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“ORTOPEDIA IN AMBULATORIO PEDIATRICO”
Prof. Renato Antenucci
Docente di Ortopedia Pediatrica
Scuola di Specializzazione in Ortopedia e Traumatologia Perugia
“ORTOPEDIA IN AMBULATORIO PEDIATRICO”
PIEDE TORTO CONGENITO
METATARSO VARO
Il METATARSO VARO PORTA AD UNA
Chirurgia
DEAMBULAZIONE IN INTRAROTAZIONE
DISPLASIA CONGENITA DELL’ANCA
PARALISI DI PLESSO TORCICOLLO MIOGENO
PATOLOGIE DI PERTINENZA AMBULATORIALE
PIEDE PIATTO
PIEDE PIATTO
VALUTAZIONE CLINICA
Jack test
????????
Scoliosi
Iperlordosi
Cifosi
Deficit posturale
Lombalgia
…….??....?? …….
PATOLOGIE INFIAMMATORIE(Discite, Osteomielite, Collagenopatie, Sacroileiti)
NEOPLASIE
(Neoplasie del canale spinale, della colonna vertebrale, retroperitoneali, OSTEOMA OSTEOIDE)
INFETTIVE
PATOLOGIE DEL RACHIDE
Rare ma gravemente disabilitanti, ed in aumento:
… ???...
… ???...
… ???...
Valutazione dell’asse rachideo e delle sue normali curve Allineamento del bacino e simmetria scapolare
…prevenzione
ATTEGGIAMENTO SCOLIOTICO
• POSTURALE
•COMPENSATORIA
(dismetria degli arti)
• ANTALGICA
• IPERMORFISMI
La curvatura si manifesta solo durante il "funzionamento" del rachide, ovvero durante la stazione eretta,mentre tende ad attenuarsi o scomparire in decubito supino o prono. La curvatura scoliotica è elastica e correggibile quando il paziente si inclina dal lato della convessità scoliotica.
ASSENZA DI GIBBO
sono paramorfismi del rachide, ovvero vizi di atteggiamento della colonna vertebrale che non presenta alcuna alterazione anatomica
SCOLIOSI NON STRUTTURALE
LA DEFORMITA’ NON PUO’ ESSERE CORRETTA MODIFICANDO LA POSTURA
•CONGENITA: - DA MALFORMAZIONI VERTEBRALI (DIFETTI DI FORMAZIONE O DI
SEGMENTAZIONE);
- DA MALFORMAZIONI EXTRAVERTEBRALI (SINOSTOSI COSTALI)
•IDIOPATICA: INFANTILE, GIOVANILE, DELL’ADOLESCENTE
•PARALITICHE
•NELLE AFFEZIONI MOTORIE CEREBRALI
•NEUROFIBROMATOSE
•DA MALATTIE GENETICHE
•DA CAUSE DIVERSE: RADIOTERAPIA, POSTRAUMATICA, INFETTIVA……
SCOLIOSI STRUTTURALE
LA DEFORMITA’ NON PUO’ ESSERE CORRETTA MODIFICANDO LA POSTURA
•CONGENITA: - DA MALFORMAZIONI VERTEBRALI (DIFETTI DI FORMAZIONE O DI
SEGMENTAZIONE);
- DA MALFORMAZIONI EXTRAVERTEBRALI (SINOSTOSI COSTALI)
•IDIOPATICA: INFANTILE, GIOVANILE, DELL’ADOLESCENTE
•PARALITICHE
•NELLE AFFEZIONI MOTORIE CEREBRALI
•NEUROFIBROMATOSE
•DA MALATTIE GENETICHE
•DA CAUSE DIVERSE: RADIOTERAPIA, POSTRAUMATICA, INFETTIVA……
SCOLIOSI STRUTTURALE
1972: Ascani–La Rosa GH
1992: Debousset–Machida Melatonina
Moreau : recente identificazione proteina ematica nei pz con scoliosi :
oDiagnosi precoce
oProbabilita’ maggiore/minore evoluzione
(correlata alla concentrazione ematica della proteina)
TEORIE PATOGENETICHE
È vero che il piede piatto e dismetrie possono indurre la scoliosi?
È vero che la scoliosi è causata da una cattiva postura (zainetto, banco, posizioni sedute) ?
È vero che la scoliosi guarisce con la ginnastica?
È vero che il nuoto è l’attività ginnica sportiva più indicata nella scoliosi?
QUADRI CLINICI
INCREMENTO DI 20° IN 16 MESI MODESTISSIMO INCREMENTO IN 15 MESI
GRAVE PROGRESSIONE IN ETA’
ADULTA
MONITORAGGIO CLINICO
MONITORAGGIO RADIOGRAFICO
Casi “selezionati”
EVOLUZIONE DELLA SCOLIOSI
ETA’ SCHELETRICA IN ANNI (RAGAZZE)
GR
AD
I D
ELL
A C
UR
VA
(CO
BB
)
INIZIO TRATTAMENTO
SCOLIOSI :
ANGOLO DI COBB TRA 10°-20°• Attenta osservazione clinica , eventuale RX
• Programma di esercizi e/o indicazione per la pratica di attività ginnico-sportiva
SCOLIOSI TRATTAMENTO
Buona prognosi nella maggior parte dei casi
SCOLIOSI:
ANGOLO DI COBB >20°
Evoluzione >20° e <35°- 40°
Età prepuberale,
SCOLIOSI TRATTAMENTO
Trattamento con corsetto ortopedico
CORSETTO
> 45° � gesso non efficace � indicazione chirurgica
RISSER - HARRINGTON - LUQUE ecc…
SCOLIOSI TRATTAMENTO
Correzione e stabilizzazione
• DA DIFETTO CONGENITO DI FORMAZIONE O DISEGMENTAZIONE VERTEBRALE
• MALATTIE NEUROMUSCOLARI CONGENITE ED ACQUISITE
• MALATTIE INFIAMMATORIE
• MALATTIE EREDITARIE
• LESIONI TRAUMATICHE
CIFOSI
ATTEGGIAMENTO CIFOTICO:
•INCREMENTO ANGOLARE DELLA CIFOSI DORSALE
•SI CORREGGE A STIMOLO
CIFOSI:
INCREMENTO STRUTTURATO DELLA CIFOSI DORSALE
NON CORREGIBILE A STIMOLO
CIFOSI
• 6-13 ANNI
• SVILUPPO STATURALE
• SVILUPPO PONDERALE
• SCAPOLA ALATA, SPALLA CADENTE
• LASSITA’ LEGAMENTOSA GENERALIZZATA
CORREZIONE SPONTANEA
STAI DRITTO ! ATTIVITÀ GINNICA
CIFOSI INFANTILE
•OSTEOCONDROSI
•PREDISPOSIZIONE FAMILIARE 40%
•SI LOCALIZZA A LIVELLO DEL RACHIDE DORSALE E COINVOLGE GENERALMENTE 3-4 CORPI VERTEBRALI
CIFOSI GIOVANILE – MALATTIA DI SCHEUERMANN
• Distrofia del rachide
• Alterazione delle fibre di collagene
• Predominante nel maschio (88%)
• Compare nel periodo puberale
• Familiarità
• Evidente cifosi
• Rigidità del rachide toracico
• Dolore sia dopo attività sportiva sia a riposo
MALATTIA DI SCHEUERMANN
• Terapia fisica:
fisioterapia – sport – ergonomia
• Trattamento ortopedico:
gessi – corsetto
• Chirurgia
TRATTAMENTO
• Nel 95% dei casi si localizza fra L5-S1
• Si presenta fra i 9-15 anni
• Femmine > Maschi
• Episodi di rachialgia (> dopo sport)
• Orizzontalizzazione del sacro accompagnata da iperlordosi Classificazione della spondilolistesi
I 0-25%
II 25-50%
III 50-75%
IV >75%
La diagnosi è clinica e soprattutto radiologicaRX DINAMICHE IN LATERALE PASSAGGIO L/S
SPONDILOLISI SPONDILOLISTESI
• ENTITA’ DELLO SCIVOLAMENTO � POTENZIALITA’ EVOLUTIVA
• SE ASINTOMATICA: NESSUN TRATTAMENTO NELL’INFANZIA
• SINTOMATICA � RIPOSO ED EVENTUALE BUSTO GESSATO, FKT,
RIEDUCAZIONE POSTURALE.MONITORAGGIO CLINICO E RADIOGRAFICO
TRATTAMENTO
PRESENZA DI DOLORE CONTINUO, SCIVOLAMENTO >50%, PROGRESSIONE DELLO SCIVOLAMENTO, DEFICIT
NEUROLOGICI
TRATTAMENTO CHIRURGICO (ARTRODESI)
SPORT NEI QUALI SI ESERCITANO ELEVATE PRESSIONI SULLA COLONNA
(LOTTA, TUFFI , SOLLEVAMENTO PESI)
SPORT CHE SOLLECITANO LA COLONNA IN IPERESTENSIONE
(GINNASTICA ARTISTICA, SALTO IN ALTO)
SPONDILOLISI/LISTESI E SPORT
DIMOSTRATA MAGGIORE INCIDENZA NEGLI ATLETIA RISCHIO:
SPONDILOLISI/LISTESI E SPORT
LO RIMANE COMUNQUE UN ELEMENTO POSITIVO PER I SOGGETTI CON LIEVI
SPONDILOLISTESI O SPONDILOLISI
CONTROLLI CLINICI E RADIOGRAFICI PERIODICI
SE AUMENTA SCIVOLAMENTO SOSPENDERE
ORTOPEDICO
FISIATRA
MEDICO SPORTIVO
ORTODONZISTA
OCULISTAOTORINO
PODOLOGO
PEDIATRA RIABILITATORE
POSTUROLOGO
CINESIOLOGO
FISIOLOGO
TECNICO DIPOSTUROMETRIA
o Growth Sprut adolescenziale
o Difetti di assialità
o Dismetrie degli arti inferiori
o Squilibrio muscolare
o Età
o Sesso
o Ridotta flessibilità
o Allenamento non corretto
o Tipi di terreno
o Gesti tecnici
o Equipaggiamento non idoneo
1. INTRINSECI 2. ESTRINSECI
CORRETTO AVVIAMENTO ALLA DISCPLINA SPORTIVA(età, sesso, morfotipo, interesse, …)
FATTORI PREDISPONENTI LOMBALGIA NELLO SPORT
DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLA ZOPPIA
ETA’BAMBINO
ESAMEOBIETTIVO
ANAMNESI APPROPRIATA
ESAMI STRUMENTALI TEST DI
LABORATORIO
ZOPPIA E COXALGIA
VALUTAZIONE CLINICA
• Neonati, lattanti:artrite settica
• Fino a 6 anni (prima e senconda infanzia)coxite fugace, Perthes.
• Dopo i 6 anni (terza infanzia)Perthes, anca a scatto
• Prepubere ed pubertà:epifisiolisi, trauma da sport, anca a scatto
• Tutte le etàtumori, infezioni, traumi
DISPLASIA CONGENITA DELL’ANCA (?!?!)
Il miglior approccio per differenziare le diverse cause di dolore all’anca è in base all’età.
Sinonimi: sinovite transitoria, raffreddore dell’anca, coxite transitoria, irritable hip• Storia
– Si manifesta fra 3 ed i 15 anni (>fra il 4°-5° anno), il sesso più colpito è il sesso maschile con un rapporto 3:1
– 1,5 % è bilaterale– 9% si riscontra un precedente processo infiammatorio
• Sintomi– Dolore
• Inguine• Coscia mediale• Ginocchio• Lievi rialzi febbrili• Riduzione dell’intrarotazione
– Zoppia– Non sintomi generali
Sintomi suggestivi per sinovite acuta transitoria anca
•Indagini di laboratorio: leucocitosi nel 15% dei casiVES, PCRTAOS nel 25% dei casi
•Ecografia che identifica la distensione della capsula articolare
Versamento articolare
Ausili Diagnostici
• Terapia: riposo a letto, FANS (concessione del carico alla remissione dei
sintomi)
• Evoluzione: favorevole in pochi giorni (95 % dei casi), possibile fase
iniziale del Perthes (5%), controllo clinico-Rx dopo 1 mese per escludere
Perthes
• Diagnosi differenziale: Perthes in fase iniziale (scintigrafia ?), esordio
artrite reumatica monoarticolare
COXITE FUGACE: cosa fare
necrosi
OSTEOCONDRITE PRIMITIVA DELL’ANCAMALATTIA DI LEGG-CALVE’-PERTHES
• Età: 3–10 anni (picco d’incidenza 4–7 anni)
• Più grave nel bambino più grande
• Rapporto maschi/femmine: 4/1
• Bilateralità: 15-20%
Pensare sempre al Perthes dinanzi ad un bambino tra 4 e 7 anni che zoppica e ha una limitazione dell’abduzione !
PERTHES: frequenza
COXALGIA: (DOLORE RIFERITO ALLA REGIONE INGUINO
FEMORALE, SPESSO IRRADIATO ALGINOCCHIO)
SI ACCENTUA DOPO SFORZO
SUCCESIVA COMPARZA DI CONTRATTURA DEGLI ADDUTTORI E LIMITAZIONE DELLA INTRAROTAZIONE ED ABDUZIONE
PUO’ ASSOCIARSI LIEVE FLESSIONE
ZOPPIA DA FUGA
ETA’: 3-10 ANNIM:F 8:1BILATERALE: 10%
MALATTIA DI PERTHES - CLINICA
• Radiografia: riduzione altezza testa femorale
• RMN: quando Rx negativa
• Scintigrafia: difetto di captazione (esame più
sensibile)
PERTHES: diagnosi
Fase di necrosi: conservare motilità, detendere adduttori, eventuale trazione
a letto
Fase di ricostruzione: guidare la ricrescita mantenendo la testa
centrata nel cotile
Fase di rimodellamento: perdità di sfericità ed eccentrazione possono
richiedere l’intervento chirurgico
PERTHES: trattamento
• Eziologia sconosciuta
• Colpiscono pre-adolescenti (i dolori sono più comuni nelle fasi di crescita lenta)
• Maggiore nelle ore notturne (durano da 30 min a qualche ora)
• Si localizza a livello delle cosce, ginocchia, inguine
• Non si evidenzia gonfiore, arrossamento, rush
• Diagnosi di esclusione
• Trattamento: massaggi, calore
Dolori di crescita
• Storia– Sovrappeso
– Vita sedentaria
– Eziologia ignota
– Più frequente nel sesso maschile
– Bilaterale nel 20%-40%
– Sindrome adiposo-genitale … … …
– inizio Subdolo
– Cronico-acuto
– inizio Acuto
EPIFISIOLISI
• Dolore profondo, sordo in sede
inguinale, cruralgia, gonalgia
• Zoppia con rotazione esterna dell’arto
e spostamento del tronco
• la flessione della coscia si accompagna
ad extrarotazione
EPIFISIOLISI: clinica
Esami di laboratorio: negativi
Radiografica
Non limitarsi mai ad una sola radiografia in A.P. ma richiedere sempre anche una radiografia di profilo (Rx assiale dell’anca)
Con sospetto clinico ripetere l’esame radiografico se persiste dolore o zoppia
Grado di scivolamento
I II
III IV
EPIFISIOLISI: diagnosi
diagnosi precoce - scivolamento minimo -deformità lieve:
esiti minori
diagnosi tardiva –scivolamento grave - deformità importante:
artrosi
EPIFISIOLISI: conclusioni
DEAMBULAZIONE IN INTRAROTAZIONE
DEAMBULAZIONE IN PUNTA Toe Walking
FISIOLOGICO PATOLOGICO
PATOLOGIE NEUROMUSCOLARI(PCI, Duchenne,Spina Bifida)
PATOLOGIE ORTOPEDICHE(Deformità congenite del piede, Retrazioni congenite Tricipide Surale)
DISTURBI COMPORTAMENTALI(Autismo, Disturbi dell’apprendimento)
IDIOPATICI
Deambulazione in punta
Si ha quando l’angolo esterno formato dall’asse diafisiario femorale e tibiale è minore di 170°
E’ frequente all’inizio della deambulazione , ha il picco intorno ai tre anni poi si autocorregge intorno ai 7 anni
GINOCCHIO VALGO
Si ha quando l’angolo esterno formato dall’asse diafisiario femorale e tibiale è superiore a 170°
E’ presente nei bambini fino ai 18-20 mesi poi si corregge spontaneamente
GINOCCHIO VARO
GINOCCHIO VARO
Malattia di Blount
Malattia di Scheuermann(osteocondrosi vertebrale giovanile)Malattia di Panner (osteocondrosi del condilo omerale)Malattia di Freiberg (osteocondrosidella testa del II metatarso)Malattia di Osgood-Schlatter(apofisite tibiale prossimale)Malattia di Sinding-Larsen-Johansson(polo inf. Rotuleo)Malattia di Severs (osteocondrosi del calcagno)Malattia di Perthes (necrosi asetticadella testa del femore)
SD INSERZIONALI
L’etiologia è attribuibile ad una incapacità del nucleo di ossificazione secondario del tubercolo ant. Tibiale a resistere alle forze di
trazione, alla quale segue tentativi di riparazione.
OSTEOCONDROSIOsgood-Schlatter
8-13 anniEvoluzione circa 2 anniDolore calcagno
M. di Haglund o di Sever-Blenk
Prof. Renato Antenucci
Docente di Ortopedia Pediatrica
Scuola di Specializzazione in Ortopedia e Traumatologia Perugia
“ORTOPEDIA IN AMBULATORIO PEDIATRICO”
... il Congresso fai da te…… ma facciamolo insieme…
GRAZIE PERL’ATTENZIONE!
