APOYO A PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN EN NUTRICIÓN Instituto de Nutrición y Salud Kellogg’s

FORMATO SEGUNDA FASE APIN 2015

TITULO DEL PROYECTO Uso de la tecnología móvil y su relación con el estado nutricional y oxidativo de niños escolares: hallazgos para la intervención. NOMBRE DEL INVESTIGADOR PRINCIPAL Dra. Margarita Cervantes Rodríguez INVESTIGADORES ASOCIADOS Ashuin Kammar García Daniel Ramírez Ramos Rubén Hernández Martínez Lic. Nut. Joacim Meneses León Dr. Daniel Méndez Iturbide INSTITUCIÓN Universidad Autónoma de Tlaxcala INTRODUCCIÓN La obesidad infantil es uno de los principales problemas de salud pública en el siglo XXI por sus consecuencias en la morbilidad añadida y el gasto en servicios de salud que eso conlleva. En nuestro país, según la ENSANUT 2012, existe un 34 % de sobrepeso y obesidad en los escolares (de 5 a 11 años de edad), con un 19.8% de sobrepeso y un 14.6% de obesidad. En las niñas, la prevalencia combinada es de 32% con un 20.2% y un 11.8% respectivamente para sobrepeso y obesidad; en el caso de los niños, la prevalencia es casi 5 puntos porcentuales mayor, con un 36.9% de prevalencia combinada; es decir, un 19.5% y 17.4% de sobrepeso y obesidad, respectivamente. Lo anterior representa alrededor de 5, 664,870 niños con sobrepeso y obesidad en el ámbito nacional. En el estado de Tlaxcala la prevalencia de sobrepeso y obesidad es del 21.9% y 10.6% respectivamente, teniendo en total 32.5% de niños con alto riesgo nutricional, por excesos en su alimentación. Un dato importante es que en comparación con 2006, en las localidades urbanas, la prevalencia disminuyó del 21.8% al 19.8% y para las localidades rurales aumentó del 26.3% al 31.8%, lo que implicaría otros factores relacionados con cambios en el estilo de vida que favorece la acumulación de grasa corporal. Básicamente el sobrepeso y la obesidad, se distingue por una mayor cantidad de tejido adiposo. EL tejido adiposo en los primeros años de vida sufre hiperplasia del adipocito y este

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periodo se vuelve crítico para sufrir cambios metabólicos que se caracteriza por un aumento en la vulnerabilidad de los factores estresantes. Existen diversos estudios que avalan una predisposición epigenética a desarrollar mayor adiposidad (Cervantes-Rodríguez y cols. 2014), sobre todo cuando la madre pasa su embarazo con una malnutrición que retarda el crecimiento intrauterino; aunado a esto en etapas posteriores donde el crecimiento longitudinal es relativamente lento (etapa prepuberal), se suman ambos efectos y aumenta aún más el deposito corporal de grasa. Atrás queda el papel meramente depositario del tejido adiposo, ya que recientemente los adipocitos son considerados células activas generadoras de sustancias intermediarias del proceso inflamatorio relacionado con la adiposidad. Las adiponectinas, interleucinas y otros factores que deberán de seguir siendo estudiados para su comprensión. También existe otro proceso relacionado con la adiposidad, el estrés oxidativo. Se considera estrés oxidativo cuando el organismo no es capaz de neutralizar, la formación de radicales libres producidos, a través de los antioxidantes endógenos (enzimas) o exógenos (dieta). Si este desequilibro es prolongado, los radicales libres (compuestos químicos inestables y altamente reactivos, capaces de desarrollar reacciones de oxido-reducción en cadena) se enlazan con electrones desapareados de las macromoléculas estructurales de la célula, como proteínas, fosfolípidos de la membrana, entre otras, ocasionando daño oxidativo que puede impedir el trabajo eficiente de las células. De reacciones como estas, surgen compuestos que se consideran marcadores del estrés oxidativo, como el malondialdehido (MDA). El malondialdehido es el compuesto formado por la reacción del radical OH con ácidos grasos de la membrana celular, por lo que es utilizado como indicador del estrés oxidativo. Todo lo anterior, la predisposición biológica, debe estar además relacionado con factores ambientales como la mala alimentación que favorece la excesiva ingesta calórica, uno de los principales, y que destacan por su rápido auge, es el cambio en la disponibilidad y seguridad alimentaria que favorece un consumo elevado de alimentos hipercalóricos que contienen abundantes grasas y carbohidratos simples, pero con escasos micronutrientes y fibra. Aunado a esto, se combina la disminución de la actividad física por un aumento en el sedentarismo en muchas actividades recreativas, como ver la televisión (TV), videojuegos, uso de celulares, y ordenadores informáticos, dentro de estos últimos, la tendencia creciente sobre el uso constante de las redes sociales en la población en general. MARCO TEÓRICO 2.1 ANTECEDENTES GENERALES 2.1.1 NIÑOS EN ETAPA ESCOLAR La etapa escolar es un periodo en el desarrollo de la infancia que comprende de los 6 a los 12 años de edad, o comienzos de la pubertad. Es una etapa de crecimiento latente, en comparación al crecimiento presentado durante el primer año de vida y la adolescencia, durante esta etapa las tasas de crecimiento somático y los cambios corporales se efectúan de manera gradual1 (Casanueva 2008); a pesar del lento crecimiento biológico, hay fases de intenso crecimiento social, cognitivo y emocional que influyen en la formación de hábitos que perduraran a lo largo de la vida2 (Pérez-Lizaur et al. 2013). Durante esta etapa se consolidan las capacidades físicas e intelectuales, las capacidades de socialización con las demás

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personas y la formación de una identidad y autoestima en los niños. Durante este periodo la influencia de la familia, la escuela y la comunidad son esenciales para lograr las condiciones adecuadas que generen un mejor desarrollo para el aprendizaje, el juego y el descubrimiento, así de igual manera para estimular la motricidad y creatividad. En esta etapa también se aprenden las normas sociales y es la adecuada para la adquisición de valores. En México hay un total de 13 millones de niñas y niños en etapa escolar, de los cuales 6.6 miñones son varones y 6.4 millones féminas3 (UNICEF 2015). 2.1.1.1 Características biológicas

Después del primer año de vida la velocidad de crecimiento disminuye de una manera considerable, esto genera que el apetito disminuya de la misma manera4 (Birch 1995). Generalmente desde el segundo año de vida el peso y la talla aumenta de 2 a 3 kilogramos y de 6 a 8 centímetro, respectivamente, por año. En la etapa escolar, conforme aumenta la edad, las mujeres, en comparación con los hombres, tienen un incremento de 1.9 kilogramos más en el peso y un incremento de 2.3 centimetros más en la estatura. Las niñas alcanzan la velocidad máxima de crecimiento aproximadamente a los 11 años, mientras que los niños lo hacen a los 13 años. La composición corporal comienza a cambiar, hasta los seis años los niños disminuyen su porcentaje de grasa, pero, a partir de los 6 años, esta comienza a incrementarse para lograr el brote de crecimiento que se lleva a cabo en la adolescencia, en las mujeres esta acumulación de grasa es necesaria para la aparición de la menarca5 (Pérez-Lizaur 2013). En las mujeres, el brote de crecimiento ocurre por la acumulación de grasa alrededor de los 6 y 9 años, el área muscular experimenta un crecimiento menor entre los 9 y 12 años de edad que después decrece aún más. En los varones el brote de crecimiento comienza de los 7 a los 12 años debido de igual manera a un incremento de grasa. Más adelante acontecerá otro brote de crecimiento en ambos géneros, en las féminas se dará después de la etapa escolar gracias a un nuevo aumento de grasa; y en los varones sucederá alrededor de los 12 años de edad por un incremento del área muscular acompañado de un balance negativo de grasa6 (Casanueva 2008). La dentadura permanente brota alrededor de los 6 años de edad, comenzando con los incisivos a los 6 y 8 años de edad, mientras que entre los 9 y 12 años brotan los caninos, y durante los 10 y 11 años, los primeros y segundos premolares; los segundos molares brotan hasta pasada la edad escolar.

2.1.1.1 Características psico- sociales

El desarrollo bio-psico-social de los niños se divide, según la escala de desarrollo de Gesell, en 2; de los 5 años a los 9 años y de 10 a 19 años. Según las etapas de Gesell a los 5 años los niños inician su desarrollo motor que les permite correr, trepar y mantener el equilibrio; ya a esta edad puede ponerse por sí solos las prendas de vestir. En perspectiva social y de adaptación aun no mantiene una socialización durante las comidas ya que come rápidamente; su razonamiento es egocéntrico, cree y basa todo lo que ve y escucha en el mismo. Su actividad es muy alta y difícilmente duerme durante el día. Ya puede articular correctamente fonemas aunque en ocasiones se le dificulta la pronunciación de la letra “R”; puede ya responder correctamente las preguntas y una de sus diversiones es repetir, con detalle, pequeñas historias reales o ficticias. A los 6 años su capacidad motora es mejor, ya le permite pararse alternativamente en cada pie con los ojos cerrados; pueda atar los cordones de sus zapatos y sus dibujos comienzan a ser más precisos y detallados aunque no tenga trazos continuos; a esta edad ya puede percibir las diferencias sexuales de los adultos, llegan

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a ser egoístas y dominantes con sus pertenencias, continuando con esa actitud egocentrista que comenzó a los 5 años, a esta edad, se consideran a sí mismos como el centro de su propio universo, creen que lo que ellos hacen y de la forma en la que lo hacen es la mejor, y exigen a sus semejantes que hagan las cosas de la misma manera que ellosvii; En esta edad los niños comienzan a imitar a sus padres y demuestran conocimiento de los estados de ánimo de los mismo. Sus historias se tornan cada vez más detalladas gramaticalmente, respetando las reglas gramaticales y teniendo mejor sintaxis, su capacidad motora le permite crear dibujos con mayor integración y proporción, preocupándose de que se vean lo más parecido a la realidad. Su adaptativa social cambia, sus juegos se vuelven más violentos y tiene mejores relaciones familiares y de amistad. Ya en esta edad puede distinguir las diferencias sexuales de su propio cuerpo y sin problemas en el de los adultos. Su actitud se torna menos egoísta y comienza a compartir sus posesiones. En el área escolar establece relaciones más estrechas con su maestra, aunque sigue siendo muy inhibido. Su lenguaje se va tornando más descriptivo y estructurado. A la edad de 9 años sus capacidades motoras mejoran bastante, permitiéndole practicar deportes de grupoviii, en los cuales puede comenzar a encontrarse ciertas habilidades para uno u otro deporte; es difícil tranquilizarle después de la actividad física. Su adaptación social se vuelve personal ya que tiene una mayor capacidad para trabajar por sí mismo, y se vuelve más seguro, lo que le permite manejar su independencia (Pérez-Lizaur 2012). Al final de la etapa escolar (casi 12 años) los escolares tienen ataques repentinos de furia en los cuales utiliza palabras hirientes o gritos. Continúa asociándose en grupos de niños de su mismo sexo, e inicia conflictos con los padres en busca de lo que quiere. Se vuelve más franco respecto a las cosas que le son desagradables. Empieza a sentir vergüenza por acciones, como llorar en público; comienza a preocuparse por la opinión que tengan de él, e intenta ser más responsable. En las edades posteriores a los 12 años comienzan cambios más notorios y diferentes entre los sexos, aparecen los distintos rasgos sexuales, clasificados en la escala de Tanner. De los 13 años en adelante los niños piden que sean tratados como adultos y comienzan a ser más sensibles. A partir de esta edad los cambios se vuelven más radicalesix. 2.1.2 OBESIDAD EN NIÑOS 2.1.2.1. Adipogénesis

El tejido adiposo blanco tiene adipocitos uniloculares, donde se acumulan los triglicéridos y otros lípidos ocupando más de 90% de la superficie total. Las células adiposas crecen según dos mecanismos, hiperplasia e hipertrofia. En la hiperplasia aumenta el número de células adiposas del tejido, mecanismo propio de individuos en etapa de crecimiento acelerado, como la etapa fetal, la infancia y la adolescencia. Por el contrario, en la hipertrofia, las células del tejido almacenan más grasa de lo normal y aumentan de tamaño, pero el número se mantiene casi constante (Ascencio, 2012). La adipogénesis consiste en la diferenciación de adipocitos a partir de preadipocitos, lo cual genera cambios en la morfología, la sensibilidad a hormonas y la expresión de genes de estas células. En la especie humana, la adipogénesis comienza durante el desarrollo embrionario, y es en el periodo posnatal temprano cuando tiene lugar su expansión, por aumento del número de células grasas y del tamaño de las mismas. En la adquisición de las diversas funciones que se produce durante el proceso de adipogénesis están involucrados cambios positivos y negativos de la expresión de un elevado número de proteínas. Algunos de estos

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cambios se producen en la expresión de los genes que codifican para estas proteínas, mientras que otros cambios son transcripcionales. La secuencia y coordinación de factores de transcripción de la familia de los C/EBP (CCAAT/Enhancer Binding Protein), los PPAR (Peroxisome Proliferator-Activated Receptor) y ADD1/SREBP1 (Adipocyte-Differentiation and Determination Factor 1), son necesarios para el proceso de la adipogénesis. Para que se inicie este proceso se necesitan las primeras señales adipogénicas, que dan lugar al primer paso de la cascada de factores de transcripción; Iniciando con la inducción transitoria de la expresión de C/EBP-β y δ, seguida de un incremento de la expresión de PPAR-γ, que estimula la expresión de C/EBP-α. PPAR-γ y C/EBP-α estimulan la expresión de todos los marcadores adipocitarios. La actividad de ADD1/SREBP1 y de PPAR-γ es fundamental a la hora de determinar la capacidad lipogénica de los adipocitos maduros. Es importante también para la adipogénesis que la red vascular del tejido adiposo tiene la capacidad de desarrollarse durante los periodos de balance de energía positivo y de reducirse durante los periodos en los que se produce una pérdida de peso corporal.

2.1.2.2 Prevalencia de sobrepeso y obesidad

La obesidad infantil es uno de los principales problemas de salud pública del siglo XXI, el cual afecta a países de bajos y medianos ingresos. Su prevalencia aumenta rápidamente, de acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, realizada en E.U.A., de 1976-1980 a 1999-2000, la prevalencia de sobrepeso aumento el doble en niños de 6 a 11 años, y el triple en los adolescentes de 12 a 17 años de edad. De acuerdo a la misma encuesta, los países en los que se observa una mayor prevalencia de niños con sobrepeso y obesidad se encuentran en medio oriente, en el norte de África, Latinoamérica y el caribe10. México se encuentra en el segundo lugar dentro de los 34 países miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), Con un 24% de prevalencia de un IMC mayor a 30 en la población mayor a 15 años11. En México, el sobrepeso y obesidad infantil es un problema que afecta en modo significativo el norte del país, pero que se está extendiendo por todo el territorio nacional12 (UNICEF). En los escolares (de 5 a 11 años de edad), la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad es de 34%, con un 19.8% para sobrepeso y un 14.6% para obesidad. En las niñas, la prevalencia combinada es de 32% con un 20.2% y un 11.8% respectivamente para sobrepeso y obesidad; en niños la prevalencia es casi 5 puntos porcentuales mayor, con un 36.9% con un 19.5% y 17.4% respectivamente13 (ENSANUT 2012). Esto representa alrededor de 5, 664,870 niños con sobrepeso y obesidad en el ámbito nacional. Esta prevalencia está 0.4 puntos porcentuales por debajo de la presentada en el 2006, que fue de 34.8%. (ENSANUT 2006). En el estado de Tlaxcala la prevalencia de sobrepeso y obesidad es del 21.9% y 10.6% respectivamente, teniendo una de ambos del 32.5%. Desde el 2006, en las localidades urbanas, la prevalencia disminuyó del 21.8% al 19.8% y para las localidades rurales aumentó del 26.3% al 31.8%. La suma de ambas condiciones del estado de nutrición (sobrepeso más obesidad) en el 2012 fueron mayores para los niños con un 34.6% en comparación de las niñas con un 30.1%14. 2.1.2.3 Causas y factores de riesgo La causa principal del sobrepeso y la obesidad infantil es el desequilibrio entre la ingesta calórica y el gasto energético. Pero además de esto, el aumento del sobrepeso y la obesidad

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infantil se debe a varios factores etiológicos, uno de los principales, y que destacan por su rápido auge es el cambio dietético mundial hacia un consumo elevado de alimentos hipercalóricos que contienen abundantes grasas y carbohidratos simples, pero con escasas micronutrientes. La disminución de la actividad física debido al aumento de la naturaleza sedentaria en muchas actividades recreativas, como la TV, videojuegos, uso de celulares, y ordenadores informáticos; también los cambios en los medios de trasporte y la creciente urbanización de zonas anteriormente no tan pobladas contribuyen al sedentarismo. Además de las causas primarias arriba mencionadas, existen también causas sociales que incrementan la prevalencia de obesidad infantil. Fundamentalmente son causas asociadas a la dieta energéticamente incorrecta y a la escasa actividad física, que está influenciada por estilos de vida no saludables de los padres y mala herencia de hábitos dietéticos15 (Mahan et al. 2009). Pero el comportamiento dietético del niño no sólo está relacionado a la familia, sino de igual manera con el creciente desarrollo social y económico, y las políticas en materia de agricultura, transportes, planificación urbana, medio ambiente, educación; procesamiento, distribución y comercialización de los alimentos, que influyen en una inseguridad alimentaria16 (OMS 2015). Estos alimentos hipercalóricos que se ven generalmente preferidos por las familias envueltas en el ritmo de vida actual que exige un tiempo mayor dedicado a actividades laborales y sedentarias. 2.1.2.4 Consecuencias y complicaciones futuras La obesidad infantil está asociada a una mayor probabilidad de muerte y discapacidad prematura en la edad adulta. En los niños con sobrepeso u obesidad se incrementa la probabilidad de seguir siendo obesos en la edad adulta17, esto debido a que la hiperplasia de los adipocitos comienza durante los primero años de vida y continúa hasta finales de la adolescencia y principios de la adultez. Por lo tanto las células adiposas que un adulto haya obtenido durante su etapa infantil, serán mantenidas a lo largo de la vida, pudiendo reducir su tamaño, pero no su número18 (Mahan et al. 2009). Por lo tanto un niño obeso tendrá en un futuro mayores probabilidades de padecer un exceso de tejido adiposo, este es considerado como una lesión patológica, y condiciona al desarrollo de hipertensión, dislipidemias, hígado graso, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad coronaria, osteoartritis y apnea del sueño, entre otras19 (Suverza 2010). Otra complicación es a nivel social y económico, un niño obeso será en un futuro un adulto obeso, que es una persona enferma, y considerada una persona discapacitada para poder realizar ciertas actividades, que podría ser una persona no laborable que genere menores ingresos y ocasione una menor calidad de vida para él y los suyos20.

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2.1.2.5. Alimentación del niño en etapa escolar Las necesidades nutritivas de los niños en etapa escolar van variando a lo largo de los años, dependiendo del ritmo de crecimiento individual, del grado de maduración de cada organismo, del sexo, de la actividad física y también de la capacidad para utilizar los nutrientes procedentes de la ingesta. Las recomendaciones de energía se obtienen mediante las fórmulas del instituto nacional de medicina de los Estados Unidos, que estiman un gasto energético total (GET), dicha fórmulas son las siguientes: Niños de 3 a 18 años de edad:

Niñas de 3 a 18 años de edad:

Donde los la AF es el coeficiente de actividad física realizada por los niños, va de 1.10 a 1.50xxi: La distribución de nutrientes, es de un 55-60 % de la energía consumida se administrará en forma de hidratos de carbono de los cuales el 90% sean complejos y el resto simples; un 30-35 % en forma de lípidos y se deben aportar menos del 10% del valor calórico total (VCT) deben ser grasas saturadas, y que el colesterol no rebase los 100 mg por cada 1000 kcal. Las proteínas se aportan en un 12-15 % del VCT o 1.2 gramos de proteína por cada kilogramo de peso corporalxxii. La alimentación durante la infancia debe cumplir objetivos, como: Facilitar un crecimiento pondero- estatural dentro de la normalidad. Evitar tanto las carencias como los excesos de energía y nutrientes. Prevenir y/o corregir problemas específicos relacionados con el estado nutricional. Disminuir el riesgo de enfermedades propias del adulto que tienen un elevado índice de morbimortalidad (Obesidad, Diabetes Mellitus tipo 2, osteoporosis, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares y cáncer) (Cervera et al. 2004).

2.1.2.6. Actividad física en escolares

Se considera actividad física cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que incremente el gasto de energía sobre el nivel del reposoxxiii. El ejercicio físico es una variante de la actividad física planificada, estructurada, repetitiva y realizada con un objetivo relacionado con la mejora o el mantenimiento de uno o más componentes de la aptitud físicaxxiv. La actividad física abarca el ejercicio, pero también otras actividades que entrañan movimiento corporal y se realizan como parte de los momentos de juego, del trabajo, de formas de transporte activas, de las tareas domésticas y de actividades recreativasxxv. Para los niños y jóvenes de 5 a 17 años de edad, la actividad física consiste en juegos, deportes, desplazamientos, actividades recreativas, educación física o ejercicios programados, en el contexto de la familia, la escuela o las actividades comunitarias. Para niños y jóvenes de este grupo de edad se recomienda invertir como mínimo 60 minutos diarios en actividades físicas de intensidad moderada a vigoroso. La actividad física diaria debería ser, en su mayor parte, aeróbica. Convendría incorporar, como mínimo tres veces por semana, actividades vigorosas que refuercen, en particular, los músculos y huesosxxvi. La actividad física realizada se puede acumular para alcanzar los 60 minutos diarios, es decir, que se puede dedicar el tiempo a distintas actividades en intervalos más cortos de tiempo y sumar esos intervalos. Estas recomendaciones son válidas para todos los niños y jóvenes independientemente de su sexo, raza, origen étnico o nivel de ingresos. Los niños y jóvenes inactivos pueden aumentar progresivamente la actividad hasta alcanzar el objetivo de 60 minutos al día, siendo conveniente empezar con una actividad ligera y aumentar gradualmente con el tiempo la duración, la frecuencia y la intensidadxxvii. 2.2 ANTECEDENTES ESPECÍFICOS 2.2.1. RELACIÓN DEL ESTADO NUTRICIO CON EL USO DE COMPUTADORAS En el 2007, un estudio en Estados Unidos (NHANES) arroja evidencia de que el uso de más de 2 horas frente al televisor está asociado a un riesgo mayor (1.34) para presentar sobrepeso u obesidad (IMC) y mayor adiposidad (pliegues cutáneo tricipital y subescapular); de la misma manera el simple hecho de usar computadora aumenta el riesgo de adiposidad, sin cambio en el peso corporal. Igualmente se muestra que a mayor edad los niños tienen una mayor exposición a la televisión y a la computadora, esto, evidenciado por las horas de uso de los anteriores dispositivos, siendo mayor el tiempo en aquellos niños con mayor edadxxviii. En este estudio se incluyeron niños menores de cinco años (Mendoza 2007). En otro estudio realizado en los Estados Unidos se observó que los niños que participan en actividades sedentarias como la televisión, computadora o videojuegos, presentan, a mayor tiempo, mayor prevalencia de sobrepeso. Se encontraron prevalencias del 10.5% en aquellos escolares con ≤1 hora en actividades sedentarias al día, 41% en aquellos que se encontraban expuestos a ≥1 y ≤3 horas al día, 28.5% en aquellos que realizaban ≥3 y ≤6 horas al día, y 20% en los que realizaban 6≤ horas al día. Los autores recalcan la importancia de reducir el tiempo expuesto frente a actividades sedentarias, ya que puede reducir la ingesta de una dieta poco saludablexxix. (Veugelers and Fitzgerald) En un estudio realizado en Ecuador para determinar los factores de riesgo para el sobrepeso y la obesidad en escolares de 6 a 12 años de edad, no encontraron una asociación entre las

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horas de uso de la televisión y el sobrepeso y la obesidad. Aunque durante el estudio se halló una pobre realización de actividad física y una prevalencia del 25.1% de niños que ven más de 3 horas la televisión. El análisis de regresión logística sólo muestra como aquellos factores de riesgo a los factores dietéticos, como el alto consumo de soda, y factores sociales, como madres trabajadoras; más no los hábitos y estilos de vidaxxx. (Oleas G.) En España, se realizó un estudio con 2 898 escolares (6 a 13 años), en el cual se demuestra que el uso de la televisión (más de cinco ocasiones al día) está asociado con la frecuencia de hábitos dietéticos poco saludables como el consumo de refrescos, alto consumo de azúcares, y bajo consumo de verduras crudas y frutas. El estudio sugiere que los hábitos nocivos como el elevado número de horas de televisión y consumo de azúcares, facilita la presencia de otros hábitos igualmente poco saludables en el mismo sujetoxxxi. (Ruano-Ruano) El estudio ni indica evaluación del estado nutricional, pero los autores sugieren mayor adiposidad. En nuestro país, existe poca información de estudios relacionados con actividades sedentarias. En Zacatecas se realizó un estudio en el cual se intentó asociar la actividad física reportada por las madres con la obesidad de sus hijos en la etapa escolar. En este estudio no encontraron un asociación entre el tiempo y el tipo de actividad física con el peso corporal, pero sí una tendencia significativa en la que los niños con obesidad pasan mayor cantidad de tiempo frente a la televisión, que aquellos que tienen un peso normalxxxii. (Trejo-Ortíz) Otro estudio en nuestro país que se realizó en la ciudad de San Luis Potosí mostraron datos importantes que sugieren que la exposición a la televisión se incrementa dependiendo de la edad, siendo esta, que a mayor edad haya mayor exposición, y con esto el consumo de alimentos altos en grasa y azúcares, en especial en aquellos niños que estuvieron más de 3 horas al día frente al televisorxxxiii. 2.2.2. RELACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y EL ESTRES OXIDATIVO La adiposidad es un estado metabólico relacionado con el estrés oxidativo, ya que la acumulación de grasa aumenta la actividad de NADPH oxidasas y el retículo endoplasmático en el adipocito, lo que aumenta la producción de radicales libres (Savini 2013). Se ha demostrado que en el estrés oxidativo en la obesidad se puede deber a la generación de radicales libres posprandial (Freman 2013) o a la inflamación crónica (Serra 2013). Esto se ha evidenciado en estudios experimentales, donde patologías relacionadas con la obesidad (enfermedad del hígado graso, hipertensión arterial) presentan un aumento sistémico de los radicales libres, principalmente las especies reactivas de oxígeno (ROS), en el tejido adiposo, hígado y corazón. En estudios experimentales se ha evidenciado una mayor cantidad de ROS y menor cantidad de enzimas antioxidantes como la catalasa y la superoxidodismutasa en tejido adiposo blanco y plasma de ratones obesos (Furukawa 2004). El daño que los radicales libres ocasionan a los lípidos de la membrana celular es la lipoperoxidación causada por la producción de compuestos tóxicos que altera su fluidez y permeabilidad. Los ácidos grasos poliinsaturados, abundantes en la membrana celular, son rápidamente atacados debido a la presencia de enlaces dobles conjugados. Esto hace que la peroxidación de los lípidos sea un proceso autocatalítico y de propagación (Sivonova y cols. 2007). El daño de lípidos se mide con la acumulación de hidroperóxidos o de varios de sus productos terminales, entre ellos el malondialdehido (MDA) y el 4-hidroxinonenal, determinados por diversas técnicas de laboratorio (Zenteno y Saldaña 2008).

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Uno de los pocos estudios realizado en niños corresponde a escolares Sauditas que presentaron mayor concentración de MDA en comparación con los niños con IMC normal, y tambien presentan menor concentración de enzimas antioxidantes superoxidodismutasa y catalasa en plasma, lo que indica un desequilibrio oxidativo por la condición de adiposidad (Albuali 2014). JUSTIFICACIÓN México encabeza la lista de países con sobrepeso y obesidad con una prevalencia del 40%, seguido por Estados Unidos con 34.1%. En el estado de Tlaxcala, la Encuesta de Alimentación y Nutrición en el medio rural y urbano en el estado de Tlaxcala 2012, muestra que el sobrepeso y obesidad en escolares del área urbana fue de 22.9%, mientras que en el área rural se reportó de 27.5%, ambas cercanas a la media nacional. En México, las altas prevalencias de sobrepeso y obesidad en niños menores de 11 años en la última década pone en riesgo al sector de salud y educativo, por los gastos excesivos que se considera en atender las patologías añadidas con el paso del tiempo, por lo que conocer que conductas modificables se relaciona el sobrepeso y obesidad es importante para dirigir las estrategias de intervención. Son diversos estudios que coinciden que los escolares han reducido la actividad física debido a un incremento en las actividades de esparcimiento sedentarias que tienden a disminuir el gasto energético y a privar a los niños de una estimulación física suficiente para alcanzar un buen nivel de salud. Además, la interacción de una mala calidad en la dieta, como el incremento en el consumo de alimentos altamente calóricos tales como bebidas azucaradas, alimentos ricos en azúcares y grasas, y el bajo consumo de frutas, verduras han favorecido el incremento del sobrepeso y la obesidad infantil y todas sus complicaciones. En los niños, el tejido adiposo forma una capa uniforme de grasa que cubre todo el cuerpo, mientras que en el adulto se acumula sobre todo en ciertas zonas, diferentes en el varón y la mujer, como manifestación de los caracteres sexuales secundarios. Es importante señalar que en caso de obesidad durante los procesos de crecimiento acelerado, como la infancia y la adolescencia, el tejido adiposo puede crecer por el proceso de hiperplasia, de tal forma que las células adiposas rebasan el número normal, el cual nunca vuelve a disminuir; éste es uno de los principales riesgos que conlleva la obesidad en etapas tempranas de la vida. Por otro lado, las personas que fueron delgadas hasta la edad adulta y se vuelven obesas al finalizar el crecimiento longitudinal, suelen presentar un fenómeno de hipertrofia de células adiposas, pero el número de éstas se mantiene casi constante. Por esta razón, el individuo que fue obeso en la infancia o en la adolescencia es más resistente al tratamiento de pérdida de peso y a mantener el peso perdido, ya que no es posible reducir la cantidad de células, sólo se reducen de tamaño puede acumularse principalmente en la zona central del cuerpo, sobre todo en la cavidad abdominal o distribuirse mayormente en la mitad inferior del cuerpo (Cervera et al. 2004).

Aunque el problema de la obesidad se identificó hace décadas, el análisis de los microambientes, donde se comprenden las interacciones macro, es más reciente. La mayoría de la investigación que se realizan acerca de la obesidad infantil es sobre la presencia de factores de riesgo para desarrollar enfermedades crónicas mediante la medición de glucosa o

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perfil de lípidos y se deja a un lado un marcador importante en la fisiopatogenia de la obesidad, como lo es el producto del estrés oxidativo: el Malondialdehido; el cual es un marcador que actualmente se mide en plasma de ratas obesas en nuestro laboratorio, donde se usa un equipo de cromatografía liquida de alta resolución (HPLC). También este grupo de investigación tiene experiencia en el manejo de datos y estadística básica para llevar a cabo el proyecto. La incorporación de tres estudiantes de la licenciatura en Nutrición que ya han realizado trabajo de orientación alimentaria con estos escolares facilita la integración al grupo y la confianza de los niños para la obtención de la muestra y de la información.

Por lo que identificar estado nutricional y oxidativo en niños y su relación con el uso de dispositivos, generalmente destinados a redes sociales, a edad temprana podría ampliar la visión reduccionista con la que las instituciones escolares y de salud pretenden transformar hábitos y que dificultan el éxito de las intervenciones.

HIPÓTESIS Hipótesis de investigación La exposición continua de niños en etapa escolar frente a pantallas por más de 2 horas aumenta el riesgo de presentar un incremento de masa grasa a nivel central. Hipótesis nula La exposición continua de niños en etapa escolar frente a pantallas por más de 2 horas no es factor de riesgo para generar un incremento en la masa grasa a nivel central. Hipótesis alternativa La exposición continua de niños en etapa escolar por más de 2 horas frente a pantallas genera un incremento de la masa grasa a nivel central sólo en aquellos que no realicen un tipo de actividad física moderada o intensa. OBJETIVOS General: Evaluar la relación del uso de la tecnología móvil (dispositivos) con el estado de nutrición de los escolares en una escuela primaria urbana de Tlaxcala. Específicos: 1. Caracterizar el uso de la tecnología móvil de los niños escolares de la escuela primaria urbana federal Candelario Nava Jiménez de Tlaxcala, Tlax. 2. Determinar la composición corporal de escolares a través de medidas antropométricas. 3. Cuantificar MDA en plasma capilar de niños escolares. 4. Diseñar modelos multivariados que correlacionen el uso de la tecnología móvil con el estado nutricional y oxidativo de escolares. 5. En base a los resultados obtenidos, se propondrá a la secretaria de salud iniciar un estudio a nivel nacional. METODOLOGÍA TIPO DE ESTUDIO Transversal y Correlacional *El presente proyecto de investigación se encuentra en trámite de revisión y registro ante el comité de ética de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Autónoma de Tlaxcala (ANEXO 1)

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POBLACIÓN DE ESTUDIO Se estudiará al 100% de la matrícula escolar, de aproximadamente 418 estudiantes de 6 a 12 años de edad, se excluirá del estudio a los escolares con algún antecedentes de obesidad secundaria a otra patología en tratamiento, los niños con alguna discapacidad física que requiera utilizar aparatos de apoyo que dificulte la toma de los datos antropométricos reales, los niños que no cuenten con carta de consentimiento informado firmada por su padre o tutor. Existe el antecedente del trabajo realizado en este centro escolar y se cuentan con reuniones informativas con padres de familia y profesores. A partir del mes de agosto del 2015 con el 100% de los estudiantes de la escuela primaria de primero a sexto año se iniciará Previa reunión informativa con los padres y profesores y firma del consentimiento informado (ANEXO 2) Se aplicarán las siguientes encuestas:

1. Dietética, frecuencia de alimentos y recordatorio de 24 h (una aplicación en el mes de septiembre 2015 y otra en el mes de febrero 2016), las cuales están estandarizadas para población mexicana (Meneses León y cols 2014) (ANEXO 3).

2. Actividad física, tipo y tiempo destinado a realizar ejercicio (una aplicación en el mes de septiembre 2015) (ANEXO 4).

3. Uso de tecnología móvil (una aplicación de septiembre del 2015) (ANEXO 5). Las encuestas dietéticas serán analizadas con ayuda de las tablas de composición de los alimentos xxxivY posteriormente cuando se tengan los duplicados se promediará el contenido nutrimental de la dieta. La encuesta de actividad física se analizará considerando el La encuesta de uso de la tecnología móvil se analizará creando un índice de medición que incluya todas los posibles tipos de tecnología móvil (PC, teléfono celulares, computadora portátil, tablets) y se incluyó Televisión. La medición de estado oxidativo se realizará posterior a la toma sangre periférica por medio de un tubo capilar heparinizado. El cual será centrifugado y obtenido el plasma (aproximadamente 2 µL) que será diluidos en PBS (pH 7). Será congelado a -70 °C en un ultracongelador y posteriormente se realizará su análisis cromatográfico para determinar el malondialdehido (MDA). Se preparará una curva estándar de MDA con 5µL de TMP (1,1,3,3 tetrametotoxipropano con 5 mL de HCl para la formación de MDA. Se analizará previamente la cantidad de proteína plasmática para valorar la concentración final del suero por la técnica de Lowry, para realizar las diluciones. Las concentraciones de malondialdehido serán contabilizadas por medio del HPLC. Las determinaciones cromatográficas se harán en un equipo AGILEN serie 1200, bajo las siguientes condiciones: flujo 2.5 mL/min, longitud de onda isocrática de 254 nm, presión 90-100 bar, columna de fase inversa c18 (4.6 x 250 mm) marca Zorbax. La fase móvil que se utilizará es 85% de ácido Acético al 1% y 15% acetonitrilo, se realizarán inyecciones de 20 µL, el tiempo de retención es de 1.44 minutos a temperatura ambiente. Se extrapolarán en la curva estándar leída previamente.

Se realizará antropometría básica en el mes de noviembre 2015, las mediciones que hará a los niños serán:

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1. Peso Corporal 2. Estatura 3. Circunferencia de Cintura 4. Circunferencia media de brazo 5. Pliegue cutáneo de triceps

Las anteriores mediciones se realizarán bajo las condiciones e instrumentos de los estándares certificados por la Sociedad Internacional para el avance de la cineantropometria (ISAK). Las variables de estudio serán comparadas con estándares internacionales o nacionales, en caso de existir. El IMC será categorizado de acuerdo a la OMS. El perímetro abdominal será comparado con las tablas de referencia de Frisancho (1990), para analizar la adiposidad central. La circunferencia media de brazo y el pliegue cutáneo tricipital servirá para calcular el área grasa del brazo y los cm2 se compararán con los percentiles de Frisanchoxxxv (1990) para determinar el exceso de grasa periférica. Las variables categóricas serán reportadas en porcentaje y frecuencias y analizadas con una prueba de X2, las variables numéricas serán reportadas por media ± desviación estándar de la media y comparada con una prueba de t-Test, para realizar el análisis de correlación entre las variables se utilizara una prueba de Pearson. Todas las variables de estudio se analizaran con modelos multivariados utilizando el software STATA versión 13. El análisis de estas variables podría comprobar la posible relación entre el uso de la tecnología, la adiposidad y el estado oxidativo de los escolares. Además de indicar pautas para establecer recomendaciones para la prevención de la obesidad y estrés oxidativo. CRONOGRAMA

Actividades Ago. Sep. Oct. Nov. Dic. Ene. Feb. Mar. Abr. May. Jun-

Jul

Reuniones con padres

de familia y escolares X

Firma de

consentimiento

informado X X

Aplicación de

encuestas dietéticas X X

Aplicación De

encuestas de actividad

física X

Toma de muestra de

sangre capilar X X X

Determinación de

MDA en plasma X X X X

Aplicación de

encuestas de X

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tecnología móvil

Captura de datos X X X

Análisis de datos

Preliminar X X X X

Capacitación en

antropometría X

Capacitación en

estadística X X

Mediciones

antropométricas X X

Presentación de

resultados en

congresos X

Preparación del

informe X X

Preparación del

manuscrito para

revisión X X

OTROS FINANCIAMIENTOS Parte del proyecto tiene financiamiento en el apartado de evaluación oxidativa (medición de MDA) a la convocatoria del Programa Institucional (CACyPI 2015) de la Universidad Autónoma de Tlaxcala, que está destinado a mantenimiento de equipo e instrumentación. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS (FORMATOS, ENCUESTAS, CARTAS DE COMITÉ DE ÉTICA, CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO, ETC) 1 Casanueva E. Kaufer-Horwitz M. Pérez-Lizaur AB. Arroyo P. Nutriología Médica. Editorial Médica Panamericana. 3ra edición. México. 2008. Capítulo I. Aspectos Generales y Preventivos. Nutrición del preescolar y el escolar. Pág. 78 2 Pérez-Lizaur AB. García CM. Dietas normales y terapéuticas, Los alimentos en la salud y la enfermedad. Ediciones científicas La Prensa Médica Mexicana. 6ta edición, primera reimpresión. México. 2013. Capítulo 6 Alimentación en la diferentes etapas de vida. Apartado 6.3, Alimentación en el preescolar y escolar sanos. Pág. 187 3 Fondo de las naciones unidad para la infancia (UNICEF). La infancia. La edad escolar. 2015

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4 Birch LL. Fisher JA. Appetite and eating behavior in children. Pediatric Clinic of North America 1995; 931:53-42. 5 Pérez-Lizaur AB. García CM. Dietas normales y terapéuticas, Los alimentos en la salud y la enfermedad. Ediciones científicas La Prensa Médica Mexicana. 6ta edición, primera reimpresión. México. 2013. Capítulo 6 Alimentación en la diferentes etapas de vida. Apartado 6.3, Alimentación en el preescolar y escolar sanos. Características biológicas. Pág. 187-188 6 Casanueva E. Kaufer-Horwitz M. Pérez-Lizaur AB. Arroyo P. Nutriología Médica. Editorial Médica Panamericana. 3ra edición. México. 2008. Capítulo I. Aspectos Generales y Preventivos. Nutrición del preescolar y el escolar. Pág. 79 vii Pérez-Lizaur AB. García CM. Dietas normales y terapéuticas, Los alimentos en la salud y la enfermedad. Ediciones científicas La Prensa Médica Mexicana. 6ta edición, primera reimpresión. México. 2013. Capítulo 6 Alimentación en la diferentes etapas de vida. Apartado 6.3, Alimentación en el preescolar y escolar sanos. Características biológicas. Pág. 187-188 viii Balague N. Aspectos biológicos del organismo infantil de los 6 a los 12 años. Repercusiones sobre la actividad física. Rev. Interuniversitaria de Formación del Profesorado. 1992. 15: 35-42. ix NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-008-SSA2-1993, “Control de nutrición, crecimiento y desarrollo del niño y del adolecente. Criterios y Procedimientos para la prestación del servicio”. 10 Boletín Epidemiológico, Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, Sistema único de información. Alta prevalencia de obesidad y obesidad abdominal en niños escolares entre 6 y 12 años de edad. Número 9, Volumen 30, Semana 9. 2013. 11 Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria. Estrategia contra el sobrepeso y obesidad. 2010 12 Fondo de las naciones unidas para la infancia (UNICEF). Salud y nutrición. El doble reto de la malnutrición y la obesidad. 2015 13 Encuesta Nacional de Salud y Nutrición. Resultados Nacionales. 2012. 14 Encuesta Nacional de Salud y Nutrición. Resultados por entidad federativa. Tlaxcala. 2012. 15 Mahan LK. Escott-Stump S. Krause dietoterapia. Elsevier Masson. Barcelona, España. 2009. Parte 4. Nutrición para la salud y el buen estado físico. Capítulo 21. Control de peso. Pág. 533-542. 16 Organización Mundial de la Salud. Estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud. Causas por la que los niños y adolescentes se vuelven obesos. 2015. 17 Organización Mundial de la Salud. Estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud. Consecuencias y complicaciones futuras de la obesidad. 2015. 18 Mahan LK. Escott-Stump S. Krause dietoterapia. Elsevier Masson. Barcelona, España. 2009. Parte 4. Nutrición para la salud y el buen estado físico. Capítulo 21. Control de peso. Pág. 533-542. 19 Suverza A. Haua NK. Obesidad Consideraciones desde la nutriología. McGraw Hill. México. 2012. 20 Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria. Estrategia contra el sobrepeso y obesidad. 2010 xxi Institute of Medicine. 2002. xxii Cervera P, Clapés J, Rigolfas R. Alimentación y dietoterapia. Editorial McGraw Hill-Interamericana. 4ta Edición. España. 2004. Parte IV Equilibio alimentario. Capítulo 25, Alimentación de los escolares y adolescentes. Pág. 159-164. xxiii Valencia M, Arroyo P, Pardío J. Nutrición y Actividad Física. Nutriología Médica. Casanueva E, Kaufer HM, Pérez-Lizaur AB, Arroyo P. Editorial Panamericana. 3ra Edición. 2008. xxiv Hunot C, Vizmanos B, Pérez-Lizaur AB. Postura del Colegio Mexicano de Nutriólogos sobre Orientación en Actividad Física para la Prevención y Manejo de las Enfermedades Crónicas en el Ciclo de la Vida Asociadas con la Nutrición. México, Colegio Mexicano de Nutriólogos. 2006. xxv Hunot C, Vizmanos B, Pérez-Lizaur AB. Postura del Colegio Mexicano de Nutriólogos sobre Orientación en Actividad Física para la Prevención y Manejo de las Enfermedades Crónicas en el Ciclo de la Vida Asociadas con la Nutrición. México, Colegio Mexicano de Nutriólogos. 2006. xxvi U.S. Department of Health and Human Services. Physical Activity Guidelines for Americans. Washington D.C. 2008. xxvii Organización Mundial de la Salud. Estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud. La actividad física en los jóvenes. Niveles recomendados de actividad física para la salud de 5 a 17 años. 2015. xxviii Mendoza JA, Zimmerman FJ, Christakis DA. Television viewing, computer use, obesity, an adiposity in US preschool children. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity. 2007; 44(4) xxix Veugelers PJ, Fitzgerald AL. Prevalence of and risk factors for childhood overweight and obesity. CMAJ. 2005; 173(6). xxx Oleas GM. Overweight and obesity prevalence and risk factors in schoolchildren. Imbabura province. Ecuador. 2010. Rev Chil Nutr. 2014; 41(1).

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xxxi Ruano RI, Serra PM. Hábitos de vida en una población escolar de Mataró (Barcelona) asociados al numero de veces diarias que se ve televisión y al consumo de azúcares. Rev Esp Salud Pública. 1997; 71(5). xxxii Trejo OP et al. Relation between the physical activity and obesity in school children. Revista Cubana de Medicina General Integral. 2012; 28(1). xxxiii Moreno LA, Toro ZL. The televisión, mediator between consumerism and obesity. Rev Chil Nutr. 2009; 36(1):46-52. xxxiv Calvo CM, Mendoza ME, Ledezma JA, Muñoz de Chávez M, Chávez A, Pérez-Gil RF. Composición de los alimentos. 2ª edición. México D.F. Mc Graw Hill. 2010. xxxv Frisancho AR. Antropometric standars for the assesment of rold and nutritional status. Ann Arbor, Michigan : University of Michigan Press, 1990. M. Cervantes-Rodríguez, M. Martínez-Gómez, E. Cuevas, L. Nicolás, F. Castelán, P.W. Nathanielsz, E. Zambrano, J. Rodríguez-Antolín. Sugared water consumption by adult offspring of mothers fed a protein-restricted diet during pregnancy results in increased offspring adiposity: the second hit effect. British Journal of Nutrition 2014,111: 61 Joacim Meneses-Leon, Edgar Denova-Gutiérrez, Susana Castañón-Robles, Victor Granados-García, Juan O. Talavera, Berenice Rivera-Paredez, Gerardo G. Huitrón-Bravo, Margarita Cervantes Rodríguez, Manuel Quiterio-Trenado, Samantha E. Rudolph, Jorge Salmerón. Sweetened beverage consumption and the risk of hyperuricem ia in Mexican adults: a cross- sectional study. Biomedical Central Public Health 2014,14:445. 6-624. Furukawa S, Fujita T, Shimaabukuro M y cols. 2004. Increased oxidative stress in obesity and impact on metabolic syndrome. J Clin Invest 114(12): 1752-1761. xxxv Valencia M, Arroyo P, Pardío J. Nutrición y Actividad Física. Nutriología Médica. Casanueva E, Kaufer HM, Pérez-Lizaur AB, Arroyo P. Editorial Panamericana. 3ra Edición. 2008. xxxv Hunot C, Vizmanos B, Pérez-Lizaur AB. Postura del Colegio Mexicano de Nutriólogos sobre Orientación en Actividad Física para la Prevención y Manejo de las Enfermedades Crónicas en el Ciclo de la Vida Asociadas con la Nutrición. México, Colegio Mexicano de Nutriólogos. 2006. xxxv Hunot C, Vizmanos B, Pérez-Lizaur AB. Postura del Colegio Mexicano de Nutriólogos sobre Orientación en Actividad Física para la Prevención y Manejo de las Enfermedades Crónicas en el Ciclo de la Vida Asociadas con la Nutrición. México, Colegio Mexicano de Nutriólogos. 2006. xxxv U.S. Department of Health and Human Services. Physical Activity Guidelines for Americans. Washington D.C. 2008. xxxv Organización Mundial de la Salud. Estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud. La actividad física en los jóvenes. Niveles recomendados de actividad física para la salud de 5 a 17 años. 2015. Savini I*, Catani MV, Evangelista D, Gasperi V, Avigliano L Obesity-Associated Oxidative Stress: Strategies Finalized to Improve Redox State. Int. J. Mol. Sci. 2013, 14, 10497-10538. Freema, L.R.; Zhang, L.; Nair, A.; Dasuri, K.; Francis, J.; Fernandez-Kim, S.O.; Bruce-Keller, A.J.; Keller, J.N. Obesity increases cerebrocortical reactive oxygen species and impairs brain function. Free Radic. Biol. Med. 2013, 56, 226–233 Serra, D.; Mera, P.; Malandrino, M.I.; Mir, J.F.; Herrero, L. Mitochondrial fatty acid oxidation in obesity. Antioxid. Redox Signal 2013;19(3):269-84.

Albuali WH. Evaluation of oxidant-antioxidant status in overweight and morbidly obese Saudi children. World J Clin Pediatr 2014; 3(1): 6-13.

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ANEXOS 1 comité de ética 2 consentimiento informado 3 encuesta dietética 4. actividad física 5. tecnologia