5
Romanian Journal of Gastroenterology December 2004 Vol.13 No.4, 299 - 303 Address for correspondence: Dr. Sorinel Luncã 1 Place de lHôpital 67091 Strasbourg France E-Mail: [email protected] Acute Appendicitis in the Elderly Patient: Diagnostic Problems, Prognostic Factors and Outcomes Sorinel Luncã 1 , George Bouras 2 , Narcis Sandy Romedea 1 1) Emergency Surgical Clinic, University of Medicine and Pharmacy Gr. T. Popa, Iaºi, Romania. 2) IRCAD/EITS, University of Medicine Louis Pasteur Strasbourg, France Abstract Background and aims. Acute appendicitis (AA) in the elderly (over 60 year-old) continues to pose diagnostic problems and carries a high morbidity and mortality rate. The aim of this article is to present our experience and outcomes and to evaluate influencing factors. Methods. During a period of 5 years 63 patients with a definitive pathological diagnosis of AA were retrospectively analyzed. Results. The primary admission diagnosis was established correctly in 44 patients (69.8%). Nineteen patients (30.1%) required further diagnostic investigations and the mean time to final diagnosis was 26 hours. For 3 patients (4.8%), the final diagnosis was established intra- operatively. The perforation rate was 31.8% (20 patients). Thirty-eight patients (63.3%) had associated co-morbidities. The overall mean duration of pre-hospitalization symptoms was 2.7 days, 2.3 days for non-perforated cases and 3.8 days for perforated AA (p=0.0025). The complication rate was 34.9% (22 patients), complications occurred in 75% of perforated appendicitis and in 16.2% of non-perforated cases (p=0.00001). Overall mortality rate was 6.3%, 15% in the perforated case group and 2.3% in the group with non- perforated appendicitis (p=0.0003). The mean hospital stay was significantly longer for cases with perforated AA (7.2 days) than non-perforated AA (5.1 days) (p=0.0056), and for patients developing complications (9.6 days) than those without complications (5.6 days) (p=0.0031). Conclusions. Advanced age adversely affects clinical diagnosis, the stage of the disease and the outcomes. Late presentation, delayed diagnosis, presence of perforation and co-morbidities are associated with a poor outcome from surgery. Key words Acute appendicitis - elderly - diagnostic - prognostic factors - outcomes Rezumat Introducere. Apendicita acutã (AA) la bãtrâni (>60 ani) continuã sã punã probleme de diagnostic ºi sã se însoþeascã de morbiditate ºi mortalitate crescutã. Scopul acestui studiu este de a prezenta experienþa ºi rezultatele noastre ºi de a evalua factorii prognostici. Material ºi metodã. ªaizeci ºi trei de pacienþi cu diagnostic definitiv anatomo-patologic de AA au fost analizaþi retrospectiv pe o perioadã de 5 ani. Rezultate. Diagnosticul corect la internare a fost stabilit în 44 de cazuri (69,8%). Un numãr de 19 pacienþi (30,1%) au necesitat investigaþii suplimentare pentru stabilirea diagnosticului, timpul mediu pentru aceasta fiind de 26 de ore. La 3 (4,8%) dintre aceºtia diagnosticul final a fost stabilit intraoperator. Rata perforaþiei a fost de 31,8% (20 pacienþi). Treizeci ºi opt de pacienþi (63,3%) au prezentat afecþiuni medicale asociate. Durata medie a simptomelor pânã în momentul spitalizãrii a fost de 2,7 zile, fiind de 2,3 zile pentru cazurile de AA neperforatã ºi 3,8 zile pentru cei cu AA perforatã (p=0,0025). Complicaþii au fost înregistrate în 34,9% din cazuri (22 pacienþi), în 75% din cazurile de AA perforatã ºi în 16,2% din cazurile neperforate (p=0,00001). Rata mortalitãþii a fost de 6,3%: 15% în grupul cu AA perforatã ºi 2,3% în grupul cu AA neperforatã (p=0,0003). Durta medie de spitalizare a fost semnificativ mai lungã pentru cazurile de AA perforatã (7,2 zile) comparativ cu pacienþii cu AA neperforatã (5,1 zile) (0,0056) precum ºi pentru cazurile cu complicaþii postoperatorii (9,6 zile) faþã de cei cu evoluþie simplã postoperatorie (5,6 zile) (p=0,0031). Concluzii. Vârsta înaintatã influenþeazã negativ diagnosticul clinic, stadiul bolii ºi rezultatele postoperatorii. Prezentarea tardivã la medic, diagnosticul întârziat, prezenþa perforaþiei ºi afecþiunilor asociate influenþeazã negativ rezultatele operatorii.

Appendicitis Ebm

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Appendicitis Ebm

�������������������� ���������������

��������� ������ ��� ��������������������� ������������ ������ ���� � ���!""���� ��� ����#��"����$ ��� %������ &��'

�� (����� "�� �)*+#����,-���� %������.����/ 0���$� �����12����������

��������������������� ��������������������������������

�����������������������������

������������������������������������������������

�3�/��������%������4�������5��6���������0�"��������"�(2������7 ��8��(�#�9��:�;�������������3�:�4!�</:8%��5��6��������0�"������7&����(����9�%��������.����

��������

������������������!�����##��"�������=!!3�����2���"���� =�6�� ,�� ��� ��"3� ��������� ��� #���� "���������#���������"���������2��2�����"������"��������������82�� ���� ��� �2��� ������� ��� ��� #������ �� �>#������� ��"����������"�����6���������������������������������������#���"����?������,��#��������@��2��

"�������6��#��2���������"������������!!�@�������#����6��������A�"� �������� 82�� #����� �"�������� "��������� @��

��������2�"� �������� ��� ��� #�������� =,��BC3�� ��������#��������=����C3��D��"���2��"������������6�������������"��2���������������������"���������@����,�2����.���#��������=��BC3���2��������"���������@�����������2�"����� �#����6�����82��#�������������@������BC�=���#�������3�82��� ���2��#��������=,���C3�2�"����������"��� ����"������82���6����������"���������#� 2��#�����A���������#����@��� ��-� "����� ���� "���� ��� ��� #������"� ������ ��"� ��B"�������#������"�!!�=#E�����?3��82�����#������������@�������C�=���#�������3�����#��������������"����-?C���#������"��##��"���������"�����,��C������� #������"������=#E�������3��F6������������������@���,��C���?C�����2�#������"� ����� ��#� ��"� ���C� ��� �2�� ��#�@��2� ��� #������"��##��"�������=#E������3��82�������2��#���������@��������������������������������@��2�#������"�!!�=-��"���3��2������ #������"�!!�=?���"���3�=#E����?,3����"���#��������"�6���#�������#����������=��,�"���3��2����2���@��2������#����������=?�,�"���3�=#E������3�!�����������!"6����"������"6����������������������

"�����������2������������2��"���������"��2�����������&���#������������ "�����"� "���������� #������� ��� #����������"��� ����"������������������"�@��2���#������������������

"���#���

!�����##��"������� � ��"���� �"���������� �#��������������� ��������

�$����

%�����������!#��"���������'�=!!3�����'�G���=H,�����3������'��'�#�'�#�������"��"����������;���'����I���J����'"������"������;������������������'��%��#�����������"������"����#�A������>#����J��;���A���������������;��"����6������������#������������������ &�����'�� � K��A���� ;�� ���� "�� #�����J�� �

"���������� "�������6� ������� #��������� "�� !!� �� ���������A�J������#����6�#����#����"'�"��?����� �$����������������������������������������������������

I�����"����A��=,��BC3��5����'�"�����#�����J��=����C3������������ ��6������J��� �#��������� #���� ���������"����������������#����"��#����������������"�"���,�"�����&����=��BC3�"��������;����"�������������������������������������#�����������#����J�����������"�����BC�=���#�����J�3�8��A����;���#��"��#�����J��=,���C3���#�A����������J�����"������ �����������������"��� �� ���#������� #G�'� I����������#�����A'����������"����-�A���������"�"������A����#�����A���� "��!!���#�����'� ;�� ��B� A���� #���� ���� ��!!#�����'�=#E�����?3��4��#����J����������I����������I�������C"�����A��=���#�����J�3��I��-?C�"�����A����"��!!�#�����';�� I�� �,��C� "��� ��A���� ��#������� =#E�������3�� �����������'J����������"��,��C$��?C�I���#����!!�#�����'�;����C�I���#����!!���#�����'�=#E������3��������"��"���#�����A���������������������6��������'�#������A���"��!!�#�����'�=-���A���3����#����6���#�����J�����!!��#�����'�=?���A���3�=����?,3�#����;��#������A��������#����J���#����#�������=��,�A���3���J'�"���������6��J�����#�'�#����#�������=?�,�A���3�=#E������3�!�����$�� �G���� I�������'� ������J��A'� ������6

"����������������������"���������;���A��������#����#�������(�A���������"�6'������"����"�����������I��GA�����#�A��J�#����J���� ;�� ����J������ ��������� � ������J��A'� ������6�A���������#�������

Page 2: Appendicitis Ebm

�������������

%���������

!���� �##��"������� =!!3� ��� �2������� ������� �������������"����������"������=�3��82�������������L����!!���-C���� �2���������#�#����������C����������������� ���2��"�����"�������"����=#��L��� �������3���"�#������C����������2����"�����6��,�������=���3��82��"�����������!!� ���"�������� ��"� �������������� �2������� �2���������"���������� ������ ��� ������ ���#���� "�6���#������ ��"���������� �������� =���������#2��� ���#��"������#2�3��2��"��������������������!!��������#��=��?3��82����L����#������������ �2����"����#�#���������2��2�����2������6�������#����-�C����������#����=��,�-3�(������2����������"������2��������������!!��:���������2�������������!!�@������C����"����2�����������������2����C����2���������#�#�������=��B ��3�����#������2�#����������"������"���������������"���������������������������B ,�C���"���C���#����6����=,�B ��3��82����������2�����"�@�������6�������2���������������@�����##��"���������!!�����2����"������"�����"�������#��������#������������������������"�@��2��2������"������

�����������������

���������"��#���"��������������B�����������������#�����������"��6��,�������@��2��2��"������������!!@2���"�@�����##��"�����������2��/��������*��#�������:����@�������#����6�����������"��:�����������������"����"�"�"�����#2���"������� ����"������������������������ ���#����� ��� �"��������� ���#������ "��������� ���"��������� "���������� ��6������������� ������� ��� ������#����6�����"������2��#���������������"������"����������.�����������2��#����������2��#������"��������"��������@�����������2�"�����2�����������"�#��������������������"���� ������� �2�� "��������� ������ ����D������������"�����������������������.���2�������"����2�#����� �"�������� "��������� @��� ��������2�"� ��� �2��>#������"��������F����#��������@��2��2��"�����������!!��������"����2����#��2������������������@�������"�"��� �2�� ��"��� ��2� �6�������� "�������6���� ���������� �2�#������� �� �������� ��� #���������� 82�� #������� ������#2����@��2����2������������"����������������"�����"� ����2��� �##��"�������� 82�� �##���6�=#2��������3��##��"�������@����2��������"������������������������@��2�����#2��������������������������#�#����>�����6�� ���������� �������� ���������� ��"� 6������2���������M2��� ����� ��� ��������@��� �"�������"�@���������2�"� �2�� "��������� ��� ��������� =������A���3�##��"��������%��������������������@���#�����"�������2�%�"����� �����������������6����������"��2� �D��"���".���2���>������������������������"�����!�6�������#N���?@��������"��"���������������������������

�=?-��C3���"��-�@�����=����C3���2�����������������,?�������=�����,� B������3��4� ����"����@���#����������B#��������=,���C3���2��"����������@2��������6������8�����:�

������

������2����"��#���"��,��#���������6���2���������,�������"�@�����##��"����������!!��82���@����,����

(�����%�4� ����"�����������"����#��������@��2�������##��"������

4� ����"����� ����� ��� #�������

!������ 2�#�������� � �:��2����� ������� "������ � �!����� ����������� � ����������������� � �O���2�#������� "������ ���(������� ������� ���0��������� ���

82�������"���������#� �#����6�����#�����@�����-"�����.���2��#��������@��2�#������"�!!���2�������#� �"��������"������������#�����@�����B�"����������2���2��� ��� #��������@��2� ��� #������"�!!� =���� "���3� �2�"������������������������������������������=#E�����?3��82�#������"��������"���������@�����������2�"��������������#��������=,��BC3����2��"������������6������������@���D��"�����,�#��������=�?��C3���"��2��������"��������@����������������2�"����� �#����6���������#��������=��BC3������ �2�� ����� #���"� ��� ����� ����2�� �� #��������@���#����"��������2����#���������!!�=���?C�������#�����6�"�������������!!3��!������2������#���������2���@������������##��"��������#��2����������>������������!������2���2��?���������@���������������������2���6��������������������"�������"������#��2������������������@�����"�

!����2��#��������2�"�#��������2��#�"��������#�����������#�����82���@��� ��� �2����2�� ������������ ����,�#�������=����C3����@����"�����������#��������=�-�?C3����2��2��� ��"��������-�#��������=����C3���"�"������������#�������=����C3��:�������������������"��������������������#��������#��������2�"�6��������=����C3�����#��������2�"������=����C3�����#��������2�"�������#������=���BC3���"���#�������2�"�"��2����=����C3��4���������>�����������6����"���2������� ������ ���"������ ��� �B� #�������� =,���C3�� "�������"����������"������������#��������=����C3����"���#�������2�"����"����������2����2��##��D�"�����������������������"�����2����2���������������#����6����=��,C����23��.��2�� ��� #�������� @��2� ��� �������� #����� �"�������"�����������2��#� �#����6��"���������@��������������������������� ����������� ��#������ ��� ������������ �����2������������� #�#���� ����� ����� "������� ��� "���������"�������D�����

&�����������=H�������<��3�@���#������������#�������=,���C3�� ��"� ��6�� =�H�-�BP43� ��� #�������� =����C3�5������"� �>���������� ��������2�"� �2�� "��������� ��!!�=6��������##��"�>��6��,����@�"�3��������������B#�������� �>�����"�� F�2�� #� �#����6�� "�����������6������������ ����"�"� �������� ������ ��� ?� #����������"����� #��6������#��"�������#2�������#����������"���������#�������#���������82�����"�����2����������2��������2��"������������!!��������2���,��������.���2���#���������2��#� �#����6��"���������������"�������� �@��������

Page 3: Appendicitis Ebm

�������������������� ��������������� ���

�������"�����2��#�������������������������������������#����"� ������ �#��������!����� �2�� ,�� #��������@��2#�6�"�!!����#��2������� ��#��"� ������ �������!!�����������#�������������������#��2�������@���#������ ������������8@���� �2���#��������@����#����"�@��2����2������,�2��������2��#������"��������=�,�?C3� �@��2����2����#�� ��� #�������� 2�"� #������"� �##��"������� =�-�BC3�8@���� �@��#��������=����C3�@����#����"����@����, ��2��� �����@���� �"��������@��2� �� ������ ��� #��������=�B��C3��%�6�������#��������@����#����"������������2����"�@��2�����"��������"��������=�������B�"���3������������@2��2�@���#����������=���?C3��F���#��������#����"����2��?�2�"���������"��������#�6�"����2�6����#������"�!!�82����������������2��#������"������������#�������@���2���� ��� ��� #������"� ������ ���#��"� ��� #������"��������-�,�6����B���2����:��@���>��"���2��#�������@2��@���#����"�����2��?�2�"���������"�������������#������"�!!�@��������"��2��� �2�� ������"������� �#�������@��� ���������2����� #������"���#��2�������2��#������"�������#���-�,�6������-�2����M2������ ���#������"�!!��������A�"�#����������@�����#����"������2����@����"���������������@�����"���M2��� �� �������A�"� #����������@����#����"������"�������#����������������@���#�����"�F���� #��������@��2� #������"�!!�@��� "����"�� :�� �����#����������@���#���������������"����@���#����"���"������������"�#����������@������"�����#���"�����@����������#�����

8@���� �@��#��������"�6���#�"����#������������6�������6����������������C�=8�����::3�

4��#�������� ����� ��� #�������

M��"� ��������� B:�����"������� ������� � ��������"� #��������� �5����� ����� ��������� �(������� ����#� 6����� �2������� ����#������ "������ �/6��������� ��������6�� ������ �(����� ��� �

(�����%%�(��� �#����6�����#���������

82����Q����� ��� ���#���������� @��� #������ ��� �2�#��������@��2�#������"�!!�=�?�#���������-?C3���"�����2���@��2��� ����"������=���#�������������C3��82��#���������#��������� �� �� ����"����@��� ���"� ��� ��������������������� �2�� ��L� ��� ���#���������� =#E�������� ��"��#����6����#E������3��F���2���?���"����������#�������������#��������2�"�#������"�!!���"���2�"���� #������"!!���2����L������"����������#��������������������@��2�2��#����������#���������=#E�������3��82���@�����"���2�=,��C3� ���#��������"�6���#�"�����#�������������������@���#��� �#����6���������A�"�#�������������#�������"��"��������Q�� #������� ��������� ��"� �� #������� "��"� ��������"���� ����������� !��� �� #�������� #������"� @��2�������������� ����"�������������2���2�"�#������"�!!�@��2

�������A�"�#�����������������������"�������A�"�#�������������������

82�������2��#����������@���?���"����=� ��"���3���������@��2���� #������"�!!����"�-���"����=, ��3������������#������"�!!� =#E����?,3�� (�������� "�6���#���� ���#�� ��������2�"�����������������������2��#����������=��,�"���3�2����2����@��2������#����������=?�,�"���3�=#E������3�

��������

82������"��������!!�����2����"����#�#�������=H,������3������@����? ��C�=��,3�����#�����2�������6�������#�����������2���"�����������������������������2������������2����"���#��������82������"������#�������#2�������������������������� ����"������ ��"� ����� ��2�6����� ������� @2��2� �����������"�@��2��2�����#����#��������

82�� #2������������ �2������ ����� ��� �2�� ��"���� ��������������6�����������������"������������2��#������������� �2�� "������� ��"� �2�� ��#����� ��� ����6�������� 82�#���#��������#������"�����������A��������������"�"������2���"���������������������2���������"�"������2�"���������������82��8 ����������������"������"�����������"�����6�����������"����������@���#����������"��"���"��2������������� ��#����� ��� "��#���"�� .�D������� �2��������������"����#�������"��������"�6���#���6����"����2�6��2�#��2�����������"�=�����3��82��6��������##��"�>����2����"����#�������"�6���#��6�������������������@�������2��������������������2�������������������������"@��2�������"��2���������������@��L�����@��2����"������@�"�������#����������4� ����"��������D��������#���2��� ���#����������� ��� ����� �##��"������� ���� ��������"�@��2�����"���>����������#�������L�����2����������"�������������"���������:���""�����������������"�������������2�����#��������2����������"���2�����#������2�� ��"���� #2��������� ���������� ����#�������� ��� ��2����"��������82����"����#���������D��������������"����������"��2���������#�"���##�#����������������

82��"������������!!� �������������"����2��������"����������>������������:���2����"����#����������2��2����������D������ �����#����� ��"� ������"�� �2��� 2�6�� ���#������"� ������ ��������� ������� ��"�����#��� �� ����"������.�2������ �2������"���� ���� ���������"� @��2� ������"�������#�������������@��2�������������?C��6���2��������?���������"������2���-�C��6���2���������B�������=�?3�&�����2���2��������2����"����#��������@��2�!!�#������@��2�2�� ���������� ������ ��"� ���#����� ����"���� ������6��������� ����� ��� �##����������������� #���� ��"� ������A�"���"������ =�,3�� 82�� #���� ������ ������ ������ ��"� �������#����"� ��� ��"������� "����������� �"��"� ��@�����"����"����������������#��#�����������!���##���"� ���2������������������������#���������2���#������������2���2�����������������"����#������������������D������2�6�������A�"�#��������2����2�������������������2��������=�,3��.���#����������2��#����@���#����6�"�����2����2���������������������?-��C���"��������������>��������������"������@���������"�����2����2�����������������,���C���""�����������#����

Page 4: Appendicitis Ebm

�������������

������#������ ��� ����� �2���2������� �2���������F���2����2�2��"�� ������#������@���#������ ��� �������� �2�"�����#��������� 82�� ������ "���������@��� ��������2�"� ��� ����,��BC� ��� ������� .�� �2�� ��2�� #��������� �""���������6������������@��� ��������� ��"� �2��� ��"� ��� �� "����� ��"�������6�� ������� ���������� 82������� ������ ��� ������"�������#��������2����"����#������������"�������D�������� �2������������� ��@��� ����������� �##��"�������� #�#�������"��������#��������������"�"�6����������=�?��,3��!!����2����������������������"�������#������������#��#��@2����������2����������������2���������D�����������������2����"�����:����#����������2��#������"��������"����������� ����� �2������������@�����"�� ��� �� #��������� �2��������D���� �������� "��������� ������ �� ����� ��������������������@��2���#����"����#�������"������������#�������=����C3��0�����������#�����������2����D����"��������@2��2�2�����������@���������"��"������"����#��#�����:�����"6���"� �2��� ��� �2�� ��"����� ����� ��6������������ �����������������2���"�������6��"���������������*�@�6����2���6������������������������� �����������"�����"�����2��"����������2�������������2����L����#����������2������������������"������"����������=�-��B3��:�������������#�������� 2�"� �##��������� ��6������������ =����C3�� �2�"������������������2�"�����,�����2����82��������������"�������6��"���������@����,�2���

82����"����2�6���2�����"��������#�����������=�- ��3��2�������������2��������$���6������������������6�����������������2��#���������@����"������@����#������������2��2��2��2��"����#������"��� ��"��������@2��2������������������#������82����Q����������#��������#������"��B�2��������2��������������#�����=�������-�"���3��.��#������"��������2�����������������������#�����@�������"����������2����2���6������������"�����"������������2��������� #������"��������2����"����������=#E�����?3�

/�"����#��#���������#���������2��#�������������"6����"����������2��"�������=�� ��3��:�������#��#�����2��#���������������!!����������2�����C�@2�����2����������-�C�=,�-��-3���6������2��2������C�=�� �?3������"����#��#����82����������2��"��2������"�����>#�����"�����2�������#�������������2���� �#�������#2��������������������������#�����#������������"�"��������"����������:��������������#��������=���-C32�"���#������"�!!��������@2��2��������������@2���������"����2����������=?�,��������-3�

!"6����"�����������������"�@��2���2��2���L��������"�����"���������� =,�����,3� �����@���� ����� ��� ���������"��������=,���3��82���6��������#��������������������C����� ������ ��� ������� ��� #�6���� �#���� ��� �B ,�C=?��������-��B3��82������"�������2��2�����#������"������R S����L����"��2������"�����������,�������2��2���2�������� #������"� ������ =?3�� :�� �� ������� �2�� ����"����� �����#����������@�����������������2��2�����#������"������=#E�������3��M2��������"�����#��������@��2�#����#����6���"����������#���������������=�?�#�������3�����@�������2�#������"� ��#�� 82��� @��� �� �������������� �����������"������������@����#������"���"���� #������"�#�������2��� ���@����� ����� ���� #������� "�6���#���� ��� ��"���������#��������� ��� �2�� ��� #������"� ��#� =#E�������3�

4� ����"������ @��� #������ ��� ��<��� #�������� @��2���#����������� �2���������������@���� �2�� �@��6��������������������������������������������=#E������3�

82��������������������"����#��������@��2�!!�������@���� ��C�=��?�����B3����2��2������"������������#���"���������@��2�#������"�!!���"�����2�����6���2���������-������=�? ��C3� =,���3������2� ���������"������� �����"� ��� ���� ��"���������#������"��������������������#�������#������������� #��������� �������"� ��� ���������"� ��6��� �� ����"������=,���3��:������������2���������������@���,��C��@��"���2��@���"�������#�������#������������2���#�������2�6���� #������"� �##��"������� ��"� ���� ��� 2�6���� �� ����"�������0��������@�����C����#��������@��2�#������"!!���"��C������� #������"���������2��"����������������������������������������=#E������3�

:�������������!!�����2����"��������������2����������#������������������"�������������������������"�@��2��2��2�����"������"�����������M��2�����������������>#��������������2������������L������������������"�����2������!� ������ �>������������� ��"���� #��#��� #���������@��2���#����� ��"������� #���� ��"� �2�� �6��"����� ��� "�����""����������������#������"���������>���������#���������2��#�6������������6�������"������"�������������#����"����������>������������������������������2��2���"�>�����#������ ��"� ����� ��6������������ ��� ��������� ��� ���������"��#�"�"����������82������"��������#���������������2��2���2�������2�������#�#��������!����������������"��������@������������"�@��2�#����������#�����������"� ��#���� �2��L�� :�� �2�� ��"����� �2�� �"6����"� ������ ��"����������#���������������2���������������2��2�����"�����"� ���������� &���� #������������ "�����"� "���������#����������#�����������"��� ����"������������������"@��2���#�������������������

�)�������

��� &�� 4��� 0�.�""��� �M��!���� ��"����� ��"� �##��"�>�� :�$

�������"� &��� ��� ����� �"��� ������� � ������!��� ���������� �

��������"� �"� �"�� (2���"��#2��$� &�##������ ��6���� ���-$���,

��,��

���!""����� ��%2��������.�@���O%��8�>������82���#�"��������

��� �##��"������� ��"� �##��"������� ��� �2�� 5����"� %������� !�� �

/#�"������ ����R���$��� ��?�

��� 8��#��� 4&�� *�2����� %!��8��#���M��82�� ������ 2������ ��

�##��"������� ��� �"����� �� #��#����6�� ��"��� !��� %�

���?R���$�-B �B��

��� ��������*0��!##��"������$� ���"�� ��"� ��L�����,�� ��!�����!��"

0���� (2��� ���,R-$-� --�

?�� S����L� �� S����L� /�� !�� �����"� ��������� ������� ��� ��"�

#��������@��2�������##��"��������/���/����0�"�����R��$���

����

,�� .���A� 0 �� ������ ��� .���� (��� :������"� ����"���� ��

�##��"������� @��2� �"6������� ����� !�� %�� ���?R,�$�� ���

-�� *�������04� ����� �(��M����!� ��##������ ��� �##��"������

��� �2�� ��"�����!�� �� %�����R�,�$��� ����

B��T���������������*��O����"�.��U�����%��%������0���(������"

�##��"������$� ��� ��� ���� �� ������� �����V� !�� %�� ���BR

,�$�-� �-?�

Page 5: Appendicitis Ebm

�������������������� ��������������� ���

��� 0�>@���� �0�� ������"� ���� !##��"�������� :�#�6������� ��

"��������� ��"� ���������� !�� %�� ����R?-$�B� �B?�

���� *�"��� �0���!���� �##��"������$� �6��@� ��"� #"�����!�� .��

(2�������� ����R� ,�$���- �����

���� O���D6���� ( ��!�"������ �/�� ����2� .�� 0�������� ����

�##��"������� ��� %@�"���� ��B- ���,��!��� %�� ����R���$�??

�,��

����&��� �.��&��@�4U��&��MT��!##��"������� ��� �2����"�����!����W

�� %�� ����R-�$?�� ?�,�

���� %������ 8 �� F)U����� U(�� /6�������� ��� ��"������� #���� ��

�2�� ��"����� /���� 0�"� 4���� ���2� !�� ���,R��$,�?

,�-�

���� 4��#�� %�� %2����� �0�� %������ �!�� :��� ��"������� ���������$

"���������� ��� #����������� ��"� ������� ���@���� �����

#�������� ��"� �2�� ��"����� 4���� :������ ���� ����R��$��,

��B�

�?�� "�������� .8��!���� ��"������� #���� ��� �2�� ��"����� �� 4���

����������� ����R��$��� ��?�

�,�� 8����� %�� .����� �� *���� (��� "�������� .8��!���� ��"������

#���� ��� #�������� �6�� ?�� ����� ��� ����� %���"� �� ����������

��BBR���=%##��3$�- ?��

�-�� %2����L�����!���� �##��"������� ��� �2�� �6� ��>��� ���� ��#�� O

�� %�� ��B?R-�$��? ��,�

�B�� &��� %&��M���2�!��� *�� *%�� 4��#��"� ������#2�� ��"� ���

������#2�� "�� ���� ��#�6�� ��"����� "����� �2�� � "��������� ��"

��������� ��� ����� �##��"�������� !�2� %�� ����R��,$??,

?,��

���� *�������04�� *��2�� ���0�������� �##��"������� ��� �2�� ��"���

#�������� !F��� �� ����R??$��B� ��B?�

���� .��"�*��� ���������� /��!##��"������� ��� �2�� ���"�� :�� ��� �����

"�������V� !�� %�� ��B�R?�$?-� ?-,�

����M������ �0�� O��L����� �0��0��2� ���� ��"���"�0&��82�� ����

����� ��� ���� ��� �2�� ��6����� ��� #����������� 4��� �� %�

���,R��$��� ��,�

���� (��Q����� *�� U������� ��� U���������� %�� /�������� �##��

"��������� ��� #�������� �6�� B�� ������ !�� %�� ����R,�$�?�

�?��

���� *���� �!�� 0������ 0�� (���� &*�� %�2��� �4�� ���D��� �(�

!##��"������$� �� ������#���� �##������� !��� %�� ���-R

��?$�?� �,��

�������8����� %���0�4����4���F������� &M��������"� �##��"������

��� �##��"������$� ������ ��"� �����D������� !�� �� /����0�"

���,R��$,�� ,���

�?�� 4������0�� %L����� U!�� ���������� �� *��2� ������6�� �##��

"������� ����� ��� ��� ������ ����#������� !�� �� %�� ���-R

�-�$-�� -�,�

�,��8�2���� *T�� (����� � �� U��� ���� 42�X��0�L��� ��� ��6��

�##��"�������� !�� %�� ����R,?$�?� �??�

�-�� UY��� *�� %��"����� U�� %���"�� �!� ��� ���� :���"����� ��� ����

���#������"� ��"� #������"� �##��"������$� ��� �#������

��"� ��> �#������� ����������M��"� �� %�� ���-R��$��� ��-�

�B�� %��� ���L����� 8&�� *������� 04�� M2��� @�� 2�6�� �����"

�6�� �2�� #���� ��� ����� ����� �##��"������� ��� �2�� ��"���V�!�� �

%�� ����R�B?$��B ����