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Tesis doctoral

“Evaluación de la calidad de los recursos web con información biomédica en el tratamiento de la sequedad oral”

Departamento de Dermatología, Estomatología, Radiología y Medicina Física.

Facultad de Medicina, Universidad de Murcia.

“Evaluación de la calidad de los recursos web con información

biomédica en el tratamiento de la sequedad oral”

Tesis doctoral

Javier Lozano Zafra

Tesis doctoral


Directores:

Prof. Dra. Dña. Pía López Jornet

Prof. Dr. D. Fabio Camacho Alonso

Tesis doctoral


“Internet ha hecho mensurable lo que antes no podía medirse: la distribución de

la información de la salud en una población, monitorizando en tiempo real las

tendencias informativas sobre salud, e identificando los vacíos entre la oferta y

la demanda de ésta.

Eysenbach G. Infodemiology: tracking flu-related searches on the web for

syndromic surveillance. AMIA Annu Symp Proc. 2006:244-248.

“Cuenta lo incontable, mide lo inmensurable. Lo que no sea mensurable, hazlo

mensurable”, Galileo Galilei

Tesis doctoral


Agradecimientos

A mi familia: Papá, Mamá, Carlos, Mamisa, Cristina y Mario. Esta tesis es casi

más vuestra que mía, porque hoy soy un resultado de la suma de todos

vosotros, porque las horas que pasé con ella sólo hubiera merecido la pena

compartirlas con quienes sois mi ilusión de cada día para, a vuestro lado,

levantarme e intentar ser mejor profesional y mejor persona.

A Pía y a Fabio, A Fabio y a Pía, por su constante apoyo en la redacción de

esta tesis, su paciencia conmigo para hacerme entender la importancia de

cualquier detalle y su perseverancia para conseguir centrarme en este

proyecto.

Tesis doctoral


Índice

Página

1. INTRODUCCIÓN 1

1.1. Interrelación de los cambios en la salud, la sociedad y las

tecnologías de la información. 2

1.2. Epidemiología de la información, la “infodemiología”. 5

1.3. Internet, espacio de información errónea 7

1.4. Sistemas de evaluación y acreditación 10

1.4.1. Códigos de conducta de libre adopción. 12

1.4.2. Etiquetas de calidad o códigos de conducta aplicados por

terceros. 13

1.4.3. Etiquetas de calidad o códigos de conducta autoaplicados. 14

1.4.4. Sistemas de valoración de la calidad de la información. 17

1.4.5. Sistemas para filtrar la información. 17

1.5. Sistemas de medición de calidad a nivel europeo e internacional. 18

1.6. Estrategias de búsqueda. 21

1.7. Sequedad oral 22

1.7.1. Epidemiología y factores asociados 22

1.7.2. Origen y naturaleza 24

1.7.3. Tratamientos sistémicos 26

1.7.4. Otros tratamientos 31

2. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS 33

2.1. Justificación 34

2.2. Objetivo general 35

Tesis doctoral


2.3. Objetivos específicos 36

3. METODOLOGÍA 37

3.1. Muestra del estudio. 38

3.1.1. Criterios de inclusión 38

3.1.2. Criterios de exclusión 39

3.2. Clasificación de las páginas web. 40

3.3. Criterios de calificación. 41

3.3.1. JAMA 42

3.3.2. DISCERN 43

3.3.3. Health On the Net (HON) 46

3.3.4. Pagerank 48

3.4. Tratamiento estadístico. 49

3.4.1. Estadística descriptiva. 49

3.4.2. Estadística inferencial. 49

4. RESULTADOS 51

4.1. Primer periodo analizado. 52

4.2. Segundo periodo analizado. 58

4.3. Comparativa a tres meses. 65

4.4. Relación de las páginas mejor puntuadas 74

5. DISCUSIÓN. 75

6. CONCLUSIONES. 87

7. BIBLIOGRAFÍA. 90

ANEXO I: Código de Conducta de HONCODE 108

ANEXO II: Direcciones URL de los sitios web evaluados 113

ANEXO III: Relación de las mejores páginas encontradas 131


Introducción

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1. INTRODUCCIÓN

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El desarrollo de Internet durante las dos últimas décadas ha ido

aparejado de un creciente número de páginas web dedicadas a la salud, algo

que debe ser considerado como positivo por parte de los profesionales del

sector, que disponen de un nuevo elemento de comunicación con sus

pacientes.

Y es que, si bien es cierto que en la mayoría de los casos los contenidos

de estos y otros sitios provienen de fuentes de confianza relativa, es un hecho

que Internet se ha convertido en un fenómeno imparable que cada vez

congrega a un mayor número de usuarios en todo el mundo gracias a su

reducido coste, a la comodidad de su uso, y a la creciente accesibilidad al

mismo.

De este modo, Internet se configura como la segunda fuente de

información para el paciente, tras la consulta con los profesionales, por lo que

la determinación de la validez de la calidad de la información que se recibe a

través de la red de redes es una necesidad creciente para que el usuario

conozca si los recursos proceden o no de fuentes de confianza, ya que éste no

es capaz de distinguirlo por sí mismo.

1.1. Interrelación de los cambios en la salud, la sociedad y las tecnologías de

la información.

Durante el año 2009 se registró en España un importante aumento en el

número de ciudadanos con acceso a Internet, alcanzándose los 23,5 millones,

con un incremento interanual del 9,8% respecto a 2008 que superó al del año

2007, que fue del 9,2%, por lo que podemos ver que el número de ciudadanos

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con acceso a la red de redes es cada vez mayor y, por otro lado, un hecho que

se consolida con el paso de los años1,2.

Resulta innegable que Internet se ha convertido en una enorme fuente

de información que lo consolida como el medio de comunicación más usado en

el mundo2. Se trata, de este modo, de una tecnología que, gracias al amplio

número de posibilidades que ofrece, está desplazando a otros medios de

entretenimiento o información tradicionales, como la televisión3, resultando que

un 61,7% de la población total española lo ha utilizado en alguna ocasión, y

más del 30% declara utilizarlo al menos una vez a la semana (Tabla 1.1.), sin

diferencias entre hombres y mujeres.

Tabla 1.1. Número de internautas de 16-74 años según último uso y frecuencia de acceso.

Fuente: ONTSI sobre datos Instituto Nacional de Estadística (INE)

En cualquier caso, las variables sociodemográficas analizadas destacan

el siguiente perfil del internauta en nuestro país: hombre, menor de 45 años, en

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situación laboral activa y con estudios universitarios o de segunda etapa de

educación secundaria. Paralelamente, Internet sigue en aumento como medio

que cubre o supera las expectativas depositadas en él, con un 86,7% de

usuarios que así lo consideran. Sigue también en aumento entre los usuarios la

percepción de que lo utilizan cada vez más (78% lo usa igual o más que antes),

y se mantiene como un medio fácil o muy fácil de utilizar (89,4% de los

usuarios así lo considera)4.

Sí que existen, por otro lado, diferencias en cuanto a la edad de los

usuarios, con especial peso por parte del colectivo entre los 15 y los 34 años,

que en los últimos años va ampliándose hasta los 54 años2,5, por lo que se

puede apreciar que, a lo largo de las dos últimas décadas, va aumentando la

edad del usuario medio, rompiendo así la brecha digital existente entre

generaciones.

En lo que se refiere al número de páginas web, en 1999 se barajaba la

cifra de 1.000 millones de sitios6, mientras que en la actualidad las cifras

oscilan entre los 1.800 y los 2.200 millones, algo que coincide con el

crecimiento mundial de internautas, que experimentó un crecimiento del

362,3% durante el mismo periodo7. Otro ejemplo que ilustra este crecimiento es

el de la Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) estadounidense, que cuando

facilitó la consulta de Medline para profesionales a través de internet comenzó

a registrar más de 250.000 consultas al día en 1998, de las que más de un

tercio eran pacientes, lo que provocó el desarrollo de MedlinePlus,

específicamente diseñado para pacientes8.

De todo lo anteriormente dicho podemos inferir que Internet es un medio

de comunicación accesible para transmitir información sanitaria, que lo

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convierte en un potente vehículo o sistema para educar al paciente, máxime si

tenemos en cuenta que las estimaciones sobre el número de sitios web con

contenidos sanitarios son, aproximadamente, el tres por ciento del total de

páginas en la red de redes.

Uno de los exponentes de esto es la creación de centros sanitarios

tridimensionales virtuales en mundos informáticos como “Second life®”

(http://secondlife.com/), desde donde se han desarrollado con relativo éxito

programas para educación sanitaria, formación comunitaria, entrenamiento y

propósitos de simulación, un medio que también ha servido para ofrecer

charlas informativas a los pacientes9,10 o a profesionales11, para la adaptación

virtual de ensayos clínicos12, educación sexual13, y otras aplicaciones sanitarias

en campos tan variados como la psicología14, la endocrinología15 o la

enfermería16, entre otros.

1.2. Epidemiología de la información, la “infodemiología”.

Como no podía ser de otra manera, la salud ha ocupado un importante

puesto dentro de esta información suministrada al 60% de los internautas que,

en nuestro país, han accedido alguna vez a información de índole sanitaria,

porcentaje similar al de otros países del mundo (>50%17,18,19), y que, en

algunos estados, llega hasta un 80% de los adultos que utilizan internet para

acceder a información sanitaria20,21. De hecho, los resultados de las encuestas

muestran cómo esta actividad la han realizado en alguna ocasión más

internautas que otras que podrían considerarse como más “atractivas”, como

jugar con videojuegos en la red, buscar trabajo o participar en cursos de

formación.

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Por otro lado, a pesar de que la información sanitaria es un tema con un

número moderado de consultas en Internet, teniendo en cuenta los cientos de

millones de visitas diarias que se producen en la red, algo que no hace que

deban ser consideradas infrecuentes porque, aunque el número relativo en

relación al total de búsquedas es discreto, la cifra absoluta es elevada para la

población mundial. Además, cuando demandan información sobre aspectos

sanitarios, más del 95 por ciento de los consumidores utilizan motores de

búsqueda, frente a un porcentaje casi inexistente que accede directamente a

los dominios de páginas de este tipo22.

Concretamente, se ha descrito que la búsqueda de información sanitaria

en buscadores generalistas como Google se sitúa en el tercer lugar de los

temas más buscados, después del correo electrónico y la búsqueda de

productos23. Asimismo, algunos autores refieren más de 15 millones de

personas influenciadas en sus decisiones médicas por la información reflejada

en Internet sólo en Estados Unidos 24, una cifra que, según se ha estimado,

aumenta en el caso de pacientes con enfermedades crónicas, llegando a un 44

por ciento en patologías como el cáncer de mama 25.

Otros estudios encontraron que el 6 por ciento de los pacientes

contactaron por correo electrónico con un especialista sanitario, y un tercio de

éstos indicaron que la información obtenida a través de la red afectó a sus

decisiones sobre salud, algo que, sin embargo, no afectó al número de visitas

que realizaron a una consulta26, y que tan sólo implicó que un cinco por ciento

de ellos utilizaran este medio para conseguir prescripciones de productos

farmacéuticos27.

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En cualquier caso, se ha reconocido en numerosos casos la toma de

decisiones por parte de internautas a partir de la información encontrada en la

red28,29, lo que ha supuesto que sean muchos los estudios que analizan la

calidad de la información en sitios de internet30, específicamente aquellos

dedicados al cáncer 31,32.

Tanto es así que la información sanitaria en línea se ha estudiado en

tantas ocasiones que se conoce como “infodemiología”33, resultando

normalmente una alta prevalencia de información errónea o confusa que ha

generado preocupación por parte de numerosos profesionales sanitarios34,35,

como veremos más adelante.

Por ello, la constante aparición de nuevos medios de comunicación en

Internet dedicados a los problemas relacionados con la salud está comenzando

a ser evaluada por los profesionales de todas las áreas, debido al interés que

suscita en los pacientes la búsqueda de información complementaria a la

obtenida de su facultativo, algo que obliga a los profesionales sanitarios a

conocer por un lado la fiabilidad de los datos a los que tienen acceso los

pacientes y, por otro, a saber qué información complementaria necesitarían sus

pacientes en la consulta.

1.3. Internet, espacio de información errónea

El lado negativo de la información sanitaria en Internet lo ofrecen, como

comentábamos anteriormente, aquellas páginas web que, sin estar dirigidas

por profesionales, ofrecen la posibilidad de tratamientos muchas veces

incompatibles con el criterio médico36, algo difícil de controlar en un medio

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como Internet, carente de legislación y de una normativa específica que regule

este tipo de contenidos.

Por esto, aunque no existe una evidencia clarificadora sobre las

consecuencias del uso de Internet sobre la salud de los ciudadanos 37,38,39,

existe una preocupación sobre la consecuencias que este uso pueda tener

sobre la propia salud de los usuarios.

Hainer et al indican que el único caso descrito de daño físico causado a

humanos de forma inintencionada por información médica en internet fue el de

un varón de 55 años con carcinoma sinusal de células escamosas que se trató

con la medicación indicada en una página web durante cuatro meses,

medicación que a su vez obtuvo de una página de medicina alternativa, y que

le llevó a un fallo hepatorrenal, muriendo una semana después, y

confirmándose estos resultados a partir de la autopsia40.

Frente a esto, los distintos estudios realizados en diversas áreas de la

medicina demuestran como la calidad de la información en Internet sobre

patologías como artritis41, síndrome del túnel carpiano42, enfermedad

inflamatoria intestinal43, asma44, sustitución de discos lumbares45, hernias

lumbares de disco46, glaucoma47, diabetes48,49, trastornos de ansiedad50,

ludopatía51, drogodependencias52, problemas neurooncológicos53,

osteosarcoma54, escoliosis55, trastorno bipolar56, problemas plantares57,

epicondilitis radial58, fibrosis quística59, mesoteliomas60, tonsilectomías61,

disfunción eréctil62, osteoporosis63, y, referidos al sistema estomatognático,

cáncer de cabeza y cuello64 y cáncer oral65, es pobre, independientemente del

idioma en que estén escritas las páginas59,64,67,68, de tal forma que, en general,

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la información disponible en Internet hasta el momento no cumple las

necesidades informativas de los pacientes.

De este modo, la literatura ofrece estudios sobre grupos de sitios web

referentes a temas sanitarios en distintos buscadores del mundo, basados

generalmente en criterios generales de calidad que incluyen la autoría, la

propiedad de la información, los sistemas de retroalimentación, la publicación

de la actualización y otros parámetros que apenas suelen llegar al 50% en las

mejores series estudiadas66.

Concretamente, vemos cómo la búsqueda de tratamientos para artritis,

osteoartritis o artritis reumatoide a tarvés de AOL, MSN/Bing, Yahoo, Google o

Lycos como motores de búsqueda ofrece resultados dispares, mejores en el

caso de los dominios acabados en .gov y .edu41, de forma que la comunidad

médica debe estar al tanto de las limitaciones para que la información médica

disponible en la web pueda ser mejorada, teniendo en cuenta que la

información que encontraron en internet sobre temas como, por ejemplo, el

síndrome del túnel carpiano, es pobre67.

A pesar de esto, no deja de ser un potente arma para los profesionales

sanitarios contra una gran cantidad de las patologías, siendo un medio

adecuado para los debates entre pacientes, cuyas discusiones activas permiten

al internauta mejorar sus conocimientos médicos, en lo que los profesionales

sanitarios pueden jugar un papel determinante en los próximos años,

fundamentalmente a través de la difusión de información apropiada en foros o

listas de debate que sirvan de comunicación con los pacientes, quienes

también pueden aportar una gran cantidad de información a los profesionales68.

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En cualquier caso, los estudios parecen coincidir en que la ansiedad, el

sida y el cáncer son los tres asuntos sanitarios más buscados en las webs

sobre temas de salud que funcionan en Internet en castellano, con consultas

más frecuentes entre los entrevistados con hábitos sanitarios adecuados (en lo

que respecta a cuidado de su salud y revisiones periódicas), así como entre los

que emplean Internet varias veces a la semana, lo que sugiere que los usuarios

ocasionales pueden emplear Internet específicamente para recopilar

información, comparados con los usuarios diarios, que destinan más parte de

su tiempo de navegación a otras actividades69.

1.4. Sistemas de evaluación y acreditación

Por esto, desde distintos organismos sanitarios se han intentado poner

en marcha iniciativas de “certificación” o distinción de las páginas que

contienen información de calidad, a fin de generar una discriminación positiva

que permita que el usuario conozca la fiabilidad de las mismas, como es el

caso del sello de Acreditación de contenidos sanitarios en Internet (ACSI),

puesto en marcha por el Consejo General de Médicos de España o la

certificación de Web Médica Acreditada con la que el Colegio de Médicos de

Cataluña fue pionero en nuestro país en este sentido.

Los más citados en la literatura y en el buscador Google son: DISCERN,

JAMA y el código HON, cada uno de los cuales tiene sus ventajas en la

aplicación de los mismos y en los resultados mostrados, de forma que uno de

los criterios más extendidos en este sentido es el beneficio que supondría para

la comunidad internauta la unificación de todas estas en una escala de

evaluación de la calidad y la validez de la información70.

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Bajo esta premisa, se planteó la escala WebMedQual (del inglés, Web

Medical Quality, Calidad de Webs Médicas), a partir de 384 items que se

utilizan hasta en 26 escalas o sistemas de acreditación distintos, que se

renombraron y agruparon entre ellos, o que se eliminaron en el caso de

elementos poco útiles, vagos o confusos, resultando en 19 ítems que se

referían al contenido,64 a la fuente,65 al diseño,9 a la accesibilidad y la

disponibilidad,7 a los hipervínculos,55 al soporte al internauta,63 a la

confidencialidad y la privacidad,9 y al comercio electrónico de productos71. De

este modo, esta escala, propuesta como universal, se ha visto sin embargo

considerada como un sistema farragoso y complejo de 98 puntos distintos que

dista de ser rápido y de aplicación sencilla, por lo que no se considera

asequible para una evaluación ágil de las páginas.

De igual manera, se han planteado otros sistemas, como “CLUE W”,

diseñado para determinar la utilidad clínica de la información disponible en

Internet para los profesionales sanitarios, a partir del análisis de la validez y la

relevancia de la información en cada sitio web72, algo que escapa al objeto de

este texto y que, sin embargo, también ofrece interesantes perspectivas para

un estudio en profundidad que valore la eficiencia con la que éstos pueden

acceder a la información que requieren en la red de redes.

Otro de estos nuevos métodos, “FA4CT”, difiere del resto de sistemas

establecidos hasta la fecha, puesto que basa su valoración de cada página en

la comparación que hacen los usuarios de los distintos sitios73, algo que hace

que no se compare la calidad de la información con textos de calidad óptima y

que, sin embargo, puede aportar un nuevo sistema de valoración y puntuación

práctica de cada página web que resulte útil y mejore la sistemática que

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emplean el resto de escalas de puntuación de diversos ítems por parte de

expertos, en un sistema que guardas ciertas analogías con el exitoso buscador

Google, que basa su mecanismo de actuación en un algoritmo similar a este.

En este sentido, un cambio de este tipo que actualice puntualmente una

información que es de por sí variable y poco estable, podría ayudar a que los

profesionales sanitarios recomendaran sitios web específicos sin tener que

revisarlos, puesto que esta tarea dependería de los propios usuarios, que ya

utilizan habitualmente herramientas de valoración de páginas web.

Sin embargo, esto dependerá de la posibilidad de poder desarrollar un

sitio que, a diferencia de FA4CT, no dependa de la supervisión de

profesionales sanitarios, y que, además, cumpla una serie de características

básicas: disponibilidad al internauta, un número limitado de ítems que valorar,

valoraciones fácilmente mensurables, y de lectura y valoración sencilla, de tal

forma que satisfaga las necesidades del consumidor.

En esta línea, se intentó establecer el buscador Alexa, que basa su

puntuación de las páginas web en el tráfico de usuarios que registran, como

una referencia de calidad de los contenidos, encontrándose que había una

escasa o nula relación entre estos dos factores y descartándose este índice

como representativo de una buena o mala información sanitaria74.

De este modo, podemos establecer distintos sistemas para implementar

criterios de calidad en páginas web 75:

1.4.1. Códigos de conducta de libre adopción.

Suelen estar auspiciados por una institución o asociación, como

un grupo farmacéutico o médico, que se asegure de que todos sus

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miembros cumplen con el código, pero sin la necesidad de promover que

otras organizaciones utilicen el código. De este modo, se consigue un

criterio unificado con un coste bajo, aunque la efectividad es limitada por

la ausencia de mecanismos de refuerzo, como es el caso de la

‘Coalición de la salud en internet’.

El Journal of the American Medical Association (Revista de la

Asociación Médica Americana), JAMA, la revista médica de más amplia

difusión en el mundo, con periodicidad semanal, publicó en el año 2000

una serie de recomendaciones y criterios que, bajo el título “Guidelines

for medical and Health Information sites on the Internet, principles

governing AMA web sites”76, hacen referencia a aspectos de las páginas

web que contienen pautas sobre contenidos, privacidad, confidencialidad

y buen uso del comercio electrónico.

Las recomendaciones surgieron a partir de un grupo de expertos

de la revista, que desarrollaron estas líneas básicas de actuación, en las

que se valora, por ejemplo, la ubicación de la publicidad en la página

web, de tal forma que un anuncio no debe estar próximo a un artículo

editorial sobre el mismo tema, y que tampoco el usuario debe ser nunca

dirigido a una página publicitaria salvo que lo solicite pinchando en un

anuncio.

1.4.2. Etiquetas de calidad o códigos de conducta aplicado s por terceros.

El sistema más avanzado, y también el más costoso, de

implementar sistemas de calidad referidos a sitios web, basado en el

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empleo de una etiqueta o distintivo que confirma que cumple criterios de

calidad.

Este sistema de baremación oscila, en cualquier caso, entre un

sistema sencillo de certificación de calidad dentro de una organización a

bajo coste, de forma similar a como se obtiene el marcado CE, a

opciones más complejas de acreditación por parte de instituciones con

plantillas de asesores científicos que lleven a cabo las auditorias,

habiendo dos iniciativas en marcha de este tipo en la actualidad: “MED

CERTAIN”, con presencia a nivel europeo y “TNO QMIC”, radicado en

Bélgica.

En el primer caso, se establecen distintos niveles de acreditación,

desde el que obtiene el mismo propietario de la web a partir del sistema

“MED CERTAIN” que evalúa su página web, para después etiquetarla en

los lugares apropiados, pasando por la supervisión del primer nivel por

parte de técnicos, hasta el último nivel, en el que la supervisión de las

web corre a cargo de profesionales sanitarios.

En el segundo caso, el sistema Quality Management Systems

Requierements for Organizations, “QMIC”, emplea una mecánica similar

a la de la norma ISO 9000:2000, basándose en estándares de una

tercera parte, pero implementados a través de un cuerpo interno de

certificación, que es frecuentemente supervisado por técnicos externos.

1.4.3. Etiquetas de calidad o códigos de conducta autoapli cados.

Normalmente desarrollados por otra entidad, como es el caso del

código HON, la más antigua de la red, que utilizan actualmente más de

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3.000 páginas web, y que cuenta con una limitación fundamental, que es

el uso fraudulento del sello, puesto que se trata de una imagen que se

puede copiar, o que puede no retirarse cuando dejan de cumplirse los

criterios establecidos en este código de conducta.

La Fundación “Salud en la red” (del inglés, Health On the Net,

HON) fue fundada en 1995 por una organización suiza sin ánimo de

lucro, con la misión de guiar a los pacientes y a los profesionales a

encontrar sitios de confianza, siendo sus mayores patrocinadores el

Ayuntamiento de Ginebra, el Hospital Universitario de esta ciudad, el

Instituto Suizo de Bioinformática y la tecnológica Sun Microsystems.

Esta “Fundación de Salud en la Red” (del inglés “Health On the

Net Foundation”) obtuvo el estatus de ONG el 23 de julio de 2002,

otorgado por el Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas,

después de haber nacido en 1996 y de contar con dos patrocinadores

principales: la informática Sun Microsystems y el Instituto Suizo de

Bioinformática.

Para solicitar la acreditación debe completarse un formulario

existente en la web de HON. El sistema se basa en la revisión de webs

sanitarias que voluntariamente solicitan la acreditación. Estas webs

pueden ser de muy diversa tipología, desde aquellas promovidas por

profesionales de la medicina hasta aquellas elaboradas por asociaciones

de pacientes o incluso ciudadanos a título individual. En cualquier caso

se exige el cumplimiento de una serie de requisitos (“Principios”):

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1. Autoría.

2. Complementariedad.

3. Confidencialidad.

4. Atribución, referencias y actualización.

5. Garantía.

6. Transparencia de los autores.

7. Transparencia del patrocinador.

8. Honestidad en la política publicitaria.

Tras completar la solicitud, el solicitante recibe por correo

electrónico un código HTML que debe introducir en su web para que

aparezca el sello de acreditación. Este sello contiene un enlace a HON

que muestra información sobre el estado del proceso de acreditación.

Dicho sello se debe situar, en lugar visible e informa si la web en

cuestión está en proceso de revisión o lo ha completado

satisfactoriamente.

También podemos citar el sistema QMIC (del inglés, ‘Quality in

Medical Information and Communication’, Calidad en la información y la

comunicación médica), basado en un programa de autocertificación en

base a referencias externas desarrollado en instituciones públicas

belgas y holandesas. Este sistema, debido a que se basa en la ‘buena

voluntad’ de los propietarios del sitio, también presenta grandes lagunas.

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Introducción

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1.4.4. Sistemas de valoración de la calidad de la informac ión.

Entre estos destaca DISCERN, un cuestionario que puede ser

utilizado para valorar la confianza que ofrece un sitio web como

información para un tratamiento de elección.

Esta iniciativa data de los años 96 y 97, cuando surgió en

Inglaterra como una iniciativa de la Biblioteca Nacional y el Sistema

Nacional de Salud británico (NHS), siendo el más empleado de todos los

conocidos para que el usuario valore la página, un instrumento para

ayudar a los consumidores de información sanitaria en Internet a valorar

la calidad de la información escrita sobre elección de tratamientos77.

1.4.5. Sistemas para filtrar la información.

Se caracterizan por ser una herramienta proporcionada por un

tercero a un usuario para que lo pueda aplicar el mismo, de forma que

busca dentro de una base de datos acreditada, en base a los

‘metadatos’ que contiene cada página web.

De este modo, iniciativas como OMNI (del inglés ‘Organising

Medical Networked Information’, Organizando información médica para

el trabajo en red) permiten proporcionar puertas de acceso a información

estructurada para grupos definidos de usuarios, como pueden ser

pacientes, pero también estudiantes o investigadores de ciencias

sociosanitarias,

El problema de este sistema, que ha probado ofrecer excelentes

resultados de búsqueda es el coste de entrenar un equipo en materia de

búsqueda que clasifique y actualice permanentemente la información en

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tiempo real, lo que lo convierte en un sistema imposible de llevar a corto

plazo y de extender a todas las patologías y sus correspondientes

tratamientos, particularmente en las que tienen una prevalencia menor

en la población mundial.

1.5. Sistemas de medición de calidad a nivel europeo e internacional.

Igualmente vemos cómo se desarrollan iniciativas a nivel europeo o

internacional, como el caso de WRAPIN78 (World-wide online Reliable Advice to

Patients and Individuals), un proyecto que tiene la misión de establecer la

validación de la calidad de la información sanitaria en internet a partir de dos

ejes principales: la búsqueda inteligente de información y la determinación de la

validez de su contenido, o el proyecto eEurope200274, por el que se definieron

los criterios de accesibilidad, calidad y validez de los contenidos médicos por

parte de numerosas asociaciones e instituciones y desde donde se

propugnaron las necesidades de la regulación de contenidos médicos en

internet, que deben ser promovidas desde las administraciones, para

concienciar a los ciudadanos de la importancia de valorar correctamente la

información sanitaria recibida.

Además, se está trabajando en la búsqueda de algoritmos y

procesadores que permitan mejorar las búsquedas sobre salud en internet, a

través de iniciativas como MARVIN (Multi-Agent Retrieval Vagabond on

Information Networks), un robot de búsqueda de información desarrollado a

través de HON, el principal sello de acreditación médica en internet, y el

hospital de Bioinformática la Universidad de Ginebra, y de motores de

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búsqueda para detección automática de aquellas páginas que cumplen criterios

de calidad79,80, incluso para motores de búsqueda de literatura científica81.

Con éste, los actuales motores de búsqueda, que almacenan millones

de páginas web, gozan de un nuevo sistema de indexación en referencia a un

campo limitado, lo que limita la base de datos y, en consecuencia, simplifica la

búsqueda. De este modo, en un futuro, y a través de HON, podrá accederse a

este buscador que, una vez superadas las pruebas sobre su especificidad y

sensibilidad de búsqueda podría convertirse en un robot de búsquedas

consolidado82,83.

Por todo esto, considerando que cerca de un 40% de los internautas que

acceden a esta información lo hace antes de tener una cita con el médico, y un

porcentaje idéntico asegura confiar en esta información pese a que sea

contraria a la ofrecida por el facultativo, el estudio de la información

proporcionada, y el posterior análisis de los patrones de actuación de los

ciudadanos frente a la misma pueden emplearse para mejorar los programas

de promoción sanitaria dirigidos a los jóvenes y las campañas en los medios de

comunicación, de ahí parte de la importancia de prestar atención a estos

contenidos.

Por esto, resulta necesario analizar los contenidos de las páginas

dedicadas a proporcionar información en materia de salud bucodental en inglés

y castellano, para contrastar la validez de la información presentada en nuestro

idioma, frente a la ofrecida en inglés, y para determinar la necesidad de

impulsar actuaciones de mejora y fomento de la calidad informativa relacionada

con aspectos de la salud que competan a los profesionales de la

odontoestomatología de habla hispana.

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Como conclusión, vemos que la epidemiología del consumo de

información sanitaria en la web es una disciplina emergente en el cruce entre la

informática médica y la salud pública, hasta el punto de que son diversos los

estudios que han intentado llamar la atención sobre puntos de “desinformación”

en la red de redes, estimando la prevalencia de información errónea84,85.

Actualmente, Internet constituye una de las fuentes de información con

mayor cobertura, con un volumen de datos creciente y una accesibilidad rápida

e inmediata. La búsqueda en bases de datos, el acceso a revistas electrónicas,

las listas de discusión profesionales, entre otros, debería aumentar la eficacia

en la «gestión» del conocimiento ; sin embargo, este incremento en el volumen

de información tiene el problema de la falta de control de lo que se publica. El

crecimiento exponencial de la información en la red y, por tanto, su rápida

acumulación, son aspectos que hacen cuestionable la calidad de la información

disponible. Además, cada vez será más difícil para los profesionales

seleccionar adecuadamente y en un tiempo eficiente la información de calidad

que necesiten en el desempeño de su práctica habitual. Los clínicos han

dejado de ser los receptores exclusivos de información biomédica porque el

acceso a ésta es indistinto, con lo cual el problema de la calidad podría tener

un impacto negativo. Realmente, tanto el problema de la calidad afecta tanto a

los profesionales como a los pacientes.

La recuperación de información médica en la red requiere herramientas,

técnicas y especialistas que permitan incrementar y profundizar en los

resultados básicos obtenidos desde los portales orientados al público, que se

han generalizado como fuentes primarias; por lo que es conveniente recurrir

directamente a las herramientas individuales, conocer sus métodos de

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selección y producción, su estructura y contenidos y los mecanismos de

localización y recuperación de información.

1.6. Estrategias de búsqueda

Por esto, se plantea que antes de iniciar una búsqueda en Internet, para

evitar “ruidos” (recuperación de documentos no relevantes) o “silencios” (no

recuperación de documentos relevantes), debemos definir el tema de búsqueda

y el contenido: palabras claves, sinónimos etc.

Además, si la búsqueda es en inglés, se deben localizar el término

exacto y sus sinónimos en este idioma mediante el buscador o la base de datos

más apropiada.

Finalmente, en función de la búsqueda, dirigiremos nuestra consulta a

una base de datos especializada, o a un buscador general, de modo que para

localizar referencias bibliográficas debemos consultar las bases de datos

(Medline, IME, Embase, Science Citation Index…) ; para las búsquedas

temáticas, por ejemplo, acudiremos en primer lugar a un portal especializado

(MedHunt), a un libro electrónico (Uptodate, Campbel e-edition) – muchos de

ellos requieren suscripción- y para las búsquedas generales, recurriremos a

grandes buscadores especializados (Scirus) o generales (Google).

En cualquier caso, el riesgo individual de encontrar información

inadecuada es una combinación entre hallar el sitio inadecuado y tener la

incapacidad de detectarla, factor este último que no suele contemplarse en los

estudios, por lo que no podemos inferir el número de sitios con información

incorrecta, de donde se hace necesaria una valoración de la información

disponible en relación a distintos tratamientos para patologías referidas a la

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cavidad oral que permita sentar las bases de una adecuada planificación y

valorar las medidas a introducir para minimizar el riesgo de los pacientes

odontológicos86.

1.7. Sequedad oral

1.7.1. Epidemiología y actores asociados

Por todo lo anteriormente dicho, el presente texto valora la información

disponible sobre las alternativas de tratamiento de la Xerostomía o sequedad

oral, una patología odontológica que, en la actualidad, tiene una alta

prevalencia en la población adulta, afectando principalmente a mujeres

(proporción de 9 a 1), con una edad entre 40 y 60 años87 es de hasta el 50% en

personas mayores de 60 años y puede llegar a más del 90% en pacientes

hospitalizados88.

Y es que la saliva está presente en toda la cavidad oral, y por su

particular composición, proporciona unas condiciones intraorales que facilitan

las funciones bucodentales básicas. Así, a la principal función es la de lubrificar

todas las superficies intraorales, de la cual derivan otras como la masticación y

deglución o la fonación. También tiene una función defensiva y de

mantenimiento del equilibrio biológico intraoral, interfiriendo físicamente en la

adhesión bacteriana a las superficies de dientes y mucosas. Además, tiene una

acción bacteriostática más específica por su contenido en inmunoglobulinas,

lisozima y otros componentes89.

Cuando la cantidad de saliva disminuye puede aparecer un amplio

margen de manifestaciones clínicas que, de forma global, afectan

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adversamente a la calidad de vida y a la salud oral. Por una parte, hay

manifestaciones funcionales, que determinan un impacto negativo en la calidad

de vida del paciente ya que se dificulta el habla, la masticación y la deglución, y

se alteran las percepciones gustativas90. Por otra parte, hay manifestaciones

orgánicas, en buena parte determinadas por el incremento de la acumulación

de microorganismos en las superficies orales, que dan lugar a91:

a. Desmineralización dental progresiva que lleva a una forma

particularmente agresiva de caries dental caracterizada por ser de

evolución rápida y localizada a nivel del cuello dental;

b. Frecuentes problemas periodontales (gingivitis y periodontitis);

c. Problemas mucosos, con atrofia, fisuración y ulceración de los

tejidos blandos

d. Predisposición a infecciones orales, principalmente por Candida

albicans.

La saliva está compuesta en un 99% por agua, mientras que el 1%

restante está constituido por moléculas orgánicas e inorgánicas, las cuales van

a estar íntimamente relacionadas con las funciones que debe desempeñar la

saliva (Llena, 2006). Entre estos componentes encontramos proteínas (más de

40 moléculas distintas, glucoproteínas, amilasa, lisozima, inmunoglobulinas,

etc), lípidos, hidratos de carbono y componentes inorgánicos (calcio, sodio,

potasio, etc).

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La sensación subjetiva de boca seca la conocemos como xerostomía,

pero cuando constatamos objetivamente una disminución en las tasas de flujo

salival por debajo de 0,1-0,2 ml/min la saliva total de reposo y por debajo de

0,4-0,7 ml/min la saliva total estimulada hablamos de hiposialia o hiposecreción

salival.

1.7.2. Origen y naturaleza

La xerostomía puede deberse a diversas causas. Es generalmente una

manifestación clínica de una disfunción de las glándulas salivares, y no

constituye una entidad nosológica diferenciada.

La boca seca, junto a la sequedad en otras mucosas, se puede

presentar con gran frecuencia en la población general pero es en el estrato de

mayores de 60 años donde aparecerá con mayor incidencia, no tanto por la

edad, sino asociado a una mayor frecuencia de enfermedades sistémicas y a

un mayor consumo de medicamentos. Una encuesta en 3313 individuos al azar

de una población general en Suecia, encontró una prevalencia de xerostomía

del 21'3 % en varones y 27'3 % en mujeres. Además, dicha diferencia entre

géneros resultó ser estadísticamente significativa. Este estudio muestra que los

individuos que están tomando alguna medicación, presentan una mayor

presencia de xerostomía (32'5 % para los varones y 28'4 % para las mujeres)

que los individuos no medicados(18'8 % para los varones y 14'6 para las

mujeres). También se ha observado que la prevalencia de xerostomía

aumentaba con la edad92, la cronicidad de la medicación y el número de

medicamentos simultáneos93.

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La hiposialia puede aparecer por múltiples causas que de alguna

manera inhiben el reflejo salival, desde los receptores nerviosos periféricos,

pasando por las estructuras del sistema nervioso central94, las vías vegetativas

que inervan las glándulas salivales95 y llegando a afectar a las propias

glándulas. Las diferentes causas que alteran por defecto el flujo salival pueden

actuar por tanto a distintos niveles. La insuficiente cantidad de saliva va a tener

un impacto negativo en la calidad de vida, y va a ser responsable de síntomas

de incapacidad estomatológica, constituyendo un factor de predisposición para

las enfermedades bucodentales96.

Las primeras manifestaciones clínicas que aparecen en los pacientes

con hiposialia serán de carácter funcional como dificultad para hablar, masticar

o deglutir97. Además, puede haber una disminución del sentido del gusto. Los

pacientes refieren la sensación de sequedad en la mucosa y la saliva la notan

espesa o filamentosa; además, pueden presentar sensación de ardor bucal. La

mucosa oral aparecerá seca y poco lubrificada. Las prótesis removibles

mucosoportadas pueden provocar irritaciones sobre la mucosa y las prótesis

completas no tienen una correcta retención.

Cuando esta hiposecreción salival se mantiene largo tiempo aparecerá

una mayor tendencia a las infecciones orales por los cambios en el equilibrio

ecológico que la saliva proporciona a la cavidad bucal. Se produce una

disminución de las defensas orales con un cambio en los gérmenes saprofitos

del medio. Una de las infecciones que pueden observarse con más frecuencia

son las candidiasis eritematosas crónicas con lesiones en diversas partes de la

mucosa, también pueden aparecer queilitis comisurales sobre todo en

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pacientes mayores con disminución de la dimensión vertical y lesiones atróficas

sobre el dorso lingual98.

En situaciones de hiposecreción crónica existe una mayor incidencia de

caries dental. Suelen ser caries de evolución rápida y de localización a nivel de

los cuellos dentales. La falta de la acción de limpieza de la saliva favorece la

acumulación de placa bacteriana que secundariamente favorecerá la

inflamación de los tejidos gingivales y la aparición de halitosis.

El diagnóstico del paciente que padece boca seca deberá comenzar por

una exhaustiva anamnesis para poder identificar las situaciones directamente

implicadas en la producción de esta situación. Los principales factores que

deberemos constatar son las enfermedades sistémicas que padece el paciente,

los fármacos que está tomando y si tiene o no antecedentes de radioterapia. Se

explorará la mucosa bucal buscando signos clínicos, a veces muy poco

evidentes, como una mayor fisuración de la mucosa lingual, descamación labial

o el aspecto seco de la mucosa gingival o yugal, así como lesiones de tipo

irritativo. Así mismo, se deben palpar las glándulas salivales mayores en busca

de tumefacciones e inspeccionaremos la salida de saliva99.

1.7.3. Tratamientos sistémicos.

A la hora de abordar el tratamiento sistémico de un paciente con

sequedad oral hay que tener en cuenta el enfoque tan diverso que se puede

plantear dependiendo de la causa que la haya producido. Así, encontraremos

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procesos donde la resolución de la hiposialia dependerá del tratamiento de la

alteración primaria, y resolviendo ésta mejorará el flujo salival.

El objetivo es siempre la secreción de saliva para mejorar la calidad de

vida del paciente, de forma que dado que existen diferentes causas de

sequedad oral y diversos medios terapéuticos, es necseario protocolizar una

sistemática de actuación ante un paciente con hiposecreción salival.

El tratamiento actual para el control de la sequedad oral se fundamenta

en los siguientes principios terapéuticos100,101:

a. Control de la ingesta farmacológica: Los medicamentos son actualmente

uno de los mayores responsables de la disminución de flujo de saliva; por

ello, el control de la ingesta de fármacos xerogénicos podría ser

abordado mediante la supresión o reducción de los mismos o bien

buscando farmacos alternativos menos xerogénicos si ello fuera posible.

En ocasiones, la simple recomendación al paciente para que su médico

prescriptor revise periodicamente la medicación crónica es suficiente

para que deje de tomar la que ya no le es necesaria.

b. Control de la enfermedad de base: En pacientes con síndrome de

Sjögren secundario debe ser tratada la enfermedad sistémica que

acompañe, por lo que a veces este problema exige un abordaje

multidisciplinar102.

c. Para aminorar los efectos indeseables de la radioterapia en el cáncer de

cabeza y cuello, se pueden emplear citoprotectores103,104, que pueden

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ser barreras físicas, que absorben la radiación para que no incida sobre

la glándula, o preparados farmacológicos como la amifostina , que actúa

de manera selectiva sobre las glándulas salivales, riñón, hígado, corazón

o médula ósea105. Es el único fármaco aprobado por la FDA para la

prevención de la hiposalivación asociada a radioterapia106, tras realizar

un metaanálisis de 14 ensayos clínicos controlados y 1451 pacientes,

concluye que la aminofostina es efectiva en la prevención de la sequedad

oral post-radioterapia, tanto en su presentación inmediata como en la

tardía, reduciendo el grado de xerostomía en el 67 % de los pacientes107.

Además, también mejora la tasa de salivación (0'26 Vs 0'10 ml/min, p<

0'04)108.

d. Por su relativa prevalencia, es de particular interés el control de la

ansiedad crónica. Ocasionalmente existen pacientes que presentan

sequedad de boca acompañada de ardor lingual. Tales casos son

difíciles de manejar y los factores psicógenos y autotraumatismos deben

ser considerados y tratados.

e. Hidratación oral: Se deben realizar recomendaciones específicas

respecto a la hidratación local, en forma de ingesta abundante de agua y

líquidos.

f. Estimulantes salivales: Lo más habitual es que exista cierta funcionalidad

glandular remanente, por lo que su estimulación es fundamental para

lograr los objetivos terapéuticos. Se puede lograr mediante diferentes

tipos de estimulantes109:

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• Estímulos masticatorios. Principalmente mediante chicles con

edulcorantes no cariogénicos.

• Estímulos gustativos. El ácido cítrico es un potente estimulador de

la secreción salival. Las bebidas y comidas ácidas o con sabor ayudan a

aumentar el flujo salival.

g. Sustitutos salivales: Este tratamiento está dirigido a paliar los efectos de

la sequedad oral cuando resulta imposible restituir la funcionalidad de la

glándula salival, así como coadyubante del resto de recursos

terapéuticos. Los sustitutos son preparados que tratan de semejarse a la

saliva humana, en composición o en viscosidad. Se utilizan cuando hay

una pérdida del parénquima glandular salival importante.

h. Técnicas de prevención y tratamiento de infecciones sobreañadidas: Las

medidas profilácticas deben estar incluidas de forma rutinaria tanto para

los tejidos orales duros como blandos. Se debe insistir en mejorar la

higiene oral, en aumentar la resistencia de los dientes mediante la

aplicación de preparados fluorados y productos antimicrobianos, en

forma de colutorios, dentífricos, geles o barnices.

Además, es fundamental un asesoramiento dietético que debe estar

basado principalmente la administración abundante de líquidos y el control de

la dieta, debiendo también que tener en cuenta que el café y el alcohol, así

como el tabaco, causan xerostomía, especialmente cuando se consumen en

exceso.

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Finalmente, en ocasiones hay que recurrir a fármacos sialogogos que

estimulen directamente el parénquima salival como la anetoltritiona, la

pilocarpina y la cevimilina entre otros:

a) La anetoltritiona no es un agonista muscarínico y no se conoce bien

su mecanismo de acción aunque parece favorecer el efecto de los

neurotransmisores parasimpáticos. Su uso combinado con la pilocarpina

mejora su eficacia.

b) La pilocarpina es un alcaloide natural, aislado originalmente en 1875

de las hojas del arbusto sudamericano Pilocarpus jaborandi o Pilocarpus

microphyllus (Rieke y cols, 1995). Farmacológicamente, el clorhidrato de

pilocarpina es un agente parasimpaticomimético que funciona como agonista

muscarínico con actividad β-adrenérgica moderada110. Este alcaloide

produce estimulación de las glándulas exócrinas en los seres humanos.

Actualmente es el sialogogo sistémico más ampliamente estudiado, y

diversos estudios han demostrado su utilidad en el tratamiento de

hiposalivación por causas diversas, por lo que desde hace algunos años se

ha convertido en el primer medicamento aprobado por la FDA para el

tratamiento de xerostomía en pacientes con síndrome de Sjögren y otras

causas de hiposalivación irreversible . La dosis usual recomendada es de 5

a 10 mg administrados por vía oral 30 a 60 minutos antes de cada comida

(15 a 30 mg/día)111.

c) La cevimelina112,113 se ha introducido en los últimos años y actua

como un agonista colinérgico sobre receptores muscarínicos teniendo

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especificidad mayor sobre los receptores M3, por lo que tiene mayor

potencia que la pilocarpina. En general es bien tolerada aunque puede

alterar la conducción y frecuencia cardiacas.

El betanecol es un análogo de la acetilcolina pero resistente a las

colinesterasas, posee actividad muscarínica.

Tabla 1.2. Resumen de las principales medidas de tratamiento de la sequedad oral.

TABLA - RESUMEN DE LAS PRINCIPALES MEDIDAS DE TRATAMIENTO DE LA SEQUEDAD ORAL 114

Medidas generales Medidas específicas

Control de la ingesta farmacológica Uso de citoprotectores en radioterapia

Control de la enfermedad de base Anetoltritiona

Control de la ansiedad crónica Pilocarpina

Hidratación oral Cevimelina

Estímulos masticatorios y gustativos Betanecol

Sustitutos salivales Terapia alternativa

Acupuntura Prevención y tratamiento de infecciones orales Hipnosis

Control de dieta Electroestimulación

1.7.4. Otros tratamientos.

La incorporación de lisozima y lactoferrina a los productos de cuidado

oral como dentífricos y colutorios es utilizada comúnmente. Estas proteínas

antimicrobianas son purificadas a partir de calostro bovino. La lactoferrina tiene

una acción bactericida por sustracción de iones de hierro de la bacteria,

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Introducción

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inhibición de la adhesión y agregación bacterianas, produce la pérdida de la

permeabilidad de la membrana externa de las bacterias.

También se han propuesto tratamientos alternativos no farmacológicos,

como la acupuntura 115,116,117, fundamentalmente en los casos de xerostomía

post-irradiación, o la hipnosis, que también ha mostrado resultados positivos

para los pacientes que la sufren tras un tratamiento de radioterapia, realizada

de forma convencional o después de realizar una sesión de hipnosis y

reproducirla diariamente en su domicilio a través de un sistema de audio digital,

algo que, precisaría un estudio amplio para valorarla como tratamiento de

elección y descartar la presencia de ningún efecto secundario derivado del

tratamiento118.

En la misma línea, diversos autores han propuesto sistemas de

estimulación eléctrica del flujo salival para el tratamiento de la xerostomía, bien

integrados en implantes dentales119, bien en férulas intraorales120, y que

muestran resultados positivos para el tratamiento de la xerostomía que no

resultan determinantes y que precisan de más estudios para considerarla

tratamiento de elección121,122.

En cualquier caso, dado que hasta la fecha no se ha determinado un

tratamiento definitivo para esta enfermedad, y que todos los propuestos

generalmente tienen solo efectos paliativos123, se hace aún más importante la

determinación de la calidad de la información disponible en Internet sobre los

tratamientos, al no existir un tratamiento universal que pueda imponerse en un

gran número de webs, fundamental para el desarrollo de esta Tesis doctoral.

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Justificación y objetivos

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2. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS

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2.1. Justificación.

La información sanitaria se ha convertido en un producto de consumo

mucho más accesible desde todos los frentes en la nueva sociedad del

conocimiento en los últimos años, de forma que la utilización de las tecnologías

para acceder a la información clínica se ha convertido en una necesidad para

muchos ciudadanos, pacientes y profesionales sanitarios lo que ha convertido

Internet en un instrumento fundamental de la transmisión del conocimiento en

salud.

Por este motivo, para lograr un adecuado desarrollo de las

potencialidades de Internet en el ámbito sanitario, hay que tener en cuenta que

existen diversas barreras, entre las que cabe destacar el acceso a Internet,

dado que, a pesar de que las nuevas tecnologías tienen gran penetración en

muchos países occidentales, hay bastante desigualdad en la accesibilidad a

Internet entre los distintos territorios y niveles socioeconómicos.

Además, en aras de realizar una correcta valoración de la llamada

“infodemiología”, debemos considerar el volumen de información y la calidad de

los recursos en Internet, factor este último, el de la calidad, que resulta

fundamental al referirnos a información biomédica, máxime teniendo en cuenta

que gran parte de la información que se publica en la Web no pasa por los

filtros editoriales que tradicionalmente se aplican a las publicaciones en medio

impreso.

Por esto, la complejidad que algunos temas de salud conllevan viene a

plantear nuevos retos y desafíos tanto a los investigadores como a los editores

sobre sanidad y medicina y, aunque la literatura sobre el tema de «Internet y

salud» es cada vez más extensa, en España se han realizado pocos estudios

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para conocer los patrones de búsqueda de información sobre salud en Internet

y la percepción sobre la calidad de estos recursos que tienen diferentes grupos

de población.

Los intentos para establecer métodos para la evaluación de las páginas

web sanitarias se han planteado desde instituciones como Health on the Net

Fundation (HON), Food and Drug Administration (FDA), American Medical

Association (AMA) o la Internet HealthCare Coalition que han puesto de

manifiesto en todos los casos que la disponibilidad de información a través de

recursos digitales en temas relacionados con la información sobre medicina y

salud es creciente y que, sin embargo, no todos los recursos presentes en la

red telemática Internet son fiables como fuente, por lo que es necesario

establecer unos estándares de control de calidad de dichos recursos .

La importancia de esto crece si tenemos en cuenta que diversos

estudios han puesto de manifiesto que para algunas patologías la calidad de la

información disponible es inadecuada y podría ser un peligro para el

ciudadano, por lo que la evaluación de la calidad es aún un reto pendiente.

2.2. Objetivo general:

Los objetivos de este trabajo pueden ser descritos en dos niveles: un

objetivo general que determina el planteamiento de la investigación y unos

objetivos específicos que articulan y ordenan los diversos aspectos del objetivo

general.

El objetivo general de este trabajo fue evaluar la calidad de los recursos

web con información biomédica en el tratamiento de la sequedad oral en las

páginas mostradas por los tres principales buscadores generalistas (Google,

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MSN/Bing y Yahoo), en inglés y español en relación con distintos tratamientos

tópicos, sistémicos y alternativos.

2.3. Objetivos específicos:

El objetivo general ha sido desglosado en una serie de objetivos

específicos que nos permiten sistematizar y responder a los diferentes

aspectos que hemos planteado en nuestro estudio.

1. Estudiar la afiliación, especialización, el tipo de contenido, la

valoración de JAMA, DISCERN, Health On the Net y la puntuación del

PageRank de las páginas web relacionadas con los tratamientos de la

xerostomía.

2. Analizar la evolución durante tres meses de la afiliación,

especialización, el tipo de contenido, la valoración de JAMA,

DISCERN, Health On the Net y la puntuación del PageRank de las

páginas web encontradas en los buscadores Google, Yahoo y

MSN/Bing, relacionadas con los tratamientos de la sequedad oral.

3. Valorar la presencia del sello HON y la puntuación del PageRank en

las páginas web que tratan sobre el manejo de la xerostomía en los

dos periodos de estudio. 1.

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3. METODOLOGÍA

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3.1. Muestra del estudio.

Se seleccionó la sequedad oral como tema de búsqueda por ser una

patología prevalente de carácter crónico. Se estableció un protocolo de

búsqueda de información previa selección de buscadores y palabras clave

relacionadas con el término “sequedad oral.

Durante los días 9 a 15 de marzo y 9 al 15 de junio de 2009 se

almacenaron a través del navegador Internet Explorer 7 (Microsoft Corporation,

Seattle, Estados Unidos) las 100 primeras páginas web correspondientes a

cada semana que contenían los términos “tratamiento tópico de xerostomía”,

“tratamiento alternativo de xerostomía” y “tratamiento sistémico de xerostomía”

en cada uno de los tres principales buscadores de España: Google, Yahoo y

MSN/Bing, tanto en castellano como en inglés (Tabla 3.1.).

Tabla 3.1. Páginas analizadas durante las semanas 1 y 2.

8.566 no cumplieron criterios de inclusión

184 inglés57,5%

136 español42,5%

320 seleccionadas

4.200 primer periodo estudiado

184 inglés56,1%

143 español43,9%

316 seleccionadas

5.002 primer periodo estudiado

9.202 webs

3.1.1. Criterios de inclusión

Se seleccionaron las páginas resultantes de la búsqueda de la siguiente

tabla de palabras clave relacionadas con sequedad oral, en español y en

inglés, que contenían información relevante y accesible a simple vista y que

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abordaban de forma específica el tratamiento de la sequedad oral dentro de

una o varias de las categorías anteriormente descritas (Tabla 3.2.).

Tabla 3.2. Páginas seleccionadas a partir de los términos de búsqueda relativos a tratamientos de sequedad oral.

Palabras clave

Sitios web sanitarios

Palabras clave inglés

Palabras clave castellano

Motor de búsqueda

Selección sitios 1er periodo

Selección sitios 2º periodo

Tratamiento topico

Salivary substitutes, mucosal lubricants, citric acid

Sustitutos salivares, lubricantes mucosos, ácido cítrico

Google, Yahoo, MSN/Bing

194 200

Tratamiento sistémico

Amifostine, muscarinic stimulants (pilocarpine, cevimeline, bethanecol, anetholtrithione)

Amifostina y estimulantes muscarínicos (pilocarpina, cevimelina, betanecol, anetoltritiona)


54 55

Tratamiento alternativo

Hypnosis, acupuncture, electrostimulation

Hipnosis, acupuntura, electroestimulación


72 71

3.1.2. Criterios de exclusión:

Páginas dirigidas a profesionales, como abstracts o artículos científicos

cuya comprensión es compleja para un internauta sin conocimientos

específicos sobre la materia, y libros que igualmente escapan del nivel

académico del lector.

También se excluyeron aquellas páginas que contenían información

irrelevante o sesgada como enlaces rotos, definiciones, o referencias sucintas

a los tratamientos de la sequedad oral dentro de un contexto más amplio, y que

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no ofrecían por tanto información sanitaria relacionada con la patología

estudiada.

Se descartaron los enlaces repetidos a una misma página web en el

mismo listado de 100 páginas principales de un mismo buscador para una

única búsqueda o que se trataban de listados que referían a otras páginas de

temática sanitaria sin un contenido propio.

Además, no se tuvieron en cuenta los enlaces a páginas publicitarias de

promoción de fármacos u otro tipo de productos, los de estudios referentes a

experimentación animal y los que dirigían a noticias divulgativas, en torno a un

congreso o un caso particular.

Finalmente, se descartaron aquellas que exigían registrarse para

acceder a la información, las que estaban en otro idioma al de la búsqueda y

las que tenían contenidos pornográficos, vídeos, o de malware (virus).

3.2. Clasificación de las páginas web.

Las páginas web se clasificaron en función de los siguientes epígrafes:

- La afiliación, que se consideró dentro de

o Una página comercial.

o Un sitio correspondiente a una organización sin ánimo de lucro.

o Una universidad o centro médico.

o Una web gubernamental.

- La especialización de los sitios, que podía ser:

o Exclusiva, cuando sólo se abordaba el tratamiento de esta

patología.

o Parcialmente dedicada al tratamiento de la sequedad oral.

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- El tipo de contenido, que se encuadró dentro de uno de los siguientes:

o Hechos médicos contrastados y con un aval científico.

o Pruebas clínicas con los distintos tratamientos, con un nivel de

confianza aceptable.

o Preguntas y respuestas de pacientes y profesionales con un

feedback que sirva a otros internautas.

o Historias de interés humano con un alto nivel de fiabilidad.

3.3. Criterios de calificación:

Las páginas se valoraron además a partir de criterios establecidos por la

comunidad médica internacional y reconocidos como válidos para la estimación

de la calidad y la validez de la información médica destinada fundamentalmente

al perfil de un lector medio:

- cumplimiento de los criterios de JAMA,

- cumplimiento de los principios de DISCERN,

- presencia del logotipo HON,

Además de esto, se registró la puntuación obtenida en el PageRank de

Google, con el objetivo de valorar si, como se ha intentando estimar, existe

algún tipo de relación entre la calidad del contenido médico, que valoran los

tres anteriores criterios, algo que ya se ha determinado en algunos casos (en

función de las visitas o de las referencias a una página desde otras124).

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3.3.1. JAMA

Los criterios establecidos en 2000 por los expertos del Journal of the

American Medical Association (Imagen 3.1.) se articulan en cuatro principios

básicos que contienen recomendaciones generales y específicas en torno a

diversas áreas que consideran prioritarias para garantizar la calidad de la

información sanitaria contenida en páginas web:

- Contenidos, referidos a aspectos tales como la publicación del

propietario del sitio, el software indicado para su uso, las

restricciones de acceso según distintos tipos de usuarios, los

posibles patrocinios, las actualizaciones, las fuentes y la calidad del

contenido editorial o los hipervínculos a otros puntos de esta misma

web o de otras páginas.

- Publicidad, regulando su obligada distinción del contenido editorial

mediante su calificación como “anuncios”, e incluso el formato que

puede tener y su situación en páginas que tengan distinto contenido

sanitario al producto o servicio que se intenta promocionar.

- Privacidad, garantizando que existe un botón para conocer la política

de datos del sitio, regulando que no se recogen datos de los usuarios

sin conocimiento expreso, y que bajo ningún concepto pueden ser

cedidas a terceros, aunque sí se permite la comunicación con los

usuarios para informarles sobre actualizaciones siempre que éstos

hayan dado su autorización previa, entre otros aspectos.

- Comercio electrónico, estableciendo protocolos de encriptación de

datos confidenciales en trasacciones electrónicas, el recuerdo o no

por parte del sitio de los datos de acceso, y una referencia para

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establecer un sistema de información al paciente, incluyendo horas

de funcionamiento y zona horaria de forma visible, además de otros

aspectos técnicos que garantizan la seguridad del usuario.

Imagen 3.1. Logotipo del Journal of the American Medical Association

Fuente: American Medical Association

Con ello, estas sugerencias y recomendaciones, que en un principio se

establecieron para guiar la creación y el mantenimiento de sitios web propios

de la Asociación Médica Americana, sirven para evaluar la información que los

sitios valorados en la presente Tesis ofrecen al usuario, de igual forma que

pueden permitir que un usuario valore la calidad de la información que recibe.

3.3.2. DISCERN

DISCERN (Imagen 3.2.) es un criterio de calidad para los consumidores

de información de salud en la red que pretende evaluar la información sanitaria

en Internet, la cual, a pesar del rápido crecimiento en la provisión de

información a través de este medio, sigue siendo variable.

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Imagen 3.2. Logotipo sistema de clasificación DISCERN

Fuente: www.discern.org.uk

Se trata de un cuestionario que proporciona una forma válida de

determinar la calidad de la información escrita en los tratamientos para un

problema médico que además puede ser usado por autores como una guía de

los estándares que los usuarios pueden esperar al visitar un sitio web.

Cada pregunta se evalúa en una escala de 5 puntos, que van del “sí” (5)

al “no” (1), referidos a la adaptación total, o a la no adaptación al criterio

descrito. La medición se hace a partir de una escala ordinal de Likert de fácil

aplicación que proporciona una buena base para una primera ordenación de

las páginas en las características que se miden (Tabla 3.3.).

Tabla 3.3. Escala de puntuación de DISCERN.


No Parcialmente Sí

1 2 3 4 5

La primera sección, que abarca las preguntas uno a ocho, busca valorar

si se trata de una publicación de confianza:

1. ¿Tiene objetivos explícitos?

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2. ¿Consigue estos objetivos?

3. ¿Es relevante para los usuarios?

4. ¿Especificación sus fuentes de información?

5. ¿Especificación la fecha de procedencia de la información?

6. ¿Es equilibrada y objetiva?

7. ¿Ofrece detalles acerca de fuentes de información adicionales?

8. ¿Menciona aspectos del tratamiento poco claros o con umbral de

incertidumbre?

La segunda, que comprende las preguntas 9 a 15, incluye preguntas

referidas a los tratamientos descritas en la página, incluyendo el autocuidado

como una alternativa válida:

9. ¿Describe cómo funciona cada tratamiento?

10. ¿Describe los beneficios de cada tratamiento?

11. ¿Describe los riesgos de cada tratamiento?

12. ¿Describe lo que ocurriría sin tratamiento?

13. ¿Describe cómo la elección de los tratamientos afecta en general a la

calidad de vida del paciente?

14. ¿Informa de que hay diversas alternativas de tratamiento?

15. ¿Ofrece información para la toma compartida (con la familia, amigos,

profesionales) de decisiones?

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Y la última incluye únicamente a la pregunta 16, que se refiere a una

valoración general de la publicación basada en las preguntas anteriores, para

lo que la escala sufre una ligera variación (Tabla 3.4.):

Tabla 3.4. Escala de valoración general de DISCERN.


Baja Moderada Alta

Carencias importantes

Carencias potencialmente

importantes pero no peligrosas

Mínimas carencias

1 2 3 4 5

A través del sistema descrito, empleamos DISCERN para juzgar la

calidad de las publicaciones en Internet sobre un tratamiento en particular,

valorando la calidad de las publicaciones de una forma simple pero exhaustiva.

3.3.3. Health On the Net (HON)

Se analizó también la presencia o ausencia del sello HON de la

Fundación Health on The Net, la cual publicó un código de conducta

(HONcode) para sitios web médicos y sanitarios para lograr la confiabilidad y

utilidad de la información en Internet, a través del uso de su logotipo como

distintivo de calidad (Imagen 3.3.).

El código HON no está diseñado para estimar la veracidad de la

información proveída por el sitio, sino que informa sobre la consecución de

unos estándares de calidad, para que los lectores puedan saber la fuente y el

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propósito de la información médica presentada, a través de un sistema de auto-

regulación que únicamente establece unas pautas a seguir por los

desarrolladores de páginas web, que suelen activar un vínculo en el pie de su

página.

Imagen 3.3. Situación de logotipo HON en una página web acreditada

Fuente: http://www.medic8.com/dental/dry-mouth.htm

HON basa su normativa en los siguientes principios: autoridad,

información y consejos dados sólo por profesionales médicos, o un claro aviso

si éste no es el caso; complementariedad, la información y la ayuda son para

apoyar, no para reemplazar, la relación paciente-profesional de la salud las

cuales son los medios deseados de contacto; atribución, referencias a la fuente

de información (URL si está disponible en línea); justificabilidad, cualquier

tratamiento, producto o servicio debe ser sostenido por información científica

basada en la evidencia y bien referenciada; transparencia de la autoría, la

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información del contacto, preferentemente con la dirección de e-mail, de los

autores debe estar disponible, transparencia del patrocinio, en su caso, y

honestidad en publicidad y política editorial.

En el caso de que un webmaster copie y pegue el sello HON en su web,

el usuario puede obviar que se trata de un elemento falso, algo que sólo se

puede comprobar pasando el cursor por encima del sello, que debería estar

vinculado a la página de HON donde se establece que se trata de una página

correctamente acreditada.

3.3.4. PageRank

Las páginas se valoraron por el algoritmo del PageRank en que se basa

la tecnología de Google, utilizado para asignar de forma numérica (de 0 a 9) la

relevancia de los documentos (o páginas web) indexados por un motor de

búsqueda, de modo que se valora su “importancia” en Internet, en función de:

- el número de páginas que se refieren a ésta (cuantas más páginas

incluyen un vínculo a ésta, mayor es su puntuación)

- las visitas que recibe (un mayor número de visitas también implica

una mayor puntuación).

Imagen 3.4. Barra de puntuación de PageRank de Google

Fuente: www.google.com

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Este algoritmo, confía en la naturaleza democrática de la web utilizando

su vasta estructura de enlaces como un indicador del valor de una página en

concreto. Google interpreta un enlace de una página A a una página B como un

voto de la página A, para la página B.

PageRank valora más que el volumen de votos o enlaces que una

página recibe; también analiza la página que emite el voto. Los votos emitidos

por las páginas consideradas "importantes", es decir con un PageRank

elevado, valen más, y ayudan a hacer a otras páginas "importantes". Así es

como el PageRank de una página refleja su importancia en Internet.

3.4. Tratamiento estadístico

Analizamos los datos estadísticos con el paquete de software SPSS®

(versión 12.0) para Windows, en el cual hemos efectuado los siguientes

procedimientos estadísticos:

3.4.1. Estadística descriptiva:

En primer lugar, para el análisis descriptivo de la distribución general de

la muestra, así como para el análisis de cada una de las variables (tanto en

conjunto como para cada uno de los subgrupos); se han hallado valores tales

como: media, desviación típica y los valores máximos y mínimos (rango).

3.4.2. Estadística inferencial:

En segundo lugar, para el análisis comparativo de las variables se

consideró que la hipótesis nula (existencia de una relación de independencia

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entre las variables), se debería rechazar (cuando esta se rechaza, se considera

que la relación entre las variables es de dependencia), cuando la probabilidad

mínima de rechazo (el llamado “p-valor”) no sea superior al nivel crítico

estándar de 0.05. Para ello, se han realizado los siguientes contrastes:

1°. Estudio de las asociaciones entre las variables cuantitativas continuas:

- Test «t de Student»: Los datos cuantitativos fueron analizados con el

test «t de Student» para comparar dos medias (de muestras

independientes), cuando eran dos las variables que se comparaban.

- Test «ANOVA» de un factor: Para comparar tres o más medias (de

muestras independientes), cuando eran tres o más las variables que se

comparaban.

2º. Estudio de las asociaciones entre las variables cualitativas:

- El estudio de las asociaciones entre las variables cualitativas, se llevó a

cabo mediante la elaboración de tablas de contingencia.; utilizando la

prueba de χ2 de Pearson para establecer los contrastes de hipótesis (ya

que este tipo de χ2 es la recomendada para tablas de contingencia con

cualquier número de filas y columnas). 1.

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Resultados

52

Durante el periodo de selección de las páginas web se revisaron un total

de 9.202 sitios, de los que se seleccionaron para el estudio un total de 647

páginas que cumplían los requisitos de inclusión, correspondiendo 320 a la

primera semana y 317 a la segunda, estando escritos en inglés el 56,8% (368)

y en español el 43,2% (279) (Tabla 3.1.).

4.1. Primer periodo analizado.

Durante el primer periodo estudiado, del 9 al 15 de marzo de 2009,

encontramos que la afiliación de las páginas (Tabla 4.1., Gráfico 4.1.) era

fundamentalmente comercial en el 53,2% en el caso de Google, del 48,1% para

las páginas encontradas en Yahoo, y el 42,1% de los sitios de MSN/Bing.

Gráfico 4.1. Diagrama de barras comparando la afiliación de los sitios web

En lo que respecta a la especialización de las webs, Google fue el

buscador que ofreció el mayor porcentaje de sitios con dedicación exclusiva al

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53

tratamiento de la sequedad oral (85,9%), seguido del 78,3 de Yahoo y al 68,2%

de MSN/Bing con valor de p (0,008).

Además, encontramos que el tipo de contenido era mayoritariamente de

hechos médicos en los tres buscadores (69,1% en Google, 70,7% en Yahoo y

73,8% en MSN/Bing), seguido de referencias a pruebas clínicas, historias de

interés humano, y preguntas y respuestas (Gráfico 4.2., Tabla 4.1.).

Tabla 4.1. Clasificación de las páginas web incluidas durante el primer periodo analizado en este estudio, en función de

la afiliación, especialización y tipo de contenido (test χ2 de Pearson).

Categorías Google (n=107) n (%)

Yahoo (n=106) n (%)

MSN/Bing (n=107) n (%)

p-valor

Afiliación Comercial 57 (53,2) 51 (48,1) 45 (42,1) Organización no lucrativa

16 (14,9) 31 (29,3) 28 (26,1)

Universidad/centro médico

24 (22,4) 12 (11,3) 19 (17,7)

Gubernamental 10 (9,5) 12 (11,3) 15 (14,1)

0,076

Especialización Exclusivamente dedicada al TX*

92 (85,9) 83 (78,3) 73 (68,2)

Parcialmente dedicada al TX*

15 (14,1) 23 (21,7) 34 (31,8)

0,008

Tipo de contenido Hechos médicos 74 (69,1) 75 (70,7) 79 (73,8) 0,745 Pruebas clínicas 33 (30,8) 24 (22,6) 40 (37,3) 0,064 Preguntas y respuestas

12 (11,2) 9 (8,4) 10 (9,3) 0,789

Historias de interés humano

11 (10,2) 15 (14,1) 13 (12,1) 0,689

TX: tratamiento de xerostomía / sequedad oral

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54

Gráfico 4.2. Diagrama de barras comparando el tipo de contenido de los sitios web

Por otro lado, las páginas presentaban un reducido número de los

criterios establecidos por JAMA para considerarlas de calidad, encontrando que

tan sólo un criterio, el de identificar al propietario de la web fue encontrado en

más de la mitad de los sitios obtenidos en cada uno de los tres buscadores

(Tabla 4.2. y Gráfico 4.3.).

Tabla 4.2. Calidad de la información de las páginas web incluidas durante el primer periodo analizado en este estudio,

respecto a los marcadores JAMA (test χ2 de Pearson).

Marcadores JAMA

Google (n=107) n (%)

Yahoo (n=106) n (%)


p-valor

Autoría de la información

54 (50,4) 52 (49,1) 41 (38,3) 0,150

Atribución de las referencias

38 (35,5) 33 (31,1) 41 (38,3) 0,541

Revelación de la propiedad

88 (82,2) 94 (88,6) 89 (83,1) 0,371

Fecha de actualización

54 (50,4) 48 (45,2) 47 (43,9) 0,599

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Gráfico 4.3. Calidad de la información web del primer periodo analizado respecto a los marcadores JAMA.

Además, como se puede apreciar en la tabla 4.3., el buscador MSN/Bing

fue el que presentó un mayor porcentaje de páginas que cumplen los cuatro

criterios JAMA, mientras el mayor número de páginas cumplían tan sólo uno o

dos criterios en los tres buscadores.

Tabla 4.3. Calidad de la información de las páginas web incluidas durante el primer periodo analizado en este estudio,

respecto a los marcadores JAMA (test χ2 de Pearson).

Marcadores JAMA


Yahoo (n=106) n (%)


p-valor

Cumple 0 marcadores

7 (6,8) 4 (3,9) 12 (11,4)

Cumple 1 marcador

25 (23,3) 28 (26,4) 31 (28,9)

Cumple 2 marcadores

33 (30,8) 36 (33,9) 27 (25,2)

Cumple 3 marcadores

25 (23,3) 24 (22,6) 18 (16,8)

Cumple 4 marcadores

17 (15,8) 14 (13,2) 19 (17,7)

0,409

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Resultados

56

En lo que respecta a las puntuaciones obtenidas mediante el

instrumento DISCERN (Tabla 4.4.), los apartados con una puntuación más baja

fueron los correspondientes a la fecha de origen de los datos, la bibliografía y el

riesgo de no tratamiento, por debajo de 2 en los resultados ofrecidos por los

tres buscadores (2,07±1,35 obtuvo Yahoo en el apartado de bibliografía).

Mientras tanto, los mayores valores obtenidos fueron para la claridad de

los objetivos de la web, la objetividad con que se abordaron los temas, la

afectación de la calidad de vida que producen la enfermedad y/o el tratamiento,

así como la referencia a más de un tratamiento.

De este modo, vemos cómo, por otro lado, las puntuaciones medias

presentaron resultados por debajo de 3 (de un total de 5 puntos) en Google y

Yahoo, y tan sólo de 3,06±1,18 en el caso de MSN/Bing, pero sin diferencias

estadísticamente significativas respecto a los otros dos (Tabla 4.4. y 4.5.).

Tabla 4.4. Puntuación individualizada de cada una de las preguntas del test o instrumento DISCERN, de las páginas

web incluidas el primer periodo analizado en este estudio (test ANOVA de un factor).

Preguntas de la escala DISCERNÍ Google.es

±DT

Yahoo.es

±DT

MSN/Bing

±DT

p-valor

¿Están claros los objetivos? 3,03±0,87 3,21±0,86 3,00±0,93 0,190

¿Satisface los objetivos? 2,93±0,96 3,03±1,05 2,98±0,98 0,754

¿Es relevante? 2,78±1,12 2,98±1,16 2,81±1,13 0,374

¿Las fuentes están claras? 2,18±1,44 2,13±1,43 1,92±1,32 0,375

¿Indica fecha origen datos? 1,67±1,18 1,75±1,32 1,59±1,16 0,670

¿Es objetiva? 3,03±1,14 3,20±1,07 3,16±1,05 0,490

¿Contiene bibliografía? 1,87±1,28 2,07±1,35 1,85±1,26 0,407

¿Se refiere a la incertidumbre? 2,34±1,16 2,55±1,27 2,43±1,28 0,464

¿Describe funcionamiento de los 2,68±1,09 2,83±1,23 2,84±1,22 0,554

¿Describe beneficios de los tratamientos? 2,86±1,09 2,96±1,21 2,94±1,14 0,788

¿Describe el riesgo de los tratamientos? 2,10±1,09 2,29±1,18 2,42±1,31 0,163

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57

¿Describe el riesgo del no tratamiento? 1,80±1,02 1,91±1,07 1,97±1,11 0,516

¿Describe afectación calidad de vida? 3,42±1,00 3,28±1,13 3,25±1,04 0,442

¿Habla de más de un tratamiento? 3,09±1,24 3,40±1,24 3,31±1,20 0,171

¿Permite toma de decisiones? 2,81±1,21 3,11±1,28 2,80±1,23 0,120

Calificación global 2,74±1,16 3,06±1,18 2,85±1,20 0,139

Tabla 4.5. Puntuación global en el test o instrumento DISCERN de las páginas web incluidas durante el primer periodo

analizado en este estudio (test ANOVA de un factor).

Análisis de la puntuación global en el instrumento DISCERN

Puntuación global

Nº páginas (Google) (n=107): n(%) 14 (13,1)

37 (34,6)

29 (27,1)

17 (15,9)

10 (9,3)

Nº páginas (Yahoo) (n=106): n(%) 10 (9,4)

41 (38,7)

24 (22,6)

17 (16,1)

14 (13,2)

Nº páginas (MSN/Bing) (n=107): n(%) 6 (5,6)

35 (32,7)

32 (29,9)

15 (14,0)

19 (17,8)

Puntuación global media ± DT*

Google (n=107): 2,74 ± 1,16 Yahoo (n=106): 2,85 ± 1,20 MSN/Bing (107): 3,06 ± 1,18

p-valor = 0,139 DT* = Desviación típica

Finalmente, dentro de este periodo se valoró la calidad de la información

de las páginas en base a la presencia del sello de calidad HON (Tabla 4.6.),

que resultó ser baja en los sitios encontrados en los tres buscadores (8,41% de

los sitios de Google, 7,54% de los sitios de Yahoo, 7,47% de los sitios de

MSN/Bing). Además, en lo que respecta a la puntuación media del pagerank

obtenida durante el primer periodo estudiado, se encontró que las URL

seleccionadas se encontraban localizadas en portales con una puntuación

superior al 4 en todos los casos (4,58 ± 2,28 en Google, 4,96 ± 1,94 en Yahoo

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Resultados

58

y 4,36 ± 2,00 en MSN/Bing), que se trata de un valor medio-alto (sobre un total

de 9 puntos) de este índice de posicionamiento web.

Tabla 4.6. Calidad de la información de las páginas web incluidas durante el primer periodo del estudio, respecto a la

presencia del sello HON y la puntuación otorgada por Pagerank de Google (test χ2 de Pearson y ANOVA de un factor).

HON y PageRank

Google (n=107)

Yahoo (n=106)

MSN/Bing/Bing

(n=107)

p-valor

HON: n (%) 9 (8,41) 8 (7,54) 8 (7,47) 0,961 Pagerank: media ± DT*

4,58 ± 2,28 4,96 ± 1,94 4,36 ± 2,00 0,101

DT* = Desviación típica

4.2. Segundo periodo analizado.

urante el segundo periodo analizado, del 9 al 15 de junio de 2009,

encontramos que la afiliación de las páginas (Tabla 4.7., Gráfico 4.4.) era

fundamentalmente comercial, con valores del 54,1% en el caso de Google, del

45,2% para las páginas encontradas en Yahoo, y el 39,6% de MSN/Bing.

Tabla 4.7.: Clasificación de las páginas web incluidas durante el segundo periodo analizado en el estudio (tres meses

después de la primera semana estudiada), en función de la afiliación, especialización y contenido (test χ2 de Pearson).

Categorías Google (n=111) n (%)

Yahoo (n=104) n (%)


p-valor

Afiliación Comercial 60 (54,1) 47 (45,2) 44 (39,6) Organización no lucrativa

16 (14,4) 26 (25) 26 (23,4)

Universidad/centro médico

23 (20,7) 14 (13,4) 25 (22,5)

Gubernamental 12 (10,8) 17 (16,4) 16 (14,5)

0,135

Especialización Exclusivamente dedicada al TX*

94 (84,6) 82 (78,8) 75 (67,5) 0,009

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Resultados

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Parcialmente dedicada al TX*

17 (15,4) 22 (21,2) 36 (32,5)

Tipo de contenido Hechos médicos 71 (63,9) 69 (66,3) 81 (72,9) 0,331 Pruebas clínicas 33 (29,7) 31 (29,8) 50 (45,1) 0,023 Preguntas y respuestas

16 (14,4) 9 (8,6) 12 (10,8) 0,403

Historias de interés humano

18 (16,2) 13 (12,5) 12 (10,8) 0,477

TX: tratamiento de xerostomía / sequedad oral

Gráfico 4.4. Diagrama de barras comparando la afiliación de las páginas del segundo periodo analizado

Por lo que se refiere a la especialización de las webs, Google volvió a

ser, al igual que durante el primer periodo analizado, el buscador que ofreció el

mayor porcentaje de sitios con dedicación exclusiva al tratamiento de la

sequedad oral (84,6%), con diferencias estadísticamente significativas respecto

al 78,8% de sitios de dedicación exclusiva de Yahoo y el 67,5% de MSN/Bing.

Además, encontramos que el tipo de contenido era mayoritariamente de

hechos médicos en los tres buscadores (63,9% en Google, 66,3% en Yahoo y

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72,9% en MSN/Bing), seguido de referencias a pruebas clínicas, historias de

interés humano, y preguntas y respuestas (Gráfico 4.5., Tabla 4.7.):

Gráfico 4.5. Diagrama de barras comparando el contenido de las páginas del segundo periodo analizado

Por otro lado, en lo que respecta a los criterios establecidos por JAMA

para considerar una página web de calidad, encontramos que encontrando que

tan sólo un criterio fue puntuado positivamente en más de la mitad de los sitios

obtenidos en cada uno de los tres buscadores: el de identificar al propietario de

la web, mientras el resto tan sólo se enconrtaron entre una y dos cuartas partes

de las web seleccionadas en los buscadores (Tabla 4.8. y Gráfico 4.6.).

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61

Tabla 4.8. Calidad de la información de las páginas web incluidas durante el segundo periodo analizado en el estudio

(tres meses después de la primera semana estudiada), respecto a los marcadores JAMA (test χ2 de Pearson).

Marcadores JAMA


Yahoo (n=104) n (%)


p-valor


42 (37,8) 45 (43,2) 45 (40,5) 0,720


30 (27,1) 30 (28,8) 48 (43,2) 0,020


91 (81,9) 92 (88,4) 94 (84,6) 0,412


52 (46,8) 46 (44,2) 50 (45,1) 0,925

Gráfico 4.6. Calidad de la información web del segundo periodo analizado respecto a los marcadores JAMA.

Además, como se puede apreciar en la tabla 4.9., en lo que respecta al

cumplimiento de criterios JAMA, el buscador MSN/Bing fue el que presentó un

mayor porcentaje de páginas que cumplen los cuatro, mientras el mayor

número de páginas cumplían tan sólo uno o dos criterios en los tres

buscadores, de forma análoga a lo que ocurría durante el primer periodo

estudiado.

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Tabla 4.9. Calidad de la información de las páginas web incluidas durante el segundo periodo analizado en el estudio

(tres meses después de la primera semana estudiada), respecto a los marcadores JAMA (test χ2 de Pearson).

Marcadores JAMA


Yahoo (n=104) n (%)


p-valor

Cumple 0 marcadores

8 (7,3) 6 (5,9) 11 (9,9)

Cumple 1 marcador

39 (35,1) 33 (31,7) 30 (27,1)

Cumple 2 marcadores

32 (28,8) 30 (28,8) 27 (24,3)

Cumple 3 marcadores

23 (20,7) 23 (22,1) 19 (17,1)

Cumple 4 marcadores

9 (8,1) 12 (11,5) 24 (21,6)

0,170

En este segundo segundo periodo analizado, las puntuaciones más

bajas del instrumento DISCERN (Tabla 4.10.) correspondieron de nuevo a los

apartados ‘fecha de origen de los datos’, ‘bibliografía’ y ‘riesgo de no

tratamiento’, que recibieron una valoración por debajo de 2 en los resultados

ofrecidos por los tres buscadores (2,14 ± 1,37 obtuvieron las páginas del

buscador MSN/Bing en el apartado de bibliografía, sin encontrarse diferencias

estadísticamente significativas con los otros dos).

Tabla 4.10. Puntuación individualizada de cada una de las preguntas del test o instrumento DISCERN, incluidas en el

segundo periodo del estudio (tres meses después de la primera semana estudiada) (test ANOVA de un factor).

Preguntas de la escala DISCERNÍ Google.es

(n=111)

±DT

Yahoo.es

(n=104)

±DT

MSN/Bing

(n=111)

±DT

p-valor

¿Están claros los objetivos? 2,97 ± 0,79 2,95 ± 0,89 3,23 ± 0,86 0,025

¿Satisface los objetivos? 2,85 ± 0,86 2,86 ± 0,82 2,95 ± 0,87 0,637

¿Es relevante? 2,76 ± 1,08 2,84 ± 1,09 3,00 ± 1,14 0,251

¿Las fuentes están claras? 2,11 ± 1,39 1,87 ± 1,25 2,25 ± 1,42 0,112

¿Indica fecha origen datos? 1,57 ± 1,02 1,63 ± 1,10 1,81 ± 1,33 0,268

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Resultados

63

¿Es objetiva? 3,07 ± 1,06 3,19 ± 1,01 3,29 ± 1,02 0,298

¿Contiene bibliografía? 1,69 ± 1,18 1,88 ± 1,23 2,14 ± 1,37 0,035

¿Se refiere a la incertidumbre? 2,37 ± 1,13 2,55 ± 1,26 2,65 ± 1,27 0,231

¿Describe funcionamiento de tratamientos? 2,77 ± 1,05 2,79 ± 1,23 2,84 ± 1,21 0,915

¿Describe beneficios de los tratamientos? 2,87 ± 1,01 2,91 ± 1,18 2,98 ± 1,18 0,769

¿Describe el riesgo de los tratamientos? 2,22 ± 1,08 2,22 ± 1,08 2,39 ± 1,17 0,303

¿Describe el riesgo del no tratamiento? 1,89 ± 1,04 1,93 ± 1,12 1,94 ± 1,07 0,943

¿Describe afectación calidad de vida? 3,43 ± 0,94 3,26 ± 1,05 3,26 ± 1,11 0,366

¿Habla de más de un tratamiento? 3,08 ± 1,20 3,26 ± 1,23 3,43 ± 1,20 0,099

¿Permite toma de decisiones? 2,84 ± 1,19 2,82 ± 1,21 3,15 ± 1,25 0,075

Calificación global 2,76 ± 1,13 2,80 ± 1,23 3,13 ± 1,16 0,040

Mientras tanto, los mayores valores obtenidos fueron para la claridad de

los objetivos de la web, que mostró una mayor puntuación para MSN/Bing (3,23

± 0,86), con una estadísticamente signitificativa con valor de p de 0,025

respecto a las web encontradas en Google y Yahoo (2,97 ± 0,79 y 2,95 ± 0,89,

respectivamente); la objetividad con que se abordaron los temas, la afectación

de la calidad de vida que producen la enfermedad y/o el tratamiento, y el hecho

de informar sobre más de un tratamiento para la sequedad oral.

Además, globalmente la evaluación de las páginas a través de

DISCERN (Tabla 4.11.) supuso una puntuación media, 3,13 ± 1,16 para

MSN/Bing, superior a la de Google (2,76 ± 1,13) y Yahoo (2,80 ± 1,23), lo que,

siendo superior en el caso del primer buscador con diferencias

estadísticamente significativas (con valor de p de 0,040) a los otros dos, no

deja de ser una puntuación baja.

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Resultados

64

Tabla 4.11. Puntuación global en el test o instrumento DISCERN de las páginas web incluidas en el segundo periodo

analizado en este estudio (tres meses después de la primera semana estudiada) (test ANOVA de un factor).

Análisis de la puntuación global en el instrumento DISCERN

Puntuación global

Nº páginas (Google) (n=111): n(%) 13 (11,7)

39 (35,1)

31 (27,9)

18 (16,2)

10 (9,1)

Nº páginas (Yahoo) (n=104): n(%) 13 (12,5)

38 (36,5)

24 (23,1)

15 (14,4)

14 (13,5)

Nº páginas (MSN/Bing) (n=111): n(%) 5 (4,5)

35 (31,5)

31 (27,9)

21 (18,9)

19 (17,2)

Puntuación global media ± DT*

Google (n=111): 2,76 ± 1,13 Yahoo (n=104): 2,80 ± 1,23 MSN/Bing (111): 3,13 ± 1,16

p-valor = 0,040 DT* = Desviación típica

Por otro lado, durante este segundo periodo, se estimó también la

calidad de las webs a partir de la presencia del sello de calidad HON (Tabla

4.12.), que resultó ser muy baja en los sitios encontrados en los tres

buscadores (8,11% de los sitios de Google, 7,69% de los sitios de Yahoo,

6,30% de los sitios de MSN/Bing), tal y como ocurría en el primer periodo

analizado.

Lo que sí presentó una variación respecto a las puntuaciones del primer

periodo estudiado fue la calificación media del pagerank, que fue mayor en el

caso de Yahoo (5,20 ± 2,01), con diferencias estadísticamente significativas

(valor de p 0,010) respecto a Google (4,46 ± 2,26) y MSN/Bing (4,42 ± 2,00),

cifras que, en los tres casos, podemos estimar como un valor medio-alto (sobre

un total de 9 puntos) de este índice de posicionamiento web.

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Tabla 4.12. Comparativa de la calidad de la información de las páginas web dentro del segundo periodo analizado en

este estudio, respecto a la presencia del sello de calidad HON y la puntuación otorgada por el Pagerank de Google

(test χ2 de Pearson y T de Student).

HON y PageRank

Google (n=111)

Yahoo (n=104)

MSN/Bing

/Bing/Bing

(n=111)

p-valor

HON: n (%) 9 (8,11) 8 (7,69) 7 (6,30) 0,866 Pagerank: media ± DT*

4,46 ± 2,26 5,20 ± 2,01 4,42 ± 2,00 0,010


4.3. Comparativa a tres meses.

En lo que respecta a las diferencias entre los dos periodos estudiados, el

buscador Google no registró diferencias en la puntuación de los factores

sugeridos por JAMA como indicadores de calidad, que fue superior en ambos

casos en el apartado de ‘revelación de la propiedad’, ya que se encontró en el

82,2% y el 81,9% de las webs en ambos periodos, mientras los otros tres ítems

tan sólo se calificaron positivamente en la mitad o menos de las páginas web

(Tabla 4.13. y Gráfico 4.7.).

Tabla 4.13. Evolución de la calidad de la información en Google entre el primer y el segundo periodo de estudio (con

una diferencia temporal de tres meses), respecto a los marcadores JAMA (test χ2 de Pearson).

Marcadores JAMA en Google

Primer periodo estudiado (n=107)

n(%)

Segundo periodo estudiado (n=111)

n(%)

p-valor


54 (50,4) 42 (37,8) 0,060


38 (35,5) 30 (27,1) 0,176


88 (82,2) 91 (81,9) 0,960

Fecha de 54 (50,4) 52 (46,8) 0,593

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actualización

Gráfico 4.7. Diagrama de barras comparando la evolución de los marcadores JAMA en Google

En este mismo buscador tampoco se registró ninguna variación

estadísticamente significativa en el tiempo en la puntuación de la herramienta

DISCERN (Tabla 4.14.), que presentó los mayores valores para los criterios

que regulaban si los objetivos estaban claros o no, si la información era

objetiva, y si se hacía referencia a la afectación a la calidad de vida.

Tabla 4.14. Evolución de la puntuación individualizada de cada una de las preguntas del test o instrumento DISCERN,

de las páginas web de Google entre el primer y el segundo periodo de estudio (con una diferencia temporal de tres

meses), (test T de Student).

Preguntas de la escala DISCERN Google

Primer periodo estudiado (n=107) media ± DT *

Segundo periodo estudiado (n=111) media ± DT *

p-valor

¿Están claros los objetivos? 3,03±0,87 2,97 ± 0,79 0,626 ¿Satisface los objetivos? 2,93±0,96 2,85 ± 0,86 0,529 ¿Es relevante? 2,78±1,12 2,76 ± 1,08 0,899 ¿Las fuentes están claras? 2,18±1,44 2,11 ± 1,39 0,718 ¿Indica fecha origen datos? 1,67±1,18 1,57 ± 1,02 0,483 ¿Es objetiva? 3,03±1,14 3,07 ± 1,06 0,769

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¿Contiene bibliografía? 1,87±1,28 1,69 ± 1,18 0,294 ¿Se refiere a la incertidumbre? 2,34±1,16 2,37 ± 1,13 0,833 ¿Describe funcionamiento de los ttos? 2,68±1,09 2,77 ± 1,05 0,527 ¿Describe beneficios de los ttos? 2,86±1,09 2,87 ± 1,01 0,921 ¿Describe el riesgo de los ttos? 2,10±1,09 2,22 ± 1,08 0,443 ¿Describe el riesgo del no tto? 1,80±1,02 1,89 ± 1,04 0,530 ¿Describe afectación calidad de vida? 3,42±1,00 3,43 ± 0,94 0,928 ¿Habla de más de un tto? 3,09±1,24 3,08 ± 1,20 0,941 ¿Permite toma de decisiones? 2,81±1,21 2,84 ± 1,19 0,880 Calificación global 2,74±1,16 2,76 ± 1,13 0,906 DT* = Desviación típica

Frente a esto, las menores puntuaciones fueron las correspondientes a

los datos en los que se basa la información, concretamente a la indicación de la

fecha a la que corresponden (1,67 ± 1,18 y 1,57 ± 1,02), la procedencia de los

mismos a partir de una bibliografía (1,87 ± 1,28 y 1,69 ± 1,18) y la descripción

del riesgo de no tratamiento (1,80 ± 1,02 y 1,89 ± 1,04).

Además, comparando la evolución del número de páginas web con

marcador HON y la puntuación media del PageRank en los resultados

ofrecidos por el buscador Google, encontramos que no se obtuvieron

diferencias entre el primer y el segundo periodo, registrando valores muy

pobres en el número de páginas con la presencia del sello HON (8,41% y

8,11%) y una puntuación aceptable del PageRank (Tabla 4.15.).

Tabla 4.15. Evolución de la calidad de la información de las páginas web de Google entre el primer y el segundo

periodo de estudio (con una diferencia temporal de tres meses), respecto a la presencia del sello de calidad HON y la

puntuación otorgada por el Pagerank de Google (test χ2 de Pearson y T de Student).

HON y PageRank Google

Primer periodo estudiado

(n=107)

Segundo periodo estudiado

(n=111)

p-valor

HON: n(%) 9 (8,41) 9 (8,11) 0,935 PageRank: media ± DT

4,58 ± 2,28 4,46 ± 2,26 0,685


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En segundo lugar, el buscador Yahoo no registró direcencias en la

puntuación de los factores sugeridos por JAMA como indicadores de calidad

entre el primer y el segundo periodo de estudio, encontrando nuevamente que

la ‘revelación de la propiedad’ (88,6% y 88,4%, respectivamente), era el factor

mejor puntuado, con valores entre el 28,8% y el 49,1% para el resto de los

ítems durante los dos espacios de tiempo analizados (Tabla 4.16. y Gráfico

4.8.).

Tabla 4.16. Evolución de la calidad de la información en Yahoo entre el primer y el segundo periodo de estudio (con

una diferencia temporal de tres meses), respecto a los marcadores JAMA (test χ2 de Pearson).

Marcadores JAMA en Yahoo


n(%)


n(%)

p-valor


52 (49,1) 45 (43,2) 0,400


33 (31,1) 30 (28,8) 0,718


94 (88,6) 92 (88,4) 0,960


48 (45,2) 46 (44,2) 0,878

Gráfico 4.8. Diagrama de barras comparando la evolución de los marcadores JAMA en Yahoo

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Yahoo tampoco no registró ninguna variación estadísticamente

significativa en el tiempo en la puntuación de la herramienta DISCERN (Tabla

4.17.), cuyos mayores valores se encuentran en las preguntas acerca de si los

objetivos están claros o no, si la información es objetiva, si se hace referencia a

la afectación a la calidad de vida de los tratamientos y si se habla de más de un

tratamiento, superiores a 3 puntos.

Los valores más bajos en las dos semanas se debieron a la ausencia de

indicación de la fecha de la información, a la ausencia de bibliografía y a la no

descripción del riesgo de no tratar la sequedad oral, inferiores a dos puntos,

encontrándose el resto con puntuaciones entre 2 y 3.


de las páginas web de Yahoo entre los dos periodos de estudio (diferencial de tres meses entre las series) (test T de

Student).

Preguntas de la escala DISCERN Yahoo



p-valor

¿Están claros los objetivos? 3,21±0,86 2,95 ± 0,89 0,704 ¿Satisface los objetivos? 3,03±1,05 2,86 ± 0,82 0,320 ¿Es relevante? 2,98±1,16 2,84 ± 1,09 0,870 ¿Las fuentes están claras? 2,13±1,43 1,87 ± 1,25 0,743 ¿Indica fecha origen datos? 1,75±1,32 1,63 ± 1,10 0,845 ¿Es objetiva? 3,20±1,07 3,19 ± 1,01 0,823 ¿Contiene bibliografía? 2,07±1,35 1,88 ± 1,23 0,881 ¿Se refiere a la incertidumbre? 2,55±1,27 2,55 ± 1,26 0,517 ¿Describe funcionamiento de los ttos? 2,83±1,23 2,79 ± 1,23 0,763 ¿Describe beneficios de los ttos? 2,96±1,21 2,91 ± 1,18 0,852 ¿Describe el riesgo de los ttos? 2,29±1,18 2,22 ± 1,08 0,799 ¿Describe el riesgo del no tto? 1,91±1,07 1,93 ± 1,12 0,801 ¿Describe afectación calidad de vida? 3,28±1,13 3,26 ± 1,05 0,921 ¿Habla de más de un tto? 3,40±1,24 3,26 ± 1,23 0,759 ¿Permite toma de decisiones? 3,11±1,28 2,82 ± 1,21 0,927

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Calificación global 3,06±1,18 2,80 ± 1,23 0,762 DT* = Desviación típica

Los dos últimos criterios valorados de entre los resultados del buscador

Yahoo fueron la evolución del número de páginas web con marcador HON, que

no registró variación significativa, asumiendo puntuaciones extremadamente

bajas en ambos periodos (7,54% y 7,69% en el primero y el segundo) y en la

puntuación media del PageRank, que tampoco varió en este periodo, con

valores de 4,96 ± 1,94 en la 1ª semana y 5,20 ± 2,01 en la 2ª (Tabla 4.18.).

Tabla 4.18. Evolución de la calidad de la información de las páginas web de Yahoo entre los dos periodos de estudio

(con una diferencia temporal de tres meses entre las series), respecto a la presencia del sello de calidad HON y la

puntuación otorgada por el Pagerank de Google (test χ2 de Pearson y T de Student).

HON y PageRank Yahoo


(n=106)


(n=104)

p-valor


4,96 ± 1,94 5,20 ± 2,01 0,381


En tercer lugar, los resultados obtenidos por el buscador MSN/Bing en la

puntuación de los factores sugeridos por JAMA como indicadores de calidad

entre el primer y el segundo periodo de estudio, tampoco experimentaron

diferencias estadísticamente significativas en el tiempo, ofreciendo los mayores

valores el apartado de ‘revelación de la propiedad’, mientras los de ‘autoría de

la información’, ‘atribución de las referencias’ y ‘fecha de actualización’

obtuvieron valores pobres (Tabla 4.19. y Gráfico 4.9.).

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Tabla 4.19. Evolución de la calidad de la información en MSN/Bing entre los dos periodos de estudio (con una

diferencia temporal de tres meses entre las series), respecto a los marcadores JAMA (test χ2 de Pearson).

Marcadores JAMA en MSN/Bing


n(%)


n(%)

p-valor


41 (38,3) 45 (40,5) 0,737


41 (38,3) 48 (43,2) 0,459


89 (83,1) 94 (84,6) 0,762


47 (43,9) 50 (45,1) 0,868

Gráfico 4.9. Diagrama de barras comparando la evolución de los marcadores JAMA en Yahoo

En esta línea, MSN/Bing tampoco registró ninguna variación

estadísticamente significativa en el tiempo en la puntuación de la herramienta

DISCERN (Tabla 4.20.), que registró puntuaciones superiores a 3 de media y

en 7 de los 15 apartados.

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Resultados

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de las páginas web de MSN/Bing entre los dos periodos de estudio (con una diferencia temporal de tres meses entre

las series) (test T de Student).

Preguntas de la escala DISCERN MSN/Bing



p-valor

¿Están claros los objetivos? 3,00±0,93 3,23 ± 0,86 0,807 ¿Satisface los objetivos? 2,98±0,98 2,95 ± 0,87 0,530 ¿Es relevante? 2,81±1,13 3,00 ± 1,14 0,905 ¿Las fuentes están claras? 1,92±1,32 2,25 ± 1,42 0,536 ¿Indica fecha origen datos? 1,59±1,16 1,81 ± 1,33 0,847 ¿Es objetiva? 3,16±1,05 3,29 ± 1,02 0,560 ¿Contiene bibliografía? 1,85±1,26 2,14 ± 1,37 0,824 ¿Se refiere a la incertidumbre? 2,43±1,28 2,65 ± 1,27 0,573 ¿Describe funcionamiento de los ttos? 2,84±1,22 2,84 ± 1,21 0,984 ¿Describe beneficios de los ttos? 2,94±1,14 2,98 ± 1,18 0,951 ¿Describe el riesgo de los ttos? 2,42±1,31 2,39 ± 1,17 0,542 ¿Describe el riesgo del no tto? 1,97±1,11 1,94 ± 1,07 0,885 ¿Describe afectación calidad de vida? 3,25±1,04 3,26 ± 1,11 0,709 ¿Habla de más de un tto? 3,31±1,20 3,43 ± 1,20 0,854 ¿Permite toma de decisiones? 2,80±1,23 3,15 ± 1,25 0,812 Calificación global 2,85±1,20 3,13 ± 1,16 0,705 DT* = Desviación típica

Los valores más bajos en los dos periodos de tiempo analizados se

debieron a la ausencia de indicación de la fecha de la información, y a la no

descripción del riesgo de no tratar la sequedad oral, con puntuaciones

inferiores a dos en ambos casos.

Por último, la presencia del sello Health On the Net en las páginas web

encontradas entre los dos periodos analizados tampoco varió

significativamente, obteniendo en ambos casos un reducido porcentaje de

páginas que lo incluían, de igual forma que el PageRank no experimentó

variación significativa entre las dos semanas (Tabla 4.21.).

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Tabla 4.21. Evolución de la calidad de la información de las páginas web de MSN/Bing entre los dos periodos de

estudio (con una diferencia temporal de tres meses entre las series), respecto a la presencia del sello de calidad HON y

la puntuación otorgada por el Pagerank de Google (test χ2 de Pearson y T de Student).

HON y PageRank MSN/Bing


(n=107)


(n=111)

p-valor


4,36 ± 2,00 4,42 ± 2,00 0,801


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4.4. Relación de las páginas mejor puntuadas.

Las diez páginas más destacadas a partir de la selección realizada para

la presente Tesis doctoral están descritas en el Anexo III y son:

1. http://www.accurauhd.com/doc_sintomas.html#doc.xerostomia

2. http://www.ciagnik.net/es/Xerostom%C3%ADa.html

3. http://www.agd.org/publications/articles/?ArtID=91

4. http://www.studiodentaire.com/en/conditions/xerostomia.php

5. http://www.wrongdiagnosis.com/sym/dry_mouth.htm

6. http://www.patient.co.uk/DisplayConcepts.asp?WordId=XEROSTOMIA&

MaxResults=50

7. http://www.simplyteeth.com/category/sections/adult/OralMedicineDiseas

es/Xerostomia.asp?category=adultList&section=99&page=69

8. http://www.simplestepsdental.com/SS/ihtSS/r.WSIHWOOD/st.32219/t.25

069/pr.3.html

9. http://www.medicinenet.com/dry_mouth/article.htm

10. http://natural-homeremedies.com/homeremedies_burning_tongue.htm

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5. DISCUSIÓN

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Discusión

76

Algunas de las características que han erigido a Internet como el medio

de comunicación con más crecimiento en nivel de usuarios y tiempo dedicado

en los últimos diez años, son el anonimato que ofrece al usuario o su carácter

libre y anárquico, precisamente los que también han propiciado que una falta

de estructura, ordenación y validación de los contenidos afecte a la información

contenida en la red de redes y, en particular, a los contenidos médicos, los

cuales pueden suponer un daño potencial en el caso de informaciones

erróneas o descontextualizadas.

Por esto, y dado que los datos disponibles en artículos científicos

respecto a la calidad de la información disponible en Internet para pacientes

son escasos, particularmente en el caso de los contenidos odontológicos

adaptados a la capacidad de comprensión y lectura del ciudadano medio,

donde es casi inexistente, resulta complejo relacionar los datos obtenidos en

esta investigación doctoral con datos existentes anteriormente.

Para facilitar esto, en esta tesis doctoral elegimos la sequedad oral como

tema de búsqueda, al ser una patología muy prevalente, con carácter crónico y

con intervenciones diagnósticas y terapéuticas frecuentes. Además,

categorizamos las páginas web seleccionadas con el fin de valorar aspectos

que pueden determinar la calidad de la información ofrecida, como los

intereses comerciales, que resultó un porcentaje mayor o igual al 40% de los

sitios seleccionados independientemente de la semana o el buscador elegido,

un aspecto que posteriormente también evaluamos a través de la presencia del

sello HON, que tiene este hecho en cuenta.

Además, en esta categorización inicial constatamos una dedicación

exclusiva al tratamiento de la xerostomía en la mayor parte de las páginas

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seleccionadas y un predominio de los hechos médicos como principal fuente de

información, lo que concuerda con la baja prevalencia de información derivada

de sitios de preguntas y respuestas, salas de chat, o incluso redes sociales que

confirma lo establecido previamente en la literatura, donde también se

reconoce la potencialidad de la web 2.0 para el desarrollo de la información

sanitaria en Internet durante los próximos años125.

En segundo lugar, es necesario valorar el hecho de que el volumen de

información excluida en esta tesis doctoral en los registros obtenidos en la

primera y la segunda semana es elevado, tal y como se ha podido constatar en

otras búsquedas sobre temas como laparoscopia, donde de un total de 14.030

páginas sólo se seleccionaron un 0,7% del total de sitios126, mientras en otros

estudios la cifra de páginas web seleccionadas está próxima al veinte por

ciento127, de donde podemos inferir que, independientemente del porcentaje

exacto, que posiblemente esté determinado por la prevalencia individual de

cada patología, en cualquier caso la información válida en las primeras páginas

de los buscadores generalistas más utilizados en España, los analizados en

este país – Google, Yahoo y MSN/Bing – es reducida.

De hecho, esto se produce independientemente de los criterios de

exclusión utilizados en cada estudio, resultando porcentajes similares en esta

tesis doctoral a los de otros estudios, en los que se descartan páginas que

estaban escritas en otro idioma distinto al de la búsqueda128, porque se trata de

enlaces rotos o duplicados, o por tratarse de aspectos irrelevantes.

En tercer lugar, procedimos a contrastar la calidad de la información de

distintos instrumentos con reconocimiento médico en Web of Science e incluso

en Google, donde son los sistemas de acreditación más citados, como el sello

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Discusión

78

HON y los criterios de DISCERN69 o JAMA, para evaluar la calidad de la

información a través de distintos sistemas que valoren todo el espectro de la

calidad de la información sanitaria129,130.

Es importante tener en cuenta que tras una revisión de la literatura

científica referida a la calidad de la información sanitaria en la Red,

encontramos que existe una gran variabilidad en los resultados obtenidos a

través del uso de los distintos cuestionarios o elementos utilizados más

frecuentemente, los cuales no suelen estar validados y, además, son genéricos

para cualquier tratamiento o patología, valorando de este modo aspectos que

tienen más que ver con las características de la información seleccionada que

con criterios médicos. Además, es necesario recalcar que los dos apartados

más discutidos en lo que se refiere a la validez de estos sistemas son la falta

de acuerdo acerca del número de preguntas o ítems que deben ser

contestados para considerar que una página web es de calidad, y la escala de

medición utilizada. Una vez hechas estas consideraciones, y aunque no

podemos asegurarlo de forma categórica para todos los instrumentos, el hecho

de que un sitio web cumpla con todos los requisitos establecidos por JAMA,

DISCERN o HON no debería permitir aseverar que toda la información que

éste contiene es de calidad, pero sí que responde de forma adecuada a

parámetros relacionados con la calidad de la información sanitaria.

Así, tras filtrar las páginas en función de los cuatro requisitos

establecidos por JAMA, se encontró que la autoría de la información y la fecha

de actualización, dos aspectos que consideramos indispensables, estaban

presentes entre, aproximadamente, el 40 y el 50 por ciento de las páginas

encontradas en los tres buscadores durante las dos semanas, mientras la

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atribución de las referencias presentaba valores relativamente bajos, y la

propiedad de la página era revelada en cuatro de cada cinco, lo que se

consideró positivo, puesto que se trataba de una puntuación

considerablemente mayor que la establecida en otros trabajos realizados con

anterioridad 131,132 , donde incluso se insta al usuario a familiarizarse con los

criterios establecidos por la American Medical Association para combatir las

bajas puntuaciones obtenidas. De igual manera, en un estudio sobre el cáncer

de mama, tan sólo se registraron el nombre de los autores y la fecha de

actualización de la información de la información en un 36,1% y un 33,1% de

los casos, respectivamente 133, mientras en una investigación sobre psoriasis

sólo se identificaba el autor en un 40% de los casos134.

Con el paso de los años, y a juzgar por los resultados de esta y otras

investigaciones135, este hecho ha mejorado en beneficio del usuario y, en líneas

generales, de la información sanitaria disponible en Internet, de tal forma que

en un estudio sobre el tratamiento de la enfermedad de Menierè 136 la autoría

era conocida en cuatro de cada cinco páginas analizadas, mientras la fecha de

actualización de la información aparecía en dos de cada tres, habiendo sido

actualizada durante el último año en un 44% de las mismas.

En esta línea, los resultados obtenidos en nuestra investigación a partir

de los criterios de DISCERN, una herramienta contrastada y reconocida a nivel

internacional137, muestran una calidad de información insuficiente, con

puntuaciones que en el caso de Google y Yahoo supondrían un “aprobado”

(más de 2,5 sobre un total de 5 puntos), ligeramente mayor en el caso de las

web obtenidas a partir del buscador MSN/Bing, que ofrece una puntuación de 3

sobre 5.

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Además, en la pregunta sobre si ofrece información sobre el riesgo del

no tratamiento, la puntuación fue inferior a 2 puntos sobre 5 en todos los casos,

lo que se consideramos un aspecto que debe mejorar considerablemente y en

el que las instituciones sanitarias y las administraciones deberían hacer

especial énfasis al abordar la problemática de la calidad de la información

sanitaria registrada en Internet para evitar la dejadez de los pacientes a la hora

de abordar el tratamiento de una patología como puede ser la sequedad oral

por considerarlo algo poco importante.

En cualquier caso, y dado que se trata de una herramienta extensa y

que tiene una curva de aprendizaje elevada, no es un elemento útil para el

público general, por lo que se ha desarrollado una versión abreviada cuya

validez está siendo estimada por distintos grupos de investigación138, que

abunda en la idea establecida en líneas generales por la comunidad médica

internacional de establecer herramientas de uso más sencillo para poder

reconocer fácilmente la calidad de la información en un sitio web cualquiera de

forma rápida y efectiva83.

Esta es precisamente la intención de herramientas el código HON, el

distintivo con una reputación más contrastada en Internet, a través del cual

encontramos que, a pesar de ser el que tiene una mayor presencia en páginas

web de índole sanitaria, está presente en un escaso número de sitios de entre

los seleccionados, inferior al 10% independientemente del término de

búsqueda o del buscador empleados, lo que supone una reducida tasa de

penetración, menor incluso que en otras investigaciones de similares

características que la cifran en torno al 20%65, algo que, junto a las limitaciones

derivadas de su tecnología139, lo configura como un sistema con poca utilidad

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para el usuario, que lo encuentra en un pequeño número de sitios web de entre

los cien primeros puestos de los buscadores más habituales.

En este sentido, iniciativas como la del sello Health On the Net han sido

objeto de un amplio análisis en relación a la calidad de la información que

puede garantizar al respecto de un sitio web, resultando que se valora

positivamente140, en tanto en cuanto que promueve las buenas prácticas en el

sector médico, a pesar de que éste no garantiza una legibilidad correcta por

parte del 86,9% de los internautas141, ajenos a tecnicismos médicos, aspectos

que, unidos a que no indica la precisión de la información obtenida, hacen que

resulte claramente insuficiente y deba mejorarse sustancialmente para que

realmente suponga una fuente de confianza para los pacientes.

Además, teniendo en cuenta que estudios similares al de esta Tesis

doctoral concluyen que el potencial de Internet no se encuentra desarrollado en

lo que respecta a las posibilidades que ofrecen este tipo de iniciativas a los

profesionales de la salud y sus pacientes142, puesto que, a pesar de los

esfuerzos por acreditar las páginas sanitarias mediante sellos o distintivos de

calidad de la información, los pacientes no suelen atender a los mismos para

guiar sus criterios de navegación y búsqueda de información contrastada143,

con la mayoría de edad de Internet, deberían realizarse cuantos esfuerzos

fueran necesarios para conseguir mejorar la presencia de este distintivo u otros

de características mejoradas que permitan impulsar un reconocimiento real de

la calidad de una página sanitaria144,145.

Finalmente, cabe destacar que las páginas incluidas en el estudio

registraron valores medios elevados en el PageRank que les otorga Google en

los tres buscadores, con una puntuación de entre 4 y 5 puntos sobre un total de

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9, algo que en otros estudios sobre información disponible para el tratamiento

de mesotelioma ha mostrado una relación estadísticamente significativa con

una información de calidad146.

Con estos resultados, otro de los apartados que ha sido objeto de

análisis a partir de los datos obtenidos ha sido la posible existencia de relación

entre la calidad obtenida en base a indicadores sanitarios y aspectos técnicos

propios de Internet para valorar la fiabilidad que pueden mostrar al usuario y si

existe o no alguna vinculación entre éstos y los anteriores, tal y como se ha

establecido desde hace años en otros ámbitos de la medicina123,

encontrándose vínculos entre el número de visitas diarias o la actualización de

las webs con la valoración positiva de índices sobre salud en Internet.

Del análisis de los datos disponibles en el presente trabajo de

investigación se observa que la posición de un sitio web está relacionada con la

puntuación de calidad obtenida en el instrumento de evaluación, en vista de

que tanto en el caso del PageRank, que es el que determina la posición en el

principal buscador, Google, como el resto de indicadores ofrecen una

puntuación próxima a un “aprobado”, correspondiente a un 4,5 sobre 9 en el

caso del PageRank, o de unos 2,5 puntos en el caso del DISCERN. Sin

embargo, no existe evidencia científica suficiente a partir de este hecho para

afirmar que el criterio seguido por el buscador en la recuperación de la

información sea el de la calidad de la información sanitaria.

De este modo, y aunque esta valoración supone un sesgo porque cada

buscador tiene sus propios criterios de indexación de las páginas,

correspondiendo el PageRank tan sólo a Google, podemos contrastar esta

relación con otros estudios como el de la información contenida en un sitio web

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con información sobre depresión147 donde no se encontró asociación o

correlacion positiva entre la calidad medida por el cuestionario y la posición del

buscador en la recuperación de la información, mientras que otros148 apuntan

que la posición de un sitio web está determinada por los servicios o contenidos

ofrecidos (chat, posibilidad de interacción, foros, información estática), más que

por la calidad de los mismos.

Además, en la línea de los resultados obtenidos en esta tesis doctoral, la

literatura también ofrece ejemplos de relación entre posición web y calidad de

la información en un estudio que analizaba webs para dejar de fumar

enfocadas a adolescentes 149 en el que se determinó una vinculación clara

entre el ranking de clasificación de la información con la facilidad de

comprensión e interpretación de los sitios ya que posiblemente son los más

visitados por el público y esto ayuda a aumentar posiciones según el sistema

de clasificación del buscador150.

Esto mismo ofrece una conexión lógica con el hecho de que la ubicación

de las páginas web en el listado ofrecido por un buscador ante cualquier

solicitud de información se establece normalmente aplicando algoritmos

estadísticos como el PageRank basados en criterios como la frecuencia de

aparición de los términos de la consulta en los sitios web o en el número de

enlaces que registra una página, factor este último que ha sido propuesto

anteriormente como una medida indirecta de calidad151 comparable al sistema

de valoración de las publicaciones científicas, el cual también resulta

controvertido e influenciable por diversos factores ajenos a la calidad científica

de todos los textos que contienen.

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En este punto, también debemos valorar el hecho de que los buscadores

analizados en esta Tesis doctoral ofrecen los resultados en listados de diez

páginas, de forma que los usuarios no suelen pasar de la primera de ellas,

siendo precisamente ésta la que más está afectada por la voluntad de los sitios

comerciales, puesto que los responsables de las mismas intentan posicionarlas

en este lugar mediante distintas estrategias calificadas en la jerga de Internet

como “SEO” o “posicionamiento en buscadores”, de tal forma que la

información a la que suele acceder un internauta medio está condicionada por

este hecho, algo que no ocurre en esta investigación, al haber valorado los cien

primeros registros de cada buscador, que no están sujetos a esta ‘presión’ por

parte de todos los webmaster.

En cualquier caso, es importante tener este hecho en cuenta, algo que

también se ha valorado previamente en distintos estudios que han determinado

los aspectos más valorados por los internautas a la hora de prestar su atención

a unas u otras fuentes de información152, resultando que eran precisamente el

respaldo de administraciones públicas, revistas científicas o páginas sin ánimo

de lucro, además de la simplicidad de los textos, la autoría y la propiedad de la

información o el diseño de la página, factores que, al igual que la actualización

de la información, la presencia de sellos de calidad, o la existencia de

credenciales de los autores, también son valorados por los usuarios, de igual

forma que lo hacen los elementos de valoración de la calidad escogidos por

nosotros, tal y como se ha visto anteriormente.

En otro orden de cosas, es importante tener en cuenta que, a pesar de la

presunción del dinamismo y la variabilidad de los contenidos en Internet, la

existencia de un análisis longitudinal en tres meses ha registrado una escasa

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variación en los sitios web seleccionados entre la primera y la segunda

semana, algo que, como indican otros estudios de similares características a

este, determina que la movilidad de la información en la red no es tan grande

como se podría prever152, dado que no se encontraron diferencias

estadísticamente significativas en ninguno de los tres buscadores en los

parámetros analizados, que en el caso de DISCERN ofreció una puntuación

media de 3,06±1,18 y 2,80 ± 1,23 para Google, 3,06±1,18 y 2,80 ± 1,23 para

Yahoo y 2,85±1,20 y 3,13 ± 1,16 para MSN/Bing, para la primera y la segunda

semana, respectivamente.

En cualquier caso, nuestra opinión coincide con la de otros autores en el

sentido de que, además de valorar cuánta información es o no de calidad, en el

futuro será necesario valorar y conocer los lugares donde se producen los

saltos en la calidad de la información entre la odontología basada en la

evidencia e Internet, lo que supondrá una importante fuente de datos para

determinar líneas de investigación y desarrollo para la mejora de la atención a

nuestros pacientes82.

Por todo esto, y dado que la calidad de la información médica en Internet

repercute sobre la salud de los pacientes, sobre patrones de conducta y

cuidados personales, y en la relación paciente-profesional, coincidimos en la

necesidad de impulsar políticas públicas y privadas que auguren un control de

la información con un reconocimiento expreso y fácilmente identificable a

aquellas páginas sanitarias de calidad contrastada.

De este modo, y aunque las primeras webs sanitarias ofrecidas por los

motores de búsqueda más habituales pueden clasificarse de aceptables e

incluso algunas de buena calidad, se evitará el importante número de páginas

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web irrelevantes o incluso con contenidos inadecuados o peligrosos que se

pueden encontrar actualmente, algo que, además, deberá ir aparejado de una

evolución coordinada con el futuro de Internet 3.0.

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6. CONCLUSIONES

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1. La calidad de la información biomédica para el tratamiento de la sequedad

oral, en inglés y en español, en los buscadores generalistas Google, Yahoo y

MSN/Bing – es de calidad pobre, encontrando que tan sólo un reducido

porcentaje de páginas de entre los cien primeros registros obtenidos en una

búsqueda de tratamiento tópico, sistémico o alternativo para sequedad oral,

tiene la calidad suficiente según los criterios de JAMA.

2. La puntuación obtenida por las páginas web orientadas a tratamientos

tópicos, sistémicos o alternativos para la xerostomía en función de los criterios

establecidos por DISCERN y JAMA para evaluar la calidad de la información

sanitaria muestra valores insuficientes para considerar que el internauta medio

podría confiar en Internet como un medio de apoyo para la información

suministrada por los profesionales.

3. La presencia del sello HON en las páginas web sobre tratamientos de

sequedad oral resulta escasa y poco significativa, haciendo difícil su

localización entre los primeros registros de cualquier búsqueda y complicando

el acceso a la información avalada por esta iniciativa.

4. En lo que respecta a la naturaleza de las páginas sobre tratamientos de la

sequedad oral encontradas en los 100 primeros resultados de una búsqueda

en Google, Yahoo o MSN/Bing, éstas suelen estar especializadas en esta

patología y tienen un carácter predominantemente comercial, gozando de una

calidad baja según las puntuaciones de JAMA y DISCERN, sin que haya una

mejora de los resultados obtenidos en un periodo de tiempo de 3 meses.

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Consideramos necesario que las administraciones públicas, los

colectivos profesionales y universitarios, e incluso la iniciativa ciudadana,

impulsen actuaciones para la mejora de los contenidos médicos en Internet y

para que se hagan efectivas medidas de control de la información accesible a

los ciudadanos.

Además, será importante desarrollar estudios que permitan valorar

adecuadamente la progresión de la calidad de la información en Internet para,

llegado el caso de que alcance valores más elevados que los actuales y

suficientes para proporcionar ayuda al usuario y resulta un complemento eficaz

al criterio profesional, apoyarse en esta herramienta de comunicación para los

tratamientos médicos y odontológicos en el futuro.

De igual forma, el desarrollo de procedimientos de acreditación

mejorados, y la inclusión de los buscadores generalistas de éstos dentro de sus

algoritmos de búsqueda y distribución de páginas como elementos de

posicionamiento en los primeros puestos de los listados de webs que ofrecen,

será otro de los elementos que, a corto plazo, pueda apoyar más el papel de

Internet como herramienta de apoyo al tratamiento de las patologías más

frecuentes en la sociedad actual.

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