ASSISTANT INSTRUCTORS

Name

Tingkatan / No.Reg

Nama

Tingkatan No Reg

TRAINING TIMES AND DAYS

Hari 1 Waktu

Hari 2 Waktu

Hari 3 Waktu

ALAMAT WEBSITE / EMAIL WWW.

PERSETUJUAN BAHWA SAYA DAN SELURUH ANGGOTA DOJANG SAYA, MENYETUJUI DAN MENTAATI PERATURAN DAN ATURAN ESTA

Instructor

Tanda tangan

Alamat

EAGLE SPIRIT TAEKWONDO ACADEMY - INDONESIA APPLICATION FOR CLUB / DOJANG AFFILIATION

HANYA DISI PETUGAS Kota Club

No Branc

h DOJANG / CLUB NO

SERTIFIKAT NOMER

MEMBERSHIP KATEGORI

MASA HABIS KEANGGOTAAN

D M Y

VALIDASI DAN CHECK PEMBAYARAN

STEMPEL OLEH :

Semua kotak harus diisi lengkap dalam HURUF BALOK Club / Dojang

Alamat

Alamat Surat

Kota

Provinsi

Kode Pos

No. Telepon Dojang

Instructor

Membership Silver / Gold / Platinum

Tel No (rumah )

Tel No. (mobile)

Pelatih / Kontak Personnya

E Mail

Ketua Club

Membership number

Kosongkan Saja !

No Telepon

E Mail

Sekretaris

Membership number

Kosongkan saja !

Tel No

E Mail

PREVIOUS CLUB MEMBERSHIP HISTORY Wajib untuk Club / Dojang memperpanjang keanggotaan, harus isi

komplet ESTA Membership

Silver / Gold / Platinum

ESTA Club Sertifikat No

SILVER GOLD PLATINUM

Status membership sekarang

Kota Nomor Branch Club (Inc branch)

Expiry Date D M Y

Foto : Logo Dojang /Instructor/ Dojang Activity