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APPLICATION FOR EMPLOYMENTDEMANDE D'EMPLOI
POSITION APPLIED FOR/POSTE(S) DEMANDÉ(S) :
Today's date/date d'aujourd'hui :
Date available/date disponible :
Type of employment desired/Genre d'emploi demandé :
Full-Time/Temps plein Part-time/Temps partiel Student/Étudiant Temporary/Temporaire
What shifts are you available for?/Quel quart de travail accepteriez-vous?
Up to 8 hours/Jusqu'à 8 heures : Days/Jour Evenings/Soirée Nights/Nuit Weekends/Fin de semaine
Up to 12 hours/Jusqu'à 12 heures : Days/Jour Evenings/Soirée Nights/Nuit Weekends/Fin de semaine
PERSONAL/RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Name/nom Surname/prénom Maiden name/nom de fille
Address/adresse St. & No./no & rue Apt./app. City & Prov./ville et prov. Postal code/code postal
Tel./tél : Home/domicile Business/travail Cellular/cellulaire e-mail/courriel Alternate contact/messages
Are you 18 years old or over? /Avez-vous 18 ans ou plus? Yes/Oui No/Non
Are you legally entitled to work in Canada?Avez-vous légalement le droit de travailler au Canada? Yes/Oui No/Non
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COMPUTER SKILLS/CONNAISSANCES EN ORDINATEUR
Typing/Dactylographie : wpm/mpm Medical Terminology/Terminologie médicale :
Excel: Microsoft Outlook: Windows XP: Word: WordPerfect 9:
Other/Autre :
LANGUAGE SKILLS/COMPÉTENCES LINGUISTIQUES
English/Anglais Spoken/Parlé Read/Lu Written/Écrit
French/Français Spoken/Parlé Read/Lu Written/Écrit
Other/Autre Spoken/Parlé Read/Lu Written/Écrit
NURSING APPLICANTS TO COMPLETE THIS SECTIONRÉSERVÉ AUX INFIRMIÈRES/INFIRMIÈRES AUXILIAIRES :
Are you currently registered in Ontario?Êtes-vous actuellement inscrite en Ontario? Yes/Oui No/Non
If no, have you contacted the Ontario College of Nurses for registration?Dans la négative, avez-vous communiqué avec l'Ordre des infirmièresde l'Ontario pour vous y inscrire? Yes/Oui No/Non
Ontario registration #/N° d'inscription de l'OntarioRN/Infirmière autorisée : RPN/Infirmière auxiliaire :
If yes, when?/Dans l'affirmative, quand?
Areas of Interest/Préférences :Please list three (3) areas of interest in order of preference/Veuillez préciser, par ordre de priorité :
Active Care/Soins actifs
Continuing Care/Soins de longue durée
Emergency - Special Care Unit/Urgence - Soins spéciaux
Fauquier Health Centre/Centre de santé Fauquier
Kapuskasing Diabetes Education Centre & Ontario Breast Screening Program/Centre d'éducation sur le diabète de Kapuskasing et Programme ontarien de dépistage du cancer du seinOperating Room - Day Surgery/Salle d'opération - chirurgie de jour
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EMPLOYMENT HISTORY/EXPÉRIENCEPlease enter your present or most recent place of employment first, and continue in sequence.Veuillez commencer par votre emploi actuel ou par le plus récent, puis continuer dans cet ordre.
1 Employer/Employeur Position/Poste
Supervisor/Superviseur Dates/To/du
From/au
Address/Adresse
Tel/Tél
Fax/Tél
Reason for leaving/Cause du départ
Describe duties and responsibilities -indicate department and/or clinicalarea (where applicable)/ Décrivez lesfonctions et responsabilités (précisezle service et/ou le service clinique) :
2 Employer/Employeur Position/Poste
Supervisor/Superviseur Dates/To/du
From/au
Address/Adresse
Tel/Tél
Fax/Tél
Reason for leaving/ Cause du départ
Describe duties and responsibilities -indicate department and/or clinicalarea (where applicable)/ Décrivez lesfonctions et responsabilités (précisezle service et/ou le service clinique) :
3 Supervisor/Superviseur Position/Poste
Address/Adresse Dates/To/du
From/au
Tel/Tél
Fax/Tél
Reason for leaving/ Cause du départ
Describe duties and responsibilities -indicate department and/or clinicalarea (where applicable)/ Décrivez lesfonctions et responsabilités (précisezle service et/ou le service clinique) :
Please indicate whether or not you wish your present or previous employer contacted/Pouvons-nous communiquer avecvotre employeur actuel ou votre dernier employeur? Yes/Oui No/Non
Have you ever applied to Sensenbrenner Hospital before?Avez-vous déjà postulé un emploi auprès de l'Hôpital Sensenbrenner? Yes/Oui No/Non
If yes, when?/Dans l'affirmative, quand?For what position/Pour quel poste?
Are you a former Sensenbrenner Hospital employee?Avez-vous déjà travaillé pour l'Hôpital Sensenbrenner?
Yes/Oui No/Non
Date/Date Position/Poste Department/Service
Reason for leaving/Cause du départ
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EDUCATION/ SCOLARITÉ
Level/Niveau Name & location ofinstitution/Nom et lieude l'établissement
Course(s) of study/Cours suivi(s)
Attendance Dates/Dates
Degree, Diploma or Gradecompleted (Ontarioequivalent)/Diplôme,certificat, niveau complété(équivalent en Ontario)
to/de :Secondary/Secondaire
from/à :
to/de :University/Universitaire
from/à :
to/de :College or Technical/Collégial ou technique
from/à :
Other/Autres :S courses/coursS workshops/ateliersS seminars/conférences
Please list any additional courses, skills, interests, hobbies, special qualifications or other experiences whichyou feel are relevant to the position(s) for which you are applying/Veuillez énumérez tout cours, habilité,expérience, passe-temps, qualification ou autre intérêt jugé pertinent au(x) poste(s) que vousdemandez :
Where did you learn of this position?/ Où avez-vous appris l'ouverture de ce poste?
Newspaper/Journal (Name and date/Nom et date)
Journal/Revue (Name and issue/Nom et publication)
Job Posting/Annonce de postes vacants (where/endroit)
Other/Autres (Please specify/Veuillez préciser)
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Please read carefully:/Veuillez lire attentivement :I hereby authorize Sensenbrenner Hospital to obtain information regarding my education or employment, as well as otherpertinent information which may be required for reference purposes. I agree that no liability or damage shall accrue to theabove-mentioned as a consequence of obtaining this information.J'autorise par la présente l'Hôpital Sensenbrenner à obtenir de l'information sur mon éducation ou mon expérience detravail ainsi que tout autre renseignement pertinent pouvant être requis pour fin de référence. Je m'engage à n'intenteraucune poursuite en dommage ou intérêt contre l'organisme à la suite de l'obtention de ladite information.I have , have not , been convicted of a federal criminal offence for which I have not been pardoned.J'ai , je n'ai pas été reconnu(e) coupable d'une infraction criminelle fédérale.I understand that any misrepresentation made by me in connection with this application shall be just and sufficient causefor termination from Sensenbrenner Hospital.Je comprends que tout faux renseignement contenu dans la présente demande constitue un motif valable et suffisant decongédiement par l'Hôpital Sensenbrenner.I understand that my appointment is conditional to an initial probationary period.Je comprends que mon embauche requiert une période d'essai initiale.I agree to submit to a health review by the hospital as required.J'accepte de me soumettre à un examen médical, conformément aux exigences de l'hôpital.
I agree to have collective agreement (union) dues deducted from my wages, if my position requires it.J'accepte que des cotisations syndicates soient déduites de mon salaire, si cela figure parmi les exigences de mon poste.
I agree that after completing the required waiting period, I will enroll in all compulsory benefit programs for which I ameligible.À l'expiration de la période d'essai requise, j'accepte de souscrire à tout programme d'avantages sociaux auquel j'ai droit.
If I am employed in a department requiring shift work, I agree to work various tours of duty as required.
Si mon poste se trouve dans un service exigeant un roulement de personnel, j'accepte d'assumer les divers quarts de travailqui me seront assignés.I understand that it is an employee's duty to attend work on a reasonable and regular basis, and that failure to do so maylead to termination of employment for not fulfilling this contractual employer-employee relationship.Je comprends qu'un(e) employé(e) se doit de se présenter au travail sur une base raisonnable et régulière, et que toutmanquement dans ce domaine peut mener à mon congédiement sous prétexte à la relation contractuelle employé(e)-employeur.
Date: Signature:
