Tipos, Características, Diferenças, Aderências,

Efeitos Colaterais e Níveis de Evidencia.

Denise Fernandes Barbosa

Aparelhos Intra Orais

para Ronco e Apneia

Pesquisa na Cochrane

Revisão Sistemática

• Oral apliance for obstrictive sleep apnoea. Lim J,Lasserson TJ, Fleethan J, Wright J.Revisão da Cochrane, 2004.

• Oral apliance for snoring and obstrutive sleep apnea: a review. Fergson KA, Cartwhight R, Rogers R, Schmidt-Novara W. Sleep, 2006:11:1- 29:244-62.

• Rewiew for apliances for treatment of sleep-disordered breathing. Hoffstein V. Sleep breath, 2007:1-22.

• Tufik S. Medicina e Biologia do Sono. Instituto do sono,2008;23: 263-280.

• Efficacy and co-morbidity of oral appliances in the treatment of obstructive sleep apnea-hypopnea: a systematic review. A. Hoekema* B. Stegenga L.G.M. de Bont Crit Rev Oral Biol Med: 15(3):137-155 (2004)

Introdução • Dados de pesquisas em 2005 da Academia Brasileira de Neurologia (ABN) mostram que 53,9% da população apresentam problemas na qualidade do sono.

• Os principais distúrbios do sono: – Insônia,

– Roncos,

– Hipopneia,

– Apneia,

– Entre outras.

EXAME CLÍNICO

Principais achados clínicos:

•Micrognatia ou “queixo pequeno”

•Palato mole flácido ou “campainha do céu da

boca alongada”

•Hipertrofia das tonsilas palatinas ou

amígdalsa grandes

POLISSONOGRAFIA DIAGNÓSTICO

Laboratório de sono DA DOENÇA

Aparelhos Intra Orais

Cirurgia

Mioterapia Funcional

Feita pelo Médico

CPAP ( pressão contínua positiva de ar)

INDICAÇÃO TERAPÊUTICA

• Consulta Odontológica – - Exame Clínico

- Exame radiográfico

-Exame de modelo Gnatostático, calcográfico e simetrográfico de Planas

– - Registro da posição mandibular com o George Gauge

– - Definir o tipo de AIO

– - Instalação do AIO

– - Titulação do AIO

• Retorno ao médico após a redução da sintomatologia – - Reavaliação clínica e

polissonografia

• Retorno à consulta odontológica – - Após a polissonografia de

titulação com o AIO e anual para controle dos efeitos colaterais.

Protocolo Clínico

Aparelhos Intra-Orais para Apneias

• Datam desde 1934 (Robin) como tentativa do tratamento na tentativa de avanço mandibular e aumento das vias aéreas superiores e, em 1979 (Boraz at all) como tratamento da SAOS em criança e, em 1982 Cartwright e Samuelson) com tratamento em adulto.

• Em 1995, a American Sleep Disorders Association (Thorpy) publicou os tratamentos de ronco e SAOS com AIO, conceituando seu uso em adultos roncadores com ou sem apneia do sono.

Indicações e contra-indicações • Existem parâmetros práticos baseados na literatura mundial, assim

como na experiência dos especialistas e pesquisadores, para tratamento de ronco e de SAHOS com AIO

Indicações Contra-indicações

Primária:

•Ronco

•Limitação de fluxo

•SAHOS leve ( 5 a 15 / h )

Formais:

•Apneia Central

•Doença periodontal ativa

•Disfunção temporo-Mandibular

Secundárias:

•SAHOS moderada ou grave

–Intolerância a aparelhos de

pressão positiva – CPAP ou BIPAP

–Insucesso cirúrgico

Relativa:

•Doença periodontal sob controle

•Disfunção temporomandibular sob

controle

•Condições dentais inapropriadas

•Protese Total e PPR extensa

•Náusea ou reflexos de vômito

Eficácia dos AIO

• Produz o aumento da luz da via aérea superior(orofaringe e base da língua) evitando seu colapso, através do avanço mandibular e lingual, tonificando a musculatura desta região, favorecendo a passagem de ar.

• Quando este é titulável, pode-se trabalhar o máximo de avanço, desde que seja dentro dos limites fisiológicos do paciente.

• A eficácia da terapia com AIO ajustáveis parece estar relacionada com o grau do avanço da mandíbula, da abertura vertical, e/ou dos meios de fixação mandibular, pois podem afetar os parâmetros subjetivos de sucesso.

• Reduzem em pelo menos 75% o ronco

• Reduzem o I.A.H. em torno de 50%(apneia grave) e 90% (apneia leve ou moderada)

• Maior eficácia dos AIO ajustáveis

• Insucesso cirúrgico e intolerância ao C.P.A.P.

Eficácia

dos AIO

Está intimamente ligada:

• A não aderência ao CPAP e insucesso cirúrgico.

• A motivação do paciente com relação ao problema.

• Ao desconforto social que o barulho do ronco provoca.

Aderência aos AIO

Tipos de AIO

• Diferem entre si com relação ao método de retenção, a flexibilidade do material, a abertura vertical anterior, ao fato de serem ou não ajustáveis, a liberdade ou não de movimentação mandibular e quanto a fabricação (pré-fabricado ou confeccionado em laboratório).

• São eles: – Ap. Retentor de Língua

– Ap. de Avanço Mandibular

– Ap. Estimuladores Proprioceptivos

– Ap. Elevadores do Palato Mole

– Ap. OPAP ( combinação do CPAP com o AIO)

• Retentor Lingual

• Avanço mandibular:

–monobloco e

– ajustável

Diferenças dos tipos de aparelhos

Categoria dos AIO

• A seguinte classificação de aparelhos se ajusta

aos aparelhos comercialmente disponíveis e

aceitos pela:

– Federação americana dos Distúrbios do Sono (FDA)

– Academia Americana da Medicina do Sono (AASM)

Aparelho

Retentor

de

Língua

• Início da década de 80

• Com estudos de Cartwight e Samuelson, que em 82 idealizaram o TONGUE RETAINING DEVICE.

• Feito de material maleável e pré-fabricado em vários tamanhos ou em laboratório.

• Apoiado sobre os dentes, próteses ou rebordo alveolar, com um bulbo anterior que por sucção mantém a língua posicionada anteriormente, projetando-a fora da boca.

• De acordo com a FDA é indicado para roncos primários.

• Estudos recentes apontam sua eficácia para tratamento da SAOS, sendo maior quanto menor o IAH.

• Aderência do ARL comparada ao AIO é menor (62,5/100) segundo estudos de Barthen (2000).

Aparelho

Retentor

de

Língua

Snore X encontrado no comércio

Tongue Retaining Device de laboratório

Aparelho Elevador do Palato Mole

Aparelhos Estimuladores Proprioceptores

Aparelho

de Avanço

Mandibular

• Eficácia dos AIO para SAOS é de aproximadamente 52%, segundo estudos recentes de revisão sistemática de Ferguson at all (2006).

• São menos eficazes que o CPAP, considerado padrão ouro, na redução dos IAH.

• São superiores em eficácia quando comparados a UPFP na redução dos IAH.

• Há melhor aderência dos AIO comparados com o CPAP.

Aparelho Mandibular

Monobloco Termo-ajustável

• Snore Free • Snore Guard

– Utilizado com 3mm

antes da MPM

– Abertura de 7mm

Aparelho Mandibular

Monobloco Laboratório

• MIRS • SNOAR

– Avanço mandibular de

6 a 9 mm

– Abertura vertical de

17mm

• Elastomeric • NAPA

– Usa-se com ¾ da

MPM • Mandibular

Repositioner

Aparelho Mandibular

Monoblocos – Laboratório

• TAP • Thera Snore

Aparelho Mandibular

Ajustável Termoplástico

• Klearway

• Silent Nite

Aparelho Mandibular

Ajustável Laboratório

• EMA

• MDSA Made Dental Sleep Appliance

Aparelho Mandibular

Ajustável Laboratório

• Silencer

– 60 a 80% da MPM

Aparelho Mandibular Ajustável Laboratório

• PM Positioner

• Hilsen

Aparelho Mandibular

Ajustável Laboratório

• Herbst – 75%

da

MPM

OSA-Herbst (ajustável) OSA-Monobloc ISAD (ajustável)

Aparelho Mandibular

Laboratório

• ARMIO by Marco Antônio Cardoso Machado

• Modelo antigo

• Modelo novo

Aparelho Mandibular Ajustável Laboratório

• Aparelho Intra-oral nacional

Aparelho Mandibular

Ajustável Laboratório

• Sistema PLG

by Luiz R. Godolfim

• by Debora Lentini and

Fernando Carvalho -

FeDeX

• baseado no SomnoDent

Protrusão Máxima Mandibular

• Estudos demonstram que a

protrusão máxima mandibular

está diretamente ligada ao

conforto fisiológico do paciente,

em torno de 6 a 10 mm.

• A titulação se inicia de 50 a

75% da MPM

AIO

• A revisão sistemática de estudos controlados e randomizados comparando o uso do AIO ajustável com CPAP, placebo, e outros tipos de AIOs e tratamento cirúrgico (UPFP) com paciente com SAOS média, moderada e SAOS grave, demonstrou a eficácia em 52% dos pacientes ( IAH ≤ 10)

• Vários estudos AIO x CPAP demonstraram que o AIO foi menos eficaz do que a CPAP na redução do IAH.

• Outros estudos demonstram a eficácia do AIO em relação ao placebo.

Resposta do Tratamento em relação

ao IAH = Índice de Apneia Hipopneia

• Boca e lábios secos

• Bruxismo

• Desconforto nas ATMs

• Salivação excessiva

• Alterações na oclusão

– - Mordidas abertas posteriores

– - Levante da mordida anterior,

– - Inclinações para vestibular dos incisivos inferiores e para lingual dos incisivos superiores,

– - Diastemas generalizados,

• Dores na musculatura mastigatória ao se levantar,

• Dor nos dentes,

• Entre outros

• Correlacionados com o tipo

de AIO, horas de uso e

condições gerais de cada

paciente.

• O Acompanhamento

periódico do CD capacitado

é muito importante.

• O paciente deve ser

conscientizado dos efeitos

colaterais que o AIO

provoca.

Efeitos colaterais

Controle dos efeitos colaterais

Com prótese removível

- snap on smile™

Considerações Finais • O tratamento ouro para Apneia é o CPAP

• O AIO vem em segundo lugar, quando o paciente não aceita o tratamento com o CPAP

• Dentre os AIO existentes, os mais recomendados são aqueles confeccionados em laboratório, com possibilidade de avanço mandibular que é feito pelo CD capacitado

• A efetividade e eficiência dos AIO, assim como os efeitos colaterais tem sido documentados com o mais alto nível de evidência científica, principalmente com o AIO reposicionadores mandibulares.