APPROCCIO DI GRUPPO MOTO-COGNITIVO AL BACK PAIN E ... · progetto di valutazione e trattamento di ... ogni indicazione proposta dalle linee guida sull’argomento, ... sospetto di

INTRODUZIONE

In data 21 giugno 2005 è stato avviato unprogetto di valutazione e trattamento dipazienti con sindromi algiche vertebralicroniche, in collaborazione tra la U.O.Terapia Fisica e Riabilitazione Territo-riale e la U.O. Medicina dello Sport.Tale programma prevede un pacchettocomprendente una valutazione deipazienti pre e post trattamento e diecisedute di ginnastica ed educazioneposturale di gruppo.Le valutazioni constano di visita medicaspecialistica con esami strumentali(ECG, spirometria) e valutazione fisiote-rapica.Il trattamento prevede esercizi di mobi-lizzazione attiva globale, mobilizzazionespecifica del rachide, stretching, eserciziposturali propriocettivi, esercizi respira-tori, elementi di training autogeno ededucazione posturale.Al progetto hanno partecipato 9 soggetti,di cui 3 maschi e 6 femmine, con un’etàmedia di 62 anni (min. 52, max 80).Il presente studio preliminare descrive irisultati ottenuto dopo il ciclo di tratta-mento e verifica l’ipotesi che l’attivitàmotoria possa influenzare in sensomigliorativo la percezione algica sogget-tiva e, conseguentemente, riduca l’as-sunzione di terapia farmacologica sinto-

matica.Nell’outcome verranno anche presi inesame il gradimento dell’iniziativa, lemodificazioni comportamentali, la per-cezione soggettiva di rigidità, la funzio-nalità cardiaca e le funzioni respiratorie.

BACKGROUND

Che il “mal di schiena” sia una patologiaestremamente diffusa è un dato di fattopiù volte ribadito dalla letteratura scien-tifica1, ma anche dall’esperienza profes-sionale di tutti gli operatori sanitari chesi trovano ad agire nel settore della pre-venzione, riabilitazione e clinica delrachide. Anche la tendenza alla cronicizzazione ègià stata ampiamente studiata e anche inquesto caso è esperienza comune vederestudi medici e ambulatori fisioterapiciaffollati di pazienti, spesso anziani, lato-ri di richieste terapeutiche per le loroalgiche afflizioni che spesso, in barba adogni indicazione proposta dalle lineeguida sull’argomento, trovano risposta inpercorsi diagnostici quantomeno nonvalidati o in iter terapeutici stereotipatitra FANS, miorilassanti2 e terapia fisica.Relativamente a quest’ultima, più conso-na all’attività del fisioterapista, è interes-sante notare come l’introduzione deiLEA abbia stravolto molte delle “certez-

VOL. 8 N. 1 LUGLIO 2006 SCIENZA RIABILITATIVA 13

SCIENZA RIABILITATIVA 2006; 8.1: 13-24

APPROCCIO DI GRUPPO MOTORIO-COGNITIVO AL BACK PAIN

APPROCCIO DI GRUPPO MOTO-COGNITIVOAL BACK PAIN E RIDUZIONE DITERAPIA FARMACOLOGICA ANTALGICA:STUDIO PRELIMINARE

GERARDO CAPALDO

Dott. Gerardo CAPALDOFisioterapistaU.O. Terapia Fisica e RiabilitazioneASL 3 GenoveseDirettore del sito FisiOnLinewww.fisionline.org1° anno corso di Laurea Specialistica inScienze delle Professioni Sanitarie del-la Riabilitazione

E-mail: [email protected] Educazione Motoria ASL 3GenoveseTel. 010 6448.707 – 734

MOTOR-COGNITIVE GROUP APPROACHTO BACK PAIN AND REDUCTIONOF ANALGESIC PHARMACOLOGICALTHERAPY: A PRELIMINARY STUDY

Abstract

Back-pain, an high social impact trou-ble, has created a population of userswith chronic pain at spine who alwayscrowd medical and physiotherapeuticstudies bearing in themselves a longhistory of medicaments. This prelimi-nary study describes the results obtai-ned after a treatment cycle in a motor-educational group and it verifies thehypothesis that this activity can influen-ce in a positive way the subjective algicperception and, consequently, reducesassumption of symptomatic pharmaco-logical therapy. The first results seem toconfirm this hypothesis.

Abstract

Il mal di schiena, disturbo ad altoimpatto sociale, ha creato popolazionidi utenti con dolore cronico alla colon-na che spesso affollano gli studi medi-ci e fisioterapici portando dentro di seuna lunga storia di medicalizzazione.Il presente studio preliminare descrive irisultati ottenuto dopo un ciclo di tratta-mento di gruppo motorio-educazionalee verifica l’ipotesi che tale attività pos-sa influenzare in senso migliorativo lapercezione algica soggettiva e, conse-guentemente, riduca l’assunzione diterapia farmacologica sintomatica.I primi risultati sembrano validare que-sta ipotesi.

ze” terapeutiche di alcuni anni fa: radar,marconi, ionoforesi e correnti diadina-miche sembrano cadute in disgraziarispetto a pratiche tutt’oggi prescrivibilia carico del SSN, come laser o ultrasuo-ni. Alcuni utenti dimostrano una sorta di“nostalgia” verso certe pratiche, da talu-ni effettuate persino in via preventiva,ma presto si adattano ai nuovi “rituali”terapeutici.Il back pain, tanto più nella sua evolu-zione cronica, ha un’origine probabil-mente multifattoriale e tra le sue causescatenanti contempla delle componentisociali, psicologiche e affettive chesarebbe interessante indagare, almenoquanto le motivazioni del prescrittore difronte alle pressanti richieste del pazien-te abituale.È noto, comunque, che una associazionedi esercizio fisico supervisionato e unprogramma educazionale di back schoolcomprendente messaggi rassicuranti eenfasi sulla necessità di praticare attivitàfisica migliora i parametri funzionalioggettivi e i punteggi soggettivi delladisabilità auto valutata e del doloreanche in follow-up a lungo termine3,come del resto programmi di promozio-ne della salute comprendenti lezioniinformative ed esercizi di gruppo risulta-no efficaci nei confronti del dolore alcollo e alle spalle conseguenti a sedenta-rietà4. Di fronte alle sempre più stringen-ti esortazioni alla razionalizzazione dellaspesa sanitaria si domanda al terapeutauna nuova via di massimizzazione delrisultato con il minimo costo.È possibile, dunque, approcciarsi aldolore cronico della colonna con unintervento di gruppo e senza l’uso diapparecchiature di terapia fisica avendocome obiettivo la riduzione della perce-zione soggettiva del dolore, della rigi-dità, nonché una diminuzione dell’as-sunzione di FANS e antidolorifici?

MATERIALI E METODI

Studio terapeutico sperimentale. Non èprevisto gruppo di controllo, né cecità

del trial. Campionamento a presentazio-ne nel rispetto dei parametri di inclusio-ne e esclusione.Il progetto ha previsto i seguenti punti:trattamento di gruppo, pazienti confascia d’età > di 50 anni e storia clinicadi croniche algie alla colonna, visitamedica specialistica, visita fisioterapica.

Trattamento di gruppo. Oltre le moti-vazioni meramente economiche (trattarepiù pazienti contemporaneamente è, teo-ricamente, più conveniente rispetto altrattamento singolo) raggruppare piùsoggetti con affinità patologiche è unatecnica da anni utilizzata per favorire ilconfronto tra i soggetti stessi al fine diridimensionare un problema che, nelchiuso della propria sofferenza, tende aingigantire ed autoalimentarsi, potendogiungere a manifestare aspetti depressi-vi5. Se non proprio gaudio, il “mal comu-ne” genera certamente la consapevolezzadi non essere soli di fronte a dubbi, que-siti, paure6.

Pazienti. Al progetto hanno partecipato9 soggetti, di cui 3 maschi e 6 femmine,con un’età media di 62 anni (min. 52,max 80), afferenti al nostro Servizio Ter-ritoriale, con anamnesi di dolore cronicoal rachide da più di sei mesi, aspecifico,classificabile secondo le indicazioni del-la Quebec Task Force come “dolore nel-l’area lombare, dorsale o cervicale, rife-rito al massimo fino alla piega del gluteoo non oltre la spalla, senza segni neuro-logici”7.Di questi, 2 pazienti non hanno portato atermine il programma a causa di motiva-zioni personali non legate alla propriapatologia.I criteri di esclusione comprendevano:sospetto di ernia discale con compressio-ne radicolare, stenosi spinale, traumirecenti, artrite reumatoide, scoliosi grave(angolo di Cobb sup. a 35°), osteoporosigrave, spondilolistesi, artrodesi o pre-gressi interventi di chirurgia vertebrale,alterazioni significative dell’ECG e deivalori di capacità respiratoria e stati mor-


APPROCCIO DI GRUPPO MOTORIO-COGNITIVO AL BACK PAINE RIDUZIONE DI TERAPIA FARMACOLOGICA ANTALGICA:STUDIO PRELIMINARE

G. CAPALDO


Parole chiave:back pain, mal di schiena, terapia digruppo, FANS, antidolorifici, dolorecronico, attività motoria, educazione

dimento dell’iniziativa.In allegato scheda di valutazione (Alle-gato 1) e questionario (Allegato 2).

Trattamento. Dopo la congiunta valuta-zione iniziale, medico – fisioterapica, ilprogramma contemplava una associazio-ne di intervento motorio e cognitivo digruppo11-12-13-14, con dieci sedute di attivitàe una frequenza di due incontri settima-nali della durata di un’ora. Al terminedelle cinque settimane i pazienti sonostati nuovamente sottoposti a visita fisio-terapica e medica con ripetizione degliesami strumentali.La terapia prevedeva: esercizi di mobi-lizzazione attiva globale, mobilizzazionespecifica del rachide, stretching, eserciziposturali propriocettivi, esercizi respira-tori, elementi di training autogeno. Tuttele attività erano guidate dal fisioterapistache effettuava egli stesso gli esercizi everificava, correggeva o aiutava i parte-cipanti nel migliorare l’esecuzione del-l’atto motorio.Il training iniziava in ortostasi e termina-va con l’attività al tappeto e in ognimomento i pazienti erano invitati dalconduttore a prendere coscienza di varielementi, come eventuali tensionimuscolari, comparsa o variazione deldolore, posizione dei segmenti corporei,asimmetrie di carico, respirazione ecc.Le considerazioni sorte durante questeautovalutazioni divenivano momento diconfronto all’interno del gruppo cui inte-ragiva il fisioterapista fornendo un razio-nale anatomico, fisiologico o patologicoalla questione, in un clima informale15.Gli esercizi, infine, per quanto seguivanouna linea comune per l’intero gruppo,potevano essere comunque personalizza-ti in base al momento o alla situazionemotoria di ogni soggetto, a discrezionedel terapista. I pazienti, inoltre, eranoinvitati a ripeterli domiciliarmene, con lafrequenza e la tipologia di esercizio aloro più gradita o, comunque, ad aumen-tare l’attività motoria ad esempio cam-minando un po’ di più o usando menol’ascensore.



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bosi che, a giudizio del medico speciali-sta, fossero di controindicazione all’atti-vità motoria.

Operatori. Un medico specialista inmedicina dello sport, per la parte relativaalla visita medica specialistica pre e posttrattamento. Un fisioterapista con espe-rienza nel campo del trattamento delback pain, per le visite fisioterapiche e iltrattamento.

Visita medica specialistica. Oltre allavalutazione medica per l’idoneità all’at-tività motoria, la visita comprendeva l’a-nalisi strumentale dell’attività cardiaca ariposo mediante ECG e dei parametrirespiratori mediante spirometria.

Visita fisioterapica. È stata utilizzatauna scheda di valutazione appositamentecreata in cui per ogni paziente venivaeffettuata: una raccolta di dati anagraficie anamnestici. Una descrizione dellalocalizzazione e del comportamento deldolore, per una ipotesi sulla genesi mec-canica piuttosto che infiammatoria deldolore al momento “zero” dello studio egli effetti del movimento su di esso. Unavalutazione posturale con registrazionedi eventuali limitazioni articolari delrachide o di dismetrie agli AAII8, pereventuali personalizzazioni degli eserci-zi. Due scale visive analogiche graduateper la valutazione soggettiva del dolore edella rigidità pre e post trattamento inquanto la VAS, almeno nella sua applica-zione come stima individuale dell’inten-sità del dolore, ha dimostrato una sensi-bilità ai cambiamenti alta e maggiore nelcaso di scala numerica, tanto da richie-dere campioni di bassa numerosità pergli studi9. Graficamente è stata privile-giata una scala disposta orizzontalmenteperché, rispetto alla disposizione vertica-le, offre minori possibilità di distorsionee dati maggiormente distribuiti normal-mente9-10

Al temine del programma ai pazienti èstato altresì somministrato un questiona-rio autoprodotto al fine di sondare il gra-

L’approccio educativo e preventivo alproblema del back pain è stato affronta-to, oltre che con il costante colloquio nelgruppo, anche con la distribuzione di unopuscolo informativo sul mal di schie-na16 con indicazioni rassicuranti e ottimi-stiche sulla genesi e la prognosi deldisturbo, consigli posturali e suggeri-menti volti al mantenimento di una rego-lare attività fisica di propria scelta. È stata effettuata, inoltre, una dimostra-zione dell’uso dei cuscini Mc Kenzie disupporto lombare e cervicale per la cor-rezione della postura seduta e sdraiata,lasciandone la scelta dell’utilizzo all’ar-bitrio dei pazienti.Per quanto riguarda la terapia farmacolo-gica con FANS o antidolorifici non è sta-ta data alcuna indicazione né per la

sospensione-prosecuzione dell’eventua-le trattamento, né per quanto riguarda lascelta del principio attivo, lasciando cosìla decisione al paziente stesso, in regimedi autotrattamento e in base alla perce-zione soggettiva del disturbo.

RISULTATI

I risultati proposti sono l’elaborazionegrafica dei questionari compilati daipazienti e delle valutazioni medico-fisio-terapiche pre e post trattamento.Da questi dati si deduce l’alto indice digradimento di tale iniziativa che, comun-que, potrebbe avere margini di migliora-mento aumentando la componente infor-mativa: i pazienti, infatti, si sono dimo-strati curiosi, attenti e interessati durante



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Gradimento dell’iniziativa e modifiche comportamentali

Ritiene di aver modificatoil suo modo di affrontareil mal di schiena?

Risposta 1

Ritiene utile affrontareil problema conun approccio di gruppo?

Risposta 2

Avrebbe desiderato maggioriinformazioni di tipo educativo,di anatomia e di funzionalitàdella colonna?

Risposta 3

Media indice di gradimento (da 0 a 10):

SÌ

NO

SÌ

NO

SÌ

NO

8,7

le discussioni.Le risposte n° 1 e n° 3 possono probabil-mente essere interpretate in maniera affi-ne, considerando che il personaleapproccio ad un problema è strettamentelegato alla tipologia di informazioni dicui si dispone al riguardo.Che sia l’aspetto informativo il fronte darinforzare nel contesto della profilassi almal di schiena, viene evidenziato anchedal grafico che segue, dove a fronte di unbuon giudizio sulle relazioni interperso-nali instauratesi tra gli Operatori e ipazienti e sulla gestione organizzativadelle sedute riabilitative, permangonotuttavia alcuni giudizi di sufficienza perquanto riguarda la disponibilità di infor-mazioni (Grafico 1).

GLI ASPETTI MEDICI

Per quanto riguarda, invece, le valutazio-ni più propriamente fisioterapiche si èvoluto porre l’accento su tre parametrifacilmente rilevabili e significativamente

importanti per valutare l’efficacia deltrattamento proposto:1. - la sensazione soggettiva del dolore,

pre e post trattamento2. - la sensazione soggettiva della

rigidità, pre e post trattamento3. - l’uso di FANS o antidolorifici per

contrastare la sintomatologia, pre epost trattamento.

A tal fine sono state utilizzate le scaleVAS graduate (scale visivo analogiche)inserite nelle schede di valutazione fisio-terapica. I punteggi indicati dai pazientihanno permesso di elaborare i grafici diseguito riportati e riguardanti:

• i risultati per quanto riguarda la valuta-zione soggettiva del DOLORE (grafi-co 2):

• i risultati per quanto riguarda la valuta-zione soggettiva della RIGIDITA’(grafico 3): si denota una generalizza-ta diminuzione della percezione didolore e rigidità.



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Questa aumentata sensazione di benesse-re risulta influenzare con beneficioanche l’uso di terapia farmacologica,portando i soggetti a ridurre l’assunzionedi FANS e antidolorifici come dimostra-

to dai grafici 4 e 5.Interessante, inoltre, l’osservazione dellevalutazioni strumentali.Se per quanto riguarda la funzionalitàcardiaca non sono state evidenziate



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variazioni e, del resto, non erano nean-che attese avendo impostato il trattamen-to su una attività a basso impatto privile-giante l’aspetto “dolce” del movimento,abbiamo invece assistito ad un migliora-mento dei valori di funzionalità respira-toria rilevati dalla spirometria. (Le misu-re riscontratesono riportate nella tabelladella pagina seguente.)

DISCUSSIONE

L’obiettivo di questo studio era quello divalutare se un aumento della attività fisi-ca associato ad una corretta informazio-ne sul mal di schiena in un contesto di

gruppo, potesse influenzare la percezio-ne del dolore e della sensazione di rigi-dità in pazienti con dolore cronico allacolonna e conseguentemente ridurreautoprescrizione di terapia farmacologi-ca antalgica.Questi pazienti che spesso affollano glistudi medici e fisioterapici portano den-tro di se una lunga storia di medicalizza-zione, di lamentele ormai inascoltate, dibatterie di indagini diagnostiche spessoinutili ma con referti ricchi di parole ter-rorizzanti, di storie spaventevoli su futu-re disabilità e funesti epiloghi. Inevita-bilmente uno dei primi effetti di tuttoquesto è una drastica diminuzione delleproprie performance motorie e dell’ini-bizione all’avviamento di una qualsiasiattività fisica, che proprio nelle formecroniche di back pain vede una delle sueprincipali indicazioni.I risultati di questo studio preliminaresembrano confermare l’esistenza di unacorrelazione positiva tra le suddettevariabili.Questa affermazione è suffragata in viadiretta dalle valutazioni soggettiveespresse dai pazienti mediante le VAS ein via indiretta dalla coincidente riduzio-ne di terapia farmacologica antalgica.Strumentalmente si è evidenziato ancheun miglioramento delle performancerespiratorie e questo sommato all’au-mentata consapevolezza delle propriepossibilità motorie e all’introiezione deimessaggi tranquillizzanti sul rischio didisabilità può aver contribuito all’effettopositivo.Diversi sono gli aspetti di debolezza cherichiederanno un adeguato approfondi-mento, in primis il confronto con uncampione più ampio di popolazione.Inoltre sarebbe opportuno che gli opera-tori addetti alla valutazione dei pazientisiano distinti da quelli addetti alla terapiacome del resto sarebbe auspicabile l’in-troduzione di un gruppo di controlloomogeneo e il disegno in doppio ciecodello studio. L’assenza di un follow-up adeguato nonconsente, infine, di valutare la persisten-



G. CAPALDO




G. CAPALDO


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M. Giovanni (età 66) 1^ visita 2^ visita

FVC 3,88 (93%) 3,99 (99%)FEV1 3,24 (97%) 3,42 (109%)PEF 7,12 8,00FEF 25-75% 104% 127%

O. Giuliana (età 69) 1^ visita 2^ visita

FVC 2,42 (91%) 2,49 (94%)FEV1 1,88 (90%) 1,98 (97%)PEF 4,31 4,98FEF 25-75% 86% 97%

C. Germano (età 80) 1^ visita 2^ visita

FVC 2,16 (87%) 2,18 (88%)FEV1 1,49 (80%) 1,57 (86%)PEF 4,67 4,49FEF 25-75% 51% 68%

O. Annamaria (età 52) 1^ visita 2^ visita

FVC 2,94 (108%) 3,02 (110%)FEV1 2,47 (108%) 2,49 (109%)PEF 5,83 4,76FEF 25-75% 110% 111%

M. Filomena (età 52) 1^ visita 2^ visita

FVC 2,37 (78%) 2,99 (92%)FEV1 2,13 (85%) 2,27 (87%)PEF 3,90 2,36FEF 25-75% 98% 99%

C. Maria (età 53) 1^ visita 2^ visita

FVC 2,78 (92%) 2,99 (100%)FEV1 2,19 (88%) 2,47 (89%)PEF 3,03 3,78FEF 25-75% 77% 79%

C. Giuseppa (età 63) 1^ visita 2^ visita

FVC 2,06 (86%) 2,26 (94%)FEV1 1,82 (93%) 1,95 (99%)PEF 4,53 5,13FEF 25-75% 121% 132%

Legenda

Forced Vital Capacity (FVC) : quantità totale di aria che può essere espirata con massimo sforzo e velocità, cioèla quantità di aria che viene espirata forzatamente dopo un’inspirazione massimale. È dunque il volume di aria chesta tra la massima inspirazione e la massima espirazione forzata e rapida. Sinonimo. Capacità vitale forzata (CVF)Forced Expiratory Volume 1 second (FEV1): Il volume di aria che può essere espirato in un secondo partendo dauna inspirazione massimale ed espirando con forza e velocemente. Sinonimo: Volume Espiratorio Massimo in 1secondo (VEMS). In 1 secondo il soggetto normale espira forzatamente circa l’80% della capacità vitale e in circa6 secondi ha svuotato completamente i polmoni lasciando solo il volume residuo (VR - quantità di aria che rima-ne nel polmone al termine di una espirazione forzata massima e che non può quindi essere mobilizzata). Dipendedall’entità dello sforzo espiratorio e riflette quindi il diametro delle vie aeree centrali, ma è anche un buon indicedella resistenza delle vie aeree periferiche. Il FEV1, che è il parametro più riproducibile della spirometria, può quin-di essere considerato un indice complessivo della funzionalità delle vie aeree.Peak Expiratory Flow (PEF): Valore massimo del flusso durante una espirazione forzata e rapida a partire da unainspirazione massimale. Sinonimo: Picco di flusso espiratorio (PFE). È una variabile sforzo-dipendente e riflette ildiametro delle vie aeree centrali.Flusso Espiratorio Forzato tra il 25% e il 75% del FCV (FEF 25-75), è un parametro sforzo-indipendente, essen-do misurato oltre il primo 25% dell’FVC, e rappresenta un indice delle resistenze delle vie aeree periferiche. Neglistadi precoci di ostruzione, può essere l’unico segno di disfunzione ventilatoria di grado molto lieve.

za dei benefici rilevati e la compliancedei pazienti alle indicazioni ricevute.Allo stato attuale questo non è stato pos-sibile per scarsità di risorse, umane emateriali.

CONCLUSIONI

Stante l’indubbia esiguità del gruppovalutato, sono comunque rilevabili alcu-ni aspetti interessanti che fanno giudica-re positivamente l’esperienza.1. - Il gradimento da parte dell’utenza:

legato all’attività svolta, alla suatipologia e ai benefici ottenuti. Ilgrado di soddisfazione del pazienteè il fondamento su cui si basa l’ade-sione al trattamento.

2. - Efficacia dell’intervento: come rile-vato si è assistito ad un migliora-mento della sintomatologia doloro-sa, della sensazione di rigidità, dellafunzionalità respiratoria. Questo,inoltre, ha portato ad una diminuzio-ne dell’uso di farmaci per contrasta-re il dolore.

3. - Efficienza dell’intervento: il lavorodi gruppo permette infatti di trattareun maggior numero di pazienti nellostesso arco di tempo rispetto agliinterventi tradizionali che prevedo-no per questa tipologia di pazientitrattamento individuale spesso asso-ciato a terapia fisica.

Al fine di migliorare l’offerta terapeuticasi ritiene di dover perfezionare l’offertainformativa: tutti i programmi di backschool di scuola italiana prevedono unintervento su due fronti: quello propria-mente motorio e quello educativo17. Laproposta divulgativa può essere attuatamediante la distribuzione di brochure eguide e mediante lezioni teoriche a tema.La somma di più imput educativi portaad un rinforzo del messaggio trasmes-so18, per cui opuscoli, colloqui e lezioninon dovrebbero essere tra loro alternati-vi ma conformi. Le lezioni dovrebberoessere arricchite da immagini e videoesplicativi. Sarebbe inoltre auspicabile che tali

incontri teorici siano aperti anche a fami-liari, conoscenti e cittadini così da attua-re un vero primo livello preventivo terri-toriale, realizzando in tal modo, e per laprima volta nell’area genovese per quan-to attiene la prevenzione del mal dischiena, una integrazione tra strutturesanitarie e circoscrizioni.A fronte, però, di questi risultati e di que-sti propositi il progetto descritto ha buo-ne probabilità di restare un caso isolatonel panorama della riabilitazione pubbli-ca del territorio metropolitano genovese,in quanto a tutt’oggi dopo dodici mesidal termine dell’attività esposta non vi èstata alcuna indicazione da parte delladirigenza che desse modo di proseguireil programma svolto che, pertanto,resterà probabilmente solo un’idea uto-pica di integrazione tra distinte profes-sionalità sanitarie, cittadini e territorio.



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Allegato 1



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Allegato 2

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