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Tecnicas de diagnostico
Aplicaciones practicas de la ecografıa cutanea
Practical applications of skin ultrasound
Fernando Alfageme Roldan *
Servicio de Dermatologıa, Hospital Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid, Espana
p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 2 ; 2 7 ( 4 ) : 2 0 4 – 2 0 9
PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
www.elsevier.es/piel
Introduccion
La aparicion de sondas comerciales de alta resolucion
(20 MHz) en hospitales y consultas, junto con la difusion de
los conceptos de ultrasonidos en otras especialidades
medicas (ecografıa reumatologica, ecografıa ocular, ecografıa
urologica), han hecho que se suscite un nuevo interes por
la ecografıa cutanea y sus posibles aplicaciones a la clınica
diaria de esta tecnica no invasiva, inocua para el paciente, y
que ofrece informacion en tiempo real de las estructuras
cutaneas y de su funcionalidad a traves del analisis del efecto
doppler.
La intencion de esta revision es exponer brevemente en que
consiste la ecografıa cutanea y sus posibilidades en la clınica
dermatologica diaria.
Principios fısicos, tecnicos y equipos
Los ultrasonidos, sonidos inaudibles con frecuencias mayo-
res de 20.000 Hz, son producidos por cristales que tienen la
capacidad de emitir estas ondas en respuesta a la corriente
electrica y convertir el eco reflejado de estos ultrasonidos en
senales electricas, por el conocido como efecto piezoelec-
trico1.
Los cristales piezoelectricos, que se encuentran en los
transductores o sondas, emiten las senales electricas a la
unidad de procesamiento. Esta unidad transforma las senales
electricas en puntos de mayor o menor intensidad lumınica en
una pantalla (imagen en modo B).
* Autor para correspondencia.Correo electronico: [email protected]
0213-9251/$ – see front matter # 2011 Elsevier Espana, S.L. Todos losdoi:10.1016/j.piel.2011.11.012
Las imagenes en modo B representan un corte longitudinal
o transversal, segu n la orientacion de la sonda respecto a la
estructura a estudio.
Cuanto mayor es la frecuencia del ultrasonido, menor es la
capacidad de penetrar en los tejidos y mayor es la capacidad de
discriminar entre los ecos de dos estructuras adyacentes
(resolucion).
En dermatologıa nos interesan estructuras muy superfi-
ciales y discriminar con resolucion los ecos de sus compo-
nentes. Por lo tanto, los equipos adecuados son los de sondas
de alta frecuencia (mayores de 7,5 MHz) y con frecuencia
variable, que nos permitan flexibilidad a la hora de centrar la
estructura a estudio a mayor o menor profundidad2. Las
sondas de exploracion deben ser lineales, ya que nos interesan
estructuras paralelas a la superficie corporal.
El ultrasonido se dispersa por el medio aereo, por lo que
entre la piel y el transductor debe haber un medio, un gel o un
separador, que facilite la transmision. La ecografıa cutanea, al
estudiar estructuras superficiales, se realiza con un leve
contacto entre el transductor y el gel que esta sobre la piel, casi
sin apoyar sobre la misma, a diferencia de la ecografıa en
general.
Mediante el efecto doppler (cambio de frecuencia del
sonido emitido al reflejarse sobre los eritrocitos en movi-
miento), podemos detectar el flujo sanguıneo en las estruc-
turas cutaneas, su direccion y velocidad. Por lo tanto, podemos
tener imagenes que reflejan el estado metabolico funcional de
la piel3.
En los equipos actuales, las sondas permiten generar y
combinar imagenes en modo B y doppler (dupplex), ofreciendo
una informacion completa de la forma y funcion de la piel
normal y enferma.
derechos reservados.
P
Bd
PH
Figura 2 – Una normal (corte transversal) P: tabla ungueal
Bd: Lecho ungueal: PH: falange distal.
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La piel y la una en ecografıa
En la ecografıa de la piel normal encontramos varias bandas y
estructuras de mayor o menor ecogenicidad (fig. 1).
La primera banda, hiperecoica, corresponde a la epidermis
y en el caso de la piel acral sera doble. Esta banda sera mas
gruesa en procesos que cursan con hiperqueratosis y mas fino
en el caso de atrofia epidermica4.
La segunda banda, hipoecoica, corresponde a la dermis. En
ocasiones podemos distinguir un area superior mas hipoe-
coica, que corresponde a dermis papilar y un area mas
ecogenica subyacente, que corresponde a la dermis reticular.
En esta banda encontramos alteraciones, sobre todo en la
union dermoepidermica en la patologıa inflamatoria, que se
hace mas hipoecoica por el edema. En la dermis no se suelen
encontrar flujo sanguıneo, salvo en procesos inflamatorios5.
La tercera banda es hipoecoica y esta compuesta por un
entramado de lıneas hiperecoicas, que corresponden a los
septos de la hipodermis. En esta banda se manifiestan
procesos como las paniculitis, las lipodistrofias o las esclero-
sis6.
Bajo la hipodermis encontramos la fascia muscular,
hiperecoica, que es superficial a una banda hipoecoica de
lıneas paralelas en cortes longitudinales, que corresponde a
las fibras musculares. Bajo el plano muscular encontramos
una estructura hiperecoica que es la cortical osea.
La una es una estructura anatomicamente compleja, cuyo
estudio se facilita con la ecografıa cutanea (fig. 2).
La tabla ungueal sana7 se ve ecograficamente como una
estructura bilaminar, separada por un espacio hipoecoico, que
reposa sobre un area hipoecoica, el lecho ungueal. Bajo esta
estructura encontramos una lınea hiperecoica, que delimita la
cortical de la falange distal. El flujo sanguıneo en el lecho
ungueal puede estar aumentado en enfermedades como la
psoriasis8.
EP
DER
HYP
FAS
MSC
B
Figura 1 – Piel normal: EP: epidermis, DER: dermis, HYP:
hipodermis, FAS: fascia muscular: MSC: musculo,
B: hueso.
Aplicaciones practicas de la ecografıa cutanea
Las posibilidades de la ecografıa en la practica clınica, aunque
amplias y u tiles, son poco conocidas por la mayorıa de los
dermatologos.
Para describir las aplicaciones practicas de la tecnica, las
dividiremos segu n patologıa cutanea: inflamatoria, tumoral,
ungueal y estetica.
Aplicaciones en patologıa cutanea inflamatoria
La patologıa inflamatoria cutanea (tabla 1), independiente-
mente de la causa va a generar patrones ecogenicos que se
caracterizan por los siguientes hallazgos5:
1) Aparicion de una banda hipoecoica subepiderrmica, que
refleja el edema de la dermis papilar.
2) Aumento de flujo vascular local, manifestado por aumento
de senal doppler.
Tabla 1
Aplicaciones practicas de la ecografıa en patologıainflamatoria cutanea
1) Diagnostico de extension de infecciones
Bacterianas (celulitis, fascitis, osteomielitis)
Vıricas (verrugas plantares)
Fu ngicas
2) Actividad de enfermedades reumatologicas
Lupus
Esclerodermia
3) Valoracion de respuesta a tratamientos en psoriasis
Farmacos topicos
Farmacos sistemicos clasicos
Farmacos biologicos
A
B
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3) Homogenizacion de tejido celular subcutaneo en caso de
celulitis o inversion de patron ecografico habitual, los
lobulos pasan de hipoecoicos a hiperecoicos y los tabiques
de hiperecoicos a hipoecoicos.
En el caso de las infecciones bacterianas cutaneas, la
ecografıa nos permite determinar la profundidad de la
afectacion de la patologıa cutanea y la extension a planos
profundos (fascitis, osteomielitis)9. Tambien nos permite
detectar abscesos y guiar su drenaje.
Una aplicacion de la ecografıa en patologıa inflamatoria
producida por virus son las verrugas vıricas palmoplantares.
La verruga vırica produce una reaccion de hiperqueratosis e
inflamacion de los tejidos subyacentes, junto con aumento del
flujo vascular10 (fig. 3). Estos parametros se pueden objetivar y
medir para guiar el tratamiento adecuado a las persistentes
verrugas vıricas11.
En la patologıa inflamatoria cutanea producida por enfer-
medades autoinmunes es importante saber si la enfermedad
esta en fase inflamatoria o fase inactiva-cicatricial, ya que va a
determinar el tratamiento que apliquemos al paciente.
En fase inflamatoria, las placas de lupus o morfea12
presentan las caracterısticas de la piel inflamada (hipoecoge-
nicidad de la interfase dermoepidermica, junto con aumento
del flujo doppler local) (fig. 4).
En fase cicatricial, se va a objetivar hiperecogenicidad de la
dermis e hipodermis por esclerosis y disminucion del
panıculo, si hay atrofia grasa.
A
B
Figura 3 – Verruga plantar. En la ecografıa se aprecia
hiperqueratosis y edema en la dermis y tejido celular
subcutaneo, junto con hipervascularizacion.
Figura 4 – Placa activa de lupus eritematoso sistemico. En la
ecografıa se aprecia hipoecogenicidad de la union
dermoepidermica con aumento de flujo vascular.
La psoriasis, como enfermedad inflamatoria cutanea,
tambien puede ser objetivada desde el punto de vista de la
ecografıa, con las caracterısticas ecograficas de la piel
inflamada, a la que se anade la hiperqueratosis13. Se puede
medir la respuesta de la inflamacion en funcion de estos datos
ecograficos y valorar la respuesta a farmacos topicos,
sistemicos clasicos incluso biologicos14.
Aplicaciones en patologıa tumoral
Tanto en patologıa tumoral benigna como maligna, la
ecografıa nos ofrece informacion sobre las caracterısticas de
la tumoracion y su extension en profundidad, ası como las
estructuras con las que se relaciona (tabla 2). En las
tumoraciones benignas subcutaneas la ecografıa cutanea
aumenta la sensibilidad y la especificidad del diagnostico
clınico15.
Tabla 2
Aplicaciones practicas de la ecografıa en patologıa cutaneatumoral
1) Diagnostico de lesiones subcutaneas
2) Caracterizacion de lesiones vasculares
Lesiones de alto flujo (hemangiomas, fıstulas arteriovenosas)
Lesiones de bajo flujo (malformaciones venosas, capilares
y linfangiomas)
3) Delimitacion y estadiaje de neoplasias cutaneas
Carcinoma basocelular
Carcinoma epidermoide
Melanoma (Breslow)
4) Valoracion de respuesta a tratamientos no quiru rgicos
Terapia fotodinamica
Crioterapia
Quimioterapia
5) Seguimiento y deteccion de recidivas precoces
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En el caso de las malformaciones y tumores vasculares, la
ecografıa nos permite diferenciar las lesiones de alto flujo y
bajo flujo16 y orientar de esta manera el diagnostico inicial en
esta patologıa.
A
B
Figura 5 – Melanoma amelanotico. En la ecografıa es
evidente el aspecto hipoecoico homogeneo del melanoma
y la gran neovascularizacion inducida.
Respecto a las neoplasias epiteliales, la ecografıa apoya el
diagnostico clınico, nos permite el estadiaje local y nos facilita
la delimitacion de tumores con vistas a una extirpacion
definitiva o complementariamente con la cirugıa de Mohs17.
La ecografıa es u til en la monitorizacion de tratamientos
como la crioterapia18 o la terapia fotodinamica, ası como de las
recidivas precoces de las neoplasias epiteliales4
La utilidad de la ecografıa en el melanoma esta amplia-
mente contrastada y hay grupos que lo consideran de
rutina en el estadiaje y seguimiento del paciente con esta
tumoracion19. La ecografıa diferencia los melanomas con un
Breslow mayor de 1 mm20 y es capaz de detectar metastasis
locorregionales precozmente (fig. 5). En la enfermedad
diseminada es u til para medir la respuesta a los quimiotera-
picos de las metastasis de melanoma19.
Aplicaciones en patologıa ungueal
El estudio ecografico de la una (tabla 3) permite observar la
patologıa que se encuentra bajo la tabla ungueal, sin necesidad
de elevarla quiru rgicamente21.
La ecografıa es u til en la valoracion de tumores ungueales22
y exostosis, que en ocasiones no se pueden definir radiolo-
gicamente, en la propia consulta del dermatologo (fig. 6).
A
B
Figura 6 – Distrofia distal ungueal de la primera una sin
respuesta a lacas con azoles o antifungicos orales. Se
observa proliferacion fibrosa-osea en la cortical de la
falange distal compatible con exostosis.
Tabla 4
Aplicaciones practicas de la ecografıa en dermatologıaestetica
1) Valoracion de rellenos subcutaneos
Tipo de implante
Localizacion
Complicaciones
2) Punciones guiadas
Toxina botulınica
Rellenos
3) Evaluacion del envejecimiento cutaneo y su tratamiento
Laser fraccionado-ablativo
Mesoterapia
Terapia fotodinamica
Tabla 3
Aplicaciones practicas de la ecografıa ungueal
1) Diagnostico tumores subungueales y exostosis
3) Retroniquias-onicomadesis
3) Psoriasis ungueal
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La psoriasis ungueal tiene un patron de afectacion
caracterizado por una alteracion ecografica de la tabla ungueal
ventral, que nos puede ayudar a diferenciarlo de las
onicomicosis y nos permite controlar la respuesta a los
tratamientos23.
Aplicaciones en dermatologıa estetica
La aplicacion de la ecografıa a la dermatologıa estetica (tabla 4)
ha sido clave para renovar el interes de los dermatologos por
esta tecnica de diagnostico.
Los rellenos presentan una serie de patrones ecograficos
que nos permiten determinar que tipo de implante tiene el
paciente24 Es tambien de utilidad en el caso de complicaciones
del implante (granulomas, migracion, etc.)25 (fig. 7).
Otra aplicacion es la evaluacion del envejecimiento
cutaneo mediante el analisis de la banda hipoecogenica
subepidermica26. Su grosor aumenta con el fotoenvejeci-
miento y se ha utilizado para valorar la respuesta a
tratamientos del envejecimiento cutaneo, como el laser27, la
mesoterapia28 o la terapia fotodinamica29.
Figura 7 – Implante en labio superior. El aspecto vacuolar
del mismo indica a que su composicion posiblemente sea
de acido hialuronico o poliacrilamida.
Conclusiones
La ecografıa cutanea es una tecnica diagnostica no invasiva,
que puede ser realizada por el dermatologo tras un entre-
namiento adecuado. Las posibilidades y la utilidad practica en
todos los ambitos de la dermatologıa estan contrastadas,
aunque quedan por definir las limitaciones de la tecnica, ası
como las nuevas aplicaciones.
Agradecimientos
Agradecer a los Drs. Eugenio Cerezo, Cristina Villegas, Emilio
Suarez y Gaston Roustan su disposicion para el desarrollo de la
tecnica y por su incondicional y continuo apoyo, ası como al
personal del Servicio de Dermatologıa del Hospital Puerta de
Hierro y del Servicio de Dermatologıa del Hospital Sanitas La
Moraleja por su generosidad y colaboracion en el dıa a dıa de la
ecografıa cutanea.
b i b l i o g r a f i a
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