Upload
hoangtuong
View
228
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
Aplicaciones prácticas de la ecocardiografíaen Medicina Intensiva
Ana OchagavíaÁrea de Críticos. Hospital de Sabadell
Institut Universitari Parc Taulí.UAB
V Jornada Residentes 2010
• ECOCARDIOGRAFÍA: herramienta útil en laevaluación de la función cardiovascular delpaciente crítico.
IMAGEN EN TIEMPO REALA PIE DE CAMA
NO INVASIVA (ETT), SEMI-INVASIVA (ETE)
ECOCARDIOGRAFÍA EN MEDICINA INTENSIVA
• Valoración de estructuras anatómicas(derrame pericárdico, disección aórtica, grandes vasos…)
• Estudio de la función ventricular izquierda• Estudio de la función ventricular derecha• Evaluación hemodinámica
ECOCARDIOGRAFÍAEN MEDICINA INTENSIVA
Conocimiento de la fisiología cardíaca Posibilidad de complementar otras pruebas diagnósticas
Dirigir y monitorizar la terapia
• Evaluación de la función cardiocirculatoria en el shock es una de las principales indicaciones de la ecocardiografía.
40% casos: hipotensión Colreavy F et al. Crit Care Med 2002
En la fase inicialdiagnóstico etiológico rápido de cuadros característicos típicos:
Fallo ventricular izquierdo graveFallo ventricular derecho (TEP)
Taponamiento cardíacoInsuficiencia valvular masiva
Hipovolemia
Rentabilidad diagnóstica máxima
• Endocarditis, sepsis• Diseccion aorta• Hipoxemia inexplicada• Estudio fuente émbolos• Interacción corazón-pulmón• Edema pulmonar
cardiogénico/no cardiogénico
OTRAS INDICACIONES DE ECOCARDIOGRAFÍA
EN MEDICINA INTENSIVA
ETE: imágenes subóptimas,disección aórtica, endocarditis, trombos endocavitarios
prótesis valvulares
ETT.Plano paraesternal
AORTA
VI
VD
AI
ETT.Plano paraesternal
ETT.Plano apical cuatro cámaras
ETT.Plano apical cinco cámaras
ETT. Plano subcostal
VIVD
ETT. Plano subcostal
FUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDAFunción sistólica
Función diastólica
FUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA
• Los pacientes críticos pueden desarrollar fallo cardíaco secundario a:
1. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA2. SEPSIS (35% pacientes sépticos presentan bajo
gasto cardíaco e hipoquinesia ventricular significativa)
3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO4. ESTRATEGIAS VENTILATORIAS
Función ventricular izquierda Evaluación función sistólica
• Fracción de eyección, fracción de acortamiento de superficie, dimensiones ventriculares: superficies y volúmenes
4 C
2 C
MÉTODO DE SIMPSON
SIST
SIST
DIAST
DIAST
TE
TCIV TRIV
Indice de Tei: TCIV + TRIV /TEN: 0.30-0.38
ECOCARDIOBASAL
BASAL DBT 5
Doppler llenado mitral
Doppler tisularanillo mitral
AE
Ea Aa
Evaluación función diastólica
FUNCIÓN VENTRICULAR DERECHA
TRICUSPID ANNULAR PLANE SYSTOLIC EXCURSION (TAPSE)
TAPSE N > 15 mm
S
Estudio de la función ventricular derecha
• Disfunción ventricular derecha es común en pacientes críticos. Importancia subestimada (IAM VD, Cor pulmonale)
COR PULMONALE AGUDO
T.E.P, SDRASINDROME PER SE
VENTILACIÓN MECÁNICA+PEEP
1985: COR PULMONALE AGUDO 61%, MORT 100%(Vt 13 ml/kg)
2000: COR PULMONALE AGUDO 25% (Paw 30 cm H2O), NO AUMENTO MORTALIDAD
Jardin F et al. N Engl J Med 1981Vieillard-Baron A et al.ICM 2001
Estudios ecocardiográficos ETE: 40 ptes sépticosDilatación y disfunción VD en 13 ptes (32%)
“La disfunción del VD puede explicar en algunos pacientesque la expansión de volumen no mejore el estado clíniconi aumente el gasto cardíaco, aunque la precarga del VI
esté marcadamente disminuida”
Sobrecarga presión:Disquinesia septal
Sobrecarga diastólica: dilatación
COR PULMONALE AGUDO
RATIO AREA TDVD / AREA TDVI
Minor right ventricular dilatation > 0.6Major right ventricular dilatation > 1
D-shape
VDVI
TELEDIASTOLE TELESISTOLE
VD VI
SIV
VD VI
Disquinesia septal
EVALUACIÓN HEMODINÁMICA
MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICASHOCK
• Frecuencia cardíaca, presión arterial• Gasto cardíaco
precarga (presiones llenado, volúmenes…)dependencia de precarga¿responde a volumen?función ventricular
• “Goal”: objetivos de la resucitación: lactato, SvcO2
Vasopresores, líquidos, inotrópicos…
Etiología shock: cardiogénico, hipovolémico, séptico…
Cálculo gasto cardíaco
ITV
TRACTO DE SALIDA VENTRÍCULO IZQUIERDO
Cálculo gasto cardíaco
VS = (πD2/4) x ITV
D ITV
GASTO CARDIACO= VS X FC
FLUJO INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA
CÁLCULO PAPsistólica
∆P= 4 v2
Ecuación de Bernouilli
Pico v
PAPs = PAD + ∆P
P1 P2V
E’
Aa
A’
Doppler tisular
Doppler mitral
Presiones de llenado
E/E’ > 7,5 predice POAP > 15 mm Hg
Combes et al. Intensive Care Med 2004
Dependencia de precarga
Independencia de precarga
• Reserva de precarga: curva de función ventricular (relación de Frank-Starling).– dependencia de precarga (porción ascendente), un aumento de precarga
originará un incremento significativo del volumen de eyección (reserva deprecarga)
– independencia de precarga (porción plana), un aumento de la precarga noaumentará el volumen de eyección de manera significativa.
Respuesta a volumen
Ddown
Dup
VSPLine of reference
end-expiratory pause
VARIACIÓN SISTÓLICA DE PRESIÓN (VSP): PAS máx – PAS mín
COMPONENTES: deltaUp + deltaDown
•Ritmo regular•Ausencia respiración espontánea•CMV, VT: 8 ml/kg
ANÁLISIS CAMBIOS PRESIÓN ARTERIAL
Pva
Flujo Ao
PVmax
PVmin
ETE
VPV 12%(vpp 91%, vpn 100%)
Feissel M, Michard F, Mangin I, Ruyer O, Faller JP, Teboul JL. Respiratorychanges in aortic blood velocity as an indicator of fluid responsiveness in ventilatedPatients with septic shock. Chest 2001; 119: 867-873
Diámetro venas cavas
VENA CAVA SUPERIOR
Vaso intratorácicoInspiración VM: Ppleural
Colapsabilidad (volemia)
VENA CAVA INFERIOR
Inspiración VM: RV
Acumulación sangre VCIAumento DCI (compliancia y volemia)
VENA CAVA INFERIOR---ESTIMACIÓN PAD
RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA
DIÁMETRO > 20 mm , colapso insp <50%
PAD > 10 mm Hg
Feissel M, Michard F, Faller JP, Teboul JL. The respiratory variationIn inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy Intensive Care Med 2004; 30: 1834-1837
∆VCId > 12 %Valor pred pos 94%Valor pred neg 92%
Determinación basal:-Volumen sistólico(Picco, ecocardiografía,Doppler esofágico)
Determinación durante la maniobra:(efecto máximo en 1-1,5 min)-Volumen sistólico(Picco, ecocardiografía,Doppler esofágico)
• Pacientes críticos. UCI médica• Se estudiaron 24 pacientes con respiración espontánea• Determinación volumen sistólico mediante ecocardiografía
Un incremento > 12,5 % en el volumen sistólico durante MLP predice un incremento del volumen sistólico > 15 % tras la expansión volémica (S 77%, E 100%)
IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS Y PRONÓSTICAS
• La información proporcionada por la ecocardiografía permite realizar cambios en la terapéutica médica y en las indicaciones quirúrgicas (modificaciones en 30-60% de pacientes)
• Sin embargo , el impacto de la ecocardiografía en el pronóstico de los pacientes no ha sido determinado
Formación dirigida a objetivos “goal-directed”:Resolver cuestiones específicas
Nivel básico: cualilativo, extensión de la exploración física
Echocardiography in the ICU: time for widespread use !