Aortik protez kapak secimi dr. ahmet baltalarli

1

Aortik Protez Kapak

Seçenekleri/Seçimi

Dr. Ahmet BALTALARLI

5.TKDC Okulu Eskisehir

2

“Mükemmel bir kalp Kapağı

henüz icad olmadı”

AVR: Protez Kapak Seçimi

3

Mekanik Kapaklar

Doku kapakları

Biyoprotezler

Porcine

Equine perikardiyal

Bovine perikardiyal

Biyolojik kapaklar

Aortik homogreftler

Pulmoner otogreftler

AVR: Protez Kapak Secenekleri

4

Mekanik protez kapaklar dayanıklıdır fakat

yaşam boyu antikoagülasyon gereklidir.

Doku kapakları antikoagülasyon gerektirmez

fakat durabiliteleri sınırlıdır.


5

mekanik kapaklar

biliflet: St jude, medtronic, carbomedics, sorin

monoliflet: medtronic hall

kafesli toplu kapaklar: Starr Edwards

6

Biyolojik kapaklar

stentli

porcine: medtronic mosaic

perikard: carpentier edwards magna

stenless

porcine: medtronic freestyle

perikard: freedom solo

perkutan yada minimal invaziv

balon yardimayla ekspanse: Edwards sapien

self ekspanse olabilen: Core Valve

7

1. jenerasyon biyoprotezler

medtronic Hancock: standart ve modiiye orifis

carpentier edwards stndart porcine

2. jenerasyon:

medtronic Hancock II

medtronic intact porcine valve

carpentier edwards supranuler valve SAV

carpentier edwards Perimount : perikard

sorin Pericarbon : perikard

3. jenerasyon ;

medtronic mosaic porsine valv

St Jude Epic valve

Carpentier edwards perimount magna

mitroflow perikardial carbomedics

8

Ross Operasyonu

(1967 Donald Ross)

» Pulmoner otogreftin aortik pozisyonda

durabilitesi iyi

» Uzun donem antikaogulasyon gerektirmez

» Buyume potansiyeli var

9

Seçilen kalp kapak protezinin türü hastanın

yaşam süresini etkiler mi?

Randomize klinik çalışmalar


10

VA Randomize çalışması

1977-1982

» Bjork-Shiley ile Hancock

» 575 erkek

» Ortalama yaş 59

» Takip süresi 16 yıl

» Tromboemboli riski ve endokardit açısından

fark yok

» Kanama riski mekaniklerde daha fazla

11

VA Randomize Trial

AVR sonrası geç Mortalite

79±3%

66±3%

12

Mekanik ⚡️ Biyoprotez

Freedom from valve-related reoperations

51-60 yaş

JTCVS 2006;131:1267-73

13

Mekanik ⚡️ Biyoprotez

Freedom from valve-related reoperations

61-70 yaş

JTCVS 2006;131:1267-73

14

Mechanical vs. BioprosthesisFreedom from valve-related reoperations >

>70 yaş

JTCVS 2006;131:1267-73

Sonuç:

60 yaş üstü hastalarda kapağa bağlı reoperasyon

ve mortalite bakımından bir fark gözlenmedi.

Morbidite avantajından dolayı 60 yaş üstü

hastalarda biyoprotez öncelikli olarak

secilmelidir.

Performance of bioprostheses and mechanical prostheses

Assessed by composites of valve-related complications to

15 years after aortic valve replacement

V. Chan, WRE Jamieson et al. – J TCVS 2006;131:1267-

73

15

16

VA Randomize Trial

AVR sonrası ölüm sebepleri

Björk-Shiley Hancock

Kapağa bağlı 37% 41%

Kardiyak 17% 21%

Kalp dışı 36% 26%

Belirsiz 10% 12%

17

1. Ve 2. Jenerasyon Biyoprotezler

0

25

50

75

100

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

% f

ree f

rom

fail

ure

Years

Hancock Hancock II

Hancock - Stanford

Hancock II - Toronto

Aortic valve replacement in patients aged 50 to 70

years: Improved outcome with mechanical versus

biologic prostheses

Brown ML, Schaff HV, et al – JTCVS 2008;135:878-84

1990 - 2000:

510 St. Jude +/- CABG

257 CE +/- CABG

Matched 1:1 - age, gender, CABG, valve

size:

220 in each group


18

19

Mechanical Porcine p value

Cerrahi mortalite 1.8% 5.5% 0.04

10-year events:

Survi 72% 50% 0.01

Freedom from redo AVR 97% 91% 0.1

Major kanama insidansı. 14% 6% 0.06

Follow-up 92% complete

Same proportion of cardiac deaths (heart + valve)

JTCVS 2008;135:878-8


Risk-corrected impact of mechanical versus

bioprosthetic valves on long-term mortality after

aortic valve replacement

Ole Lund and Martin Bland – JTCVS 2006;132:20-6

SONUÇLAR

• Hastaların ortalama yaşı, ölüm oranları ile direk olarak

ilişkilidir.

Kapak tipi ile bağlantısı yoktur.

• Ölüm hızları YAŞ, NYHA klas III ve IV,

AI, ve CABG ile düzeltildiğinde kapaklar arasında bir fark

bulunamamış.

• Tromboemboli oranlarında bir farklılık yok


20

21

• Kapağa bağlı gelişen komplikasyonlar protez

tipi ile alakası nedir?


22

VA Randomized Trial

AVR: Morbid Events at 15 years

Björk-Shiley Hancock pvalue

Any valve-related complication 65±4% 66±5% 0.26

Systemic embolism 18±4% 18±4% 0.66

Bleeding 51±4% 30±4% 0.0001

Valve thrombosis 2±1% 1±1% 0.33

Endocarditis 7±2% 15±5% 0.45

Perivalvular regurgitation 8±2% 2±1% 0.09

Reoperation 10±3% 29±5% 0.004

Primary valve failure 0±0% 23±5% 0.0001

23

K B Y

» Mekanik tercih edilmeli

» biyolojikler erken dejenere olur

» Ancak 2006 ACC/AHA’ da oneri yok

» Mekanikler ve biyoprotezler arasinda fark yok

24

Dogurma cagindaki genc bayan

» Antikoagulan kullanimi gerekmiyecegi icin

biyoprotez !!

» Hamilelikte yapisal dejenerasyon hiz kazandigi

icin biyo protezden kacinmali ??

» deneyimli merkezlerde Ross operasyonu

yapilabilir

25

Gebelikte hiperkoagulabilite :(

• Fibrinojen X2

• F VII, VIII, IX, XII artar (3.trimester)

• Antitrombin II azalir

• Kan volumu ve viskositesi artar

• Karin ici basinc yukselir, venoz kompresyon

• Mekanik kapak trombozu % 14’ e varir.

• maternal mortalite % 10’u bulabilir

26

Gebelik dusunen hastada kapak

secimi??

» Hastanin gorusu onemli

27

Gebelik ve Warfarin

plasentadan gecer

fetal malformasyon

ama coklukla abortus

Etkisi doz bagli >5mg/gun embriyopati

Ilk 6 haftada safe

6-12 haftada embriyopati riski yuksek

peripartum hemoraji

36. haftada heparine gecmeli

28

AVR ‘li hastada Kalp disi cerrahi

» Tromboemboli riski olmayan ve biliflet yada

medtronik monoliflet aort kapak replasmanli

hastalarda 48-72 saat once kesilir. INR 1.5’in

altinda islem yapilir. 24 saat sonra tekrar

baslanir.

» 1 den fazla tromboemboli risk faktoru varsa: 72

saat once kesilir. INR=2 olunca heparin

baslanir. Islemden 4-6 saat once heparin de

kesilir. Kanama stabil oldugunda heparin

baslanir. INR terapotik duzeye varana kadar

devam edilir..

29

T A V I

» yasli ve inoperabl durumdaki hastalarda

» Acik kalp cerrahisi riskinden korur

» myokard fonksiyonlarini korur

30

Endokardit riski

» biyolojik ve mekaniklerde ayni

» Allogreftler aktif endokadit acisinden daha

dirençli

» ancak elde edilmesi güç

31

Tromboemboli icin risk faktörleri

AF

Genis LV kavitesi

Bolgesel duvar

hareket kususru

Dusuk EF

Hiperkoagulabilite

ileri yaş

Kanser

Sistemik enfeksiyon

DM

Gecirilmis Tromboemboli

Eosinofili

Hipertansiyon

Clamidia Pneumoniaya IgA

32

Mekanik kapak tercih

» Antikoagulan kullanimi icin yuksek olasilikli

hasta

» hasta zaten antikoagulan tedavisinde (yasdan

bagimsiz)

» hastanin tercihi

» 60 yas altinda yasam beklentisi uzun

» 60-70 yas arasinda hastayla goruserek

» reoperasyonlarda

» iyi bir saglik altyapisi varsa

33

Biyolojik kapak tercih sebebi

» Bilgilendirilmis hasta biyoprotez istiyor

» iyi kalitede antikoagulasyon imkani yok

» 65 yas uzerinde beklenen yasam suresi kisitli

» cocuk dogurma caginda kadin

34

Model ve Size secimi

» Tromboemboli oranlari kapagin

trombojenitesini gostermez

» hastaya ait risk faktorleri

» antitrombotik management den etkilenir

» EOA en buyuk olan tercih edilmeli

35

hemodinamik performans ayni degil

» Yeni modellerde eskilere daha iyi

» Mekanikler stentli biyoprotezlerde iyi

» Supra anuler takilanlar intraanulerden iyi

» Stentsiz doku kapaklari stentlilerden iyi

36

Yaşam KalitesiMekanik ⚡️ Biyoprotez

“Quality of life in patients with biological and mechanical

prostheses. Evaluation of cohorts of patients aged 51 to 65 years at implantation” - Perchinsky et al. Circulation 1998;98:II-81-87.

Study design:

QOL in age and sex matched patients with mechanical and biological valve and general population

SF-12 form & Lamy Smiley Faces form

37

Yaşam KalitesiMekanik ⚡️ Biyoprotez

• Mekanik kapakli hustler gurultuden, kanamadan ve devamli yapilan kan testlerinden yakinir(p<0.01)

• Biyoprotezli hastalarda reoperasyon ihtimali haha yuksek (p<0.01)

• Kapak yetmezligi korkusu bakimindan fark yok difference in fear of valve failure

• QOL her iki grup ve genel populasyonda ayniydi

• 97% hasta ayni kapagi tercih ederdi

Perchinsky et al. Circulation 1998

38

Kapak numarasi(Size)» Ureticinin etiket uzerinedeki numarasi olan protez

numarasi primer geometrik alanindan daha genistir.

» internal orifis alani (geometrik olarak olculmus alan)

in vitro orifis alanindan daha genistir

» In-vitro orifis alani implant sonrasi dopler ile olculen

in-vivo orifis alanindan daha genistir.

» degisik protezler arasinda caplar bakimindan fark var

» kapak olcerlerde farkli

» Kapak numarsi hemodinamik performansi gostermez

ayni anulusa, bir markanin 21 nosu baska bir

markanin 23 nosuna uyabilir

39

40

41

optimal cerrahi teknikle takilmali

ozellikle mitralde onemli

bilifletler antianatomik

monolifletler buyuk aciklik posteriora gelecek

sekilde takilir

boylece daha fizyolojik akim paternleri elde edilir

42

protez hasta uyumsuzlugu

» 1978 Rahimtoola

» normofonksiyone bir aort protezinin EOA’ni

hastanin vucut alanina gore kucuk kalabilir

» EOAI=EOA/BSA

» Hafif: 0.85 cm2/m2

» orta derece: <0.85

» ciddi: <0.65

43

protez hasta uyumsuzlugu

» Semptom ve fonksiyonel class da yetersiz iyilesme

» bozuk egzersiz kapasitesi

» Lv hipertrofideki gerileme yeterli olmamasi

» Daha cok adverse kardiyak olay

» hem kisa hem uzun donem mortaliteyi etkiler

» deprese LV fonksiyonu olanlarda postop KKY ve

Mortalite riski

» Kotu LV normal LV gore bozulmus

hemodinmaiye tahammulu azalir

» Genclerde daha belirgindir

44

KOK GENISLETMEYI BILMEDEN

AVR’YE NIYET ETMEMELI !!

» Ciddi PPM’ e ASLAAA!! yol acmamali

» Modere PPM den kacinmak icin her turlu caba

gosterilmeli

» LV disfonksiyonu, Ciddi LV hipertrofisi, 65

yas alti hastalara, Fiziksel olarak aktif olan

hastalara ozellikle dikkat !!

45

Uzun donem takibi

Tromboemboli riski:

sistemik emboli

kapak trombozu

mekeniklerde biyoprotezlere gore daha yuksek

mitralde aorta gore daha yuksek

ilk 3 ay gec doneme gore daha yuksek

AF

LV disfonksiyonu

LA dilatasyonu

Gecirilmis tromboemboli hikayesi olanlarda

hiperkoagulable durumlarinda tromboemboli riski yuksek

46

Warfarin

» mekanik kapaklara omur boyu

» biyoprotezlerde ilk 3 ay

» tromboemboli riski yoksa bazi merkezler ik 3

ay sadece aspirin veririr

» 1 ve daha fazla tromboemboli riski olanlara 3

aydan sonra da verilebilir

» optimum INR kapagin markasina gore

ayarlanir

47

0

22.5

45

67.5

90

1995 2000 2005 2010

48

YAS

Hastanin kisisel tercihi

Beklenen yasam suresi

yasam sekli-tehlikeli hobiler

egitim duzeyi

saglik hizmetlerine ulasabilirlik

Yandas Hastaliklar

Kronik AF

KBY

Malignite

Diger kapak hastaliklari

Dar aort koku

aort dilatasyonu

redo kapak cerrahisi

aktif endokardit

Bikuspit kapa

Genc kadin

Hamilelik

SGK ne kadarini karsiliyor :(

49

Tesekkur ederim..

Documents

Aortik protez kapak secimi dr. ahmet baltalarli