J Radiol 2009;90:1079-81© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2009

Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés lettre digestif

Appendicite aiguë incarcérée dans l’orifice crural : à propos d’un cas

D Fuks (1), G Jabot (2), F Demuynck (2), F Dumont (1), C Sabbagh (1), B Robert (2), T Yzet (2), P Verhaeghe (1) et JM Regimbeau (1)

ObservationUne femme de 42 ans, ayant pour seulantécédent un volumineux kyste rénalgauche, consultait en novembre 2007pour tuméfaction douloureuse de larégion inguinale droite avec douleur ab-dominale diffuse associée à des nauséesévoluant depuis 72 heures. L’interroga-toire permettait de savoir que cette tumé-faction était connue depuis plusieurssemaines mais était jusque-là non dou-loureuse. L’examen clinique trouvait unehernie crurale droite de 5 cm de grandaxe, douloureuse à la palpation et non ré-ductible. Le diagnostic suspecté était celuide hernie crurale droite étranglée. Lebilan biologique révélait une leucocytoseà la limite supérieure de la normale(10 800/mm3) sans élévation de la CRP.Un scanner abdominal avec injection deproduit de contraste était réalisé en raisondu caractère atypique de la symptomato-logie (femme jeune, absence de syndromeocclusif, antécédent de volumineux kysterénal gauche). Celui-ci mettait en éviden-ce l’appendice siège d’une inflammationpariétale avec infiltration de la graissepéri appendiculaire incarcéré dans l’ori-fice crural droit (fig. 1). L’indication chi-rurgicale était retenue et une cure dehernie crurale était réalisée par laparoto-mie. Au cours de l’intervention menéepar voie inguinale, une masse inflamma-toire, située à la partie médiale des vais-seaux fémoraux était observée. Le sacherniaire contenait un liquide sanglant etlouche avec l’appendice perforé à sonextrémité (fig. 2). Après réalisation de

l’appendicectomie par voie inguinale, lesac péritonéal était fermé puis réintroduitdans la cavité abdominale. La cure dehernie crurale était réalisée selon MacVay par abaissement du ligament de Coo-per sans interposition de matériel prothé-tique. Aucun drainage n’était mis enplace. L’examen anatomopathologiquede la pièce opératoire mettait en évidenceune appendicite aiguë perforée avec si-gne d’appendicite chronique. La patienterecevait un traitement antibiotique de48 heures Aucune complication post-opératoire n’était survenue et la patientequittait le service au 3e postopératoire.

DiscussionLa découverte pré ou peropératoire d’unappendice dans un orifice herniaire de laparoi abdominale est désignée dans lalittérature sous le terme de hernied’Amyand (HA), du nom de l’auteur dela première appendicectomie, réalisée en1735 à Londres, pour une appendiciteaiguë située dans l’orifice inguinal et per-forée par une punaise (1). L’appendicitepeut être découverte à l’intérieur d’unehernie obturatrice (2, 3), de Spiegel (4, 5),ombilicale (6), diaphragmatique, intra-thoracique (7-9), d’une éventration (10),ou dans un orifice de trocart de laparo-scopie (11). Les hernies inguinales et fé-morales droites sont le site le plus fré-quent pour le développement d’unehernie d’Amyand, mais cette entité a éga-lement été décrite du côté gauche (12, 13).Les principaux diagnostics différentiels àévoquer devant ce tableau clinique sont lahernie de Littre contenant un diverticulede Meckel (localisation inguinale plus fré-quente), la hernie de Maydl contenant 2anses intestinales adjacentes incarcérées(hernie en W) et la hernie de Richter quicorrespond à l’incarcération partielle

d’une anse intestinale. La hernied’Amyand est rare puisqu’elle survientdans environ 1 % des hernies cruralesétranglées opérées (14-17) et correspond à0,13 % de toutes les appendicites (18).Treize cas d’appendicite aiguë dans le ca-dre d’une HA ont été rapportés entre 1959et 1999 (19) ; la localisation de la HA étantplus particulièrement crurale qu’inguina-le en raison de l’étroitesse et la rigidité ducanal crural (20, 21). L’incidence de cettepathologie est plus élevée chez les femmespost-ménopausiques (20). La patientedans notre observation est jeune ce qui aété un des éléments pour réaliser un exa-men morphologique préopératoire. Lemécanisme précis de la HA est inconnumais il semblerait pour la majorité desauteurs que l’appendicite aiguë survien-drait secondairement à des phénomènesischémiques pariétaux provoqués parcompression au niveau de l’anneau crural(14, 17, 20, 22). La compression de l’ap-pendice par une adénopathie ou par unstercolithe incarcéré a également été évo-quée (20). La présentation clinique d’unehernie d’Amyand est celle d’une hernieétranglée avec une voussure inguinalenon réductible. Il peut exister des signesd’appendicite aiguë avec pour certainsauteurs, une douleur intermittente (15,17, 23) Certains auteurs précisent que lessignes de péritonite sont le plus souventabsents en raison de l’absence de contami-nation diffuse du péritoine (20). Lesanomalies du bilan biologique sont in-constantes (15, 17, 24) ; le bilan biologiquedans notre observation était normal. Lediagnostic préopératoire est très rare cequi fait tout l’intérêt de notre observation.Dans la série de Weber, et al. (19) compor-tant 60 HA, le diagnostic a été posé enpréopératoire chez un seul patient. Lescanner permet non seulement de redres-ser le diagnostic mais également de préci-ser la localisation du cæcum et la lon-

Key words: Amyand’s hernia. Strangulated crural hernia. Appendectomy.

Mots-clés : Hernie d’Amyand. Hernie crurale étranglée. Appendicectomie.

(1) Service de Chirurgie Digestive et Viscérale, CHU, place Victor Pauchet, 80054 Amiens cedex 1. (2) Service de Radiologie, CHU, place Victor Pauchet, 80054 Amiens cedex 1.Correspondance : JM RegimbeauE-mail : regimbeau.jean-mar@chu-amiens.fr

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Fig. 1 : Scanner abdominal avec injection de produit de contraste iodé montrant une hernie crurale droite contenant l’appendice de taille augmentée siège d’une inflammation pariétale avec prise de contraste et épanchement de faible abondance.

a Coupe horizontale.b Reconstruction curviligne.c-d Reconstructions coronales.

a bc d

Fig. 2 : Photo peropératoire montrant appendicite aiguë (flèche large) avec sac péritonéal (flèche fine) incarcérés dans l’orifice crural droit.

gueur de l’appendice ce qui est intéressantpour décider de la voie d’abord chirurgi-cale. L’appendicectomie a pu être réaliséepar voie inguinale dans des conditions sa-tisfaisantes chez notre patiente mais lors-que l’appendice est particulièrement longavec un cæcum fixé, ou lorsqu’il existe unimportant remaniement inflammatoire(abcès), il pourrait être nécessaire de réali-ser l’intervention par une autre voied’abord (laparotomie médiane ou lapa-roscopie) (14, 15, 17, 24). L’indicationd’une appendicectomie en cas d’appen-dice non pathologique macroscopique-ment est controversée (14, 16, 25) maisl’ouverture du tube digestif augmentantle risque de complications infectieusespostopératoires, l’appendicectomie ne sem-ble pas indiquée. La mise en place ou nond’une prothèse varie selon les auteurs :certains refusent d’utiliser un matériel

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prothétique en raison du risque d’infec-tion (15, 17, 24) alors que d’autres ont rap-porté plusieurs cas sans complicationsinfectieuses postopératoires (14). Aucunerecommandation concernant l’antibio-thérapie ne peut être donnée (26). Malgréune prise en charge optimale, le risqued’infection postopératoire est cinq foisplus élevé (23 % vs. 4,7 %) dans les HAavec appendicite aiguë perforée par rap-port au taux d’infection après appendiciteaiguë perforée lorsque l’appendice est enposition normale (27). Chez notre pa-tiente, la réalisation précoce du scannerpar rapport au début des symptômes apermis une prise en charge adaptée et ra-pide ce qui a probablement contribué àl’évolution favorable des suites postopéra-toires.

ConclusionLa HA est rare et doit être connue. Lediagnostic préopératoire est exceptionnelet la réalisation d’un examen morpho-logique en cas de symptômes atypiquespourrait permettre de modifier la prise encharge chirurgicale.

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