Aparatul Respirator in Mf Dr Coman-2

  • Published on
    20-Jan-2016

  • View
    33

  • Download
    8

Embed Size (px)

Transcript

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    APARATUL RESPIRATOR IN PRACTICA MF PLAN Dintre afeciunile respiratorii prezente la consultul n ambulatoriu frecven mare au: infeciile traheo-bronice CRS TRAHEOBRONITE ACUTE EPISODIC BRONIE CRONICE/ EMFIZEM PULMONAR, BPOC ASTM BRONIC limiteaz navetismul alegologie, pneumologie, imunologie

    I. TRAHEOBRONITELE ACUTE II. BRONITA CRONIC III. BPOC IV. ASTM BRONIC V. ALVEOLITELE/BRONHOALVEOLITELE EXTRINSECI VI. TRATAMENT DETALII

    1. adaptarea la condiiile de ambulator 2. stabilirea stadiului evolutiv i a gravitii 3. profilaxia primar renunarea la fumat + metode ajuttoare; funcie de vrst, n funcie de

    stadiul bolii respiratorii 4. monitorizarea spirometric cabinet policinic explorri

    peak flow metru ambulator (personal) 5. utilizarea 6. n astmul bronic atb se utilizeaz mai puin dect n bronitele cronice (cnd bolnavii au

    rezerv de atb n cas) rolul AINS steroidiene : topice; p.o.

    AINS degranulani mast.

    7. O2 terapia la domiciliu EXAMENUL FIZIC

    1. ASCULTAIA 1) Normal respiraie vezicular 2) Respiraie bronic suflu tubar 3) Zgomote supraadugate: I. Wheezing monotonie ( obstrucia bronhiilor mari)

    polifonic ( obstrucia multor ci respiratorii mici) II. Crackles crepitante produse prin deschiderea bronhiolelor colabate:

    - precoce n inspir - tardiv n inspir edem pulmonar acut fibroze pulmonare broniectazii pot fi: fine grose 1

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    III. Frectura pleural 4) Transmiterea vibraiilor vocale - prin zone consolidate vibraii cu frecven crescut

    2. INSPECIA Osteoartropatie pneumic

    Etiologie 1. Respiratorie cancer bronic supuraii cronice pulmonare broniectazii; abces; empiem fibroze pulmonare tumori pleurale; mediastinale 2. Cardiovascular boli cianogene endocardita bacterian subacut 3. Mixt congenital ciroze, boli inflamatorii ale intestinului SPIROMETRIE PEAK EXPERITORY FLOW RATE (PEFR) - se msoar cu aparatul Wright - msoar RATA fluxului expirator n primele 2 ms de expir; VOLUME SPIROMETRICE - se msoar cu vitalograful FEV1 = volumul expirator /sec. FVC = capacitatea vital forat Normal: FEV1/FIV1 1 Obstacol C.R.S. FEV1/FIV1 1 Obstacol C.R.I. FEV1/FIV1 1 , dar respir la volume mari, chiar i n repaus Bronite severe emfizem apare limitarea expirului TESTE FARMACOLOGICE IT = VEMS/CV x 100 1. Ach 1% scderea IT cu 25% bronit cronic scderea IT cu 50% astm bronic 2. Fenoterol creterea IT 10% 3. Prednison 30 mg 2 spt. (proba terapeutic) creterea VEMS 15%

    TRAHEOBRONITELE ACUTE Definiie reacia inflamatorie acut a mucoasei bronice iritaia mucoasei; tulburri motorii/secretorii ale aparatului muco-ciliar. Simptome clinice: durere; tuse; expectoraie mucoas sau muco-purulent. Etiopatologie Factori etiologici infecioi virali 80%/ microbieni- suprainfecii fizico-chimici alergici: poluare, fumat (scade eficiena aparatului muco-ciliar) Factori predispozani (virusul atac funcia structura aparatului muco-ciliar) scderea eficienei aparatului muco-ciliar

    2

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    scderea capacitii de aprare umoral; celular + modificri determinate de sincopa vagal - reflex (blocare cu atropin) Morfopatologie Procesele inflamatorii se localizeaz la: trahee; bronhiile mari Morfopatologie inflamaia denudarea celulelor din stratul bazal (mo; ma) - Traheobronita acut determinat de ageni fizico-chimici Debut dramatic: edem glotic; edemul mucoasei bronice Tulburri respiratorii necroz suprainfecie exudat fibrinos - Traheobronita acut alergic = echivalent asmatic tuse asmatiform wheezing sput E crescute aspect purulent raluri Forme clinice - la copii laringotraheobronite obstructive (edem glotic) broniolita acut grav prognostic sever - la persoane n vrst broniolita acut grav prognostic sever dup caracterul sputei dup localizare Diagnostic etiologic : - viral; bacterian; fizio-chimic, alergic clinic Diagnostic diferenial Complicaii sinuzite purulente otite (la copii) Profilaxia Tratamentul igieno-dietetic simptomatic antitusive faza de cruditate; - antiinflamatoare; antipiretice; expectorante faza de coaciune i faza de remisiune antinflamatorii antibiotice profilactic suprainfecie curativ; chimioterapice CLINIC Simptome debut brusc n anotimpurile reci 1. Faza de cruditate frison senzaie de frig stare subfebril stare general de ru mialgii, cefalee dureri oculare, lcrimare strnut, rinoree + trahee, bronhiile mari gdilitur retrosternal tuse seac, iritativ + laringe rgueal dispnee 2. Faza de cociune 4-5 zile sput n cantitate crescut muco-purulent mbuntirea strii generale

    3

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    3. Faza de remisiune 10 zile sput nepurulent poate persista; + tusea (la fumtori) scderea febrei posibil evoluie prelungit hiperreactivitate muco-secretorie; tuse astmatiform (spastic) poate duce la debut de astm dac exist predispoziie. ascultaie raluri bronice Rx toracic normal leucopenia exprim infecia viral

    SINDROMUL RESTRICTIV

    Clinic Se manifest clinic prin sindrom pneumonic, de condensare a parenchimului pulmonar. Sindromul

    pneumonic este reacia organismului la agresiunea bacterian, viral. chimic, etc. Sindromul pneumonic se caracterizeaz prin: debut acut cu febr i frison; facies vultuos; iritaie pleural; junghi toracic; tuse i expectoraie; tahicardie. Obiectiv se constat: matitate la percuie, se pot asculta raluri crepitante, suflu tubar, frectur

    pleural. Alte semne: herpes al buzei, facies vultuos. Paraclinic Examenul de snge evideniaz leucocitoza, neutrofilie cu elemente tinere, alterate; Examenul de urin evideniaz cilindri granuloi n urin; Examenul de sput cu elemente bacteriene i inflamatorii; Pleura particip la procesul inflamator cu exsudat, transsudat, snge, puroi. Etiologia pneumoniilor este divers, depinde de subiect i unele circumstane. Cea mai frecvent

    inciden este a pneumoniei cu pneumococ: Pneumococ 35%; Mycoplasma pneumoniae 18%; Virusul Influenzae 7%; Haemophilus Influenzae 5%; Chlamidia psittaci 3%; Chlamidia pneumoniae 2%; Stafilococ auriu 2%; Klebsiella pneumoniae 2%; Legionella pneumophile 2%; Coxiella burnetti 1%; Pseudomonas aeruginosa < 1% d fibroze pulmonare; Anaerobi

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    Pneumonia cu streptococ i stafilococ are evoluie grav. Se caracterizeaz prin multiple infiltrate mici pe toat aria pulmonar i bule de emfizem. Trebuie cutat poarta de intrare, mai ales pentru stafilococ (frecvent sunt semnele injeciilor la toxicomani).

    Pneumonia viral (pneumonia atipic) are debut insidios, cu 3-4 zile fr febr; evolueaz fr frison, rareori prezint herpes. Ascultaia pulmonar este srac (rare raluri subcrepitante). Biologic leucopenie cu granulaii toxice. Radiologic: infiltrat hilifug, aspect de voal, ru delimitat.

    Evoluia acestui tip de pneumonie este de aproximativ 5-10 zile. Diagnosticul este confirmat de reacia de aglutinare la rece (dup a 7-a zi > 1/200); reacia limfocitar (L> 40%), aspectul epidemiologic - infecie n lan.

    Factori precipitani ai evoluiei pneumoniilor: infecia cu streptococ evolueaz frecvent dup viroze cu virusul Influenzae i parainfluenzae; infeciile cu germeni Gram - negativi la pacieni cu internri prelungite; fumatul, consumul cronic de alcool; bronectaziile i fibrole chistice; obstruciile bronice, carcinoamele bronice, care determin infecii cu germeni saprofii; imunodepresia - tratamentul prelungit cu AINS, citostatice pot face pneumonii cu

    Mychoplasma pneumoniae, Cytomegalovirus; tratamentul i.v. repetat poate determina infecii cu stafilococ; obstrucia esofagian favorizeaz infeciile cu germeni anaerobi. Distribuia sezonier a pneumoniilor Pneumonia lobar - februarie, martie, aprilie; Bronhopneumonia - n decembrie, ianuarie, februarie; Pneumonia viral - n noiembrie, decembrie, ianuarie; Febra Q - n aprilie, mai, iunie; Infiltratul luetic, cu RBW pozitiv - n aprilie, mai, iunie. Radiologic Diagnosticul de pneumonie lobar este susinut de evidenierea unui infiltrat dens, omogen, bine

    delimitat, lobar sau segmentar. Evoluia Evoluia unei pneumonii este spre resorbie, n 1-4 sptmni. Evoluia prelungit trebuie s

    sugereze tuberculoza pulmonar, tumor pulmonar, pneumonie secundar. n condiiile unor procese de aprare sczute evoluia pneumoniei se prelungete mult, evolueaz

    spre abcedare, mai ales la alcoolici, la hipoanabolici. Alte opaciti pulmonare pot apare n boli de colagen, infarct pulmonar, limfogranulom, atelectazie,

    hemosideroz pulmonar, chist hidatic, tumori (primitive, metastaze), staz pulmonar. Pneumoniile secundare Pneumonia de staz Apare predominat la dreapta, n contextul insuficienei cardiace. Poate fi un revrsat pleural

    interlobar, rotund, bine delimitat. Trebuie fcut diagnosticul diferenial cu o tumor - adeseori necesit puncie dirijat sub ecran radiologic.

    Infarctul pulmonar Presupune existena unei afeciuni cauzale (tromboza membrelor inferioare - 30%, flebite, infecii

    post-operatorii, tumori maligne, traumatisme, valvulopatii).

    5

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    Forme clinice: majore - cu debut brutal, cu junghi violent, dispnee, cianoz, febr; sput hemoptoic sau

    hemoptizie; poate evolua cu exsudat hemoragic pleural cnd condensarea este aproape de peretele toracic;

    pneumonice - cu evoluie asemntoare pneumoniei; sincopale - cu evoluie extrem de grava grav. Tumori pulmonare Evolueaz cu dureri toracice, tuse quintoas, hemoptizie, anemie, febr i adenopatie axilar,

    latero-cervical i supraclavicular. Cnd tumora obstrueaz bronhia dispare murmurul vezicular i apare suflul tubar.

    Retracia i atelectazia Sunt fenomene secundare obstrurii bronhiei respective, cu reducerea de volum a pulmonului, care

    antreneaz i organele vecine (deplasarea traheei cordului, a mediastinului); atelectazia instalat rapid se produce n cazul unui corp strin intrabronic, unui traumatism, o

    intervenie chirurgical, paralizie respiratorie (poliomielit, com); atelectazia instalat progresiv se produce n tumori bronice, tuberculoz pulmonar,

    bronectazie, tumori mediastinale, boal Hodgkin, limfosarcom, adenopatie neoplazic. Evoluia clinic este concordant cu mrimea teritoriului afectat i cu rapiditatea instalrii

    atelectaziei: lent - poate evolua asimptomatic; brusc - dispnee major, brusc instalat, tuse iritativ, junghi, cianoz. Radiologic se observa contururile condensrii care sunt concave, aspirate, respect vrful

    pulmonului i unghiul pleuro-diafragmatic (unghiul costodiafragmatic). n faa unui sindrom de condensare trebuie s ne reamintim c:

    pneumoniile se asociaz deseori cu stri morbide; tratamentul cu antibiotice poate acoperi simptomele specifice i poate seleciona tulpini

    bacteriene rezistente; azi se pot diagnostica pneumoniile rare: pneumonii din colagenoze, viroza pulmonar,

    proteinaza alveolar, sindromul Hamann-Rich; pneumoniile la tineri trebuie s fie difereniate de tuberculoz, de neoplasm pulmonar

    6

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    Durerea toracic poate fi dat de cauze latero-toracice: o suferin abdominal (boal ulceroas, hernie diafragmatic, litiaz biliar, pancreatite, neo gastric, aerocolie, diverticuli gastrici sau duodenali, abcesul subfrenic, infarct mezenteric);

    1. Durerea toracic intens, acut sugereaz: foarte frecvent: pneumotorax spontan, embolie pulmonar, angin pectoral, I.M., anevrism

    disecant de aort, tromboza arterei pulmonare, hernie hiatal; mai rar: pleuro-pneumonia acut, afeciune peritoracic (tegumente, muchi, oase, mamele); foarte rar: coloana vertebral cervico-dorsal, neuroradiculit pe nervi intercostali, afeciuni

    abdominale (apendicit, anexit, sarcin extrauterin, abces subfrenic, colecistit). 1. Durerea toracic postural sugereaz hernia hiatal.

    n cazurile de dispnee a crei cauz nu se cunoate nu se administreaz Morfin - se prefer Miofilin (este i diuretic, vasodilatator i bronhodilatator); trichineloza - poate fi cauza unei dispneei febrile cu mialgii;

    Prognosticul puseurilor este sever la vrstele extreme (copii, btrnii) - cnd frecvent; factorii

    patogeni sunt: Klebsiella pneumoniae, stafilococ anaerobic. Dac febra persist dup 3 zile de tratament cu antibiotice, cauza poate fi: germenii rezisteni la antibiotic (sau s-a administrat antibiotic inadecvat); prezena unei erori de diagnostic; alergie la antibiotice (mai ales la penicilin). Streptomicina nu trebuie folosit de la nceput pentru c poate acoperi evoluia tuberculozei

    pulmonare; Pneumonia acut care i prelungete evoluia peste 2-3 sptmni, sub tratament, trebuie

    reconsiderat ca diagnostic; poate fi: TBC, micoz, neoplasm, tromboembolism pulmonar; n micozele pulmonare antibioticele sunt indicate la vrstnici, tarai, gravide i cnd exist o

    suprainfecie bacterian; la ceilali nu administrm antibiotice pentru c favorizeaz selecia de tulpini miceliene rezistente la antibiotice i complicaii pulmonare.

    Evoluia grav a unei pneumonii poate presupune germeni anaerobi cu evoluie spre abces pulmonar care necesit tratament cu antibiotice cu larg arie de aciune i pentru germeni anaerobi, administrate i.v.:

    ampicilin 1 g/6 ore; eritromicin 500 mg x 3 la 8 ore metronidazol 500 mg i.v. la 8 ore; Apoi dup 5-6 zile se administreaz antibiotice oral, pn la 2 zile dup ncetarea febrei, n doze

    mici: ampicilin 1 g x 3/zi; metronidazol 1,5 g/zi. n cazul alergiei la Penicilin - 10% cazuri - se administreaz Cefalosporine (Cefaclor 25 mg x3/zi);

    Cefuroxin (1,5g x 3/zi) sau Eritromicin 3g/zi.

    7

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    TUBERCULOZA PULMONAR Este o problem necesar a fi n atenia tuturor medicilor. Trebuie tiut c: uneori nu se poate pune n eviden BK n tuberculoza pulmonar; chimioterapia antituberculoas trebuie aplicat riguros i supravegheat riguros; se prefer azi tratament de scurt durat 6-9 luni cu HIN, Rifampicin pirazinamid,

    streptomicin, etambutol, kanamicin, ofloxacin; tratamentul tuberculostatic este toxic: pentru gravide este hepatotoxic, nefrotoxic, neurotoxic,

    acustico-vestibular, oftalmologic; alcoolicii, diabeticii, toxicomanii, gravidele, btrnii care fac tuberculoz au i tare renale,

    hepatice, digestive, psihice i pot face tulburri secundare grave. Ele trebuie cutate; Atenie la doza de tuberculostatice care trebuie adaptat la fiecare caz. Algoritmul interveniilor pentru pneumonii Form de evoluie uoar Se recolteaz sput pentru coloraie Gram; Se efectueaz Rx. Pulmonar; Se administreaz amoxicilin 2g/zi sau eritromicin 2g/zi. Form de evoluie grav Sput, snge sau culturi; Teste serologice, Imunoelectroforeza; Rx. Pulmonar: aspect difuz sau localizat; aspect localizat:

    - fr epidemie de grip - vezi mai sus; - n epidemii de grip eritromicin 500 mg/zi.

    aspect difuz: - ampicilin 1 g i.v. sau eritromicin 500 mg i.m.; - n epidemii de grip + amoxicilin 1 g i.v. + eritromicin 50 mg i.m., fr stafilococ auriu -

    cefalosporine 1,5g/zi + evoluie bun antibiotice per os; - evoluie clinic favorabil coci Gram+ pe lam; - antibiotice per oral Stafilococ auriu n cultur se adaug la tratament flucloxacin i.v.

    fusidat de Na 500 g i.v. se ajusteaz tratamentul dup evoluia clinic. Al...

Recommended

View more >