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Aportación del Diagnóstico por la
Imagen en el Screening del
Cáncer de Pulmón
J.Bechini
España : Primera causa de muerte por cáncer en varones y la
tercera en mujeres.
Etiología conocida : Tabaco (90%).
Baja supervivencia global a 5 años.
Pronóstico ligado al estadio : IA > 70%
IV < 5 %
Enfermedad prevalente y curable en fases precoces.
Necesidad de encontrar programas de cribado eficaces para
reducir la morbi-mortalidad y modificar la rápida evolución
natural del cáncer pulmonar
Cáncer de pulmón . Introducción
Diseño programa de screening
Tipos de pruebas : Imagen y/o biológicas.
Selección población diana : Edad , sexo, fumadores, ex-
fumadores...
Intervalo entre rondas.
Duración del programa.
Balance riesgo/beneficio y coste/beneficio.
Sistemas de análisis de la información : indicadores, procesos
de mejora...
Radiografía de tórax
Ningún beneficio objetivo de la radiología simple en ensayo PLCO
(1993-2001) con 154.901 participantes.
Representación 2D de un volumen: superposición
Baja definición de contraste.
Limitaciones en la detección de imágenes subcentimétricas.
PET – TC
Bajo VPP. Alta sensibilidad con baja especificidad.
Falsos negativos:
Tamaño inferior a 8 mm.
Tipos histológicos: ADK de bajo grado.
Falsos positivos : Infección – inflamación.
Altas dosis de radiación: 14mSv.
TCMD
Screening mediante TCBD
Ensayo de cribado pulmonar realizado por el National Lung
Screening Trial (NLST):
Reducción mortalidad específica del 20%.
Disminución de la mortalidad general: 6,7 %.
Estudio multicéntrico con 53.454 participantes.
Aleatorizado: Rx tórax o TCBD. 3 rondas anuales.
Aumento del porcentaje de casos estadio I.
Falsos positivos : 96,4 %.
Mortalidad relacionada con el diagnóstico: 1%.
Radiación media : 1,5 a 8 mSV.
SEMIOLOGIA
RADIOLOGICA
TASA DE CRECIMIENTO
TDV
BENIGNO vs MALIGNO
NODULOS INDETERMINADOS?
LESIONES
ENDOBRONQUIALES?
Semiología TC
Tiempo Duplicación del Volumen
Variaciones intra e interobservador.
Medición manual mediante un cursor.
Proceso tridimensional que requiere de un cálculo volumétrico
preciso y automático (NELSON- BTS)
CRITERIOS NELSON TRIAL
Negativo: < 50 mm³.
Intermedio: 50 - 500 mm³.
Positivo: > 500 mm³
Crecimiento volumétrico +: > 25 %
• NSLT: Crecimiento +: > 10% Ø
TDV : > 600 días : 0,8%
400-600 días : 4%
< 400 días : 9,6%
Sistemas CAD
Detección y cálculo automático del volumen de los nódulos
pulmonares.
Análisis multi-examen del TDV.
ACR : Parámetros técnicos TCBD
TCMD: mínimo 16 detectores.
No administrar contraste endovenoso.
Grosor de corte < 2,5 mm. Preferible < 1 mm.
Cobertura anatómica: Desde ápex a senos costofrénicos.
Rotación gantry: > 500 mseg/ rotación.
Límite máximo de radiación: 3 mSv.
Radiografía de tórax: 0,02 mSv.
Post-procesado de las imágenes
MIP: Detección de las imágenes nodulares.
Caracterización de las imágenes.
Hallazgos incidentales.
Mediciones: Ventana de parénquima pulmonar
Estudio volumétrico con CAD.
Archivos de imágenes (PACS) compatibles.
Estrategias de seguimiento
Lung-RADS™ Version 1.0 Assessment Categories Release date: April 28, 2014
Category Descriptor Category DescriptorPrimary
CategoryManagement
Incomplete - 0
Additional lung cancer screening CT images
and/or comparison to prior chest CT
examinations is needed
Negative
No nodules and
definitely benign
nodules
1
Benign Appearance
or Behavior
Nodules with a very
low likelihood of
becoming a clinically
active cancer due to
size or lack of growth
2
Probably benign
Probably benign
finding(s) - short term
follow up suggested;
includes nodules with
a low likelihood of
becoming a clinically
active cancer
3 6 month LDCT
4A3 month LDCT; PET/CT may be used when
there is a ≥ 8 mm solid component
4B
chest CT with or without contrast, PET/CT
and/or tissue sampling depending on the
*probability of malignancy and
comorbidities. PET/CT may be used when
there is a ≥ 8 mm solid component.
Significant - other S
Prior Lung Cancer C
Findings for which
additional diagnostic
testing and/or tissue
sampling is
recommended
Suspicious
Continue annual screening with LDCT
in 12 months
VPP :
2,5 a 17,3%
No falsos (-)
Aspectos de mejora
SOBREDIAGNOSTICO
FALSOS POSITIVOS
COMPLICACIONES
BALANCE COSTE-BENEFICIO
DOSIS DE RADIACION
Sobrediagnóstico y falsos positivos
Sesgo inherente al propio cribado y al avance tecnológico.
Lesiones de crecimiento muy lento.
Detección de procesos sin riesgo potencial.
Pacientes con una expectativa de vida corta.
Lesiones benignas que simulan malignidad que requieren
control por TC o confirmación histológica.
Las guías BTS y Lung-RADS con una tendencia más
conservadora de los algoritmos de decisión unidos a la
valoración volumétrica mediante sistemas CAD pueden
reducir en un futuro el sobrediagnóstico.
Riesgo de radiación excesiva
El TC a dosis bajas expone a los pacientes a dosis altas de
radiación.
Dosis media de paciente en programa de cribado con 3 rondas
y/o seguimiento : 8 mSV. (Riesgo de cáncer radioinducido de
una muerte cada 2.500 personas cribadas en los siguientes
10-20 años.
Parámetros técnicos individualizados según peso y talla.
Reconstrucción iterativa.
Protocolos de Ultra Baja Dosis (ULD)…. 0,11 mSv.
Equipos con tecnología avanzada.
Costes del screening
Un programa de cribado ha de ser sostenible.
Su puesta en práctica necesita de un estudio riguroso del
impacto económico que puede representar sobre los sistemas
de salud.
Imprescindible equipos multidisciplinares en centros
acreditados con un soporte tecnológico avanzado.
Sistemas específicos de gestión : Oficina Técnica de Cribado,
sistemas de lectura, etc.
Algunos autores piensan que el cribado sólo será rentable si
se acompaña de un programa de abandono del tabaquismo.
Conclusiones
No existe un claro consenso debido a la variabilidad de las
características y resultados de los estudios de screening del
cáncer de pulmón.
El uso de la TCBD en el screening del cáncer de pulmón ha
demostrado una reducción de la mortalidad en un grupo de
pacientes en EEUU (NLST) y probablemente en Europa
(NELSON).
Deberían realizarse programas piloto en nuestro entorno para
contextualizar los resultados publicados.
Nuestro esfuerzo debe ir dirigido a disminuir los aspectos
negativos sobre los pacientes sanos cribados.
Coste asumible por la sociedad.