APLASIAS MEDULARES

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APLASIAS MEDULARES

Engloban un grupo de enfermedades que se caracterizan por:

a) pancitopenia

b) MO con grado variable de hipocelularidad, sin evidencia de infiltracin neoplsica ni de SMD

Pueden Ser globales o parciales o selectivas

CAUSAS

Adquirida

Idioptica: ms del 70%

Secundarias:

Radiaciones ionizantes

Dependiendo de la dosis y extensin , la irradiacin produce aplasia. Las clulas ms sensibles son las que se hallan en mitosis.LA EXPOSICIN AGUDA produce una AM fulminante con lceras intestinales.

La exposicin crnica con pequeas dosis llevar a la reduccin progresiva de las clulas progenitoras hematopoyticas y finalmente AM ( radilogos, pacientes sometidos a radioterapia)

MEDICAMENTOS

Dependientes de la dosis: citostticos, benzolINDEPENDIENTES DE LA DOSIS

Cloranfenicol, su toxicidad temprana es dependiente de la dosis y reversibles, pero si es tarda, a partir de los 2 meses de su uso, es grave e irreversible.

AINE, sales de oro,anticonvulsivantesVIRUS

Epstein_Barr, HIV, virus de la hepatitisCONSTITUCIONAL

Anemia de Fanconi

PATOGENIA DE LA AM

Se consideran 3 posibles mecanismos:

a) lesin intrnseca de la clula progenitora hematopoytica, a favor de este mecanismo est la eficacia de los trasplantes singnicos , ya que en el 50% de los casos, basta la simple infusin de MO de un gemelo idntico para curar la AM

b) participacin inmune en el desarrollo y mantenimiento de las citopenias: este ser fundamental en el grupo que responde a los inmunosupresores, en las que probablemente los factores ambientales, agentes qumicos y virus dterminaran, mediante lisis celular, o apoptosis, la muerte de las clulas ya comprometidas.Este grupo incluye la mayora , ya que un 70% de la AM responden al tto inmunosupresor

CUADRO CLNICO

Las manifestaciones se relacionan a la citopenias, es decir a las manifestaciones de la anemia, leucopenia y tromcitopenia

Leucopenia: infecciones y lceras

Trombocitopenia ( petequias, equimosis, gingivorragias y epistaxis,

LABORATORIO

1) Pancitopenia

2) Anemia normoctica y normocrmica

3) Leucopenia por neutropenia

4) Rto de plaquetas < de 50 x 10 a la nueve/L

5) Morfologa de los leucocitos normal y las plaquetas son de tamao normal.

6) Sideremia elevada por la baja utilizacin del Fe

MDULA SEA

En el aspirado y biopsia, los grupos celulares estn sustitudos por grasa, y se ven pocas clulas hematopoyticas

PRONSTICO

Est relacionado a la intensidad de las citopenias.

TRATAMIENTO

1) CUIDADOS GENERALES:los pacientes con trombocitopenia intensa y manifestaciones hemorrgicas deben recibir transfusiones de plaquetas

2) Las infecciones bacterianas son las ms frecuentes, y deben tratarse precozmente con ATB

3) Se debe dar concentrados de hemates cuando la cifra de Hb sea < a 7g/L

TTO ESPECFICO

1) TMO en :

a) Aplasia grave y muy grave yb) Que sean menores de 40 aos y dispongan de donante HLA idntico emparentado, habitualmente un hermano

c) TMO alognico: se realiza acondicionamiento con ciclofosfamida o globulina antilinfoctica

d) TMO singnico: no necesita acondicionamiento en el 50%

TTO INMUNOSUPRESOR

En:

1) > de 40 aos, y

2) en los < de 40 aos cuando:

a) no existe donante emparentado histocompatible

b) la cifra de granulocitos es > de 0,5 x 10 a la nueve /L.

ANEMIA DE FANCONI

El defecto es la regeneracin del ADN , lo que determina entrecruzamientos y roturas del ADN.

La herencia es autonmica recesiva, el diagnstico se hace entre los 7 y 9 aos.

Examen:

a) baja estatura, pulgares anromales, microcefalia

b) hipo o hiperpigmentacin

c) facies con base nasal ancha, epicanto y micrognatia

LABORATORIO

Anemia macroctica

MO es hipocelular

Con slo tto de soporte la sobreviva es de 2 a 6 aos.

El TMO da una sobreviva prolongada con normalizacin hematolgica, en ms del 80% de los casos , cuando se efecta a partir de un donante HLA idntico emparentado .

ANEMIAS SIDEROBLSTICAS

Son un grupo de anemias congnitas o adquirirdas, la mayora microcticas e hipocromas, se caracterizan por la presencia en la mdula sea de sideroblastos en anillo, aumento del hierro circulante , y del de depsito y eritropoyesis ineficaz.

La tincin de PERLS demuestra la presencia del depsito perinuclear de hierro, son los sideroblastos en anillo

ETIOPATOGENIA

El denominador comn es un defecto en la sntesis del hem, que impide la utilizacin del hierro mitocondrial para su incorporacin a la protoporfirina.

CLASIFICACIN

A) A.S CONGNITAS:

DE HERENCIA LIGADA AL SEXO

POR MUTACIN DEL ADN MITOCONDRIAL

DE HERENCIA AUTOSMICA

B) A.S.ADQUIRIDAS:

POR FRMACOS: isoniacida, piracinamida, cloranfenicol

TRATAMIENTO

1) En el caso de las secundarias a frmacos, la interrupcin del agente causal, lleva a mejorarla

2) A veces es necesario dar piridoxina en dosis de 50 a 200 mg.

SINDROME MIEOLDISPLSICO

SMD ADQUIRIDO

Son un grupo de enfermedades hematopoyticas clonales, caracterizadas por la presencia de alteraciones morfolgicas y funcionales de las clulas de las diferentes lneas hematopoyticas y grados variables de anemia, leucopenia y trombocitopenia, a pesar de una MO normo o hipercelualr.

ETIOLOGA

1) En la mayora de casos es desconocida

2) En algunos casos hay factores que aumentan el riesgo de desarrollar un SMD como:

a) factores genticos: predisposicin clara en la anemia de FANCONI o en la neurofibromatosis de Von Recklinhausen.

b) Ambientales: exposicin al benceno

3) SMD ADQURIRIDOS: globulina antilinfoctica usada en la anemia aplsica, radioterapia, agentes alquilantes.

PATOGENIAEl inicio de los SMD podra deberse a mutaciones del ADN nuclear o mitocondrial, junto con una reparacin defectuosa del mismo.

En un segundo paso, nuevas agresiones daran una ventaja a la clona aberrante que se expandira y dara lugar a una hematopoyesis clonal.

La proliferacin celular se acompaara de trastornos de diferenciacin celular y acentuada apoptosis, lo que condicionara la mielodisplasia morfolgica.

CLASIFICACIN

De acuerdo a los criterios del grupo FAB( franco-americano-britnico) comprenden 5 subtipos

El motivo ms frecuente de consulta son los sntomas de anemia, seguido de las infecciones, y manifestaciones hemorrgicas

EXAMEN FSICO

Palidez, petequias, equimosis, signos de infeccin

parte hepatomegalia

10% esplenomegalia

LABORATORIO

SANGRE PERIFRICA

1) Anemia .VCM normal o elevado

2) Leucopenia con neutropenia ( AREB Y AREB-t)

3) Leucocitosis con monocitosis en la LMMC

4) En todos los subtipos pueden verse:anomalas morfolgicas de los hemates ( anisocitosis-poiquilocitosis-esquistocitosis) y de las plaquetas ( anisocitosis, plaquetas gigantes)

MDULA SEA

El aspirado medular muestra celularidad normal o aumentada.

La hiperplasia eritroide con diseritropoyesis es caracterstica de la ARS y la hiperplasia mieloide es tpica de la LMMC.

El pocentaje medular de blastos puede estar aumentado ( AREB y ARE-t)

En todos los subtipos se ve la distrombopoyesis.

DIAGNSTICO

Se basa en los recuentos celulares y ele studio de la morfologa de la sangre y la MO, en busca de signos de mielodisplasia y de aumento de los blastos.

TRATAMIENTO

1) el TMO tien un potencial curativo en los SMD, pero su empleo est limitado al 10% de pacientes menores de 60 aos y donante compatible.

2) QuimioterapiaAZACITIDINA Y ACLARUBICINA:

HEMOCROMATOSIS3) Es una enfermedad autonmica recesiva, en la que un aumento en la absorcin d y hierro, causa el depsito de este metal que puede resultar en dao tisular

H.HEREDITARIA

H.ADQUIRIDA:

Anemias por eritropoyesis ineficaz, transfusiones repetidas, administracin parenteral excesiva de hierro, hepatopatas crnicas

PATOGENIA

El aumento en la absorcin del Fe parece ligado a un aumento en la velocidad de transporte del metal desde el entericito a la circulacin

Adems se ha detectado una disminucin en la capacidad de almacenamiento del Fe en el sistema reticulohistiocitario, con lo que el metal sera transferido a los tejidos.

CUADRO CLNICO

1) 46% Son asintomticos

2) artropata,las artralgias como sntoma inicial aparecen en el 50%.Tienden a ser simtricas, afectando las 1 y 2 articulaciones metacarpofalngicas , interfalngicas proximales, rodilla, mueca.

3) Hepatomegalia : 90% de los casos con cirrosis establecida

4) 80% intolerancia a los H de C. El 71% de los pacientes cirrticos presentan DBT5) Miocardiopata con IC

6) Hiperpigmentacin en el 75%

7) LA MAYOR PREDISPOSICIN A INFECCIONES PUEDE SER debida a una > disponibilidad del hierro por las bacterias,uno de los grmenes implicados ha sido la yersinia enterocoltica.

Diagnstico

Debe considerarse en un paciente con astenia crnica y/o artralgias y/o aumento inferior a 3 veces lo normal de transaminasas.Existe una aumento de la sideremia con saturacin de transferrina > al 60% en el varn y al 50% en la mujer.

Los valores de ferritina srica estn aumentados ( 100 a 600 ng/ml)

LA CONFIRMACIN DEL DIAGNSTICO SE BASA EN LA BIOPSIA HEPTICA con cuantificacin del Fe en ng/g de tejido seco ( N= 300-1.400)

En la H asintomtica los valores suelen estar entre 200-4.000 ng/g, y en los caos clnicamente expresivos aumenta hasta 6.000-18.000 ng/g

TRATAMIENTO

Las flebotomas constituyen el tto esencial.Se extraen 500 ml, 1 o 2 veces por semana ( cada una equivale a 250 mg de Fe), durante 2 o 3 aos.

El control se har con el hematocrito y la determinacin de ferritina y saturacin de tarnsferrina cada 3 meses.PORFIRIAS

Son trastornos del metabolismo congnitos o adquiridosde enzimas especficas que intervienen en la sntesis del hemoCLASIFICACIN

En hepticas y cutneas segn el lugar de sobreproduccin y acumulacin de profirinas y de sus precursores

Segn su expresividad clnica se clasifican en cutneas, agudas y mixtas.

MANIFESTACIONES CLNICAS

PORFIRIAS HEPTICAS

Principales: neurolgicas. Dolor abdominal,neuropatas y trastornos mentales

PORFIRIAS CUTNEAS

Fotosensibilidad.Cinco de las variedades de P se manifiestan con fotosensibilidad

TIPOS DE FOTOSENSIBILIDAD

1) F. AGUDA O RESPUESTA FOTOTXICA: caracterizada por sensacin urente, dolor y prurito asociados a edema.

2) F.CRNICA. PRODUCCIN DE ampollas,erosiones, cicatrices.

PATOGENIA DE LA FOTOSENSIBILIDADLa estimulacin del exceso de porfirinas en la piel, por los rayos solares, provoca dao celular, cicatrices y deformidad

CRISIS PORFRICAS

Algunos pacientes con P agudas y mixtas sufren crisis profricas que hor se atribuyen a disfuncin global del SN

1) Disfuncin del SNA. Dolor abdominal, nuseas, vmitos, estreimiento, taquicardia, hipotensin postural

2) Disfuncin del SNC, sntomas psquicos, confusin mental, alucinaciones, convulsiones3) Disfuncin del SNP. Parestesias, dolores en extremidades, abolicin de reflejos, paresia y parlisis de msculos de las extremidades.

DIAGNSTICO

Pruebas de laboratorio para confirmar o excluir los tipos de PorfirioDiagnstico definitivo: demostrar el dficit enzimtico especfico.

TRATAMiento

a) MEDIDAS DE FOTOPROTECCIN

b) LA ERITROPOYESIS AUMENTADA PUEDE SER FRENADA CON TRANSFUSIONES

c) CRISIS PORFRICAS:

1) Profilaxis del desencadenante de la crisis ( frmacos, anestsicos, alcohol,estrgenos)

2) Sangras repetidas: mtodo de eleccin, 2 a 4 sangras de 400 ml, 7 a 10 das, luego cada 15 das, luego mensuales

CRISIS

1) Corregir las alteraciones hidroelectrolticas

2) Tratar la infeccin

3) Monitorizar la funcin respiratoria

4) Dolor muscular y abdominal: analgsicos

5) Control de las nuseas y vmitos: antiemticos