Luego de ocho meses se encontró que el 30% (N=45) de los pacientes
habían fallecido; el 46% (N=69) presentaron una nueva enfermedad; el 2,7%
(N=4) necesitaron institucionalización; el 31,3% (N=47) precisó necesidad de
ayuda para alimentarse; y el 18% (N=27) precisó de una nueva
hospitalización. Tabla No. 20
155
Tabla Nº 20. Distribución según la frecuencia de eventos adversos
de las personas Adultas Mayores ingresadas en el HRVCM entre
febrero y marzo del 2014.
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013.
Gráfico N° 13. Distribución según la frecuencia de eventos
adversos de las personas Adultas Mayores ingresadas en el Hospital
Regional Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del 2014.
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
n % n % N %
MUERTO 45 30 105 70 150 100
NUEVA ENFERMEDAD 69 46 81 54 150 100
INSTITUCIONALIZACION 4 2,7 146 97,3 150 100
AYUDA PARA ALIMENTARSE 47 31,3 103 68,7 150 100
HOSPITALIZACION 27 18 123 82 150 100
SI NO TOTALEVENTO ADVERSO
156
Tabla Nº 21. Distribución de evento adverso, muerte; según sexo,
edad de riesgo, 3 o más medicamentos.
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
4.2. Características de la Prescripción Farmacológica
4.2.1. Tipo de medicamentos utilizados.
En el estudio se identificaron 813 prescripciones, el promedio de uso de
medicamentos fue 5,42 medicamentos; se distribuyeron en 116 fármacos,
siendo los más frecuentemente prescritos: ranitidina, enoxaparina,
ceftriaxona, omeprazol y tramadol. Gráfico No. 14.
Gráfico N° 14. Distribución de los medicamentos de mayor uso de
las personas Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional
Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del 2014.
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
NO SI
MASCULINO 50 24 74
FEMENINO 55 21 76
Total 105 45 150
65 -84 AÑOS 83 37 120
85 AÑOS =o > 22 8 30
Total 105 45 150
AUSENTE 76 33 109
PRESENTE 29 12 41
Total 105 45 150
SEXO
edad_riesgo
3 O MAS MEDICAMENTOS
,412a 0,594
,198a 0,824
,014a 1
EA_MUERTOVARIABLE
CATEGORIA TotalCHI cuadrado Significancia Fisher
0102030405060708090
100
Series1
157
Los medicamentos se distribuyeron en 41 tipos de fármacos. Los
antibióticos correspondieron al 21% de las prescripciones; los anti-
ulcerosos al 15,5%; los antihipertensivo al 14,9%; los analgésicos al
13,9%; los anticoagulantes al 6,6%; los antieméticos al 4.7%. El resto de
medicamentos presentaron frecuencias del 2,5% y menores. Tabla No. 22
Tabla Nº 22. Distribución del tipo de fármaco y el porcentaje de
prescripción
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
TIPO DE FARMACO % DE PRESCRIPCIÓN
ANSIOLITICO 0,1
ANTI_DEMENCIAL 0,1
ANTIFIBRINOLITICO 0,1
ANTIHELMITICO 0,1
ANTIMICOTICO 0,1
ANTIPARKINSONIANO 0,1
ESTIMULANTE_DE_COLONIAS 0,1
ESTIMULANTE_GR 0,1
FIBRINOLITICO 0,1
HIERRO 0,1
PROCINETICO 0,1
REGENERADOR_FLORA_INTESTINAL 0,1
RELAJANTE_MUSCULAR 0,1
TOXOIDE_TETANICO 0,1
ANTIGOTOSO 0,2
PROTEINA 0,2
VASODILATADOR 0,2
ANTIESPASMODICO 0,4
ANTIVIRAL 0,4
ANTIDEPRESIVO 0,5
ESTIMULANTE_CEREBRAL 0,5
HORMONA_TIROIDEA 0,5
ANTIESTREÑIMIENTO 0,7
CALCIO 0,7
ANTIDIABETICO 1,0
CORTICOIDE 1,0
HIPEROSMOLAR 1,0
ANTICONVULSIVANTE 1,2
INSULINA 1,4
ANTIARRITMICO 1,5
ANTIPSICOTICO 1,5
ANTIAGREGANTE 2,1
HIPOLIPEMIANTE 2,2
BRONCODILATADOR 2,3
VITAMINA 2,5
ANTIEMETICO 4,7
ANTICOAGULANTE 6,6
ANALGESICO 13,9
ANTIHIPERTENSIVO 14,5
ANTIULCEROSO 15,5
ANTIBIOTICO 21,0
158
Tabla Nº 23. Distribución de las clases de fármacos prescritos
según frecuencia y porcentaje en las personas Adultas Mayores
ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre
febrero y marzo del 2014.
CLASES DE FÁRMACOS FÁRMACOS
numero %
GASTROENTÉRICOS: anti ulcerosos, antiácidos, antiespasmódicos, anticonstipantes, antihemético)
180 21,92%
ANTIMICROBIANO: antibióticos 172 20,95%
CARDIOVASCULARES: antihipertensivo, inotrópicos, antianginosos, hipolipemiantes
150 18,27%
MUSCULOESQUELÉTICO: analgésicos, antinflamatorios no esteroideos, antigotoso
116 14,13%
PRODUCTOS HEMATOLÓGICOS: anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, expansores de volumen
82 9.98%
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: antidepresivos, anticonvulsivante, antiparkisonianos, antipsicótico, ansiolítico, hipnóticos
35 4,26%
ENDOCRINOLÓGICAS: antidiabéticos, hormona tiroidea
23 2,80%
VITAMINAS: 21 2,56%
AGENTES RESPIRATORIOS 19 2,32%
NUTRIENTES TERAPÉUTICOS, minerales, electrolitos
8 0,98%
OTROS 15 1,83%
TOTAL 821 100%
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
Los antibióticos de mayor uso fueron: ceftriaxone, ciprofloxacina,
cefazolina, metronidazol y azitromicina, como se puede observar en el
Gráfico No. 15.
159
Gráfico N° 15. Distribución de la frecuencia del uso de antibióticos
de las personas Adultas Mayores
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
Los antihipertensivos de mayor uso son diuréticos, IECAs y ARA II, como
se demuestra en el Gráfico No. 16.
Gráfico N° 16. Tipo de antihipertensivos utilizados.
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
Los analgésicos más utilizados fueron tramadol en el 29,2%, metamizol
en el 26,55% y ketoralaco en el 26,55%. Gráfico No. 17
160
Gráfico N° 17. Distribución del uso de analgésicos de las personas
adultas mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral
Moscoso entre febrero y marzo del 2014.
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
4.2.2. Polifarmacia
El 21.33% de adultos mayores consumieron varios medicamentos a la
vez.
-
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
161
Gráfico N° 18. Distribución según polifarmacia de las personas
Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral
Moscoso entre febrero y marzo del 2014.
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
La frecuencia de prescripción por más de un médico, encontrada en
nuestro estudio fue del 22,66% (n=34)
4.2.3. Fórmulas complejas y explicación inadecuada de la
fórmula
A continuación, a manera de ejemplo, se presentan los resultados para el
primer medicamento que toman los pacientes. Se tiene la misma
tendencia para los otros medicamentos, es decir, en general las
indicaciones son adecuadas y los pacientes toman los medicamentos de
forma adecuada.
Gráfico N° 19. Distribución según valoración de MAI si se sigue
adecuadamente las instrucciones de la prescripción en las personas
Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral
Moscoso entre febrero y marzo del 2014.
162
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
4.2.4. Características de la adherencia terapéutica.
La adherencia terapéutica se analizó en base al test de Morinsky- Green,
de acuerdo al reporte del paciente o su cuidador. Se identificó que el
37,33% (n=56) tienen una baja adherencia terapéutica.
Tabla Nº 24. Distribución del nivel de adherencia terapéutica según
Morinsky-Green de las personas Adultas Mayores ingresadas en el
Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del
2014.
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
En el análisis por componentes, la baja adherencia terapéutica se dio
principalmente por olvido en la toma del medicamento 53,3% (n=80).
Tabla No. 25
CLASIFICACIÓN % n
BUENA ADHERENCIA TERAPEÚTICA (0) 23,33 35
ADHERENCIA INTERMEDIA (1-2) 39,33 59
BAJA ADHERENCIA (3-4) 37,33 56
100 150
NIVEL DE ADHERENCIA TERAPEÚTICA (MORINSKY-GREEN)
163
Tabla Nº 25. Distribución de la valoración de las características de
la adherencia terapéutica de las personas Adultas Mayores
ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre
febrero y marzo del 2014.
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
4.2.5. Presencia de reacción adversa relacionada con el
medicamento.
El análisis de este componente se realizó mediante la recolección de
síntomas y síndromes geriátricos relacionados con RAM y la aplicación
del Test de Naranjo. La presencia de reacciones adversas por fármacos
fue dudosa en el 71,33% (n=107). La reacción adversa se documentó
como definitiva únicamente en un paciente masculino de 81 años,
catalogado como persona mayor con enfermedad crónica, con
antecedentes de HTA, disnea, caídas y hospitalización reciente, con
Barthel de 100, Holden tipo 5, Dismovilidad 1A, SPPB de 9, Apache II de
13, con MAI de 0 para el uso de Tramadol y 2 para el uso de Salbutamol.
El evento adverso de manifestó como caída y fatiga. Falleció 30 días
después de ser evaluado. Tabla No. 26
CARÁCTERISTICAS DE LA
ADHERENCIA TERAPEUTICA RESPUESTA FRECUENCIA % % VALIDO % ACUMULADO
NO 56 37,3 37,3 37,3
SI 80 53,3 53,3 90,7
SIN_RESPUESTA 14 9,3 9,3 100
NO 67 44,7 44,7 44,7
SI 69 46 46 90,7
SIN_RESPUESTA 14 9,3 9,3 100
NO 65 43,3 43,3 43,3
SI 71 47,3 47,3 90,7
SIN_RESPUESTA 14 9,3 9,3 100
NO 73 48,7 48,7 48,7
SI 63 42 42 90,7
SIN_RESPUESTA 14 9,3 9,3 100
CMG_OLVIDO_TOMAR_MEDICAM
ENTOS
CMG_TOMA_MEDICACION_HORA
_INDICADA
CMG_DEJA_TOMAR_MEDICACIO
N_BIEN
CMG_DEJA_TOMAR_MEDICACIO
N_MAL
164
Tabla Nº 26. Distribución de las reacciones adversas por fármacos
según Naranjo de las personas Adultas Mayores ingresadas en el
Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del
2014.
REACCIONES ADVERSAS POR FÁRMACOS (NARANJO)
CLASIFICACIÓN % n
REACCIONES ADVERSAS POR FÁRMACOS
DEFINITIVA (>=9) 0,67 1
REACCIONES ADVERSAS POR FÁRMACOS
PROBABLE (5-8) 6,00 9
REACCIONES ADVERSAS POR FÁRMACOS
POSIBLE(1-4) 22,00 33
REACCIONES ADVERSAS POR FÁRMACOS
DUDOSA (0 y <) 71,33 107
100,00 150
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
En el análisis por componentes de la presencia de reacciones adversas
por fármacos se evidencian los altos porcentajes de desconocimiento y
falta de sospecha de la misma. Tabla No.27
165
Tabla Nº 27. Distribución de la frecuencia y porcentaje de las
reacciones adversas por medicamentes según el test de Naranjo
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
REACCION ADVERSA AL
MEDICAMENTO
RESPUESTA Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
DESCONOCE 116 77,3 77,3 77,3
NO 24 16 16 93,3
SI 10 6,7 6,7 100
Total 150 100 100
DESCONOCE 103 68,7 68,7 68,7
NO 4 2,7 2,7 71,3
SI 43 28,7 28,7 100
Total 150 100 100
DESCONOCE 117 78 78 78
NO 5 3,3 3,3 81,3
SI 28 18,7 18,7 100
Total 150 100 100
DESCONOCE 144 96 96 96
NO 2 1,3 1,3 97,3
SI 4 2,7 2,7 100
Total 150 100 100
DESCONOCE 115 76,7 76,7 76,7
NO 9 6 6 82,7
SI 26 17,3 17,3 100
Total 150 100 100
DESCONOCE 121 80,7 80,7 80,7
NO 5 3,3 3,3 84
SI 24 16 16 100
Total 150 100 100
DESCONOCE 115 76,7 76,7 76,7
NO 35 23,3 23,3 100
Total 150 100 100
DESCONOCE 119 79,3 79,3 79,3
NO 13 8,7 8,7 88
SI 18 12 12 100
Total 150 100 100
DESCONOCE 112 74,7 74,7 74,7
NO 18 12 12 86,7
SI 20 13,3 13,3 100
Total 150 100 100
DESCONOCE 115 76,7 76,7 76,7
NO 33 22 22 98,7
SI 2 1,3 1,3 100
Total 150 100 100
NARANJO_7_PRESENCIA_FARMACO
_SANGRE
NARANJO_8_AGRAVO_REACCION_A
UMENTO_O_MENGUO
NARANJO_9_REACCION_PARECIDA_
FARMACOS_SIMILARES
NARANJO_10_EFECTO_INDESEABLE
NARANJO_1_INFORMES_PREVIOS
NARANJO_2_APARECION_REACCIO
N_ADVERSA
NARANJO_3_MEJORO_REACCION_A
DVERSA
NARANJO_4_REAPARECION_REACCI
ON_ADVERSA_PLACEBO
NARANJO_5_CAUSAS_ALTERNATIVA
S_REACCION_ADVERSA
NARANJO_6_REAPARECION_REACCI
ON_ADVERSA_MEDICAMENTO
166
4.2.6. Adecuación de la medicación
El gráfico No. 20 demuestra la adecuación del uso de los medicamentos,
de acuerdo con el índice de Adecuación de Medicamentos (MAI). La
escala va de 0 a 18 y a mayor puntaje existe una menor adecuación
terapéutica del medicamento. El 56% de todos los fármacos tienen un
óptimo índice de adecuación farmacológica.
Gráfico N° 20. Distribución del puntaje según MAI de los
medicamentos usados
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
En el análisis por componentes del Indice de adecuación del
medicamento, se evidencia que en el 20% de las mismas se dan a dósis
incorrectas.
167
Tabla Nº 28. Distribución de las características de la adecuación
farmacológica
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
CARACTERÍSTICA DE LA ADECUACIÓN
FARMACOLÓGICA.
GRADO DE
ADECUACIÓN
FRECUENCIA PORCENTAJE PORCENTAJE
VALIDO
PORCENTAJE
ACUMULADO
A 131 87,3 87,3 87,3
B 9 6 6 93,3
C 10 6,7 6,7 100
Total 150 100 100
A 130 86,7 86,7 86,7
B 10 6,7 6,7 93,3
C 10 6,7 6,7 100
Total 150 100 100
A 119 79,3 79,3 79,3
B 6 4 4 83,3
C 24 16 16 99,3
NV 1 0,7 0,7 100
Total 150 100 100
A 121 80,7 80,7 80,7
B 6 4 4 84,7
C 23 15,3 15,3 100
Total 150 100 100
A 131 87,3 87,3 87,3
B 8 5,3 5,3 92,7
C 10 6,7 6,7 99,3
NC 1 0,7 0,7 100
Total 150 100 100
A 109 72,7 72,7 72,7
B 7 4,7 4,7 77,3
C 3 2 2 79,3
NC 31 20,7 20,7 100
Total 150 100 100
A 109 72,7 72,7 72,7
B 4 2,7 2,7 75,3
C 3 2 2 77,3
NC 34 22,7 22,7 100
Total 150 100 100
A 111 74 74 74
B 4 2,7 2,7 76,7
C 33 22 22 98,7
NC 2 1,3 1,3 100
Total 150 100 100
A 131 87,3 87,3 87,3
B 4 2,7 2,7 90
C 15 10 10 100
Total 150 100 100
A 143 95,3 95,3 95,3
B 3 2 2 97,3
C 4 2,7 2,7 100
Total 150 100 100
A 134 89,3 89,3 89,3
B 5 3,3 3,3 92,7
C 11 7,3 7,3 100
Total 150 100 100
A 124 82,7 82,7 82,7
B 3 2 2 84,7
C 23 15,3 15,3 100
Total 150 100 100
1_MEDICAMENTO_6_INTERACCIONES_FARMA
COS
1_MEDICAMENTO_7_INTERACCIONES_FARMA
CO_ENFERMEDAD
1_MEDICAMENTO_8_DUPLICACIONES_FARMA
COS
1_MEDICAMENTO_9_DURACION_TRATAMIEN
TO_ACEPTABLE
1_MEDICAMENTO_10_ALTERNATIVA_COSTE_
EFICIENTE
1_MEDICAMENTO_5B_SIGUE_ADECUADAMEN
TE_INSTRUCCIONES
1_MEDICAMENTO_1_INDICACION_FARMACO
1_MEDICAMENTO_2_MEDICACION_EFECTIVA
1_MEDICAMENTO_3_DOSIS_CORRECTA
1_MEDICAMENTO_4_INSTRUCCIONES_ADECU
ADAS
1_MEDICAMENTO_5_PAUTA_ADMINISTRACIO
N_PRACTICA
1_MEDICAMENTO_5A_SIGNIFICATIVOS_PROB
LEMAS
168
4.3. Características Socio Demográfica, Clínico Geriátricas y de
la Prescripción Farmacológica Asociadas Con Eventos Adversos
Debido a que las variables explicativas de los eventos adversos por
medicamentos son dicotómicas, se utilizó la regresión logística binaria
para su análisis. En este tipo de análisis, la variable dependiente es una
variable dicotómica cuyos valores posibles son 0 o 1 (NO o SI), mientras
que las variables independientes son continuas o categóricas.
4.3.1. Evento adverso de “Ayuda al alimentarse”
En este modelo se evaluó la influencia de algunas variables socio-
demográficas, características clínico geriátricas y de la prescripción de
medicamentos, en especial del uso de Ranitidina, Omeprazol y
Furosemida, por ser los medicamentos de mayor uso, en relación al
evento adverso “ayuda para alimentarse”.
En la tabla No. 29 se identifican los coeficientes de las variables
independientes (B), el estadístico de Wald, que prueba la contribución
individual de cada variable, manteniendo a las otras variables constantes,
y la significancia de cada variable en el modelo (p-valor). De acuerdo
con estos valores, las variables significativas son:
APP_Enfermedades_Articulares, Etapas Dismovilidad , para la cual
de acuerdo con la codificación interna de la variable, se observa que
la categoría significativa es la 5B, es decir cuando existe un alto
grado de dependencia del adulto mayor y, la última variable
significativa es la presencia de Xerostomía.
Como se puede observar la presencia de otros factores de antecedentes
patológicos personales y socio-demográficos no influyen en la explicación
de la variable.
169
Tabla Nº 29. Distribución de las variables para el estudio del evento
adverso “ayuda al alimentarse”
B
Error estánd
ar Wald
Gl
Sig. Exp(B)
Paso 1a
vive_solo(1) -1,083 0,687 2,483 1
0,115
0,339
edad_riesgo(1) 0,626 0,689 0,825 1
0,364
1,87
APP_HIPERTENSION_ARTERIAL(1) -0,357 0,594 0,361 1 0,54
8 0,7
APP_ENFERMEDAD_CEREBROVASCULAR(1) -0,929 0,958 0,941 1 0,33
2 0,395
APP_DEPRESION(1)
-21,92
7
26883,8
0 1 0,99
9 0
APP_ENF_ARTICULARES(1) 2,781 1,362 4,169 1
0,041
16,131
APP_CATARATAS(1)
-24,80
9
27743,4
0 1 0,99
9 0
APP_POLIFARMACIA(1) -0,152 0,721 0,044 1
0,833
0,859
APP_INDICACION_DE_MEDICAMENTOS_XDE1_MEDICO(1)
0,439 0,683 0,412 1 0,52
1 1,55
SG_CAIDAS(1) -0,172 1,439 0,014 1
0,905
0,842
RS_DEBILIDAD_FOCAL(1) 0,277 0,739 0,141 1
0,708
1,32
ETAPAS_DISMOVILIDAD
19,228
9 0,02
3
ETAPAS _ DISMOVILIDAD (1) -2,755 1,514 3,313 1
0,069
0,064
ETAPAS _ DISMOVILIDAD (2) -2,295 1,491 2,369 1
0,124
0,101
ETAPAS _ DISMOVILIDAD (3) -0,878 1,589 0,305 1
0,581
0,416
ETAPAS _ DISMOVILIDAD (4) 0,492 1,769 0,077 1
0,781
1,636
ETAPAS _ DISMOVILIDAD (5) 0,002 2,048 0 1
0,999
1,002
ETAPAS _ DISMOVILIDAD (6) -1,675 2,063 0,66 1
0,417
0,187
ETAPAS _ DISMOVILIDAD (7) -1,136 1,603 0,502 1
0,478
0,321
ETAPAS _ DISMOVILIDAD (8) 0,407 1,88 0,047 1
0,829
1,502
ETAPAS _ DISMOVILIDAD (9) 0,703 1,759 0,16 1 0,69 2,019
APP_DIABETES_MELLITUS(1) 0,875 0,689 1,614 1
0,204
2,399
APP_DISLIPOPROTEINEMIAS(1)
-21,38
1
40192,9
0 1 1 0
APP_EPOC(1) 0,662 0,863 0,589 1
0,443
1,939
APP_INCONTINENCIA(1) -0,236 3,002 0,006 1
0,937
0,79
APP_NEOPLASIA(1) -1,099 1,08 1,036 1
0,309
0,333
APP_IRC(1) -2,23 1,696 1,728 1
0,189
0,108
APP_AUTOMEDICA(1) 0,966 0,533 3,284 1 0,07 2,628
APP_USA_MEDICACION_ALTERNATIVA(1) 0,82 0,744 1,214 1
0,271
2,27
SG_ANOREXIA(1) 5,249 3,035 2,991 1
0,084
190,322
170
SG_XEROSTOMIA(1) -3,326 1,544 4,641 1
0,031
0,036
SG_SANGRADOS_DIGESTIVOS(1) 43,50
7 48838,
2 0 1
0,999
7,8E+18
RANITIDINA 0,596 0,63 0,894 1
0,344
1,814
OMEPRAZOL 1,181 0,817 2,092 1
0,148
3,259
FUROSAMIDA 1,346 0,757 3,166 1
0,075
3,843
Constante 21,74
9 62878,
2 0 1 1
2,8E+09
El modelo propuesto tiene una capacidad de clasificación global (Pacientes
que necesitan ayuda alimentaria dada la presencia de las variables
influyentes) del 82,7% como se observa en la tabla No. 30
Tabla Nº 30. Tabla de clasificación del evento adverso ayuda para
alimentarse en las personas
Observado
Pronosticado
EA_AYUDA_ALIMEN
TARSE Corrección de
porcentaje 0 1
Paso 1 EA_AYUDA_AL
IMENTARSE
0 95 8 92,2
1 18 29 61,7
Porcentaje global 82,7
El valor de corte es 0.500. EA: Enfermedad Actual.
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
Además se resumen los siguientes aspectos: Sensibilidad: Porcentaje de
ocurrencias afirmativas correctamente pronosticadas (29/47)=61,7%
Especificidad: Porcentaje de no ocurrencia de la variable ayuda
alimentarse correctamente pronosticadas (95/103)=92,2% Tasa de
171
Falsos positivos: ocurrencias pronosticadas que han sido clasificadas
incorrectamente (8/103)=7.98% Tasa de Falsos negativos: pronósticos
de no ocurrencias que han sido incorrectos (18/47)=38.3%
El siguiente modelo describe la probabilidad de que un paciente en el
estudio padezca como efecto adverso la necesidad de ayuda
alimentaria, dado que se encuentra en una etapa de dismovilidad 5B,
tiene como antecedentes patológicos personales enfermedades
articulares y xerostomía. Se expresa de la siguiente manera:
𝑃{𝐸𝐴_𝐴𝑦𝑢𝑑𝑎_𝑎𝑙𝑖𝑚𝑒𝑛𝑡𝑎𝑟𝑖𝑎 = 1|𝑋1 = 𝑒𝑡𝑎𝑝𝑎𝑑𝑖𝑠𝑚𝑜𝑣𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑5𝐵, 𝑋2 =
𝐴𝑃𝑃𝐸𝑛𝑓𝑒𝑟𝑚𝑒𝑑𝑎𝑑𝑒𝑠𝐴𝑟𝑡𝑖𝑐𝑢𝑙𝑎𝑟𝑒𝑠, 𝑋3 = 𝑋𝑒𝑟𝑜𝑠𝑡𝑜𝑚í𝑎} =1
1+𝑒−(𝑍)
Donde
𝑍 = 𝛽1 ∗ 𝑋1 + 𝛽2 ∗ 𝑋2 + 𝛽3 ∗ 𝑋3
𝛽1 = 0, 𝛽2 = 2.781, 𝛽3 =-3.326
La adecuación de este modelo es aceptable, es decir, se puede describir
la presencia de la ayuda en la alimentación mediante los factores antes
descritos. Esta adecuación se representa en la tabla de Resumen del
modelo, en la cual se presentan los valores de R cuadrado de Cox y Snell
y R cuadrado de Nagelkerke, los cuales oscilan entre 0 y 1 y mientras
más se acercan a 1, indican que existe una mejor adecuación del
modelo, mediante la explicación de la variabilidad de la variable
dependiente. Se puede observar que dentro de la escala mencionada el
modelo puede explicar entre el 36,4% y máximo el 51,2% de esta
variación.
Resumen del modelo. La adecuación de este modelo es aceptable, es
decir, se puede describir la presencia de la ayuda en la alimentación
mediante los factores antes descritos. Esta adecuación se representa en
la tabla de Resumen del modelo, donde se presentan los valores de R
cuadrado de Cox y Snell y R cuadrado de Nagelkerke.
172
Tabla Nº 31. Resumen del modelo para la descripción del efecto
adverso: ayuda para alimentarse con el logaritmo de la verosimilitud-
2, r cuadrado de Cox y Snell y r cuadrado de Nagelkerke.
Escalón
Logaritmo de
la
verosimilitud
-2
R cuadrado
de Cox y
Snell R cuadrado de Nagelkerke
1 118,592a ,364 ,512
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
Para validar este modelo de regresión logística se utilizó la prueba de
Hosmer-Lemeshow, que contrasta la hipótesis nula de que el modelo
ajustado no es adecuado, versus la hipótesis alternativa de que el modelo
es adecuado. Lo deseable en esta prueba es que se rechace la hipótesis
nula, es decir se tenga un p-valor (significancia) mayor a 0.05.
Para el modelo presentado anteriormente, se observó que la significancia
de la prueba de Hosmer-Lemeshow es mayor a 0.05, por lo que el modelo
es adecuado.
Tabla Nº 32. Prueba de Hosmer y Lemeshow para validar el modelo
de regresión logística para la descripción del efecto adverso ayuda al
alimentarse.
Escalón Chi-cuadrado gl Sig.
1 11,702 8 ,165
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
173
4.3.2. Estudio del evento adverso de “Ha sido hospitalizado”
Al realizar el estudio para la variable EA_HA_SIDO_HOSPITALIZADO, la
tabla de clasificación tiene una sensibilidad del 40.27% y de una
especificidad del 98.4%. De manera global se logra clasificar de manera
correcta un 88% de las veces; es decir los efectos de otras variables
sobre la variable EA_HA_SIDO_HOSPITALIZADO se pueden comprobar
un 88% de las veces.
Tabla Nº 33. Tabla de clasificación para el estudio del evento adverso
ha sido Hospitalizado.
Observado
Pronosticado
EA_HA_SIDO_HOSPITAL
IZADO Corrección
de
porcentaje 0 1
Paso 1 EA_HA_SIDO_H
OSPITALIZADO
0 121 2 98,4
1 16 11 40,7
Porcentaje global 88,0
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
a. El valor de corte es .500. EA: Enfermedad Actual.Fuente: Características de
la prescripción farmacológica asociadas con una mayor mortalidad HRVCM,
2013
Al igual que para el modelo anterior se tienen las siguientes tablas que
describen el modelo
174
Tabla Nº 34. Distribución de las variables en la ecuación para el estudio del evento adverso ha sido
Hospitalizado.
B Error estándar Wald Gl Sig. Exp(B)
Paso 1a vive_solo(1) -1,001 ,716 1,954 1 ,162 ,368
edad_riesgo(1) ,268 ,822 ,106 1 ,745 1,307
APP_HIPERTENSION_AR
TERIAL(1) -,324 ,667 ,235 1 ,628 ,723
APP_ENFERMEDAD_CER
EBROVASCULAR(1) 1,996 1,496 1,781 1 ,182 7,363
APP_DEPRESION(1) 17,810 28377,508 ,000 1 ,999 54323600,816
APP_ENF_ARTICULARES(
1) ,219 1,252 ,031 1 ,861 1,245
APP_CATARATAS(1) 20,823 25424,140 ,000 1 ,999 1104453382,726
APP_POLIFARMACIA(1) ,602 ,855 ,496 1 ,481 1,826
APP_INDICACION_DE_ME
DICAMENTOS_XDE1_ME
DICO(1)
-1,856 ,814 5,197 1 ,023 ,156
SG_CAIDAS(1) -2,691 1,211 4,936 1 ,026 ,068
RS_DEBILIDAD_FOCAL(1) ,039 ,875 ,002 1 ,965 1,039
ETAPAS_DISMOVILIDAD 10,865 9 ,285
ETAPAS _ DISMOVILIDAD
(1) -1,683 1,235 1,858 1 ,173 ,186
175
ETAPAS _
DISMOVILIDAD(2) -1,079 1,248 ,747 1 ,387 ,340
ETAPAS _
DISMOVILIDAD(3) -2,142 1,596 1,802 1 ,180 ,117
ETAPAS _
DISMOVILIDAD(4) -20,839 12549,298 ,000 1 ,999 ,000
ETAPAS _
DISMOVILIDAD(5) 1,013 1,654 ,375 1 ,540 2,753
ETAPAS _
DISMOVILIDAD(6) 1,861 1,735 1,151 1 ,283 6,432
ETAPAS _
DISMOVILIDAD(7) -,637 1,414 ,203 1 ,652 ,529
ETAPAS _
DISMOVILIDAD(8) -,837 1,962 ,182 1 ,670 ,433
ETAPAS _
DISMOVILIDAD(9) -,030 1,536 ,000 1 ,985 ,971
APP_DIABETES_MELLITU
S(1) ,289 ,763 ,144 1 ,704 1,336
APP_DISLIPOPROTEINEM
IAS(1) -22,515 40192,933 ,000 1 1,000 ,000
APP_EPOC(1) ,994 1,085 ,840 1 ,359 2,702
APP_INCONTINENCIA(1) 14,447 20216,977 ,000 1 ,999 1881288,809
APP_NEOPLASIA(1) -,507 1,375 ,136 1 ,712 ,602
APP_IRC(1) -,946 1,275 ,550 1 ,458 ,388
176
APP_AUTOMEDICA(1) ,168 ,628 ,071 1 ,790 1,183
APP_USA_MEDICACION_
ALTERNATIVA(1) -,945 ,735 1,652 1 ,199 ,389
SG_ANOREXIA(1) -2,971 2,568 1,339 1 ,247 ,051
SG_XEROSTOMIA(1) 2,602 1,947 1,786 1 ,181 13,490
SG_SANGRADOS_DIGES
TIVOS(1) -45,204 47559,003 ,000 1 ,999 ,000
FUROSAMIDA(1) -,717 ,845 ,720 1 ,396 ,488
Constante 17,923 66670,184 ,000 1 1,000 60778194,620
Variables especificadas en el paso 1: vive_solo, edad_riesgo, APP_HIPERTENSION_ARTERIAL,
APP_ENFERMEDAD_CEREBROVASCULAR, APP_DEPRESION, APP_ENF_ARTICULARES, APP_CATARATAS, APP_POLIFARMACIA,
APP_INDICACION_DE_MEDICAMENTOS_XDE1_MEDICO, SG_CAIDAS, RS_DEBILIDAD_FOCAL, ETAPAS _ DISMOVILIDAD,
APP_DIABETES_MELLITUS, APP_DISLIPOPROTEINEMIAS, APP_EPOC, APP_INCONTINENCIA, APP_NEOPLASIA, APP_IRC,
APP_AUTOMEDICA, APP_USA_MEDICACION_ALTERNATIVA, SG_ANOREXIA, SG_XEROSTOMIA, SG_SANGRADOS_DIGESTIVOS,
FUROSAMIDA.
Fuente: Investigación realizada.
En la tabla anterior, se visualiza que las variables más influyentes sobre la hospitalización son la prescripción de
medicamentos por más de un médico y las caídas de los pacientes.
177
Tabla Nº 35. Prueba de Hosmer y Lemeshow para validar el evento
adverso ha sido Hospitalizado.
Escalón Chi-cuadrado gl Sig.
1 4,620 8 ,797
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
Nuevamente la Prueba de Hosmer y Lemeshow nos dice que el modelo
es significativo.
Dado que las caídas de los pacientes influyen sobre la hospitalización
del mismo, es importante explicar las principales razones para que se
produzcan caídas en el grupo estudiado. Por este motivo, se ha planteado
otro modelo que explica la influencia de variables del estudio sobre la
variable dependiente caídas. Gráfico No. 21
Gráfico N° 21. Distribución de incidencia de caídas en las personas
Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional Vicente Corral
Moscoso entre febrero y marzo del 2014.
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
178
Se puede observar que más de la mitad de encuestados mencionan que
han sufrido caídas, por lo que se tratará de averiguar las posibles causas
de las mismas.
En la tabla que se presenta a continuación, observamos que las caídas
se presentan en personas que presentan mareos, daño auditivo, y
que pertenecen a la edad de riesgo (mayores de 85 años), cabe
resaltar que de acuerdo con la tabla de variables en la ecuación, el riesgo
de sufrir una caída dado que la persona es mayor de 85 años es 4 veces
mayor que una persona que es menor que esa edad.
Tabla Nº 36. Distribución de las variables en la ecuación para el
estudio de la variable caídas
B E.T. Wald Gl Sig. Exp(B)
Paso 1a RS_MAREO(1) -1,204 ,442 7,410 1 ,006 ,300
RS_DEBILIDAD_FOCAL(1) ,284 ,678 ,176 1 ,675 1,329
RS_DANO_VISUAL(1) -,699 ,560 1,560 1 ,212 ,497
RS_DANO_AUDITIVO(1) -1,075 ,452 5,653 1 ,017 ,341
RS_DEPRESION(1) -,942 ,507 3,452 1 ,063 ,390
RS_TRASTORNO_VISUAL
_TRANSITORIO(1)
-,019 1,012 ,000 1 ,985 ,981
VALORACION_ACTIVIDAD
_FISICA(1)
,407 ,504 ,654 1 ,419 1,503
TIPOLOGIA_PERSONA_M
AYOR
2,707 4 ,608
TIPOLOGIA_PERSONA_M
AYOR(1)
-2,704 2,060 1,723 1 ,189 ,067
TIPOLOGIA_PERSONA_M
AYOR(2)
-1,801 1,354 1,768 1 ,184 ,165
179
TIPOLOGIA_PERSONA_M
AYOR(3)
-1,754 1,293 1,839 1 ,175 ,173
TIPOLOGIA_PERSONA_M
AYOR(4)
-2,017 1,304 2,393 1 ,122 ,133
OMEPRAZOL(1) ,270 ,555 ,236 1 ,627 1,310
RANITIDINA(1) -,519 ,468 1,232 1 ,267 ,595
FUROSAMIDA(1) -,306 ,637 ,231 1 ,631 ,736
vive_solo(1) -,063 ,542 ,013 1 ,908 ,939
edad_riesgo(1) 1,512 ,560 7,295 1 ,007 4,534
Constante 2,335 1,822 1,643 1 ,200 10,334
a. Variable(s) introducida(s) en el paso 1: RS_MAREO, RS_DEBILIDAD_FOCAL,
RS_DANO_VISUAL, RS_DANO_AUDITIVO, RS_DEPRESION,
RS_TRASTORNO_VISUAL_TRANSITORIO, VALORACION_ACTIVIDAD_FISICA,
TIPOLOGIA_PERSONA_MAYOR, OMEPRAZOL, RANITIDINA, FUROSAMIDA, vive_solo,
edad_riesgo.
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
180
Tabla Nº 37. Clasificación del evento adverso caída de los Adultos
Mayores ingresados en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso
entre febrero y marzo del 2014.
Vemos que con este modelo se pueden clasificar con éxito el 88% de los
casos. Se tiene una sensibilidad de 89% y una especificidad de alrededor
del 87%. Se puede ver en la siguiente tabla que el modelo explica en un
76,9% la variabilidad de la variable caída de un paciente.
Observado
Pronosticado
RS_CAIDAS
Porcentaje correcto NO SI
Paso 1 RS_CAID
AS
NO 59 9 86,8
SI 9 73 89,0
Porcentaje global 88,0
a. El valor de corte es .500
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
181
Tabla Nº 38. Resumen del modelo para la descripción caída con el
logaritmo de la verosimilitud-2, r cuadrado de Cox y Snell y r
cuadrado de Nagelkerke
Paso
-2 log de la
verosimilitud
R cuadrado
de Cox y
Snell
R cuadrado de
Nagelkerke
1 78,280a ,575 ,769
a. La estimación ha finalizado en el número de iteración 20 porque se
han alcanzado las iteraciones máximas. No se puede encontrar una
solución definitiva.
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
Tabla Nº 39. Prueba de Hosmer y Lemeshow para validar el
modelo de regresión logística para evento adverso caida.
Paso Chi cuadrado gl Sig.
1 3,074 8 ,930
Fuente: investigación realizada.
La prueba H-L nos indica que el modelo es adecuado.
4.3.3. Evento adverso “Nueva enfermedad”
Para analizar la presencia de una nueva enfermedad, se utilizó
nuevamente la regresión logística binaria, obteniéndose los siguientes
resultados:
182
Tabla Nº 40. Distribución de las variables en la ecuación para el
estudio del evento adverso “nueva enfermedad”
B
Error
estándar Wald Gl Sig. Exp(B)
Paso 1a vive_solo(1) -,034 ,612 ,003 1 ,956 ,967
edad_riesgo(1) 1,519 ,699 4,719 1 ,030 4,567
APP_HIPERTENSION
_ARTERIAL(1) -,583 ,468 1,555 1 ,212 ,558
APP_ENFERMEDAD_
CEREBROVASCULAR
(1)
-,751 ,931 ,651 1 ,420 ,472
APP_DEPRESION(1) -20,863 28000,632 ,000 1 ,999 ,000
APP_ENF_ARTICULA
RES(1) 1,175 1,009 1,356 1 ,244 3,238
APP_CATARATAS(1) 18,941 16139,700 ,000 1 ,999 168333196,115
APP_POLIFARMACIA(
1) -1,312 ,581 5,110 1 ,024 ,269
APP_INDICACION_DE
_MEDICAMENTOS_X
DE1_MEDICO(1)
-,221 ,616 ,129 1 ,719 ,801
SG_CAIDAS(1) -,967 1,265 ,585 1 ,444 ,380
RS_DEBILIDAD_FOC
AL(1) ,151 ,656 ,053 1 ,818 1,163
ETAPAS _
DISMOVILIDAD 17,948 9 ,036
ETAPAS _
DISMOVILIDAD(1) -2,517 1,332 3,571 1 ,059 ,081
ETAPAS _
DISMOVILIDAD(2) -2,464 1,334 3,410 1 ,065 ,085
ETAPAS _
DISMOVILIDAD(3) -2,253 1,392 2,620 1 ,106 ,105
ETAPAS _
DISMOVILIDAD(4) -1,731 1,440 1,445 1 ,229 ,177
183
ETAPAS _
DISMOVILIDAD(5) ,189 1,855 ,010 1 ,919 1,208
ETAPAS _
DISMOVILIDAD(6) -,794 1,728 ,211 1 ,646 ,452
ETAPAS _
DISMOVILIDAD(7) -,527 1,501 ,123 1 ,725 ,590
ETAPAS _
DISMOVILIDAD(8) -,999 1,659 ,363 1 ,547 ,368
ETAPAS _
DISMOVILIDAD(9) ,640 1,713 ,140 1 ,709 1,897
APP_DIABETES_MEL
LITUS(1) ,269 ,539 ,248 1 ,619 1,308
APP_DISLIPOPROTEI
NEMIAS(1) -20,513 40192,933 ,000 1 1,000 ,000
APP_EPOC(1) ,350 ,732 ,229 1 ,633 1,419
APP_INCONTINENCIA
(1) ,276 1,794 ,024 1 ,878 1,318
APP_NEOPLASIA(1) -,884 1,054 ,703 1 ,402 ,413
APP_IRC(1) 1,094 1,191 ,843 1 ,359 2,986
APP_AUTOMEDICA(1) -,298 ,465 ,412 1 ,521 ,742
APP_USA_MEDICACI
ON_ALTERNATIVA(1) ,930 ,566 2,696 1 ,101 2,534
SG_ANOREXIA(1) -37,110 22824,972 ,000 1 ,999 ,000
SG_XEROSTOMIA(1) -1,849 1,628 1,290 1 ,256 ,157
SG_SANGRADOS_DI
GESTIVOS(1) -41,302 43312,447 ,000 1 ,999 ,000
Constante 103,343 67349,345 ,000 1 ,999 7,610E+44
a. Variables especificadas en el paso 1: vive_solo, edad_riesgo, APP_HIPERTENSION_ARTERIAL,
APP_ENFERMEDAD_CEREBROVASCULAR, APP_DEPRESION, APP_ENF_ARTICULARES, APP_CATARATAS,
APP_POLIFARMACIA, APP_INDICACION_DE_MEDICAMENTOS_XDE1_MEDICO, SG_CAIDAS,
RS_DEBILIDAD_FOCAL, ETAPAS _ DISMOVILIDAD, APP_DIABETES_MELLITUS, APP_DISLIPOPROTEINEMIAS,
APP_EPOC, APP_INCONTINENCIA, APP_NEOPLASIA, APP_IRC, APP_AUTOMEDICA,
APP_USA_MEDICACION_ALTERNATIVA, SG_ANOREXIA, SG_XEROSTOMIA, SG_SANGRADOS_DIGESTIVOS.
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
184
De la tabla anterior se extrae que las variables que influyen en un mayor
grado en la presencia de una nueva enfermedad como evento
adverso son: estar en la edad de riesgo (mayor a 85 años), tener
dismovilidad severa y la polifarmacia. Nuevamente en este modelo, se
resalta que la edad es el factor preponderante para presentar una nueva
enfermedad como efecto adverso a un medicamento, de 4.5 veces mayor.
Alguien que tiene polifarmacia, presenta un riesgo 3.71 veces mayor de
presentar como efecto adverso una nueva enfermedad, que alguien que
no tiene esta característica.
Las tablas de validación y clasificación de este modelo se muestran a
continuación:
Tabla Nº 41. Resumen del modelo para la validación del efecto
adverso nueva enfermedad con el logaritmo de la verosimilitud-2, r
cuadrado de Cox y Snell y r cuadrado de Nagelkerke.
Escaló
n
Logaritmo de la
verosimilitud -2
R cuadrado de Cox y
Snell
R cuadrado de
Nagelkerke
1 145,723a ,335 ,448
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
Tabla Nº 42. Clasificación del evento adverso nueva enfermedad de
los Adultos Mayores ingresados en el Hospital Regional Vicente
Corral Moscoso entre febrero y marzo del 2014.
Observado
Pronosticado
EA_NUEVA_ENFERMEDAD Corrección de
porcentaje 0 1
Paso 1 EA_NUEVA_ENFERMEDAD
0 66 15 81,5
1 24 45 65,2
Porcentaje global 74,0
El valor de corte es .500
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2014
185
Tabla Nº 43. Prueba de Hosmer y Lemeshow para validar el modelo de
regresión logística para el evento adverso ha nueva enfermedad.
Escalón Chi-cuadrado gl Sig.
1 1,997 8 ,981
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
4.3.4. Estudio del evento adverso “Muerte”.
En este estudio, luego de 8 meses se verificó si la persona adulta mayor,
seguía viva o había fallecido; se obtuvieron los siguientes resultados:
Gráfico N° 22. Distribución de incidencia del evento adverso muerte
en las personas Adultas Mayores ingresadas en el Hospital Regional
Vicente Corral Moscoso entre febrero y marzo del 2014 luego de 8
meses de seguimiento.
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
186
Una tercera parte de los entrevistados fallecieron, por lo que se buscó una
posible explicación para estos resultados.
Al hacer un primer análisis-la edad del paciente-es significativa para
describir la muerte como evento adverso, más sin embargo, este es un
estudio en personas de la tercera edad, con un porcentaje muy bajo de
personas sanas (1.33%).
Tabla Nº 44. Distribución de las variables en la ecuación para el
estudio del evento adverso “muerte”
B
Error
estándar Wald Gl Sig. Exp(B)
P
a
s
o
1
a
EA_NUEVA_ENF
ERMEDAD(1) -2,856 ,659 18,774 1 ,000 ,058
EA_INSTITUCIO
NALIZADO(1) -1,511 1,474 1,051 1 ,305 ,221
EA_AYUDA_ALI
MENTARSE(1) -2,152 ,561 14,725 1 ,000 ,116
EA_HA_SIDO_H
OSPITALIZADO(
1)
-,615 ,628 ,958 1 ,328 ,541
CMG_OLVIDO_T
OMAR_MEDICA
MENTOS
,867 2 ,648
CMG_OLVIDO_T
OMAR_MEDICA
MENTOS(1)
-,423 1,233 ,118 1 ,732 ,655
CMG_OLVIDO_T
OMAR_MEDICA
MENTOS(2)
,271 1,076 ,063 1 ,801 1,311
CMG_TOMA_ME
DICACION_HOR
A_INDICADA
3,308 1 ,069
187
CMG_TOMA_ME
DICACION_HOR
A_INDICADA(1)
-1,240 ,682 3,308 1 ,069 ,289
CMG_DEJA_TO
MAR_MEDICACI
ON_BIEN
,000 1 ,988
CMG_DEJA_TO
MAR_MEDICACI
ON_BIEN(1)
,014 ,890 ,000 1 ,988 1,014
CMG_DEJA_TO
MAR_MEDICACI
ON_MAL
,115 1 ,735
CMG_DEJA_TO
MAR_MEDICACI
ON_MAL(1)
,238 ,704 ,115 1 ,735 1,269
Constante 3,836 1,725 4,947 1 ,026 46,362
a. Variables especificadas en el paso 1: EA_NUEVA_ENFERMEDAD, EA_INSTITUCIONALIZADO,
EA_AYUDA_ALIMENTARSE, EA_HA_SIDO_HOSPITALIZADO,
CMG_OLVIDO_TOMAR_MEDICAMENTOS, CMG_TOMA_MEDICACION_HORA_INDICADA,
CMG_DEJA_TOMAR_MEDICACION_BIEN, CMG_DEJA_TOMAR_MEDICACION_MAL.
Fuente: Características de la prescripción farmacológica asociadas con una mayor
mortalidad HRVCM, 2013
Del análisis anterior se evidencia que el hecho de tener dos efectos
adversos como son la presencia de una nueva enfermedad y el
requerir ayuda para la alimentación son determinantes en la muerte
del paciente.
Una persona que tiene como efecto adverso a un medicamento, la
presencia de una nueva enfermedad, tiene 17,24 veces más riesgo de
morir que una que no lo padece; y además, una persona que requiere
ayuda alimentaria, tiene 8.62 veces más riesgo de padecer morir que
aquella que no requiere de ayuda.
188
Las relaciones encontradas se resumen en el siguiente gráfico:
Gráfico N° 23. Distribución efectos adversos relacionados con el
evento adverso muerte en las personas Adultas Mayores ingresadas
en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso entre febrero y
marzo del 2014 luego de 8 meses
189
CAPITULO V
5. DISCUSIÓN
5.1. Características Socio-Demográficas y Clínico-Geriátricas de
la población estudiada
a) Edad
Como se muestra en nuestros resultados, las edades oscilaron entre 65 y
99 años. La edad promedio fue de 76,67 años. El grupo de personas
mayores de 85 años representó aproximadamente el 20% de la población
estudiada; considerándose como un factor de riesgo para presentar PRM.
Lo que concuerda con la edad promedio de ancianos hospitalizados de un
estudio realizados en Perú en donde la edad promedio fue de 78 ± 8.2
años de edad (Tirado & Colmenares, 2012).
En otro estudio realizado en Lima-Perú; la media de edad fue 76.26 ±
6.91, siendo las edades entre 75-85 con un porcentaje mayor de 50%
quienes presentaron PRM (Oscanoa T. , 2011). En un estudio realizado
en México la media de edad fue de 77 años, con una desviación de ± 7.36
años; conforme una persona envejece, aumenta la probabilidad de la
polifarmacia y, por lo tanto, el riesgo de sufrir los efectos adversos de los
medicamentos (Jasso, Tovar, & Cuadros, 2011).
En otro estudio realizado en México el rango de edad de la población
osciló entre los 65 años hasta los 91 años con una media de 76 años que
represento un 42.6%. Aquí se encontró que la población geriátrica es más
susceptible de presentar polifarmacia (Velazquez & Gomez, 2011).
190
b) Sexo
En nuestro estudio 76(50.66%) personas fueron del sexo femenino y
74(49.33%) del sexo masculino.
En un estudio realizado en Perú se encontró predominio del sexo
masculino con un 61,9% y sexo femenino con un 38.1%, probablemente
por ser una institución militar (Tirado & Colmenares, 2012). Otro estudio
realizado en Perú el sexo masculino fue de 55% y sexo femenino 45% lo
que nos indica que el sexo masculino representa un mayor porcentaje
(Oscanoa T. , 2011). En un estudio realizado en México la población
geriátrica es más susceptible de presentar polifarmacia de estos, 83
fueron mujeres (55.3%) y 67 hombres (44.7%) (Velazquez & Gomez,
2011). En un estudio realizado en Chile los pacientes estudiados
correspondían a mujeres en un 38(54,3%) (Jaral, 2010). No se
encontraron datos que identifiquen una mayor susceptibilidad para RAM
relacionada con sexo.
c) Estado civil
En nuestro estudio el 44% de los encuestados son casados y el 36,67%
son viudos.
Comparándose con un estudio realizado en Perú se encontró que el
mayor porcentaje de pacientes hospitalizados estaban casados 84,7% y
viudos un 11.3% (Tirado & Colmenares, 2012). Sin embargo, otro estudio
Peruano también encontró una alta prevalencia para este estado civil
(63,5%), seguido de viudo (25,9. %) (Oscanoa & Castañeda, 2010). En un
estudio realizado en Colombia el 36.7% son casados y 9.2% son
solteros (Altamar, Curcio, & Rosso, 2008).
191
d) Convivencia
En nuestro estudio el 37,33% vive con sus hijos y el 33.33% vive con su
esposo o esposa. Como se puede observar, la mayoría de entrevistados
se encuentran acompañado por algún familiar.
En un estudio realizado en Madrid la mayor parte de los pacientes viven
con su cónyuge, alrededor del 60%, o con hijos, el 30%, y únicamente un
10% viven (Delgado, 1999). En otro estudio realizado en Barcelona el
núcleo de convivencia fue de: pareja o familiar 65.3% y solo 12.7% (Soler,
2009). En un estudio realizado en Perú se observó que el 5.7% de los
adultos mayores vivían solos (Yabar, Ramos, & Rodriguez, 2009).
e) Instrucción
Se puede observar que en nuestro estudio que alrededor del 75% tiene
instrucción primaria incompleta o ninguna instrucción, lo cual manifiesta
que las tres cuartas partes de los pacientes tienen un nivel de instrucción
muy bajo.
Comparándose con un estudio realizado en Perú la instrucción primaria
fue de 48 % y secundaria un 29% (Oscanoa T. , 2011). Mientras que en
otro estudio Peruano el 43.5% tuvieron instrucción primaria y el 25.9%
instrucción superior o universitaria (Oscanoa & Castañeda, 2010). En un
estudio realizado en México el nivel de estudios se encontró que la
escolaridad de primaria completa e incompleta predominaron con un total
de 55 pacientes en cada grupo representado por el 72% de los pacientes,
seguidos del analfabetismos con 22 pacientes (14.7%) (Velazquez &
Gomez, 2011).
192
f) Nivel socio económico
En nuestro estudio el 44,7% (n=67) tiene una buena situación social.
Mientras en un estudio realizado en Perú la prevalencia fue: 35.4% mala
situación social (Tirado & Colmenares, 2012). En otro estudio realizado en
Barcelona el 22% de los pacientes hospitalizados eran institucionalizados
(Soler, 2009). En un estudio realizado en Perú, de acuerdo a la Escala de
Gijón, en el 77.0% existía riesgo o problema social (Yabar, Ramos, &
Rodriguez, 2009).
En relación al estado económico, el 70% de los encuestados no son
económicamente activos. El 51,33% no recibieron el bono de desarrollo
humano. En un estudio realizado en Madrid, en cuanto a su situación
laboral y como era de esperar, únicamente realizan trabajo remunerado el
3% de los pacientes. La profesión más frecuente ha sido ama de casa
37%, jubilados entre un 52.1 a 58.8% y obrero cualificado 25% (Delgado,
1999). Esto nos indica que la mayoría de adultos mayores no son
económicamente activos.
g) Trastorno visual
En nuestro estudio el 86.7% de los encuestados presentaron deterioro
visual, mientras que en un estudio realizado en México la prevalencia de
un déficit visual fue de 56.36% (Hyver, Leon, & Gallardo, 2010). En un
estudio realizado en Madrid la prevalencia de alteraciones sensoriales fue
de un 0.9% (Muñoz, 2013).
h) Trastorno auditivo
En nuestro estudio 50.7% presentaron problemas de audición. Mientras
que en un estudio Mexicano el déficit auditivo presento una prevalencia
de 30.35% (Hyver, Leon, & Gallardo, 2010). En un estudio realizado en
Madrid los trastornos sensoriales representaron un 0.9% (Muñoz, 2013).
193
i) Incontinencia urinaria
Otro problema presente en algunos pacientes hospitalizados es la
incontinencia urinaria, uno de los síntomas geriátricos más frecuentes. En
nuestro estudio el 43,3% (N=65) tuvieron incontinencia. A diferencia de
otro estudio, realizado en el Perú, entre enero 2010 y noviembre 2011,
donde se encontró una prevalencia de este diagnóstico en 28% de los
ancianos hospitalizados (Tirado & Colmenares, 2012). En otro estudio
realizado en México la prevalencia de incontinencia urinaria fue de
17.07% (Hyver, Leon, & Gallardo, 2010). En un estudio realizado en
Barcelona la prevalencia fue de un 67.8% (Soler, 2009).
j) Alcoholismo
En nuestro estudio el 9,3% (N=14) cumplieron criterios de alcoholismo. En
un estudio realizado en Madrid el 92% de los pacientes no beben alcohol
(Delgado, 1999). Esto nos indica que solo un 8% beben alcohol, lo que
concuerda con nuestros datos. En otro estudio realizado en Barcelona
1.1% de los pacientes adultos mayores presentaron alcoholismo (Soler,
2009).
k) Maltrato
En nuestro estudio el 30% respondieron afirmativamente frente al
cuestionario de maltrato y el 68.39% tienen bajo riesgo de maltrato. En un
estudio realizado en México el abuso-maltrato presentó una prevalencia
de 0% (Hyver, Leon, & Gallardo, 2010). Un estudio de Cuba, registro una
prevalencia de 81,8% de abuso psicológico en ancianos hospitalizados
(Alvarez, 2009).
194
l) Depresión
La depresión es un trastorno afectivo y un problema incapacitante que
suele presentarse con frecuencia en la población adulta mayor. En
nuestro estudio se aprecia que el 50% presentan probable depresión y
llama la atención que solo un 2% presentaron depresión.
Estudios revelan diversas prevalencias de depresión en ancianos
hospitalizados; en Perú se ha encontrado valores de 62,2% (Tirado &
Colmenares, 2012). En México la prevalencia fue de 21.68% (Hyver,
Leon, & Gallardo, 2010). En un estudio realizado en Colombia en cuanto a
la salud mental, según la escala de Depresión Geriátrica de Yesavage, la
mitad de los pacientes presentaron síntomas depresivos y el 11% tenían
puntajes que sugerían episodios depresivos mayores (Altamar, Curcio, &
Rosso, 2008).
m) Tipología del adulto mayor.
De acuerdo con la valoración realizada, únicamente el 1.33% de personas
en el estudio se catalogan como personas mayores sanas; cerca del 30%
de adultos mayores son dependientes o se encuentran en la etapa final
de su vida. En un estudio realizado en Perú el 71.3% de los adultos
mayores fueron frágiles, el 10.7% eran adultos mayores no frágiles y el
18.0% pacientes geriátricos (Yabar, Ramos, & Rodriguez, 2009).
n) Movilidad y dis-movilidad en el adulto mayor
En nuestro estudio de acuerdo a las etapas de la dis-movilidad, los
pacientes se clasificaron del siguiente modo: el 40% pertenecen al literal
1A que camina sin ayuda seguido con un 17.33% 1.B. que camina con
ayuda técnica o de terceros, incluye caminar apoyándose de muebles o
terceros. Comparando con un estudio realizado en México la
inmovilización fue de 6.5% (Hyver, Leon, & Gallardo, 2010).
195
Mientras que en estudio realizado en Barcelona la inmovilidad se presentó
en un 46.6% (Soler, 2009). Este mismo hecho va en relación a la baja
presentación de escaras de decúbito que tienen los pacientes, ya que la
inmovilidad y las escaras van de la mano en su presentación.
o) Grado de dependencia
En lo que se refiere al grado de dependencia, valorado mediante la escala
de Barthel para las actividades de la vida diaria, llama la atención que el
46% (n=69) presenten dependencia grave y total.
En un estudio realizado en Perú se registró 264 (37,1%) casos de
dependencia funcional (Tirado & Colmenares, 2012). En un estudio
realizado en Chile se detectaron 327(57.5%) PRM en los pacientes que
recibieron evaluación según índice de Barthel, encontrándose que los
24(55,8%) pacientes en que la funcionalidad basal disminuyo presentaron
190 (33,4%) PRM. A diferencia de los 13(30.2%) pacientes que
mantuvieron y 6(12.0%) pacientes en que aumento la funcionalidad basal
presentaron un número menor de PRM (13,7 a 24.1%) (Jaral, 2010). En
otro estudio realizado en Barcelona el índice de Barthel en los adultos
mayores fue de: 52.6% dependiente total, 16.2% dependiente grave,
17.1% dependiente moderado y 14.1% dependiente leve (Soler, 2009).
En un estudio realizado en Cuba en el caso de la escala de Lawton,
85.2% de los pacientes, se ubicaron en la categoría severo (Garcia,
Suarez, & Sanchez, 2012). En un estudio realizado en México un 2.19%
presentaron pérdida de la funcionalidad (Hyver, Leon, & Gallardo, 2010).
Con la escala Edmonton de fragilidad, se observó que cerca del 50% de
los pacientes presentan fragilidad severa y apenas un 8.67% es no frágil.
En un estudio realizado en México la prevalencia de fragilidad fue de un
14.63% ( (Hyver, Leon, & Gallardo, 2010). En un estudio realizado en
Perú la prevalencia de fragilidad en los adultos mayores estudiados fue de
196
71.3%. Mientras que la escala de Barber identifico como frágiles al 78.7%
de los adultos mayores estudiados (Yabar, Ramos, & Rodriguez, 2009).
p) Comorbilidad
En nuestro estudio el 48,67% (n= 73) no presentan comorbilidad. En un
estudio realizado en Barcelona el 9.7% no presentaron comorbilidad
(Soler, 2009). En un estudio realizado en Madrid el 14.62% de los
pacientes presentaron un valor de 0 en el índice de Charlson (Muñoz,
2013). En un estudio realizado en Chile se describe que el índice de
Charlson fue de 5.4 ± 2.2% tenían un puntaje alto, lo que indica una
mayor probabilidad de morir en un periodo de 10 años a causa de sus
comorbilidades (Jaral, 2010).
q) Malnutrición
La malnutrición, que en ocasiones puede deberse a la edad avanzada,
también puede deberse a problemas socio-demográficos, enfermedades
como la depresión, polifarmacia, entre otros. En nuestro estudio el 108
(72%) tiene malnutrición o riesgo nutricional.
En un estudio realizado en Perú muestra una baja prevalencia de 35.2%
(Tirado & Colmenares, 2012). Mientras que en un estudio realizado en
México también señala una baja prevalencia de 23.3% (Hyver, Leon, &
Gallardo, 2010). En un estudio realizado en Barcelona el 68.27%
presentaron desnutrición leve o moderada (Soler, 2009).
r) Intensidad de la enfermedad
El 67,33% (n= 101) de los encuestados presentaron una puntuación de
APACHE II entre 5 y 14 puntos, lo que les ubicó en un riesgo de morir
entre el 8 y el 15%.
197
En un estudio realizado en los EE.UU. la media de la puntuación
APACHE fue de 27 con un rango inter-cuartil de 20-32, lo que indica una
alta gravedad de la enfermedad (Morandi & Vasileuskis, 2013). En un
estudio realizado en Chile el índice de Apache II fue de 15,54 ± 5,49
(mínimo 8 y máximo 30) (Plaza, Alamo, & Torres, 2010).
En un estudio realizado en Portugal en cuanto a la clasificación de
gravedad de la enfermedad, APACHE II, los pacientes estudiados se
asignaron un promedio de 24.42 a la entrada a la UCIP (desviación
estándar = 10:32; mínimo 8, máximo 62) (Ventura, 2011).
s) Mareo
En nuestro estudio se encontró una prevalencia de 60%. En un estudio
realizado en Madrid la prevalencia fue de 2.6% (Muñoz, 2013). Esta
diferencia se debe a que este dato es un auto-reporte. En un estudio
realizado en Colombia otros mareos fue el más frecuente (35.3%)
(Altamar, Curcio, & Rosso, 2008).
t) Enfermedad articular
En nuestro estudio la enfermedad articular presento una prevalencia de
6%. En un estudio realizado en México la prevalencia de Osteoartritis fue
de 7.33% (Velazquez & Gomez, 2011). En un estudio realizado en
Colombia las enfermedades osteo-articulares fue de un 23,4%,
especialmente osteoartritis (Altamar, Curcio, & Rosso, 2008).
u) Polifarmacia
El 21.33% de adultos mayores consumieron varios medicamentos a la
vez. En un estudio realizado en Perú, se encontró una alta prevalencia de
polifarmacia. Así, 9 de cada 10 tuvo un consumo habitual de tres o más
medicamentos (91,4%) (Tirado & Colmenares, 2012). Esto puede
198
deberse, a que en el adulto mayor existen diversas comorbilidades que
deben ser tratadas.
En un estudio realizado en México la polifarmacia representa el 66.7%, de
los pacientes encuestados (Velazquez & Gomez, 2011). En otro estudio
Mexicano la polifarmacia es encontrada en forma importante en un
56.91% (Hyver, Leon, & Gallardo, 2010). En un estudio realizado en Cuba
el 79 % tenían polifarmacia asociada a un promedio de 5 fármacos por
paciente (Garcia, Suarez, & Sanchez, 2012). En un estudio realizado en
Barcelona la poli medicación fue de 73% (Soler, 2009).
v) Xerostomía
La prevalencia de xerostomía se incrementa con la edad y alrededor del
30 % de la población de 65 años y más presenta xerostomía inducida por
medicamentos, siendo la causa más común, porque la mayoría de los
adultos mayores están tomando al menos un medicamento que causa
disfunción salival sin embargo, es difícil estimar la verdadera prevalencia
de xerostomía en los adultos mayores que toman medicamentos (Ship,
Pillemer, & Baum, 2002). El 80% de los medicamentos más comúnmente
recetados causan xerostomía, con más de 400 medicamentos asociados
con disfunción de las glándulas salivales como un efecto secundario
adverso ( (Turner & Ship, 2007). En un estudio realizado en la India el
55% de los sujetos de estudio utilizaban hipo-glicemiante orales, el 25%
de ellos utilizaban fármacos cardiovasculares, 10% de ellos utilizaban
antidepresivos presentaron Xerostomia (Shetty, Bhowmick, Castelino, &
Babu, 2012). En nuestro estudio la prevalencia de Xerostomía fue de un
4%.
w) Caídas
En nuestro estudio se encontró la presencia de caídas con una
prevalencia del 4.66%
199
En estudios realizados en: Perú, la prevalencia de caídas fue de: 39,8%
(Tirado & Colmenares, 2012). En Madrid 20.86% (Hyver, Leon, &
Gallardo, 2010). En México 2.6% (Muñoz, 2013).
En un estudio realizada en Barcelona las caídas a repetición se
presentaron en un 12.3% (Soler, 2009).
En un estudio realizado en Colombia el 19.3% de los ancianos
presentaron caídas (Altamar, Curcio, & Rosso, 2008).
5.2. Características de la Prescripción Farmacológica.
La población adulta mayor es un grupo que ejerce una fuerte demanda al
sistema de salud, por la mayor presencia de enfermedades crónicas,
malnutrición, marginación social, pérdida prematura de su capacidad
funcional, entre otras. Son los mayores consumidores de medicamentos
farmacológicos, por su marcada pluri-patología, con profundas
consecuencias sobre su salud, seguridad y elevación del costo de
atención sanitaria (Díaz, Roque, & Corymanya, 2012).
a) Polifarmacia
Así se observó en nuestro estudio que la polifarmacia es de 21,33% de
los adultos mayores ingresados en el Hospital Vicente Corral Moscoso,
mientras que la prevalencia de polifarmacia en el estudio realizado por
Velásquez L, fue del 66.7% (Velazquez & Gomez, 2011). Resultado
menor a otros estudios, como el de Castelo, en donde se reporta una
prevalencia del 54.2%, (Castelo, Cano, & Pérez, 2006), y el realizado en
el Hospital "Calixto García”, por Suarez R y colaboradores (Suarez,
García, & Sánchez, 2012), en donde el 79% de pacientes tenían
polifarmacia.
La totalidad de prescripciones fueron de 821, con un promedio de 5,42
medicamentos por paciente, similar al estudio de Suarez, R y col, en
donde el promedio es de 5 fármacos por paciente y menor al estudio de
200
Fernández y col (Fernández, Fonseca, & López, 2011), en donde el total
de prescripciones fueron 865 con una media de 9 fármacos por paciente.
b) Tipo de medicamentos utilizados
De las 821 prescripciones, se distribuyeron en 116 fármacos, de los
cuales los de mayor frecuencia de prescripción fueron la ranitidina,
enoxaparina, ceftriaxona, omeprazol y tramadol. Del total de
medicamentos se distribuyeron en 41 grupos de fármacos, de los cuales
los antibióticos correspondieron al 21% de las prescripciones; los anti-
ulcerosos al 15,5%; los antihipertensivos al 14,9%; los analgésicos al
13,9%; los anticoagulantes al 6,6%; los antieméticos al 4.7%. El resto de
medicamentos presentaron frecuencias del 2,5% y menores.
En cuanto a los antibióticos, los de mayor uso fueron: ceftriaxone,
ciprofloxacina, cefazolina, metronidazol y azitromicina, comparado con un
estudio hecho en el Hospital Calixto García de la Habana Cuba en donde
los antimicrobianos más utilizados son la cefazolina, ciprofloxacina y
cefuroxima (Alfonso, García, & García, 2008). En el estudio de Pardo A,
(Pardo, 2008). Los antibióticos más usados son levofloxacina en un 25%,
amoxicilina-clavulanico 18,9%, ceftriaxona 9,1%%, ciprofloxacina
8,3%.Observando que las cefalosporinas y quinolonas son los antibióticos
más usados.
Los antihipertensivos de mayor uso en nuestro estudio son: diuréticos en
el 35,65%, IECAs en el 21,74% y ARA II en el 17,39%, comparado con el
estudio del Hospital Clínico-quirúrgico de Santiago de Cuba, en donde los
antihipertensivos más usados fueron los IECAS en un 50% con un mayor
uso de Captopril en un 31%, y Enalapril en un 19%, la Metildopa en un
20.6% y el diurético de asa Furosemida en un 10,4% (Fong, Zayas, &
Fong, 2011);en el estudio de Pardo, los antihipertensivos más usados
fueron los diuréticos de asa 51,9%, IECA 24,9%, Espironolactona 11,4%
(Pardo, 2008), observándose el uso frecuente de los IECA y diuréticos de
asa.
201
Los analgésicos más utilizados fueron tramadol en el 29,2%, metamizol
en el 26,55% y ketoralaco en el 26,55%; Jasso encontró en su estudio
que el ketorolaco es el medicamento más usado, lo que nos indica el uso
inapropiado del mismo en adultos mayores (Jasso, Tovar, & Cuadros,
2011).
c) Uso apropiado de medicamentos
En cuanto a los PRM, detectados con el Índice del Uso Apropiado de
Medicamentos (MAI), del total de las prescripciones (821), 437 (53,23%)
tuvieron una prescripción adecuada; el resto 384 (46,77%) tuvieron
puntajes inadecuados de 1 al 18 que nos indica que presentaron algún
error en la prescripción y de estos los catalogados como sobre-
prescripción y dis-prescripción según su frecuencia fueron: interacciones
farmacológicas: 199 fármacos (16,6%), dosis inadecuada o incorrecta:
170 fármacos (14,8%), instrucciones incorrectas:168 fármacos (14%),
costo más elevado que alternativa: 132 fármacos (11%), duración de
tiempo de tratamiento no aceptable: 92 fármacos (7,7%), no efectivos 89
fármacos(7,4%), interacciones fármaco enfermedad: 87 fármacos (
7,2%), indicación no adecuada 84 fármacos (7%), instrucciones no
prácticas: 83 pacientes (6.9%), duplicación innecesaria de fármacos: 25
(2,1%).
En el estudio realizado en el Hospital de Geriatría en Lima Perú la sobre-
prescripción y dis-prescripción más frecuentes fueron: duración de
farmacoterapia no aceptable o no determinada: 112 fármacos, costo más
elevado que alternativa: 65 fármacos, dosis incorrecta: 53 fármacos,
instrucciones incorrectas: 50 fármacos; la dosis inadecuada, instrucciones
incorrectas y el uso de medicamentos de mayor costo son frecuentes en
los 2 estudios (Oscanoa T. , 2011).
Hanlon y col. investigaron los PRM en adultos mayores frágiles
hospitalizados, el Uso Apropiado de Medicamentos (Medication
Appropriatenes Index o MAI), encontrando que el 91,9% de los pacientes
202
tenían al menos una medicación con más de un criterio inadecuado. Los
problemas más frecuentemente fueron el uso de medicación muy costosa
(70%), instrucciones poco prácticas para la toma de los medicamentos
(55,2%) y posología incorrecta (50,9%); por otro lado, el 8,9% de los
fármacos de los regímenes terapéuticos del 42% de los pacientes no
tenían una indicación precisa (Hanlon, Artz, & Pieper, 2004).
El estudio realizado en el Hospital Almenara en Perú, encontró que el
90.8% de los pacientes evaluados tuvo al menos un problema calificado
como inadecuado en alguno de los 10 criterios de este instrumento, los
problemas más frecuentes fueron: instrucciones no prácticas (75%),
duración prolongada o no especificada (69.7%), efectividad (52.6%) y
costo (52.6%) (Oscanoa, TJ; Lira, G, 2005).
d) Uso de medicamentos inadecuados
Los medicamentos más frecuentes con puntajes considerados
inadecuados en los diferentes ítems del MAI fueron: ketorolaco, ranitidina,
metamizol, furosemida y ceftriaxona, en el estudio de Teodoro Oscanoa y
col., los medicamentos considerados inadecuados en el MAI son
nimodipino, ranitidina, aspirina, digoxina y warfarina, considerando en los
2 estudios a la ranitidina como inadecuada.
Otro estudio realizado por Hajjar y su grupo mostraron que a 44% de los
pacientes hospitalizados se les administró un fármaco potencialmente
inapropiado y a 18% se le prescribieron más de dos fármacos
potencialmente inapropiados (Hajjar & Hanlon, 2005).
En el estudio realizado en México por Jasson-Tovar-Cuadros, la
prevalencia de indicación de cuando menos un medicamento inapropiado
fue de 41%. Lo más común fue prescribir un solo fármaco potencialmente
inapropiado durante la hospitalización (38.7%) y con menor frecuencia
tres fármacos potencialmente inapropiados al momento del egreso. Los
medicamentos más comúnmente prescritos fueron: ketorolaco (59%),
203
butilhioscina (9.45%) y digoxina (4.5%). Los servicios quirúrgicos fueron
los que más indicaron fármacos potencialmente inapropiados, de ellos:
ortopedia (66.7%), seguido por cirugía (62%) (Jasso, Tovar, & Cuadros,
2011).
Similar a lo que ocurre en nuestro estudio en donde el ketorolaco fue el
medicamento potencialmente inapropiado más usado en el área de
traumatología y cirugía, con un puntaje elevado en el MAI, en donde la
dosis se administra en forma general sin valoración de la edad, peso o
clearence de creatinina.
En una revisión efectuada por autores italianos encontraron que a nivel
internacional la prevalencia en la prescripción de fármacos
potencialmente inapropiados en población geriátrica hospitalizada variaba
de 5.8 a 51.4% (Corsonello, Pranno, & Garasto, 2009).
En otro estudio multicéntrico realizado en la India por Harugeri en el 2010,
se encontró que la prevalencia de medicamentos potencialmente
inapropiados en pacientes hospitalizados fue de 23.5% (Harugeri, Joseph,
& Parthasarathi, 2010).
Si comparamos nuestra prevalencia con la de estos estudios, vemos que
es intermedia de un 46,77%. Esto debe de tomarse en cuenta porque a
mayor prevalencia de medicamentos potencialmente inapropiados, mayor
es el riesgo desproporcionado de efectos adversos a los medicamentos.
Utilizando los Criterios de Beers, Egger y sus coautores, en Suiza en el
año 2006, realizaron un estudio retrospectivo en el que incluyeron 800
pacientes mayores de 65 años de edad. Estos investigadores reportaron
que los medicamentos potencialmente inapropiados más prevalentes
fueron: amiodarona, benzodiacepinas de acción prolongada y los
antiespasmódicos gastrointestinales (Egger, Bachmann, & Hubmann,
2006).
Un estudio italiano que utilizó los criterios de Beers de 1997 reclutó 5,734
pacientes con edad media de 79 años. Los autores de ese ensayo
204
encontraron en pacientes hospitalizados que la ticlopidina, seguida de la
digoxina y la amitriptilina fueron los fármacos más prescritos (Onder,
Landi, & Cesarin, 2003).
En nuestro estudio los medicamentos más usados considerados
inapropiados en adultos mayores según los criteritos de Beers, fueron en
orden de frecuencia: ketorolaco, Espironolactona, Amiodarona y Digoxina,
siendo los medicamentos cardiovasculares como la amiodarona y
digoxina potencialmente inapropiados pero los más usados en estos
estudios.
En el Instituto Nacional de la Nutrición en México, los medicamentos
potencialmente inapropiados con mayor frecuencia de indicación fueron
las benzodiacepinas (Jasso, Tovar, & Cuadros, 2011). En nuestro estudio
solo en un paciente se valoró el uso de Lorazepam. En el estudio
realizado por Fernández y col (Fernández, Fonseca, & López, 2011);
utilizando los criterios Beers y Stop Start, la digoxina y el lorazepam
fueron los fármacos de prescripción inadecuada más comunes y con los
que se relacionaron un mayor número de reacciones adversas a
medicamentos.
e) Reacciones adversas relacionadas con medicamentos
En relación a la presencia de reacción adversa relacionada con el
medicamento con la aplicación del Test de Naranjo, fue dudosa en el
71,33% (n=107), definitiva únicamente en un paciente (0,67%) masculino
de 81 años, catalogado como persona mayor con enfermedad crónica,
con antecedentes de HTA, disnea, caídas y hospitalización reciente, con
Barthel de 100, Holden tipo 5, Dismovilidad 1A, SPPB de 9, Apache II de
13, con MAI de 0 para el uso de Tramadol y 2 para el uso de Salbutamol
cuyo evento adverso se manifestó como caída y fatiga; falleció 30 días
después de ser evaluado.
En el estudio de Pardo, A, (Pardo, 2008). Al aplicar el algoritmo de
Naranjo en 17 casos de pacientes fallecidos 15 obtuvieron una puntuación
de 6 puntos y 2 de ellos (Intoxicación digitálica y hemorragia intracraneal
205
por anticoagulantes orales) una puntuación de 7 compatibles con RAM
según los criterios Naranjo en donde una puntuación de 5 a 8 nos indica
una probable reacción adversa medicamentosa.
En la revisión sistemática de Wiffen, (Wiffen, Gill, & Moore, 2002)la tasa
de RAM en Medicina General fue del 2.9% y en Geriatría ascendía al
20%. Los estudios australianos mostraron que el 2% y 4% de los ingresos
se debían causas relacionas con fármacos, porcentaje que ascendió al
30% entre los pacientes mayores de 75 años (Runciman, Roughead, &
Semple, 2003).
El porcentaje de pacientes adherentes al tratamiento farmacológico según
Oscanoa J es del 37%, en nuestro estudio fue menor la adherencia ya
que de los 150 pacientes solo 35 tenían buena adherencia terapéutica
que equivale al 23,33%. Según la revisión sistemática de Hughes, la
prevalencia de no adherencia a la terapia farmacológica en los adultos
mayores varía de 38 al 57% (promedio 45%) (Hughes, 2004).Nuestro
estudio tuvo un porcentaje del 37,33 % con baja adherencia y un 39,33%
una adherencia intermedia al utilizar el test de Morinsky-Green en los
pacientes hospitalizados.
5.3. Características Asociadas con Eventos Adversos
La frecuencia global de eventos adversas graves –por todas las causas-
como dependencia severa, nueva hospitalización, nueva enfermedad y
muerte luego de ocho meses de seguimiento fue del 31,33%
(N=188,00). Mientras que la frecuencia de muerte fue del 30% (n=45),
nueva enfermedad 46% (n=69), ayuda para alimentarse 31,3% (n=47) y
nueva hospitalización 18% (n=27).
Lazarou & colb., en un meta análisis de estudios prospectivos encuentra
que la incidencia global de reacciones adversas graves (nueva
hospitalización, discapacidad permanente o muerte) fue de 6,7%
206
(intervalo de confianza del 95% [IC], 5,2% -8,2%), (Lazarou, J; Pomeranz,
B; Corey, P, 1998).
Philip Wiffen & colb., en una revisión sistemática de estudios prospectivos
y retrospectivos sobre reacciones adversas en pacientes hospitalizados,
encuentra un frecuencia de reacciones adversas a medicamentos
después de 1985, que fluctúa entre el 3% (2,9-3) en Norte América, hasta
el 7,3% en Europa (7,0-7.5). Cuando analiza por especialidades
encuentra que después de 1985, la frecuencia de reacciones adversas
por medicamentos fue del 2,9% (2,8-3,0) en médicos generales, del 20%
(19-21) en médicos geriatras y del 3.1% (1,9-4,3) en médicos pediatras
(Wiffen, Philip; Gill, Mike; Jayne, Edwards; et al, 2002).
5.3.1. Características Asociadas a “Necesidad de ayuda para
alimentarse”.
Para este estudio se tomó como equivalente de discapacidad severa la
“necesidad de ayuda al alimentarse”; esto se fundamentó en el estudio de
Granger et a., que determina que el orden de jerarquización para la
dependencia física es: 1. Comer, 2. Aseo 3. Control de heces, 4. Control
de orina, 5. Baño, 6. Vestirse, 7. Usar el retrete, 8. Traslado cama/silla
(Cid & Damián, 1997).
Luego de ocho meses el 31% (n=47) de los pacientes precisaron ayuda
para alimentarse, lo cual es superior al 10,2% de personas que
presentaron dependencia para 3 o más actividades de la vida diaria en la
encuesta de Salud, Bienestar y Envejecimiento del Ecuador (Freire,
Rojas, & Tito-Lucero, 2010); o al 1,8% de dependencia severa, reportada
en el Estudio Nacional de Dependencia en las personas mayores
(Servicio Nacional del Adulto Mayor, Instituto de Nutrición y Tecnología de
los alimentos, 2008).
Los factores que se asociaron con la presencia de “necesidad de ayuda
para alimentarse”, después de ocho meses fueron: la presencia de
enfermedades articulares (Coeficiente de la variable independiente B=
207
2,781; Error estándar =1,362; Wald=4,169; gl=1; Significancia=0,041;
Exp(B)=16,131); presencia de dismovilidad, categoría 5B -Permanece la
mayor parte del día acostado, sin capacidad de movilizarse en cama, no
puede expresarse, no puede darse a entender- (Wald=19,228; gl=1;
Significancia=0,23); y la presencia de xerostomía(Coeficiente de la
variable independiente B= -3,326; Error estándar =1,544; Wald=4,641;
gl=1; Significancia=0,031; Exp(B)=0,036).
En el análisis que realiza Avellán García, utilizando la Encuesta sobre
Discapacidad, Autonomía personal y situaciones de Dependencia (EDAD)
del 2008, encuentra que las principales enfermedades asociadas con
dependencia en mayores de 65 años españoles son: “los problemas
osteo-musculares, resultado de procesos degenerativos: el 65,8% de los
dependientes tienen diagnosticada artritis/artrosis; un 25,7% artritis
reumatoide, enfermedad no letal pero con muy alto efecto discapacitante.
Los problemas de corazón y de circulación son otra segunda gran causa:
el 18,0% han sido diagnosticados de infarto de miocardio y 14,5% de
accidentes cerebrovasculares; son enfermedades de alta letalidad y, si se
superan, suelen tener secuelas discapacitantes, además de presentarse
junto a otras condiciones adversas como hipertensión y colesterol.
La diabetes también está estrechamente asociada a discapacidad física y
dependencia, pues afecta a movilidad y otras funciones; algo similar
sucede con las cataratas, que limitan el desempeño de actividades
cotidianas. Con importancia creciente, aparecen enfermedades mentales
degenerativas como el Alzheimer (10,6%) u otras demencias (8,0%)
(Abellán, Esparza, & Pérez, 2011). Este hallazgo es comparable con lo
encontrado en el presente estudio, donde las principales enfermedades
asociadas con la “necesidad de ayuda para alimentarse” fueron
enfermedades articulares.
En el análisis secundario del Estudio Nacional sobre Salud y
Envejecimiento en México, 2001, el análisis logístico simple demostró
“que todas las variables en las que se encontraron diferencias
208
significativas entre los grupos de dependientes e independientes,
resultaron también ser factores asociados con la dependencia para
realizar ABVD, como el no haber tenido excusado en la vivienda durante
la infancia (OR = 1,36; intervalo de confianza de 95% [IC95%]: 1,05 a
1,76; P = 0,02) o el haberse ido a la cama con hambre en la niñez (OR =
1,32; IC95%: 1,02 a 1,72; P = 0,04). Sin embargo, aun después del ajuste
por el sexo, el nivel de escolaridad y la presencia de deterioro
cognoscitivo, solamente la mayor edad (OR ajustada = 1,07; IC95%: 1,05
a 1,09; P < 0,01), el mayor número de enfermedades crónicas (OR
ajustada = 1,47; IC95%: 1,28 a 1,68; P < 0,01), tener amputado algún
miembro (OR ajustada = 6,71; IC95%: 3,01 a 14,93; P < 0,01), tener
síntomas depresivos (OR ajustada= 1,95; IC95%: 1,37 a 2,76; P < 0,01) y
tener un dolor que limita sus actividades (OR ajustada = 3,78; IC95%:
2,61 a 5,49; P < 0,01) resultaron variables significativa e
independientemente asociadas con la dependencia para realizar ABVD”
(Dorantes, G; Avila, J; Mejía, S; et al, 2007).
Para explicar la relación de la xerostomía, con la necesidad de ayuda
para alimentarse, se debe recordar que la saliva es esencial para la
preservación de la salud oral - faríngea, y los trastornos de la fisiología
salival se asocia con numerosos problemas bucales y faríngeos,
especialmente en las personas mayores. Aunque la función salival está
sorprendentemente intacta en el envejecimiento saludable, los problemas
médicos, medicamentos y radioterapia de cabeza y cuello puede causar
disfunción salival y las quejas de la xerostomía entre las personas
mayores (Ship, Pillemer, & Baum, 2002).
Las consecuencias de la xerostomía son: “caries dental, labios secos,
sequedad en la boca, disgeusia, disfagia, gingivitis, halitosis, problemas
de masticación, mucositis, candidiasis oral – faríngeo, prótesis mal
ajustadas, dificultad para dormir, dificultad para hablar, lesiones orales
traumáticas. Estos problemas pueden conducir a cambios en la
alimentación y la selección de fluidos que pueden comprometer el estado
nutricional. También pueden llevar a asfixia y una mayor susceptibilidad
209
a la neumonía por aspiración, con la consiguiente colonización de los
pulmones con anaerobios gram-negativos” (Fox, PC; Van der Ven, PF; et
al, 1985).
SE de Rooij, en el estudio de comorbilidad en los pacientes ancianos
agudos ingresados, como un factor de riesgo de muerte en el hospital o
en un plazo de 3 meses después del alta (Rooij, SE; Buurman, BM;
Korevaar, JC ; et al, 2007), se encontró un mayor riesgo de mortalidad en
pacientes con un funcionamiento físico limitado en la hospitalización: cada
punto adicional en la escala Katz-ADL se asoció con un riesgo
adicional de muerte 10 veces mayor, dentro de los 3 meses después del
alta hospitalaria.
5.3.2. Características asociadas al evento adverso de “Ha sido
hospitalizado”
La tasa de reingreso hospitalario encontrada en nuestro estudio fue del
18% (n=27) en el transcurso de ocho meses posteriores al alta, lo cual es
comparable con el estudio de Quispe, en el que encuentra una frecuencia
del 14.1% de reingreso hospitalario (Quispe, T; Ticse, R; Gálvez, M; et al,
2013); y con el 18%, encontrado en el estudio de reingreso hospitalario en
un hospital general de Brasil (Monteiro, M; Carvlho, M; Travassos, C; et al,
2005).
En nuestro estudio la re-hospitalización se asoció con: prescripción de
medicamentos por más de un médico (Coeficiente de la variable
independiente B= -1,856; Error estándar = 0,814; Wald= 5,197; gl=1;
Significancia 0,023=; Exp(B)= 1,56); y presencia de caídas (Coeficiente
de la variable independiente B= -2,691; Error estándar = 1,211; Wald=
4.936; gl=1; Significancia= 0,026; Exp(B)= 0,068); mientras que
Quispe encontró que la re hospitalización se asoció con dependencia
funcional total (p=0,003), el diagnóstico de neumonía al ingreso (p=0,045)
y la falta de visita de control (p<0,001); para Laniece los factores
relacionados con re hospitalización fueron: dependencia para alimentarse
210
(p=0,002), úlceras de presión (p= 0,031), mala condición de salud
(p=0,001), trastorno de la visión (p=0,006) y hospitalización previa hace 3
meses (p=0,011) (Laniece, Cuturier, & Drame, 2008).
El metaanálisis de Kansagara y col. Sobre modelos que predicen riesgo
para readmisiones hospitalarias identifica los siguientes factores de
riesgo: diagnósticos específicos, comorbilidad, severidad de la
enfermedad, uso previo de servicios hospitalarios, estado de
funcionalidad, y factores socio demográficos. No identifica pluri-prescriptor
ni caídas, como factor de riesgo para re-hospitalización (Kansagara,
Englander, & Salanitro, 2011).
Kongkaew, en una revisión sistemática de estudios observacionales
prospectivos, que incluye 106.586 pacientes, identifica que el 10,7% (IQR
9,6 a 13,3%) de adultos mayores presentaron reacciones adversas por
medicamentos, y que el 5,3% de los reingresos hospitalarios estuvieron
asociados con reacciones adversas a medicamentos (Kongkaew, Noyce,
& Ashoroft, 2008).
Butnitz, sobre la base de 5.077 casos de adultos mayores hospitalizados
en emergencia por eventos adversos por medicamentos, identificados en
la muestra, estima unas 99.628 hospitalizaciones anuales de
emergencia (95% intervalo de confianza [IC] del 55 531 a 143 724) en los
EEUU. Casi la mitad de estas hospitalizaciones se encontraban entre los
adultos de 80 años de edad o más (48.1%, IC 95%, 44,6-51,6). Casi dos
tercios de las hospitalizaciones se debieron a sobredosis no intencional
(65,7%, IC 95%, 60,1-71,3). Cuatro medicamentos o clases de
medicamentos fueron responsable individuales o en combinación del
67,0% (IC 95%, 60,0-74,1) de las hospitalizaciones: warfarina (33,3%),
insulinas (13,9%), agentes anti plaquetarios orales (13,3%), y agentes
hipoglucemiantes orales (10,7%). Se asoció con medicamentos de alto
riesgo solo en el 1,2% (IC 95%, 0,7 a 1,7) de las hospitalizaciones
(Budnitz & Lovegrove, 2011).
211
En relación a las caídas, el 50% (n=75) declararon haber presentado
alguna caída; mientras que el 7,5% (n=5) fueron catalogados como
Síndrome de caídas presente. En nuestro estudio la presencia de caídas
se asoció con Rs mareo (Coeficiente de la variable independiente B= -
1,204; Error estándar = 0,442; Wald=7,410; gl=1;
Significancia=0,006; Exp(B)=0,300); Rs daño auditivo (Coeficiente de la
variable independiente B= -1,075; Error estándar =0,452; Wald=5,653;
gl=1; Significancia=0,017; Exp(B)=0,341); y edad de riesgo (Coeficiente
de la variable independiente B=1,512; Error estándar =0,560; Wald=
7,295; gl=1; Significancia=0,007; Exp(B)= 4,534).
Lawlor en un grupo de 4050 mujeres británicas entre 60 y 79 años,
encontró que las caídas se asociaron la presencia de insuficiencia
cardiaca (p=< 0.001), EPOC (p=< 0.001), depresión (p=< 0.001), y
artritis (p=< 0.001), así como con la ingesta de hipnóticos y ansiolíticos
(p=< 0.001), y antidepresivos (p=< 0.001) (Lawlor, Patel, & Ebrahim,
2008).
Rubestein, en su meta-análisis encuentra luego de revisar 16 estudios
controlados, que los factores de riesgo más importantes para caídas en
adultos mayores fueron: debilidad (Riesgo Relativo o RR=4,9), déficit en
el balance (RR=3.2), trastorno de marcha (RR=3.0), déficit visual
(RR=2.8), limitación de movilidad (RR=2.5), deterioro cognitivo (RR=2.4),
estado funcional deteriorado (RR=2,0), hipotensión postural (RR=1.9).
Mientras que identifica las siguientes causas: accidente, trastorno de la
marcha, vértigo o mareo, confusión, hipotensión postural, desorden visual,
síncope, ataque de caída y otros (Rubestein, 2006).
David Oliver en una revisión sistemática, encuentra que los factores de
riesgo asociados con caídas en adultos mayores hospitalizados, que se
repiten con mayor frecuencia son: inestabilidad en la marcha, debilidad en
los miembros inferiores, incontinencia urinaria / o necesidad de ayuda
para ir al baño, historia anterior de caída, agitación, confusión, y
prescripción de ciertos medicamentos en especial hipnóticos sedantes
212
(Oliver, Fergus, & Finbarr, 2004). Passaro, encontró que entre otros
factores, la edad mayor de 80 años se relaciona con caída (p=0.004)
(Passaro, Volpato, & Romagnoni, 2000).
Woolcott en un meta análisis que incluye 79.081 participantes, identifica la
relación entre caídas con los siguientes medicamentos: agentes
antihipertensivos OR, 1.24 (95% CrI, 1.01-1.50); diuréticos, OR, 1.07
(95% CrI, 1.01-1.14); beta bloqueadores, OR, 1.01 (95% CrI, 0.86-1.17);
sedantes e hipnóticos, OR, 1.47 (95% CrI, 1.35-1.62); neurolépticos y
antipsicóticos , OR, 1.59 (95% CrI, 1.37-1.83); antidepresivos, OR, 1.68
(95% CrI, 1.47-1.91); benzodiacepinas, OR, 1.57 (95% CrI, 1.43- 1.72);
narcótico, OR, 0.96 (95% CrI, 0.78-1.18); y anti inflamatorios no
esteroidales, OR, 1.21 (95% CrI, 1.01-1.44). Siendo los más importantes:
diuréticos 0.99 (95% CrI, 0.78-1.25), neurolépticos y antipsicóticos 1.39
(95% CrI, 0.94-2.00), antidepresivos 1.36 (95% CrI, 1.13-1.76), y
benzodiacepinas 1.41 (95% CrI, 1.20-1.71) (Woolcott, J; Richardson, K;
Wiens, M; et al, 2009).
5.3.3. Características asociadas al evento adverso “Nueva
enfermedad”.
En nuestro estudio en el 46% de los pacientes (n=69) se presentó una
nueva enfermedad en los ocho meses posteriores al alta. Este evento se
relacionó con: edad de riesgo (Coeficiente de la variable independiente
B=1,519; Error estándar =0,699; Wald=4,719; gl=1;
Significancia=0,03; Exp(B)= 4,567); polifarmacia (Coeficiente de la
variable independiente B= -1,312; Error estándar = 0,581; Wald= 5,110;
gl=1; Significancia=0,024; Exp(B)=0,269); y etapa de la dismovilidad,
dismovilidad severa y dependencia total (Wald=17.948; gl=9;
Significancia=0.036).
Mannesse, en el análisis uni-variado encuentra que los factores que se
relacionan significativamente con la presencia de eventos adversos
severos en adultos mayores fueron: más de 5 diagnósticos (p=0.006),
213
caída (p=0.003), sangrado (p=0,00006), uso de más de 3 medicamentos
(p=0,04) (Mannesse, Derkx, & Ridder, 2000). Beer, en un ensayo aleatorio
controlado sobre dis-prescripción encuentra que luego de retirar
medicamentos “objetivo”, al término de un año, no encontró diferencias
significativas en cuanto a calidad de vida (SF-36, EQ5D), adherencia a
medicamentos (Medication Adherence Scale, Morinsky), calidad de sueño
(PSQI) y función cognitiva (MMSE) (Beer & Poh, 2011). La interacción
entre la edad y el número.
En nuestro estudio encontramos que las personas de más de 85 años,
tiene 4.5 veces mayor riesgo de presentar una nueva enfermedad. Esto
se correlaciona con la revisión sistemática de Philip Wiffen, en el que se
señala que la mayor frecuencia de eventos adversos por medicamentos,
se da en adultos mayores debido a: que reciben mayor cantidad de
fármacos, las enfermedades son tratadas con fármacos con una relación
terapéutica pobre, la interacción entre medicamentos aumenta por la
polifarmacia, se cumple mal el tratamiento, está alterada la
farmacocinética y la fármacodinámica, los ancianos tienen más
reacciones de tipo A y menos de tipo B. Las personas mayores toman
más medicamentos con lo que se aumenta la frecuencia de reacciones
adversas a medicamentos, posiblemente de manera exponencial (Wiffen,
Philip; Gill, Mike; Jayne, Edwards; et al, 2002).
La persona adulta mayor con dis-movilidad severa y total dependencia
presenta un riesgo de 3,71 veces mayor de presentar una nueva
enfermedad.
5.3.4. Características asociadas al Evento Adverso “Muerte”.
Luego de ocho meses de seguimiento 45 pacientes (30%) fallecieron por
todas las causas, lo que se explicaría por ser un estudio en personas
mayores; de estas solo en un paciente se pudo documentar la presencia
214
de caída secundaria al uso de opiáceo y que falleció en el periodo de
seguimiento, lo que da una frecuencia del 0,67% de evento adverso fatal.
En el meta análisis de Lazarou & colb., la frecuencia de reacciones
adversas fatales a medicamentos fue del 0,32% (IC del 95%, 0,23% -
0,41%). Pese a tener un solo paciente fallecido como reacción adversa a
medicamentos, nuestro estudio duplica la frecuencia global de 39 estudios
prospectivos (Lazarou, J; Pomeranz, B; Corey, P, 1998); (Routledge,
O´Mahony, & Woodhouse, 2003); más sin embargo, se aleja de la
frecuencia reportada por Gholami que corresponde al 2,9% de muertes
como reacciones adversas a medicamentos (Gholami, K; Shalviri, G,
1999).
Onder en su estudio retrospectivo sobre Impacto del uso inapropiado de
medicamentos en 5.152 adultos mayores italianos hospitalizados,
encuentra que el 28,6% recibieron al menos una prescripción inadecuada.
Después de ajustar factores de confusión, no encontró asociación entre
uso inadecuado de medicamentos y muerte (OR 1,05; IC 95%: 0,89-1,61)
ni con estancias mayores a 13 días (OR 1.09; IC 95%: 0,95-1,25) (Onder,
G; Landi, F; Liperoti, R; et al, 2005).
La muerte en las personas adultas mayores en nuestro estudio se asoció
a la presencia de una nueva enfermedad (Coeficiente de la variable
independiente B= - 2.856; Error estándar = 0.659; Wald= 18.774;
gl=1; Significancia= 0.000; Exp(B)= 0.058) y a la necesidad de ayuda
para alimentarse (Coeficiente de la variable independiente B= -2.152;
Error estándar = 0.561; Wald= 14.725; gl=1; Significancia= 0.000;
Exp(B)= 0.116)
En nuestro estudio encontramos que una persona que tiene como efecto
adverso a un medicamento, la presencia de una nueva enfermedad, tiene
17,24 veces más riesgo de morir que una que no lo padece; y además,
una persona que requiere ayuda alimentaria, tiene 8.62 veces más riesgo
de padecer morir que aquella que no requiere de ayuda.
215
Passarelli, en Brasil, encuentra mediante un modelo de regresión logística
múltiple, que los factores relacionados con eventos adversos por
medicamentos fueron: número de diagnósticos (odds ratio [OR] 1.40; 95%
CI 1.06, 1.86), número de medicamentos (OR 1.07; 95% CI 1.01, 1.13) y
uso de medicamentos inapropiados en el anciano. (OR 2.32; 95% CI 1.17,
4.59) (Passarelli, Jacob, & Figueras, 2005).
En el estudio de Zopf, los predictores independientes de eventos
adversos a medicamentos fueron: temperatura elevada (odds ratio [OR]
1,609, IC del 95%: 1.133, 2.285), niveles bajos de eritrocitos (OR 0,386,
IC del 95%: 0.194, 0.768), niveles bajos de trombocitos (OR 0,788, IC del
95%: 0.627, 0.989), gran número de drogas (OR 1,117, IC del 95%:
1.076, 1.159) y el sexo femenino (OR 1,562, IC del 95%: 0.785, 2.013)
(Zopf, Rabe, & Neubert, 2008).
Se estimó que en 1994 en los Estados Unidos106.000 pacientes
hospitalizados murieron por RAM. Por lo tanto, se deduce que las RAM
pueden clasificarse como la cuarta y la sexta causa de muerte. Incluso si
se utiliza el límite inferior de confianza de 76.000 víctimas mortales, se
calcula que las RAM se podrían considerar como la sexta causa principal
de muerte en los Estados Unidos, después de las enfermedades
cardíacas, el cáncer, el accidente cerebrovascular, enfermedad pulmonar,
y los accidentes; se puede catalogar RAM por delante de la neumonía y la
diabetes. Cuando se utiliza el valor medio de 106.000 víctimas mortales,
se estima que las RAM ocupan el cuarto lugar, después de las
enfermedades cardíacas, el cáncer y accidente cerebro-vascular como
causa principal de muerte. Si bien estos resultados deben observarse con
cierta prudencia debido a la heterogeneidad entre los estudios y
pequeños sesgos en la muestra, estos datos sugieren que los RAM
representan un problema clínico importante (Avila, Ocampo, & Bejarano,
2010).
216
CAPITULO VI
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.1. Conclusiones
6.1.1. Las características socio-demográficas y clínicas geriátricas de
las personas estudiadas son similares a otras poblaciones, portadoras de
una compleja y marcada pluri-patología, lo cual podría causar un efecto
confuso en los resultados; por lo tanto los resultados no pueden ser
extrapolados a la población general de adultos mayores.
El grupo de personas mayores de 85 años representó aproximadamente
el 20% de la población estudiada y se consideró como un factor de riesgo
para presentar PRM. No se encontraron datos que identifiquen una mayor
susceptibilidad para RAM relacionada con sexo masculino o femenino.
Llama la atención que únicamente el 1.33% de personas en el estudio se
catalogan como personas mayores sanas; el 46% presenten dependencia
grave y total; cerca del 50% de los pacientes presentan fragilidad severa y
apenas un 8.67% es no frágil. El 40% caminan sin ayuda, sin embargo el
17.33% caminan con ayuda técnica o de terceros.
El 51,33% de los pacientes presentó algún grado de comorbilidad; el 72%
presentaron malnutrición o riesgo nutricional; en cuanto a la intensidad de
la enfermedad el 67,33% presentaron una puntuación de APACHE II
entre 5 y 14 puntos, lo que les ubicó en un riesgo de morir entre el 8 y el
15%; y a partir de 20 puntos, la mortalidad aumentó drásticamente.
6.1.2. En relación a las características de la prescripción
farmacológica, el 21.33% de adultos mayores consumieron varios
medicamentos a la vez. Los medicamentos más frecuentemente
217
prescritos fueron: ranitidina, enoxaparina, ceftriaxona, omeprazol y
tramadol. Las familias más utilizadas fueron: antibióticos, antiulcerosos,
antihipertensivos y analgésicos. Los antibióticos más utilizados fueron de
amplio espectro como ceftriaxone, ciprofloxacina, cefazolina, metronidazol
y azitromicina. Los antihipertensivos de mayor uso fueron: diuréticos en el
35,65%, IECAs en el 21,74% y ARA II en el 17,39%. Los analgésicos más
utilizados fueron tramadol en el 29,2%, metamizol en el 26,55% y
ketoralaco en el 26,55%.
En cuanto a efectos secundarios por fármacos, los más importantes
fueron mareo en el 60%, xerostomía en el 4% y caídas en el 4.66%.
El 46,77% de todas las prescripciones farmacológicas tuvieron un índice
de adecuación farmacológica inadecuado.
Los problemas relacionados con medicamentos (PRM) que se
encontraron con mayor frecuencia fueron: sobre-prescripción y dis-
prescripción; de estos, los tipos de problemas encontrados con mayor
frecuencia fueron: interacciones farmacológicas 16,6%, dosis inadecuada
o incorrecta 14,8%, instrucciones incorrectas14%, costo más elevado que
otra alternativa 11%, duración de tiempo de tratamiento no aceptable
7,7%, uso de fármacos no efectivos 7,4%, interacciones fármaco
enfermedad: 7,2%, indicación no adecuada de fármacos 7%,
instrucciones no prácticas 6.9%, y duplicación innecesaria de fármacos el
2,1%. La prescripción de medicamentos potencialmente inapropiados fue
tan alta como la referida en la bibliografía internacional.
6.1.3. Los factores que se asociaron a la presencia de eventos
adversos, tuvieron un comportamiento similar a lo reportado a la literatura
internacional. Es así, que la presencia de mareo, edad igual o mayor de
85 años y daño auditivo se asoció significativamente con la presencia de
caídas.
218
El antecedente de caída y la prescripción por más de un médico se
relacionó con la presencia de una nueva hospitalización.
La edad mayor de 85 años, la polifarmacia y la presencia de dismovilidad
severa se asociaron a la presencia de una nueva enfermedad.
La presencia de enfermedad articular, la dismovilidad severa y la
xerostomía se asociaron a la mayor necesidad de ayuda para
alimentarse.
A su vez la presencia de una nueva enfermedad o empeoramiento
aumenta el riesgo de morir 17.24 veces; la necesidad de ayuda para
alimentarse aumenta la posibilidad de morir en 8,62 veces.
De lo anterior se colige que se debe buscar activamente y tomar en
cuenta los factores relacionados con la presencia de eventos adversos
como: mareo, daño auditivo, caída, polifarmacia, dismovilidad severa,
enfermedad articular, xerostomía y necesidad de ayuda para alimentarse;
en especial en los grupos de mayor vulnerabilidad como son las personas
mayores de 85 años y con discapacidad severa.
219
6.2. Recomendaciones
6.2.1. Debido a que las características socio-demográficas y clínicas
geriátricas de las personas adultas mayores que se relacionan con la
presencia de eventos adversos por medicamentos son edad mayor de 85
años y dependencia severa, los profesionales de la salud deben aprender
a prescribir fármacos en este grupo poblacional que tiene una
fisiopatología diferente y donde cambian los objetivos terapéuticos.
Cualquier nuevo síntoma, presente en la persona adulta mayor, debe ser
considerado como un efecto secundario de un medicamento,
especialmente ante la presencia de comorbilidad, polifarmacia, edad
mayor de 85 años y dependencia severa. Los síntomas que se deben
buscar por su vinculación con eventos adversos son: mareo, xerostomía y
caídas.
En el manejo del paciente adulto mayor hospitalizado, debe tomarse en
cuenta la alta frecuencia de dependencia grave y total, fragilidad severa,
problemas en la deambulación y problemas nutricionales, por lo que es
importante que además del manejo farmacológico se preste una
intervención multidisciplinaria orientada a recuperar la funcionalidad,
mejorar la fuerza muscular, mejorar el estado nutricional y animar la
deambulación.
6.2.2 En relación a las características de la prescripción
farmacológica, debido a que la frecuencia de prescripciones
farmacológicas inadecuadas es alta (46,77%), resulta indispensable que
todos los prestadores de servicios de salud, mejoren el manejo de los
fármacos más comunes, con especial precaución en las personas
mayores con discapacidad. Los fármacos de especial interés, de acuerdo
a este estudio son: ranitidina, enoxaparina, ceftriaxona, omeprazol y
tramadol, diuréticos, IECAs, ARA II, metamizol y ketoralaco.
220
Se debe mejorar el conocimiento del personal de salud sobre
interacciones medicamentosas, dosificación adecuada en la persona
mayor, instrucciones, costo y duración del tratamiento.
6.2.3. En relación a los factores que se asociaron a la presencia de
eventos adversos, se recomienda buscar activamente mareo y daño
auditivo en personas mayores de 85 años debido a su asociación con la
presencia de caídas. Se sugiere implementar sistemas de tamizaje de
riesgo de caídas, para pacientes adultos mayores hospitalizados.
Debido a que el antecedente de caída y la prescripción por más de un
médico se relacionaron con una nueva hospitalización, quienes
presentaron estos problemas, deberían ser monitorizados y seguidos en
casa o en donde fueren egresados.
Además, deben buscarse activamente los siguientes signos y síntomas:
edad mayor de 85 años, polifarmacia y dismovilidad severa por su
asociación con la presencia de una nueva enfermedad; y la presencia de
enfermedad articular, dismovilidad severa y xerostomía por su asociación
con la necesidad de ayuda para alimentarse.
Tanto la presencia de una nueva enfermedad o su empeoramiento, así
como la necesidad de ayuda para alimentarse deben ser consideradas
señales de alerta importantes, por su riesgo asociado con muerte. Los
médicos deben ser conscientes de las condiciones que aumentan el
riesgo de enfermar y morir en las personas adultas mayores; esto se
vuelve extremadamente útil al prescribir nuevos medicamentos en
personas mayores con discapacidad.
221
Dentro de la Valoración Geriátrica Integral, debe incluirse el diagnóstico
de Problemas relacionados con medicamentos (PRM), utilizando
instrumentos validados. Los químico-farmacéuticos, deben formar parte
activa de los equipos de atención multidisciplinarios, especialmente en el
caso de adultos mayores frágiles, añosos y dependientes.
222
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personas mayores que residen en la comunidad. Rev Esp Geratr gerontol
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239
ANEXOS
240
ANEXO 1. CONSENTIMIENTO INFORMADO
“Factores relacionados con Reacciones adversas graves por medicamentos,
presentes en las personas adultas mayores hospitalizadas en el Hospital
Vicente Corral Moscoso entre febrero y abril del 2012, luego de ocho
meses de seguimiento”
Yo, ……………………………………………………… con CI N.
…………………………, he sido informado sobre el proyecto de investigación:
“Factores relacionados con Reacciones adversas graves por medicamentos,
presentes en las personas adultas mayores hospitalizadas en el Hospital
Vicente Corral Moscoso entre febrero y abril del 2013, luego de ocho
meses de seguimiento”, qué tiene como objetivo determinar la presencia de
problemas relacionados con medicamentos, las reacciones negativas por
medicamentos y la ocurrencia de eventos adversos. Autorizo participar en
esta investigación, en la qué aportaré con información. No seré sometido a
investigaciones con medicamentos. Se mantendrá la confidencialidad de la
información dada. Podré pedir explicaciones y desistir de participar. La
información será dada y recibida únicamente por el equipo de
investigadores.
Cuenca,…………………………………
Nombre del participante
………………………………………………………………….
Firma del participante
…………………………………………………………………….
Nombre del investigador
…………………………………………………………………
Firma del investigador
……………………………………………………………………..
241
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL APODERADO
“Factores relacionados con Reacciones adversas graves por medicamentos,
presentes en las personas adultas mayores hospitalizadas en el Hospital
Vicente Corral Moscoso entre febrero y abril del 2012, luego de ocho
meses de seguimiento”
Yo, ……………………………………………………… con CI N.
…………………………, he sido informado sobre el proyecto de investigación:
“Factores relacionados con Reacciones adversas graves por medicamentos,
presentes en las personas adultas mayores hospitalizadas en el Hospital
Vicente Corral Moscoso entre febrero y abril del 2013, luego de ocho
meses de seguimiento”, qué tiene como objetivo determinar la presencia de
problemas relacionados con medicamentos, las reacciones negativas por
medicamentos y la ocurrencia de eventos adversos.Autorizo que mi
apoderado (nombres completos)………………………………………, con CI
N. …………………………….., participe en esta investigación. Se aportará
con la información No será sometido a investigaciones con medicamentos.
Se mantendrá la confidencialidad de la información dada. Podré pedir
explicaciones y desistir de la participación. La información será dada y
recibida únicamente por el equipo de investigadores.
Nombre del participante
………………………………………………………………….
Firma del participante
…………………………………………………………………….
Nombre del investigador
…………………………………………………………………
Firma del investigador
……………………………………………………………………..
242
ANEXO 2. CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN FARMACOLÓGICA EN PERSONAS ADULTAS
MAYORES.
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
ANEXO 3. CRITERIOS DE BEERS 2012.
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
ANEXO 4. CRITERIOS STOPP/STAR.
Fuente: Rev Española de Geriatría y Gerontología Prescripción
inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios
STOPP/START, 2009. (Delgado, E; Muñoz, M; Montero, B; Sánchez,
C; Gallagher, P; Cruz, A. 2009).
275
276
277
278
279
280
281
HOJA DE VIDA
INFORMACIÓN PERSONAL
Apellidos: Tito Lucero Susana Lucía
Fecha de nacimiento: 26 de junio de 1969
Lugar de nacimiento: Riobamba – Ecuador
Cédula: 171002112-0
Estado civil: Casada
Teléfonos: 3160862 084059670
e-mail: [email protected] / [email protected]
Dirección: Nueva Tola 2 calle A casa 8.
EDUCACIÓN
Primaria: Escuela “María Auxiliadora” Riobamba.
Secundaria: Colegio “María Auxiliadora” Riobamba, Quito
Superior
• Universidad Central del Ecuador. Facultad de Medicina.
• Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Postgrado de Medicina Familiar
• Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Maestría en docencia universitaria e investigación educativa.
• Universidad Central del Ecuador. Postgrado en Geriatría Clínica
• CIESS-OPS. Especialización en Gerencia de Servicios de Salud para personas mayores
TÍTULOS OBTENIDOS
Doctora en Medicina y Cirugía, otorgado por la Universidad Central del Ecuador. Septiembre 1994. Universidad categoría A
Especialista en Medicina Familiar, otorgado por la Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Abril 2000. Universidad Categoría A
Tecnóloga en Administración de Centros Infantiles 2008. Instituto Tecnológico Superior Quito Metropolitano. Instituto Categoría A.
Especialización en Gerencia de Servicios de Salud para personas mayores. CIESS-ALMA. México 2010
Egresada de la Maestría en Docencia Universitaria e iInvestigación Educativa. Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Tesis en Curso. Universidad Categoría A
Egresada de la Especialización en Geriatría Clínica. Universidad Central del Ecuador. Tesis en curso. Universidad Categoría A
EXPERIENCIA PROFESIONAL
Pontificia Universidad Católica del Ecuador
Docente de ABP (Aprendizaje basado en problemas) y de IDIS comunitario (Integración de docencia e investigación en los servicios ), desde marzo 2000, hasta la actualidad, en la Facultad de Medicina
Universidad Central del Ecuador
Docente de gerontología y geriatría en el Diplomado de Salud Familiar, 2008
282
Docente de gerontología en el Postgrado de Geriatría Clínica, 2009
Programa Aliméntate Ecuador – MIES 2009
Coordinación Nacional del Programa de Atención Integral al Aduto Mayor.
Diseño, implementación y monitoreo del programa de educativo, comunicación y de complementación nutricional “Vilcabamba”.
Diseño, monitoreo y evaluación del Programa de Atención integral al adulto mayor (PAIAM)
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
Médica tratante y Coordinadora del Servicio de Medicina Familiar del Hospital San Francisco de Quito enero 2012
Ministerio de Salud Pública
Gerente del Hospital de Atención Integral al Adulto Mayor desde febrero 2013
Coautora del Programa Nacional de Atención Integral de Salud del Adulto Mayor. Septiembre 2008
Coautora de las Guías de atención primaria a las personas adultas mayores. Septiembre 2008
Coautora de la Normativa para Evaluación integral del adulto mayor. 2009
Miembro del Comité Técnico Ejecutivo del Adulto Mayor desde 2007 hasta la actualidad
283
HOJA DE VIDA INFORMACIÓN PERSONAL Nombre: Carmen Cecilia Cedillo Armijos. Fecha de Nacimiento: 26 de septiembre de 1975. Lugar de Nacimiento: Cuenca-Ecuador. Cédula: 0103437737 Estado civil: Divorciada. Teléfonos: 2835307 2826018 0995039706 e-mail: [email protected] Dirección: Calle del Molino 1-41 y Avenida del Chofer. EDUCACIÓN Primaria: Escuela “Tres de Noviembre” Cuenca. Secundaria: Colegio “Bilingüe Interamericano”Cuenca. Superior • Universidad Estatal de Cuenca. Facultad de Medicina. Cuenca-Ecuador. • Universidad Central del Ecuador. Postgrado en Geriatría Clínica TÍTULOS OBTENIDOS Doctora en Medicina y Cirugía, otorgado por la Universidad Estatal de Cuenca. 2000. Egresada de la Especialización en Geriatría Clínica. Universidad Central del Ecuador. Tesis en curso. EXPERIENCIA PROFESIONAL OCTUBRE 2000 –DICIEMBRE 2001: Medico general del Centro de salud “Daniel Córdova” OCTUBRE 2001 – DICIEMBRE 2002: Médico general del “Centro de Salud de Sinincay” del Consejo de Salud. MARZO 2003- MAYO 2005: Médico residente de la “Clínica Bolivar”. SEPTIEMBRE 2004 – OCTUBRE 2005: Médico residente del “Centro Médico Cardiovascular”. JULIO 2005 – DICIEMBRE 2009: Médico residente del “Hospital Militar de Cuenca”. ENERO 2010 – DICIEMBRE 2011: Médico Residente en el Posgrado de “Geriatría Clínica”, el Hospital “Eugenio Espejo” de la ciudad de Quito, en el Hospital de la Policía de Quito; y una rotación de 2 meses en el “Hospital Geriátrico Blanco Cervantes” de Costa Rica. JUNIO 2012 –DICIEMBRE 2012: Médico Tratante en el “Hospital San Sebastián-Sigsig”. JUNIO 2013 - HASTA LA FECHA: Médico Tratante en SALUD- Veris. OCTUBRE 2013 HASTA LA FECHA: Médico en el área de TRIAJE del Hospital Regional Vicente Corral Moscoso".
284
HOJA DE VIDA INFORMACIÓN PERSONA
Apellidos: Delgado Angamarca María Canuca
Fecha de nacimiento: 24 de febrero de 1984
Lugar de nacimiento: Cañar – Ecuador
Cédula: 010463638-6
Estado civil: Soltera
Teléfonos: 072835277 / 0987351247
e-mail: [email protected]
Dirección: Rafael María Arizaga 5-70 y Hermano Miguel.
EDUCACIÓN
Primaria: Escuela “Mariana de Jesús” Cañar.
Secundaria: Colegio “Carlos Cueva Tamariz” Cuenca.
Superior
Universidad Estatal de Cuenca. Facultad de Ciencias Médicas.
Universidad Central del Ecuador. Postgrado en Geriatría Clínica
TÍTULOS OBTENIDOS
Médico General, otorgado por la Universidad Estatal de Cuenca. Agosto 2007. Universidad
categoría A
Egresada de la Especialización en Geriatría Clínica. Universidad Central del Ecuador. Tesis en
curso. Universidad Categoría A
EXPERIENCIA PROFESIONAL
Ministerio de Salud Pública
JUNIO 2012 –DICIEMBRE 2013: Médico General en el “Centro de Salud Ponce Enríquez”. Cuenca
OCTUBRE 2014 - DICIEMBRE 2014: Medico General en el Hospital de Atención Integral del
Adulto Mayor. Quito